Katsaus Juhani Knuuti, Sami Kajander ja Heikki Ukkonen Sydämen tietokonetomografia Viime vuosina tietokonetomografian nopea kehittyminen on mahdollistanut myös sepelvaltimoiden kajoamattomat angiografiat. Menetelmä on parhaimmillaan sepelvaltimotaudin pois sulkemisessa stabiilia rintakipua potevilla, joilla ahtauttavan taudin todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen. Lisäksi ohitusleikkaussiirteiden ja suurten stenttien arviointi onnistuu hyvin. Uusimpien laitteiden aiheuttama sädeannos on varsin kohtuullinen. Menetelmä ei kuitenkaan sovellu potilaille, joilla on runsaasti lisälyöntejä, eteisvärinärytmi tai munuaisten vajaatoiminta. Lisäksi runsaat sepelvaltimon kalkkiutumat ovat edelleen ongelma sepelvaltimoahtauman arvioinnissa. Onkin ilmeistä, että TT-angiografia ei yksinään kykene syrjäyttämään kajoavaa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta sepelvaltimoahtaumien diagnostiikassa. Uusimpien tutkimusten mukaan TTangiografia ja sydänlihaksen verenkierron kuvantamistutkimukset täydentävät toisiaan ja yhdistelmäkuvaus voisi olennaisesti parantaa molempien osuvuutta. S ydämen tietokonetomografian alkuaikojen sovellukset liittyivät lähes yksinomaan sepelvaltimoiden kalkkiutumien arviointiin, ja tutkimuksissa käytettiin kallista ja harvinaista elektronisädetietokonetomografia (EBCT) (Agatston ym. 1990). Viime vuosikymmenen lopulta lähtien moni-ilmaisintekniikan nopea kehittyminen 4-, 16- ja viimeksi 64-leikkeiseksi (MDCT) on kuitenkin mahdollistanut myös sepelvaltimoiden angiografiat sekä sydänlihaksen ja sydänpussin tutkimisen (Flohr ym. 2006). Epikardiaaliset sepelvaltimot ovat mutkaisia, läpimitaltaan suhteellisen pieniä ja alituisesti liikkeessä, mikä tekee niistä hyvin haasteellisen kuvattavan. 16-leikkeiset laitteet mahdollistivat jo sepelvaltimokuvaukset, mutta laajempi kliininen käyttö sepelvaltimokuvauksiin alkoi vasta 64-leikelaitteiden leviämisen myötä. Tekniikka Tietokonetomografian tiheydenerotuskyky on huomattavasti parempi kuin natiiviröntgenkuvauksen mutta ei magneettikuvauksen veroinen. Paikanerotuskyky on erinomainen ja tarkempi kuin magneettikuvauksen. Duodecim 2007;123:2963 72 Laitteiston hyvä ajanerotuskyky on myös keskeistä, sillä se määrää, kuinka hyvin sydämen liike saadaan pysäytetyksi. Koska useimpien uusien laitteiden pyörähdyksen kesto on noin 330 400 ms, muodostuu ajanerotuskyvyksi 165 200 ms. Jos sydämen syke on nopea, tämäkään ei riitä, vaan kuviin jää kohteen liikkeestä aiheutuvia häiriöitä. Kahden röntgenputken tekniikkaa hyödyntävän laitteen ajanerotuskyky on jo alle 100 ms, jolloin nopeasta sykkeestä johtuvat artefaktit ovat periaatteessa vähäisempiä. Laitteen ja ohjelman mukaan tahdistus voidaan tehdä joko etukäteen (prospektiivinen tahdistus) tai kuvauksen jälkeen (retrospektiivinen tahdistus). Prospektiivisella tahdistuksella tehdyssä tutkimuksessa kuvataan vain etukäteen valitussa kohdassa sydämen sykliä, yleensä loppudiastolessa. Menetelmän etuna on pienempi sädeannos, mutta haittana suurempi herkkyys sydämen rytmin vaihteluille ja siten liikeartefakteille. Retrospektiivisessa tahdistuksessa laite kuvaa jatkuvasti koko RR-syklin ajan. Datasta voidaan jälkikäteen rekonstruoida ne kohdat, joissa sepelvaltimot näkyvät parhaiten. Vain retrospektiivinen tahdistus mahdollistaa sydämen toiminnan arvioimisen. 2963
