- Lentoliikenteen turvallisuuden tila Suomessa - Turvallisuuskulttuurin kehittäminen ja raportointi Ilmailulääkäreiden (AME) ja Suomen ilmailulääketieteellisen yhdistyksen (SILY ry) koulutustilaisuus til i 4.10.2013 Heli Koivu, Osastonjohtaja, Liikenteen analyysit -osasto, Trafi Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.
Turvallisuuden tila tilastovälähdys indikaattorien kautta http://www.trafi.fi/turvallisuus/analyysitoiminta/indikaattorit
Taso 1: kuolleet, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet 12 Onnettomuudet siviili ilmailussa vuosina 2004 2012 10 8 Onnettomuudet, kaupallinen ilmakuljetus Onnettomuudet, yleisilmailu 6 Onnettomuudet, harrasteilmailu 4 Onnettomuudet, ulkomainen kaupallinen ilmakuljetus 2 Onnettomuudet, muut 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Onnettomuudet, valtion ilmailu
Taso 1: onnettomuudet 6,00 Onnettomuudet ilmailun osa alueilla suhteutettuna 10 000 lentotuntiin 5,00 Yleisilmailu Akselin otsikko 400 4,00 3,00 2,00 Harrasteilmailu Kaupallinen ilmakuljetus 1,00 0,00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taso 1: vakavat vaaratilanteet 25 Vakavat vaaratilanteetsiviili siviili ilmailussa ilmailussavuosina2004 2004 20122012 20 15 Vakavat vaaratilanteet, kaupallinen ilmakuljetus Vakavat vaaratilanteet, yleisilmailu Vakavat vaaratilanteet, harrasteilmailu 10 Vakavat vaaratilanteet, ulkomainen kaupallinen ilmakuljetus Vakavat vaaratilanteet, muut Vakavat vaaratilanteet, valtion ilmailu 5 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taso 1: vakavat vaaratilanteet 7,00 Vakavat vaaratilanteet ilmailun osa alueilla suhteutettuna 10 000 lentotuntiin 6,00 5,00 kko Akselin otsi 4,00 3,00 Kaupallinen ilmakuljetus Yleisilmailu Harrasteilmailu 2,00 1,00 0,00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
3 2013: kuolleet, onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet Onnettomuudet 2013 2 1 Onnettomuudet, kaupallinen ilmakuljetus Onnettomuudet, yleisilmailu 0 Onnettomuudet, harrasteilmailu 7 6 Vakavat vaaratilanteet 5 Vakavat vaaratilanteet, kotimainen kaupallinen 4 ilmakuljetus Vakavat vaaratilanteet, 3 yleisilmailu 2 1 Vakavat vaaratilanteet, harrasteilmailu 0
11 10 9 8 7 4 3 2 2013: SPI taso 2 Taso 2 turvallisuusindikaattorit 2013 Runway excursion Runway Incursion 6 MAC / Airprox / Near 5 miss 1 0 Tammi Helmi Maalis Huhti Touko Kesä Heinä Elo Syys Loka Marras Joulu CFIT LOC I Ground collision 120 100 80 60 40 20 0 Tamm mi Taso 2 indikaattorit 2013 vs 2012 vs 2011 Helm mi Maa lis Huh hti Tou ko Ke sä Hein nä Elo Sy yys Lo ka Marr ras Jou ulu 2012 Runway Incursion 2011 Runway Incursion 2013 Runway Incursion 2012 MAC / Airprox / Near miss 2011 MAC / Airprox / Near miss 2013 MAC / Airprox / Near miss
Turvallisuuden tila analysoinnin kautta iso kuva Avointa keskustelua Raportointitietoa Mutua Tutkimusta Kokemusta Salailua Tietoa Kuulopuheita Huhua Parjausta Luuloa Valvontatietoa
