Hankalahoitoisen astman ja keuhkoahtaumataudin selvittely ja hoito Antti Saarinen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri Astman hoidon tavoitteet Astman hoidon tavoitteet: oireettomuus keuhkojen normaali toiminta pahenemisvaiheiden estäminen ei rajoitteita töissä tai vapaa-ajalla. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää. Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa 1
Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän neljän viikon ajalta) Päiväaikaiset oireet Työn tai harrastusten rajoitteet Yöoireet Kohtauslääketarve FEV 1 tai PEF Hyvä hallinta 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Ei lainkaan Ei lainkaan 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan FEV 1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Kohtalainen hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Huono hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa Mukailtu lähteestä Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2011. www.ginasthma.org/uploads/users/files/gina_report2011_may4.pdf Astman hallinnan arviointi www.astmatesti.fi 2
Hoidon tavoitteena on hyvä astman hallinta* Hyvä hallinta Kohtalainen hallinta Huono hallinta Päiväaikaiset oireet 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Työn tai harrastusten rajoitteet Ei lainkaan Yöoireet Ei lainkaan Kohtauslääkkeen tarve 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa FEV1 ja/tai PEF FEV1 normaali, PEFseurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Astmatestipisteet** 25-20 < 20 Astman Käypä Hoito suositus 2012* Nathan ym. JACI 2004** Milloin astma on hankalahoitoinen? Sairautta ei saada hallintaan tavanomaisella hoidolla Astmatestissä < 20 (15) pistettä ja / tai useita pahenemisvaiheita / vuosi Syynä voi olla, että astma on itsessään vaikea, mutta myös monia muita tekijöitä Hankalahoitoinen vaikea 3
Astman peruslääkitys Inhaloitava steroidi (ICS) keskisuurella tai pienellä annoksella (beklometasoni, budesonidi 400-800 ug/vrk, flutikasoni 200-500 ug/vrk, siklesonidi 80-160 ug/vrk) Lyhytvaikutteinen avaava tarvittaessa Tarvittaessa säännölliseksi lisälääkkeeksi pitkävaikutteinen avaava (yhdistelmävalmisteena ICS:n kanssa) tai montelukasti Hankalahoitoisen astma syitä1 Diagnoosi väärä: Perustuuko diagnoosi spirometriaan ja / tai PEFseurantaan (ja onko ne tehty luotettavasti) Spirometria ja PEF-seuranta oireilun aikana? Tarv. astmalääkityksen tauotus ja uudet tutkimukset Muita syitä astmaoireisiin Dysfunctional breathing Toiminnallinen äänihuulisalpaus (kurkunpään yliärtyvyys-oireisto) Väärä hengityslihasten käyttö, hyperventilointi, paniikkihäiriö Ylipaino, huono kunto Sydänsairaudet Bronkiektasiat, keuhkoahtaumatauti, keuhkofibroosi Sydänsairaudet 4
Astmadiagnoosi Tyypilliset oireet (hengenahdistus, yskä, vinkuna) Status (voi olla normaali) Keuhkofunktiotutkimukset Merkitsevä bronkodilataatiovaste spirometriassa: FEV1 12 % ja 200 ml tai FVC 12 % ja 200 ml TAI PEF-seurannassa vähintään 3 merkitsevää bronkodilataatiovastetta ( 15 % ja 60 l/min) ja / tai vuorokausivaihtelua ( 20 %) 2 viikon seurantajakson aikana TAI Merkitsevä PEF/ FEV1 lasku rasituskokeessa TAI Viikon keskimääräinen PEF nousee 20 % tai FEV1 15 % hoitavan astmalääkityksen käytön ansiosta TAI Voimakas / kohtalaisen voimakas