Masennuksen hoito Espoon terveysasemilla

Masennuksen hoito Espoon terveysasemilla Kristian Wahlbeck, Sirkka-Liisa Kuitunen 19.12.2014 Suomen Mielenterveysseura 2014 1

1 Raportin tausta... 3 2 Depressio ja sen laadukas hoito... 3 2.1. Depression esiintyvyys... 3 2.2. Masennuksen Käypä hoito -suositus (2014)... 4 2.3. Espoolaisten mielenterveys... 4 2.4. Masennuksen ehkäisy... 5 3 Auditoinnin tulokset... 5 3.1. Perusterveydenhuollon mielenterveys- ja päihdetyön resursointi... 5 3.2. Asiakaskokemukset masennuksen hoidosta... 6 Johtopäätöksiä haastatteluista... 8 3.3. Hoitopolkujen analyysi... 9 3.4. Hoidon toteutuminen...11 4 Suositukset...11 1. Huomion kiinnittäminen myös depression ehkäisyyn...11 2. Depression moniammatillisen hoitomallin kehittäminen yhteistyössä palveluiden käyttäjien kanssa ja sen dokumentointi...12 3. Yksilölliset, asiakkaan kanssa yhteistyössä tehtävät, kirjatut hoitosuunnitelmat...12 4. Potilaille tarjottavan ohjauksen (psykoedukaation) ja vertaistuen kehittäminen...12 5. Psykoterapiahoidon saatavuuden varmistaminen...13 6. Ikäihmisten masennuksen tunnistaminen ja hoito...13 7. Maahanmuuttajapotilaiden hoidon jatkuvuuden parantaminen...13 8. Kumppanuusstrategian implementointi...13 Lähteet...15 2

1 Raportin tausta Yhteiskunnallinen kehitys on tehnyt mielenterveydestä yhä tärkeämmän pääoman informaatioyhteiskunnassa menestyminen on suurelta osin kiinni mielenterveydestä. Työn muutos on tehnyt mielestämme tärkeimmän työvälineemme. Muutoksen myötä masennuksen kansanterveydellinen merkitys on kasvanut. Työelämässä ei samassa määrin kuin aiemmin pärjää masentuneena, mikä on osaltaan johtanut masennusperäisten sairauslomapäivien kasvuun. Vaikka näyttöä depression esiintyvyyden kasvusta ei ole, on yhteiskunnallinen muutos ja parantunut fyysinen terveydentila lisännyt depression osuutta suomalaisten tautitaakasta. Depression ja muiden psykososiaalisten ongelmien ehkäisy ja hoito on perusterveydenhuollon suuria kehityshaasteita. Tämä raportti on laadittu Espoon kaupungin terveyspalvelujen toimeksiannosta. Raportin omistaa Espoon kaupunki, joka myös päättää sen mahdollisesta julkistamisesta. 2 Depressio ja sen laadukas hoito 2.1. Depression esiintyvyys Depressio eli masennustila on kansansairaus, joka on merkittävä työkyvyttömyyden aiheuttaja ja jonka hoidossa on suuria kehittämishaasteita. Masennustila on merkittävä terveysriski, joka lisää kuolleisuutta ja monen fyysisen sairauden ennustetta. Lievän, keskivaikean tai vaikean masennustilan kokee vuoden aikana noin 5 % aikuisista suomalaisista, lisäksi lieväoireisempaa pitkäaikaista masennusta (dystymiaa) kokee noin 2,5 % väestöstä. Masennussairaudet ovat naisilla noin kaksi kertaa yleisempiä kuin miehillä. (Pirkola et al., 2005) Vuosittain siis yli 9000 espoolaista aikuista sairastaa masennustilan. Mikäli lukuun lasketaan mukaan pitkäaikaisempaa lievempää masennusta sairastavat, luku on yli 12 000 henkilöä. Kuitenkin vain vähemmistö masennustilaa potevista ihmisistä hakee apua terveydenhuollosta. (Hämäläinen et al., 2004) Perusterveydenhuollossa masennukseen liittyy useimmiten monihäiriöisyyttä. Vantaalla tehdyssä tutkimuksessa joka toinen perusterveydenhuollon depressiopotilas kärsi myös jostakin ahdistuneisuushäiriöstä, useimmiten paniikkihäiriöstä, sosiaalisten tilanteiden pelosta tai yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä. Yksi neljästä perusterveydenhuollon depressiopotilaasta kärsi myös alkoholiriippuvuudesta tai alkoholin väärinkäytöstä (Melartin et al., 2002). Masennustila liittyy voimakkaasti myös fyysisen terveyden ongelmiin. Diabetesta, sydän- ja verisuonitauteja, liikuntaelinten sairauksia ja hengityselinten sairauksia esiintyy masennuksesta kärsivillä ihmisillä odotettua enemmän. Vuosittain mielialahäiriöiden takia Suomessa kertyy yli kaksi miljoonaa sairauslomapäivää, ja vuosittain noin 4 500 henkilöä siirtyy masennuksen takia työkyvyttömyysseläkkeelle. On merkittävä ongelma, että vain murto-osa on saanut hoitosuositusten mukaista hoitoa ennen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Vuosittain masennuksen vuoksi eläkkeelle jäävistä suomalaisista vain 10 prosenttia on saanut masennukseensa psykoterapiahoitoa. Tutkimusten mukaan perusterveydenhuollon potilaista noin 10 prosentilla arvioidaan olevan depressio, mutta vain osan tiedetään hakevan siihen aktiivisesti hoitoa, joten masennuksen tunnistaminen on usein 3

