Osastonjohtaja j Heli Koivu

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Osastonjohtaja j Heli Koivu"

Katriina Ahola
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Analyysitoiminto Osastonjohtaja j Heli Koivu

2 Miten sijoitumme Trafin organisaatiossa alkaen Hallinto Pääjohtaja Viestintä Sääntely Liikennejärjestelmä Vaatimustenmukaisuus Tietovarannot Strategia a ja kehittäminen Kansainväli- set suhteet ja yhteistyö Henkilöluvat Liikenne- e rekisterit Liikenteen analyysit Liikenne- oikeus Organisaatio- luvat Tietopalvelu l Liikenteen teknologia Liikenne- väline- ja infraluvat Tietohallinto Liikenteen toimijat Valvonta 2

Tietovarannot Strategia a ja kehittäminen Kansainväli- set suhteet ja yhteistyö Henkilöluvat Liikenne- e

3 Analyysiyksikkö (8 htv) Turvallisuustietoyksikkö i ikkö (9 htv) Analyysiyksikkö: päällikkö Ilkka Kaakinen 7 analyytikkoa, joista 1 tieliikenteessä (Teemu Toivanen) Tehtävänä: liikennejärjestelmän turvallisuuteen liittyvät analyysit, havainnot ja trendiseuranta päätöksenteon pohjaksi valvonnan ja sääntelyn riskiperustaiseen kohdentamiseen ja turvallisuustiedottamiseen pääpaino tapahtumien syytekijöissä sekä suojausten toimivuudessa Turvallisuustietoyksikkö: päällikkö Ville Autero 4 erityisasiantuntijaa: ilmailun, merenkulun, rautatieliikenteen ja tieliikenteen riskienhallinta (valitaan helmikuussa) 1 erityisasiantuntija + 3 asiantuntijaa: turvallisuustietokannat ja palvelujen koordinointi Tehtävänä: turvallisuuteen liittyvän tiedon vastaanotto ja käsittely sekä niihin liittyvien tietokantojen ylläpito ja laadunvarmistus kootun turvallisuustiedon pohjalta koordinoi turvallisuusriskien hallintaa Trafissa OTKES- ja muiden onnettomuuksia tutkivien tahojen suositusseurannan koordinointi Molemmat yksiköt: turvallisuuspromootio i toimijoiden ij id suuntaan kaikissa liikennemuodoissa i Yksiköt eivät osallistu valvontatoimiin! 3

syytekijöissä sekä suojausten toimivuudessa Turvallisuustietoyksikkö: päällikkö Ville Autero 4 erityisasiantuntijaa: ilmailun, merenkulun, rautatieliikenteen ja tieliikenteen riskienhallinta

4 Miksi haetaan uusia toimintamalleja? Tavoite Komission i tavoite: puolittaa liikennekuolemat k l Nykyisin i tavoitteena ainoastaan liikennekuolemien k l i vähentäminen. Tavoitteita voidaan asettaa myös laajemmin. Tavoite on luoda turvallisuusindikaattorit ja valvonnan ja tiedottamisen kohdentaminen sinne, jossa saavutetaan suurin vaikuttavuus. 4

tavoitteena ainoastaan liikennekuolemien k l i vähentäminen.

5 Liikennemäärien kasvu, suhdeluku sama onnettomuuksien absoluuttisen määrän kasvu? Tekninen kehitys, onnettomuuksien tutkinta, reaktiivinen toimintatapa Inhimilliset illi tekijät, CRM, turvaverkot TCAS Organisaatioiden toiminta 5

Tekninen kehitys, onnettomuuksien tutkinta, reaktiivinen

6 HEINRICH in KOLMIO: teoria Onnettomuus 1 Vakava vaaratilanne 30 Vaaratilanne 300 Poikkeama >3000 Onnettomuustutkinta: saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä vakavista tapauksista tilanteessa, jossa suojaukset ovat jo pettäneet Vaaratilanteiden ja poikkeamien analysointi: saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä ja pitäneistä ja pettäneistä suojauksista, jotta voidaan ottaa opiksi ja tehdä turvallisuutta parantavia toimenpiteitä ennen, kuin onnettomuus pääsee tapahtumaan Suuri määrä poikkeamaraportteja hyvä asia: kertoo hyvästä raportointikulttuurista! 6

saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä ja pitäneistä ja pettäneistä suojauksista, jotta voidaan ottaa opiksi ja tehdä turvallisuutta

7 Tilanne Suomessa Ilmailu 2010 ECCAIRS - tietokannan perusteella Suomessa (Suomessa tai suomalaisille ilma-aluksille aluksille tapahtuneet, määritelmät ICAOn Annex 13 mukaan): Onnettomuudet (1 kaupallisessa, 11 muussa) (4 kuollutta: joista 3 harraste- ja 1 yleisilmailussa) 12 Tieliikenne 2011 Suomessa (vakavat vaaratilanteet, vaaratilanteet ja poikkeamat: teoreettinen pohdinta määriksi laskettuna ilmailun tapausluvuista saadulla suhdeluvulla) Kuolemaan tai loukkaantumiseen johtaneiden onnettomuuksien määrä: 2011 ennakkotieto: 6397 Vakavat vaaratilanteet 30 Vakavat vaaratilanteet?: saadaanko niistä tietoa? t??? Vaaratilanteet ja poikkeamat 2463 Vaaratilanteet ja poikkeamat?: saadaanko niistä tietoa? 7

teoreettinen pohdinta määriksi laskettuna ilmailun tapausluvuista saadulla suhdeluvulla) Kuolemaan tai loukkaantumiseen johtaneiden onnettomuuksien määrä: 2011 ennakkotieto: 6397