bronkiaalinen hyperreaktiviteetti histamiini/metakoliinialtistuskokeessa Puhallukset tehdään kahden viikon ajan joka päivä aamulla heti heräämisen jälkeen ja illalla Puhallukset aamulla ja illalla tulisi tehdä aina samaan kellonaikaan (esimerkiksi joka päivä klo 7 ja klo 21) Kullakin mittauskerralla tehdään vähintään 3 peräkkäistä puhallusta (toistetaan useampia, jos kahden parhaan erotus on yli 20 l/min) ennen ja jälkeen keuhkoputkia avaavan lääkkeen seuraavasti: vähintään 3 peräkkäistä puhallusta, merkitään tulos lomakkeelle otetaan keuhkoputkia avaava lääkitys (salbutamoli 400 µg tai terbutaliini 1 mg) 15 20 minuutin kuluttua vähintään 3 peräkkäistä puhallusta, merkitään tulos lomakkeelle Kustakin 3 puhalluksen sarjasta tulokseksi valitaan suurin arvo. 5
Hankalahoitoisen astma syitä1 Diagnoosi väärä: Perustuuko diagnoosi spirometriaan ja / tai PEFseurantaan (ja onko ne tehty luotettavasti) Spirometria ja PEF-seuranta oireilun aikana? Tarv. Astmalääkityksen tauotus ja uudet tutkimukset Muita syitä astmaoireisiin Dysfunctional breathing Toiminnallinen äänihuulisalpaus (kurkunpään yliärtyvyys-oireisto) Väärä hengityslihasten käyttö, hyperventilointi, paniikkihäiriö) Ylipaino, huono kunto Sydänsairaudet Bronkiektasiat, keuhkoahtaumatauti, keuhkofibroosi Sydänsairaudet Classification of dysfunctional breathing. Julie Depiazzi, and Mark L. Everard Breathe 2016;12:120-129 2016 by European Respiratory Society 6
Toiminnallinen äänihuulisalpaus Kurkunpään liikehäiriö, jossa äänihuulet ja muut rakenteet lähentyvät epätarkoituksenmukaisesti Laukaisevia tekijöitä: rasitus, kylmä tai epäpuhdas ilma, psyykkiset tekijät, refluksi (?) 30-50%:lla myös astma, yleinen aktiiviurheilijoilla Ahdistus alkaa ja loppuu äkillisesti, stridor, ahdistus kurkussa DG: laryngofiberoskopia oireita altistavassa tilanteessa (rasituskoe) Hoito: puheterapeutin ja fysioterapeutin antama kuntoutus; turhat astmalääkkeet pois! Hankalahoitoisen astma syitä1 Diagnoosi väärä: Perustuuko diagnoosi spirometriaan ja / tai PEFseurantaan (ja onko ne tehty luotettavasti) Spirometria ja PEF-seuranta oireilun aikana? Tarv. Astmalääkityksen tauotus ja uudet tutkimukset Muita syitä astmaoireisiin Dysfuctional breathing Toiminnallinen äänihuulisalpaus (kurkunpään yliärtyvyys-oireisto) Väärä hengityslihasten käyttö, hyperventilointi, paniikkihäiriö Ylipaino, huono kunto Sydänsairaudet Bronkiektasiat, keuhkoahtaumatauti 7
Astma vai keuhkoahtaumatauti? Erotusdiagnostiikassa ratkaisee kokonaisuus: Mitkä ovat altisteet? Millaisia ovat oireet? Onko muita sairauksia? Tehdään keuhkofunktiotutkimukset: Mikään yksittäinen keuhkofunktiotutkimus ei tee varmuudella erotusdiagnoosia. Bronkodilataatio- tai steroidihoitokokeella ei voida luotettavasti erottaa astmaa keuhkoahtaumataudista. Aina astmaa ja keuhkoahtaumatautia ei voida erottaa toisistaan: Potilaan hoidossa tulee huomioida molemmat sairaudet. Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja (Potilaalla voi olla myös molemmat sairaudet yhtä aikaa) Sairauden ominaisuudet Etiologia Astma Tuntematon, atopia Sairauden alku Usein nopea Hidas Keuhkoahtaumatauti Tupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt Hengenahdistus Jo taudin varhais-vaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireita Alussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita Obstruktio Vaihteleva Etenevä, pysyvä Hengityskaasujen diffuusio Yskösten eosinofiiliset valkosolut Normaali Usein Huonontunut, jos mukana on emfyseemaa Harvoin Sairauden kulku Vaihteleva Etenevä Tavalliset liitännäistaudit Allergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseema Sydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato 8
