MAAKUNNALLINEN PALLIATIIVISEN JA SAATTOHOIDON TOIMINTAMALLI

Transkriptio

1 Paletti - Palliatiivisen- ja saattohoidon osaamisen vahvistaminen ja rakenteiden kehittäminen asiantuntijayhteistyönä Pohjois-Karjalan maakunnassa MAAKUNNALLINEN PALLIATIIVISEN JA SAATTOHOIDON TOIMINTAMALLI Koordinoiva sairaanhoitaja Minna Peake, PKSSK Yleislääketieteen erikoislääkäri Leena Surakka, Joensuun kaupunki ja PKSSK

2 Esityksen sisältö: Palliatiivisen hoidon keskeiset haasteet Pohjois-Karjalassa vuonna 2013 Pohjois-Karjalan saattohoitosuunnitelma Palliatiivisen hoidon palveluketju: - Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon roolit - Konsultaatiokäytänteiden kehittäminen - Asiantuntijaverkosto - Palliatiivinen yksikkö - Saattohoitoportaali - Kotisaattopotilaan hoitoprotokolla ensihoidolle PKSSK:n alueella Kehittämiskohteet tulevaisuudessa

3 Palliatiivisen hoidon keskeiset haasteet Pohjois-Karjalassa vuonna 2013 lähtötilanne: Kuntakyselyt ja klinikkakierrokset taustaselvityksenä: Vaikeasti sairaan potilaan hoidon linjauksia ja saattohoitopäätöksiä tehtiin liian vähän tai liian myöhään Saattohoitosuunnitelmissa puutteellisuutta, potilaat päätyvät turhan usein päivystykseen hakemaan apua ongelmiinsa Kirjaamiskäytännöissä kirjavuutta Hoitopolku katkeaa siirryttäessä erikoissairaanhoidosta (ESH) perusterveydenhuoltoon (PTH) ESH:ssa ei tiedetty mihin ohjata potilaita tai mitä mahdollisuuksia PTH:ssa oli potilaan hoitamiseksi PTH ei tavoittanut potilaita riittävän ajoissa Konsultaatiokäytänteissä parantamisen varaa Yhtenäisten käytänteiden puute

4 Palliatiivisen hoidon keskeiset haasteet Pohjois-Karjalassa vuonna 2013 lähtötilanne Hoitohenkilökunnan osaamisen taso vaihtelevaa, täydennyskoulutusmahdollisuudet puutteellisia Lisäksi koettiin olevan puutteita hyvään saattohoitoon liittyvissä asenteissa (saattohoidon arvostus?, pelot jne.) Saattohoidon järjestämisessä ja esimerkiksi kotisairaanhoitopalveluiden (KSH) saatavuudessa alueellista vaihtelua Saattohoitoresurssien puutteellisuus: Henkilökuntamitoitus minimissä Saattohoitoon soveltuvien tilojen puute perinteisillä vuodeosastoilla Henkilökuntarakenne vs. saattohoidon filosofia lievittää kuolevan potilaan kärsimystä kokonaisvaltaisesti ja tukea omaisia Samantyyppisiä haasteita muuallakin Suomessa (ja maailmalla) Toimenpiteiden suunnittelu haasteiden pohjalta yhteistyössä PTH:n, ESH:n ja kolmannen sektorin kanssa Maakunnassa vahva tahtotila asioiden kehittämiseksi!

5 Saattohoitosuunnitelma Saattohoidon nykytilannetta v verrattiin kansainvälisiin ja valtakunnallisiin suosituksiin ja lainsäädäntöön. Haasteita lähdettiin ratkomaan Pohjois-Karjalan alueellisessa saattohoitosuunnitelmassa, joka valmistui loppuvuodesta

6 P-K: alueellisen saattohoitosuunnitelman tavoitteet: 1. Saattohoidon arvo ja merkitys lisääntyy osana potilaan palliatiivista hoitoa 2. Alueellinen saattohoitopolku selkiytyy 3. Saadaan tietoa alueellisesta saattohoidon resurssoinnista ja koulutustarpeista 4. Moniammatillinen yhteistyö ja verkostoituminen saattohoitopotilaiden hoidossa tiivistyvät 5. Omaisten mahdollisuudet osallistua saattohoitoon paranevat

