TÄNÄÄN ELETÄÄN JA HUOMENNA KUOLLAAN II-tyypin diabeetikoiden omahoito ja kokemuksia omahoidosta Johanna Järvelä & Sari Loukiainen Opinnäytetyö, syksy 2007 Diak Itä Pieksämäki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Johanna Järvelä & Sari Loukianen. Tänään eletään ja huomenna kuollaan, II-tyypin diabeetikoiden omahoito ja kokemuksia omahoidosta, kokemuksia omahoidosta. Pieksämäki, syksy 2007, 50, 1 liite. Diak Itä, Pieksämäki, hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa, kuinka II-tyypin diabeetikot toteuttavat omahoitoaan ja kuinka he kokevat sen. Halusimme selvittää omahoidon toteuttamiseen vaikuttavien tekijöiden, kuten hoitoon sitoutumisen, hoitoväsymyksen ja sosiaalisen tuen merkitystä omahoidolle. Tutkimus oli kvalitatiivinen. Aineisto kerättiin kuudelta yli 60 vuotiaalta kangasniemeläiseltä. Aineistonkeruumenetelmänä käytettiin avointa haastattelua. Aineisto analysoitiin laadullisen sisällönanalyysin avulla. Tutkimuksella saatiin tietoa omahoidon toteutuksesta ja omahoidon kehittämisen tarpeista. Diabeetikoiden omahoidon kokemuksien ja toteutuksen osoitettiin olevan yksilöllisiä. Edellä oleviin asioihin vaikuttivat saadun sosiaalisen tuen määrä, hoitoon sitoutuminen ja hoidossa jaksaminen. Asiasanat: II-tyypin diabeetikko, kvalitatiivinen tutkimus, omahoito, hoitoväsymys, hoitoon sitoutuminen, sosiaalinen tukeminen
ABSTRACT Johanna Järvelä & Sari Loukiainen. Execution of self-care in II-type diabetic Pieksämäki, Fall 2007, 50, 1 appendice. Diakonia University of Applied Sciences Library. Diak East, Pieksämäki Unit, Degree Programme in Health Care, option in nursing. The goal of the study was to gain knowledge how type II diabetes self-care is carried out and patients self-care experiences. We wanted to find out the factors that effect self-care, like committing to treatment, fatigue and the meaning of social support to self-care. With the study we got information about carrying out self-care and the needs of development in self-care. The study was qualitative. The goal was to gain diabetics experiences of self-care. Material was gathered from six over 60 year-old recidets of Kangasniemi. The method of data gathering was open interwiens. Data was analyzed with qualitative contents analysis. With the study we showed diabetics self-care experiences and how it was carried out proved to be individual. It was affected by the amount of social support, committing to the case and getting along with the treatment. Keywords: type II diabetic, self-care, fatigue, qualitative, committing to case, social support
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 5 2 DIABETES... 7 3 II-TYYPINDIABEETIKKO... 9 3.1 II-tyypin diabeetikon omahoito... 10 3.1.1 Omahoidon seuranta... 11 3.1.2 Liikunta... 12 3.1.3 Ruokavalio... 13 3.1.4 Lääkehoito ja verensokeriseuranta... 13 3.1.5 Ihonkunnosta huolehtiminen... 14 3.2 Hoitoon sitoutuminen... 15 3.3 Hoitoväsymys... 17 3.4 Sosiaalinen tuki... 18 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA KYSYMYKSET... 21 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 22 5.1 Tutkimus menetelmä... 22 5.2 Tutkimuksen kohderyhmä ja aineiston keruu... 22 5.3 Aineiston analyysi... 23 6 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 25 6.1 Omahoidon käytännön... 25 6.2 Omahoidon onnistumisen kokemukset... 27 6.3 Omahoidossa koetut haasteet... 28 6.4 Omahoitoon saatu sosiaalinen tuki... 30 7 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS... 32 8 POHDINTA... 35 LÄHTEET... 40 LIITE 1. Sisällön analyysistä esimerkkejä... 46
1 JOHDANTO Diabetes on elinikäinen sairaus, jossa joutuu jatkuvasti hoitamaan ja seuraamaan itseään hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi. Käytännössä on jaksettava syödä oikein, huolehtia ihon kunnosta, liikkua ja elää säännöllisesti, käydä seurantakäynneillä sekä tarvittaessa huolehtia lääkityksestä. Omahoidon onnistumiseen vaikuttaa osaltaan sitoutuminen, jaksaminen ja sosiaalinen tukeminen. Joillekin omahoito voi ajan ja olosuhteiden myötä muuttua väsyttäväksi ja pakonomaiseksi toiminnaksi. (Marttila 2006, 41-43; Kyngäs 2005; Manneri 2003; Karkashian, Schlundt &WHO-NMH/MNC/ Diabetesyksikön tuella 2003, 71-81; Raappanen, Åstedt-Kurki, Tarkka, Paavilainen & Paunonen- Ilmonen 2002; Kyngäs & Rissanen 2001; Toljamo 1999; Kyngäs 1993.) Hoitajan tehtävänä on silloin antaa tukea ja tietoa asiakkaalleen omahoidossa jaksamisessa. Parhaimmatkaan neuvot ja tiedot eivät auta, jos potilas ei ole motivoitunut omahoitoonsa. Diabeteksen hoidon tarkoituksena on ehkäistä lisäsairauksien syntymistä ja tuottaa mielekästä sekä laadullista elämää. Hyvällä omahoidon toteuttamisella voidaan vähentää monien sairaalapäivien syntyminen sekä lisäsairauksien kehittyminen. Tämä tarkoittaa käytännössä hyvän omahoidon toteutumista ja suunnittelua yhdessä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa. (Saraheimo & Kangas 2006, 9-11; Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma 2003 2010. 2004; Karkashian ym. 2003, 10-11, 71-78.) Diabeteksen omahoidon tärkeyden vuoksi on hyvä lisätä tietoa omahoidosta ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Näin voitaisiin mahdollistaa diabeteksen hyvä omahoito. Opiskelujemme aikana olemme kohdanneet harjoittelujaksoilla diabeetikoita, jotka eivät syystä tai toisesta ole jaksaneet toteuttaa omahoitoaan hyvin. Olemme havainneet diabeetikoille huonon hoitomotivaation seurauksena kehittyneitä lisäsairauksia. Haluamme tutkimuksellamme selvittää II-tyypin diabeetikoiden omahoidon toteutumista ja kokemuksia omahoidosta. Omahoidon onnistumisen kannalta pidämme tärkeänä selvittää omahoitoon vaikuttavia tekijöitä. Saamme tutkimuksen myötä paljon tietoa sairaudesta sekä omahoidon kehittämisen tarpeista. Tämä on tärkeää, koska diabetesta sairastaa Suomessa jo yli 500 000 ihmistä, näistä 75 % on II-tyypin diabeetikoita, osa sairastaa sitä tietämättään. Tulevaisuus asettaa myös lisähaasteita omahoidon kehittämiseen ja ohjaukseen, koska yhä useampi aikuinen, ja jopa lapsi, sairastuu huonojen elämäntapo-
6 jen vuoksi II-tyypin diabetekseen. (Käypä hoito 2007; Saraheimo & Kangas 2006a, 11-12.) Hoitajan on mielestämme hyvä saada tietoa asiakkaan omahoidon kokemuksista ja siihen vaikuttavista tekijöistä, jotta voi auttaa asiakasta pääsemään omahoidossaan eteenpäin. Tutkimuksen lukeva voi saada oivalluksia ja ideoita, esim. sairaanhoitaja hoitosuhteessaan diabetesasiakkaaseen.
