Osastonjohtaja Heli Koivu

Transkriptio

1 Analyysitoiminta Osastonjohtaja Heli Koivu

2 Miten sijoitumme Trafin organisaatiossa alkaen Hallinto Pääjohtaja Viestintä Sääntely Liikennejärjestelmä Vaatimustenmukaisuus Tietovarannot Strategia a ja kehittäminen Kansainväli- set suhteet ja yhteistyö Henkilöluvat Liikenne- e rekisterit Liikenteen analyysit Liikenne- oikeus Organisaatio- luvat Tietopalvelu l Liikenteen teknologia Liikenne- väline- ja infraluvat Tietohallinto Liikenteen toimijat Valvonta 2

3 Analyysiyksikkö (8 htv) Turvallisuustietoyksikkö i ikkö (9 htv) Analyysiyksikkö: päällikkö Ilkka Kaakinen 7 analyytikkoa, joista 1 rautatieliikenteessä (Ville Vainiomäki) Tehtävänä: liikennejärjestelmän turvallisuuteen liittyvät analyysit, havainnot ja trendiseuranta päätöksenteon pohjaksi valvonnan ja sääntelyn riskiperustaiseen kohdentamiseen ja turvallisuustiedottamiseen pääpaino tapahtumien syytekijöissä sekä suojausten toimivuudessa Turvallisuustietoyksikkö: päällikkö Ville Autero 4 erityisasiantuntijaa: ilmailun, merenkulun, rautatieliikenteen (Kirsi Pajunen) ja tieliikenteen riskienhallinta (valitaan helmikuussa) 1 erityisasiantuntija + 3 asiantuntijaa: turvallisuustietokannat ja palvelujen koordinointi Tehtävänä: turvallisuuteen liittyvän tiedon vastaanotto ja käsittely sekä niihin liittyvien tietokantojen ylläpito ja laadunvarmistus kootun turvallisuustiedon pohjalta koordinoi turvallisuusriskien hallintaa Trafissa OTKES- ja muiden onnettomuuksia tutkivien tahojen suositusseurannan koordinointi Molemmat yksiköt: turvallisuuspromootio i toimijoiden ij id suuntaan kaikissa liikennemuodoissa i Yksiköt eivät osallistu valvontatoimiin! 3

4 Miksi haetaan uusia toimintamalleja? Tavoite Analysoitu turvallisuustieto ti t päätöksenteon t pohjaksi Toimenpiteiden kohdentaminen sinne, jossa saavutetaan suurin vaikuttavuus turvallisuuteen. Rautatieliikenteen turvallisuuden kokonaiskuvan ylläpito Turvallisuusindikaattorit vuodesta 2006, mutta tapausmäärät toimijoilta vuosittaisina koosteina; viranomaisella ei mahdollisuutta seurata kokonaisuutta viranomaisella ei mahdollisuutta analysoida syytekijöitä / suojauksia (kattavan poikkeamatietokannan puute) 4

5 Liikennemäärien kasvu, suhdeluku sama onnettomuuksien absoluuttisen määrän kasvu? Tekninen kehitys, onnettomuuksien tutkinta, reaktiivinen toimintatapa Inhimilliset illi tekijät, CRM, turvaverkot TCAS Organisaatioiden toiminta 5

6 HEINRICH in KOLMIO: teoria Onnettomuus 1 Vakava vaaratilanne 30 Vaaratilanne 300 Poikkeama >3000 Onnettomuustutkinta: saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä vakavista tapauksista tilanteessa, jossa suojaukset ovat jo pettäneet Vaaratilanteiden ja poikkeamien analysointi: saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä ja pitäneistä ja pettäneistä suojauksista, jotta voidaan ottaa opiksi ja tehdä turvallisuutta parantavia toimenpiteitä ennen, kuin onnettomuus pääsee tapahtumaan Human factors-tekijät ilmailussa n. 70 % (ECCAIRS), rautateillä myös isossa roolissa Suuri määrä poikkeamaraportteja hyvä asia: kertoo hyvästä raportointikulttuurista! 6

