Ilmailualan kehittämisseminaari, Pori

Transkriptio

1 Ilmailualan kehittämisseminaari, Pori Suomen ilmailun turvallisuusohjelma FASP, turvallisuusindikaattorit Poikkeamaraportointi Turvallisuuden tila Paavo Himmanen paavo.himmanen(at)trafi.fi Erityisasiantuntija Liikenteen analyysit Trafi Vastuullinen liikenne. Yhteinen asia.

2 FASP:lla kaksi päätehtävää 1. Varmistaa, että kaikki palikat ovat koossa 2. Määrittelee hyväksyttävän turvallisuustason! Liikenteen turvallisuusvirasto 2

3 Turvallisuutta hallitaan monella eri tasolla Maailmanlaajuisesti ICAO:n standardit Euroopassa Suomessa EU-asetukset ja direktiivit, Euroopan ilmailun turvallisuusohjelma & suunnitelma Ilmailumääräykset, Suomen ilmailun turvallisuusohjelma & suunnitelma Turvallisuuden järjestelmällinen hallinta Organisaatioissa Turvallisuudenhallintajärjestelmä (SMS) Liikenteen turvallisuusvirasto 3

4 ICAO vaatii, että valtio määrittää: Turvallisuuspolitiikka - lainsäädäntökehys, vastuut ja velvollisuudet Turvallisuusriskien hallinta - Turvallisuudenhallintajärjestelmävaatimukset ja hyväksyttävä turvallisuustaso Turvallisuuden varmistaminen - Turvallisuustiedon keruu ja riskiperusteinen valvonta Turvallisuuden edistäminen - Koulutus ja turvallisuustiedon levittäminen Peruselementit ovat pääosin Suomessa kunnossa! (tai vähintäänkin tulossa mm. SMS osalta) Liikenteen turvallisuusvirasto 4

5 Silta on vielä ollut kesken SSP=State Safety Program ALoS=Acceptable level of Safety SMS= Safety Management System Safety performance=sms antama tulos Lähde: ICAO DOC 9859 The acceptable level of safety to be achieved shall be established by the State Liikenteen turvallisuusvirasto 5

6 Sillan kannen rakennuspalikat Turvallisuusindikaattorit 1-taso: Onnettomuus Turvallisuustavoitteet Määrälliset ja laadulliset Toimenpiteet Koulutus, tiedotus, menetelmät, laitteet 2-taso: Onnettomuuden syytekijä: Ilmassa tapahtunut törmäys 3-taso: Riskitekijä: Ilmatilaloukkaus Liikenteen turvallisuusvirasto 6

7 Indikaattorit One cannot manage what one cannot measure Turvallisuusindikaattorien valinta on lähtökohta hyväksyttävän turvallisuustason määrittelylle. Safety measurement vs. Safety performance measurement - Safety measurement : high-level: onnettomuudet/vakavat vaaratilanteet per xx operaatiota, ilmailulainsäädännön olemassaolo, auditointien/tarkastusten määrä jne spot check - Safety performance measurement : low-level: esim. FODien/ilmatilaloukkausten/laskutelinevikojen määrä per xx operaatiota jne continuous monitoring -> Hyvä indikaattorivalikoima on yhdistelmä molempia ja keskittyy oleellisiin ja vakavimpiin uhkatekijöihin Liikenteen turvallisuusvirasto 7

8 Turvallisuustavoitteet Tavoitteet määrittelevät hyväksyttävän turvallisuustason Tavoitteita määriteltäessä huomioitava mm. -kunkin indikaattorialueen riskitaso (vakavuus & toistuvuus) -kustannukset vs. mahdolliset hyödyt -suuren yleisön odotukset siviili-ilmailujärjestelmältä Tavoitearvot tyypillisesti esim. - vähentää MAC/Airprox-tapauksia xx kpl per xx ops xx.2014 mennessä - vähentää asematason FOD-tapauksia xx kpl xx.2014 mennessä. Suomessa alkuvaiheessa: -Määrällinen tavoite määritellään pääasiassa yleisellä tasolla vähentää tapausten määrää. Tärkein laadullinen tavoite: Riskiarvion tekeminen oman toiminnan osalta, tarvittavien toimenpiteiden määrittely ja toteutus ja vaikutusten seuranta -> kerätään dataa ja myöhemmin määritellään tarkemmat määrälliset tavoitteet Liikenteen turvallisuusvirasto 8