A B C Kuva 1. Käyrä monitasorekonstruktio (cmpr), jossa kukin sepelvaltimo rekonstruoidaan yhteen tasoon (kuva A: LAD, kuva B: LCX ja kuva C: RCA). Kuvassa D on maksimi-intensiteettiprojektio (MIP) koko suonipuustosta. Kuvissa ei näy merkittäviä ahtaumia. D Tähän saakka sydänkuvaukset on tehty spiraalitutkimuksina, joissa tutkimuspöytä liikkuu jatkuvasti. Hiljattain on tullut käyttöön myös uusia sekventiaalisia kuvausmenetelmiä, joissa tutkimuspöytä liikkuu sykäyksittäin aina, kun yksi alue on kuvattu. Tällaisen menetelmän etuna on sädeannoksen huomattava pieneneminen kuvan laadun heikkenemättä. Menetelmä soveltuu kuitenkin vain potilaille, joiden syketaajuus ei ole suuri. Tutkimuksen toteutus Tutkimus tehdään aina EKG-tahdistettuna ja hengityksen pidätyksen aikana (Ohnesorge ym. 2000). Koska kaikissa tilanteissa on edullista kuvata syketaajuuden ollessa pieni (alle 60/min), potilaalle annetaan tavallisesti ennen tutkimusta beetasalpaajaa laskimoon (esim. metoprololia 5 20 mg) tai suun kautta. Glyseryylitrinitraattisuihketta voidaan käyttää laajentamaan sepelvaltimoita, mutta sen diagnostista hyötyä ei ole osoitettu varmasti. Ennen tutkimusta potilaalle on kerrottava varjoaineen aiheuttamista tuntemuksista (lämmön tunne ja metallin maku). Hengityksen pidätystä on syytä harjoitella ennen kuvausta (noin 10 sekuntia 64-leikkeistä laitetta käytettäessä ja noin 20 sekuntia 16-leikkeisellä laitteella kuvattaessa). Kuvauksissa käytetään runsaasti jodia sisältävää (320 400 mg/l) varjoainetta, joka ruiskutetaan nopeasti (3 5 ml/s) laskimoon. Kuvausaika on 64 ilmaisinrivin laitetta käytettäessä lyhyt (useimmiten alle 10 s). Vaikka dialyysiin johtavan munuaistoksisuuden riski onkin vähäinen, alle 0,5 %, tulee potilaan munuaisten toimintakyky tarkastaa ennen tutkimusta esimerkiksi seerumin kreatiniinin määrityksen avulla. Varjoaineen munuaistoksisuuden riski korostuu vanhuksilla, huonokuntoisilla ja erityisesti potilail- 2964 J. Knuuti ym.
la, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, mutta heilläkin se on alle 2 %. Riskiryhmissä munuaisten toimintaa voidaan arvioida tarkemmilla menetelmillä. Sepelvaltimoiden suuri kalsiumpitoisuus on sepelvaltimotaudin itsenäinen riskitekijä, ja sen määritys (calcium score) voidaan tehdä myös niille potilaille, joille ei voida antaa varjoainetta. Kuitenkaan normaali löydös kalkkiutumien määrityksessä ei sulje varmasti pois sepelvaltimotautia (Hausleiter ym. 2006). Löydösten tulkinta Sydämen tietokonetomografia Kuva 2. VR-kuva (volume rendering) koko sepelvaltimopuustosta. LAD:n tyvessä näkyy plakkeja (nuoli). Kuva 3. Käyrä monitasorekonstruktio LAD-suonesta, jossa useita kalkkiutuneita ja myös ns. pehmeitä plakkeja. Analyysin pohjana ovat aina tavanomaiset aksiaalileikkeet, joista kuvien tarkastelu aloitetaan. Tämän jälkeen analyysiä voidaan jatkaa viistoleikkeillä, minkä jälkeen tutkitaan vielä eri tekniikoilla saatuja kolmiulotteisia kuvia. Käytännön työssä tärkeimmät kuvasarjat ovat maksimi-intensiteetin projektio (MIP), monitasorekonstruktio (MPR) ja käyrä monitasorekonstruktio (curved MPR, cmpr), jossa kukin sepelvaltimo rekonstruoidaan yhteen tasoon (kuva 1). Tämän lisäksi voidaan saada näyttäviä VR-kuvia (volume rendering), mutta niiden arvo ahtaumien arvioinnissa on kuitenkin vähäinen (kuva 2). Virtuaalinen endoskopia on myös mahdollinen, mutta sen diagnostinen arvo on epäselvä. Vasemman sepelvaltimon päärunko sekä laskevan ja kiertävän haaran alkuosat näkyvät lähes poikkeuksetta hyvin. Oikea sepelvaltimo liikkuu eniten sydämen supistuessa, ja erityisesti suonen keskiosassa liikeartefaktit ovat merkittäviä. 16-leikelaitteilla tehdyissä tutkimuksissa jopa 16 % halkaisijaltaan yli 1,5 mm:n sepelvaltimosegmenteistä jäi analysoimatta (Martuscellia ym. 2004). 64-leikelaitetta käytettäessä liikeartefaktit häiritsevät harvemmin ja yleensä pienemmätkin suonet ovat arvioitavissa ja diagnostiikka on mahdollista keskimäärin 92 100 %:ssa segmenteistä (Leber ym. 2005, Ehara ym. 2006, Mollet ym. 2005, Raff ym. 2005, Schuijf ym. 2006a). Tämän vuoksi sepelvaltimokuvauksiin tulisi käyttää mieluiten vähintään 64-leikelaitetta. Kerroskuvaustekniikalle on tyypillistä kalkkiutumien ympärillä esiintyvä artefakti (blooming artefact), jonka vuoksi kalkkiutumat näkyvät todellista suurempina ja suonen ahtauma vaikuttaa vaikeammalta (kuva 3). Onkin esitetty, että kalkkiutuneita sepelvaltimoita (kuva 4) ei pitäisi tutkia TT-angiografialla, vaan ainakin riskiryhmissä tulisi ensin mitata valtimoiden seinämien kalsiumpitoisuus. Ongelman merkitys on korostunut käytettäessä 16-leikelaitteita, mutta ne ovat tärkeitä myös 64-leiketekniikassa. American Heart Associationin anatomista luokitusta voidaan käyttää lausunnossa pohjana. TT-angiografialausunnossa ei yleensä ilmoiteta tarkkoja ahtaumaprosentteja vaan muutok- 2965