vaativa tehtävä. (Vuorilehto, Melartin, & Isometsä, 2005) Tutkimustulosten mukaan terveydenhuollon piirissä olevista masennustilaa potevista henkilöistä vain 54 % saa riittävää hoitoa. (Hämäläinen et al., 2009) 2.2. Masennuksen Käypä hoito -suositus (2014) Tässä arvioinnissa saadun hoidon laatua verrataan Lääkäriseura Duodecimin vuonna 2014 julkaisemaan päivitettyyn depression Käypä hoito -suositukseen (Isometsä et al., 2014). Päivitetty suositus vastaa olennaisilta osiltaan tutkitun ajanjakson aikana (2013 2014) voimassa ollutta hoitosuositusta. Masennustila hoidetaan pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa, mutta hoidolle huonosti vastaavat, itsemurhavaarassa olevat, vakavasti monihäiriöiset, vaikeat tai psykoottistasoiset potilaat tulee ohjata erikoissairaanhoitoon. Työterveyshuollon rooli korostuu, kun masennukseen liittyy työperäisiä tekijöitä ja työhön paluun tukeminen. Masennustilaa tulee depression hoitoa käsittelevän Käypä hoito -suosituksen mukaan hoitaa psykoterapialla ja masennuslääkkeillä. Pääosin perusterveydenhuollossa hoidettavissa lievissä ja keskivaikeissa depressioissa nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita ja niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti. Yhtäaikainen käyttö on tehokkainta. Masennustila ei ole hoidettavissa kertakäynnillä, vaan vaatii hoitosuhteen jatkuvuutta. Käypä hoito - suosituksen mukaan seurantaa on jatkettava vielä noin puolen vuoden ajan toipumisesta masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi. Laadukas masennustilan hoito edellyttää suunnitelmallisuutta, jonka takia hoidosta tulee olla kirjallinen hoitosuunnitelma, joka on tehty yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Potilaan opastus ja masennusosaamisen lisääminen (ns. psykoedukaatio) ovat tärkeitä osioita hoidossa, jotka vaativat oman aikansa vastaanotolla. Masennuspotilaan hoito on parhaimmillaan moniammatillista tiimityötä, jossa lääkäri vastaa taudinmäärittelystä, työkyvyn määrittelystä ja mahdollisesta lääkityksestä. Potilasopastus, psykososiaalinen tuki, psykoterapia ja tilan seuranta ovat tiimin ei-lääkärijäsenten vastuulla. 2.3. Espoolaisten mielenterveys Mielenterveyden suhteen tilanne Espoossa erottuu edukseen muusta maasta. THL:n mielenterveysindeksi mittaa kuntalaisten sairastavuutta vakavien mielenterveyden häiriöihin suhteen. Vuosien 2009 2011 tilastojen valossa sairastavuus mielenterveyden häiriöihin on Espoossa vain 66 % koko maan keskiarvosta (taulukko 1). Kelan tilastojen valossa masennuslääkkeiden käyttö on Espoossa vähäisempää kuin muualla. Vuonna 2012 8,5 % aikuisikäisistä espoolaisista käytti masennuslääkkeitä, kun vastaava luku koko HUS-alueella ja koko maassa oli 9,5 %. Pienempi luku kuvastanee espoolaisten keskimäärin parempaa mielenterveyttä. Kelan tukemassa psykoterapiassa kävi vuonna 2012 0,67 % 25 64 -vuotiaista espoolaisista. Muualla Uudellamaalla psykoterapiassa käydään hieman useammin eli 0,71 % aikuisista. Uudenmaan keskiarvoa nostaa Helsinki, jossa Kelan tukemassa psykoterapiassa kävi noin 1 % väestöstä. Psykoterapian käyttölukuihin vaikuttaa voimakkaasti psykoterapian saatavuus, joka on riippuvainen yksityisinä ammattiharjoittajina toimivien psykoterapeuttien maantieteellisestä sijoittumisesta. 4

Taulukko 1: Espoon ja vertailukaupunkien mielenterveysosoittimia Mielenterveysindeksi (sairastavuuden mitta) Depressiolääkkeiden käyttö (18 64 -v.) Kelan psykoterapia (25 64 -v.) Espoo 66 8,5 % 0,7 % Helsinki 79 9,9 % 1,0 % Vantaa 78 9,8 % 0,5 % Turku 110 10,2 % 1,0 % Koko maa 100 9,4 % 0,6 % 2.4. Masennuksen ehkäisy Kaikissa kansantaudeissa suuntaus on kohti ehkäisevää toimintaa. Myös depressio on ehkäistävissä oleva häiriö: kansainvälisten tutkimusperusteisten arvioiden mukaan masennustiloista kolmasosa tai jopa puolet olisi ehkäistävissä. Ehkäisyssä liikkuminen, riittävästä unesta huolehtiminen, tupakoinnin lopettaminen ja alkoholin liikakäytön välttäminen sekä terveellisen ruokavalion noudattaminen tukevat myös muiden kansantautien ehkäisyä. Vauvan ja vanhempien varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen, turvallinen lapsuus, mielenterveystaitojen opetus, kaikenlaisen kiusaamisen ehkäisy, työelämäosallisuus sekä köyhyyden ja syrjäytymisen ehkäisy ovat tutkitusti tehokkaita keinoja kansalaisten mielenterveyden edistämisessä. Depressioon kohdistuvan kansanterveystyön tulee, kuten muissa kansantaudeissa, ulottua myös edistämiseen ja ehkäisyyn. 3 Auditoinnin tulokset 3.1. Perusterveydenhuollon mielenterveys- ja päihdetyön resursointi Espoossa sijaitsi vuonna 2012 REFINEMENT-hankkeen (www.thl.fi/refinement) kartoituksen mukaan 56 mielenterveys- ja päihdetoimintoa. Terveyspalveluihin kuuluva Mielenterveys- ja päihdepalvelut - yksikkö kokoaa espoolaisten aikuisten ja jossakin määrin myös nuorten perustason mielenterveys- ja päihdepalvelutoiminnot. Mielenterveys- ja päihdepalvelut yksikkö järjestää ryhmätoimintoja, kuntoutuskursseja ja yksilövastaanottoja. Päihdevieroitukseen ja selviämishoitoasemalle voi hakeutua ilman lähetettä. Terveysasemilla toimiville psykologeille ja psykiatrisille sairaanhoitajille voi varata vastaanottoajan ilman lähetettä. Avo- ja laitoskuntoutusta ostetaan eri palvelutuottajilta. Mielenterveys- ja päihdekuntoutujien asumispalveluja kaupunki tuottaa sekä itse että ostaa yksityisiltä palvelutuottajilta. Päivä- ja työtoimintoja ostetaan eri palveluntuottajilta. Suonensisäisten huumeiden käyttäjien palvelut järjestetään kaupungin omana toimintana. Espoossa toimii useita päihde- ja mielenterveysjärjestöjä, joiden kanssa kaupunki on solminut kumppanuusstrategian. Psykiatrisesta erikoissairaanhoidosta vastaa Espoossa pääosin HYKS:n Jorvin klinikkaryhmä, mutta tarvittaessa myös muut klinikkaryhmät sekä Kellokosken ja valtion sairaalat. 5