7 Palliatiivisen hoidon palveluketju: miksi? Palveluketjut nähdään hoidon hallinnan strategioina, jotka virallistavat moniammatillisen ryhmätyön ja edistävät terveydenhuollon ammattilaisten välistä keskustelua kullekin kuuluvasta roolista, tehtävistä ja vastuualueista (Rees ym. 2004) Palveluketjujen tavoitteena on myös parantaa potilasturvallisuutta ja -tyytyväisyyttä, soveltaa näyttöön perustuvaa tietoa käytännön työhön sekä optimoida saatavilla olevien resurssien käyttö (Panella 2007).

8 Palliatiivisen hoidon palveluketju: miksi? Palliatiivisen hoidon palveluketjun kehittäminen Pohjois- Karjalaan lähti käytännön tarpeesta ja esiin nousseista hoidon haasteista ja kehittämistarpeista. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palliatiivisen hoidon vastuusuhteiden ja alueiden selkeyttäminen kuka tekee ja mitä? STM:n kolmiportainen malli: A B C tasot (PKSSK:n tavoite-taso on Taso C) Palliatiivisen hoidon alueellisen palvelukartan kuvaaminen Potilasryhmien hoitoprosessien kehittäminen Yli erikoisalojen tapahtuvan yhteistyön kehittäminen

9 Saattohoitoon tarvittavat resurssit palliatiivisen hoidon kolmiportainen malli Kuvaus Yksiköt Henkilökunta TASO A TASO B TASO C Kaikki terveydenhuollon yksiköt vastaavat perustason saattohoidosta Kaikki terveydenhuollon yksiköt Terveydenhuollon ammattihenkilöt Alueelliset saattohoidon yksiköt toteuttavat saattohoitoa ja toimivat alueellisina konsultoivina yksikköinä Kotisairaalat tukiosastoineen ja saattohoito-osastot/paikat Moniammatillinen työryhmä (vähintään lääkäri ja sairaanhoitaja), saavutettavuus 24/7 Koulutus Perustason koulutus Perustason koulutuksen jälkeistä palliatiivisen hoidon/lääketieteen Yliopisto- ja keskussairaaloiden palliatiiviset yksiköt ja saattohoitokodit tarjoavat vaativan tason hoitoa ja koulutusta Yliopisto- ja keskussairaaloiden palliatiiviset yksiköt ja saattohoitokodit Moniammatillinen työryhmä (lääkäri, sairaanhoitaja ja erityistyöntekijöitä), saavutettavuus 24/7 Palliatiivisen hoidon/lääketieteen pätevyys koulutusta Lähteet: Syövän hoidon kehittäminen vuosina STM selvityksiä 2010: 6 Eero Vuorinen, Juha Hänninen & Juho Lehto: Saattohoidon järjestäminen kunnissa (kunnat.net ) European Association for Palliative Care, EU/EAPC: White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 & 2 Eero Vuorinen, Juha Hänninen Saattohoito eurooppalaiselle tasolle myös Suomessa. Suomen Lääkärilehti 18/2010

10 Palliatiivisen hoidon palveluketju Pohjois- Karjalassa: ESH:n tehtävät 1. Hoitolinjaus Potilaan hoitolinjaus tulee tehdä, keskustella ja kirjata kuolemaan johtavaa perussairautta hoitavan yksikön lääkärin (ensisijaisesti erikoislääkärin) toimesta. Potilaan ja hänen läheistensä mielipidettä on kuultava ja hoitolinjaukset tehtävä yhteistyössä heidän kanssaan niin, että myös potilas ja läheisensä ymmärtävät mistä on kysymys. Jokaisella palliatiivisen hoidon potilaalla ja saattohoitopotilaalla tulee olla hoitosuunnitelma tulevien aikojen varalle Sairaskertomuksessa käytetään perussairauksien omien koodien lisäksi ICD-koodia Z51.5 Palliatiivinen hoito tai Z51.5 Saattohoito, jos kyseessä on jo saattohoitovaihe. 2. Palliatiivisen hoidon toteutus Oirehoito tulee huomioida osana kaikkien potilaiden hoitoa jo aikaisessa taudin vaiheessa eli ESH:n tulee huolehtia hyvästä palliatiivisen hoidon tasosta kaikilla hoidossaan olevilla potilailla. Oirehoidon tarvetta, tehoa ja toteutumista seurataan säännöllisesti (ESAS, PAINAD)

