Suomen Terveysravinto numero 3 Tutustu nyt Haastateltavana lääkäri Hannu Vierola D-vitamiinin hyötyihin luustolle YSTÄVÄTARJOUS! Katso takakansi.
sisällys Haastateltavana lääkäri Hannu Vierola sivu 4 Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Hannu Vierola ottaa kantaa ajankohtaiseen keskusteluun D-vitamiinista. Haastattelusta selviää, kuinka paljon suomalaiset lääkärit syövät D-vitamiinia. Luusto sopivasti kalsiumia, runsaahkosti D-vitamiinia sivu 10 Ravintoasiantuntija Juhana Harjun monipuolinen artikkeli käsittelee ruokavalion, kalsiumin ja D-vitamiinin vaikutusta luustoterveyteen. Löydät kirjoituksesta hyviä ohjeita ravintolisien käytöstä ja luustoterveellisestä ruokavaliosta. Terveysopas Numero 3 Julkaisija Suomen Terveysravinto Oy PL 146, 33101 Tampere www.suomenterveysravinto.fi Vastaava toimittaja Matti Kankaanniemi Ulkoasu Satu Salmivalli Kannen kuva Shutterstock Palautetta lehdestä Ilmainen asiakaspalvelunumeromme 0800-304030 (arkisin kello 9 17)
Hyvä tilaajamme Viime vuosina aikana on julkaistu ravitsemustieteellisiä tutkimuksia, joiden mukaan tarpeeton kalsiumlisien käyttö yhdistyy suurempaan sydäninfarktiriskiin. Näitä tutkimustietoja lukiessa herää kysymys siitä, voiko oma sydänterveys vaarantua kalsiumlisää käyttämällä. Ravintoasiantuntijaltamme Juhana Harjulta ilmestyi vuonna 2011 luustoaiheinen kirja Luusto lujaksi elämäntavoilla (Atena Kustannus). Juhana kirjoitti teosta kolmen vuoden ajan tutustuen perusteellisesti asiaa koskevaan tieteelliseen tutkimusnäyttöön. Tässä Terveysoppaan numerossa Juhana jakaa tietojaan D-vitamiinista, ruokavaliosta ja kalsiumin käytöstä luustoterveyden näkökulmasta. Kirjoituksessaan Juhana painottaa kalsiumin saannissa ääripäiden välttämistä ja painopisteen suuntaamista riittävään D-vitamiinin saantiin. Lisäksi hän korostaa sitä, että ruokavalio vaikuttaa luustoterveyteen kokonaisuutena. Luusto ei lujitu pelkästään maitoa juomalla. Jos kalsiumlisää käytetään, vaikka ruokavalioon sisältyy jo riittävästi maitotuotteita, on todellinen riski, että liika kalsium voi olla haitallista sydän- ja verenkiertoelimistölle. Kirjoitukseen kannattaa paneutua ajan kanssa ja luoda itselleen hyvä kuva luustolle terveellisestä ruokavaliosta. Näkökulma-palstalla haastattelemme lääketieteen lisensiaatti ja naistentautien erikoislääkäri Hannu Vierolaa. Haastattelu sisältää tuhdin tietopaketin D- vitamiinin annostelusta ja seerumin D- vitamiinitasoista. Tiesitkö kuinka paljon esimerkiksi lääkärit käyttävät D- vitamiinia? Tämän löydät haastattelusta. Vierolan vastauksista paistaa läpi aito huoli suomalaisten vanhuksien liian matalista D-vitamiinitasoista. Suomen Terveysravinnolla on nyt uusi ravintoaiheinen blogi ja Facebook-sivu. Toivotamme kaikki asiakkaamme lämpimästi mukaan keskustelemaan ja seuraamaan uusimpia terveysuutisia. Matti Kankaanniemi Toimitusjohtaja Suomen Terveysravinto Oy D-vitamiini 3
näkökulma Näkökulmassa tunnetut terveysvaikuttajat kertovat näkemyksiään ajankohtaisista ravitsemukseen ja terveyteen liittyvistä kysymyksistä. Haastateltavana lääkäri Hannu Vierola Miten itse lääkärinä kiinnostuit D-vitamiinin saannista? Kuva: Aki Rask Vierola: Olen ollut sairaalalääkärinä ja yksityislääkärinä pian 40 vuotta. Aloin kummastella, miksi niin moni työssäkäyvä nainen on väsynyt ja niin monella on diabetesta, nivelvaivoja ja luunmurtumia. Ryhdyin mittaamaan potilaiden D-vitamiinitasoja ja määräsin heille kunnon annoksen D-vitamiinia. Huomasin, että kaamosmasennukset, väsymys sekä lihasja luukivut paranivat. D-vitamiinitason nosto 80:een nmol/l tasolle vastaa tupakkalakon, liikunnan ja elämäntaparemontin terveysvaikutuksia! Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosittelemilla annoksilla D-vitamiinitaso jää usein alle 50 nmol/l. Tutkimusten mukaan naisten lonkkamurtumariski 50 nmol/l tasolla on kaksinkertainen verrattuna naisiin, joilla veren D-vitamiinipitoisuus on 80 nmol/l. 4 Terveysopas 3
Kuinka paljon Suomessa saa ravinnosta D-vitamiinia? Tuoreiden tutkimusten mukaan saanti jää enintään 7,5 10 mikrogrammaan vuorokausitasolla. Tämän annoksen voi saada ravinnosta, jos nauttii päivittäin 2 3 lasia maitoa, juustoa ja jugurttia sekä lisäksi kalaa 2 3 kertaa viikossa. Tämä D-vitamiinin saantimäärä ei ole riittävä. Yhteispohjoismaisessa tutkimuksessa todettiin juuri, että allaslohen nauttiminen ei nostanut ylipainoisten miesten D-vitamiinitasoja, koska allaskalojen ravinnossa ei ole D-vitamiinia sisältävää planktonia. Suomen parhaat D-vitamiiniasiantuntijat (lääkärit ja endokrinologit) ovat yhtä mieltä siitä, että D-vitamiinin puute paranee ainoastaan D-vitamiinilisällä, ei ravinnolla. Kuinka suuri osa suomalaisista saa liian vähän D-vitamiinia? Lastenlääkäri ja D-vitamiinitutkija Outi Mäkitie totesi äskettäin lääkäripäivillä (2014), että D-vitamiinin puutoksesta kärsitään kaikissa ikäryhmissä: Suurin osa odottavista äideistä Joka toinen syntyvistä lapsista Viidennes yhden vuoden ikäisistä lapsista Suurin osa lapsista ja nuorista Joka toinen lastenlääkärin potilaista Riisitautia esiintyy jopa Helsingissä, ja D-tippojen antoa laiminlyödään. Suomalaisten ravitsemustutkijoiden oma tutkimus, joka julkaistiin Suomen Lääkäri- D-vitamiini 5