Kuvio 1. Avohoidon jyvitetty* henkilöstö 1000:tta aikuisasukasta kohden Hyksin alueella vuonna 2012**. (Refinement-hanke) peruspalveluiss a; Peijas; 0.04 peruspalveluiss a; muu HYKS yht; 0.15 peruspalveluiss a; Helsinki; 0.37 peruspalveluiss a; Jorvi; 0.24 erikoissairanhoi dossa; Jorvi; 0.71 erikoissairanhoi dossa; Peijas; peruspalveluissa 0.80 erikoissairanhoidossa erikoissairanhoi dossa; muu HYKS yht; 0.75 erikoissairanhoi dossa; Helsinki; 0.67 *Jyvityksissä huomioitu sekä kunnan alueella toimiva, että alueen kuntia palveleva HYKS:n, Kellokosken, Järvenpään sosiaalisairaalan ja valtion sairaaloiden sekä suurimpien asumispalveluyksikköjen henkilöstö. ** Muu HYKS tarkoittaa Jorvin ja Peijaksen alueet yhteensä. Aikuisväestön mielenterveys- ja päihdepalvelujen avohoidon vastaanotot ovat Espoossa (192 htv eli 0,95 htv/1000 aikuista) hieman paremmin resursoitu kuin Vantaan Peijaksen alueella (0,84 htv/1000), mutta resurssit ovat pienemmät kuin Helsingissä (1,04 htv/1000). Peijaksen alueella päihde- ja mielenterveyspalvelujen resurssit on suurelta osin sijoitettu erikoissairaanhoitoon ja päihdehuollon erityispalveluihin, ja terveyskeskuksessa ei juuri ole mielenterveys- ja päihderesursseja. Sen sijaan Espoossa ja Helsingissä on määrätietoisesti vahvistettu avoperusterveydenhuollon edellytyksiä huolehtia perustason mielenterveys- ja päihdeongelmista. Silti espoolaisten vastaanottopalveluiden henkilöstöresursseista 71 % on sijoitettu erikoissairaanhoitoon (peruspalveluissa 54 htv, erikoissairaanhoidossa 138 htv). Nykynäkemyksen mukaan pitkälle integroitu hoitojärjestelmä on yhteydessä parempiin hoitotuloksiin ja parempaan kustannustehokkuuteen. 3.2. Asiakaskokemukset masennuksen hoidosta Terveysasemien tarjoamien palveluiden toimivuuden arvioimiseksi haastateltiin terveysasemilla asioineita espoolaisia. Haastateltavat rekrytoitiin Espoon mielenterveysyhdistyksen kautta. Haastattelupyynnössä kriteerinä oli, että osallistujien tuli olla asioinut terveysasemalla tai muissa perusterveydenhuollon palveluissa kahden edeltävän vuoden aikana masennuksen vuoksi. Haastateltavia oli yhteensä neljä. Kolme heistä osallistui ryhmähaastatteluun ja yksi haastateltiin puhelimitse, koska hänellä ei ollut mahdollisuutta osallistua ryhmähaastatteluun. Haastateltavista naisia oli kolme ja yksi mies. Teemahaastattelussa selvitettiin kokemuksia hoitoon pääsemisestä, hoidon laadusta, saadusta avusta ja asiakkaan osallistamisesta omaan hoitoonsa. Haastattelurungon teemat perustuvat Masennuksen Käypä hoito - suosituksessa esitettyihin kriteereihin. 6

