Raskausdiabetes Käypä hoito -suositus Hyllyvä pylly näkökulmia naisen lihavuudesta 4.4.2014, Tampere Nina Peränen, KSSHP Materiaalissa hyödynnetty Käypä hoito suositustyöryhmän yhteistä luentomateriaalia
Raskausdiabetes Käypä hoito - suositus Alkuperäinen suositus 2008 Päivitys 2013 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
Puheenjohtaja: Risto Kaaja, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri, Turun yliopisto Jäsenet: Heidi Alenius, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, Lempäälän terveyskeskus Tarja Kinnunen, FT, ETM, yliopistonlehtori; Tampereen yliopisto Jorma Komulainen, LT, dosentti, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Nina Peränen, TtM, kätilö, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Tapani Rönnemaa, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri,turun yliopisto Jouko Saramies, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri; Savitaipaleen terveyskeskus Hanna Soukka, LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, Tyksi Kari Teramo, LKT, HYKS:n naistenklinikka Piia Vuorela, LT, dosentti, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja HUS Porvoon sairaala, Käypä hoito -toimittaja Marja Vääräsmäki, LT, dosentti, synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, perinatologi; OYS:n synnytys- ja naistenklinikka
Raskaus on ikkuna naisen myöhempään terveyteen -Risto Kaaja
Raskausdiabetes ja ylipaino Poikkeava glukoosirasituskokeen tulos on lihavuuden yleistymisen myötä lisääntynyt Synnyttäjistä noin 35 % on kohta ylipainoisia!
Raskausdiabetes esiintyvyys Poikkeava glukoosirasituskokeen tulos todettiin Suomessa vuonna 2011: 12,5 %:lla synnyttäjistä, joista 1,7 %:lle aloitettiin insuliinihoito Suomalainen aineisto (n=782) 16 % todettiin kaksi tai kolme poikkeavaa arvoa, heistä 40 % aloitettiin insuliinihoito (Suhonen et al 2008)
Kaikki synnyttäjät 2006 2007 2008 2009 2010 2011 N N N N N N Synnytyksiä 58 158 58 025 58 925 59 918 60 421 59 385 Sokerirasitus tehty 15 988 17 397 19 696 25 520 30 956 32 834 % 27,5 30 33,4 42,6 51,2 55,3 Sokerirasitus patologinen 4 952 5 497 5 659 5 336 6 743 7 441 % 8,5 9,5 9,6 8,9 11,2 12,5 Insuliinihoito aloitettu 1 230 1 159 1 314 1 103 961 995 % 2,1 2 2,2 1,8 1,6 1,7 Mika Gissler THL 2013
Patogeneesi Raskausdiabeteksen kehittymiseen vaikuttaa kaksi päätekijää: Insuliiniresistenssi o Voimistuu raskauden jälkimmäisellä puoliskolla. Haiman beetasolujen puutteellinen insuliinin eritys Yleisin syy (yli 80 %:ssa tapauksista) on insuliiniresistenssi. Valtaosalla raskausdiabeetikoista (80 90 %) tauti liittyy lihavuuteen ja sukurasitteeseen. Raskauden aikana voi paljastua myös Tyypin 1 diabetes LADA (latent autoimmune diabetes in adults) MODY (maturity-onset diabetes of the youth).
Glukoosirasituskoe kaikille raskausviikoilla 24-28 Pääsääntöisesti kaikille raskaana oleville raskausviikoilla 24 28 Glukoosirasituskoetta ei kuitenkaan tarvita, kun kyseessä on alle 25-vuotias, raskauden alkuvaiheessa normaalipainoinen (BMI 18,5 25) ensisynnyttäjä, jonka lähisukulaisilla ei todettu tyypin 2 diabetesta. alle 40-vuotias uudelleensynnyttäjä, jonka aiemmassa raskaudessa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta tai lapsen makrosomiaa ja BMI on uusimman raskauden alkaessa alle 25.
Glukoosirasituskoe riskihenkilöille raskausviikoilla 12-16 Glukoosirasituskoe tehdään jo alkuraskaudessa (raskausviikot 12 16) suuren sairastumisriskin vuoksi seuraavissa tapauksissa: aiempi raskausdiabetes BMI yli 35 raskauden alkaessa glukosuria raskauden alussa tyypin 2 diabeteksen esiintyminen isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys PCOS (munasarjojen monirakkulaoireyhtymä). Jos glukoosirasituskokeen tulos on alkuraskaudessa normaali, koe uusitaan raskausviikoilla 24 28.
