Päivityksen keskeiset elementit Uudet luvut yleisyydestä Diagnostiikkamuutokset Mikä muuttuu hoitolinjoissa? Adherenssista

Transkriptio

1 Näin hoidan astmaa Mika Mäkelä Lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri Vt. Professori, kliininen allergologia Vastaava ylilääkäri, Tulehdus-klinikkaryhmä HYKS

2 Päivityksen keskeiset elementit Uudet luvut yleisyydestä Diagnostiikkamuutokset Mikä muuttuu hoitolinjoissa? Adherenssista

3 Astman määritelmä (KH) Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluu keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiviteetti) (GINA). Limakalvotulehduksen alkuvaiheessa hyperreaktiivisuus voi vielä puuttua. Astmassa erotetaan useita ilmiasuja tulehdusmekanismin, allergisen herkistymisen, pahenemisvaiheiden esiintymisen ja lääkevasteen mukaan (GINA; Lancet 2006; 368: ).

4 Epidemiologia ja riskitekijät NAK:t Astman prevalenssi kasvaa Aikuisten astman prevalenssi (6%) Aikuisten prevalenssi lapsilla (7.7% ever Kuopiossa v ISAAC) Astman sairaalahoito lapsilla on vähentynyt Äidin tupakointi lisännee lapsen astmariskiä Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) kotona lisännee astmariskiä lapsilla Passiivinen tupakointi (tupakansavulle altistuminen) lisännee astmariskiä aikuisilla Lapsen tai nuoren oma tupakointi lisää astmariskiä Ylipaino ja lihavuus liittyvät lisääntyneeseen astman ilmaantumisen riskiin sekä naisilla että miehillä Ikääntyneiden astma lienee alidiagnosoitu ja -hoidettu

5

6

7 Astman kaltaisten hengitysvaikeuksien esiintyvyys lapsilla

8 Oireiden luokittelu pikkulapsilla ERS TASK FORCE. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Brand et al., ERJ 2008; 32:

9 Haastava ryhmä lapsia: vinkunaa vielä kohtalaisesti, mutta voi olla ohimenevää benigniä virusastmaa tai krooninen astma Stein ym. Thorax 1997;52:

10 Astman diagnoosin perusta

11 Oireet pikkulapsella

12 Löydökset kliinisessä tutkimuksessa

13 Muut huomioitavat seikat

14 Diagnoosin asettaminen alle 3-vuotiaalla

15 Diagnoosin asettaminen alle 3-vuotiaalla Pääkriteerit 1. lääkärin toteama astma vanhemmalla 2. lääkärin toteama atooppinen ihottuma 3. herkistyminen hengitystieallergeeneille Sivukriteerit 1. IgE-välitteinen herkistyminen ruoille 2. hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa 3. veren eosinofiilit > 4 % tai > 0.4 x 10 9 /l

16 Keuhkofunktion määrittäminen pieniltä lapsilta

17 OSKILLOMETRINEN TEKNIIKKA An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children AJRCCM 2007; 175: Malmberg ym. Clin Physiol 2002;22:64-71, Malmberg ym. Duodecim 2001

18 Merkitsevät/astmalle diagnostiset muutokset oskillometriassa

19 Ulkojuoksukoe oskillometriaseurannassa: Astma, 4-v tyttö, ulkojuoksukoe Ennen rasitusta: Rrs5 ja Xrs 5 norm. Rasituksen jälkeen: Ausk vinkuu Rrs % Xrs5 168 % Salbutamolin jälkeen: Ausk norm Rrs5 ja Xrs5 norm. Malmberg et al., Ped Pulmonol 2008;43:538-44

20 Astman diagnostiset kriteerit kouluikäisellä lapsella

21 FeNO Uloshengitysilman typpioksipitoisuus kuvastaa hengitysteiden eosinofiilista tulehdusta. Viitearvot riippuvat pituudesta: mitä pidempi lapsi, sitä suuremmat arvot (Pediatr Pulmonol Jul;41(7):635-42). Selkeästi kohonnut uloshengityksen typpioksidiarvo oireisella potilaalla viiittaa astmaan, mutta astmadiagnoosia ei voi asettaa pelkän kohonneen uloshengitysilman typpioksipitoisuuden ja oireiden perusteella Lapsilla atopiaan ilman astmaa saattaa liittyä kohonneita uloshengitysilman typpioksidiarvoja jotka liittyvät todennäköisesti alempien hengitysteiden subkliiniseen eosinofiiliseen inflammaatioon.