lehdessä vuonna 2013, kertoo, että vain 15 prosenttia aikuisista yltää talvella 75 nmol/l D-vitamiinitasoon. Sen tason vähintään saavutamme kesäaikaan auringonvalon avulla. Olenkin verrannut ravitsemusneuvottelukunnan suosituksia uskomushoitoon, koska niillä veren D- vitamiinitaso jää liian matalaksi. Miksi tyytyisimme syksyllä ja talvella ainoastaan puoleen siitä, mitä kesällä saa auringosta? Kuinka paljon D-vitamiinia pitäisi nauttia päivittäin? Käy mittaamassa laboratoriossa oma D-25 tasosi. Yksityiseen laboratorioon, esimerkiksi Terveystaloon, pääsee ilman lääkärin lähetettä. Julkisella puolella tarvitaan lääkärin lähete. Itse noudatan keskieurooppalaisen asiantuntijaryhmän suosituksia vuodelta 2012: Alle puolivuotiaille lapsille D-vitamiinia 10 mikrogrammaa päivässä Lapsille vähintään 15 25 mikrogrammaa (ylipainoisille 30 50) Aikuisille 20 50 mikrogrammaa (riippuen iästä ja painosta) Ylipainoisille 40 100 mikrogrammaa Ylipainoinen diabeetikko tarvitsee 100 mikrogrammaa vuorokaudessa Jos Suomessa aikuisen saanti kesäajan ulkopuolella on alle 40 mikrogrammaa vuorokaudessa, niin seerumin D-vitamiinitaso laskee vääjäämättä liian matalalle. Noin 40 mikrogramman kokonaisannos voisi olla hyvä suositus. Sen verran kun ottaa D-vitamiinilisää, niin ei tarvitse murehtia maidonjuontia. Yliannoksen vaaraa ei ole, vaikka lääkärikunnan ulkopuoliset ravitsemustutkijat joskus niin pelottelevatkin. Omasta kokemuksestani voin sanoa, että potilaani ovat reippaita eivätkä sairastele flunssia, kun seerumin D-vitamiinitaso on 80 100 nmol/l. Täällä Ylä-Savossa tuskin enää kukaan uskoo nykyisiin valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituksiin, koska potilaspiirissäni niin monen kunto on parantunut ja viesti on kiirinyt naisten keskuudessa. Ravitsemussuosituksia kannattaa noudattaa esimerkiksi kovien ja pehmeiden rasvojen osalta, mutta D- vitamiinisuositukset ovat auttamatta liian pieniä. Kuinka paljon D-vitamiinia suosittelet vanhuksille? Yhdysvaltain geriatriyhdistys (www. americangeriatrics.org/), joka koostuu huippututkijoista ja kliinikoista, antoi tammikuussa Journal of American Geriatrics -lehdessä suosituksen yli 70-vuotiaille. Se on 100 mikrogrammaa päivässä. 6 Terveysopas
Sillä annoksella seerumin D-vitamiinitaso pysyy 75 nmol/l yläpuolella. Se olisi hyvä ja toimiva suositus Suomeenkin. Näin D-vitamiinista saadaan monipuolisia terveyshyötyjä. Jos halutaan päästä eroon vanhusten makuuttamisesta vanhainkodeissa ja vuodeosastoilla, tulisi antaa virallinen määräys, että jokaiselle yli 70-vuotiaalle annetaan 100 mikrogrammaa päivässä syyskuusta toukokuun loppuun. On pöyristyttävää, etteivät vanhuksemme saa vanhainkodeissa kunnon D-vitamiinilisää, vaikka he eivät pääse juuri lainkaan ulos aurinkoon. Tuliaisiksi vanhuksille kannattaakin viedä kukkapurkin sijasta D-vitamiinia! Paljonko lääkärit käyttävät itse D-vitamiinia? Sanoisin, että 25 50 mikrogrammaa on yleisin annos. Moni on mitannut oman D-vitamiinitasonsa ja syö sen mukaan D- vitamiinilisää. Naislääkärit nappaavat enemmän kuin miehet; naisethan ovat meitä fiksumpia myös tässä asiassa. Lääkäri, joka vuonna 2014 uskoo ravitsemusneuvottelukunnan 10 mikrogramman päiväsuositukseen, lienee yhtä harvinainen kuin valkoselkätikka. Itselläni D-25-taso on noin 100 nmol/l eli sama kuin se on kesällä sen seurauksena, että pelaan iltapäiväisin golfia Iisalmen D-vitamiini 7
Ahmon kentällä tai tennistä Luuniemen massakentillä. Harrastan kesällä paljon urheilua ja ulkoilua, joten en tarvitse silloin D-vitamiinilisää. Talvella syön 25 100 mikrogrammaa, mutta en ihan joka päivä. Syön Kiuruveden ahventa ja kuhaa melkein joka päivä, joten arvelen saavani kalasta noin kolmanneksen päivittäisestä D-vitamiinin saannistani. Kannattaa mitata oma D-vitamiinitaso, niin silloin tiedät, mitä tarvitset. Mitä mieltä olet kotimaisesta D-vitamiinikeskustelusta? Minusta tämä D-vitamiinidebatti voitaisiin Suomessa lopettaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mahtikäskyllä: Noudattakaa Euroopan lääkeviraston ja Yhdysvaltain geriatriyhdistyksen suosituksia. Ravitsemusneuvottelukunnat voisivat keskittyä kinasteluun kovien ja pehmeiden rasvojen ominaisuuksista. Toivon, että THL:n uusi pääjohtaja tekee jotakin asialle. Koululääkäreiden ja terveydenhoitajien pitäisi jakaa tietoa D-vitamiinista joka vuosi. Itse antaisin koululaisille 20 mikrogrammaa D-vitamiinia kouluaterian yhteydessä. 8 Terveysopas