Glukoosirasitus 5,3-10,0-8,6
Veren glukoosipitoisuuden oma- eli kotiseuranta Omaseurannan avulla säädetty hoito vähentää perinataalikomplikaatioita A, kuten sikiön makrosomiaa sikiön kuolleisuutta ja hartiadystokiaa muita synnytyskomplikaatioita. Omaseurannan avulla voidaan löytää ne raskausdiabeetikot, jotka tarvitsevat insuliinihoitoa raskauden aikana raskausdiabeetikko oppii ruokavalion ja liikunnan vaikutukset veren glukoosipitoisuuteen.
Oma- eli kotiseurannan tavoitearvot Veren glukoosipitoisuus mitataan 5 7 kertaa vuorokaudessa seuraavasti: ennen aamiaista tunti aterian lopettamisen jälkeen tarvittaessa myös ennen pääaterioita Paikalliset hoitokäytännöt! Kotiseurannan tavoitearvot: aamulla ennen aamiaista tai muuta ateriaa alle 5,5 mmol/l tunnin kuluttua ateriasta alle 7,8 mmol/l
Ravitsemushoito toistaiseksi ei ole riittävästi näyttöä siitä, millainen ravitsemushoito olisi paras raskausdiabetesta sairastavan äidin ja syntyvän lapsen kannalta tutkimustulokset ravitsemushoidon vaikutuksista insuliinin tarpeeseen raskausdiabeetikolla tai makrosomian esiintyvyyteen ovat ristiriitaisia Insuliinin myöhäinen aloitus?? MONIPUOLISUUS, SÄÄNNÖLLISYYS, LAATU, MÄÄRÄ
Ravitsemushoito hoidon kulmakivenä Ravitsemushoito on raskausdiabeteksen hoidon kulmakivi. Ravitsemushoidon tavoitteet: turvata energian ja ravintoaineiden sopiva saanti pitää odottava äiti normoglykeemisenä vähentää insuliinihoidon tarvetta ehkäistä äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua ehkäistä sikiön liikakasvua ehkäistä raskausdiabeteksen uusiutumista seuraavissa raskauksissa ehkäistä äidin myöhempää sairastumista diabetekseen pienentää syntyvän lapsen ylipainon ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä
Ruokavalion keskeiset periaatteet Raskausdiabeetikoille suositellaan yleisiä raskausajan ravitsemussuosituksia ja diabeteksen yleisiä ravitsemushoitosuosituksia. Raskausdiabeetikot tarvitsevat ravitsemusohjausta heille sopivista ruoista, ruoka-aineista, valmisteiden valinnasta ja ruoanvalmistustavoista. Säännöllinen ateriarytmi on keskeistä: Vähintään neljä ateriaa päivässä Tarvittaessa 1 2 välipalaa
Painonnousu ja energiansaanti BMI (kg/m²) Alipainoinen <18,5 12,5-18 Painonnousu/ kg Normaalipainoinen 18,5-24,9 11,5-16,0 Ylipainoinen 25-29,9 7,0-11,5 Lihava >30 5,0-9,0 Työryhmä suosittaa, ettei lihavien raskausdiabeetikoiden painon tulisi juuri lainkaan nousta raskausdiabeteksen toteamisen jälkeen. Äidin raskautta edeltävä painoindeksi Ylipainoiset (painoindeksi 25,0 29,9 kg/m 2 ) ja Lihavat (painoindeksi 30,0 kg/m 2 ) Normaalipainoiset (painoindeksi 18,5 24,9 kg/m 2 ) Energiansaanti 6,7 7,5 MJ/vrk eli 1 600 1 800 kcal/vrk 7,5 8,4 MJ/vrk eli 1 800 2 000 kcal/vrk
Hiilihydraattien, rasvojen ja proteiinien suositeltavat osuudet energiansaannista Runsaskuituisia hiilihydraatteja 40 50 E%* Vähintään 150 g/vrk Sokereiden osuus korkeintaan 10 E% Kuitua 32 36 g/vrk o Kasviksia, hedelmiä ja marjoja vähintään puoli kiloa päivässä o Runsaskuituisia viljavalmisteita (kuitua mielellään 10 %) Keinotekoisista makeutusaineista suositeltavimpia ovat aspartaami, asesulfaami, sukraloosi, stevioliglykosidit ja ksylitoli.