22 Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla OIREET LÖYDÖK SET Pitkittynyt yskä ja limannousu (yli 6 viikkoa). Hengityksen ajoittainen vinkuna, hengenahdistus. Oireilu vaihtelee, joskus kohtausmaista. Oireita usein öisin ja aamuisin. Hengitysteiden virusinfektiot, rasitus, kylmä ilma ja allergeenit pahentavat yksilöllisesti oireilua. Oireettoman potilaan keuhkojen kuuntelulöydös yleensä normaali. Onko riskitekijöitä, kuten allergista nuhaa, atooppista ihottumaa tai perheessä astmaa? Keuhkojen vinkunat ja limarahinat viittaavat astmaan eivätkä liity tavalliseen flunssaan. Vinkunat tulevat parhaiten esiin voimistetussa uloshengityksessä.

23 Kahden viikon PEF-seuranta bronkodilataattorilla! Puhallukset aamuin illoin ennen ja salbutamoliinhalaation (0.4 mg) jälkeen. * vähintään kolme kertaa merkitsevä avautumisvaste (vähintään 15 % ja 60 l/min), tai vähintään kolme kertaa aamu- ja ilta-arvojen merkitsevä vaihtelu (ero vähintään 20 % ja 60 l/min)

24 TUTKI- MUKSET Tehdään yleensä kaikille, vastuu PTH:ssa Tehdään vain tarvittae ssa Spirometria ja keuhkoputkien avautumiskoe (salbutamoli 0,4 mg). Astmalle diagnostinen löydös: ofvc tai FEV 1 paranee vähintään 12 % ja 200 ml Kahden viikon PEF-seuranta (linkki ohjeeseen). Puhallukset aamuin illoin ennen ja salbutamoli-inhalaation (0.4 mg) jälkeen. Astmalle diagnostinen löydös: o vähintään kolme kertaa merkitsevä avautumisvaste (vähintään 15 % ja 60 l/min), tai o vähintään kolme kertaa aamu- ja ilta-arvojen merkitsevä vaihtelu (ero vähintään 20 % ja 60 l/min) Oireiselle potilaalle voi tehdä kortisonihoitokokeen (esim. inhaloitava beklometasoni tai budesonidi µg /vrk neljän viikon ajan tai prednisoloni 20 mg / vrk yhden-kahden viikon ajan). Astmalle diagnostinen löydös: ofev 1 paranee vähintään 15 %, tai okeskimääräinen PEF-taso paranee vähintään 20 %, kun verrataan 3-5 päivää ennen hoitoa ja hoidon jälkeen. Thoraxkuva erotusdiagnostiikan vuoksi (infektiot, sydän, kasvaimet jne.) Allergiaselvittelyt (aikaisemmat allergiat, sukurasitus, ihopistokoe) Juoksurasituskoe. Diagnostinen, jos FEV 1 laskee vähintään 15 %. Histamiini- tai metakoliinialtistus. Diagnostinen, jos todetaan kohtalainen tai voimakas keuhkoputkien hyperreaktiivisuus.

25 PEF-seuranta

26

27 Spirometria

28 Virhelähteet spirometriassa

29 Vocal cord dysfunction = toiminnallinen äänihuulisalpaus pseudoastma, hysteerinen kruppi, ei-orgaaninen akuutti ylähengitystieahtauma Aaltonen ja Sovijärvi, Duodecim 2005;121(24):2624-6)