7 Tilanne Suomessa Ilmailu 2010 ECCAIRS - tietokannan perusteella Suomessa (Suomessa tai suomalaisille ilma-aluksille aluksille tapahtuneet, määritelmät ICAOn Annex 13 mukaan): Onnettomuudet (1 kaupallisessa, 11 muussa) (4 kuollutta: joista 3 harraste- ja 1 yleisilmailussa) 12 Rautatieliikenne 2010 Suomessa (vakavat vaaratilanteet, vaaratilanteet ja poikkeamat: teoreettinen pohdinta määriksi laskettuna ilmailun tapausluvuista saadulla suhdeluvulla) Merkittävien onnettomuuksien (määritelty turvallisuusdirektiivissä 2004/49/EY) määrä: 2010: 23 Vakavat vaaratilanteet Vaaratilanteet ja poikkeamat Vakavat vaaratilanteet?: 58 saadaanko niistä tietoa? t Vaaratilanteet ja poikkeamat?: 4721 saadaanko niistä tietoa? 7

8 JUST CULTURE (Ihminen on erehtyväinen ja lehmä märehtiväinen) Just culture: Luottamuksellinen ilmapiiri, jossa toimivia henkilöitä rohkaistaan tai jopa palkitaan tuottamaan turvallisuuteen liittyvää tietoa, ja jossa on selkeä raja hyväksyttävän ja ei-hyväksyttävän toiminnan välillä. (James Reason, kliinisen psykologian emeritusprofessori, elämäntyö liittynyt riskianalyyseihin ja turvallisuuden parantamiseen, mm. onnettomuuksien syntyyn vaikuttavaa tapahtumaketjua kuvaava Swiss Cheese käsite on peräisin Reasonilta.) Kumpi suhtautumistapa lisää turvallisuutta? 8

9 Esimerkki turvallisuuskulttuurin toiminnasta ilmailussa Tilanne, jossa turvallisuuskulttuuri ei toiminut: National Transportation Safety Board (NTSB, of US) Tutkinta: SEA06LA033. Inc. Accident occurred Monday, December 26, 2005 in Seattle, WA Onnettomuuskone: Alaska Airlines ìn McDonnell Douglas MD-83 Koneen kuormauksen aikana yksi kuormaajista kolhaisi kuormausajoneuvolla konetta, mutta ei ilmoittanut tapauksesta. Lentoonlähtö oli normaali, mutta nousun aikana noin lentopinnalla 260 kuului kova pamaus ja matkustamon paineistus hävisi. Pilotit laittoivat happimaskit ylleen ja laskeutuivat välittömästi alle lentopinnan 130. Lennon jälkeisissä tutkimuksissa löydettiin rungosta 12 x 6 tuuman reikä. Myös matkustajat käyttivät happimaskeja ja osa matkustajista haastoi yhtiön oikeuteen tapauksen tuottaman henkisen kärsimyksen takia. 9

10 Esimerkki turvallisuuskulttuurin toiminnasta ilmailussa ennaltaehkäisevä ä toiminta i t Tilanne, jossa turvallisuuden hallinta toimii: ii Esimerkki: kuormaaja tekee hihnakuormaajalla pienen reiän runkoon, ilmoittaa kuitenkin kolhusta asianmukaisesti. Kone korjataan ja pääsee turvallisesti matkaan, joskin myöhässä. ECCAIRS turvallisuustietokanta Vuodelta 2010 Trafi sai 34 ilmoitusta tapauksesta, jossa maahuolintaan liittyvällä laitteella oli törmätty ja vaurioitettu lentokonetta. Toimijat korjaavat itse (SMS) toimintatapoja sisäisen raportoinnin perusteella Vuonna 2010 Trafi sai yhteensä 183 ilmoitusta tapauksista, jotka olivat tapahtuneet maahuolinnan aikana / johtuneet maahuolinnasta (sisältäen em. 34 tapausta). Mahdolliset Trafin toimenpiteet: jatkuva seuranta, trendin seuranta, toimijoiden SMS:n seuranta ja reagointi tapauksen syytekijöiden hallintaan 10