Hiilihydraattien, rasvojen ja proteiinien osuudet energiansaannista Rasvoja 30 40 E% 60 80 g/vrk Pehmeää rasvaa (kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja) kaksi kolmasosaa o 60 70 % kasvimargariinia leivällä, öljypohjaista salaattikastiketta, kasviöljyä ruoanvalmistuksessa, rasvaista kalaa vähintään kaksi kertaa viikossa ja pieniä määriä manteleita, pähkinöitä tai siemeniä Kovaa rasvaa (tyydyttyneet rasvahapot) mahdollisimman vähän o Vähärasvaisia tuotteita, rasvattomia nestemäisiä maitovalmisteita, rasvapitoisuudeltaan alle 17-prosenttisia juustoja, alle 4-prosenttisia leikkeleitä ja alle 7-prosenttisia lihoja tai ruokia Proteiinit 20 25 E% Kalaa, kanaa, vähärasvaista lihaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitotuotteita
Liikunta Liikuntaharjoittelulla saattaa olla vaikutuksia raskauden aikana todettuun odottavan äidin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöön Liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana saattaa jonkin verran vähentää ylipainoisen naisen insuliinintarvetta Liikuntaharjoittelun voi aloittaa raskauden aikana Laadukasta tutkimustietoa vähän ja harjoittelun kesto on ollut lyhyt Vaikutus tehostuu ruokavaliomuutoksilla Kohtuukuormitteinen liikuntaharjoittelu (kestävyys- ja lihasvoiman lisääminen) on turvallisinta Ennen raskautta aloitetulla liikunnalla saatetaan vähentää glukoosihäiriöitä sekä raskausdiabeteksen vaaraa Liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana ei vaikuta edullisesti tai haitallisesti raskauteen, synnytykseen, insuliinihoidon tarpeeseen tai vastasyntyneeseen
Raskausdiabeteksen lääkehoito Lääkehoitona käytetään ensisijaisesti insuliinihoitoa. Vain erityistapauksissa metformiinia tai insuliinin ja metformiinin yhdistelmää. o Metformiinin pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta ei ole riittävästi näyttöä. Insuliinihoito tarpeen, kun ruokavalioneuvonta ja sen tehostettu toteutus eivät riitä. Ruokavaliohoitoa kuitenkin jatketaan lääkehoidon ohella. Lääkehoito aloitetaan, kun omaseurannassa veren glukoosipitoisuudet ovat toistuvasti 5,5 mmol/l tai enemmän ennen aamiaista tai 7,8 mmol/l tai enemmän aterian jälkeen.
Insuliinihoidon toteutus Insuliinihoito räätälöidään yksilökohtaisesti Tavoitteena normoglykemia Kun veren glukoosipitoisuuden paastoarvo on vähintään 5,5, mmol/l, aloitetaan NHP-insuliinin käyttö tai voidaan käyttää pitkävaikutteista insuliinianalogia. Ateriainsuliinin käyttö pikavaikutteisella insuliinianalogilla (lispro tai aspart) aloitetaan, jos aterianjälkeiset verenglukoosiarvot ovat suurentuneita ilta-nph:n aloittamisen jälkeenkin tai alun perin vain aterianjälkeiset arvot ovat suurentuneet.
Metformiini Lääkehoito Lievässä raskausdiabeteksessa metformiini ilmeisesti on insuliinin veroinen makrosomian ehkäisyssä (B) Metformiini ei ole ensisijainen lääke sillä 30 % potilaista tarvitsee sen lisäksi insuliinia 500 mg x 1 kahden-kolmen päivän ajan minkä jälkeen annosta suurennetaan, ei yli 2 g/vrk PCOS sairastavilla raskaana olevilla metformiini saattaa pienentää GDM esiintyvyyttä
Insuliiniannosten säätely omamittausten perusteella Aamupalan yhteydessä tarvitaan usein hiilihydraattimäärään suhteutettuna suurempi insuliiniannos kuin muilla aterioilla. Insuliiniresistenssin lisääntymisen vuoksi insuliinin tarve voi raskausviikkojen 20 32 aikana kasvaa voimakkaasti. Insuliiniannokset säädetään veren glukoosipitoisuuden omamittausten perusteella.