Erityisryhmien D-vitamiinin saanti? Kuopiolaisen vielä julkaisemattoman tutkimuksen mukaan vain 47 prosenttia odottavista äideistä yltää tasolle 50 nmol/l tai jää sen alle. Puolet äideistä siis kärsii selvästä D-vitamiinin puutoksesta. D-vitamiini vaikuttaa sikiön luuston ja aivojen kehitykseen. Ruotsissa somaliäitien lapsilla on todettu autismia D-vitamiinin puutteen vuoksi. Raskausajan monivitamiini sisältää D-vitamiinia vain 10 mikrogrammaa. Suosittelen kaikkia raskaana olevia syömään tämän lisäksi vähintään 20 mikrogrammaa erillisenä D-vitamiinilisänä. Raskausajan diabetes on räjähtänyt käsiin viime aikoina, joten ylipainoisten odottajien pitäisi syödä vähintään 50 mikrogrammaa vuorokaudessa. Arkkiatri Arvo Ylpön aikaan lapset saivat 50 mikrogrammaa päivässä, ja nyt suositukset on käsittämättömästä syystä pudotettu yhteen viidesosaan siitä. Sen seurauksena olemme maailman kärkimaa alle 14-vuotiaiden tyypin 1 diabetesluvuissa. Sen lisäksi tyypin 2 diabetes on jo julistettu kansantaudiksi. Yhdysvalloissa tutkijat ovat ihmetelleet, miksi Suomen terveysviranomaiset eivät osaa tehdä oikeita johtopäätöksiä edes omista tutkimuksistaan? Pohjois-Suomesta julkaistiin nimittäin Lancet-tiedelehdessä tutkimus, jossa tyypin 1 diabeteksen riski laski viidesosaan niillä lapsilla, jotka saivat D-vitamiinilisää tuolloin suositellun suuren määrän (Hyppönen 2001). Syöpäpotilaiden, keliaakikkojen, murtumapotilaiden, syömishäiriöisten, reumaatikkojen ja monien muiden sairaiden kannattaa mittauttaa D-vitamiinitasonsa talvella. Miten suhtaudut kalsiumtablettien käyttöön Suomessa? Kalsiumtabletteja syötetään vieläkin usein turhaan. Liiallinen kalsium tukkii verisuonia. Itse suosittelen kalsiumlisän suuruudeksi vain 500 milligrammaa, jos maitotuotteita käytetään hyvin vähän ja jos ei ollenkaan niin enintään 1000 mg päivässä. Kalsiumin ja D-vitamiinin yhdistelmävalmiste ei yksinään sisällä riittävästi D-vitamiinia. Suosittelen usein potilailleni, että kalsiumtabletit ja D-vitamiinilisä kannattaa ottaa erikseen, niin pysyy paremmin selvillä mikrogrammoista. Hannu Vierola LL Naistentautien erikoislääkäri D-vitamiini 9
Ravintoasiantuntija Juhana Harju Luusto sopivasti kalsiumia, runsaahkosti D-vitamiinia Kalsium ja D-vitamiini ovat tunnetuimpia luustoon vaikuttavia ravintoaineita. Silti kaikki eivät tiedä, miten paljon niitä olisi hyvä saada, jos haluaa pitää luustosta hyvää huolta ja ehkäistä osteoporoosia. Luustokirjan kirjoittanut Juhana Harju kertoo nyt, miten voit parhaiten pitää huolta luustosi kunnosta. 10 Terveysopas
Useimmat suomalaiset tuntevat kalsiumin luustolle tärkeänä ravintoaineena. Kalsium onkin luustolle tärkeä mineraali, vaikka luusto tarvitsee myös monia muita ravintoaineita. Kalsiumin tärkeys johtuu siitä, että luusto on muodostunut enimmäkseen kalsiumfosfaatista eli hydroksiapatiitista. Se taas koostuu pääasiassa kalsiumista. verrattu maitotuotteiden käyttöä kalsiumlisien käyttöön, on havaittu, että maitotuotteiden käytöllä on parempi vaikutus estrogeeniaineenvaihduntaan. Lisäksi pääasiassa maitotuotteista kalsiuminsa saaneiden naisten luuntiheyden on havaittu olevan parempi kuin pääasiassa kalsiumvalmisteista saaneiden. Kalsiumin ja maitotuotteiden hyödyt Terveen luuston perusta muodostetaan lapsuudessa, nuoruudessa ja nuorella aikuisiällä. Näinä ikäkausina tarvitaan riittävästi kalsiumia, jotta luuston mineraalitiheys kehittyisi hyväksi ja luusto saavuttaisi mahdollisimman hyvän huippumassan. Myös vaihdevuosien aikana, kun estrogeenintuotannon hiipuminen kiihdyttää luun hajoamista, kohtalaisen runsas kalsiumin saanti hidastaa luumassan menetystä. Samoin kalsiumin runsaahkosta saannista on hyötyä painonpudotuksen aikana. Maitotuotteet ja kalsium osteoporoosin ehkäisyssä Kalsium on terveellisempää saada pääasiassa maitotuotteista kuin erillisistä kalsiumlisistä. Kun tutkimuksissa on Kalsium ei ole ihmeaine Kalsiumista ei kuitenkaan ole ihmeaineeksi. Moni suomalainen on yllättynyt, kun luuntiheystutkimuksessa on käynyt ilmi, että luuntiheys on heikentynyt runsaasta kalsiumin saannista huolimatta. Jos on aina syönyt paljon maitotuotteita, havaittu luuntiheyden heikentyminen saattaakin hämmentää. Osteoporoosin ehkäisyssä ja perushoidossa on tuudittauduttu siihen, että kalsiumin riittävällä saannilla voidaan välttää osteoporoosi ja siitä aiheutuvat monenlaiset murtumat. Tämä väärä käsitys juontaa siitä, että kalsiumia koskevissa suosituksissa ja osteoporoosin hoitokäytännöissä on tukeuduttu yksipuolisesti lyhytaikaisista tutkimuksista saatuun tietoon. D-vitamiini 11