GINA GINA 2014 2014, Box 5-4 Global Initiative for Asthma Hankalahoitoisen astma syitä2 Huono hoitoon sitoutuminen Väärä lääkkeiden ottotekniikka Tupakointi Allergeenialtistus tai muut pahentavat ympäristötekijät (missä ja milloin eniten oireilua?) Liitännäissairaudet Allerginen/yliherkkyysnuha, kr. sinuiitti, nenän polypoosi GE-refluksi Lihavuus Depressio ja ahdistuneisuus Vaikea astma 9
Vaikea astma Tarvitaan runsasta lääkitystä (inhaloitava steroidi suurella annoksella, pitkävaikutteinen avaava + muita lisälääkkeitä) / poikkeuksellisia lääkityksiä, jotta astma saadaan hallintaan tai ei saada hallintaa siitä huolimatta DG varmistettu, huono hoitoon sitoutuminen ja muut em. tekijät poissuljettu / hoidettu Aihe ESH:n konsultaatiolle Fenotyypin mukaan yksilöllisiä hoitoja Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen beeta 2 - agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. Nopeavaikutteinen beeta 2 -agonisti tarpeen mukaan Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma 10
Vaikea astma Tarvitaan runsasta lääkitystä (inhaloitava steroidi suurella annoksella, pitkävaikutteinen avaava + muita lisälääkkeitä) / poikkeuksellisia lääkityksiä, jotta astma saadaan hallintaan tai ei saada hallintaa siitä huolimatta DG varmistettu, huono hoitoon sitoutuminen ja muut em. tekijät poissuljettu / hoidettu Fenotyypin mukaan yksilöllisiä hoitoja Aihe ESH:n konsultaatiolle Astman fenotyyppejä 11
Vaikean astman hoito fenotyypin mukaan Käytössä olevat biologiset lääkkeet Omalitsumabi (anti-ige, Xolair ) Markkinoilla yli 10 v, < 100 potilasta Suomessa Ympärivuotinen astmaa pahentava allergia Huono hallinta ja alentunut keuhkofunktio muusta hoidosta huolimatta s.c., 2-4 vk:n välein, annos painon ja S-IgE:n mukaan Mepolitsumabi (anti-il5, Nucala ) Markkinoilla n. vuoden ajan Huono astman hallinta, usein pahenemisvaiheita muusta hoidosta huolimatta Eosinofilia (B-eos > 0,3-0,4) s.c. 4 vk:n välein, vakioannos Reslitsumabi (anti-il5, Cinquero ) Sama käyttöaihe kuin mepolitsumabilla i.v. 4 vk:n välein, annos painon mukaan 12
Mitä tehdään, kun astma on hankalahoitoinen? 1 Anamneesi mahdollisimman tarkasti: Mitä oireita ja milloin Ahdistus rinnassa vai kurkussa, sisään vai uloshengityksessä, vinkuuko hengitys Vain yskää? Vaiko rintakipua? Mikä pahentaa Auttavatko astmalääkkeet (avaava) Mitä lääkkeitä käyttää ja milloin Milloin ja missä astma todettu Tupakointi, työ, muut pahentavat seikat Mitä tehdään, kun astma on hankalahoitoinen? 2 SK-tiedot: Mitenkä astma todettu, keuhkofunktiotutk. tulokset Muut sairaudet ja lääkkeet Tiedot lääketietokannasta Määrätyt lääkkeet, onko ostanut? Tarkastetaan lääkkeiden ottotekniikka Status Vinkunoita? Missä? Rahinoita? Nenän status Muu status (sydän, ylipaino yms) 13