Perinataalikomplikaatiot Perinataalikomplikaatioiden (esim. hartiadystokia) esiintyvyys on suurentunut erityisesti makrosomisilla sikiöillä ja vastasyntyneillä. Perinataalikuolleisuus on 2 3 kertaa suurempi insuliinihoitoa tarvitsevilla (vaikea-asteisempi sairaus) raskausdiabeetikoilla kuin muulla väestöllä. Hapenpuutteen riski on suurentunut insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden sikiöillä. Etenkin, jos sikiö makrosominen. Sikiön epämuodostumien esiintyvyys ei ole olennaisesti suurentunut raskausdiabeteksessa.
Sikiön makrosomia Makrosomiaa esiintyy 4 5 kertaa enemmän insuliinihoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen sikiöillä. Tärkeimmät makrosomian riskitekijät B : raskausdiabeteksen vaikeus äidin lihavuus raskaudenaikainen suuri painonnousu aiempi makrosominen lapsi
Synnytyksen erityispiirteet raskausdiabeetikoilla Lääkehoitoa saaneet raskausdiabeetikot: Synnytys raskausdiabeetikoiden hoitoon perehtyneessä synnytyssairaalassa o Valmiudet vastasyntyneentehostettuun seurantaan ja hoitoon Lääkehoidetuilla synnytyksen käynnistämistä harkitaan 38. raskausviikon täytyttyä, viimeistään laskettuun aikaan mennessä. Alatiesynnytys on yleensä mahdollinen, jos sikiön painoksi arvioidaan alle 4 000 g. Diabeetikon sikiön vartalon ympärysmitta on suuri suhteessa pään ympärykseen. o Tämä altistaa alatiesynnytyksessä sikiön ulosautto-ongelmille ja hartiadystokialle. Keisarileikkausta suositellaan, jos sikiön painoksi arvioidaan yli 4 500 g.
Synnytyksenaikainen insuliinihoito Ennen synnytystä ja sen aikana tavoitteena on äidin normoglykemia: plasman glukoosipitoisuus 4 7 mmol/l Tavoite on sama myös metformiinia raskauden aikana saaneilla.. Jos raskaudenaikainen insuliiniannos on suuri (yli 30 IU/vrk), synnytyksen aikana menetellään kuten raskautta jo edeltäneen insuliinihoitoisen diabeteksen hoidossa. Kun lapsi syntyy, insuliinihoito lopetetaan. Synnytyksen jälkeen: Seurataan plasman glukoosipitoisuuksia 1 3 vuorokautta Mittaukset aamulla ja aterioiden jälkeen Tarkoituksena on selvittää, tarvitseeko äiti edelleen insuliinihoitoa. Metformiini lopetetaan vuorokausi ennen synnytystä, minkä jälkeen annetaan tarvittaessa lyhytvaikutteista insuliinia.
Vastasyntyneen ongelmat Raskausdiabeteksen tehostettu hoito vähentää vastasyntyneen komplikaatioita A. Vastasyntyneen komplikaatioita: Hengitysvaikeudet Hypoglykemia overen glukoosipitoisuus alle 2,6 mmol/l oensimmäisen syötön tulisi tapahtua jo ensimmäisen elintunnin aikana, ja syöttöjen tulee jatkua 2 tunnin välien. ovarhainen ihokontakti, tiheä rintaruokinta Polysytemia opunasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti yli 0,65 Hyperbilirubinemia osuurentunut kellastumisriski on syytä huomioida osastoseurannassa ja kotiutusvaiheessa.
