8.1 Kielellisten erityisvaikeuksien kuntoutus ja harjoitteluvaikutusten neurokognitiivinen arviointi Leena Ervast & Paavo H. T. Leppänen Johdanto tutkimustiedon ja käytännön kohtaaminen Lasten puheen ja kielen kehityksen ongelmat ovat suhteellisen yleisiä, mutta useimmat lapset kurovat ikätasonsa kiinni ilman suurempia vaikeuksia. Noin puolella lapsista, joilla on viivästynyt puheen ja kielen kehitys, on edelleen eriasteisia kielellisiä ja puheen tuoton ongelmia yli 3-vuotiaana. Suunnilleen 6 8 % alle kouluikäisistä lapsista saa myöhemmin kielellisen erityisvaikeusdiagnoosin (jatkossa tässä tekstissä käytetään kielihäiriö-termiä viittaamaan kielelliseen erityisvaikeuteen) (ks. luku 6.1.). Osalla lapsista kielelliset ongelmat ovat lieviä ja ne häviävät varsin hyvin ennen kouluikää. Osalla lapsista ne saattavat liittyä laaja-alaisempaan kehitysviivästymään, jolloin niiden kuntoutuvuus voi olla heikompaa kuin lievässä kielihäiriössä. Lasten kielellisten häiriöiden taustalla on usein aivotoiminnan kehityksen erilaisuutta alusta alkaen, mikä puolestaan liittyy useimmiten geneettisiin tekijöihin. Joissakin tapauksissa myös raskauden ja synnytyksen aikaiset tekijät saattavat johtaa samankaltaiseen kielellisten vaikeuksien ilmiasuun. Tutkimukset tuottavat uutta tietoa mm. aivorakenteissa mahdollisesti nähtävistä poikkeavuuksista sekä aivotoiminnallista eroavaisuuksista kielihäiriöisten ja kielellisesti tavanomaisesti kehittyvien lasten välillä (ks. luku 6.1.). Kognitiivisen neurotieteellisen ja perinnöllisyystutkimuksen myötä käsitys kielellisten ja puheen tuottamisen ongelmien taustatekijöistä tarkentuu. Tavoitteena on tulevaisuudessa hyödyntää tätä tutkimustietoa entistä enemmän myös pulmien varhaiseen tunnistamiseen ja kuntoutuksen tarkempaan kohdentamiseen sekä kehittää uusia kuntoutusohjelmia ja -menetelmiä. Aikaisempien tutkimusten perusteella tiedetään, että ns. riskiperheiden lapsilla (esim. perheet, joissa muilla sisaruksilla tai vanhemmilla esiintyy kielellisiä ja/tai puheen tuottamisen vaikeuksia tai muita oppimisvaikeuksia, kuten lukemisen ja kirjoittamisen oppimisen vaikeutta) on suurempi todennäköisyys saada erilaisia kielellisen kehityksen ongelmia. Sen vuoksi näiden perheiden lasten puheen ja kielen kehityksen varhainen tukeminen on erittäin tärkeää. Kielellisten ongelmien varhaisella tunnistamisella sekä varhain aloitetulla interventiolla voidaan jopa ennaltaehkäistä tai ainakin lieventää myöhemmin koulussa mahdollisesti ilmaantuvia oppimisvaikeuksia. Varhain aloitetut toimenpiteet voivat sisältää riskiperheiden tukemista ohjaamalla mm. vanhempia ja lähiympäristöä. Tämä ohjaus voi olla esimerkiksi kielellisten ongelmien varhaisten merkkien tunnistamista, lapsen kielen ja puheen kehityksen tukemista eri tavoin ja kommunikaatiokeinojen harjaannuttamista. Puuttumalla varhain puheen ja kielen kehityksen ongelmiin voidaan myös ennaltaehkäistä tai lieventää mahdollisten sosioemotionaalisten ja käyttäytymisen ongelmien syntymistä. Tutkimustiedon ja kliinisen käytännön yhdistäminen on kuitenkin edelleen suuri haaste. Lukemisen ja kirjoittamisen oppimisvaikeuksiin liittyvä tutkimustyö on tuonut jo kliini- 301
