Palliatiiviseen ja saattohoitoon siirtyminen PPSHP:n alueella Urpo Määttä, Tiimivastaava/sh Oulun Kaupunginsairaala A2/Hoitorinki
KYTKE asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaali- ja terveydenhuollon saumattomaan hoito- ja palveluketjuun Kuuluu KASTE -ohjelmaan Hoidon painopiste perusterveydenhuollossa Kotona tapahtuvan hoidon osuus korostuu Omaiset, sosiaalitoimen tuki ja kolmas sektori nivoutuneet potilaan hoitoketjuun Katkeamaton hoitoketju: edellytyksenä parempi tiedonkulku eri terveydenhuollon toimijoiden ja sosiaalitoimen välillä sekä perusterveydenhuollon riittävä konsultaatiotuki
Terveyshyötymalliin perustuvan kehittämistyön tavoitteena on ollut... Vahvistaa perusterveydenhuoltoa Kehittää hoito- ja palveluprosesseja asiakaslähtöisesti Selkiyttää peruserikoissairaanhoidon ja erityistason erikoissairaanhoidon järjestämistä Työstää hoito- ja palveluprosesseja mahdollisimman toimiviksi ja kustannustehokkaiksi Käyttöönottaa ja hyödyntää uutta informaatioteknologiaa tiedonkulun parantamiseksi
Huomio kiinnittyy... Asiakkaiden kotona selviytymisen tukemiseen Hoito- ja palveluprosessien saumattomaan kytkeytymiseen toisiinsa Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä kolmannen sektorin yhteistyön tiivistäminen
Pitkäaikaissairauksien Terveyshyötymalli Omahoidon tuki Palveluvalikoima Päätöksenteon tuki Tietojärjestelmien tehokäyttö Palvelutuottajan sitoutuminen Ympäröivien yhteisöjen tuki ajattelumalli tai viitekehys -> huomioidaan mallin kuusi komponenttia. asiakkaat joilla on pitkäkestoista tai jatkuvaa hoitoa ja huolenpitoa vaativa tila/tilanne. Malli kohdistuu ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon, mutta se ei poissulje sosiaalitoimen, erikoissairaanhoidon eikä muidenkaan toimialojen yhteyttä. Wagnerin 1998 esittelemä malli (CCM) pitkäaikaissairaiden hoidon järjestämisestä
HANKE KOKONAISUUS
LAATUSUOSITUKSET Saattohoitosuositukset, (www.stm.fi) Kuolevan potilaan oireiden hoito Käypä hoito suositukset, (www.terveysportti.fi) Saattohoito Valvira, (www.valvira.fi) Sosiaali ja terveysalan eettinen perusta Etene 2011, (www.etene.fi)
HOITOKETJUKUVAUS (syksyllä 2010) NYKYTILASELVITYKSEN AVULLA Syöpäpotilaan hoitopolku sekä Saattohoitovaiheen hoitopolku onko määritelty Saattohoitopäätökset / -linjaukset onko avattu ja mitä tarkoittaa Saattohoitopotilaiden lukumäärä / vuosi (onko tiedossa) onko vuodepaikkoja nimetty / esim. 1 hlö/huone syöpäpotilaiden kuolleisuus /vuosi onko tilastoitu Onko kotisaattohoitoa Onko nimetty sosiaalipuolen yhteyshenkilöä Onko syöpäkivun yhteyshenkilöä / kipuepiduraalinen tekniikka Onko Pohjois-Suomen syöpäyhdistyksen kanssa yhteistyötä / tukihenkilö-toimintaa Onko syöpäsairaanhoitajaa, Käytännön hoidon ongelmakohtia ja tai haasteita Toiveita erikoissairaanhoidolle, toiveita hankkeelle Mikä toimii teillä hyvin, Kommentteja/ valmius, video konsultaatioyhteistyöhön