Vastasyntyneen vs seuranta Hyväkuntoisen täysiaikaisen vastasyntyneen vs mittaamista ensimmäisen kahden tunnin aikana tulee välttää, koska arvot ovat silloin normaalisti matalimmillaan Täysiaikaisen vastasyntyneen vs glukoosi suositellaan mitattavaksi ennen toista, kolmatta ja neljättä ruokintaa (esim. 3, 5, 7, 12, 24 ja 48h iässä). Oireisilta heti! Jos arvot poikkeavia tai lapsi oireinen -> tihennetysti 2 vuorokauden ikään
Vastasyntyneen vs rajat Näyttöön perustuvia raja-arvoja hypoglykemian hoidon rajoiksi ei voida antaa. Työryhmä suosittaa seuraavia käytäntöjä Jos veren glukoosipitoisuus on alle 1,5 mmol/l -> aloitetaan glukoosi-infuusio Jos veren glukoosipitoisuus on 1,5-2,5 mmol/l, lapsi autetaan ensin rinnalle, minkä jälkeen annetaan aina lisämaitoa. Tämän jälkeen tehdään tarkistusmittaus Jos edellä mainittujen toimenpiteiden jälkeen vs on alle 2,6 mmol/l aloitetaan glukoosi-infuusio
Lapsen myöhäisennuste Äidin raskausdiabetes ilmeisesti suurentaa lapsen ylipainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä, varsinkin jos se liittyy ylipainoon (B)
Äidin ennuste Raskausdiabetes uusiutuu ilmeisesti noin kolmanneksella potilaista (B) Raskausdiabeetikolla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen (A) Diabeteksen ilmaantuvuus raskauden jälkeen 3-70 % Ilmaantuvuus tasaantuu viiden vuoden jälkeen mutta on edelleen suurempi kuin muulla väestöllä Diabetesvaaraa ennustavat mm. raskaudenaikaisen glukoosirasituksen suuri 2 h arvo, raskauksien määrä, poikkeava glukoosiaineenvaihdunta synnytyksen jälkeen Tyypin 1 diabetekseen sairastuu ravitsemushoidetuista myöhemmin noin 5%, insuliinihoidetuista 5-10 %
Suurentunut diabetesriski Raskausdiabeetikoilla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen A. Ilmaantuvuus on suurimmillaan ensimmäisen viiden vuoden aikana. Riskiä lisäävät erityisesti raskaudenaikainen suuri painon nousu ja synnytyksenjälkeinen ylipaino B. Sekä metformiini että tehostettu elintapainterventio vähentävät riskiä itsenäisesti 50 % A. Tyypin 1 diabetekseen sairastuu myöhemmin 5 % ravitsemushoitoisista raskausdiabeetikoista 5 10 % insuliinihoitoisista raskausdiabeetikoista ogad-vasta-aineiden (glutamiinihappodekarboksylaasi) esiintyminen verinäytteessä suurentaa tyypin 1 diabeteksen riskiä C.
Glukoosirasituskoe synnytyksen jälkeen Glukoosirasituskoe uusitaan synnytyksen jälkeen kaikille raskausdiabeetikoille. Insuliinia ja metformiinia käyttäneille 6 12 viikon kuluttua synnytyksestä. Muille noin vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen. Glukoosirasituskokeen viitearvot ovat alle 6,1 mmol/l (paastoarvo) alle 7,8 mmol/l (kahden tunnin arvo). Jos todetaan yksikin poikkeava arvo, jatkoseurannasta vastaa avoterveydenhuollon lääkäri.
Muu seuranta synnytyksen jälkeen Kaikilta raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan 1 3 vuoden välein painoa vyötärön ympärysmittaa verenpainetta ja veren lipidipitoisuuksia. Metabolista oireyhtymää sairastavat on tärkeää löytää ja ohjata hoitoon. Ravitsemusneuvonnalla tuetaan normaalipainon saavuttamista ja ylläpitämistä. Liikunnan lisääminen edistää painonhallintaa. Imetys saattaa auttaa laihtumisessa ja ehkäistä äidin tyypin 2 diabetesta ja metabolista oireyhtymää.
Raskausdiabeteksen ehkäisy Ennen raskautta riskiä voi eniten pienentää pysymällä normaalipainoisena ja tarvittaessa laihduttamalla. Raskauden aikana raskausdiabeteksen tai kookkaiden lasten riskiä voi ilmeisesti pienentää varhaisella interventiolla, jolla pyritään parantamaan ruokavaliota lisäämään tai ylläpitämään liikuntaa välttämään liiallista painonnousua.
Koko perheen elämäntapa LIIKUNTA NORMAALIPAINO LIIKUNTA