7 2 DIABETES Diabetes jaotellaan kahteen päätyyppiin: I-tyypin diabetekseen (nuoruustyypin diabetekseen) ja II-tyypin diabetekseen (aikuistyypin diabetekseen). Lisäksi on muita harvinaisempia diabetestyyppejä, joissa lisäsairauksien riski vaihtelee tyypeittäin: MODYdiabetes, LADA tyypin diabetes ja raskausajan diabetes. (Isomaa 2002; Seppänen & Alahuhta 2007, 10 18.) Uuden Käypä hoito-suosituksen mukaan luokittelusta ollaan hoidon suhteen luopumassa, koska tehokkaan hoidon turvaamiseksi on tärkeää hoitaa diabetesta sen vakavuuden vaatimalla tavalla, ei niinkään luokituksien perusteella. Käytännössä II-tyypin diabetes voi kehittyä hoidoltaan samanlaiseksi kuin I-tyypin diabeetikon hoito, siksi onkin tärkeää keskittyä tehokkaaseen hoitamiseen ja komplikaatioiden ehkäisyyn. (Käypä hoito 2007; Koivula 2007, 4-5.) Tutkimuksessa käytämme edelleen perinteistä jaottelua hyväksi. Diabeteksessa verensokeriarvot nousevat, koska solut eivät saa tarpeeksi insuliinia käyttöönsä tai eivät pysty sitä hyödyntämään. Energia-aineenvaihdunnan lisäksi ilmenee ongelmia hiilihydraatti-, rasva- ja valkuaisaineenvaihdunnassa. Diabetes todetaan verestä otetun glukoosipitoisuuden perusteella. Normaalisti verensokeriarvot eivät laske alle neljän, eivätkä nouse yli kymmenen. Diabetes todetaan paastoarvon noustessa yli 7 mmol/l ja kaksi tuntia glukoosirasituksen jälkeen glukoosin noustessa yli 11,1mmol/l. Verensokerin ollessa yli kymmenen munuaiskynnys ylittyy ja virtsaan alkaa erittyä sokeria. Sokerirasituskokeella voidaan luotettavasti todeta tai pois sulkea II-tyypin diabetes. Paastoarvon ollessa 6,1 6,9 mmol/l katsotaan henkilöllä paastoarvon glukoosipitoisuuden suurentuneen (impaired fasting glucose). Heikentyneen glukoosinsiedon ollessa kyseessä kahden tunnin arvo on 7,8-11mmol/l. I-tyypin diabeteksen diagnosoimisessa käytetään myös ketoaineiden mittausta. (Käypä hoito 2007; Seppänen & Alahuhta 2007, 10 18; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2005, 294 330; Himanen & Nikkanen 2005, 362 380.) Diabeetikko on altis erilaisten lisäsairauksien kehittymiselle. Hyvällä hoitotasapainolla voidaan ehkäistä monien sairauksien syntyminen. Joillekin on otettava avuksi lääkehoito kohonneisiin rasva-arvoihin ja verenpaineisiin. Diabeetikolle kehittyy muita helpommin ateroskleroosia, sepelvaltimotautia, aivohalvaus, perifeeristä valtimotautia,
8 nefropatiaa, retinopatiaa, neuropatiaa. Diapeettinen retinopatia aiheuttaa muutoksia silmänpohjan verkkokalvossa. Lisäksi se vahingoittaa silmänpohjan pienimpiä verisuonia ja häiritsee niiden toimintaa. Hoitamattomana retinopatia aiheuttaa sokeutumisen. Nefropatiassa on kyse munuaissairaudesta, jonka varhaisin merkki on proteiinin erittyminen virtsaan. Munuaissairaus voi johtaa dialyysihoitoon ja munuaisensiirtoon. Neuropatiaa eli hermoston toimintahäiriötä on kahden tyyppistä: ääreishermoston (perifeerinen) ja sisähermoston (autonomisen) toimintahäiriö. Ääreishermoston neuropatia vioittaa tuntohermoja, jonka ensioireena on jalkojen tunnon heikkeneminen. Sisähermoston neuropatia voi aiheuttaa vatsantoiminnan heikkenemistä, virtsaamisvaivoja ja sydämen rytmihäiriöitä. Makroangiopatia vahingoittaa suuria verisuonia ja aiheuttaa sepelvaltimotautia kaikkina sen muotoina. Diabeetikko on myös altis tulehduksille huonon verensokeritasapainon myötä. (Käypä hoito 2007; Rönnemaa 2006a, 399-442; IIvanainen ym. 2005, 328 330; Himanen & Nikkanen 2005, 378 380.)
9 3 II-TYYPIN DIABETES II-tyypin diabetekseen tarvitaan perimän alttius, joka on suomalaisista ainakin kolmasosalla, ehkä jopa puolella kansasta (Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon ohjelma 2003-2010, 2004). Suomessa tehty II-tyypin diabeteksen ehkäisytutkimus (DPS) osoitti ensimmäisenä maailmassa elintapojen vaikutuksen sairauden puhkeamiseen. Liikunnan puute, lihavuus ja tupakointi lisäävät sairastumisriskiä. (Kansanterveyslaitos 2006.) Lihavuus (painoindeksi yli 30) on yksi tärkeimmistä tekijöistä, mikä lisää sairastavuutta ja altistaa muiden lisäsairauksien kehittymiselle (Aho 2006). Heikentynyt sokerinsieto ennustaa sairastumista II-tyypin diabetekseen. (Seppänen & Alahuhta 2007,10 18; Iivanainen ym. 2005, 296-230.) II-tyypin diabeteksen oireet ovat vaikeammin tunnistettavissa kuin I-tyypin diabeteksessa, jossa elimistön kuivuminen tapahtuu muutamien päivien tai viikon kuluessa aiheuttaen janontunnetta, laihtumista ja suurentuneita virtsamääriä. I-tyypin diabeteksessa insuliinituotanto loppuu kokonaan ja hoitamattomana se johtaa koomaan tai kuolemaan. II-tyypin diabeteksen oireet tulevat esiin hitaasti ja huomaamatta, yleensä se huomataan sattumalta. Monesti II-tyypin diabetes todetaan vasta lisäsairauksien myötä, jolloin diabetesta on saatettu sairastaa jo useita vuosia. (Käypä hoito 2007; Iivanainen ym. 2005, 328 330; Himanen & Nikkanen 2005, 378 380.) II-tyypin diabeetikoilla esiintyy erityisesti sydän- ja verisuonisairauksia. Monesti elintavat ja/tai perimä ovat aiheuttaneet lisäksi kohonneita verenpaineita sekä vääristyneitä rasva-arvoja. (Seppänen & Alahuhta 2007, 10-18; Iivanainen ym. 2005; 296-230.) II-tyypin diabeetikoilla on ateroskleroosin kehittyminen ollut kiihtynyttä jo vuosikymmeniä ennen taudin puhkeamista, siksi heillä on sairastumishetkelläkin tavallista suurempi riski saada infarkti. Diabeetikon riski sairastua aivohalvaukseen on jopa neljä kertaan yleisempää kuin muulla väestöllä. (Käypä hoito 2007.) II-tyypin diabeetikolla ilmenee sairastuessaan yleensä erilaisia tuntemuksia, kuten väsymystä, masennusta ja ärtyneisyyttä. Jaloissa saattaa olla särkyä, näkö voi heiketä ja tulehdusherkkyys lisääntyä. II-tyypin diabeetikoilla insuliinituotantoa on vielä jäljellä, mutta sen tuotanto on joko heikentynyt ja/tai elimistön kyky hyödyntää insuliinia on alentunut. Sairautta hoidetaan elintapojen korjauksella sekä tablettihoidolla ja/tai insu-