8 JUST CULTURE (Ihminen on erehtyväinen ja lehmä märehtiväinen) Just culture: Luottamuksellinen ilmapiiri, jossa toimivia henkilöitä rohkaistaan tai jopa palkitaan tuottamaan turvallisuuteen liittyvää tietoa, ja jossa on selkeä raja hyväksyttävän ja ei-hyväksyttävän toiminnan välillä. (James Reason, kliinisen psykologian emeritusprofessori, elämäntyö liittynyt riskianalyyseihin ja turvallisuuden parantamiseen, mm. onnettomuuksien syntyyn vaikuttavaa tapahtumaketjua kuvaava Swiss Cheese käsite on peräisin Reasonilta.) Kumpi suhtautumistapa lisää turvallisuutta? 8

9 Esimerkki turvallisuuskulttuurin toiminnasta ilmailussa Tilanne, jossa turvallisuuskulttuuri ei toiminut: National Transportation Safety Board (NTSB, of US) Tutkinta: SEA06LA033. Inc. Accident occurred Monday, December 26, 2005 in Seattle, WA Onnettomuuskone: Alaska Airlines ìn McDonnell Douglas MD-83 Koneen kuormauksen aikana yksi kuormaajista kolhaisi kuormausajoneuvolla konetta, mutta ei ilmoittanut tapauksesta. Lentoonlähtö oli normaali, mutta nousun aikana noin lentopinnalla 260 kuului kova pamaus ja matkustamon paineistus hävisi. Pilotit laittoivat happimaskit ylleen ja laskeutuivat välittömästi alle lentopinnan 130. Lennon jälkeisissä tutkimuksissa löydettiin rungosta 12 x 6 tuuman reikä. Myös matkustajat käyttivät happimaskeja ja osa matkustajista haastoi yhtiön oikeuteen tapauksen tuottaman henkisen kärsimyksen takia. 9

konetta, mutta ei ilmoittanut tapauksesta. Lentoonlähtö oli normaali, mutta nousun aikana noin lentopinnalla 260 kuului kova pamaus ja matkustamon paineistus hävisi.

10 Esimerkki turvallisuuskulttuurin toiminnasta ilmailussa ennaltaehkäisevä ä toiminta i t Tilanne, jossa turvallisuuden hallinta toimii: ii Esimerkki: kuormaaja tekee hihnakuormaajalla pienen reiän runkoon, ilmoittaa kuitenkin kolhusta asianmukaisesti. Kone korjataan ja pääsee turvallisesti matkaan, joskin myöhässä. ECCAIRS turvallisuustietokanta Vuodelta 2010 Trafi sai 34 ilmoitusta tapauksesta, jossa maahuolintaan liittyvällä laitteella oli törmätty ja vaurioitettu lentokonetta. Toimijat korjaavat itse (SMS) toimintatapoja sisäisen raportoinnin perusteella Vuonna 2010 Trafi sai yhteensä 183 ilmoitusta tapauksista, jotka olivat tapahtuneet maahuolinnan aikana / johtuneet maahuolinnasta (sisältäen em. 34 tapausta). Mahdolliset Trafin toimenpiteet: jatkuva seuranta, trendin seuranta, toimijoiden SMS:n seuranta ja reagointi tapauksen syytekijöiden hallintaan 10

ECCAIRS turvallisuustietokanta Vuodelta 2010 Trafi sai 34 ilmoitusta tapauksesta, jossa maahuolintaan liittyvällä laitteella oli törmätty ja vaurioitettu lentokonetta.

11 TURVALLISUUTTA KEHITTÄMÄSSÄ kohti riskiperusteista viranomaistoimintaa lainsäädäntö, määräykset jne. Turvallisuustavoitteet, -indikaattorit, raportointi jne. Määräystenmukaisuuden valvonta Turvallisuuden valvonta = vaaratilanne Määräystenmukaisuuden valvonnalla saavutetaan tietty turvallisuustaso, mutta mitä tehdä onnettomuuksille / vaaratilanteille tilanteessa, jossa niitä tapahtuu toimittaessa määräysten puitteissa ja niitä noudattaen? 11

Määräystenmukaisuuden valvonta Turvallisuuden valvonta = vaaratilanne Määräystenmukaisuuden valvonnalla