30 Hyperreaktiviteetti

31 Uloshengityksen typpioksidi

32

33 Akuutin astman hoito lapsilla arvioi obstruktion aste! : onko lapsi kalpea, syanoottinen, apuhengityslihasten käyttö: vetäymät kyljissä, kaulakuoppa, pallea; hengitystiheys; jos mahdollista, mittaa happisaturaatio LIEVÄ OBSTRUKTIO: kaikenikäisille salbutamoli vaihtoehtoisesti Spira-laitteella inhalaationesteenä 0,15 mg/kg (max 5 mg), tai inhalaatiokammio (Babyhaler/Vortex/Nebunette: Ventoline/ /Airomir 0,1 mg 2 suihketta, maski alle 3 v.). Lääke voidaan uusia minuutin kuluttua ja tarvittaessa vielä kolmannen kerran 2 suihketta minuutin kuluttua yli 6-7-vuotiaille lapsille kokeile PEF-puhallutusta ennen ja jälkeen bronkodilatoivan lääkeen, kirjaa arvot ylös jatkohoidoksi pikkulapsilla kotiin bronkodilatoiva lääke; joko peroraalinen liuos (salbutamoli 0,1 mg/kg x 3/vrk) tai inhaloitava bronkodilatoiva lääke inhalaattorin kanssa (Ventoline tai Airomir 0,1 mg/dos Babyhalerilla/: 1-2 suihketta x 1-6/vrk). mikäli lapsella on jo säännöllinen lääkitys, nosta inhaloitavan kortikosteroidin annos riittävälle tasolle (budesonidi 800 mikrog/vrk, flutikasoni 500 mikrog/vrk) 1-2 viikon ajaksi kirjalliset ohjeet mukaan kaikista em. lääkityksistä!

34 Selvä obstruktio salbutamoli-inhalaatio Spira-laitteella tai sumutuskammion avulla toistaen, muista PEF-puhallutus ja arvojen kirjaus mikäli lasta ei lähetetä sairaalaan, annetaan kaikenikäisille jo diagnoosin saaneille per os prednisoloni 1-2 mg/kg/vrk jaettuna 2 annokseen (esim. 20 kiloiselle lapselle Prednisolon 5 mg tabletit 3 kpl kahdesti päivässä) 3 päiväksi mikäli lapsella on jo säännöllinen lääkitys, nosta inhaloitavan kortikosteroidin annos kaksinkertaiseksi 1-2 viikon ajaksi jos obstruktio kestää pitkään ja lapsi alkaa väsyä, lähetä sairaalaan pienemmät lapset herkemmin sairaalaan Vaikea obstruktio happea jo heti samalla kun valmistellaan salbutamolia, sen jälkeen salbutamoliinhalaatio hapessa tiiviillä naamarilla prednisoloni per os tai i.v. 2 mg/kg adrenaliini (vahvuus huom! 1 mg/ml) 0,1 ml/10 kg s.c. tai i.m, max 0,3 ml lähetetään sairaalaan

35 Astman hoidon tavoitteet

36 Obstruktion tunnistaminen

37 Kotiohje hengenahdistukseen!

38

39 Inhalaattoreista Useimmista inhalaatioaerosoleista ja jauheista vain 5 35 % kulkeutuu keuhkoihin Annosteluun vaikuttavat inhalaatioannostelija, lääkeaineen partikkelikoko ja inhalaatiotekniikka Optimaalinen hiukkaskoko lääkepartikkelille on inhalaattoreissa 0,5 5 mikrometriä Suuri osa lääkeaineesta jää suuhun ja nieluun ja osa siitä niellään

40 Inhalaattorit annossumutin jauheinhalaattori nebulisaattori ( Spira ) soft-mist inhalaattori. uusimpia ponnekaasuttomia ja niiden tuottama lääkesumu on hidasta

41 Inhalaatiosumutteet Ponnekaasulla toimivista lääkesumutteista eli astmasuihkeista (aerosolit) tai annossumuttimista lääkeaine vapautuu ponnekaasun voimasta yhdellä painalluksella annoksia tilajatke ( Nebunette / Babyhaler)

42

43 Nebunette Babyhaler Auttaako oireisiin? vaikeassa obstruktiossa adrenaliini tarvittaessa lihakseen (Adrenalin 1 mg/ml) 0,1 ml/10 kg (maks. 0,3 ml).