10 liinipistoksilla. Tarvittaessa aloitetaan lääkitys rasva-arvoihin ja verenpaineisiin. Kaikille II-tyypin diabeetikoille tulisi aloittaa myös verenohennuslääkitys heti taudin puhjettua. (Käypä hoito 2007.) Veren happoemästasapaino on yleensä normaali, eikä ketoaineita synny. Sairastumiseen vaaditaan perimän alttius, mutta vasta elämäntavat ratkaisevat tautiin sairastumisen. (Iivanainen ym. 2005, 328 330; Himanen & Nikkanen 2005, 378 380.) Valtaosa II-tyypin diabeetikoista sairastaa myös metabolista oireyhtymää (MBO), mikä altistaa sydän- ja verisuonisairauksille. Metabolisen oireyhtymän tunnusmerkkejä ovat liikapaino, etenkin omenavartalolihavuus (naisilla vyötärön ympärys yli 80 cm ja miehillä yli 90 cm), poikkeavat rasva-arvot, kohonnut verenpaine, lisääntynyt veren hyytymistaipumus ja heikentynyt sokerin sieto. Metabolisen oireyhtymän ja II-tyypin diabeteksen ehkäisy ja hoito ovat hyvin samanlaisia, eli elintapatekijöihin vaikuttaminen on pääasia. (Seppänen & Alahuhta 2007, 10-18; Iivanainen ym. 2005, 296-230.) 3.1 II-tyypin diabeetikon omahoito II-tyypin diabeteksen hoito aloitetaan elämäntapamuokkauksella, johon kuuluu pysyvä painonpudotus, rasvan, ja etenkin eläinrasvojen vähentäminen, kuidun lisääminen ravintoon ja liikunnan lisääminen. II-tyypin diabeteksen hoidon onnistumista seurataan verensokeriarvojen avulla. Pitkäaikaista verensokeritasapainoa voidaan seurata HbA1claboratoriokokeella. (Käypä hoito 2007; Seppänen & Alahuhta 2007, 10 18; Saraheimo & Kangas 2006b, 9-11Himanen & Nikkanen 2005, 366 380;.) HbA1c- koe kuvastaa keskimääräisen veren glukoosipitoisuuden mittausta edeltäneeltä 2-3 kuukaudelta (Iivanainen ym. 2005, 303). Diabeteksen omahoito pohjautuu hyvään yksilölliseen hoitosuunnitelmaan, joka on suunniteltu diabeetikon omien voimavarojen ja elämäntilanteen mukaan. Omahoito on aktiivista, joustavaa ja pitkäjänteistä hoidon toteuttamista, jota tehdään yhteistyössä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa. Omahoidon tarkoitus on tuottaa laadukasta ja sisällöltään mielekästä elämää sairaudesta huolimatta. Tämä tarkoittaa hoidon kokonaisuuden huomioimista, jolloin ymmärretään pienten asioiden merkitys hoidon rakentumisessa. (Himanen 2006, 36-38; Saraheimo & Kangas 2006b, 9-11; Yki-Järvinen 2005; Kar-
11 kashian ym. 2003, 71-81.) Omahoidon hyvällä seurannalla ja ohjeistuksella voidaan vaikuttaa diabeteksen hoidon tuloksiin positiivisesti ja ehkäistä lisäsairauksien syntyminen (Kyngäs & Rissanen 2001; Savikko & Pitkälä 2006; Huang, Wu, Jeng & Lin 2004, 49-56). Juutilaisen mukaan diabeetikko on oman sairautensa paras asiantuntija, mutta kaikki eivät uskalla tuoda sitä hoidon päätöksenteossa esille. Näissä tilanteissa diabeetikkoa tulisi tukea hoidonsuunnitteluun osallistumisessa, jotta omahoitoa voisi toteuttaa mielekkäästi ja sujuvasti. (Juutilainen 2004.) Aikaisempien tutkimuksien (Raappanen, Åstedt-Kurki, Tarkka, Paavilainen & Paunonen-Ilmonen 2002; Toljamo 1999) mukaan diabeetikoilla ilmenee vaikeuksia omahoidon toteuttamisessa erityistilanteissa, joissa vaadittaisiin hoidon joustavaa toteuttamista (esimerkiksi sairastumiset, juhlat ja matkat). Joillekin hoidon kirjaimellinen toteuttaminen oli myös helpompaa kuin hoidon soveltaminen käytäntöön. (Toljamo 1999). Raappanen ym. (2002) vahvistivat aiempien tutkimuksien mukaista tietämystä hoidon yksilöllisen rakentamisen tärkeydestä. Diabeetikoilla ilmenee jonkin verran myös hypoglykemiapelkoa, mikä vaikuttaa joillakin verensokeritason pitämisenä tietoisesti liian korkeana (Toljamo 1999). 3.1.1 Omahoidon seuranta Diabeetikko seuraa jatkuvasti elimistönsä ja ympäristönsä vaihteluja, joiden perusteella hän tekee päivittäiset valintansa omahoidon toteuttamisessa. Omahoidon tavoitteena on saada diabeetikon verensokeriarvot pysymään normaalirajoissa, jolloin diabeetikon olo tuntuu hyvältä ja hänen toimintakykynsä paranee sekä lisäsairauksien riski vähenee. Päämääränä on hyvän hoitotasapainon löytäminen säännöllisten elämäntapojen myötä. Tähän kuuluvat joillakin elämäntapamuutoksien lisäksi lääkitys ja verensokeriseuranta. Kaikkien diabeetikoiden kuuluu seurata ihon ja jalkojen kuntoa. Terveellisen ruokavalion noudattaminen ja liikunnan harjoittaminen, sekä joillakin verenpaineen omaseuranta kuuluvat myös diabeetikon omahoitoon. (Käypä hoito 2007; Himanen 2006, 36-38; Yki-Järvinen 2005; Karkashian ym. 2003, 71-81; Diabetesliitto 2000.) Kokonaishoidon tulisi toteutua siten, että tablettihoitoisilla diabeetikoilla sokerihemoglobiini pysyisi alle 6,5% ja insuliinihoitoisilla 6,5-7,5%. Verenpainetason tulisi olla
12 alle 130/80 mmhg, painoindeksi alle 26 ja kokonaiskolesterolin 4,5 mmol/l tai alle, triglyserolit alle 1,7 mmol/l, LDL-kolesteroli alle 2,5 sekä HDL-kolesteroli yli 1,1 mmol/l. Hoidossa olisi erityisen tärkeää tupakoimattomuus ja alkoholin vähäinen käyttö. Diabeteksen hoidon onnistumista seurataan säännöllisesti. Keskimäärin kolmen kuukauden välein käydään hoidon arvioinnissa joko lääkärin tai diabeteshoitajan luona, lisäsairauksien ilmetessä useammin. Silmänpohjankuvauksissa käydään tarpeen mukaisesti 1-3 vuoden välein. (Käypä hoito 2007; Manneri 2006, 14-16; Rönnemaa 2006b, 415, 420-421; Yki-Järvinen 2005.) 3.1.2 Liikunta Liikunnalla diabeetikko pystyy vaikuttamaan positiivisesti omaan fyysiseen ja psyykkiseen hyvinvointiin. Liikkuminen parantaa elimistön sokeri- ja insuliiniaineenvaihduntaa ja auttaa diabeetikkoa pääsemään hoitotasapainoon sekä tukee painonhallinnassa. Se vähentää kokonaiskolesterolia ja lisää hyvän kolesterolin osuutta sekä laskee verenpainetta. Liikunta lisää toimintakykyä vahvistamalla lihaskuntoa, nivelten liikkuvuutta ja verenkiertoa. (Manneri 2006, 14-16; Niskanen 2006, 153-160; Karvinen 2005; Karvonen 2002.) Diabeetikoille suositellaan liikunnan harrastamista vähintään kolmesti viikossa hyötyliikuntana tai muuna liikuntana: esimerkiksi kävelyä, hiihtoa, pyöräilyä tai hölkkää. Liikunnan tulisi olla mielekästä ja iloa tuottavaa toimintaa, mikä kestäisi kerrallaan ainakin 30 minuuttia. Mikäli liikunnalla pyritään painonpudotukseen, ei lisääntyneen liikunnan tarkoitus ole lisätä välipaloja. Jo muutama kilon painon pudotuksella voidaan vaikuttaa insuliiniresistenssiin ja parantaa siten hoitotasapainoa. (Manneri 2006; Yki- Järvinen 2005; Diabetesliitto 2000.) Käytännössä liikunnan harrastaminen voi kuitenkin osoittautua haasteelliseksi, jos liikunnan harrastaminen on entuudestaan vierasta. Raappanen ym.(2002) ja Toljamo (1999) ovat tutkimuksissaan osoittaneet, että diabeetikoilla on hankaluuksia arvioida liikunnan vaikutusta verensokereihin. Suurin osa Toljamon (1999) tutkimukseen osallistuneista harrasti liikuntaa säännöllisesti.
