Onko käytösoireiden lääkehoidon tehosta näyttöä? Ari Rosenvall Yleislääketieteen erikoislääkäri Mehiläinen Ympyrätalo
Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käytösoireet Muistisairauksissa käytösoireita esiintyy jossakin sairauden vaiheessa 90 prosentilla potilaista. Käytösoireet heikentävät elämänlaatua, lisäävät palvelujen tarvetta ja ovat tärkein pitkäaikaishoidon alkamisen syy. Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa. Näiden ilmaantuessa tai pahentuessa tulee selvittää somaattisten sairauksien tai muiden laukaisevien tekijöiden, kuten kivun, osuus.
Kliinisen tilan äkillisen muutoksen ja käytösoireiden ilmaantumisen mahdollisia syitä Kipu tai muu epämukavuutta aiheuttava tekijä, esimerkiksi ummetus tai virtsaumpi Turhautuminen Infektio Epäasianmukainen lääkitys Päihteiden haittavaikutukset Metabolinen häiriö: nestetasapainon häiriöt, maksan, munuaisten, keuhkojen tai kilpirauhasen toimintahäiriö, hypo- tai hyperglykemia Epileptinen kohtaus Sydän- ja verisuonisairaudet: sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, vakavat rytmihäiriöt Kasvaimet Aivoverenkiertosairaudet: TIA, aivoinfarkti, aivoverenvuoto Trauma: pään vamma, murtuma, subduraalihematooma
Käytösoireiden hoito Käytösoireita pitää hoitaa, kun ne rasittavat potilasta tai heikentävät hänen omatoimisuuttaan tai sosiaalista vuorovaikutusta. Hoito on aiheellista myös silloin, kun oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille. Lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia useimpien käytösoireiden hoidossa. Osa dementiaan liittyvistä käytösoireista häviää itsestään. Masennus- ja psykoosilääkehoidon tarvetta on arvioitava säännöllisesti 3 6 kuukauden välein.
Käytösoireiden lääkkeettömiä hoitomuotoja Käytösoireiden lääkkeettömiä hoitomuotoja Omaisten ja hoitavien henkilöiden tuki, koulutus ja ohjaus Hyvä perushoito (ravitsemus, nesteytys, kivunhoito ym.) Laukaisevien tekijöiden eliminointi (esimerkiksi kipu, epäasianmukainen lääkitys) Tunne-elämää tukevat ja kognitiivisesti suuntautuneet terapiat (muistelu- ja validaatioterapia) Merkityksellisiä kokemuksia painottavat menetelmät (virikkeellisyys) Käyttäytymisen ja vuorovaikutustapojen hallintaa tukevat menetelmät (behavioraaliset terapiat) Liikunta Luova toiminta ja terapiat mm. musiikki, musiikkiterapia, kuvataide, tanssi, kädentaidot
Käytösoireiden lääkehoito Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito. Psyykenlääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti masennusoireiden sekä vaikeimpien levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta moniin vaikeisiin oireisiin niistä ei ole apua. Vastetta voidaan arvioida luotettavammin noin kuukauden kuluttua psyykenlääkkeen käytön aloittamisesta. Psyykenlääkkeiden osalta pyritään vain yhden valmisteen käyttöön. Useiden samankaltaisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden yhteiskäyttöä tulee välttää.
Käytösoireiden lääkehoito: Bentsodiatsepiinit Kliinisen kokemuksen mukaan pieniä annoksia keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja voidaan käyttää käytösoireiden lyhytaikaisessa hoidossa. Hyödyt ja haitat tulee arvioida, ja ikääntymiseen liittyvät muutokset lääkkeiden metaboliassa ja jakaantumistilavuudessa tulee huomioida.
Käytösoireiden lääkehoito: Masennuslääkkeet Masennuslääkkeillä ei liene tehoa muistisairauteen liittyvän masennuksen hoidossa (C). Kliinisen kokemuksen perusteella keskivaikeissa ja vaikeissa masennustiloissa masennuslääkitys on edelleen aiheellinen. Masennuslääkkeet ovat tehokkaita muistisairauteen liittyvän agitaation, ahdistuneisuuden ja levottomuuden hoidossa, mutta eivät psykoosioireiden hoidossa (C). Agitaatio-oireissa ne voivat olla vaihtoehto psykoosilääkkeille. Masennuslääkkeen lopetus saattaa uudestaan lisätä oireita, joten lopettamistilanteissa potilaiden vointia tulee seurata (C). Antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet lisäävät tiedonkäsittelyn vaikeuksia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen.