11 Palliatiivisen hoidon palveluketju Pohjois- Karjalassa: ESH:n tehtävät 3. Jatkohoidon ohjaaminen ja järjestelyt ESH on vastuussa potilaan jatkohoitoon ohjautumisesta sen jälkeen kun palliatiivinen hoidon linjaus ja päätös hoitovastuun siirtämisestä on tehty. Käytännössä tämä tarkoittaa asianmukaisen jatkohoitolähetteen ohjaamista suoraan PTH:n palliatiivisen hoidon vastuuhenkilöille tai palliatiiviseen yksikköön noudattaen ns. "saattaen vaihtamisen" -periaatetta. 4. Vaativat oirehoitoon liittyvät konsultaatiot, toimenpiteet ja tutkimukset Palliatiivista yksikköä voidaan konsultoida jo aktiivisen perussairauden hoidon aikana, jos oirehoito tai psykososiaalinen tilanne sitä vaatii 5. Vaativan saattohoidon järjestäminen Lasten saattohoito järjestetään aina erikoissairaanhoidossa Vaativa saattohoito = vaativat oireet ja jatkuva erityisosaamisen tarve 6. Erikoissairaanhoitoa vaativat akuuttitilanteet ja niiden hoito 7. Palliatiivisen hoidon koulutus

12 Palliatiivisen hoidon palveluketju Pohjois- Karjalassa: PTH:n tehtävät 1. Hoitoturvan tarjoaminen Hoidosta vastaavan yksikön tulee olla yhteydessä potilaaseen viikon kuluessa jatkohoitolähetteen saapumisesta. Tämän jälkeen potilaan ja hänen läheisensä tulee tietää hoidostaan vastaava perusterveydenhuollon yksikkö sekä puhelinnumero, josta voi pyytää apua. 2. Palliatiivisen hoidon toteutus Kokonaisvaltainen kivun ja muiden oireiden hoito. Jokaisella palliatiivisen hoidon potilaalla ja saattohoitopotilaalla tulee olla hoitosuunnitelma tulevien aikojen varalle. Oirehoidon toteutumista ja tehoa seurataan säännöllisesti. 3. Perustason saattohoidon järjestäminen

13 Palliatiivisen hoidon palveluketju Pohjois- Karjalassa: PTH:n tehtävät 4. Potilaalla tulee olla mahdollisuus kotisaattohoitoon, mutta toisaalta hänen tulee päästä tarvittaessa suoraan terveyskeskuksen vuodeosastolle (ns. lupapaikkakäytäntö). Saattohoidossa olevilla potilailla tulee olla keskeiset hoitoon liittyvät tiedot ja tehdyt hoitolinjaukset (saattohoitosuunnitelma) kirjallisessa muodossa saatavilla äkillisiä tilanteita varten. Tämä on erityisen tärkeää kotisaattohoidossa. Potilaan ja läheisten tulee olla tietoisia tehdyistä linjauksista. Saattohoidossa olevan potilaan äkilliset oireet tai niiden paheneminen ja voinnin heikkeneminen tulee pyrkiä ennakoimaan. Ensihoidon linkittäminen kotisaattohoitorinkiin tavallisen kotisairaanhoidon sulkuaikoina. 5. Hoitolinjauksien ja hoitosuunnitelman täydentäminen 6. Sosiaalietuuksien ja apuvälineiden järjestäminen 7. Henkisen ja psyykkisen tuen järjestäminen 8. Palliatiivisen hoidon koulutus