13 3.1.3 Ruokavalio Ruokavaliolla pyritään terveelliseen ja monipuoliseen ruokaan, mikä koostuu kuitupitoisesta, vähärasvaisesta, vähäsuolaisesta ja vähäsokerisesta ruuasta. II-tyypin diabeetikoilla huonojen rasvojen käyttö lisää valtimosairauksien riskiä. Tarkoituksena on mielekäs ja hyvälle maistuva ruoka omien yksilöllisten tavoitteiden mukaisesti. Tarpeen vaatiessa insuliinidiabeetikko huolehtii verensokeritasapainostaan syömällä ylimääräisen välipalan liikuntasuorituksen yhteydessä tai vähentää insuliiniannostaan. Annoskokojen hallinta, säännöllinen ruokailu ja hiilihydraattien tasapainoinen jakaminen eri aterioille auttaa painonhallinnassa, sokeritasapainossa ja insuliiniannoksien määrittelemisessä. Liian rasvapitoisella ruualla kertyy liikapainoa helposti, mutta vähäisellä pehmeiden ja öljymäisten rasvojen käytöllä voidaan vaikuttaa ehkäisevästi sydän- ja verisuonisairauksien syntyyn. (Käypä hoito 2007; Heinonen 2006, 110-137; Yki-Järvinen 2005; Diabetesliitto 2000.) Tutkimuksien (Raappanen ym. 2002; Toljamo 1999, Kyngäs 1994) mukaan ruokavalion toteuttaminen on omahoidossa haasteellista ja vaikeaa. Toljamon (1999) mukaan miehillä oli vaikeampi hallita ruuan koostumuksen ja määrän soveltaminen hoitoonsa, kun naisille taas tuotti enemmän ongelmia painon seuranta. Ruokailutapojen muuttaminen voi olla hankalaa etenkin jos ruoka on toiminut lohduttajana tai palkitsijana. Monilla lääkkeillä on myös vaikutuksia, jotka saattavat vähentää tai lisätä ruokahalua esim. mielialalääkkeet, rautavalmisteet, ulostuslääkkeet ja Parkinsonlääkkeet. (Nurminen 2006, 263-267, 278-282, 234; Diabetesliitto 2000.) 3.1.4 Lääkehoito ja verensokereiden seuranta II- tyypin diabeetikoiden ensisijainen hoitomuoto on elämäntapojen muokkaaminen terveellisemmiksi. 3-6 kuukauden tehokkaan elämäntapaohjauksen ja omahoidon jälkeen aloitetaan tablettihoito, mikäli verensokeri ei korjaannu. Insuliinihoito voidaan ottaa mukaan täydentämään tablettihoitoa, tai korvaamaan tabletit. Tavoitteena on yksilöllinen lääkehoito, jossa potilas oppii arvioimaan ja annostelemaan insuliinia turvallisesti, seuraten verensokereitaan ja ateriarytmiään. Usein lääkitystä tarvitaan myös veren rasva-arvoihin, kohonneeseen verenpaineeseen ja veren hyytymistaipumisen lisääntymi-
14 seen. Kaiken aikaa mukana kulkevat elämäntapamuutokset. (Käypä hoito 2007; Seppänen & Alahuhta 2007, 28-34; Iivanainen ym. 2005, 303.) Lääkehoidon omahoidon toteutuksessa on tärkeää noudattaa lääkkeidenoton säännöllisyyttä. Tämä merkitsee lääkityksen ja ruokailujen yhteensovittamista. Tarvittaessa insuliinidiabeetikko voi säädellä omaa insuliinimäärää ruokailun ja liikunnan mukaan, myös mahdolliset tulehdukset huomioiden (Käypä hoito 2007; Seppänen & Alahuhta 2007, 18-34; Autio 2006, 102-103). Lääkehoidon toteuttaminen saattaa joillekin aiheuttaa ongelmia lääkekielteisyyden muodossa (Savikko & Pitkälä 2006). Pääsääntöisesti lääkehoitoa noudatetaan kuitenkin melko hyvin. Suurin haaste onkin elämäntapamuutoksiin sitoutuminen. (Savikko & Pitkälä 2006; Toljamo 1999.) Verensokeriseurannalla saadaan tärkeää tietoa omahoidon onnistumisesta ja verensokeritasapainosta. Verensokeriseurannan tiheyden tarve vaihtelee yksilöllisesti. Siihen vaikuttavat diabeteksen hoitotasapaino ja erilaiset elämäntilanteet, tavoitteena on hyvä hoitotasapaino ja turvallisuus. (Seppänen & Alahuhta 2007, 115.) Verensokereita mitataan yleensä suosituksia vähemmän. Toljamon (1999) tutkimukseen osallistuneista viidennes laiminlöi verensokereiden seurantaa. Mittauksia ei kannata kuitenkaan tehdä turhaan, jos niitä ei hyödynnä omahoidon toteutuksessa ja suunnittelussa. Verensokereiden omamittausta ei tarvitse tehdä, jos hoito on hyvässä tasapainossa ja vointi on pysynyt tasaisena. Tällöin riittää, kun diabeetikko käy säännöllisesti tarkastuttamassa sokerihemoglobiinin. (Käypä hoito 2007; Ilanne-Parikka 2006a, 46-47; Diabetesliitto 2000. ) 3.1.5 Ihon kunnosta huolehtiminen Diabeetikko on altis saamaan erilaisia jalkaongelmia taudin edetessä, siksi hyvään ja säännölliseen jalkojenhoitoon tulisi panostaa jo ennaltaehkäisevästi. Diabeetikoiden jaloille tulisi tehdä riskiluokitus ja säännöllisesti tarkistaa niiden kunto. Diabeetikoiden jalat ovat herkkiä haavaumille ja virheasennoille huonon verenkierron ja /tai neuropatian ja /tai huonon sokeritasapainon johdosta. Paikallisten sienten ja bakteerien aiheuttamat tulehdukset ovat diabeetikoilla yleisiä infektioherkkyyden vuoksi. Huono verensokeritasapaino hidastaa haavojen paranemista. Joskus ääreisverenkierron ongelmat johtavat amputaatioihin. Jalkojen omahoidossa on tärkeää päivittäinen hygienia: jalat pestään
15 (ei lioteta), kuivataan ja rasvataan päivittäin. Jalkajumpalla voi parantaa jalkojen liikkuvuutta ja ehkäistä sekä hidastaa liikerajoitteiden kehittymistä. Oikealla kenkä - ja sukkavalinnalla diabeetikko voi estää haavaumien ja virheasentojen syntymisen. Kenkien ja sukkien jalkaan laiton yhteydessä on hyvä tunnustella niiden sisällöt, ettei riko jalkaansa esim. kiveen. Paljain jaloin kävelyä ei suositella, eikä varpaankynsiä tulisi leikata liian lyhyiksi. Kovettumien tai muiden haavaumien syntyessä on syytä ottaa yhteys hoitajaan, jotta haavauman alku ei kehittyisi pahemmaksi. (Käypä hoito 2007; Liukkonen & Saarikoski 2007, 264-266; Rönnemaa 2006c, 426-434; Diabetesliitto 2000.) Pistopaikkojen päivittäisellä seurannalla diabeetikko voi vaikuttaa insuliinin imeytymiseen, koska kovettumista ja pahkuroista imeytyminen on heikompaa. Pistopaikkojen vaihtamisella ja niiden hieronnalla pystyy parantamaan insuliinin imeytymistä. Pistäessä on syytä myös varmistaa, että neula on terävä ja oikean kokoinen rasvakudoksen määrään suhteutettuna. (Seppänen & Alahuhta 2007, 70-73; Autio 2006, 102-103.) 