Kaupallisen lentotoiminnan ja lennonvarmistuksen turvallisuus tilastollisesti hyvällä tasolla, suurimmat riskit ovat tällä hetkellä turvallisuuskulttuurin kehityksen sekä SMS:n toimivuuden ja erityisesti i i muutoksenhallinnan puolella ll ulkomaisten lentoyhtiöiden toiminnan lisääntyessä Suomessa, on syytä kiinnittää huomiota mm. kielitaito- ja talvitoimintaongelmiin sekä lentoyhtiöiden maatoimintoihin puutteet standardifraseologian käytössä tai ilmailuenglannissa osatekijänä useammassa vaaratilanteessa tai poikkeamassa tottumattomuus tt tt talviolosuhteisiin l i ii näkyy poikkeamissa i että vaaratilanteissa huomioitava myös leasing-toiminnassa muutamia vakavia vaaratilanteita, joissa viitteitä huolestuttavista organisaation toimintaan liittyvistä syytekijöistä viranomaisen syytä kiinnittää huomiota ulkomaisten yhtiöiden poikkeamaraportointiin, tietojen vaihtoon sekä mahdollisesti ilmeneviin huolestuttaviin turvallisuustrendeihin raportointi- ja turvallisuuskulttuurien euroopanlaajuisen harmonisoinnin eteen on tehtävä töitä kv-tasolla 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 10
Huoltotoiminnan turvallisuus Huoltotoiminnan painopiste on siirtymässä pois Suomesta Haasteena lentoyhtiöille ja viranomaisille oleellisen tiedon saanti poikkeamista - ajoittain vaikeaa kotimaisiltakin huoltoorganisaatioilta, ja ulkomaisilta huolto-organisaatioilta tätä tietoa ei käytännössä tule Trafin aloitteesta EASA selvittää parhaillaan ulkomaisten huoltoorganisaatioiden poikkeamaraportointia Lentoyhtiöt tarvitsevat uudenlaista osaamista, aktiivisuutta ja selkeitä prosesseja, joiden avulla seurata ja arvioida id huolto-organisaation suoriutumista Kv- tilastoinnin puuttuessa ei turvallisuusvertailua voida tehdä Kehitystavoitteena on saada huoltoyrityksiltä l lisää tietoa mm. tehtyjen huolto-toimenpiteiden määristä, jolloin toiminnan laadun ja turvallisuusvaikutusten analysointi saisi todellista vertailupohjaa eri toimijoiden kesken 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 11
Maahuolinnan turvallisuus 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 12
Maahuolinnan turvallisuus maahuolintapalvelut pääosin ulkoistettu kaupallisille alan kotimaisille ja ulkomaisille toimijoille aiheutuu turvallisuusriskejä, jotka toimijoiden ja viranomaisten on huomioitava Riskinä mm. valvonnan etääntyminen, jos operaattorin oma valvontamenettely ulkoistetun toiminnan osalta ei ole selkeää ja kattavaa havaittu melko paljon puutteita turvallisuuden hallinnan käytännöissä ja poikkeamaraportoinnissa EASA ei sääntele maatoimintoja / toimijoita / maahenkilöiden kelpuutuksia sitovilla normeilla (vrt. kuten lentokoneiden huoltoa ja operointia) normien puuttuminen lisää kirjavuutta asematasopalveluissa raportoitujen vahinkojen määrä on kasvussa koneiden kolhimiset & virheet lastauksessa tai jäänpoistossa ja -ehkäisyssä huomaamatta jäädessään iso turvallisuusriski maahuolintavaurioiden vähentämiseksi Trafi käynnisti syksyllä 2012 Finavian kanssa kampanjan vuodelle 2013 kohderyhmänä maahuolinnan toimijat 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 13
Lentotyön turvallisuus Lentotyöllä tarkoitetaan ilma-aluksen käyttämistä erikoistehtäviin kuten esimerkiksi maa- ja metsätalouteen liittyviin lentoihin, ilmakuvauslentoihin tai metsäpalojen sammuttamiseen. lentotyö on haaste: operaatioissa merkittävä määrä onnettomuuksia ja vaaratilanteita suhteutettuna toiminnan laajuuteen erityisesti helikopteritoiminta Trafi ja OTKESin laajemman tarkastelun kohteena lentotyötä koskevat määräykset eivät täysin huomioi kyseisen toiminnan vaativuutta lentotyön raportointikulttuuri ja alan yleinen turvallisuuskulttuuri vaativat paikoin voimakasta parantamista FDM-ryhmän kaltaiselle helikopteritoiminnan turvallisuuteen keskittyvälle ryhmälle olisi tarvetta (vrt. Norja) - Suomessa haasteina mm. pienet yrityskoot / resurssit sekä lentotyön toimijoiden sijoittuminen ympäri maata Trafilta ja alan toimijoilta tarvitaan yhteistä tahtoa saada luotua avoin turvallisuuskeskustelun kulttuuri alalle 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 14