Kalsium ei ehkäise lonkkamurtumia Luusto tarvitsee proteiinia, monia vitamiineja, vihannesten ja hedelmien antioksidantteja, mineraaleja ja liikuntaa. Kalsiumin hyödyllisyyttä lonkkamurtumien ehkäisyssä on arvioitu seurantatutkimuksissa. Johtavassa ravitsemustieteellisessä lehdessä julkaistiin vuonna 2007 aiempien tutkimusten yhteenveto, jonka tekivät nimekkäät Harvardin tutkijat. Tutkimuksessa päädyttiin siihen ehkä yllättäväänkin lopputulokseen, että kalsiumilla ei ole juurikaan merkitystä lonkkamurtuman ehkäisyssä. Satunnaistetuissa ja kontrolloiduissakin tutkimuksissa kalsiuminlisästä on ollut hyötyä yleensä vain niille, joiden kalsiumin saanti ruokavaliosta on ollut liian vähäistä, alle 700 milligrammaa päivässä. Pelkän kalsiumin sijaan luustoon vaikuttavia tekijöitä on syytä tarkastella monipuolisemmin. Useat tutkimukset osoittavat, että kalsiumin lisäksi luusto tarvitsee paljon muutakin: kohtalaisen runsaasti proteiinia, monia vitamiineja, vihannesten ja hedelmien antioksidantteina toimivia karotenoideja ja polyfenoleita, monia mineraaleja ja liikuntaa. Tämä on todettu myös tiedelehtien artikkeleissa. Luusto lujaksi elämäntavoilla -kirjassani (Atena 2011) olen kertonut laajemmin siitä, mitkä kaikki ravitsemukselliset ja liikuntaan liittyvät keinot tutkimusten mukaan lujittavat luustoa. Suomalaisten kalsiumin saanti Pohjoismaisen ruokavaliomallin erityispiirre on maitotuotteiden runsas käyttö. Niinpä suomalaiset saavatkin kalsiumia ravinnostaan keskimäärin riittävästi. 12 Terveysopas 3
Kalsiumin liian vähäisen saannin riskiryhmiä Vaikkakin keskimäärin suomalaiset saavat kalsiumia riittävästi ravinnosta, eri syistä maitotuotteita välttävät voivat kärsiä sen liian vähäisestä saannista. Laktoosi-intolerantikot saavat oireita maitotuotteiden sisältämästä laktoosista, ja he saattavat karttaa maitotuotteita, vaikka markkinoilla onkin runsaasti laktoosittomia ja vähälaktoosisia tuotteita. Vähemmän tunnettu ongelma on maitoallergia, jossa oireita aiheuttavat maidon proteiinit. Maitoallergia on kuitenkin aikuisilla erittäin harvinainen. Vegaanit, maidottoman kasvisruokavalion noudattajat, ovat kolmas suuri ryhmä. Heidän kalsiumin saantinsa voi jäädä helposti liian vähäiseksi, jos he eivät käytä kalsiumilla täydennettyjä soija- ja kauramaitoja. Vihannesten ja hedelmien karotenoidit ja polyfenolit toimivat antioksidantteina ja suojaavat luustoa oksidatiivisen stressin kiihdyttämältä luukadolta. D-vitamiini 13
Kalsiumlisää ei pidä käyttää ilman hyvää syytä Liika kalsium voi kohottaa sydäninfarktiriskiä. Kalsium auttaa hidastamaan luuntiheyden heikkenemistä, mutta kalsiumlisien käytössä kannattaa noudattaa malttia. Liiallinen kalsiumin saanti saattaa nimittäin kohottaa sydäntapausten riskiä, kuten British Medical Journalissa julkaistu meta-analyysi eli koostetutkimus kertoo. Sen mukaan kalsiumlisän käyttö on yhteydessä noin 85 prosenttia suurempaan sydäninfarktiriskiin niillä tutkituista, joilla kalsiumin saanti ruokavaliosta oli jo riittävää eli vähintään 800 milligrammaa päivässä. Kalsiumlisästä ei sen sijaan ollut haittaa niille, joiden kalsiumin saanti ravinnosta jäi alle 800 milligrammaan. Kalsiumlisien käyttö kannattaa siis jättää niille, jotka eivät saa kalsiumia riittävästi ruokavaliostaan. Kalsiumia liikaa saaneiden kohonnut sydäninfarktiriski voi johtua siitä, että kalsium kohottaa veren seerumin kalsiumtasoja. Pitkään jatkuvana kalsiumin liiallinen saanti voi lisätä verisuonten ja sydämen aortan kalkkiutumista kalsiumin kertymistä verisuonten ja aortan seinämiin varsinkin, jos K2-vitamiinin saanti on vähäistä. 14 Terveysopas
Pyri kalsiumin optimaaliseen saantiin Riittävästi kalsiumia saadaan yleensä ruokavaliosta, joka sisältää pari annosta maitotuotteita päivässä. Kolmestakaan annoksesta maitotuotteita ei ole vielä haittaa. Osteoporootikoille suositellaan yleisesti runsaasti kalsiumia sisältävää ruokavaliota: paljon maitotuotteita ja muita kalsiumia sisältäviä ruoka-aineita. Sen lisäksi osteoporootikoille määrätään rutiininomaiseesti 1 000 milligrammaa kalsiumia (yhdessä D-vitamiinin kanssa) ilman, että kalsiumlisän määrää sovitettaisiin ruokavalion kalsiumin mää- rään. Ottamatta kantaa yksittäisten potilaiden hoitoon tätä voi pitää harkitsemattomana. Ruokavaliosta ja kalsiumlisästä saadaan helposti yhteensä yli 2 000 milligrammaa kalsiumia. Elimistö pystyy pidättämään maksimissaan noin 2 000 milligrammaa kalsiumia päivässä, mutta jo 1 200 1 500 milligramman päivittäisellä saannilla päästään hyvin lähelle sitä enimmäismäärää, jonka elimistö pystyy käyttämään hyväkseen. Tällä hetkellä voi arvioida, että kalsiumin kokonaissaanti ruokavaliosta ja ravintolisistä yhteensä on hyvä rajoittaa noin 1 500 milligrammaan päivässä. Yläraja koskee sitä, jos ruokavalion lisäksi käytetään kalsiuminlisää. Kalsiumin Pidä huolta K2-vitamiinin saannista kalsiumin haittojen ehkäisemiseksi Hollantilaistutkijat ovat havainneet, että K2-vitamiini ehkäisee hyvin kalsiumin kerääntymistä verisuonien seinämiin. Erityisen tärkeää K2-vitamiinin saanti on silloin, jos ruokavaliosta tai ravintolisistä saadaan runsaasti kalsiumia. K2-vitamiinin hyviä lähteitä ravinnossa ovat viili ja kypsytetyt juustot. Sitä on runsaasti esimerkiksi valko- ja sinihomejuustoissa sekä edam- ja goudajuustoissa. Ylivoimaisesti paras K2-vitamiinin lähde on japanilainen soijapapuruoka natto, mutta sitä myydään vain parissa paikassa Suomessa. Lisäksi sen maku ja koostumus ovat suomalaisten makuun useimmiten liian outoja. K2-vitamiinia voi käyttää myös ravintolisänä esimerkiksi 45 100 mikrogramman päiväannoksella. D-vitamiini 15