3.2 Hoitoon sitoutuminen Hoitoon sitoutuminen on terveyskäyttäytymistä, jossa diabeetikko toteuttaa lääkehoitoa, seuraa lääketieteellisiä ohjeita, käy tarvittaessa lääkärissä, hakee reseptilääkkeet, noudattaa annostusohjeita, ottaa rokotuksia, muistaa käydä seurantakäynneillä, muuttaa terveystapoja sairauden mukaan. (Karkashian ym. 2003, 71-81.) Ammattilaiset ovat seuranneet sitoutumisen toteutumista mm. tiettyjen laboratorioarvojen perusteella, lääkehoidon toteuttamisella ja seurantakäyntien toteutumisella (Savikko & Pitkälä 2006; Kyngäs 2005). Omahoitoon sitoutuminen on aktiivista, vastuullista ja joustavaa. Päämääränä on hyvä terveydentila, joka saavutetaan yhteistyössä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa. Hoitoon sitoutuminen voi olla parempaa lyhytaikaisissa kuin pitkäaikaisissa sairauksissa. Hyvällä sitoutumisella ehkäistään monien sairaalahoitojen syntyminen (Käypä hoito 2007). Sitoutumiseen vaikuttavat diabeetikon omat arvot, asenteet ja hoitomotivaatio, elämäntilanteet, itsekuri sekä muut sairaudet. Perheen ja läheisten tuella sekä yksilöllisellä hoitosuunnitelmalla edistetään hoitoon sitoutumista. (Kyngäs 2005; Karkashian ym. 2003, 71-81; Raappanen ym. 2002; Kyngäs & Rissanen 2001; Kyngäs 1993.) Kyn-
16 gäs (2005; 1993) ja Toljamo (1999) ovat tutkimuksillaan todenneet diabeetikon hoitoon sitoutumisen ja motivaation vaikuttaneen omahoidon toteuttamiseen. Toljamon (1999) tutkimuksessa huonoiten hoitoonsa sitoutuivat diabeetikot, jotka tupakoivat ja asuivat pääsääntöisesti yksin. Hyvällä hoitoon sitoutumisella saavutettiin varmimmin hyvä hoitotasapaino, vaikka myös sitoutuneilla diabeetikoilla oli huonoja hoitotasapainoja. (Toljamo 1999.) Aikaisemmissa tutkimuksissa (Kyngäs 2005, 55-66; Kyngäs & Rissanen 2001) on osoitettu, että nuorten hoitoon sitoutumisen tärkein ennustavatekijä on hoitajalta, lääkäriltä ja läheisiltä saatu tuki. Toiseksi ja kolmanneksi tärkeimmiksi tekijöiksi hoitoon sitoutumisessa muodostuivat jaksaminen ja motivaatio. Hoitoon sitoutumiseen vaikuttivat positiivisesti terveydenhuoltohenkilökunnan antama kannustava ja hyväksyvä ilmapiiri hoidon toteuttamisessa. Nuoret halusivat ohjausta, jossa heitä tuettaisiin tiedollisesti sekä emotionaalisesti. Hoidon jatkuvuuden turvaamisella ja asiallisella tiedottamisella luodaan diabeetikolle luottamuksellinen hoitosuhde, mikä lisää hoitoon sitoutumista. Myös Toljamo (1999) ja Kyngäs (1994) ovat tutkimuksissaan havainneet sosiaalisen tuen merkityksen hoitoon sitoutumista vahvistavana tekijänä. Yksilöllisyyden huomioiminen hoidon suunnittelussa ja seurannassa on tärkeää. Vuorovaikutuksen keinoilla voidaan vaikuttaa diabeetikon kokemukseen hyvästä hoidosta ja siihen sitoutumiseen. (Pitkälä & Savikko 2006; Kyngäs & Rissanen 2001; Kyngäs 1993.) Haasteeksi nousee tulevaisuudessa ikääntyvien diabeetikoiden hoitoon sitoutumisen tukeminen. Yli 60-vuotialla diabeetikoilla on usein muita lisäsairauksia, jotka vaikeuttavat ja monimutkaistavat omahoidon toteuttamista. Ikääntyessä lisääntyvät myös kognitiiviset ja toiminnalliset häiriöt, mitkä lisäävät omahoidon epäonnistumisen riskiä. (Karkashian ym. 2003, 29.) Tekniikan hyväksikäyttöä omahoidon toteutumisen tukena on kokeiltu ikääntyvillä diabeetikoilla onnistuneesti. Heillä kokeiltiin hoitokonsolin käyttöä omahoidon tukena. Asia vaatii vielä kuitenkin lisätutkimuksia ja laajempia kokeiluja ennen sen hyödyntämistä käytäntöön. (Salminen, Andrejeff & Laaksonen 2006, 4-9.)
17 3.3 Hoitoväsymys Hoitoväsymys eli fatigue voi tulla jokaiselle ihmiselle, joka sairastaa omahoitoa vaativaa sairautta. Kyseessä saattaa olla väliaikainen tai jatkuva uupuminen omaan hoitoonsa tai sairauden aiheuttama väsyminen. Uupuminen voi ilmetä yleisenä väsymyksen tunteena, mikä ei helpotu nukkumalla ja lepäämällä. Taustatekijänä hoitoväsymiseen voi olla monet eri asiat esim. anemia, unihäiriöt, stressi, liikunnan väheneminen, hormonitoiminnan muutokset, kivut, epävarmuus, omahoidolle asetetut liian suuret vaatimukset ja masennus. (Nieminen & Nopanen 2007; Marttila 2006, 39-41; Yki-Järvinen 2005; Suomen syöpäpotilaat ry 2002.) Diabeetikoilla hoitoväsymystä seurataan jokaisella seurantakäynnillä ja siihen voi saada apua keskustelemalla ja/tai lääkkeillä (Marttila 2006, 39-41; Yki-Järvinen 2005). Mari Tammisen (henkilökohtainen tiedonanto 02.02.2007) ja Sirpa Tarvosen (henkilökohtainen tiedonanto 12.04.2007) mukaan diabeetikoilla omahoitoon väsyminen saattaa ilmetä seurantakäyntien laiminlyönteinä tai verensokeiden mittaamatta jättämisenä. Jotkut eivät jaksa kirjata verensokereitaan seurantavihkoon ja saattavat unohtaa diabeteshoitajan antamia ohjeita. Hoitoväsymyksen syntyyn vaikuttavat ihmisen omat elämäntilanteet ja asenteet. Monilla naisilla perheessä olevat vaikeudet vievät voimia omalta hoidolta, jolloin toisten ongelmien hoitaminen koetaan tärkeämpänä kuin diabeteksen omahoito (Mari Tamminen, henkilökohtainen tiedonanto 02.02.2007). Korkeat verensokerit vaikuttavat elimistöön siten, että diabeetikolla ilmenee väsymystä, keskittymättömyyttä, välinpitämättömyyttä ja haluttomuutta omahoidon suhteen (Marttila 2006, 41-43; Nuutinen 2003, 14-16). Hoitoväsymys voi tulla omahoidon epäonnistumisien kautta, jolloin ponnisteluista huolimatta ei hyvään hoitotulokseen pääseminen ole onnistunut (Toljamo 1999). Tieto huonosta hoitotasapainosta voi vaikuttaa omaan mielialaan negatiivisesti ja aiheuttaa jopa masennusta ja vakavaa omahoitoon väsymistä. Joillakin hoitotasapaino on kohdallaan, mutta unenpuute tai laatu vaikuttaa jaksamiseen. Tavallisen väsymisen erottaminen hoitoa vaativasta väsymyksestä on hankalaa. Stressi voi myös vaikuttaa omahoitoon haittaavasti. Liikunnalla voi ehkäistä masennuksen ja stressin kehittymistä. Joillakin väsymyksen syyksi voi paljastua jokin tulehdus. (Marttila 2006, 39-43; Manneri 2003; Nuutinen 2003, 14-16.)