Yleis- ja harrasteilmailun turvallisuus Yleis- ja harrasteilmailussa 2012 onnettomuuksia kaksinkertainen määrä (14) vuoteen 2011 verrattuna. Myös onnettomuuksissa menehtyneiden henkilöiden määrä (6) kaksinkertaistui. Vuonna 2013 tilanne on jatkunut vastaavana. Vakavien vaaratilanteiden määrä oli vuosina 2011 ja 2012 sama (33), mutta vuonna 2012 väheni yleisilmailun osalta ja nousi harrasteilmailussa. Erityisesti ultrakevytlentämisessä onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden määrä on lentotunteihin suhteutettuna korkea Onko kyse riskitason kasvusta? Toimenpiteet: tiedottaminen, säädöstarpeen kartoitus, kehitystoiminnan tukeminen Kiitotiepoikkeamat & ilmatilaloukkaukset Parhaillaan valmistellaan laajaa ilmatilamuutosta tavoitteena dynaaminen ilmatilan käyttö tosiasiallisen tarpeen mukaan joustava ilmatilan käyttö (Flexible Use of Airspace, FUA) tuodaan myös valvomattomaan ilmatilaan laaja ja täysin uusi konsepti, jota ei ole käytössä muualla Euroopassa - ilmailijoille suunnattu, riittävä ja ajoissa aloitettu koulutus on tärkeää 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 15
Human factors, 2013 inkapasitaatiot ja raportoidut väsymystapaukset Human factors syytekijänä n. 70 80 % tapauksista, tekniset viat n. 20 30 % (niidenkin taustalla usein human factors) 32 tapausta, joista 7 lentäjän jonkinasteinen inkapasitaatio 16 matkustamohenkilökunnan sairastumisia 9 matkustajien sairastumisia 1 vakava vaaratilantne, jossa taitolentoharjoittelulennolla olleen koneen lentäjä menetti tajunnan hetkeksi Syyt tapauksissa: suurimpana erilaiset vatsaongelmat /ruokamyrkytys Lentäjien tapauksissa mm. severe back pain, nausea and vomiting, fever, dizzy and vomiting, närästys ja oksennus, kuumetta ja vatsavaivoja, ruoka ei maistu ja piti mennä oksentamaan 2 tapausta merkittu Fatigue SPI luokkaan
Lisää tietoa turvallisuuden tilasta - Suomen ilmailun turvallisuuden vuosikatsaus 2011 julkaistu syksyllä 2012 TEEMOINA 2013 ERITYISESTI Kaupallinen liikenne: - tosiasiallisen vastuun kantaminen muuttuvassa toimintaympäristössä - huoltotoiminta - maahuolinnan turvallisuus Turvallisuuskulttuurin ymmärtäminen: muuttuu toimintaympäristön i t i tö mukana - miten hallita muutoksen suuntaa ja nopeutta? Harraste- ja yleisilmailun turvallisuus Uusi katsaus tulossa lokakuussa 2013 http://www.trafi.fi/turvallisuus/analyysitoiminta 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 17
Analyysit, joukkokirjeet j ja turvallisuustiedotteet http://www.trafi.fi/turvallisuus/analyysitoiminta Lintutörmäykset Harrasteilmailun riskit Raportointi Ilmatilaloukkaukset Kiitotiepoikkeamat Laserhäirintä 8.10.2013 Liikenteen turvallisuusvirasto 18
Turvallisuuskulttuurin evoluutio organisaatioissa - Missä olemme? Minne menemme? Genaratiivinen Patologinen Kukä välittää, kunhan emme jää kiinni Reaktiivinen Turvallisuus on tärkeää, teemme aina paljon kun kohtaamme ongelman Kalkulatiivinen Meillaä on prosessit, joilla hallitsemme uhkia Proaktiivinen Työskentelemme jatkuvasti uhkien tunnistamiseksi Turvallisuus on tapamme työkennellä Turvallisuuskulttuuri Tiedämmekö mistä rakennuspalikoista rakentuu? murennamme palikoita parhaillaan?