9 Toimenpiteet Tavoitteiden saavuttaminen vaatii toimenpiteitä valtiotasolla ja organisaatiotasolla Näitä ovat mm. operatiiviset toimenpiteet, järjestelmät, koulutus, ohjeet jne Toimenpiteet tyypillisesti esim: koulutusohjelma asematason toimijoille FOD-asioista, Stop bar-valojen käyttöönotto, työkalujen kalibrointiohjeistuksen uusinta Liikenteen turvallisuusvirasto 9

10 Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelma - Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelmassa julkaistaan Trafin toimenpiteet, huomioiden Euroopan ilmailun turvallisuussuunnitelmasta tulevat asiat. Ensimmäinen FasP julkaistaan vuoden 2013 aikana Liikenteen turvallisuusvirasto 10

11 Tasoajattelu Liikenteen turvallisuusvirasto 11

12 SPI-tasoajattelu tulee EASA:sta Liikenteen turvallisuusvirasto 12

13 Ja näyttää tältä Liikenteen turvallisuusvirasto 13

14 Suomessa noudatetaan samaa periaatetta Taso 1: onnettomuudet, vakavat vaaratilanteet ja kuolleet (3 kpl) Taso 2: tapaustyypit, jotka on todettu yleisimmiksi onnettomuuksien aiheuttajiksi ja edellyttävät seurantaa ja turvallisuutta parantavia toimenpiteitä (6 kpl) Taso 3: riskitekijät, jotka saattavat johtaa tason 2 tapaukseen (48 kpl) Lagging Lagging/ Precursors Leading/ Precursors Lisäksi seurataan epävirallisia 3-tason indikaattoreita. (18 kpl) Liikenteen turvallisuusvirasto 14

15 1-taso: Onnettomuus 2-taso: Onnettomuuden syytekijä: Ilmassa tapahtunut törmäys 3-taso: Riskitekijä: Ilmatilaloukkaus (Poikkeamara portit!) Liikenteen turvallisuusvirasto

16 Lagging, precursor, leading? Lagging indicator Precursor Leading indicator Vakava, turvallisuuteen jo vaikuttanut tapaus (taso 1 & taso 2) huonosti kävi Kiitotieltä suistuminen (RE) Kiitotiepoikkeamat (RI) Yhteentörmäykset ja läheltä pititilanteet (MAC) CFIT Ilma-aluksen hallinnan menetys (LOC-I) Yhteentörmäys maassa (GCOL) Vähemmän vakava tapaus joka olisi voinut vaikuttaa turvallisuuteen (taso 3) näitä lisää ja kohta voi käydä huonosti Epästabiili lähestyminen Maa-ajoneuvojen aiheuttamat kiitotiepoikkeamat Ilmatilaloukkaukset Väärä paineasetus Ohjainjärjestelmäviat Puutteellinen asematason valvonta Järjestelmä-tason ennakoivat toimet - hyvien käytäntöjen, piilevien uhkien tunnistus (taso 3) puututaanpa asiaan jo etukäteen Esim. epästabiiliin lähestymiseen liittyvän koulutuksen käyneiden lentäjien määrä Esim. EAPPRIn suositusten toteutusprosentti Esim. transponderien määrä harrasteilmailun koneissa Esim. lentäjät jotka saaneet koulutusta ohjaamoyhteistyöstä Esim. mekaanikoille tehtyjen pätevyyden arviointien määrä Esim. lentoasemilla toimivan henkilöstön määrä, joka on saanut erillisen koulutuksen asiasta Liikenteen turvallisuusvirasto 16

17 Hyväksyttävä turvallisuustaso - Indikaattorit, tavoitteet ja toimenpiteet = hyväksyttävä turvallisuustaso Jokaisesta asiasta ei ole järkevää tai mahdollista tehdä indikaattoria FASPiin - FASPin indikaattorien tarkoituksena luoda kuva koko ilmailujärjestelmästä ja ohjata kiinnittämään huomiota vähintään vakavimpiin uhkatekijöihin. Kaunis ajatus: Kun kaikki tekevät jotain, kokonaisturvallisuus paranee Huom. FASPin indikaattorit eivät rajoita, vaan ovat vain vähimmäistaso -> organisaatioiden kannattaa luoda tarvittavia lisäindikaattoreita oman SMS:nsä kattavan toimivuuden ja turvallisuuden seuraamiseksi! Liikenteen turvallisuusvirasto 17