Mihin syöpäpotilaan saattohoidossa on haettu vastauksia Potilaiden osin epäselvät hoitolinjat Tiedonkulun ongelmat ESH keskeisyys Konsultaatiotoiminta ei ole selvästi määritelty Sosiaalitoimen irrallaan potilaan hoidosta Järjestöjen hyödyntäminen sattumanvaraista
Saattohoitoprosessin tavoitteet Luodaan malli palliatiivisen hoitoon ja saattohoitoon siirtymisen päätöksenteosta Konsultaatiomahdollisuuksien kehittäminen Yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma Selkiyttää saattohoidon koordinointia
MALLINNUS QPR-OHJELMALLA KUVATTUNA http://oulu.ouka.fi/kytke/saattohoitoprosessi/qprmallinnussaattohoitoprosessi.pdf
Hoitopolku erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon Hoitorinki Palho Oulun Kaupunginsairaala osasto A2
Suojattu viestintä yli organisaatiorajojen ESH/ Onkologi Pth - lääkäri Kotisaattohoidon tiimi Pth:n sosiaalityöntekijä Syöpäsairaanhoitaja Hoidon koordinaattori Pth:n vo Lupapaikka KSH/ Palveluohjaus yksikkö Sairaalasielunhoito PSSY 7.11.2012
Taloudellinen mallinnus (KPMG) Mallinnettavat caset Potilaan/asiakkaan kuvaus Tarkast e- lujakso Mallinnettavat hoitopolut Muuta 1. AVHpotilas 75-vuotias normaalisti ikääntynyt AVHpotilas 3 v 1. Selviää kotona 2. Selviää palveluasumisessa 3. Selviää laitoshoidossa 2. Saattohoitopotilas 60-vuotias rintasyöpäpotilas 3 kk 1. Kotona 2. PTH:n sairaalassa 3. ESH:ssa 1. Ei ennakoiva 2. Ennakoiva 3. Mielenterveyspotilas 25-vuotias skitsofrenikko 10 v 1. selviää itsenäisesti kotona 2. selviää palveluasumisessa 3. selviää tehostetussa palveluasumisessa Mallinnus koko kunnan volyymilla? 4. Kotiutuva ikäihminen Tähän asiakkaan profiili 10 v 1. suunnitelmallinen kotiutuminen 2. koordinoimaton kotiutuminen 16
Kotisaattohoito - asiakas esimerkki, kustannuslaskelma 3kk Yhteenveto kustannuksista 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 11/2011 12/2011 1/2012 Sairaalahoito Asiakas A Yksityinen kotisairaala Asiakas A Kotisaattohoito pilotti Asiakas A
Syöpäsairaanhoitaja / Hoidon koordinaattori - PTH Yhdyshenkilö esh:n ja pth:n välillä Syöpää sairastavan yhdyshenkilö muuttuneessa elämän tilanteessa Matalan kynnyksen palvelu, helppo ottaa yhteyttä tuttuun henkilöön Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon suunnittelu ja koordinointi; kotona selviytymisen tueksi hoitoon osallistuvien työvälineeksi hoidon jatkumisen turvaamiseksi yhteistyö sosiaalihuollon kanssa 3. sektori ja järjestöt mukana
Toimintamallien ARVIOINTI Syöpäsairaanhoitajan/hoidon koordinaattorin vastaanotto toiminta, kotisaattohoito, palliatiivinen hoitosuunnitelma, saattohoitosuunnitelma, suojattu viestintä, videokonsultaatio Palautetietoa Asiakkailta/omaisilta Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilta Kolmannen sektorin toimijalta Palautteen keruu toteutettiin paperilomakkeella ja haastatteluilla kyselylomakkeen mukaisesti Asiakaspalautetiedon keruu oli haasteellista inhimillisistä syistä Arviointitulokset/raportti löytyy sivulta,