14 Palliatiivisen potilaan palveluketju Pohjois-Karjalassa (mukaeltu J.Lehdon kuviosta 2014: M. Peake)

15 Palliatiivinen palveluketju: konsultaatiokäytänteet ja asiantuntijaverkosto Jokaisen kunnan terveyskeskuksesta ja ESH:n klinikasta selvitetty lääkäri-hoitaja-työparit, joiden toiminnan tavoitteena on vastata palliatiivisen ja saattohoidon organisoinnista ja toiminnan edelleen kehittämisestä yksikkökohtaisesti. Samaa verkostoa hyödynnetään potilaan jatkohoidon järjestelyssä Palveluketjussa on tehtäväjaon lisäksi määritelty: Hoitopalautteen ja lähetteen/konsultaatiopyynnön sisältö Vastuualueet Vastuuhenkilöt ja yhteystiedot Tavoitteena helpompi konsultointi ja/tai hoitovastuun siirto eri yksiköiden välillä

16 Palliatiivisen hoidon palveluketju Pohjois- Karjalassa: Konsultaatiokäytänteiden kehittäminen Huomio huolellisesti laadittuihin hoitosuunnitelmiin Ennaltaehkäisevää konsultointia Puhelinkonsultoinnin lisääntymistä helpottaa verkostoituminen Puhelut oikeille henkilöille oikeaan aikaan Numerot löytyvät Kynnys soittaa madaltuu, kun nimi ja numero saavat kasvot Potilaita ei turhaan rasiteta pitkillä ja raskailla sairaalareissuilla sellaisten asioiden takia, jotka selviäisivät puhelinsoitolla

17 PKSSK - Palliatiivinen yksikkö 4/2015 Aloittaa toimintansa Lääkärinä toimii osastonylilääkäri Minna Kiljunen (palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys), sairaanhoitajana Minna Peake (palliatiivisen ja syöpäsairaanhoidon erikoistumisopinnot) Alkuun lääkäri ja sairaanhoitaja 2 päivää viikossa (ti, ke) 6/2015 sairaanhoitajan työpanos lisääntyy 5 pv/vk Tavoitteena C-taso vaativa oirehoito Jatkossa palliatiivisen lääketieteen koulutusoikeudet? Palliatiivinen yksikkö tarjoaa: Poliklinikka-vastaanotto palliatiivisen hoidon potilaille lähetteellä ja päivystyksenä Potilaille on jo tehty palliatiivinen hoidon linjaus! Palliatiivisen hoidon optimointi ennen jatkohoitoon siirtymistä tarvittaessa Oirehoidon tuki: osasto-, paperi- ja puhelinkonsultaatiot Toimenpiteet (esim. PleurX, ascites-punktiot) Palliatiivisen hoidon koordinointi maakunnallisesti, verkoston ylläpitäminen Vaativa oirehoito (esim. vaikeat oireet tai vaikea psykososiaalinen perhetilanne) Palliatiivinen koulutus ja tutkimus

18 Saattohoitoportaali ( Tekeillä PKSSK:n internet-sivuille Tarjoaa näyttöön perustuvaa, maakunnallista tietoa saattohoidosta tavoitteena yhtenäistää saattohoidon käytänteitä Pohjois-Karjalassa ja toimia saattohoidon tietopankkina Avoin kaikille potilaille, omaisille, saattohoidosta kiinnostuneille sekä ammattilaisille Hoitotahto-lomakkeet, potilas-ohjeet jne.