44 Jatkuvaa lääkitystä vaativan astman alkuhoito

45 Seuraa vastetta

46 Porras 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Porras 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Porras 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Porras 4: Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä

47 Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla. Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se siinä. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha/sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas estää pahenemiset ja kohtaukset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen 2 -agonisti tarpeen mukaan Nopeavaikutteinen 2 -agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuri- luonteinen (2-4 viikkoa) hoitava lääke infektioiden yhteydessä tai siitepöly-aikana, jos ne lisäävät oireita. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampi lisälääke. (Aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan.) pitkävaikutteinen 2 -agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja 2 - agonistin kiinteää yhdistelmää Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toinen päivä tai omalizumabi. Ihon alle pistettävän IgEvasta-aineen aihe on vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan. Huomioitava: Ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälkihoidossa/ylläpito-hoidossa vain, jos oireita satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Huomioitava: Jos oireita vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteinen 2 -agonisti. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta. Käyttääkö potilas lääkkeitä, osaako inhaloida? Inhaloitavan kortisoni- annoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Huomioitava: Edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (7-10 pv. lapsilla 3 pv) kuurit ovat turvallisia eikä niitä pidä pantata.

48 Jaksottainen lievä astma Alle 3-vuotiaan jatkuvaoireinen astma: päivittäinen lääkitys Lapsi tulee olla erikoissairaanhoidon seurannassa. Konsultoi lastenallergologia, jos vaikea saavuttaa oireettomuutta, taso 3 saavutetaan tai inhaloidun kortisonin tarve yli 3 kk. Taso 1 Lyhyt-vaikutteinen beeta 2 -agonisti vain tarvittaessa Taso 2 Matalaannoksinen 1 inhaloitu kortisoni, tai toissijaisesti montelukasti Taso 3 Matala 1 -keskisuuri- 2 annoksinen inhaloitu kortisoni + montelukasti Taso 4 Korkea-annoksinen 3 inhaloitu kortisoni + montelukasti ja/tai 4 pitkä-vaikutteinen beeta 2 -agonisti Arvioi kontrolli Taso ylös, jos tarpeen (Tarkista ensin erotusdiagnoosi, komplianssi, inhalaatiotekniikka ja ympäristön allergeenit) Potilaan opetus ja ympäristöärsykkeiden kontrolli joka tasolla Pahenemisvaiheessa: - Anna heti lyhyt-vaikutteista beeta 2 -agonistia; annostiheys riippuu oireiden vaikeudesta - Nosta heti säännöllinen kortisoniannos keskisuurelle 2 tasolle - Yhteys lääkäriin viimeistään jos runsas beeta 2 -agonistin tarve jatkuu toista vuorokautta - Harkitse 3 päivän kuurina systeemistä kortisonia, esim. prednisoloni 1-2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna, jos kohtaus on vaikea tai jos potilaalla on ollut aiemmin vaikeita kohtauksia Taso alas, jos mahdollista (astma hyvässä tasapainossa >3-6 kk ajan)

49 Jaksottainen lievä astma >3-vuotiaan jatkuvaoireinen astma: päivittäinen lääkitys Lapsi tulee olla erikoissairaanhoidon seurannassa. Konsultoi lastenallergologia, jos vaikea saavuttaa oireettomuutta, taso 3 saavutetaan tai inhaloidun kortisonin tarve yli 3 kk. Taso 1 Lyhyt-vaikutteinen beeta 2 -agonisti vain tarvittaessa Taso 2 Matalaannoksinen 1 inhaloitu kortisoni, tai toissijaisesti montelukasti Taso 3 Matala-annoksinen 1 inhaloitu kortisoni + montelukasti ja/tai 4 pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti Taso 4 Keskisuuri 2 -korkea- 3 annoksinen inhaloitu kortisoni + montelukasti ja/tai 4 pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti Arvioi kontrolli Taso ylös, jos tarpeen (Tarkista ensin erotusdiagnoosi, komplianssi, inhalaatiotekniikka ja ympäristön allergeenit) Potilaan opetus ja ympäristöärsykkeiden kontrolli joka tasolla Pahenemisvaiheessa: - Anna heti lyhyt-vaikutteista beeta 2 -agonistia; annostiheys riippuu oireiden vaikeudesta - Nosta heti säännöllinen kortisoniannos keskisuurelle 2 tasolle - Yhteys lääkäriin viimeistään jos runsas beeta 2 -agonistin tarve jatkuu toista vuorokautta - Harkitse 3-5 päivän kuurina systeemistä kortisonia, esim. prednisoloni 1-2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna, jos kohtaus on vaikea tai jos potilaalla on ollut aiemmin vaikeita kohtauksia Taso alas, jos mahdollista (astma hyvässä tasapainossa >3-6 kk ajan)