Hoitoon pääsy. Haastateltavien kokemukset hoitoon pääsystä olivat positiivisia. Lääkäriajan sai nopeasti, jopa jo seuraavalle päivälle. Osa haastatelluista oli hakenut apua johonkin muuhun vaivaansa ja samassa yhteydessä puhunut myös masennuksesta. Masennus oli saatettu diagnosoida muualla aikaisemmin ja jonkin muun sairauden yhteydessä, esimerkiksi sairaalahoidon yhteydessä. Osa haastatelluista oli toivonut lähetettä/ pääsyä erikoissairaanhoidon puolelle, koska oli kokenut, että terveyskeskuksella ei ole tarjottavana sellaista hoitoa, jonka haastateltava itse olisi kokenut hyödyllisenä. Haastateltavien mukaan lähetteen saa nopeasti, jos terveyskeskuslääkäri näkee erikoissairaanhoidon tarpeen, esim. Jorvin psykiatrian poliklinikalle. Haastatteluissa tuli esille yksittäisiä ongelmia hoitoon pääsyssä. Eräs haastateltava koki hoitoon pääsyssä olleen vaikeuksia johtuen hänen aiemmasta päihdeongelmastaan. Vaikka haastateltu oli ollut kahdeksan vuotta raittiina, niin vanha merkintä papereissa vaikeutti edelleen avun saamista masennukseen. Hoidon laatu. Kukaan haastateltavista ei tiennyt onko omalla terveysasemalla depressiohoitaja. Eräs haastateltava kertoi, että hänelle varataan tarvittaessa n. 10 kertaa sairaanhoitajakäyntejä. Hoitajakäynnit ovat tuntuneet pirstaleisilta ja haastateltavan kokemusten mukaan keskustelu ei ole edennyt, vaan joka kerralla puhuttiin eri asiasta. Sairaanhoitajan vastaanotolla haastateltava sanoi puhuneensa mitä mieleen tuli. Toinen haastateltava oli saanut terveysaseman terveydenhoitajalta psykiatrisen sairaanhoitajan numeron, johon otti itse yhteyttä ja sai viisi tapaamiskertaa. Nämä tapaamiset hän oli kokenut hyvinä. Haastateltavilla ei ollut kokemusta erikoissairaanhoidon konsultaatioista terveysasemalla, esim. hoitokokousta, jossa olisi ollut psykiatrian edustus mukana. Käypä hoito -suosituksen mukaan potilaan kanssa yhdessä laadittun hoitosuunnitelman tulisi toimia perustana hyvälle hoidolle. Yhdellä terveysasemalla oli haastateltavan mukaan yrityksiä hoitosuunnitelman tekoon, mutta se oli kuitenkin jäänyt vajaaksi tai pirstaleiseksi. Haastateltavan mukaan sillä ei kuitenkaan saavutettu toivottua lopputulosta. Toinen haastateltava kertoi, että kun hänelle haettiin kuntoutustukea, niin siinä yhteydessä Kelaa varten tehtiin suppea suunnitelma, mutta käytännössä hän ei ollut kokenut siitä olevan hyötyä. Ryhmähaastatteluun osallistuneet olisivat toivoneet hoitosuunnitelmaa, johon voisi sitoutua sekä potilas että hoitava yhteisö. Haastatellut toivoivat myös hoitavalta taholta nykyistä aktiivisempaa toimintaa. Masennuksen vuoksi oli joskus ollut vaikeuksia pitää kiinni sovituista vastaanottoajoista. Haastatellut toivoivat, että terveysasemalta oltaisiin tällöin yhteydessä potilaaseen ja selvitettäisiin syy poisjääntiin. Haastateltava, jolla oli pelkästään lääkehoito, totesi, että hänen hoitonsa on ollut hänen itsensä varassa. Psykoedukaatio, ohjaus ja neuvonta sekä masennuksen syitä kartoittava haastattelu/tutkimus ovat masennuksen hoidon osatekijöitä. Haastateltavat kertoivat, että tiedon hankinta masennuksesta oli paljolti oman toiminnan varassa. Yksi haastateltava kertoi, että sairaanhoitaja antaa jonkin verran neuvontaa mitä itse voi tehdä oireiden lievittämiseksi. Tapaamisilla kysytään tavallisesti toimintakykyyn liittyviä kysymyksiä kuten oletko siivonnut tai tarvitsetko siivousapua. Oiremittariin vastaaminen oli koettu vaikeaksi ja muutenkin haastateltavat pitivät oiremittaria haasteellisena: se ei anna todellista tietoa masennuksesta, koska siihen vastaa sen hetkisen mielialan mukaan. Keskusteluapu on tärkeä osa hyvää masennuksen hoitoa. Eräs haastateltava oli terveysaseman suosituksesta käynyt ryhmässä mutta muuten keskusteluapu oli ollut vähäistä. Kaikki haastatellut olivat kokeneet, että eivät olleet tulleet riittävässä määrin kuulluksi. Haastateltavat ottivat tosin vastuuta itselleen ongelmien jäämisestä piiloon. Masennuksen voi joskus myös peittää hymyn alle. Eräs haastateltava totesi, kun hän tapaa tutun lääkärin, hän ilostuu tapaamisesta niin, että vastaanotolla on iloinen mutta kun ne 7

illat ja yöt ovat vaikeita, niin en kauan enää kestä. Vastaanotolla pitäisi pystyä puhumaan masennukseen liittyvistä tunteista ja ajatuksista ja saada tunne, että on tullut vastaanotetuksi ja ymmärretyksi. Haastateltavat jakoivat näkemyksen myös siitä, että jos terveysasemalla ei ole keskusteluapua tarjolla, niin sieltä ei ohjata myöskään käyttämään muita kanavia, joista saisi keskusteluapua ja tukea. Haastateltavat epäilivät, ettei terveysasemalla ole muista auttavista kanavista edes tietoa. Toipumisen seuranta on osa hyvää masennuksen hoitoa. Myös seurannan puute koettiin ongelmaksi: terveysasemalta oli saanut helposti lääkereseptin mutta lääkehoidon vaikutuksia ei näiden haastateltavien kohdalla oltu aktiivisesti seurattu. Lääkkeet voidaan määrätä vuodeksikin kerrallaan ja haastateltujen kokemuksen mukaan voi käydä niin, että vuoden aikana ei ole yhtään seurantatapaamista. Kaksi haastateltavaa kertoi, että he tapaavat useimmiten vain potilastoimiston henkilöstöä, kun uusivat reseptejä. Yksi haastateltava teki lääketilauksen netin kautta ilman, että häntä olisi pyydetty vastaanotolle keskustelemaan lääkehoidon vaikutuksesta ja hyödyllisyydestä. Asiakkaan osallistaminen omaan hoitoonsa. Hoito onnistuu usein paremmin, jos potilas voi itse vaikuttaa saamaansa hoitoon. Eräs haastateltava totesi, että hoitoon voi vaikuttaa sanomalla kaikkeen ehdotettuun joo. Hänellä oli tunne, että jos hän kieltäytyy ehdotetuista asioista, niin hänet määritellään hoitokielteiseksi ja se kostautuu jatkossa eikä hän saa enää apua. Haastatellut henkilöt toivoivat ennen kaikkea parempaa jatkuvuutta hoitoon, ja pompottelun ihmiseltä toiselle loppumista. Terveysasemilla tiedot muista tarjolla olevista palveluista näyttivät haastateltavien käsityksen mukaan olevan heikkoja. Tähän ratkaisuksi haastateltavat ehdottivat masennusinfopistettä. Masennusinfopiste voisi olla neuvontakeskus, jossa tunnetaan Espoon kaikki mielenterveyspalvelut ja joka voisi auttaa hoitoon pääsyssä. Toiveena oli myös saada lisää kuuntelevaa keskusteluapua. Terveysasemien toimintaan suositeltiin lisättäväksi masennuksen takia hoidossa olevien vertaistukiryhmiä, joissa olisi mahdollista vaihtaa kokemuksia masennuksen hoidosta. Johtopäätöksiä haastatteluista Espoon mielenterveyspalvelujen toimivuuden arvioimiseksi kerätty haastatteluaineisto on pieni ja valikoitunut. Aineiston perusteella ei ole mielekästä arvioida kokemusten yleistettävyyttä väestötasolla, mutta yksittäisten palvelujen käyttäjien kokemuksinakin haastattelun tulokset on syytä ottaa vakavasti. On mahdollista, että mielenterveysyhdistyksen kautta valikoituneet haastatellut olivat keskimääräistä valmiimpia puhumaan ylipäätänsä omista kokemuksistaan ja voi olla, että haastattelutilanne oli omiaan tuomaan esille hoitojärjestelmän kehittämistarpeita. Toisaalta haastattelussa pyydettiin kertomaan myös myönteisistä kokemuksista, mutta nämä jäivät siitä huolimatta vähäisemmiksi kuin kriittiset näkemykset masennuksen hoitoon tarjotuista terveysasemien palveluista. On myös mahdollista, että aineistoa kasvattamalla ja haastateltavien rekrytointia laajentamalla olisi saatu mukaan enemmän myös myönteisiä kokemuksia omaavia palveluiden käyttäjiä. Tämä ei kuitenkaan muuta sitä tosiasiaa, että edellä esitetyt tulokset kuvaavat todellisten ihmisten hoitokokemuksia. Haastattelujen perusteella näyttää siltä että Espoon terveysasemien antamat palvelut eivät ole tasalaatuisia, vaan hoidon laatu vaihtelee terveyskeskuksesta toiseen. Terveysasemilla ei haastateltujen kertomusten perusteella näyttäisi olevan suunnitelmallista masennuksen hoitomallia. Haastattelusta ilmeni, ehkä tavoitteellisen hoitomallin puuttumisen takia, että terveysasemilla ei sitouduta eikä sitouteta potilasta masennuksensa hoitoon ja siksi potilaiden hoitokokemukset jää pirstaleiseksi. Hoitavan yhteisön ja potilaan välille ei synny luottamusta ja joustavaa vuoropuhelua. Toisaalta haastattelut tekivät näkyväksi myös masennuksen hoidon haasteet. Lyhyen vastaanottotapaamisen yhteydessä hoitohenkilökunnan voi 8