set jaotellaan lieviksi (alle 50 %, ei merkittävä ahtauma) tai merkittäviksi (vähintään 50 %). Myös muunlaisia jakoja on käytössä. Vaikka ahtaumia ei esiintyisi, potilaalla saattaa olla merkittävästi sepelvaltimokalkkiutumia tai pehmeitä (kalkkiutumattomia) plakkeja. Nämä tulee mainita myös raportissa, sillä se voi auttaa kliinikkoa ehkäisykeinojen valitsemisessa. Tutkimuksen rajoitukset Tyypillisiä itse kuvaukseen liittyviä virhelähteitä ovat potilaan kokoon ja huonoon yhteistyökykyyn liittyvät vaikeudet. Iso potilas tarvitsee enemmän säteitä, sillä ohuita leikepaksuuksia käytettäessä kuvien kohina kasvaa. Muita virhelähteitä ovat mm. suuren tai vaihtelevan syketaajuuden aiheuttamat sepelvaltimoiden liikeartefaktit (eteisvärinärytmi, runsaat lisälyönnit), hengityksen pidätyksen puutteellisuus ja sepelvaltimoiden runsaat kalkkiutumat. Edellä mainittujen virhelähteiden ja vasta-aiheiden (munuaissairaus, varjoaineyliherkkyys) lisäksi tutkimuksen merkittävimpiin rajoituksiin kuuluu spiraalitutkimuksen melko suuri sädeannos. Potilaan saama sädeannos vaihtelee huomattavasti laitteen ja tekniikan mukaan, mutta se on ollut miltei poikkeuksetta suurempi kuin invasiivisessa sepelvaltimokuvauksessa ja monissa muissa kajoamattomissa kuvantamismenetelmissä, noin 10 17 msv. Suurin parannus tilanteeseen on hiljattain saatu siirtymällä sekventiaaliseen kuvaukseen, joka oman kokemuksemme mukaan vähentää säteilyannosta noin 70 % aikaisemmasta (3 7 msv) kuvien laadun kärsimättä. Esimerkiksi kuvaa 1 otettaessa tutkimuksen sädeannos oli 5,5 msv. Menetelmä soveltuu kuitenkin vain potilaille, joiden syketaajuus on tutkimuksen aikana alle 65/min, mikä korostaa entisestään potilaan huolellisen esivalmistelun ja beetasalpaajien käytön merkitystä. Kliiniset sovellukset Kuva 4. Maksimi-intensiteettiprojektio huomattavasti kalkkiutuneesta RCA-suonesta. Sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Valtaosassa vertailevista tutkimuksista on mitattu TTangiografian osuvuutta kajoavassa sepelvaltimokuvauksessa todetun yli 50 %:n ahtauman osoittamisessa. Ahtauttavan sepelvaltimotaudin esiintyvyys on ollut tutkittavilla keskimäärin 60 %. Tässä asetelmassa sepelvaltimoiden tietokonetomografian sensitiivisyys on keskimäärin 85 99 % ja spesifisyys 94 98 %. Menetelmän arvoa sepelvaltimoahtaumien pois sulkemisessa kuvaava negatiivinen ennustearvo (NPV) on 95 99 %; ja positiivinen ennustearvo (PPV) on vaihdellut selvästi enemmän, välillä 56 94 %. Jo kohtalainen sepelvaltimokalkkiutuman kerääntyminen pienentää sekä negatiivista ennustearvoa (99,2 % vs 93,5 %) (Ong ym. 2006) että positiivista ennustearvoa (80 % vs 73 %) (Mollet ym. 2005). Ohitusleikkauksissa käytettyjen suonisiirteiden arvioiminen. Ohitusleikkauksissa käytetyt laskimosiirteet ovat halkaisijaltaan sepelvaltimoita suurempia, ja niiden liike sydämen supistuessa on varsin vähäinen. Nämä seikat tekevät niistä otollisen kuvauskohteen TT-angiografialle (kuva 5). Sama pätee pitkälti myös siirteenä käytettyyn sisempään rintavaltimoon. Tämän vuoksi siirteiden kuvantaminen onnistuu kohtalaisen hyvin jo 16-leikelaitteilla. Tällaista laitetta käytettäessä sensitiivisyys yli 50 %:n ahtauman havaitsemisessa laskimosiirteestä on 96 100 %, spesifisyys 94 98 %, negatiivinen ennustearvo on 95 100 % ja positiivinen noin 50 80 % (Schlosser ym. 2004, Salm ym. 2005, Anders ym. 2006). Kiinnitysklipsien aiheuttamat artefaktit erityisesti distaalisessa anastomoosissa ovat tärkein siirteiden arviota vaikeuttava tekijä. Siirteen 2966 J. Knuuti ym.