12 Liikennejärjestelmän turvallisuuden hallinta Trafissa 12

13 Ideoita muista liikennemuodoista tieliikenteeseen? Tieliikenteen riskeihin ihi suhtauduttava tt samalla vakavuudella, kuin ilmailun / merenkulun / rautatieliikenteen Airmanship / seamanship / roadmanship? Liikenneturvallisuuden seurannan oltava systemaattista ja kattavasti epäkohtiin puuttuvaa: Kuljettaminen (koulutus, kertaus, kunto, asenteet) Kalusto (tekniikka, huolto, turvallisuutta lisäävät parannukset) Infra (liikenneväylät, liikenteen ohjaus) Keskitytään tapausten syytekijöiden (juurisyy) sekä suojausten toimivuuden arviointiin ja niistä oppimiseen opit myös käytäntöön! Aluksi pääpaino ammattiliikenteessä Oppia turvallisuuskriittisiltä aloilta: turvallisuus tärkeimmäksi arvoksi, vain johdon vastuutus vie oikean asenneympäristön koko työpaikan kulttuuriin 13

Liikenneturvallisuuden seurannan oltava systemaattista ja kattavasti epäkohtiin puuttuvaa: Kuljettaminen (koulutus, kertaus, kunto, asenteet) Kalusto (tekniikka, huolto, turvallisuutta lisäävät

14 Ajatusleikki Ilmailusta vakiintuneita turvallisuuteen liittyviä käytäntöjä ja termejä ja niille kuvitteellinen vastinpari tieliikenteestä: fit to fly? fit to drive (väsymys, alkoholi, terveydentila, vireystila) check lists talvirenkaat? on, valot? on, turvavyö? on sääminimit (esim. näkölento/mittarilentominimit, lähestymis-ja lentoonlähtöminimit, perämiehille ja kapteeneille eri!) sääminimit tieliikenteessä (kelin mukaiset nopeusrajoitukset, muuta?) Säännöllinen kertauskoulutus ja erikoistilanteiden harjoittelu - Säännöllinen kertauskoulutus ja erikoistilanteiden harjoittelu (liukkaan kelin ajoharjoittelu) 14

näkölento/mittarilentominimit, lähestymis-ja lentoonlähtöminimit, perämiehille ja kapteeneille eri!

15 Lähtötilanne tieliikenteessä LAINSÄÄDÄNTÖ? Tieliikennelaki 59 Milloin onnettomuudessa on joku kuollut tai vaikeasti loukkaantunut, siihen osallisen on ilmoitettava siitä ensi tilassa poliisille. Valtioneuvoston asetus Vaarallisten aineiden kuljetuksesta tiellä 34 Onnettomuuksista ilmoitettava TUKES:lle (Turvallisuus- ja kemikaalivirasto) Joukkoliikennelaki, Taksiliikennelaki ja Laki kaupallisista kuljetuksista tiellä eivät edellytä turvallisuuden seurantaa tai raportointia viranomaiselle RAPORTOINTIKULTTUURI? Ei juurikaan hyödynnetty (just culture!) TURVALLISUUSTIETOKANNAT? Paljon tietoa ja tilastoja useissa paikoissa (Tilastokeskus, VALT, Poliisi, Pelastustoimi ym.) Runsaasti tutkimustietoa: hyödynnetty? RESURSSIT TRAFISSA JA TOIMIJOILLA? Paljon toimijoita, paljon resursseja TOIMIJAT JA TOIMIJOIDEN VASTUUTUS (vastustus)? Useita viranomaisia (TRAFI, LIVI, ELYt, kunnat, Poliisi ym) Infran hallinta: (Maantiet(LiVi), kadut(kunnat), yksityistiet) Valtaosa liikenteestä yksityisliikennettä Turval- lisuustieto Rapor- tointikulttuuri Toimijat ja toimijoiden vastuutus Riittävät resurssit Lainsäädäntö 15

kaupallisista kuljetuksista tiellä eivät edellytä turvallisuuden seurantaa tai raportointia viranomaiselle RAPORTOINTIKULTTUURI? Ei juurikaan hyödynnetty (just culture!) TURVALLISUUSTIETOKANNAT?

16 Päämäärä tieliikenteessä Turvallisuuden parantaminen yhteistyössä tieliikenteen toimijoiden kanssa Kuolemien ja loukkaantumisten määrän selkeä vähentäminen ja asetettujen tavoitteiden saavuttaminen Vastuullisen liikennekulttuurin edistäminen yksityis- ja ammattiliikenteessä (Roadmanship) Turvallisuudenhallinnan oppien hyödyntäminen Muissa liikennemuodoissa hyväksi havaittujen toimintatapojen ja oppien hyödyntäminen tieliikenteessä siellä missä mahdollista Turvallisuus ammattiliikenteessä tavoiteltavaksi arvoksi, turvallinen toiminta on samalla myös taloudellista toimintaa 16

Turvallisuudenhallinnan oppien hyödyntäminen Muissa liikennemuodoissa hyväksi havaittujen toimintatapojen ja oppien hyödyntäminen tieliikenteessä

Samankaltaiset tiedostot

Osastonjohtaja Heli Koivu

Analyysitoiminta Osastonjohtaja Heli Koivu Miten sijoitumme Trafin organisaatiossa 1.1.2012 1 alkaen Hallinto Pääjohtaja Viestintä Sääntely Liikennejärjestelmä Vaatimustenmukaisuus Tietovarannot Strategia