olla vaikea tunnistaa oireita ja ohjata potilaita näiden tarvitseman tuen piiriin. Haastatteluaineiston perusteella terveysasemien antamaa hoitoa masennukseen ei voi pitää kaikin osin Käypä hoito -suosituksen mukaisena. Hoitoon pääsyn ja lääkehoidon aloittamisen suhteen tätä selvitystä varten haastatellut palveluiden käyttäjät olivat sen sijaan varsin tyytyväisiä niiden tarjoamiin palveluihin. 3.3. Hoitopolkujen analyysi Tarkasteluun otettiin 110 masennuspotilaan otos terveysasemilta. Otos painotettiin niin, että kaikki Espoon 11 terveysasemaa olivat edustettuna suhteessa niiden lääkärimäärään. Otokseen ei otettu mukaan asiakkaita joiden mielialahäiriö oli todettu kaksisuuntaiseksi, koska sen hoitojärjestelyt poikkeavat yksisuuntaisen depression hoidosta. Otokseen otettiin elokuussa 2013 tai sen jälkeen lääkärin vastaanotolla olleet ensimmäiset potilaat, joilla oli masennusdiagnoosi. Näin otoksen seuranta-ajaksi muodostui noin vuosi. Tutkimusjoukko muodostui näin 66 naisesta ja 44 miehestä, joiden keskimääräinen ikä on 37 vuotta (ikähaarukka 19 75 vuotta). Sukupuolijakauma vastaa jakaumaa väestössä, mutta ikäjakaumassa korostuvat nuoret aikuiset. On yllättävää, että terveyskeskusotoksessa on vain yksi yli 75-vuotias asiakas ja yhteensä vain seitsemän 60 vuotta täyttänyttä henkilöä. Maahanmuuttajia otoksessa oli 13 (12 %), joka vastaa maahanmuuttajien suhteellista osuutta Espoon väestöstä. Maahanmuuttajien masennusoireilu arvioitiin vaikea-asteisemmaksi kuin kantaväestön. Heistä 31 % todettiin kärsivän vaikea-asteisesta masennuksesta, kun kantaväestön piirissä vastaava osuus oli 7 %. Maahanmuuttajapotilaiden joukossa miehet olivat hieman yliedustettuina, mikä voi viitata siihen, että maahanmuuttajanaiset eivät hae apua depressioonsa tai sitä ei tunnisteta vastaanotolla. Diagnooseissa painottuivat keskivaikeat ja lievät masennustilat (Taulukko 2). Taulukko 2: Otoksen diagnoosijakauma Diagnoosi Potilaiden lukumäärä BDI keskiarvo N=68 Lähetetty erikoissairaanhoitoon seuranta-aikana (%) Lievä masennustila 25 20 + 8 2 (8 %) Keskivaikea masennustila 42 25 + 8 14 (33 %) Vaikea-asteinen masennustila 11 35 + 6 6(1 palautettu) (55 %) Määrittämätön masennustila 28 28 + 11 8 (29 %) Pitkäaikainen masennus (dystymia) 2 28 + 6 2 (100 %) Muu mielialahäiriö 2 ei mitattu 0 Yhteensä 110 32 (29 %) Jatkohoito: Valtaosa potilaista ohjattiin jatkohoitoon perusterveydenhuollossa. 58 potilasta (53 %) ohjattiin mielenterveys- ja päihdetyöntekijöille ja 12 potilasta (11 %) ohjattiin jatkohoitoon erikoissairaanhoitoon. 23 (21 %) potilasta jäi terveyskeskuslääkärin seurantaan. Muutamia potilaita ohjattiin myös opiskelija- tai työterveyshuollon seurantaan. Vain viiden potilaan kohdalla seuranta ei toteutunut. Seuranta-aikana suurin osa hoidoista (83 %) vietiin myös loppuun. 9