Kuva 6. Stentin TT-tutkimuksia. Vasemmanpuoleinen stentti on avoinna, keskimmäinen on osittain ahtautunut (tumma alue luumenin ja stentin välissä) ja oikeanpuoleinen on tukkeutunut (stentin sisällä ei ole paikoitellen lainkaan varjoainetta). Kuva 5. Ohitusleikkauksella hoidetun potilaan TT-tutkimus. Laskimosiirre aortasta RCA-suoneen esitettynä maksimi-intensiteettiprojektiona. Normaali löydös. tyvi- ja keskiosista 98 100 %, mutta distaalisista osista ja anastomooseista vain 74 83 % on arvioitavissa (Schlosser ym. 2004, Anders ym. 2006). 16-leikelaitteilla kuvausaika on jopa 20 25 s, jolloin sykevaihtelun ja hengitysliikkeiden aiheuttamien artefaktien riski on todellinen. 64- leikelaitteet tuovat asiaan kuitenkin parannusta. Pachen ym. (2004) tutkimuksessa kaikki varsinaiset laskimo- ja valtimosiirteet ja 94 % distaalisista anastomooseista olivat arvioitavissa. Arvioon kelpaamattomat distaaliset anastomoosit otettiin kuitenkin vertailuun, ja niiden oletettiin olevan ahtautuneita. Kajoavassa angiografiassa todetun yli 50 %:n ahtauman tunnistamisessa sepelvaltimoiden tietokonetomografian sensitiivisyys oli 97,8 % ja spesifisyys 89,3 % näin laskettuna. NPV oli 97,7 % ja PPV 90 %. Erikseen analysoituna NPV oli valtimosiirteiden osalta 92,3 % ja laskimosiirteiden 100 %. Verkkoputkella hoidettujen sepelvaltimoiden arvioiminen. Metalliverkkoputkien eli stenttien käyttö toimenpidekardiologiassa on lisääntynyt merkittävästi, ja nykyään noin 50 %:ssa pallo- Sydämen tietokonetomografia laajennuksista käytetään stenttiä. Näillä potilailla uusivat oireet voivat johtua joko uudesta leesiosta tai stentin tukkeutumisesta. Stenttien rakenteessa oleva metalli aiheuttaa TT-angiografiakuviin kirkastuman (blooming artifact), jonka vuoksi stentti vaikuttaa paksummalta ja suonen luumen pienemmältä (kuva 6). Stentin halkaisija, rakenne (Rixe ym. 2006) sekä kuvaus- ja rekonstruktioparametrit (Sirineni ym. 2007) vaikuttavat olennaisesti tuloksiin. In vitro asetelmissa optimaalisella rekonstruktiolla 64- leikkeinen TT-angiografia aliarvioi tavallisimpien (halkaisija 3,0 mm) stenttien halkaisijaa noin 30 50 % (Maintz ym. 2006). Kliinisissä tutkimuksissa tulokset ovat vaihdelleet. Rixe ym. (2006) tutkivat 102 stentattua leesiota, ja yli 3 mm:n stenteistä oli arvioitavissa 58 %. Yli 50 %:n uudelleenahtauman havaitseminen näistä onnistui 86 %:n sensitiivisyydellä ja 98 %:n spesifisyydellä (NPV 98 % ja PPV 86 %). Yli 3,5 mm:n stenteissä sensitiivisyys, spesifisyys sekä negatiivinen ja positiivinen ennustearvo olivat 100 %. Gaspar ym. (2005) puolestaan pystyivät analysoimaan 111 stentatusta leesiosta 95,5 % (stentin halkaisija 3,3 ± 0,5 mm). Analysoiduista leesioista 2967
merkittävä uudelleenahtauma (yli 50 %) löytyi 74,1 %:n sensitiivisyydellä ja 86,4 %:n spesifisyydellä (PPV 62,1 % ja NPV 90,9 %). Ohitusleikkauksissa käytettyjen laskimosiirteiden ahtaumien hoidossa käytetään usein stenttejä. Nämä stentit ovat yleensä suurikokoisia (halkaisija 3 5 mm). Sensitiivisyys ja spesifisyys merkittävän restenoosin arvioimisessa vaikuttavat olevan parempia kuin stentattuja natiivisuonia arvioitaessa (Muhlenbruch ym. 2007). Osuvuutta stentatuissa valtimosiirteissä ei vielä ole tutkittu. TT-angiografialla voidaan siis todeta halkaisijaltaan yli 3 3,5 mm:n stentin avoimuus varsin luotettavasti. Stentin mallilla on hyvin suuri merkitys, sillä jotkin stentit aiheuttavat vain vähän kuva-artefakteja, kun taas toiset estävät luumenin näkemisen kokonaan. Tulosten perusteella TT-angiografia vaikuttaa käyttökelpoiselta vasemman päärungon ja sepelvaltimoiden tyviosien stenttien sekä stentattujen laskimosiirteiden arviointiin, kunhan stentit ovat halkaisijaltaan riittävän suuria. Akuutti rintakipu päivystyksessä Rintakipu on päivystyslääketieteessä hyvin yleinen ongelma. Useimmiten kliinikon ongelma pelkistyy kysymykseen, onko potilaan kipu sepelvaltimotautiperäistä vai voiko potilaan lähettää kotiin. Ajoittain on tarvetta sepelvaltimokohtauksen, keuhkoembolian ja aortan dissektoituman pois sulkemiseen (triple rule out). ROMICAT (Hoffmann ym. 2006) on potilasmäärältään suurin tähän mennessä sepelvaltimoiden TT:n arvoa akuutissa rintakivussa selvittänyt tutkimus. Sen aineisto seulottiin 304 peräkkäisestä potilaasta, jotka olivat tulleet ensiapupoliklinikkaan rintakivun vuoksi ja jotka oli otettu sairaalaan lisäselvittelyihin. Muun muassa akuutin sepelvaltimotautikohtauksen varmistuminen, välitön kotiutus, kliinikon ohjelmoima TT keuhkoemboliaa tai aortan dissektoitumaa