18 Viime aikoina on melko paljon tutkittu diabeteksen ja masennuksen yhteyttä. Vielä ei ole päästy täysin selvyyteen mitkä tekijät vaikuttavat mihinkin, mutta II-tyypin diabeetikoilla masentuneisuus on kaksi kertaa yleisempää kuin terveillä. Se haittaa joka kolmannen diabeetikon elämää vakavasti ja vaikuttaa omahoidon toteuttamiseen, jolloin hoitotasapaino voi mennä entistä huonommaksi ja sitä myöten elinmuutoksien kehittyminen on herkempää. (Koivula 2006; Karkashian ym. 2003, 71-81.) Masennuksen on osoitettu olevan liitännäinen insuliiniresistenssiin. (Lahti 2005; Timonen, Laakso, Jokelainen, Rajala, Meyer-Rochow & Keinänen-Kiukaanniemi 2005.) Timosen ym. (2005) tutkimuksen mukaan insuliiniresistenssi näyttäisi lisäävän depressioriskiä. Kyngäs (1993), Kyngäs & Rissanen (2001) ja Karkashian ym. (2003) ovat käsitelleet hoitoväsymystä hoitoon sitoutumisen pohjalta, joissa väsymys liitettiin huonosti hoitoon sitoutuneisiin. Diabeetikon kokema hoitoväsymys tulee esille erilailla kuin esim. syöpäsairaan hoitoväsymys, jossa on mukana aina itse sairauden ja hoidon mukanaan tuoma väsyttävä vaikutus hoitoon. (Nieminen & Nopanen 2007). Väsymystä omahoitoon tulee varmasti kaikilla jossain vaiheessa elämässään, varsinkin monien pitkäaikaissairauksien ollessa kyseessä. (Marttila 2006, 39-41; Skarp 2005; Schone 2005). Diabeetikon omahoidon säännöllisyys voi joillekin koitua ylisuorittamiseksi, jossa liian kurinalainen hoidon suorittaminen voi muodostua stressiksi ja aiheuttaa hoitoon uupumisen. Joillakin persoonallisuuteen saattaa kuulua täydellisyyden tavoittelun halu, ja joillakin omat tavoitteet hoidolle ovat tiukemmat kuin terveydenhoitohenkilön kanssa sovitut. ( Koivula 2006, 42-44; Palokari 2003; Kyngäs 1994.) Raappasen ym.(2002) tutkimuksesta kävi ilmi, että joillakin nuorilla ilmeni väsymystä omahoitoon tilanteissa, joissa ei ollut kykyä huolehtia hoidon onnistumisesta. Toisaalta kaikilla ei ollut halua opetella uusia hoitotapoja. (Raappanen ym. 2002.) 3.4 Sosiaalinen tukeminen Sosiaalisella tukemisella tarkoitetaan ihmisen lähipiirin jakamaa hyväksyntää, arvostusta ja rakkautta. Sosiaalisella tuella voi olla erilaisia muotoja. Se voi olla emotionaalista, kuten toveruutta, rakkautta tai empatiaa. Myös välineellinen apu ja huolenpito ovat sosiaalista tukea, se voi ilmetä vaikkapa kaupassa käyntinä sairastuneen puolesta. Pelkkä
19 tiedon välittäminenkin on sosiaalista tukea, jos vain tuettu saa siitä tarvitsemaansa tukea. Tuen määrä ja laatu tulee esille ihmisen jouduttua kriisitilanteeseen. Viimeistään ihmisen joutuessa vaikeaan elämän tilanteeseen, hän tarvitsee sosiaalista tukea. Kaikkein läheisempien ihmisten tuen on osoitettu olevan tärkein sosiaalisen tuen muoto. Sairastuessa vakavasti ihminen tarvitsee läheissuhteiden koossa pysymistä sopeutuakseen tilanteeseen. Läheiset ihmissuhteet antavat sairastuneelle toivoa ja uskoa tulevaisuuteen, he myös motivoivat jaksamaan arjessa. Sosiaalinen tuki vähentää stressin haittavaikutuksia, sekä tukee stressin hallintaa. Sairastuneen on myös luotava uusia ihmissuhteita, esimerkiksi hoitohenkilökuntaan. (Hyyppä 1997, 128-129.) Vertaistukea saadaan usein erilaisten ryhmien kokoontumisissa. Ryhmissä vaihdetaan omahoidon kokemuksia ja tuetaan tiedon oppimista sekä käytännössä että tietotasolla. Kokoontumisissa voi keskustella sairauden aiheuttamista käytännön ongelmista ja saada niihin tukea toisten kokemuksista. (Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma 2003 2010. 2004, 45). Siposen (2003) mukaan pitkäaikaissairaat kokivat sosiaalisen tukemisen ja toivon olevan tärkeimpiä tekijöitä selviytymisen kannalta. Lähes kaikki tutkimuksessa olevat ihmiset kertoivat selviytymisensä perustuvan suurimmalta osalta toisilta ihmisiltä saatuun tukeen. Pitkäaikaissairastaneet saivat kanssaihmisiltään toiminnallista, aineellista ja emotionaalista tukea. Suurin osa tutkimukseen osallistuneista piti aivan läheisimpien ihmisten (esim. puolison) tuen olevan kaikkein merkityksellisintä. Pitkäaikaissairaille oli tärkeää läheisen antama rohkaisu ja toivo oikeina hetkinä. Lisätukea koettiin saavan ystäviltä, työtovereilta, hoitohenkilökunnalta ja toisilta sairastuneilta. Vertaistuen avulla sairastunut voi saada toivoa oman sairautensa kanssa. Toisilta sairastuneilta saadaan positiivista esimerkkiä taudin kanssa elämisestä ja selviytymisestä. (Siponen 2003, 142 151.) Diabeetikoilla on mahdollisuus saada vertaistukea Suomen Diabetesliiton ja sen paikallisjärjestöjen kautta. Vertaistuki on useille diabeetikoille tärkeää, koska yhdessä jaetut kokemukset ja tunteet auttavat päivittäisessä jaksamisessa. (Marttila 2006, 42-43; Ojala 2002, 204.) Stakes on tutkinut tyypin 1 diabetesta sairastavan ihmisen terveyteen liittyvää elämänlaatua. Riittämättömäksi koettu yleinen sosiaalinen tuki oli yhteydessä huonoon elämän laatuun. Elämänlaadussa oli ongelmia niillä, jotka saivat vain vähän tukea omahoidol-
20 leen läheisiltä ihmisiltä. (Aalto 1999, 91 93.) Myös Koivusen & Multasen (2006) tutkimus painonhallintaryhmän onnistumisen kokemuksista osoitti, että sosiaalisella tuella oli havaittava merkitys painonhallinnan tukemisessa. Eniten sosiaalista tukea saatiin toisilta ryhmäläisiltä ja ryhmänohjaajalta. Lisäksi ryhmäläiset saivat ryhmän ulkopuolista tukea perhepiiristä ja hoitohenkilökunnalta. Ryhmän paras puoli oli haastateltavien mukaan ryhmän huumori ja luottamuksellisuus. Haastateltavien tyytyväisyys ryhmän toimintaan näkyi sitoutumisessa kokoontumisiin. Ohjaajien tuki oli tärkeää ja sitä pidettiin innostavana. (Koivunen & Multanen 2006, 27 28.) Fenomenologiaan perustuva hoitotiede korostaa ihmisen oleva ainutkertainen ja yksilöllinen persoona. Auttamisen perustana on näkemys toisen ihmisen hyvästä voinnista ja arvokkuudesta. (Kiikkala & Munnukka 1995, 9-17). Fenomenologisesta ajattelusta syntyy caring-käsite, jolla tarkoitetaan hoitotieteeseen perustuvaa aitoa ja välittävää huolenpitoa toisesta. Asiakkaat odottavat saavansa hoitajalta henkistä tukea, lämpöä ja läheisyyttä. Kuitenkin käytännön hoitotyö on usein teknistä ja tehtäväkeskeistä. (Puolakka 1995, 34-43). Kyngäksen (1993) tutkimuksessa diabeetikko nuoret kaipasivat hoitajalta enemmän tukea henkiselle hyvinvoinnille. Haastateltavien mukaan hoitajat vain seuraavat verensokeriarvoja, henkisen hyvinvoinnin jäädessä vaille huomiota. Konttinen & Martikainen (2005) ovat tutkimuksellaan osoittaneet hoitajien rohkaisukeinojen olevan puutteellista. II-tyypin diabeetikot olisivat halunneet enemmän palautetta omahoidon onnistumisessa. Rohkaisua on pidetty yhtenä neuvonnan lähtökohtana, minkä vuoksi jatkossa tulisikin tutkijoiden mukaan kiinnittää huomiota terveydenhuoltohenkilöstön vuorovaikutustaitojen kehittämiseen. (Konttinen & Marttinen 2005.)
21 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää, miten II-tyypin diabeetikot toteuttavat omahoitoaan. ja kuinka he kokevat sen. Tutkimuksella haettiin vastauksia seuraaviin tutkimusongelmiin: 1. Miten diabeetikot ovat hoitaneet itseään? 2. Miten he ovat kokeneet omahoidon? 3. Millaisia onnistumisen kokemuksia omahoidossa on ollut? 4. Millaisia vaikeuksia omahoidossa on ilmennyt? 5. Mitkä asiat tukevat omahoidon onnistumista?