Aineistossa oli 15 alle 23-vuotiasta henkilöä, jotka ikänsä puolesta voisivat olla myös nuorispoliklinikka NUPOLIn asiakkaita. Näistä yksi, 19-vuotias nainen, ohjattiin NUPOLIlle. Pari nuorta aikuista ohjattiin opiskeluterveydenhuollon piiriin. Otoksen perusteella depression hoidossa NUPOLIlla ei ole vakiintunutta asemaa. Kantaväestöön kuuluvat palasivat mielenterveysongelman takia merkitsevästi useammin terveyskeskuslääkärin vastaanotolle kuin maahanmuuttajat (60 % kantaväestön vs. 38 % maahanmuuttajiin kuuluneista masennuspotilaista oli ainakin yksi lisäkäynti terveyskeskuslääkärin luona, ja kantaväestöllä oli keskimäärin yksi käynti enemmän terveyskeskuslääkärin luona). Maahanmuuttajista myös pienempi osuus kävi mielenterveys- ja päihdepalveluiden työtekijöiden luona (58 % kantaväestöön kuuluvista masennuspotilaista ja 38 % maahanmuuttajista). Muita eroja masennusta sairastavien maahanmuuttajien ja kantaväestön palveluiden käytössä ei aineistossa ollut. Molemmat ryhmät kävivät yhtä usein terveysasemien vastaanotoilla somaattisten syiden takia. Lähetteen HUS:n erikoissairaanhoitoon sai seuranta-aikana yhteensä 32 potilasta (29 %). Lähettämisprosentti on selvästi yhteydessä masennustilan vaikeuteen (taulukko 1). Vain yksi lähete palautettiin, mikä osoittaa lähettämiskynnyksen olevan kohdallaan. Kaksi keskivaikean masennustilan diagnoosin saanutta potilasta oli seuranta-aikana psykiatrisessa osastohoidossa (6 vrk ja 13 vrk). Otoksessa ei todettu vuoden seuranta-aikana yhtään kuolemaa. Otoksen perusteella Espoon terveysasemilla depressiopotilaan seurantaan on kiinnitetty huomiota, ja valtaosalle potilaille tarjotaan seurantamahdollisuus. Mielenterveys- ja päihdepalveluihin ohjatuilla potilailla oli niissä myös kirjattuja käyntejä, joten hoitopolkujen katkeaminen ei näytä olevan ongelma. Asiakkaan näkökulmasta seuranta saattaa kuitenkin näyttäytyä pirstoutuneelta ja sisällöltään riittämättömältä. Selkeän hoitosuunnitelman laatiminen yhdessä potilaan kanssa seurannasta ja sen sisällöstä tukisi potilaita hahmottamaan hoidon kokonaisuutta ja sen tavoitteita. Palveluiden käyttö: Ensikäynnin jälkeen noin puolet potilaista hakeutui uudestaan terveyskeskuslääkärin vastaanotolle vuoden tutkimusjakson aikana mielenterveysongelmansa takia. Selvitykseen sisältyvät 110 potilasta tekivät vuoden aikana myös yhteensä 301 lääkärikäyntiä somaattisten syiden takia (keskimäärin 2,8 lääkärikäyntiä). Depressiopotilaat käyttävät terveysasemien lääkäreiden palveluja paljon, selvitysaineiston 110 potilasta kävivät lääkärillä vuoden seuranta-aikana yhteensä 584 kertaa, tiheimmillään 20 kertaa vuoden aikana. Valtaosalla potilaista (78 %) oli myös kirjauksia ainakin yhdestä puhelin- tai kirjeyhteydestä (keskimäärin 4 yhteydenpitoa, vaihteluväli 0 18). Potilaista 54 % kävi myös mielenterveys- ja päihdepalvelujen työntekijän luona, keskimäärin 5 kertaa (hajonta 1 28 kertaa). Suurkäyttäjät: Huomattavan suuri osuus potilaista (17 %) oli lääkäripalvelujen suurkäyttäjiä, joilla oli vuoden aikana 10 tai enemmän lääkärikäyntiä terveysasemalla. Suurkäyttäjien osuus aineistosta oli suurempi kuin yleensä terveyskeskusaineistossa (Larivaara.P., 1987). He olivat muita useammin naisia ja hieman nuorempia (keskiarvo 33 vuotta, muut 38 vuotta). 10

3.4. Hoidon toteutuminen Oiremittarit: Masennuksen vaikeusasteen arvioimiseksi ja hoidon tehon seuraamiseksi on suositeltavaa käyttää oiremittareita, joista tunnetuin on Beckin depressioasteikko (BDI). BDI-arvo on melko usein kirjattu sairauskertomustietoihin arviointivaiheessa (63 % potilaista). Hoidon tehon järjestelmällistä seurantaa ajatellen BDI-arvoa on kuitenkin syytä aina kirjata käyntitietoihin, jos diagnoosina on masennustila. BDI:tä tulee käyttää rutiininomaisesti myös seurantavaiheessa. Muita mittareita, kuten alkoholiongelmia mittaavaa AUDIT-mittaria tai BAI-mittaria (jota on syytä käyttää jos potilaalla on somaattisia oireita, hän on huolestunut tai ahdistunut) oli kirjattu varsin harvoin, vain 6 9 % ensikäynneistä. Lääkehoito: Useimmiten psyykenlääkitys oli aloitettu ensimmäisen lääkärikäynnin yhteydessä (82 %). Lääkehoito oli valtaosaltaan masennuslääkitystä ja hyvän kliinisen käytännön mukaista. Yleisimmin käytetyt masennuslääkkeet olivat essitalopraami (24 potilasta), sitalopraami (19 potilasta), mirtatsapiini (17 potilasta), venlafaksiini (9 potilasta) ja sertraliini (6 potilasta). Kolmelle potilaalle oli aloitettu pelkää unilääke. Bentsodiatsepiinien käyttö oli vähäistä, eikä yhdellekään potilaalle aloitettu bentsodiatsepiinia ilman masennuslääkettä. Suurimmalle osalle potilaita (72 henkilöä, 65 %) lääkitys määrättiin toistaiseksi, mikä viittaa lääkehoidon riittävään kestoon. Otoksen perusteella depression lääkehoito toteutuu Espoon terveysasemilla hyvin ja adekvaatilla tavalla. Vain 20 potilaalle ei aloitettu lääkitystä lääkärikäynnin yhteydessä. Näistä kolmen kohdalla löytyy sairauskertomusmerkintä siitä, että potilas ei halua lääkitystä. Lääkehoidon yleisyys herättää kysymyksen psykoterapiahoidon saatavuudesta. On mahdollista, että lääkehoitoon on päädytty näin usein koska psykoterapiahoitoa ei ole riittävän hyvin ja helposti saatavilla. Psykoterapia: Potilasotoksesta kaksi kolmesta masennuspotilaasta ohjattiin jatkohoitoon joko perusterveydenhuollon mielenterveys- ja päihdetyöntekijälle tai erikoissairaanhoitoon. Jatkohoidon sisällöstä ei ole käytettävissä kattavaa tietoa, mutta haastatteluiden perusteella jatkohoito tarkoitti usein muutamia keskusteluja työntekijän kanssa. Käypä hoito -suositusten mukaista lyhyttä psykoterapiaa ei selvityksen perusteella tarjota perusterveydenhuollossa ainakaan systemaattisesti masennuspotilaille. Mielenterveyskuntoutuksen, vertaistuen tai muun ryhmätoiminnan toteutumisesta otoksista löytyi vain yksittäisiä mainintoja, mikä viittaa siihen, että nämä palvelut eivät tavoita kaikkia palveluiden tarpeessa olevia. 4 Suositukset Suositukset perustuvat potilasasiakirjojen tarkasteluun sekä keskusteluihin hallintoylilääkäri Katri Makkosen, mielenterveys- ja päihdepalvelujen päällikkö Eija-inkeri Kailassuon ja palveluiden käyttäjien edustajien kanssa. 1. Huomion kiinnittäminen myös depression ehkäisyyn Auditoinnin perusteella Espoossa suunnittelu, toteutus ja arviointi liittyen depressioon kohdistuu lähes yksinomaan hoidon ja kuntoutuksen kehittämiseen. Depression esiintymistä on mahdollista vähentää suunnitelmallisilla toimilla, joilla mielenterveyttä edistetään ja häiriöitä ehkäistään. Näihin kuuluvat rikiryhmässä olevien varhainen tunnistaminen ja avun tarjoaminen jo ennen psykiatrisen häiriön syntymistä. Elämän kriisien medikalisoitumista tulee välttää, ja kuntalaisten vertaistuki järjestöissä ja muualla on tärkeä osa sosiaalista pääomaa, jonka tiedetään suojaavan depressiota vastaan. 11