11 TURVALLISUUTTA KEHITTÄMÄSSÄ kohti riskiperusteista viranomaistoimintaa lainsäädäntö, määräykset jne. Turvallisuustavoitteet, -indikaattorit, raportointi jne. Määräystenmukaisuuden valvonta Turvallisuuden valvonta = vaaratilanne Määräystenmukaisuuden valvonnalla saavutetaan tietty turvallisuustaso, mutta mitä tehdä onnettomuuksille / vaaratilanteille tilanteessa, jossa niitä tapahtuu toimittaessa määräysten puitteissa ja niitä noudattaen? 11

12 Liikennejärjestelmän turvallisuuden hallinta Trafissa 12

13 Lähtötilanne rautatieliikenteessä; Lainsäädäntö? Rautatieliikenteen turvallisuusdirektiivi (2004/49/EY), uusittu indikaattoriliite (2009/149/EY) Yhteiset turvallisuustavoitteet (CST) annettu EUn komission päätöksellä 2010/409/EU Rautatielaki ti (304/2011) Trafi seuraa yhteisten turvallisuustavoitteiden saavuttamista ja rautatieturvallisuuden kehittymistä (41 ) Turvallisuustavoitteiden saavuttamista mitataan yhteisillä turvallisuusindikattoreilla. (41 ) VN asetus rautatiejärjestelmän turvallisuudesta ja yhteentoimivuudesta (372/2011) Trafin esitettävä yhteiset turvallisuusindikaattorit (turvallisuus)vuosikertomuksessaan Lista yhteisistä turvallisuusindikaattoreista asetuksen liitteenä Onnettomuuksista ja vaaratilanteista ilmoitettava Trafille viivytyksettä (viivytyksettä, viimeistään 5 pv sisällä) Lista ilmoitettavista tiedoista 13

14 Lähtötilanne rautatieliikenteessä RAPORTOINTIKULTTUURI? Raportointikulttuuri olemassa, mahdollisuus kehittää edelleen (just culture!) TURVALLISUUSTIETOKANNAT? Viranomaisella Synergi: ei ajantasalla eikä kattava Paljon tutkimustietoa (hyödynnetty y y käytännössä?) RESURSSIT TRAFISSA JA TOIMIJOILLA? Resursseja sekä Trafissa että toimijoilla ei resurssiongelma TOIMIJAT JA TOIMIJOIDEN VASTUUTUS (vastustus)? Toimijoiden määrä ä kasvussa Turvallisuustiedon ja turvallisuuden hallinnan merkitys tiedostetaan sekä viranomaisen että toimijoiden puolella Turvallisuustieto Raportointikulttuuri Toimijat ja toimijoiden vastuutus Riittävät resurssit Lainsäädäntö 14

15 Tavoite ja ajankohtaista Tavoitteena kehittää onnettomuus- ja vaaratilannetiedon prosessit Trafin ja toimijoiden välillä: Raportoinnin ja tietosisällön kattavuus (syytekijät) Tiedon siirron automatisointi tietokannan raakadataksi Poikkeamaraportointi: Päästään kiinni juurisyihin: saadaan raportoijan ITSENSÄ kuvaamana tieto tapahtuman SYYTEKIJÖISTÄ Tarvitaan tietoa: mitä, missä, milloin, miten ja MIKSI? Common Safety Indicators (CSI) tiedon keruu ja seuranta Turvallisuustavoitteiden saavuttamisen seuranta Turvallisuusvuosikertomus Tehty vuodesta 2006 (viimeisin koski vuotta 2010) Kuvaa turvallisuustilannetta, kertoo mitä sen eteen on tehty ko. vuonna Kun saadaan kattavampi kuva tapausten syytekijöistä & poikkeamien ja vaaratilanteiden määristä lisää sisältöä vuosikertomukseen ja turvallisuustiedottamiseen 15

16 16