Mitä tehdään, kun astma on hankalahoitoinen? 3 Thx- ja NSO-rtg, EKG Spirometria, PEF-seuranta Lääkkeiden kanssa, jos paljon oireita Uudestaan lääketauon aikana, jos normaalit tulokset (hoitava lääke 2-4 vk, pitkävaikutteiset avaavat 3-5 vrk) Ylimääräiset PEF-puhallukset, kun ahdistaa Hoitokokeilu, jos DG epävarma: Prednisolon 40 mg/vrk 10-14 vrk: vaikuttaako oireisiin ja em. tutkimuksiin Gastroskopia? Säännölliset seurantakäynnit Tarv. lähete ESH:oon (FeNO, TT-kuvaukset, allergologia, br.skopia, ruokatorven ph harkinnan mukaan Keuhkoahtaumataudin hoidon tavoitteet Oireiden lievittäminen Rasituksen siedon parantaminen Elämänlaadun parantaminen Oireet Pahenemisvaiheiden estäminen Sairauden etenemisen estäminen Kuolleisuuden vähentäminen Riski 14
Milloin keuhkoahtaumatauti on hankalahoitoinen? Keuhkoahtaumatauti on aina jkv hankalahoitoinen ei ole hoitoa joka parantaisi tai normalisoisi keuhkofunktion Voimakkaat jokapäiväistä arkea selvästi haittaavat oireet tavanomaisesta lääkehoidosta huolimatta (CAT-testissä > 10-20 pistettä) Useita pahenemisvaiheita vuodessa 15
Keuhkoahtaumataudin peruslääkitys Yksi tai kaksi pitkävaikutteista avaavaa: antikolinergi tai beta2-agonisti tai niiden yhdistelmä ( kaksoisavaava ) Lyhytvaikutteinen avaava (beta2-agonisti) tarvittaessa (ja ennen rasitusta) Inhaloitava steroidi, jos astman piirteitä Astma-DG lapsuudessa / nuoruudessa Atopia Usein oireita yöllä Toistuvasti merkitseviä vasteita avaavalla lääkkeellä spirometriassa / PEF-seurannassa B-Eos koholla / korkeahko (>0,3) Syitä hankalahoitoiselle keuhkoahtaumataudille Tauti on päässyt etenemään pitkälle Potilas tupakoi edelleen Potilas ei käytä lääkkeitään (oikein) Huono fyysinen kunto Liitännäissairaudet: Sydän- ja verisuonisairaudet Depressio, henkinen ahdistuneisuus Bronkiektasiat, syöpä, keuhkofibroosi 16
Mitä tehdä hankalahoitoiselle keuhkoahtaumatautipotilaalle? 1 Pyrittävä saamaan ajanvarausvastaanotolle! Moniammatillinen arvio, jos mahdollista (lääkäri, hoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä) Selvitetään: Onko diagnoosi oikea? (perustuuko spirometriaan) Onko muitakin sairauksia oireiden syynä? Käyttääkö potilas lääkkeitä, kuten määrätty? (taloudelliset tekijät, haittavaikutukset) Osaako inhaloida lääkkeitä oikein? Tukeva ja rohkaiseva asenne, tietoa minne voi ottaa yhteyttä (oma lääkäri / hoitaja) Mitä tehdä hankalahoitoiselle keuhkoahtaumatautipotilaalle? 2 Avustaminen tupakoinnin lopettamisessa, jos edelleen polttaa Liikunnallinen kuntoutus Muiden sairauksien hoito mahdollisimman hyvin Tarvittaessa kotiavun ja hoitotuen järjestäminen Kotihappihoito, jos Levossakin vaikea hypoksemia (sat <90-92%), Lääkehoito on tehokasta Potilas ei tupakoi Joskus ohjatun liikunnallisen kuntoutuksen yhteydessä ESH:n konsultaatio usein aiheellinen 17
Brief Strategies to Help the Patient Willing to Quit Smoking ASK ADVISE ASSESS ASSIST Systematically identify all tobacco users at every visit Strongly urge all tobacco users to quit Determine willingness to make a quit attempt Aid the patient in quitting (lääkkeet, nikotiinikorvaushoito) ARRANGE Schedule follow-up contact. follow-up contact. 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Mitä tehdä hankalahoitoiselle keuhkoahtaumatautipotilaalle? 2 Avustaminen tupakoinnin lopettamisessa, jos edelleen polttaa Liikunnallinen kuntoutus Muiden sairauksien hoito mahdollisimman hyvin Tarvittaessa kotiavun ja hoitotuen järjestäminen Kotihappihoito, jos Levossakin vaikea hypoksemia (sat <90-92%), Lääkehoito on tehokasta Potilas ei tupakoi Joskus ohjatun liikunnallisen kuntoutuksen yhteydessä ESH:n konsultaatio usein aiheellinen 18