22 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 5.1 Tutkimusmenetelmä Tutkimuksemme on fenemenologis-hermeneuttinen. Saamme näin laadullista ja ainutlaatuista tietoa ongelmista, joita jokainen ihminen käsittelee omasta viitekehyksestään. Lähestymistapa antaa meille mahdollisuuden ymmärtää ja tulkita ihmisten merkityksiä ja kokemuksia omahoidon toteutumisessa. Kokemuksien ja merkityksien syntymiseen vaikuttavat ihmisen arvot, aika ja paikka. Ihmistä ei voi ymmärtää irrallaan hänen elämänhistoriastaan. Tarkoituksenamme ei ole luoda säännönmukaisuuksia eikä saada tietoa ongelman yleistettävyydestä. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa on haastattelun aikana mahdollisuus tarkentaa, korjata ja muokata kysymyksiä haastattelutilanteen mukaan. (Anneli 2003, 72-75; Tuomi & Sarajärvi, 2002, 70-79; Kiviniemi 2001, 68-72; Laine 2001, 26-38.) 5.2 Tutkimuksen kohderyhmä ja aineiston keruu Haastattelimme huhtikuussa 2007 kuutta kangasniemeläistä II-tyypin diabeetikkoa: neljää miestä ja kahta naista. Yhteistyökumppaniksi pyysimme diabeteshoitajan Kangasniemen terveyskeskuksesta. Terveyskeskuksen tietojen käyttämistä varten pyydettiin tutkimuslupa johtavalta hoitajalta. Diabeteshoitajan avustuksella saimme haastateltavat tutkimukseemme. Teimme syksyllä 2006 tutkimussuunnitelman. Esihaastattelut suoritimme joulukuussa 2006 kahdelle II-tyypin diabeetikolle. Haastattelumuotona käytimme puolistrukturoitua haastattelumenetelmää. Saimme esihaastatteluilla arvokasta tietoa siitä, millaisilla kysymyksillä saamme tutkimusongelmiimme vastauksia. Osasimme jatkossa myös rajata ja ohjata keskustelunkulkua pysymään paremmin asiassa sekä varautua ajankäytön suhteen paremmin haastatteluihin. Huomasimme teemahaastattelun sitovan liiaksi haastattelua ja vaikeuttavan luontevan keskustelun syntymistä, joten vaihdoimme haastattelumuodon avoimeksi. Avoin haastattelu antoi haastateltaville tilaisuuden kokemuksien vapaaseen ilmaisuun. Näin mahdollistimme tutkimuksemme kannalta tärkeiden asioiden ilmaisemista. Esihaastattelujen pohjalta tiesimme, mitkä kysy-
23 mykset olisi syytä ainakin esittää, jos haastateltavat eivät muuten olisi näkemyksiään tuoneet esille. (Hirsjärvi & Hurme 2004, 47-77) Diabeteshoitaja oli kertonut tutkimukseemme osallistuneille tutkimuksen päätarkoituksen kysyessään heidän halukkuuttaan osallistua meidän tutkimukseemme. Haastatteluajaksi valittiin tutkittaville sopiva ajankohta ja paikka. Samalla kerrottiin haastatteluun kuluva aika. Tarkensimme vielä ennen haastatteluja käsiteltävää aihetta sekä sitä, kuinka tulisimme haastattelun toteuttamaan. Haastateltavista kaikki olivat eläkeläisiä, ja suurimmalla osalla sairaus oli kestänyt parikymmentä vuotta. Insuliinidiabeetikoita oli neljä ja kahdella oli käytössä tablettilääkitys. Käytimme nauhoitusta haastatteluiden tallentamiseen. Haastattelut toteutettiin haastateltavien kotona. Haastatteluun kului aikaa keskimäärin tunti. Nauhoituksien yhteydessä tehtiin muistiinpanot haastattelun kulusta ja ilmenneistä eleistä. Avoin haastattelu vaati hyvää pohjustusta ja kykyä ohjata haastattelun kulkua tarpeen vaatiessa. Haastattelujen aikana oli oltava valmis muuttamaan suunnitelmia, mikäli tutkimuksen kannalta nousisi uusia merkittäviä asioita. Haastattelua ohjailtiin kysymyksillä pysymään aiheessa, mutta haastateltaville annettiin mahdollisuus tuoda vapaasti omia tuntemuksiaan ja kokemuksiaan omahoidosta. Haastattelu antoi mahdollisuuden kysyä asioita laajasti ja tilanteen mukaisesti, lisäkysymyksiä pystyi esittämään tarpeen vaatiessa. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007; Kakkuri-Knuuttila & Heinlahti 2006, 199-212; Tuomi & Sarajärvi 2002, 74-78; Kiviniemi 2001, 68-82.) 5.3 Aineiston analyysi Haastattelunauhat litteroitiin parin päivän viiveellä nauhoituksista. Litteroinnin jälkeen aineisto luettiin läpi useaan kertaan. Litteroidusta aineistosta teimme sisällönanalyysin, josta teimme tutkimuksemme johtopäätökset. LIITE 1. Tutkimuksen viitekehys saatiin esille yhdistelemällä käsitteitä. Sisällönanalyysi perustuu tulkintaan ja päättelyyn. (Tuomi & Sarajärvi 2003, 105-121; Eskola 2001, 133-156.) Keskustelimme haastattelujen sisällöstä ja palauttelimme mieleemme haastattelukokemuksia. Arvioimme haastateltavien ilmeiden ja eleiden merkitystä ja viestintää haastattelujen erivaiheissa. Haastattelun tulkinnalle antoi oman arvonsa ilmeiden ja eleiden viestinnät. Kirjasimme haastat-
24 teluissa ilmenneet samaa aihetta koskevat asiat allekkain ja mietimme kunkin vastauksen sisältöä merkityksineen. Pelkistimme haastattelut karsimalla epäolennaiset asiat pois. Ryhmittelimme olennaiset asiat omiksi osioiksi, joista lähdimme tekemään luokittelua. Analyysiä jatkettiin niin pitkään kunnes alakategorioiden ja yläkategorioiden yhdistäväksi tekijäksi nousi yksi pääkategoria. (Hirsjärvi & Hurme 2004, 147-153.)
25 6 TUTKIMUKSEN TULOKSET 6.1 Omahoidon käytännön Kaikki haastateltavista kertoivat, kuinka he toteuttavat omahoitoaan. Verensokereiden mittaaminen toteutui kahdella haastateltavalla harvimmillaan kerran kuukaudessa. Mittaukset eivät perustuneet yleisiin suosituksiin, eivätkä sairaudet ja muut muutokset lisänneet verensokeriseurantaa. Kaksi haastateltavista seurasi verensokereitaan päivittäin. Toinen heistä toteutti monipistoshoitoa verensokereiden perusteella. Toisen verensokeriarvojen heilahtelu vaati päivittäistä seurantaa. Hän myös laski päivän kalorit ja liikkumiseen kuluneen energian. Haastateltavista neljä tiedosti tulehduksien, liikunnan ja joidenkin lääkkeiden vaikutuksen verensokereihin, mutta he eivät osanneet soveltaa niitä käytäntöön. Tuntemuksien mukaan verensokereitaan mittasi neljä haastateltavaa, ja kolme seurasi verensokereitaan epäsäännöllisesti. Insuliinihoitoiset diabeetikot mittasivat verensokereitaan useammin kuin tablettihoitoiset. Kaksi haastateltavista seurasi verensokereitaan useammin ollessaan sairaana. Viisi haastatelluista mittasi verensokerin silloin, kun alkoi tulla tuntemuksia alhaisesta verensokerista. Haastateltavista viidelle oli sattunut ajoittaisia matalia verensokeriarvoja. Näistä yksi vältteli tietoisesti kokemuksen uusimista pitämällä verensokereita hieman suosituksia korkeammalla. Reagointi verensokeriarvoihin oli yksilöllistä. Joillekin haastateltaville korkeammat verensokeriarvot eivät aiheuttaneet minkäänlaisia toimenpiteitä, toisille sokerien heilahtelu lisäsi verensokeriarvojen seurantaa. Insuliiniin käyttö lisäsi verensokerin mittauskertojen määrää. Insuliinin pistospaikkoja osattiin yleensä tarkkailla, eikä haastateltavilla insuliinipistoshoitoisilla ollut ongelmia pistospaikkojen kunnossa. Haastateltavilla oli tiedossa jalkojenhoidon tärkeys. Jalkoja hoiti oireiden mukaan kolme haastatelluista. Heistä toinen hoidatti jalkojaan jalkahoitajalla ja toinen rasvasi jalkojaan ihorikkojen esiintyessä. Päivittäin jalkojen kunnosta huolehti kaksi. Yksi haastatelluista rasvasi jalat saunan jälkeen. Neljälle haastateltavista vaimo jakoi lääkkeet, joillekin dosettiin. Yksi haastateltavista osasi toteuttaa insuliinihoidon verensokeriarvojen mukaan. Naiset huolehtivat itse lääki-