Turvallisuuskulttuuri mitä tarkoittaa? halu ja kyky toimia turvallisuutta edistävällä tavalla kaikissa tilanteissa osa yrityksen johtamis ja organisaatiokulttuuria altis muutoksille muutos negatiiviseen suuntaan voi käydä nopeasti, hyvän turvallisuuskulttuurin rakentaminen ja vaaliminen vaatii johdon aitoa, aktiivista ja näkyvää sitoutumista sekä keskeytymätöntä ja pitkäjänteistä työtä organisaation kaikilla tasoilla ja kaikissa olosuhteissa millä teoilla osoitetaan? epäselvissä tai ristiriitatilanteissa henkilöstöltä edellytetään, että ratkaisut turvallisuutta painottaen Aiheuttaako liiketoiminnallinen päätökseni turvallisuusriskin? Lennänkö väsyneenä tai kipeänä? Mitentankkaan? tankkaan? Teenkö jäänpoiston? Uskallanko kertoa tekemästäni virheestä? Uskallanko kysyä? Kiirehdinkö, vaikka työt eivät täysin tehtyjä? Tuonko havaitsemani epäkohdat esille? Kehitänkö osaamistani motivoituneena?
JUST CULTURE ja RAPORTOINTI (Errare humanum est) tiedon tarve kasvaa Just culture: Luottamuksellinen ilmapiiri, jossa toimivia henkilöitä rohkaistaan tai jopa palkitaan tuottamaan turvallisuuteen liittyvää tietoa, ja jossa on selkeä raja hyväksyttävän ja ei-hyväksyttävän toiminnan välillä. (by James Reason) Ilmailulaki» 22.12.2009/1194 13 luku, Ilmailuonnettomuudet, vaaratilanteet ja poikkeamat 134 Poikkeamatietojen käyttö Viranomainen ei saa ryhtyä oikeudellisiin toimenpiteisiin suunnittelemattoman tai tahattoman rikkomuksen johdosta, joka tulee viranomaisen tietoon ainoastaan siksi, että siitä on tehty ilmoitus 131 :ssä olevan vaatimuksen johdosta, paitsi jos on kyse törkeänä huolimattomuutena pidettävästä velvollisuuksien laiminlyömisestä tai rikoslaissa rangaistavaksi säädetystä menettelystä. Toiminnanharjoittajat eivät saa kohdella syrjivästi työntekijää, joka tekee ilmoituksen tiedossaan mahdollisesti olevasta vaaratilanteesta. Liikenteen turvallisuusvirasto 21
JUST CULTURE ja RAPORTOINTI (Errare humanum est) Sairaanhoitajaliiton internetsivuilta: Potilasturvallisuus Tanskassa Tanskan terveydenhuoltohenkilöstöllä on lain mukaan velvollisuus ilmoittaa potilaisiin kohdistuvista haittatapahtumista. Ilmoituksen tekijää suojellaan rangaistusseuraamuksilta oppimisen vuoksi ja seuraavien potilaiden turvaamiseksi. Tanskassa alkoi vuonna 2000 potilasturvallisuuden kehittämisprosessi. Se sai alkunsa väitteestä, jonka mukaan lähes 5 000 potilasta vuodessa kuolee Tanskan terveydenhuollon järjestelmässä tapahtuneiden haittatapahtumien vuoksi. Kumpi suhtautumistapa lisää turvallisuutta? - Ajankohtaista ja kehitetään myös Suomen sairaanhoidossa - Ajankohtaista myös kaupallisessa ilmakuljetuksessa; viranomainen suhtautuu epäkohtiin vakavasti, seuraa tilannetta ja tarvittaessa puuttuu siihen Liikenteen turvallisuusvirasto 22
Turvallisuuskulttuuri - Just culture ja poikkeamaraportointi i ti kaupallinen ilmakuljetus murroksessa työntekijöiden liikkuvuus lisääntyy turvallisuus ja toimintakulttuuriin vaikuttavat myös aiemmin sisäistetyt kulttuurit ja opitut toimintatavat kriittisiä tekijöitä ovat mm. henkilöstön koulutus, sitoutuminen, motivaatio sekä kiireen ja siihen liittyvän aikapaineen hallinta Trafin tietoon merkkejä siitä, että just culture ei välttämättä toteudu kaikissa yrityksissä parhaalla mahdollisella tavalla viranomaisen on kyettävä määrittelemään se, milloin just culture ei enää toteudu ja puututtava määrätietoisesti epäkohtiin Ilmailuviranomaiset etsivät parhaillaan keinoja turvallisuuskulttuurin tason mittaamiseksi Turvallisuuskulttuurilla oleellinen merkitys turvallisuusjohtamisjärjestelmän (SMS) toimivuudelle käytännössä kuinka hyvin organisaatio pystyy hallitsemaan toimintaansa liittyvät turvallisuusriskit ja kantamaan vastuun toimintansa turvallisuudesta
Kiitos! Kysymyksiä? y y Eri mieltä?