19 Kotisaattopotilaan hoitoprotokolla ensihoidolle, taustaa Saattohoidon tarve lisääntyy väestön ikääntyessä, nykyiset saattohoitoresurssit eivät tule jatkossa vastaamaan kasvavaan hoidon tarpeeseen Suositusten mukaan potilaalla tulisi olla mahdollisuus valita saattohoitopaikkansa

20 Ensihoito osaksi saattohoitopotilaan hoitoketjua miksi? Harvaan asutuilla alueilla on haastavaa järjestää riittävästi resursseja kotisairaanhoitoon turvaamaan kuolevan potilaan avuntarve ympärivuorokautisesti Toisaalta lähes joka paikkakunnalla päivystää ympärivuorokauden paikallinen ensihoitoyksikkö, joka on tähänkin asti hoitanut palliatiivisia ja/tai saattohoitopotilaita Hankkeen tavoitteena oli selvittää ensihoidon toimintamahdollisuuksia kaupunkikeskusten ulkopuolisessa kotisaattohoidon toteutuksessa

21 Kotisaattopotilaan hoito ilman kunnollista ennakkosuunnitelmaa Saattohoitopäätöksiä ja suunnitelmia tehtiin siis liian vähän Ongelmatilanteissa potilas/läheinen turvautuu soittamaan hätäkeskukseen Paikalle hälytetty ensihoitohenkilöstö kohtaa ilman ennakkotietoja huonokuntoisen potilaan, jonka kaikki parametrit pielessä (ei yhteyttä sairaskertomusjärjestelmään) Potilas kuljetetaan päivystykseen adekvaattien hoito-ohjeiden puuttuessa tai ensihoidon terveille tarkoitettujen protokollien ajaessa kuolevan potilaan todellisten tarpeiden ohi

22 Saattohoitopotilas päivystyksessä Päivystyksen ihmishenkien pelastamiseen suunnatut rutiinit eivät usein palvele kuolevan potilaan toivetta riittävästä oireiden helpotuksesta Saattohoitopotilaan kotiutus päivystysalueelta on tutkimustenkin valossa harvinaista, vaan hän päätyy usein vuodeosastolle elämänsä viimeisiksi ajoiksi

23 Kotisaattopotilaan hoito ilman kunnollista ennakkosuunnitelmaa KOTI/ Hoitokoti PÄIVYSTYSPKL TK/VUODEOS. ESH/VUODEOS. TK/ oma lääkäri

24 Yleisimmät syyt 112-hälytykseen saattohoitopotilaan kohdalla: Kuume Kouristelu Hengenahdistus Kipu Sekavuus, ahdistuneisuus Virtsaa ei tule Yleistilan lasku/romahtaminen Nielemisvaikeus, potilas ei syö/juo Pahoinvointi, hikka Turvotukset, nesteen kertyminen Massiivi verenvuoto Omaisen uupuminen, ahdistuminen Potilaat/omaiset hälyttävät usein apua sellaisten oireiden takia, joihin on usein mahdollista varautua ennakkoon ja joita voi hoitaa myös kotona.

25 Ensihoito osaksi saattohoitopotilaan hoitoketjua miksi? Ensihoidossa työskentelee pitkälle kouluttautuneet terveydenhuollon ammattilaiset (80 sairaanhoitajaa P-K:ssa) Pitkät välimatkat rasittavat potilasta ja hänen omaisiaan mahdollisissa siirtotilanteissa Otetaan siis näiden ammattilaisten osaaminen käyttöön potilaan kotona hyvin laaditulla ennakkosuunnittelulla ja ohjeistuksella silloin, kun hoitava taho ei pääse paikalle!

26 Kotisaattopotilaan hoitoprotokolla ensihoidolle Pohjois-Karjalassa: = Oma ohjeistus ensihoidolle kotisaattopotilaiden hoidosta, vrt. akuutti sydäninfarkti/ aivoinfarkti jne. Jotta ensihoidon tarjoama protokollan mukainen tuki kotisaattopotilaalle saadaan käyttöön, tulee potilaalle tehdä saattohoitopäätös ja oireita ennakoiva hoitosuunnitelma (muistilista) sopia hoitovastuusta kotisairaanhoidon kanssa potilaalla olla lupapaikka terveyskeskuksen vuodeosastolla Yllä olevat asiat on kirjattava asiallisesti tietojen löydyttävä myös potilaan kotoa!