epäiltäessä, munuaisten heikentynyt toiminta tai rytmihäiriöt sulkivat pois tutkimuksesta. Aineistossa otettiin lopulta 103 potilasta, joille tehtiin ennen sairaalaan ottoa sepelvaltimoiden TT 64- leikelaitteella. Sairaalassa 14 potilaalla (14 %) todettiin akuutti sepelvaltimokohtaus EKG:n ja troponiinimääritysten perusteella. Lopuilta 89 potilaalta (86 %) sepelvaltimoperäinen kipu suljettiin pois edellä mainittujen testien lisäksi toimintakokein (mm. sydänlihasperfuusion gammakuvaus). Näiden potilaiden vointia tiedusteltiin lisäksi viiden kuukauden kuluttua kotiutuksesta. TT:ssä havaittu sepelvaltimoplakki osoitti sepelvaltimokohtauksen 100 %:n sensitiivisyydellä, 46 %:n spesifisyydellä, ja positiivinen ennustearvo oli 23 % ja negatiivinen 100 %. Vastaavat arvot TT:ssä todetulle yli 50 %:n ahtaumalle olivat 100 %, 82 %, 47 % ja 100 %. Ellei potilailla todettu TT:ssä sepelvaltimoplakkeja tai ahtaumia, ei heillä myöskään siis ollut sepelvaltimotautikohtausta. Positiivinen ennustearvo oli selvästi vaatimattomampi. Myös Goldstein ym. (2007) totesivat 64-leikkeisen TT:n hyvän poissulkuarvon akuuttia rintakipua potevilla. Akuutissa vaiheessa potilaat ovat usein tuskaisia, heillä esiintyy usein sydämentykytystä ja liikeartefaktejakin ilmaantuu TT-tutkimuksessa herkemmin. Tämän vuoksi kuvaukset onnistuvat kokeneissakin keskuksissa alle 90 %:lla tutkituista (Ghersin ym. 2006). Vasemman ja oikean kammion koon ja toiminnan arvioiminen Vasemman kammion tilavuus ja systolinen toiminta ovat luotettavasti mitattavissa retrospektiivisesti rekonstruoiduista EKG-tahdistetuista sepelvaltimoiden TT-angiografiakuvista. Kammion toiminnan analyysi tehdäänkin usein osana TT-angiografiaa, ellei pumppaustoimintaa ole muuten arvioitu. Yleisemmin käytetään sydänlihaksen ja varjoaineen rajapinnan tarkkaan määritykseen perustuvaa suoraa vasemman kammion tilavuuksien laskemista, jonka laitteet suorittavat automaattisesti tai puoliautomaattisesti. Harvemmin käytetään kaikukuvauksista tuttua Simpsonin menetelmää. Vasemman kammion tilavuudet ja ejektiofraktio korreloivat erinomaisesti sydämen magneetti- ja kaikukuvauksella (Butler ym. 2007) tehtyihin mittauksiin. Myös alueellisen supistumisen arviointi on yksinkertaista ja luotettavaa alustavien tutki- 2968 J. Knuuti ym.
musten perusteella (Schuijf ym. 2004, Fischbach ym. 2007). Sepelvaltimoihin kohdennetussa tutkimuksessa saadaan usein visuaalisesti kohtalaisen hyvä silmämääräinen arvio oikean kammion koosta ja supistuvuudesta, mutta kvantitatiivinen arvio ei onnistu luotettavasti. Näissä tutkimuksissa varjoainepitoisuus oikeassa kammiossa ei ole kuvauksen aikaan optimaalinen, ja siksi todetaan artefakteja eikä endokardiumiakaan pystytä luotettavasti määrittämään. Kuvaus tulisikin aloittaa jo varjoaineen tullessa keuhkovaltimoon. Näin meneteltäessä oikean kammion tilavuus (diastole, systole), massa ja systolinen toiminta (iskutilavuus ja ejektiofraktio) ovat mitattavissa luotettavammin magneettikuvaukseen verrattuna (Lembcke ym. 2005). Muut käyttöalueet Lääkäreillä on Suomessa perinteisesti ollut hyvin vapaat kädet uusien menetelmien ja uuden teknologian käyttöönotossa. Yhdysvalloissa sepelvaltimoiden tietokonetomografian itsenäiseen suorittamiseen edellytetään vähintään kahdeksan viikon koulutusta ja 150 tulkittua tutkimusta, joista 50 on asianomaisen itsensä tekemiä. Tämän jälkeen tutkimuksia on tehtävä ja tulkittava vuosittain 50 teoreettisen koulutuksen (20 tuntia kolmessa vuodessa) lisäksi (Budoff ym. 2005). Julkaisuissa ilmoitetut negatiiviset ja positiiviset ennustearvot on saatu kokeneissa keskuksissa, eivätkä ne ole välttämättä suoraan sovellettavissa aloittelevaan keskukseen. Tämän vuoksi on tärkeää, että kukin yksikkö järjestää henkilökunnalleen riittävän koulutuksen ennen toiminnan aloittamista. Myös jatkokoulutuksesta on huolehdittava. Toisaalta yksikössä on tehtävä riittävä määrä tutkimuksia laadun säilyttämiseksi. Hedelmällisin tapa näiden tutkimusten tekemiseen on kuvantajien ja kliinikoiden yhteistyö. Potilailla, joiden vasemman kammion toiminta on huonontunut ja joille harkitaan revaskularisaatiota, sydänlihaksen elinkykyisyyden arviointi on tärkeää. Myös TT-angiografian yhteydessä voidaan sydänlihasarpi saada näkyviin ns. jälkitehostuman avulla kuten magneettitutkimuksessakin (Mahnken ym. 2005). Menetelmästä ei ole kuitenkaan vielä tehty laajempia kliinisiä tutkimuksia. Sepelvaltimoanomalioiden toteaminen onnistuu TT-angiografialla luotettavasti (Sato ym. 2005). Myös