50 hengitystieinfektion aiheuttama pahenemisvaihe Säännöllinen inhaloitava kortisoni ylös: mielellään mikrog/vrk budesonidi, flutikasoni mikrogrammaa viikon ajaksi. Muista ohjata reilu avaavan käyttö: esimerkiksi salbutamoli 200 mikrogrammaa tarvittaessa aluksi jopa puolen tunnin välein ja vuorokaudessa annoksia voi olla yhteensä vähintään 12 Jos selvä obstruktio ja pitkä matka sairaalaan, aloita peroraalinen kortisoni reilulla annoksella eli prednisoloni 1-2 mg/kg/vrk 2 annokseen jaettuna, max 40 mg 3-5 vrk; aikuisilla mg vähintään 5 vuorokauden ajan harkitse kuumeisella sairaalla astmaa sairastavalla obstruktiivisella potilaalla esim amoksisilliini 750 mg x 2 tai epidemiologisen tilanteen mukaan (mykoplasma) rinnalle doksimysiini 100 mg x 2

51 potilas oireilee rasituksessa ja kärsii selvästi hengitysvaikeuksista tai yskästä mikäli rasitusoireita esiintyy jatkuvasti on taudin tasapaino puutteellinen kaikille ensisijainen lääke on inhaloitava kortisoni, mutta EIBn estämiseksi tarvitaan usein toinen lääke Varmista, että potilas todella ottaa lääkkeet Nosta hengitettävä kortisoni tilapäisesti budesonidi 800 mikrogrammaa/vrk ja flutikasoni 500 mikrog Kombinoi rinnalle joko montelukasti 10 mg x 1 tai LABA Ota vastaanotolle uudelleen ja tarkista vaste, pudota kortisoni turvarajoihin

52 Käytössä olevat ICS-valmisteet Budesonidi, flutikasonipropionaatti ja mometasoni ovat aktiivisia lääkkeitä Beklometasonidipropionaatti ja siklesonidi ovat aihiolääkkeitä (prodrug) BDP metaboloidaan 17-BMP:ksi Siklesonidi metaboloidaan des-siklesonidiksi

53 Annosekvivalentit budesonidi = BDP = 0.5 flutikasonipropionaatti = 0.5 mometasoni Siklesonidi asettunee BDP:n ja flutikasonipropionaatin välimaastoon

54 Astman hallinta Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallinnan tasoa (taulukko seur slaidi!) Seurantakäynnillä hoitotasapainoa huonontaviin tekijöihin (huono hoitoon sitoutuminen, huono inhalaatiotekniikka, ylähengitystiesairaudet, tupakka, altistuminen allergeeneille, työperäiset altisteet, ylipaino) puututaan ja astmalääkitystä lisätään tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa Hengitettävän kortisonin vaikutus voi alkaa jo muutamassa päivässä, mutta toisinaan paras teho tulee esiin vasta 1-3 kuukaudessa. Jos lisätty lääkitys ei paranna astman hallintaa, se lopetetaan turhana. Tarpeeronta monilääkitystä pitää välttää. Jos astman hallinta on ollut pitkään hyvä (mielellään vähintään 6 kuukautta), kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Lääkityksen vähentämistä ei kannata tehdä ennen kyseiselle potilaalle hankalinta vuodenaikaa (esim allergikolla ei juuri ennen siitepölykautta tai pakkasessa oireilevalla ennen talvea).