27 Saattohoitosuunnitelmassa tulee kuvata seuraavia asioista: Saattohoitoon johtanut diagnoosi ja sairauden eteneminen Potilaan tämän hetkiset oireet Odotettavissa olevat oireet Käytössä olevat lääkkeet ja niiden tärkeimmät mahdolliset sivuvaikutukset (esim. virtsaumpi, ummetus) Tarvittaessa annettavat lääkkeet (ennakointi) Tieto hoitavasta lääkäristä Tieto hoitavasta kotisairaanhoidon/kotihoidon yksiköstä Tieto lupapaikka-osastosta Pohdi, mitä potilaasta tutkitaan ja mitkä tutkimukset ja toimenpiteet on jo rajattu hoidon ulkopuolelle

28 Kotisaattopotilaan hoitoprotokolla ensihoidolle Pohjois-Karjalassa: 1. Tieto kotisaattopotilaasta ensihoidon kenttäjohtajalle, joka välittää tiedon saattohoitopotilaasta hänen asuinalueen ensihoitoyksikölle. 2. Ensihoitoyksikön puhelinnumero ja toimintaohje potilaalle ja/tai häntä hoitavalle läheiselle. 3. Potilas/läheinen ottaa yhteyttä ensihoidon yksikköön silloin, kun hoidosta vastaava taho ei pysty tarjoamaan apua. 4. Ensihoitoyksikkö tutkii potilaan ongelmalähtöisten ohjeiden mukaan tarkastaa kohteessa potilaan hoitosuunnitelman. 5. Jos hoitosuunnitelmasta ei löydy apua ko. ongelmatilanteeseen, on ensihoidolle tehty omat ohjeistukset kotisaattopotilaan keskeisten oireiden tutkimisesta ja hoidosta (kipu, hengenahdistus, pahoinvointi, verenvuodot, yleistilan lasku jne.)

29 Kotisaattopotilaan hoito ensihoidon tukemana Potilaan oirehoito kotona potilas jää jatkohoitoon kotiinsa tai tarvittaessa siirto terveyskeskuksen ennalta sovitulle lupapaikalle.

30 Kotisaattopotilaan hoitoprotokolla Palvelusta sovitaan P-K:n pelastuslaitoksen ensihoitopäällikön kanssa Käynnin hinta on sama kuin ns. turvapuhelintehtävässä Kenttäjohtajan tehtävänä on huolehtia, että mahdollinen kotisaattopotilaan hoitotilanne ei vaaranna muuta ensihoidon toimintaa ohjaamalla tarvittaessa toinen ensihoitoyksikkö kiireelliseen tehtävään

31 Ensihoito osaksi saattohoitopotilaan hoitoketjua miksi? Kuolevan potilaan toiveen toteutuminen, inhimillisen kärsimyksen vähentyminen? Omaishoitajan osan helpottuminen? Turhan laitoshoidon välttäminen? Kuolevan potilaan hoidon ei tarvitse olla halpaa, mutta hoidon järkiperäinen suunnittelu ja olemassa olevien resurssien tarkoituksen mukainen käyttö voi olla myös kustannusvaikuttavaa: Esim. ensihoitaja katetroi potilaan kohteessa sen sijaan, että kuljettaisi hänet 100 km matkan keskussairaalaan katetroitavaksi ja takaisin kotiin

32 Palliatiivisen hoidon kehittämiskohteet tulevaisuudessa Palliatiivisen hoidon merkityksen ja arvon lisääminen edelleen: Kansalaiset, päättäjät, terveydenhuoltohenkilöstö jne. Saattohoitoportaalin käyttöön otto Hoidonlinjauskeskustelut ja niistä kirjaaminen lisääntyy edelleen Palliatiivisen asiantuntijaverkoston toiminnan vakiinnuttaminen Ensihoidon integroiminen osaksi kotisaattopotilaiden hoitopolkua toteutuu ja sen myötä kotisaattohoitomahdollisuudet parantuvat Saattohoidon resurssit paranevat suositusten mukaiselle tasolle SOTE-uudistus?

33 Kiitos! Kysymyksiä? Kommentteja?