18 FASP ja SPI & Trafin toiminta Turvallisuustavoitteet koskevat: ilmailun koulutusorganisaatioita lentotoiminnan harjoittajia huolto-organisaatioita ilma-alusten suunnitteluorganisaatioita ilmaliikennepalvelujen tarjoajia lentoasemaoperaattoreita - Kaikkia tiedotettu FASPin uusimman version julkaisusta FASPin status: Trafin julkaisema dokumentti, vahva suositus mutta, lennonvarmistusta koskeva EU-asetus määrittää mandatory tasolle jo nyt! -> Ilmailulakiin muutos seuraavassa päivityksessä v.2014 jolloin FASP status vahvistuu mandatoryksi myös muilla! Trafi seuraa mm.: - Ovatko organisaatiot huomioineet turvallisuusindikaattorit? - Ovatko organisaatiot saavuttaneet turvallisuustavoitteet? FASP & SPI:t: Liikenteen turvallisuusvirasto 18

19 Poikkeamaraportointi/Occurrence reporting Miksi raportoida? Lentoturvallisuusilmoitusten käsittely Trafissa Turvallisuustiedon levittäminen Liikenteen turvallisuusvirasto 19

20 Miksi raportoida? (Finavia toimintakäsikirja) Liikenteen turvallisuusvirasto 20

21 Turvallisuusajattelun perusteet Onnettomuus 1 Vakava vaaratilanne Vaaratilanne Poikkeama >3000 Onnettomuustutkinta: saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä vakavista tapauksista tilanteessa, jossa suojaukset ovat jo pettäneet Vaaratilanteiden ja poikkeamien analysointi: saadaan tärkeää tietoa syytekijöistä ja pitäneistä ja pettäneistä suojauksista, jotta voidaan ottaa opiksi ja tehdä turvallisuutta parantavia toimenpiteitä ennen, kuin onnettomuus pääsee tapahtumaan Suuri määrä poikkeamaraportteja hyvä asia: kertoo hyvästä raportointikulttuurista, OIKEASTA ASENTEESTA ja halusta kehittyä! Liikenteen turvallisuusvirasto 21

22 JUST CULTURE ja RAPORTOINTI (Errare humanum est) Sairaanhoitajaliiton internetsivuilta: Potilasturvallisuus Tanskassa Tanskan terveydenhuoltohenkilöstöllä on lain mukaan velvollisuus ilmoittaa potilaisiin kohdistuvista haittatapahtumista. Ilmoituksen tekijää suojellaan rangaistusseuraamuksilta oppimisen vuoksi ja seuraavien potilaiden turvaamiseksi. Tanskassa alkoi vuonna 2000 potilasturvallisuuden kehittämisprosessi. Se sai alkunsa väitteestä, jonka mukaan lähes potilasta vuodessa kuolee Tanskan terveydenhuollon järjestelmässä tapahtuneiden haittatapahtumien vuoksi. Kumpi suhtautumistapa lisää turvallisuutta? Mitä jos Trafi ottaisi pitkän tähtäimen turvallisuustyökaluksi periaatteen Yksikään ei lennä? Liikenteen turvallisuusvirasto 22

23 JUST CULTURE ja RAPORTOINTI (Errare humanum est) Just culture: Luottamuksellinen ilmapiiri, jossa toimivia henkilöitä rohkaistaan tai jopa palkitaan tuottamaan turvallisuuteen liittyvää tietoa, ja jossa on selkeä raja hyväksyttävän ja eihyväksyttävän toiminnan välillä. (James Reason) Ilmailulaki» / luku, Ilmailuonnettomuudet, vaaratilanteet ja poikkeamat 134 Poikkeamatietojen käyttö Viranomainen ei saa ryhtyä oikeudellisiin toimenpiteisiin suunnittelemattoman tai tahattoman rikkomuksen johdosta, joka tulee viranomaisen tietoon ainoastaan siksi, että siitä on tehty ilmoitus 131 :ssä olevan vaatimuksen johdosta, paitsi jos on kyse törkeänä huolimattomuutena pidettävästä velvollisuuksien laiminlyömisestä tai rikoslaissa rangaistavaksi säädetystä menettelystä. Toiminnanharjoittajat eivät saa kohdella syrjivästi työntekijää, joka tekee ilmoituksen tiedossaan mahdollisesti olevasta vaaratilanteesta. Liikenteen turvallisuusvirasto 23