55 Hyvä hallinta Kohtalainen hallinta Huono hallinta Päiväaik aiset oireet 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Työn tai harrastu sten rajoittee t Yöoireet Kohtaus lääkkee n tarve Ei lainkaan Ei lainkaan 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa FEV1 ja/tai PEF FEV1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali

56 Astmatesti.fi 19 on raja-arvo joka parhaiten erottaa huonossa tasapainossa olevat hyvästä tasapainosta / >71% sensitiivisyys + spesifisyys!. Schatz ym J Allerg Clin Immunol 2006;117(3):

57 Astman hallinta on hyvä, jos kaikki tavoitteet on saavutettu. Jos hallinta on pitkään (yli 6 kk) hyvä, harkitse hoidon keventämistä. Jos koskaan ei ole mitään oireita, alkuperäinen diagnoosi pitää kyseenalaistaa. Vaikka astman hallinta olisi hyvä, voi potilaalla olla suurentunut pahenemisvaiheiden ja huonon ennusteen riski, jos (1) pahenemisvaiheita on ollut edellisen vuoden aikana, 2) hän on joskus joutunut tehohoitoon astman vuoksi tai 3) jos hyvän hallinnan saavuttaminen edellyttää suuria lääkeannoksia. Jos astman hallinta on huono tai potilaalla on ollut pahenemisvaihe, pitää aina arvioida hoitavan lääkityksen sopivuus ja riittävyys. Jos astman hallinta on kohtalainen, harkitaan hoitava lääkityksen arviointia. Kaikkien kohdalla pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Kaikkia astmaatikkoja ei nykyisellä hoidolla saada hyvään hoitotasapainoon ja tällöin tyydytään saavutettuun tasoon, oleellista on potilaan kyky suoriutua arkielämässä.

58 step up

59 Pahenemisvaiheet lapsilla

60 adherenssi-nak:t Ohjattu omahoito vähentänee aikuisastmaatikkojen päivystyskäyntejä Ohjattu omahoito, erityisesti kirjallisine ohjeineen, vähentää aikuisten astman pahenemisvaiheiden sairaalahoidon tarvetta Ohjattu omahoito parantanee aikuisastmaatikon elämän laatua

61 ASTMAOHJAUS Ohj Cheng, Y.; Hsu, L.; Yang, K.; Yeh, S. & Shu, S Outcomes of a continuing education in the care of children with asthma for paediatric healthcare providers. The journal of continuing education in nursing Vol. 38 No. 3/2007, aus Muodostaa suuren osan astman hoidosta sen avulla pystytään varmistamaan oikeanlainen käsitys astmasta ja sen riittävästä hoidosta Ohjauksessa on tärkeää tunnistaa potilaan tarpeet informaation suhteen Laadukas ohjaus parantaa astman oireiden hallintaa, ja näin ollen myös elämänlaatua Hyvän ohjauksen on todettu vähentäneen lasten poissaoloa koulusta ja käyntejä päivystyksessä, sekä parantaneen lasten osallistumista fyysisiin ja sosiaalisiin aktiviteetteihin Ohjaus auttaa myös tunnistamaan ne tilanteet, jolloin tulee ottaa yhteys lääkäriin

62 Johtopäätökset Käypä hoidon päivitys pyrkii selventämään entistäkin paremmin perusasiat diagnostiikassa ja hoidossa inhaloitavat kortisonit ovat edelleen astman hoidon kulmakivi: valtaosa potilaista ei tarvitse muuta jatkuvaa lääkettä! kortisonien tehossa ja toivotuissa vaikutuksissa on kliinikon kannalta vähäiset eroavaisuudet--suurimmat eroavaisuudet valmisteiden välillä liittyvät itse lääkeainemolekyylin sekä käytetyn inhalaattorin kombinaatiosta johtuviin eroihin annosekvivalenteissa Hoitoa valittaessa yksilöity räätälöinti on oleellista optimaalisen hoitoonsitoutumisen turvaamiseksi! Uusia hoidon mullistavia lääkkeitä ei ole näköpiirissä kuin korkeintaan yksittäisten todella vaikeiden astmojen osalta