Kansainvälisten suositusten mukainen kuntoutus Fysioterapeutin ohjauksessa 6-12 viikon pituinen ohjelma 18-36 harjoituskertaa 45-2 t, kolme harjoitusta viikossa, kaksi niistä ohjattuna Ylä ja alaraajojen voima ja kestävyysharjoittelu 60-80% rasitustasolla oiremaksimista tai 4-6 Borgin asteikolla Kävellen tai pyörällä intervalliharjoituksia Happilisä kotihappihoitopotilailla Ohjausta tupakasta vieroituksessa Arviointi kuntoutuksen vaikutuksesta 6 min kävelytesti ennen ja jälkeen Yksilöllinen kuntoliikuntasuunnitelma Mitä tehdä hankalahoitoiselle keuhkoahtaumatautipotilaalle? 2 Avustaminen tupakoinnin lopettamisessa, jos edelleen polttaa Liikunnallinen kuntoutus Lisälääkkeet: Rofulimasti (Daxas), jos bronkiitti ja pahenemisvaiheita Atsitromysiini-estolääkitys, jos toistuvia infektiivisiä pahenemisvaiheita? (EKG- ja lab.kontrollit) Muiden sairauksien hoito mahdollisimman hyvin Tarvittaessa kotiavun ja hoitotuen järjestäminen ESH:n konsultaatio usein aiheellinen Kirurgia harvoin (voluumireduktio, keuhkonsiirto) 19
Kotihappihoito Levossakin vaikea hypoksemia: apo2 > 7.3 kpa (sat <90-92%) apo2 7.3-8 kpa ja polysytemia tai pulmonaalihypertension merkkejä Lääkehoito on tehokasta Potilas ei tupakoi Joskus liikunnallisen kuntoutuksen yhteydessä, jos vain rasituksessa selvä hypoksemia ja happi parantaa suorituskykyä / vähentää ahdistusta rasituskokeessa Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito Kun keuhkoahtaumatauti on edennyt pitkälle ja parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole, keskustellaan ennusteesta, hoidon rajoista ja potilaan toiveista. Hoito on tällöin oirekeskeistä eli palliatiivista. Palliatiivisen hoidon tavoitteena on turvata oirehoito sekä potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Opioidi ilmeisesti lievittää hengenahdistusta vaikeassa keuhkoahtaumataudissa, kun muut hoidot eivät tuo riittävää apua B. Happihoito ei yleisesti ottaen lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää, jos potilaalla ei esiinny pitkäaikaisen happihoidon kriteereitä täyttävää hypoksemiaa. www.käypähoito.fi 20
Keuhkoahtaumataudin palliatiivinen hoito Kun keuhkoahtaumatauti on edennyt pitkälle ja parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole, keskustellaan ennusteesta, hoidon rajoista ja potilaan toiveista. Hoito on tällöin oirekeskeistä eli palliatiivista. Palliatiivisen hoidon tavoitteena on turvata oirehoito sekä potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Opioidi ilmeisesti lievittää hengenahdistusta vaikeassa keuhkoahtaumataudissa, kun muut hoidot eivät tuo riittävää apua B. Happihoito ei yleisesti ottaen lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää, jos potilaalla ei esiinny pitkäaikaisen happihoidon kriteereitä täyttävää hypoksemiaa. www.käypähoito.fi Yhteenveto Hankalahoitoisiin ongelmapotilaisiin panostettava PTH:n ja ESH yhteistyö hyödyllistä Astma useimmiten mahdollista saada hallintaan Keuhkoahtaumataudin eteneminen on mahdollista pysäyttää ja kohtalainen toimintakyky säilyttää Potilaan kuunteleminen, ohjaaminen ja motivointi keskeistä 21