PALLIATIIVISEEN HOITOON JA SAATTOOHOITOON SIIRTYMINEN Syövän parantavat hoidot todetaan tuloksettomiksi Hoito muuttuu oireenmukaiseksi Palliatiivisen jatkohoidon suunnittelu ja ohjeistus esh:ssa -> PALHO Hoitovastuun ja tietojen siirtyminen esh -> pth Potilaan vastaanottaminen pth Jatkohoidon suunnittelu yhdessä potilaan ja läheisten kanssa -> pth PALHO. Hyödynnetään esh:n ohjeistusta ja kirjattua tietoa käydyistä keskusteluista! Kotona ja arjessa selviytymisen tukeminen Haluan kuolla kotiin! -> toiveen kunnioittaminen, omaisten kuuleminen/tukeminen, kotisaattohoidon järjestäminen, turvallisen kotisaattohoidon toteutuminen tukiosaston tukemana, arvokas kuolema
Palliatiivisen hoidon vastaanotto - ESH Syöpätautien poliklinikka, Oys Aloitettiin syyskuussa 2010 Onkologisten parantavien hoitojen päätyttyä Jos ei ole hoitosuhdetta omaan terveyskeskukseen Palho-lomake -> Somaattiset oireet, tukiverkosto ja eri interventioiden tarpeiden kartoitus Vastaanotolle kutsutaan myös lähiomainen Tavoitteena on: potilaan ja omaisen informoiminen sairauden tilanteesta oirehoidon interventioiden kartoittaminen sosiaalitoimen tukien tarpeen arviointi. 3.sektorin ja järjestöjen toiminnoista tiedottaminen HOITOKETJUN TURVAAMINEN
Terveysportin kautta kaikkien ammattilaisten käyttöön! www.terveysportti.fi ->Lääkärin tietokannat: PPSHP hoitoketjut Tulossa syksyn 2012 aikana lisäys: PCA-kipupumpun ohjausvideo terveydenhuollon henkilöstön ohjaamiseen ja perehdyttämiseen.
Potilaan kotiutuessa... Tieto Oulun Kaupunginsairaalan os A2 palliatiivisen hoidon koordinaattorille hoitorinkiin Lähetteen saapuminen A2:lle Ohjeistava siirtoepikriisi saapuu Effican ESAPAL järjestelmään Epikriisi tietojen liittäminen potilastietojärjestelmään palliatiivisen hoitosuunnitelman aloittaminen Yhteydenotto potilaalta hoidon koordinaattorille tai päin vastoin Tarvittaessa yhteys sosiaalityöntekijään Hoidon arviokäynti kotona tai osastolla -> tutustumiskäynti Hoitoringin asiakkaaksi jos potilas ei halua sairaalahoitoa ja toive on olla kotona mahdollisimman pitkään aina kuolemaan saakka!
Oulun Kaupunginsairaala Palliatiivisen hoidon osasto A2 Osastohoito Lupapaikka Palliatiivisen hoidon koordinointi HOITORINKI 24/7 Oma koti kullan kallis hoitaa, tukee, ohjaa, koordinoi Kotisaattohoito
Oma koti kullan kallis - Hoitorinki Kotisaattohoito on jokaisen kuolevan ihmisen oikeus. Saattohoidettavan tarpeiden ja toiveiden täyttäminen sekä hänen vakaumuksensa kunnioittaminen ovat saattohoidon lähtökohtia. Ihmisen yksilöllisen arvokkuuden ja hänen omien elämäntapojensa säilyttäminen turvaavat arvokkaan elämän päättymisen. Hoitolinja tulee olla keskusteltuna ja kirjattuna potilaan sairauskertomukseen erikoissairaanhoidossa Hoitorinki mahdollistaa kotiin; PCA kipupumput Iv-nesteytykset Iv-lääkitykset Punasolutankkaukset Kotikuolema
Videokonsultaatiot Erikoissairaanhoito - Onkologi Perusterveydenhuolto
Syksyn villisti leiskunut ruska, matalan mielen pirteäksi muutti. Kirkkailla väreillään ripotteli ja pärski hyvää oloa. Tunteisiin syviin tunneleihin kaivoi koloa. Hehkumaksi muuttuneilla lehdillään, uuden voiman antaa, jaksaa se sinua pimeän keskellä kantaa Lämmin Kiitos