saantia pelkästä ruokavaliosta ei käytännössä tarvitse rajoittaa. Jos kalsiumlisiä käytetään, päivittäinen annos kannattaa jakaa, sillä elimistö ei voi käyttää kalsiumia kerralla hyväksi kovin suuria määriä kalsiumia imeytyy kerrallaan maksimissaan vain noin 500 milligrammaa. Kalsiumin saanti on siksi suositeltavaa hajauttaa niin, että osa kalsiumista saadaan aamulla ja osa illalla. Hajauttaminen samalla ehkäisee veren kalsiumpitoisuuden piikkimäistä kohoamista. Monet kalsiumtabletit ovat 500 milligramman vahvuisia. Jos esimerkiksi kalsiumlisää on tarkoitus käyttää 500 milligrammaa päivässä, tabletti on suositeltavaa jakaa niin, että kalsiumia otetaan 250 milligrammaa aamulla ja 250 milligrammaa illalla. Tabletin voi kätevimmin puolittaa apteekeista saatavalla tabletin halkaisulaitteella. Sydäninfarktiriskin suurentumisen lisäksi kalsiumin ylenmääräinen saanti voi heikentää raudan imeytymistä, hidastaa ruoansulatusta ja aiheuttaa ummetusta, lisätä munuaiskivien ja dementian riskiä ja suurentaa miehillä eturauhassyöpäriskiä. Painopiste riittävään D-vitamiinin saantiin Kalsiumin ylettömän saannin sijaan tulisi pyrkiä sen terveyden kannalta ihanteelliseen saantiin. Ihanteellinen tai optimaalinen määrä riippuu vahvasti D-vitamiinin riittävästä saannista. Kun riittävästä D-vitamiinista huolehditaan, kalsiumin imeytyminen paranee huomattavasti. Maitotuotteiden annoskoot ja kalsiumin määrä 1 annos maitotuotteita on esimerkiksi: 2 dl maitoa, 240 mg kalsiumia 2 dl jogurttia, 240 mg kalsiumia 2 siivua kovaa juustoa, 240 mg kalsiumia Kalsiumin muita lähteitä Maitotuotteiden merkitys kalsiumin lähteenä on huomattava. Suomalaiset saavat yli 60 prosenttia kalsiumistaan maitotuotteista. Ilman niitä kalsiumin saanti voi helposti jäädä liian vähäiseksi. Maitotuotteiden lisäksi kalsiumin hyviä lähteitä ovat myös esimerkiksi seesaminsiemenet ja niistä tehty tahna eli tahini, nokkonen, mantelit, ruusunmarjasose, tofu, lehtikaali, lehtisalaatti, parsakaali ja viikunat. Kaalikasveista 16 Terveysopas
kalsiumin imeytyminen on maitoakin tehokkaampaa, mutta niitä käytetään yleensä kerralla pienempiä annoksia kuin maitotuotteita, mikä on syytä ottaa huomioon, kun arvioidaan saadun kalsiumin määrää. Pinaatissa on runsaasti kalsiumia, mutta sisältämänsä oksaalihapon vuoksi sen sisältämä kalsium jää lähes kokonaan imeytymättä. Pinaattia kannattaa kuitenkin syödä muista syistä: siinä on runsaasti luustoa lujittavaa K-vitamiinia sekä luteiinia ja zeaksantiinia, jotka ovat silmiä suojaavia karotenoideja. Kalsiumvalmisteissa on eroja Osteoporoosin ja osteopenian hoitoon määrätään tavallisesti kalsium- ja D-vitamiinivalmistetta, jonka kalsium on yleensä edullista kalsiumkarbonaattia. Kalsiumvalmisteita valmistavat lääketehtaat joutuvat osoittamaan kalsiumin imeytyvän valmisteesta riittävän hyvin, joten siinä mielessä apteekin kalsiumvalmisteisiin voi luottaa. Kalsiumin ylettömän saannin sijaan tulisi pyrkiä terveyden kannalta ihanteelliseen saantiin Apteekin valmisteiden kalsium ei kuitenkaan ole imeytyvyyden kannalta aivan ihanteellisessa muodossa. Kalsium voi imeytyä heikosti ikääntymisen tai mahahappojen vähentyneen erittymisen vuoksi. Jos tällaista epäilee, kalsiumvalmisteena voi käyttää paremmin imeytyvää kalsiumsitraattia, jota voi ostaa hyvin varustetuista luontaistuotekaupoista tai ulkomaisista nettikaupoista. Kalsiumsitraatin etuna on lisäksi se, että se ei lisää munuaiskivien muodostumisen riskiä kuten kalsiumkarbonaatti. Kalsiumdolomiitti imeytyy erittäin huonosti. Sitä ei pidä käyttää kalsiumin lähteenä. D-vitamiini 17
Yhteenveto kalsiumista: Optimaalinen D-vitamiinin saanti voi parantaa kalsiumin imeytymistä 65 prosentilla. Lapsuudessa ja nuoruudessa kalsiumia on hyvä saada melko runsaasti. Pari annosta maitotuotteita päivässä takaa kalsiumin riittävän saannin yhdessä muun ruokavalion kanssa. Liika kalsium voi olla haitallista sydämelle ja verisuonistolle. Myös liian vähäinen kalsiumin saanti on riski. Jos vältät maitotuotteita etkä käytä kalsiumilla täydennettyjä soijamaitoja tai vastaavia, käytä kalsiumlisää 500 1 000 mg päivässä. Pidä huolta riittävästä D-vitamiinin saannista kalsiumin imeytymisen varmistamiseksi. Riittävä D-vitamiinin saanti on erittäin tärkeää luustolle D-vitamiini on erittäin tärkeää luustolle. Riittävä D-vitamiinin saanti parantaa ratkaisevasti kalsiumin imeytymistä ravinnosta. Eräässä tutkimuksessa selvitettiin, mitä tapahtuu, kun suomalaisillekin tyypilliset seerumin D-vitamiinitasot (50 nmol/l) kohotetaan hyvälle tasolle (86,5 nmol/l). Se paransi kalsiumin imeytymistä peräti 65 prosentilla. 18 Terveysopas