63 Lotta 5 vuotta Lotalla on ollut vauvaiästä saakka kananmuna-allergia ja hän saa edelleen yleistyneen nokkosihottuman pienestäkin määrästä jopa hyvin kypsennettyä kananmunaa. Viime kesästä alkaen Lotalla on ollut lisääntyvästi yskää öisin ja syksyllä ensimmäisen kerran flunssan aikana hankala yskä ja äidin mielestä hengitys vinkui. Talvella pakkasilla on ollut leikeissä yskänpuuskia paljon. Kausiluonteista nuhaa ei ole ollut. Vanhemmilla ei ole allergisia sairauksia. Statuksessa iho terve, ei atooppista ihottumaa. Silmien sidekalvot normaalit. Vireä ja reipas ikätasoinen tyttö. Keuhkoista auskultoiden normaalit hengitysäänet kauttaaltaan. Sydämestä rytmi tasainen 100/minuutti, ei sivuääniä. Tärykalvot helmenharmaat ja herkkäliikkeiset. Nenän limakalvot väriltään tavalliset, ei eritettä. Nielussa tavallisen kokoiset nielurisat ja limakalvot normaalit. Lotta

64 Tutkimukset Leikki-ikäisen lapsen astmassa on tärkeää osoittaa poikkeava keuhkofunktio vastaavasti kuin kouluikäisllä lapsilla ja nuorilla sekä aikuisilla. Astmaepäilyn vuoksi tehtiin ulkojuoksukoe yhdistettynä oskillometria-tutkimukseen. Perusvaiheessa sekä resistanssi että reaktanssiarvot olivat viitealueella. Rasituksen jälkeen R5Hz nousi 80% ja reaktanssiarvot putosivat jopa 200%. Muutokset ovat yksiselitteisesti astmalle tunnusomaiset. (ks aiemmin: merkitsevä muutos juoksukokeessa 40% nousu R5:ssä) tehtiin perussarjan prickit, joissa todettiin kananmunalle 10 mm ja kissalle 6 mm reaktio. Diagnoosi on siis J45.0 = allerginen astma Lotta

65 Lotan astman hoito Hoito on varminta aloittaa tilajatkeella, koska kyseessä vasta 5-vuotias tyttö. Seuraavan vuoden aikana voidaan haluttaessa harjoitella jauheinhalaattoria, johon siirrytään viimeistään ennen koulun alkamista Astman hoito aloitetaan yleisimmin inhaloitavalla kortisonilla ja annos on flutikasonipropionaatilla 125 mikrog/dos 1x2 Mikäli saadaan selvä lääkevaste ja tytön rasituksen sieto paranee, voidaan annosta pudottaa tämän jälkeen tasolle 100 mikrogrammaa kahdesti päivässä (50/dos 2x2) ja pitkällä tähtäimellä joskus jopa 50 mikrog x 2. Infektioiden aikana osoitetusti Lotalla on ollut selvät astmaoireet, joten annos nostetaan välittömästi jo epäiltäessä flunssan alkua tasolle 250 mikrog x 2, jota voidaan jatkaa tyypillisen pahenemisvaiheen keston ajan eli 7-10 päivää Flixotidellä 250 mikrog x 2 on selvästi turvarajat ylittävä annos pitkäaikaiskäytössä eli vanhemmille tulee painottaa TILAPÄISTÄ lääkityksen nostoa flunssissa Lotta

66 Teemu 13 v. Astmaoireita Joonas sai ensimmäisen kerran flunssien yhteydessä jo vuoden iässä ja hän sai käyttöönsä salbutamolin tilajatkeella otettuna. Oireet olivat pienenä lieviä ja Teemu ei tarvinnut koskaan esim spira-hoitoja Oireet muuttuivat tiheämmiksi ja jatkuviksi Teemun ollessa 7-vuotias. Silloin aloitettiin jatkuvana lääkityksenä flutikasonipropionaatti. Tällä lääkityksellä poika pärjäsi vuosia. Allerginen nuha alkoi koivuaikaan jo 3-vuotiaana. Viimeksi prick-testeissä koivu 6/6, leppä 8, timotei 4, nurminata 0, pujo 3, cladosporium 3, kissa 10, koira 7, hevonen 8, pölypunkki 4, pähkinäpensas 6, latex 0. Nyt viimeisen vuoden aikana Teemu on käyttänyt Flixotideä 200 mikrogrammaa kahdesti päivässä. Oireita on tullut silti lisääntyvästi jalkapalloa pelatessa sekä eläinkontakteissa. Hän on tarvinnut avaavaa lääkettä usein peleissä sekä flunssien aikana huomattavan tiheästi. Poika ei ole tehnyt aktiivia PEF-seurantaa. Teemu 13v