Depression ehkäisy vaatii laajapohjaista yhteistyötä, jossa terveyspalveluiden lisäksi oma roolinsa on oppilashuollolla, nuorisotyöllä, työelämän toimijoilla, ikäihmisten palveluilla, kunnan muilla sektoreilla ja järjestöillä. Ehkäisevässä työssä tulee pitää mielessä depression riskiryhmät, joihin kuuluvat muun muassa työttömät, ylivelkaantuneet, alkoholin suurkuluttajat, yksinäiset ja syrjäytyneet ihmiset. Lievästä masennusoireilusta kärsivät asiakkaat tulee ohjata depressiokouluun tai muiden psykoedukatiivisten ryhmäinterventioiden piiriin, joilla ehkäistään depression ilmaantumista. (Isometsä et al., 2014) Depression ehkäisy tulisi olla luontainen osa kansanterveystyötä ja merkittävien kansantautien ehkäisytoimintaa. Espoossa tulee terveyspalveluiden johdolla koota eri toimijat yhteen depression ehkäisyn toimintaohjelman luomiseksi tai toimien liittämiseksi terveyden edistämisohjelmaan tai hyvinvointisuunnitelmaan. 2. Depression moniammatillisen hoitomallin kehittäminen yhteistyössä palveluiden käyttäjien kanssa ja sen dokumentointi Depression hoidossa saavutetaan parhaimmat tulokset, jos organisaatiossa on käytössä yhteinen ja selkeä hoitomalli. Nykytiedon mukaan hoitomallin olisi hyvä rakentua potilaita voimaannuttavan pitkäaikaissairauksien hoitomallin ( Chronic Care Model ) periaatteiden mukaisesti. On myös tiedossa, että terveyskeskuslääkärin, psykiatrisen hoitajan ja psykiatrin suunnitelmallinen yhteistoiminta depression hoidon kolmiomalli parantaa depression hoidon tuloksia perusterveydenhuollossa. Kyseinen malli on käytössä esim. Vantaan terveyskeskuksessa. Paikallisen hoitomallin olemassaolo on tehokkaan moniammatillisen yhteistyön edellytys. Auditoinnin perusteella kaupungin hoitojärjestelmässä on myös työnjaon epäselvyyksiä, kuten NUPOLIn rooli nuorten aikuisten depression hoidossa. Auditoinnin keskeinen löydös on yhtenäisen hoitomallin puuttuminen, mikä näyttäytyy potilaan silmissä hoidon suunnittelemattomuutena ja pirstoutumisena. Mallissa tulisi olla kuvattuna sekä akuutin depression hoito että pitkäaikaisen masennuksen hoito. Mallin tulee selkeyttää työjakoa eri toimijoiden välillä ja sitä tulee juurruttaa riittävällä ja toistetulla henkilöstön koulutuksella. 3. Yksilölliset, asiakkaan kanssa yhteistyössä tehtävät, kirjatut hoitosuunnitelmat Jokaisen depressiopotilaan kohdalla tulee kirjata hoitosuunnitelma yhdessä potilaan kanssa (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 24 3 mom.). Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan kirjattu hoitosuunnitelma on eräs depression hoidon laatukriteereistä. Espoon kaupungin mielenterveys- ja päihdeohjelman (2007-15) pääperiaatteita on hoitosuunnitelma jokaiselle. Tästä huolimatta kirjattujen, moniammatillista yhteistyötä helpottavien ja potilaiden hoitoon sitoutumista parantavien hoitosuunnitelmien käyttö on Espoon terveysasemilla puutteellista. Hoitosuunnitelmien tekoon tulisi kiinnittää huomiota ja tarjota koulutuksellista tukea. 4. Potilaille tarjottavan ohjauksen (psykoedukaation) ja vertaistuen kehittäminen Psykoedukatiivinen potilasohjaus on hyödyllinen masennukseen liittyvien ilmiöiden ymmärtämisessä ja Käypä hoito -suosituksen mukaan hoitoon kuuluu aina sairautta ja sen hoitoa koskeva potilasopetus, joka ilmeisesti auttaa vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa. Haastattelujen perusteella depressiopotilaiden ohjausta psykososiaalisiin ryhmätoimintoihin ei ole järjestelmällisesti toteutettu Espoon terveysasemilla. Kokemusten mukaan depression hoitotulokset eivät parane vain henkilökuntaa kouluttamalla, vaan aina tarvitaan lisäksi potilaaseen suoraan kohdistuvia toimenpiteitä mielenterveysosaamisensa tueksi. 12