Kannattaa huomata, että tätä hyvää D- vitamiinitasoa ei pysty ylläpitämään virallisesti suositellulla 10 mikrogramman annoksella D-vitamiinia. Edes yli 60-vuotiaille suositeltu 20 mikrogramman suuruinen annos ei yleensä riitä. Useimmat tarvitsevat talvisin tämän tason ylläpitämiseen päivittäistä 40 50 mikrogramman suuruista D-vitamiinilisää. Sen ohella, että D-vitamiini parantaa ratkaisevasti kalsiumin imeytymistä, se myös pitää kalsiumin ja fosforin pitoisuuden veressä sopivalla tasolla, mikä mahdollistaa luun normaalin mineralisoitumisen. D-vitamiinia tarvitaan myös luun normaaliin kasvuun ja uudistumiseen. D-vitamiinin puute ja luusto D-vitamiinilla on elimistössä monia tehtäviä, mutta nykyisten D-vitamiinisuositusten taso perustuu lähinnä vain vakavimpien puutostautien, kuten riisitaudin, torjuntaan. Riisitaudissa luun mineralisaatio jää puutteelliseksi. Tällöin luun kollageeniin ei kiinnity riittävästi kalsiumista ja fosforista muodostunutta kovaa hydroksiapatiittia. Siten luu jää pehmeäksi ja pitkät luut taipuvat. Aikuisilla D-vitamiinin tai fosforin puutos aiheuttaa osteomalasiaa. Se on riisitautia vastaava luunpehmennystauti, jossa uudisluu ei mineralisoidu riittävästi. Riskiryhmässä ovat lähinnä sellaiset vegaanit maitotuotteita välttävät kasvissyöjät jotka eivät käytä D-vitamiinilisää. D-vitamiinin varsinaista puutosta paljon yleisempää on suboptimaalinen eli ihanteellista alempi saanti. Sen seurauksena ravinnon kalsium imeytyy heikommin, lisäkilpirauhashormonin pitoisuudet kohoavat ja kalsiumin kiinnittyminen luustoon heikkenee. Uusissa tutkimuksissa on lisäksi havaittu, että D-vitamiinin vähäinen saanti heikentää teini-ikäisillä lonkkaluun muodostumista oikean muotoiseksi. Aikuisilla D-vitamiinin lieväkin puutos aiheuttaa puolestaan luun rakenteen ennenaikaista heikkenemistä. Näiden kaikkien syiden vuoksi D-vitamiinin alhaiset arvot veressä lisäävät osteoporoosin riskiä. D-vitamiinin saanti on tärkeää luuston kunnosta huolehtimiseksi, mutta myös siksi, että se auttaa ylläpitämään hyvää lihasvoimaa. D-vitamiinin saannista huolehtiminen onkin hyvä keino hidastaa muun muassa ikääntymiseen liittyvää lihasvoiman ja lihasmassan menetystä, mutta D-vitamiinin yhteys parempaan lihasvoimaan on havaittu myös nuoremmilla. D-vitamiini 19
Parantaessaan lihasvoimaa riittävä D- vitamiinin saanti suojaa myös iäkkäitä ihmisiä kaatumisilta, mikä on hyvin tärkeää osteoporoottisten murtumien ehkäisemisessä. D-vitamiinin riittävä saanti ehkäisee murtumia noin 20 prosentilla. Arvostetussa British Medical Journal -lehdessä julkaistiin vuonna 2009 koostetutkimus, jonka mukaan riittävä D-vitamiinin saanti ehkäisee murtumia noin viidenneksellä verrattuna vähäisempään saantiin. Tutkimuksen mukaan D- vitamiinilisän suuruuden tulee olla vähintään 17,5 mikrogrammaa päivässä kaatumisten ehkäisemiseksi. Vaikkakin tutkimuksessa ehkäisevä vaikutus saavutettiin jo tällä annoksella, se ei luotettavasti vielä kohota elimistön D-vitamiinitasoa sille tasolle, jota pidetään luustolle optimaalisena. Siksi D-vitamiinia tarvitaan enemmän. Riisitauti ja osteomalasia Osteoporoosi Normaali 0 25 50 75 100 125 150 nmol/l D-vitamiinin puute aiheuttaa riisitautia ja osteomalasiaa. Liian vähäinen saanti yhdistyy suurentuneeseen osteoporoosin riskiin. Optimaalisena D-vitamiinin veressä kiertävänä tasona pidetään vähintään 75 80 nanomoolia litrassa. Lähde: Heaney RP. Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency. Am J Clin Nutr. 2004 Dec;80(6 Suppl):1706S-9S. 20 Terveysopas
D-vitamiinin optimipitoisuudet D-vitamiinin optimitasoa luuston kannalta voi arvioida monesta näkökulmasta. Kalsiumin imeytyminen paranee lineaarisesti D- vitamiinin annoksen kasvaessa eli mitä suurempi annos, sitä paremmin kalsium imeytyy. Käytännössä kuitenkin riittää, kun elimistön D-vitamiinistatusta kuvaavan kalsidiolitaso on vähintään 80 nanomoolia litrassa (Aloia 2013). Lisäkilpirauhashormonitasojen hillitsemiseksi riittävä määrä D-vitamiinia on myös tarpeen. Jos D-vitamiinilisän määrä on liian pieni, tämän hormonin pitoisuus nimittäin kohoaa, ja se johtaa kalsiumin kiihtyneeseen erittymiseen luustosta ja ennen pitkää luuntiheyden heikkenemiseen. Myös lisäkilpirauhashormonitasojen hillitsemiseksi tarvitaan kalsidiolitasoa, joka on vähintään 80 nanomoolia litrassa. Hyvillä D-vitamiinitasoilla on yhteys parempaan luutiheyteen. Luun mineraalitiheydellä on myös yhteys elimistön D-vitamiinitasoihin. Alle 50-vuotiaiden luuntiheys on sitä parempi, mitä korkeammat D-vitamiinipitoisuudet heillä on. Yli 50-vuotiailla paras luuntiheys on kalsidiolitasojen ollessa noin 100 nanomoolia litrassa tämä taso on vain ani harvalla suomalaisella. Kaiken kaikkiaan luuston kannalta olisi hyvä tavoitella vähintään 80 nanomoolin kalsidiolitasoja. Jos lääkärin vastaanoton yhteydessä otetuissa laboratoriotutkimuksissa tasot osoittautuvat tätä matalammiksi, D-vitamiinilisän määrää on syytä nostaa. D-vitamiini 21