26 tyksestään. Kaksi haastateltavista otti huomioon hoidonsuunnittelun matkalle lähdettäessä, esim. insuliinin säilytyksen kylmässä. Kahdella miehellä unohtui lääkkeenotto satunnaisesti. Haastateltavat tiesivät painonhallinnan keinoista ja kiinnittivät siihen erityisesti huomiota omahoidossaan. Kaikki haastateltavat olivat lisänneet kasvisten, kuitujen ja hedelmien määrää ravinnossaan. Rasvanlaatua ja - määrää oli vähentänyt ruokavaliossaan viisi, sokerin käyttöä oli vähennetty kaikissa talouksissa. Säännöllisiä ruoka-aikoja noudatti tutkittavista kaksi. Yksi diabeetikoista kävi painonhallintaryhmässä. Osalle haastateltavista ei ollut erityistä merkitystä ruokavalion toteutuksella. Pääsääntöisesti ruokailu pyrittiin toteuttamaan säännöllisesti. Joillakin poikkeuksia ruokailuun tuli mm. vieraiden ollessa kylässä. Kaikilla haastateltavilla miehillä vaimo huolehti ruokavalion toteutuksen. Hyötyliikuntaa harrasti haastateltavista ainoastaan kaksi. Neljä harrasti liikuntaa säännöllisesti: kolme käveli, yksi pyöräili. Näistä kaksi harrasti myös hyötyliikuntaa. Liikunnan harrastamista rajoitti neljällä muut sairaudet. Negatiivinen asenne liikuntaa kohtaan oli yhdellä, kolme koki liikunnan harrastamisen mielekkäänä. Joillakin erilaiset elämäntilanteet vähensivät liikkumista ja lenkille lähtö koettiin joskus hankalaksi. Teen näitä kotihommia, lämmitän tätä kämppää, teen lumitöitä, puita ja käyn pilkillä, kalastelen. (mies) Oon yrittänyt joka päivä liikkua. Tuossahan minä oon puukasalla ollu, että teen aina ahkeraan, kun ilmat salline vähänki.ja pyörälenkin teen aina ku kelit on tullu nyt. talvella kävelin sen puol tuntia joka päivä vähintään. (mies) Liikkuminen on hyötyliikuntaa, en minä mihinkään lenkille lähe. (mies) Käydään aamusella semmonen kolmen kilometrin lenkki. (nainen) Jonkin verran olen lisännyt liikuntaa, kolme kertaa viikossa pyrin liikkumaan, kävelyä etupäässä. (mies) Kävelyä en oikein jaksa kun noi lonkat on vähän huonot. (mies) Nyt minulla polvet alkaa olla jo niin etten enää pysty niin paljoa liikkumaan. (nainen) Liikkumisen kanssa on ollu niin huonoa (nainen) Seurantakäynneillä kävivät kaikki diabeetikot säännöllisesti. Verensokeriseurantaan oltiin pääosin tyytyväisiä, vaikka yksi haastateltavista ei kokenut tarpeellisena mitata
27 sokereitaan edes kipeänä. Neljä mittasi sokereitaan tuntemuksien mukaan, kaksi mittasi päivittäin. Yksi haastateltavista ei kantanut huolta verensokereiden mittaamisesta, mutta vaimo piti siitä huolen. 6.2 Omahoidon onnistumisen kokemukset Haastateltavat kokivat onnistuneensa tämän hetkisessä hoidossaan hyvin, vaikka hoito ei kaikilla mennyt oikeaoppisesti. Perusteluina hoidon onnistumiselle haastateltavat kertoivat, että he olivat yrittäneet parhaansa ja heidän asiansa olivat kunnossa. Haastateltujen onnistumisen tunteeseen vaikuttivat verensokeriarvot ja elämäntilanne kokonaisuudessaan. Hyvä hoitotasapaino vaikutti mielialaan positiivisesti. Kun arvot ovat hyvät, paino on tippunut ja yleiskunto on hyvä sekä mieliala nousee. (nainen) Hyvät verensokeriarvot kertoivat omahoidon onnistumisesta haastateltaville. Painon pudottaminen tai samana pitäminen toi onnistumisen tunteita omahoidossa. Yksi haastateltavista kertoi kovan itsekurin ja sisun auttavan omahoidon toteuttamisessa. Positiivinen elämänasenne vei omahoidossa eteenpäin. Tietynlaisten ohjeitten noudattamista pidettiin tarpeellisena, koska elämä koettiin tärkeäksi. Yksi haastateltavista koki hoidon liiallisen korostamisen turhaksi. Omahoidossa koettiin tablettilääkitys helpoksi, koska siinä ei ollut niin aikaan sidottu kuin insuliinihoidossa. Lääkkeiden ottamista helpottivat annosdosetit. Kaksi haastatelluista koki mielekkääksi asiaksi omahoidossa liikkumisen. Viisi tutkituista kertoi jaksavansa omahoidossa toisten ihmisten tuen avulla. Erilainen viriketoiminta toi voimavaroja hoidon toteuttamiseen viidellä diabeetikolla. Omien verensokeriarvojen pysyminen kohdallaan vaikutti positiivisesti omaan hoitoon ja jaksamiseen. Pienillä ponnisteluilla aikaan saatu hyvä hoitotasapaino koettiin kannustavana. Haastateltavien positiivinen elämänasenne vaikutti omahoidossa jaksamiseen. Tärkeänä pidettiin myös omaa kykyä hoitaa itseään. Myös hoitohenkilökunnan antama tuki vei hoidossa eteenpäin.
28 Elämä itsessään auttaa jaksamaan, on lapsia ja lapsenlapsia, että on aina joku joka jostainpäin piipahtaa. (nainen) Tännään eletään ja huomenna kuollaan, niitä ei saa sotkea keskenään. (mies) Kun on verensokeriarvot pysyny hyvänä ja muutenkin kun ei oo väsyny eikä rätti kun sitä on niin moni sairas. (nainen) Joskus on tyytyväinen. Se on niin kuin ohitusleikkauksen mytötäkin tullut selväksi, että tiettyjen määräyksien puitteissa olisi hoito saatava pidettyä kurissa: arvot, painot, verenpaineet, kolesterolit, sokeriarvot. Jos nämä pysyy kunnossa ni olis hiukka elämäänkin mahdollisuus. (mies) Haastateltavat kokivat vahvoiksi puolikseen omahoidon toteuttamisessa hoidon ja elämän säännöllisyyden, hoidon kerrottiin tulevan jo selkärangasta. Sairaus oli otettu osaksi elämää ja hoito sujui rutiinilla. Se on pakon sanelema juttu, siihen on niinkun pikkuhiljaa tottunut. (mies) Eräs haastateltavista oli omahoitoonsa tyytyväinen, koska liian alhaisia verensokereita ei ollut, eikä ollut huolissaan vaikka verensokerit olivat liian korkeita säännöllisesti. 6.3 Omahoidossa koetut hankaluudet Haastateltavat kokivat omahoidon helppouden tai vaikeuden erilailla. Joillekin hoitotasapainon heilahdukset aiheuttivat enemmän miettimistä ja mielipahaa. Kolme haastatelluista koki hoidossa haasteelliseksi painonhallinnan. Vaikeutta tuotti ruuankoostumuksen ja -määrän hallitseminen. Vaikeutta hoitoon toivat sopivan ruokavalion löytäminen ja oikeiden annoskokojen hallinta. Tasapainon löytäminen ruokailuun oli toisille hankalaa. Mutta kyllä minusta se ruoka että sais sitä ees syödä riittävästi. Niinhän sitä väitetään että pitää syödä niin ettei ole nälässä, mutta minä olen sitä mieltä että pitää olla nälässä. (nainen) Ruokavalion ja insuliinin yhteensovittamisen koki hankalana yksi haastateltavista. Pistämisen oli aluksi kokenut hankalana kolme diabeetikkoa. Viisi haastateltavista ei jaksanut seurata verensokereita säännöllisesti.