aorttaläpän ahtauman arviointi on ollut luotettavaa (Feuchtner ym. 2006), ja tulokset korreloivat hyvin kaikututkimuksen kanssa. Myös synnynnäisten sydänvikojen selvittely sekä suurten suonten, sydämen laskimoiden ja keuhkolaskimoiden kuvantaminen onnistuu luotettavasti TT-angiografialla. TT-angiografian edellyttämä koulutus Keiden sepelvaltimot tulisi tutkia TT-angiografialla? Tieteelliset julkaisut eivät valitettavasti anna yksiselitteistä vastausta kysymykseen, keiden sepelvaltimot tulisi tutkia TT-angiografialla. On ilmeistä, että TT-angiografia ei yksinään pysty korvaamaan kajoavaa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, vaan se on katsottava uudeksi kajoamattomaksi kuvantamismenetelmäksi. y d i n a s i a t Sydämen tietokonetomografia on parhaimmillaan sepelvaltimotaudin pois sulkemisessa. Epäsäännöllinen syke estää tutkimuksen. Uusimpia laitteita ja ohjelmia käytettäessä sädeannos on hyvin kohtuullinen. TT-angiografia ei korvaa kajoavaa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta. Sepelvaltimoiden TT-angiografia ja sydämen perfuusiokuvaukset täydentävät toisiaan. Sydämen tietokonetomografia 2969
Erinomaisen poissulkuarvonsa vuoksi sitä on ryhdytty käyttämään sepelvaltimotaudin pois sulkuun stabiilista rintakivusta kärsivillä potilailla, joilla ahtauttavan taudin todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen. Pienen tai kohtalaisen riskin potilailla on yleensä myös vähemmän ahtaumien arviointia häiritsevää sepelvaltimokalkiutumia. Runsaita sepelvaltimokalkkiutumia ennustavat mm. pitkällinen tupakointi, diabetes ja korkea ikä. Runsaat lisälyönnit ja epätasainen rytmi, kuten eteisvärinä, estävät vielä tutkimuksen käytännössä kokonaan. Taulukossa on lueteltu TT-angiografian nykyiset aiheet. TT-angiografia ja muut kajoamattomat kuvantamismenetelmät Vaikka plakit voidaan TT-angiografiassa havaita varsin luotettavasti, niiden hemodynaamisen merkityksen arviointi on vaikeaa. Erityisesti kalkkiutuneiden plakkien ahtauman astetta ei voida luotettavasti määrittää, ja TT-angiografia yliarvoi tyypillisesti näiden plakkien aiheuttaman ahtauman. Schuijfin ym. (2006b, c) tuoreissa tutkimuksissa verrattiin TT-angiografian ja sydänlihasperfuusion gammakuvauksen tuloksia 114 potilaalla, joilla sepelvaltimotaudin todennäköisyys oli kohtalainen. Ainoastaan 45 %:lla potilaista, joilla oli poikkeava TT-angiografialöydös, havaittiin perfuusiohäiriöitä. Perfuusio oli normaali 50 %:lla niistäkin, joilla TT osoitti merkittävän ahtauman. TT-angiografia on siis herkkä sepelvaltimoiden ateroskleroosin toteamisessa, ja perfuusiotutkimus paljastaa vain ne muutokset, jotka aiheuttavat perfuusion heikentymistä ja iskemiaa. Onkin ilmeistä, että TT-angiografia ja perfuusiotutkimukset tuottavat toisistaan riippumatonta ja täydentävää tietoa. Tämän vuoksi molempien tutkimusten vaiheittaista käyttöä on ehdotettu, ja saatavilla on myös TT-laitteen ja gamma- tai PET-kameran yhdistelmiä (kuva 7). Alustavat tulokset hybridikuvauksista ovat rohkaisevia. Namdarin ym. (2005). tuoreessa tutkimuksessa herkkyydeksi saatiin 90 % ja spesifisyydeksi Taulukko. Erityisiä aiheita, joiden perusteella sepelvaltimoiden tietokonetomografiaa voi harkita. Sepelvaltimoanomaliat Epätyypillisen rintakivun jatkoselvittely (rasituskokeen tulos positiivinen tai koetta ei ole voitu tehdä) Sepelvaltimotilanteen arvio läppäleikkaukseen menevillä, joilla ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen sepevaltimotaudin pois sulkeminen etiologisena tekijänä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla (ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys pieni tai kohtalainen) Sepelvaltimon vasemman päärungon pallolaajennuksen (ja stenttauksen) jälkitarkastus Sepelvaltimo-ohitteiden avoimuuden arvioiminen Kliininen rasituskoe ei tule kyseeseen oireisen potilaan EKGpoikkeavuuksien (LBBB, tahdistinrytmi yms.) tai tuki- ja liikuntaelinvaivojen vuoksi ja ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on pieni tai kohtalainen 98 %. Kuitenkin hybridikuvantaminen on vielä niin uutta, että sen arvosta, optimaalisista kuvausohjelmista ja kustannusvaikuttavuudesta on niukalti tietoa. Sepelvaltimoahtaumat ilmaantuvat usein vasta pitkällisen ateroskleroottisen prosessin myötä. Kuten edellä on todettu, TT-angiografiassa havaitaan usein ahtauttamattomia ateroskleroottisia muutoksia. Nämä muutokset ovat usein eksentrisiä ja tiheytensä perusteella ne jaetaan pehmeisiin plakkeihin, kalkkiumaplakkeihin ja ns. sekaplakkeihin. TT-angiografiaa onkin käytetty plakkien luonteen määrittämiseen, koska pehmeiden plakkien uskotaan liittyvän plakin repeämisalttiuteen (Leber ym. 2006). Laajat kliiniset tutkimukset kuitenkin vielä puuttuvat, eikä hoidon ohjaaminen pelkästään TT-tutkimuksessa nähtyjen plakkien mukaan ole paikallaan. Lisäksi oireettomien potilaiden seulontaa TT-angiografialla ei pidetä aiheellisena. Lopuksi Sepelvaltimoiden TT-angiografia on menetelmänä vielä nuori, mutta on todennäköistä, että se lähivuosina löytää paikkansa sydämen kuvantamismenetelmien kentässä. Menetelmä on par- 2970 J. Knuuti ym.