D-vitamiini ja kokonaiskuolleisuus Yllä kuvailtuja D-vitamiinitasoja puoltavat myös tutkimukset, joissa on selvitetty D-vitamiinitasojen yhteyttä kokonaiskuolleisuuteen. Niissä on havaittu, että D-vitamiinitasoilla on U:n muotoinen suhde kuolleisuuteen. Alin kuolleisuus on vuonna 2012 julkaistun seurantatutkimusten perusteella tehdyn koostetutkimuksen mukaan D-vitamiinitasojen ollessa välillä 75 87,5 nmol/l. Joissain muissa tieteelliseen näyttöön perustuvissa katsauksessa ihanteellinen taso on ollut hieman korkeampi. Kaiken kaikkiaan ihanteellisen tason voi arvioida olevan kokonaisterveyden kannalta noin 80 95 nmol/l. Tätä tasoa ei kyetä ylläpitämään Suomessa virallisesti suositellulla D-vitamiinin saannilla. Suomalaisten D-vitamiinitasot jäävät optimaalisen tason alapuolelle, ja siksi tarvitaan riittävää D-vitamiinilisän käyttöä. 1.2 1.1 1.0 Suhteellinen kuolemanriski 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.1 27.5 40 52.5 65 77.5 90 102.5 115 Seerumin D-vitamiinitaso (nanomoolia litrassa) Prospektiivisten tutkimusten meta-analyysissa alin kuolleisuus oli välillä 75 87,5 nmol/l. Zittermann A, et al. Vitamin D deficiency and mortality risk in the general population: a meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2012 Jan;95(1):91-100. 22 Terveysopas
Syitä alhaisiin D-vitamiinitasoihin Auringonvalo on D-vitamiinin lähteenä hyvin tärkeä. Suomen oloissa D-vitamiinia voi kuitenkin muodostua ihossa merkittävästi vain neljänä kesäisimpänä kuukautena. Syyskuun puolivälistä maaliskuun alkupuolelle aurinko paistaa Helsingin leveysasteilla niin matalalta, että D-vitamiinin muodostumiseen tarvittavat auringon UVB-säteet eivät läpäise ilmakehää lainkaan. Pohjois- Suomessa niin sanottu D-vitamiinitalvi aika jolloin D-vitamiinia ei muodostu on vielä paljon pidempi. Iäkkäillä D-vitamiinin tarvetta lisää se, että ihon kyky muodostaa D-vitamiinia voi olla jopa 70 prosenttia heikompi kuin nuorilla. Käytännössä D-vitamiinia ei saada riittävästi ruoasta vaan tarvitaan D-vitamiinilisää. Uusimman Finravinto-tutkimuksen mukaan suomalaiset saavat D-vitamiinia ravinnostaan keskimäärin noin 10 mikrogrammaa vuorokaudessa eli liian vähän, jotta ravinnolla voitaisiin pitää elimistön D-vitamiinitasot talviaikaan optimitasolla. Käytännössä D-vitamiinia ei voi saada riittävästi ruoasta vaan tarvitsemme D-vitamiinilisää. Lisäksi D-vitamiinin puutoksen riskiä lisää liikalihavuus (painoindeksi yli 30). D-vitamiinin synteesi on heikompaa myös tummaihoisilla, joita suomalaistenkin keskuudessa on yhä enemmän. D-vitamiini 23
Käytä D-vitamiinilisää Aikuiset tarvitsevat syksystä kevääseen noin 50 mikrogramman suuruisen päivittäisen D-vitamiinilisän. Kesäaikaan saadun auringonvalon vaikutuksesta muodostunut D-vitamiini kohentaa hieman suomalaisten D-vitamiinitasoja, mutta yleensä merkittäviä D-vitamiinivarastoja ei muodostu. Siksi vähintäänkin syksystä kevääseen on tarpeen turvautua D-vitamiinilisään. Kalifornialaisen Riverside-yliopiston professori Anthony Norman on perehtynyt perusteellisesti D-vitamiinin vaikutuksiin. Hän suosittelee kaikille aikuisille 50 mikrogramman päivittäistä D-vitamiinilisää, jotta 90 prosenttia väestöstä saavuttaisi riittävät D-vitamiinitasot. Kesällä D-vitamiinilisien käytössä voi pitää tauon, jos aurinkoa otetaan maltillisesti. Auringolta suojautuvat sekä ikäihmiset ja laitospotilaat tarvitsevat D-vitamiinilisää myös kesäisin. Lasten ja nuorten D-vitamiinilisä Lapset tarvitsevat D-vitamiinilisää erityisesti sen vuoksi, että luusto kehittyisi vahvaksi ja suojaisi osteoporoosilta vanhemmalla iällä. Sen lisäksi varhaislapsuuden riittävä D-vitamiinilisä vähentää muun muassa myöhempää tyypin 1 diabeteksen riskiä. Myös lapsilla tulee tavoitella ihanteellisena pidettyä vähintään 80 nanomoolin tasoa. D-vitamiinin tarpeeseen lapsuusaikana vaikuttaa lapsen koko: pikkuvauvoille voi riittää 10 mikrogramman D-vitamiinilisä päivässä, mutta 2-vuotiaat voivat tarvita jo 20 mikrogrammaa. 24 Terveysopas 3
Myöskään vanhempien lasten D-vitamiinia ei pidä unohtaa suositteleehan valtion ravitsemusneuvottelukuntakin D- vitamiinin antamista kaikille lapsille ja nuorille aina 18 vuoden ikään saakka. Vanhempien tulisikin antaa lapsilleen D-vitamiinilisää koko lapsuuden ja nuoruuden ajan. D-vitamiinin tarve korostuu kasvupyrähdyksen aikana, noin 12 14-vuoden iässä. Tästä iästä alkaen aina aikuisuuteen saakka D-vitamiinilisän määrä voi olla 35 mikrogrammaa päivässä. Ravintolisän tulisi mieluiten olla D3-vitamiinia D-vitamiinia on kahta ravintolisänä käytettyä muotoa: D3-vitamiinia eli kolekalsiferolia sekä D2-vitamiinia eli ergokalsiferolia. Näistä kolekalsiferoli on samaa ainetta, jota valmistuu ihossa auringonvalon vaikutuksesta. Kolekalsiferolia pidetään yleensä luotettavammin toimivana ja biologisesti aktiivisempana muotona. Onkin suositeltavaa valita sellainen tuote, jossa on D3-vitamiinia. D3-vitamiinilla on tutkimuksissa havaittu olevan parempia vaikutuksia kuin D2-vitamiinilla. On suositeltavaa valita valmiste, jossa on D3-vitamiinia. D-vitamiini 25