24 Raportointi turvallisuustyön perustana; miksi kannattaa raportoida! Kokemuksien jakamista ja ilmailutermein kuppilatiimaa laajassa mittakaavassa Keino oppia toinen toistemme virheistä; kaikkea ei kannata kokeilla itse! Ilmailun viranomaisena Trafi pystyy vaikuttamaan havaittuihin epäkohtiin Yksittäisen ilmailijan keino vaikuttaa turvallisuuteen ja saada oma näkemys esiin Poikkeamien analysointi; ennakoivaa turvallisuustyötä (ja miksi pitää raportoida; kts Ilmailumääräys GEN M1-4) C = kompetenssi (competence) A= asenne (attitude) T= koulutus (training) E = kokemus (experience) Liikenteen turvallisuusvirasto 24

25 Liikenteen analyysit -osasto, raportoinnin käsittelyn periaatteet: Osasto ei osallistu valvontatoimiin / lupien ym. myöntämiseen Saatuja tietoja käsitellään luottamuksellisesti ja just culturen periaatteita noudattaen Tietoja käsittelevät ja analysoivat kunkin liikennemuodon kokeneet ammattilaiset Kaikki raportit (2012: n kpl, 2013 ~5500) vastaanotetaan, arvioidaan, luokitellaan ja tallennetaan Euroopan ilmailuviranomaisten yhteiseen ECCAIRS- tietokantaan ei nimiä & vain osa tiedoista Euroopan keskustietokannassa käyttöoikeus vain siviili-ilmailun viranomaisten lentoturvallisuuden analysointia tekevillä henkilöillä Paljon ilmoituksia poikkeamista kertoo toimijan hyvästä raportointikulttuurista Liikenteen turvallisuusvirasto

26 Lentoturvallisuusilmoituksen käsittely Trafissa Ilmoitusten käsittelijät, analyytikot Risk Review Board (RRB) TT-henkilöt, turvallisuuskoordinaatto ri, muut asiantuntijat Työjärjestys, ratkaisuvalta Liikenteen turvallisuusvirasto 27

27 Lentoturvallisuusilmoituksen käsittely Trafissa esimerkkejä tapausseurannasta Liikenteen turvallisuusvirasto 28

28 Turvallisuustiedon levittäminen Lintutörmäykset Harrasteilmailun riskit Raportointi Ilmatilaloukkaukset Kiitotiepoikkeamat Laserhäirintä llisuustiedotteet Liikenteen turvallisuusvirasto 29

29 Lentoliikenteen turvallisuuden tila Suomessa Turvallisuuskulttuurin kehittäminen Turvallisuuden tila analysoinnin kautta, koska kaikki ei ole sitä miltä aluksi näyttää! Liikenteen turvallisuusvirasto 30

30 Turvallisuuden tila tilastovälähdys indikaattorien kautta Taso 1: onnettomuudet Suomessa ja suomalaisille ilma-aluksille ulkomailla 6,00 Onnettomuudet ilmailun osa-alueilla suhteutettuna lentotuntiin 5,00 Yleisilmailu Akselin otsikko 4,00 3,00 2,00 Harrasteilmailu Kaupallinen ilmakuljetus 1,00 0,

31 Taso 1: vakavat vaaratilanteet Suomessa ja suomalaisille ilmaaluksille ulkomailla 7,00 Vakavat vaaratilanteet ilmailun osa-alueilla suhteutettuna lentotuntiin 6,00 5,00 Akselin otsikko 4,00 3,00 Kaupallinen ilmakuljetus Yleisilmailu Harrasteilmailu 2,00 1,00 0, Huom: 2012 harrasteilmailun luvut tarkentuneet keväästä 2013