Depressiokoulu on malli, jossa on sekä psykoedukaation että vertaistuen elementtejä. Depressiokoulu soveltuu sekä ensimmäisen depression ehkäisyyn lievistä masennusoireilusta kärsiville että depression uusiutumisen ehkäisyyn. Potilaita tulisi johdonmukaisesti ohjata psykoedukaativisten ryhmätoimintojen piiriin, joita voidaan toteuttaa myös yhteistyössä paikallisten järjestötoimijoiden kanssa. Potilaita on syytä nykyistä aktiivisemmin ohjata myös sähköisten mielenterveyspalvelujen piiriin, esimerkiksi HUS:n mielenterveystalon kognitiiviseen malliin pohjautuvaan nettiterapiaan ja Suomen Mielenterveysseuran kriisien jälkeiseen Selma-ohjelmaan sekä mielenterveyttä edistävän Oiva-ohjelman piiriin. 5. Psykoterapiahoidon saatavuuden varmistaminen Valtaosalle depressiopotilaista oli aloitettu lääkitys, myös lievissä masennustiloissa, ja tilastojen valossa espoolaiset käyttävät Kelan tukemaa psykoterapiahoitoa maltillisesti, noin 30 prosenttia harvemmin kuin helsinkiläiset. Käypä hoito -suosituksen mukaan psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä. Terveysasemien depression hoitomallin kehittämisessä tulisi varmistua siitä, että potilailla on halutessaan myös pääsy varhaiseen psykoterapeuttiseen hoitoon. Perusterveydenhuollon toimintaympäristöä varten on kehitetty lyhyitä, vaikuttaviksi osoittautuneita psykoterapeuttisia hoitomalleja. Perusterveydenhuollon kontekstissa vahvin näyttö on 6 8 istunnon kognitiivisesta tai ongelmanratkaisukeskeisistä psykoterapioista lievän tai keskivaikean depression hoidossa (Nieuwsma et al., 2011). Terveysasemilla tulee olla järjestetty pääsy lyhyisiin, näyttöön perustuviin ja tehokkaisiin psykoterapiahoitoihin. 6. Ikäihmisten masennuksen tunnistaminen ja hoito Auditoinnin perusteella ikäihmisten depression hoidon toteutumisessa on puutteita Espoon terveysasemilla. Ikäihmisten depression hoidon tulee pääsääntöisesti seurata samoja hoitolinjauksia kuin muiden aikuisten, sekä lääkehoidon että psykoterapiahoidon osalta. Ikäihmisten depression tunnistaminen on haasteellinen, koska depressio ilmenee somaattisena oireiluna useammin kuin nuoremmilla aikuisilla. Ikäihmisten depression tunnistamisen erityispiirteisiin on syytä kiinnittää huomiota henkilöstökoulutuksessa. 7. Maahanmuuttajapotilaiden hoidon jatkuvuuden parantaminen Auditoinnin perusteella maahanmuuttajapotilaiden masennusoireilu oli asteeltaan vaikeampaa kuin kantaväestöön kuuluvien oireilu. Silti heillä oli vähemmän lääkärikäyntejä ja seurantaa kuin muilla potilailla. Terveysasemilla tulisi kiinnittää huomiota siihen että maahanmuuttajien depression hoito ei laadultaan tai kestoltaan eroa muiden potilasryhmien hoidosta. 8. Kumppanuusstrategian implementointi Espoon kaupungin mielenterveys- ja päihdeohjelman (2007 15) pääperiaatteita on kumppanuus järjestöjen ja seurakunnan kanssa. Auditoinnin perusteella strategian tavoite ei näy käytännössä: asiakkaiden näkemyksen mukaan terveysasemilla ei ole riittävästi tietoa järjestösektorin tarjonnasta, ja ohjaus kolmannen sektorin avun ja tuen piiriin ei toimi. Myös potilasasiakirjojen perusteella näyttää siltä, että yhteistyökumppaneiden tarjoamia mielenterveyskuntoutuksen mahdollisuuksia voisi hyödyntää nykyistä laajemmin. Asiakashaastatteluissa ehdotettiin neuvontakeskuksen perustamista, jossa tunnetaan Espoon kaikki mielenterveyspalvelut ja joka voisi auttaa hoitoon pääsyssä. Mikäli järjestösektorin tukipalvelut eivät ole 13

yleisesti tiedossa, on vaarana, että elämän kriiseissä kuntalaiset hakeutuvat terveyspalveluihin ja heidän ongelmansa medikalisoidaan. 14

Lähteet Hämäläinen, J., Isometsä, E., Laukkala, T., Kaprio, J., Poikolainen, K., Heikkinen, M. et al. (2004). Use of health services for major depressive episode in Finland. Journal of Affective Disorders, 79, 105-112. Hämäläinen, J., Isometsä, E., Sihvo, S., Kiviruusu, O., Pirkola, S., & Lönnqvist, J. (2009). Treatment of major depressive disorder in the Finnish general population. Depress.Anxiety., 26, 1049-1059. Isometsä, E., Kinnunen, E., Kivekäs, T., Koponen, H., Lappalainen, J., Lindfors, O. et al. (2014). Depression Käypä hoito -suositus. Duodecim. Larivaara.P. (1987). Terveyskeskuksen lääkäripalvelujen suurkäyttäjät. Oulu: Oulun yliopisto. Melartin, T. K., Rytsala, H. J., Leskela, U. S., Lestela-Mielonen, P. S., Sokero, T. P., & Isometsa, E. T. (2002). Current comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder patients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 126-134. Nieuwsma, J. A., Trivedi, R. B., McDuffie, J., Kronish, I., Benjamin, D., & Williams, J. W. (2011). Brief Psychotherapy for Depression in Primary Care: A Systematic Review of the Evidence. Washington (DC): Department of Veterans Affairs. Pirkola, S., Isometsä, E., Suvisaari, J. M., Aro, H., Joukamaa, M., Poikolainen, K. et al. (2005). DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40, 1-10. Vuorilehto, M., Melartin, T., & Isometsä, E. (2005). Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychological Medicine, 35, 673-682. 15