D-vitamiinitasojen mittauttaminen on suositeltavaa Olisi ihanteellista, että D-vitamiinilisän talviaikainen riittävyys tarkistettaisiin ainakin joidenkin vuosien välein mittaamalla D-vitamiinitaso. Paras aika testin tekemisen on yleensä helmi maaliskuu, jolloin vuotuiset D-vitamiinitasot ovat yleensä alimmillaan. Talviselle aurinkolomalle lähtevät voivat mittauttaa D-vitamiinitasonsa ennen matkaa. Yhteenveto D-vitamiinista: D-vitamiinilla on iso merkitys kalsiumin imeytymisessä. D-vitamiini hillitsee haitallista lisäkilpirauhashormonin pitoisuuden kohoamista. D-vitamiini parantaa luuntiheyttä ja ehkäisee kaatumisia. D-vitamiinin liian vähäinen saanti on yleistä, myös osteoporootikoilla. Riittävän suuri D-vitamiinilisä on tarpeen kaikille syksystä kevääseen. Aikuiset tarvitsevat talviaikaan keskimäärin noin 50 mikrogramman suuruista D-vitamiinilisää. Varsinkin osteoporootikkojen olisi suositeltavaa mittauttaa omat D-vitamiinitasonsa talviaikaan. Juhana Harju on ravintoasiantuntija ja tietokirjailija, joka on mm. kirjoittanut tietokirjan sydäntautien ehkäisemisestä terveellisellä ravinnolla. Voit seurata Juhana Harjun kirjoituksia Suomen Terveysravinnon blogissa ja Suomen Terveysravinnon Facebook-sivulla. www.suomenterveysravinto.fi/blogi 26 Terveysopas
Lähteitä: Aloia JF, et al. Vitamin D supplementation increases calcium absorption without a threshold effect. Am J Clin Nutr. 2013 Dec 11. Bischoff-Ferrari HA, et al. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int. 2009 Dec 3. Bischoff-Ferrari HA, et al. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6): 1780-90. Bischoff-Ferrari HA et al. Dietary calcium and serum 25-hydroxyvitamin D status in relation to BMD among U.S. adults. J Bone Miner Res. 2009 May;24(5):935-42. Bischoff-Ferrari HA et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. Bischoff-Ferrari HA et a. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692. Bolland MJ, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women s Health Initiative limited access dataset and metaanalysis. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040. Bolland MJ et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341: c3691. Harju J. Luusto lujaksi elämäntavoilla. Atena Kustannus 2011. Heaney RP. Functional indices of vitamin D status and ramifications of vitamin D deficiency. Am J Clin Nutr. 2004 Dec;80(6 Suppl):1706S-9S. Heaney RP. The Vitamin D requirement in health and disease. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 Oct;97(1-2):13-9. Heaney RP. Vitamin D and calcium interactions: functional outcomes. Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):541S-544S. Jackson RD, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006 Feb 16;354(7):669-83. Nieves JW, Lindsay R. Calcium and fracture risk. Am J Clin Nutr. 2007 Dec;86(6):1579-80. Norman AW. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):491S-499S. Nurmi I et al. Half of the patients with an acute hip fracture suffer from hypovitaminosis D: a prospective study in southeastern Finland. Osteoporos Int. 2005 Dec;16(12):2018-24. Paakkari I. D etelän hormoni ja pohjoisen vitamiini. Tabu 2008;6:4-9. Payne ME, et al. Calcium and vitamin D intakes may be positively associated with brain lesions in depressed and non-depressed elders. Nutr Res. 2008 May;28(5):285-92. Viljakainen H. Defining Adequate Vitamin D Intake: Cross-sectional and Intervention Studies. Helsingin yliopisto, maatalous-metsätieteellinen tiedekunta, soveltavan kemian ja mikrobiologian laitos. Yliopistopaino, Helsinki 2008.) Weaver CM, et al. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3 Suppl):543S-548S. Zittermann A, et al. Vitamin D deficiency and mortality risk in the general population: a meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr. 2012 Jan;95(1):91-100. D-vitamiini 27
Suosittele ystävällesi D-vitamiinia VUODEN ANNOS 50% SINULLE JA YSTÄVÄLLESI. Kun suosittelet: Seuraava lähetys sinulle 19,95 vuoden annos 360 kapselia. Ensimmäinen lähetys ystävällesi 19,95 vuoden annos 360 kapselia. Normaalihinta 39,90 vuoden annos. Hanki KAKSI ystävätilaajaa saat itse seuraavan lähetyksen KOKONAAN ILMAISEKSI! Palkitsemme JOKAISESTA uudesta ystävätilaajasta. Voitte valita tehokkuudeksi joko 20μg, 50μg tai 100μg öljykapselit! Voit soveltaa ystävätarjousta kaikkiin Suomen Terveysravinnon tuotteisiin! Ilmoita ystäväsi ilmaisessa asiakaspalvelunumerossamme: 0800-304030. Palvelemme arkisin kello 9 17. asiakaspalvelu@suomenterveysravinto.fi Suomen Terveysravinto Oy