32 Yleis- ja harrasteilmailun turvallisuus Yleis- ja harrasteilmailussa 2012 onnettomuuksia kaksinkertainen määrä (14) vuoteen 2011 verrattuna. Myös onnettomuuksissa menehtyneiden henkilöiden määrä (6) kaksinkertaistui. Vuonna 2013 tilanne on jatkunut vastaavana. Vakavien vaaratilanteiden määrä oli vuosina 2011 ja 2012 sama (33), mutta vuonna 2012 väheni yleisilmailun osalta ja nousi harrasteilmailussa. Erityisesti ultrakevytlentämisessä onnettomuuksien ja vakavien vaaratilanteiden määrä on lentotunteihin suhteutettuna korkea Onko kyse riskitason kasvusta? Toimenpiteet: tiedottaminen, säädöstarpeen kartoitus, kehitystoiminnan tukeminen: työryhmän työ valmis Kiitotiepoikkeamat & ilmatilaloukkaukset Parhaillaan valmistellaan laajaa ilmatilamuutosta tavoitteena dynaaminen ilmatilan käyttö tosiasiallisen tarpeen mukaan joustava ilmatilan käyttö (Flexible Use of Airspace, FUA) tuodaan myös valvomattomaan ilmatilaan laaja ja täysin uusi konsepti, jota ei ole käytössä muualla Euroopassa - ilmailijoille suunnattu, riittävä ja ajoissa aloitettu koulutus on tärkeää Liikenteen turvallisuusvirasto 33

33 Turvallisuuskulttuurin evoluutio organisaatioissa - Missä olemme? Minne menemme? Genaratiivinen Patologinen Kukä välittää, kunhan emme jää kiinni Reaktiivinen Turvallisuus on tärkeää, teemme aina paljon kun kohtaamme ongelman Kalkulatiivinen Meillaä on prosessit, joilla hallitsemme uhkia Proaktiivinen Työskentelemme jatkuvasti uhkien tunnistamiseksi Turvallisuus on tapamme työkennellä Turvallisuuskulttuuri Tiedämmekö mistä rakennuspalikoista rakentuu, murennammeko palikoita parhaillaan?

34 Turvallisuuskulttuuri mitä tarkoittaa? halu ja kyky toimia turvallisuutta edistävällä tavalla kaikissa tilanteissa osa yrityksen johtamis- ja organisaatiokulttuuria altis muutoksille - muutos negatiiviseen suuntaan voi käydä nopeasti, hyvän turvallisuuskulttuurin rakentaminen ja vaaliminen vaatii johdon aitoa, aktiivista ja näkyvää sitoutumista sekä keskeytymätöntä ja pitkäjänteistä työtä organisaation kaikilla tasoilla ja kaikissa olosuhteissa millä teoilla osoitetaan? kehittyneessä turvallisuuskulttuurissa turvallisuus on luonnollisena ja keskeisenä tekijänä johtamisessa, päätöksenteossa ja toiminnassa kaikilla tasoilla epäselvissä tai ristiriitatilanteissa henkilöstöltä edellytetään, että ratkaisut turvallisuutta painottaen Aiheuttaako liiketoiminnallinen päätökseni turvallisuusriskin? Lennänkö väsyneenä? Miten tankkaan? Teenkö jäänpoiston? Uskallanko kertoa tekemästäni virheestä? Uskallanko kysyä? Kiirehdinkö, vaikka työt eivät täysin tehtyjä? Tuonko havaitsemani epäkohdat esille? Kehitänkö osaamistani motivoituneena?

35 Lisää tietoa turvallisuuden tilasta -Uusi katsaus julkaistu TEEMOINA 2013 ERITYISESTI Kaupallinen liikenne: - tosiasiallisen vastuun kantaminen muuttuvassa toimintaympäristössä - huoltotoiminta - maahuolinnan turvallisuus Turvallisuuskulttuurin ymmärtäminen: muuttuu toimintaympäristön mukana - miten hallita muutoksen suuntaa ja nopeutta? Harraste- ja yleisilmailun turvallisuus Liikenteen turvallisuusvirasto 36

36 Asenne ratkaisee, näin se vaan on!! Liikenteen turvallisuusvirasto 37

37 Kysymyksiä? Kiitos! Liikenteen turvallisuusvirasto 38