Kuva 7. TT-angiografian ja PET-perfuusiotutkimuksen yhdistelmä. TT-angiografian VR-kuvaan (volume rendering) on yhdistetty PET-tutkimuksen antama tieto sydänlihaksen verenkierrosta rasituksen aikana. Etuseinän alueella on havaittavissa laaja perfuusiohäiriö, joka näkyy kuvassa vihreänä. haimmillaan sepelvaltimotaudin pois sulkemisessa stabiilia rintakipua potevilla, joilla ahtauttavan taudin todennäköisyys on pieni tai enintään kohtalainen. Lisäksi ohitusleikkaussiirteiden ja suurten stenttien arviointi onnistuu hyvin. Menetelmä ei kuitenkaan sovellu potilaille, joilla on runsaasti lisälyöntejä, eteisvärinärytmi taikka munuaisten vajaatoiminta. Lisäksi runsaat sepelvaltimokalkkiutumat ovat edelleen ongelma sepelvaltimoahtauman arvioinnissa. Uutta laitekantaa hankitaan parhaillaan maamme useisiin keskus- ja yliopistosairaaloihin, ja sen myötä myös sepelvaltimotutkimukset lisääntyvät. TT-laitteiden kehitys jatkuu, ja erityisesti ajanerotuskyky tulee paranemaan. Tämän ansiosta voidaan kuvata yhä vaikeampia tapauksia luotettavasti. Uusimpia laitteita käytettäessä myös potilaan saama sädeannos jää varsin pieneksi. Kuitenkin on ilmeistä, että TT angiografia ei yksinään kykene syrjäyttämään kajoavaa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta sepelvaltimoahtaumien diagnostiikassa. FinOHTAn HALLITTU-ohjelmassa (HALO) arvioidaan parhaillaan sepelvaltimoiden 64-leikkeisen TT:n osuvuutta kajoavaan varjoainekuvaukseen verrattuna. Uusimpien tutkimusten mukaan TT-angiografia ja sydänlihaksen verenkierron kuvaukset täydentävät toisiaan ja yhdistelmäkuvaus voisi olennaisesti parantaa molempien osuvuutta. Kirjallisuutta Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr, detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827 32. Anders K, Baum U, Schmid M, Ropers D, ym. Coronary artery bypass graft (CABG) patency: assessment with high-resolution submillimeter 16-slice multidetector-row computed tomography (MDCT) versus coronary angiography. Eur J Radiol 2006;57:336 44. Budoff MJ, Cohen MC, Garcia MJ, ym. ACCF/AHA clinical competence statement on cardiac imaging with computed tomography and magnetic resonance. Circulation 2005;112:598 617. Butler J, Shapiro MD, Jassal D, ym. Comparison of multidetector computed tomography and two-dimensional transthoracic echocardiography for left ventricular assessment in patients with heart failure. Am Cardiol 2007;99:247 9. Ehara M, Surmely JF, Kawai M, ym. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography for detecting angiographically significant coronary artery stenosis in an unselected consecutive patient population: comparison with conventional invasive angiography. Circ J 2006;70:564 71. Feuchtner GM, Dichtl W, Friedrich GJ, ym. Multislice computed tomography for detection of patients with aortic valve stenosis and quantification of severity. J Am Coll Cardiol 2006;47:1410 7. Fischbach R, Juergens KU, Ozgun M, ym. Assessment of regional left ventricular function with multidetector-row computed tomography versus magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2007;1:1009 17. Flohr TG, McCollough CH, Bruder H, ym. First performance evaluation of a dual-source CT (DSCT) system. Eur Radiol 2006;16:256 68. Gaspar T, Halon DA, Lewis BS, ym. Diagnosis of coronary in-stent restenosis with multidetector row spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol 2005;46:1573 9. Ghersin E, Litmanovich D, Dragu R, ym. 16-MDCT coronary angiography versus invasive coronary angiography in acute chest pain syndrome: a blinded prospective study. AJR Am J Roentgenol 2006;186:177 84. Goldstein JA, Gallagher MJ, O Neill WW, Ross MA, O Neil BJ, Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol 2007;49:863 71. Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M, Kastrati A, Martinoff S, Schomig A. Prevalence of noncalcified coronary plaques by 64-slice computed tomography in patients with an intermediate risk for significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;48:312 8. Hoffmann U, Nagurney JT, Moselewski F, ym. Coronary multidetector computed tomography in the assessment of patients with acute chest pain. Circulation 2006;114:2251 60. Leber AW, Becker A, Knez A, ym. Accuracy of 64-slice computed tomography to classify and quantify plaque volumes in the proximal coronary system: a comparative study using intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2006;47:672 7. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, ym. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2005;46:147 54. Lembcke A, Dohmen PM, Dewey M, ym. Multislice computed tomography for preoperative evaluation of right ventricular volumes and function: comparison with magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg 2005;79:1344 51. Mahnken AH, Koos R, Katoh M, ym. Assessment of myocardial viability in reperfused acute myocardial infarction using 16-slice computed tomography in comparison to magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:2042 7. Maintz D, Seifarth H, Raupach R, ym. 64-slice multidetector coronary CT angiography: in vitro evaluation of 68 different stents. Eur Radiol 2006;16:818 26. Sydämen tietokonetomografia 2971
Martuscellia E, Romagnolib A, D Eliseoa A, ym. Accuracy of thin-slice computed tomography in the detection of coronary stenoses. Eur Heart J 2004;25:1043 8. Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, ym. High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 2005;112:2318 23. Muhlenbruch G, Mahnken AH, Das M, ym. Evaluation of aortocoronary bypass stents with cardiac MDCT compared with conventional catheter angiography. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:361 9. Namdar M, Hany TF, Koepfli P, ym. Integrated PET/CT for the assessment of coronary artery disease: a feasibility study. J Nucl Med 200546:930 5. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, ym. Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experience. Radiology 2000;217:564 71. Ong TK, Chin SP, Liew CK, ym. Accuracy of 64-row multidetector computed tomography in detecting coronary artery disease in 134 symptomatic patients: influence of calcification. Am Heart J 2006; 151:1323.e1 6. Pache G, Saueressig U, Frydrychowicz A, ym. Initial experience with 64-slice cardiac CT: non-invasive visualization of coronary artery bypass grafts. Eur Heart J 2006;27:976 80. Raff GL, Gallagher MJ, O Neill WW, Goldstein JA. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol 2005;46:552 7. Rixe J, Achenbach S, Ropers D, ym. Assessment of coronary artery stent restenosis by 64-slice multi-detector computed tomography. Eur Heart J 2006;27:2567 72. Salm LP, Bax JJ, Jukema JW, ym. Comprehensive assessment of patients after coronary artery bypass grafting by 16-detector-row computed tomography. Am Heart J 2005;150:775 81. Sato Y, Inoue F, Matsumoto N, ym. Detection of anomalous origins of the coronary artery by means of multislice computed tomography. Circ J 2005;69:320 4. Schlosser T, Konorza T, Hunold P, Kuhl H, Schmermund A, Barkhausen J. Noninvasive visualization of coronary artery bypass grafts using 16-detector row computed tomography. J Am Coll Cardiol 2004;44:1224 9. Schuijf JD, Bax JJ, Jukema JW, ym. Noninvasive angiography and assessment of left ventricular function using multislice computed tomography in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:2905 10. Schuijf JD, Pundziute G, Jukema JW, ym. Diagnostic accuracy of 64-slice multislice computed tomography in the noninvasive evaluation of significant coronary artery disease. Am J Cardiol 2006(a);98:145 8. Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, ym. Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol 2006(b);48:2508 14. Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, ym. A comparative regional analysis of coronary atherosclerosis and calcium score on multislice CT versus myocardial perfusion on SPECT. J Nucl Med 2006 ;47:1749 55. Sirineni GK, Kalra MK, Pottala K, Waldrop S, Syed M, Tigges S. Effect of contrast concentration, tube potential and reconstruction kernels on mdct evaluation of coronary stents: an in vitro study. Int J Cardiovasc Imaging 2007;23:253 63. JUHANI KNUUTI, LT, professori, johtaja SAMI KAJANDER, LL, erikoislääkäri Valtakunnallinen PET-keskus PL 52, 20521 Turku HEIKKI UKKONEN, LT, erikoislääkäri heikki.ukkonen@tyks.fi TYKS:n sisätautien klinikka PL 52, 20521 Turku 2972