67 Spirometria tulisi tehdä säännöllistä astmalääkitystä saavilla kouluikäisllä lapsilla ja nuorilla joka tapauksessa vuosittain. Oireet viittaavat rasituskomponenttiin keuhkofunktion heikkenemisessä joten tehtiin rasituskoe. Teini-ikäisen astman hoitotasapaino voi usein heikentyä huonon komplianssin vuoksi, ts. lääkkeet joko unohtuvat ottaa harrastusten ja muun mielenkiintoisen elämän lomassa tai teinillä voi olla halu unohtaa sairautensa ja hän jättää lääkke en ottamatta. Tämän vuoksi haluttiin paitsi varmistaa keuhkojen toiminta myös mitata uloshengityksen typpioksidi, joka kuvastaa eosinofiilisen inflammaation astetta keuhkoputkissa ja sitä kautta hoidon tasapainoa. Teemu 13v

68 Tutkimustulokset Spirometriassa todetaan lähtötilanteessa hyvä keuhkofunktio, mutta sekuntikapasiteetti putoaa jopa 39% ja tämä korjaantuu avaavalla lääkkeellä. Uloshengityksen typpioksidi oli normaalirajoissa eli 20. FeNO on huomattavan herkkä kortisonihoidolle, ts. jos poika ottaa hengitettävää kortisonia on todennäköistä että arvo on normaali. Toisaalta mikäli se olisi ollut selvästi korkea, esim yli 50 ppm, olisi se voinut viitata komplianssiongelmaan. Teemu 13v

69 Koska nykyisellä lääkkeellä Teemu ei pärjää ja komplianssi on todennäköisesti kunnossa, pitää lääkitystä lisätä Ottaen huomioon taudin pitkän keston, allergisen taustan ja bronkodilataatiovasteen, hyötyy Teemu suurimmalla todennäköisyydellä pitkävaikutteisesta avaavasta beeta2- agonistista. Teemu on tyytväinen diskukseen joten vaihdettiin lääkitykseksi Seretide 50/100 1x2 Teemu 13v

70 Seurantakäynti ja uusi juoksukoe 6 kk kuluttua Teemu tulee selvästi reippaampana vastaanotolle ja kertoo voivansa paljon paremmin. Pelit ovat sujuneet mukavasti ja välissä ollut flunssa tuntui menevän ohi kohtalaisen vähäisin oirein. Kotona tehtiin kahden viikon PEFseuranta, ei merkitsevää vuorokausivaihtelua. Tehtiin uusi spirometria vuorokauden lääkitystauolla, jossa rasitus ei provosoi enää muutosta keuhkofunktiossa ja tilanne vastaa pojan kuvausta oireiden häviämisestä. Teemu 13v

71 12-vuotias poika allerginen astma todettu 1/2007 (vinkunat + pef-seuranta+br.dilvaste) ja siitä lähtien lääkitys, joka lopulta taudin vaikeusasteen vuoksi ollut Symbicort 2+1 siedätyshoito aloitettu 2009 mutta jouduttu lopettamaan epästabiiln astman vuoksi 9/2010 spirometriassa keskivaikea obstruktio, lisätty Singulair komplianssi hyvä, lääkkeenottotekniikka hyvä syksyn aikana jatkuvasti heikkenevä tilanne, todettiin myös mykoplasmainfektio joulukuussa (sai mm atsitromysiinikuurin marraskuussa ja 3 vk klaritromysiinikuurin joulu-tammikuussa) marraskuussa aloitettiin Innovair (100/6) 2x2

72