Käytösoireiden lääkehoito: Psykoosilääkkeet Psykoosilääkkeiden käyttöön ilmeisesti liittyy aivoverenkiertohäiriöiden ja kuolleisuuden lisääntymisen riski (B) dementiapotilailla. Risperidoni on tehokas laitospotilaiden dementiaan liittyvien vaikeiden käytösoireiden hoidossa (A). Haloperidoli on tehokas dementiaan liittyvän aggressiivisuuden hoidossa (A). Dementiaan liittyvään agitaatioon haloperidolilla ei ole vaikutusta (A). Aripipratsoli lienee tehokas käytösoireiden hoidossa, sen sijaan muiden uusien psykoosilääkkeiden osalta näyttö on riittämätön (C).
Käytösoireiden lääkehoito: Muut lääkkeet Natriumvalproaatti ei liene tehokas laitoshoidossa olevien dementiapotilaiden agitaation hoidossa (C). Se saattaa silti olla hyödyllinen maanisella tavalla kiihtyneillä potilailla.
AKE:n estäjät lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti (1) Donepetsiili kohentaa kognitiota (A), kohentaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa (A) ja parantaa omatoimisuutta annoksella 10 mg/vrk (A) AT:n kaikissa vaiheissa. annoksella 10 mg/vrk (B) ilmeisesti vähentää käytösoireita osalla Alzheimerpotilaista. kohentaa kognitiota ohimenevästi lievästä kognitiivisesta heikentymisestä kärsivillä MCI-potilailla (B) mutta ei vaikuta AT:n ilmaantumiseen tässä ryhmässä (B). MCI = mild cognitive impairment (lievä kognitiivinen heikentyminen)
AKE:n estäjät lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti (2) Galantamiini kohentaa kognitiota (A) ja parantaa omatoimisuutta annoksella 16 24 mg/vrk (A) lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla. saattaa vähentää käytösoireita (B). parantanee kognitiota vaikeassa AT:ssä vain vähän (B), eikä se vaikuttane toimintakykyyn. ei vaikuta kognitioon tai AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla (B).
AKE:n estäjät lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti (3) Rivastigmiini kohentaa älyllistä suorituskykyä (A), parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa (A) ja näyttää kohentavan omatoimisuutta annoksella 6 12 mg/vrk (B) lievää tai keskivaikeaa AT:tä sairastavilla. ei vaikuttane käytösoireisiin AT:ssa (C). ei vaikuttanut AT:n ilmaantumiseen MCI-potilailla 4 vuoden seurannassa (A).
Memantiini keskivaikea ja vaikea Alzheimerin tauti Memantiini kohentaa kognitiota (A) parantaa tai vakauttaa yleisvaikutelmaa (A) kohentaa omatoimisuutta (A) vähentää käytösoireita (A).
Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairaus-lääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Galantamiini näyttäisi kohentavan sekä kognitiota (B) että yleisvaikutelmaa (B) ja vaikuttavan edullisesti myös omatoimisuuteen (B) sekä käytösoireisiin (C). Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia.
Yhteiskäyttö Memantiinin ja AKE:n estäjän (donepetsiilin, galantamiinin tai rivastigmiinin) yhteiskäyttö kohentaa kognitiota, vähentää käytösoireita, kohentaa omatoimisuutta ja vakauttaa yleisvaikutelmaa keskivaikeaa vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavalla (A). saattaa viivästyttää pysyvään laitoshoitoon joutumista keskivaikeassa ja vaikeassa AT:ssä. Memantiinin yhdistäminen AKE:n estäjään lievässä AT:ssä ei tuo lisähyötyä (A).
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Juha Rinne, professori, neurologian dosentti ja erikoislääkäri; TYKS, PET-keskus ja neurotoimialue, Turku Kokoava kirjoittaja: Ari Rosenvall, yleislääketieteen erikoislääkäri, vastaava lääkäri; Mehiläinen Ympyrätalo, Helsinki Jäsenet: Timo Erkinjuntti, neurologian professori, neurologian ja yleislääketieteen erikoislääkäri; Helsingin yliopiston neurotieteen osasto ja HYKS:n neurologian klinikka Hannu Koponen, vanhuspsykiatrian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, psykiatria Jatkuu seuraavalla dialla
Jäsenet: Minna Löppönen, LT, geriatrian ylilääkäri, yleislääketieteen ja geriatrian erikoislääkäri; Kaarinan kaupunki, terveyspalvelut Minna Raivio, LT, dosentti, geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, Dr. Geri c/o Terveystalo Timo Strandberg, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS, Oulun yliopisto, Elinikäisen terveyden tutkimuksen yksikkö Ritva Vanninen, professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto, neuroradiologian oppiaine ja KYS, radiologia Risto Vataja, LL (väit.), linjajohtaja, neurologian ja psykiatrian erikoislääkäri; HUS, psykiatria Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri; Käypä hoito -toimittaja Työryhmän sidonnaisuudet näkyvät suosituksen sähköisessä versiossa. Alkuperäiset diat Timo Erkinjuntti, Jaana Suhonen, Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen. Diojen päivitys Tiina Tala, asiasisällön tarkistus Arja Tuunainen, Juha Rinne, Hannu Koponen ja Ari Rosenvall.