8 Kuntoutus seen käytäntöön sovellettavia harjoitusmenetelmiä ja -ohjelmia, erityisesti alle kouluikäisten lasten fonologisen tietoisuuden harjoittamiseen. Tutkimusten tuoma tieto on usein sirpaleista ja se koostuu varsin tarkkaan rajatuista ja tutkituista aiheista tai kuntoutuksen osa-alueista. Ammattilainen, jolla on hyvä kliininen työkokemus, pystyy jo nyt kokoamaan tästä tiedosta arkiseen kuntoutustyöhön arvokasta tietoa ja suunnittelemaan kuntoutustyönsä sisältöjä sekä perustelemaan valitsemiaan menetelmiä näiden tutkimusten avulla. Kansanterveydellisesti puheen ja kielen kehityksen häiriöt ja niiden seurannaisvaikutukset ovat merkityksellisiä. Kuntoutuksen maksajatahot ovat entistä kiinnostuneempia kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja hyödystä. Yhteiskunnan voimavarat ja resurssit tulevat aina olemaan rajalliset ja on edullisinta sijoittaa kuntoutusresurssit ja -varat kohteisiin, joissa saadaan mahdollisimman hyvä vaikuttavuus. Tähän haasteeseen voidaan vastata mm. hyvätasoisilla kuntoutustutkimuksilla, joiden tuloksia tällä hetkellä on vielä niukalti saatavana. Lääketieteen kautta hoitoja kuntoutuskäytäntöihin on tullut ns. näyttöön perustuva hoitokäytäntöjen malli, jonka pyrkimyksenä on etsiä ja arvioida näyttöä erilaisten hoito- ja kuntoutuspäätösten tueksi. Neuraalinen muovautuvuus 1 ja kielellisten taitojen harjoittelu Kuntoutuksen ja vaikuttavuustutkimuksen haasteena on, että käytettyjen harjoittelumenetelmien olisi hyvä perustua tietoon pulmien taustalla olevista puutteellisesti toimivista kognitiivisista prosesseista ja harjoittelun vaikutuksista näiden prosessien muutoksiin aivoissa. Tarvitaan myös tietoa aivojen kyvystä kompensoida sellaisten puutteellisten prosessien toimintaa, joihin harjoittelu ei suoraan tehoa. Kognitiivisen neurotieteen tutkimus on tuonut lisätietoa mm. siihen, millaisia muutoksia aivoissa tapahtuu tietyn harjoittelun myötä ja ovatko nämä harjoittelun tuomat muutokset olleet pysyviä. Monet näissä tutkimuksissa esille tulleista ajatuksista vaikuttavat tutuilta ja lähes itsestään selviltä esimerkiksi monille tiettyjen taitolajien kilpaurheilijoille tai musiikkia vakavasti harrastaville. Esimerkiksi Merzenich on työryhmineen tutki- 1 Neuraalista muovautuvuutta on käsitelty laajemmin Mieli ja Aivot -kirjan luvussa 9.1. (toim. Hämäläinen, Laine, Aaltonen ja Revonsuo, Kognitiivisen neurotieteen tutkimuskeskus, Turun yliopisto, 2006). nut pitkään aivokuoren plastisiteettia eli muovautuvuutta ja tehnyt erilaisia oppimiseen liittyviä tutkimuksia [1]. Merzenich työryhmineen on koonnut neljä keskeistä tekijää, joiden on havaittu edesauttavan harjaantumista ja johtavan plastisiin muutoksiin aivokuorella harjoittelun myötä. Harjoittelun on tärkeää olla 1) runsaasti harjoituskertoja sisältävää, 2) mahdollisimman intensiivisesti toistuvaa (esim. harjoituskertoja peräkkäisinä päivinä), 3) harjoitussisällöltään vaikeutuvaa sekä 4) hyvin motivoivaa. Jotta aivotasolla tapahtuisi pysyviä synaptisia muutoksia eli neuroverkkojen uudelleen järjestäytymistä tai käytössä olevien aktiivisten neuroverkon sisältämien ratojen vahvistumista ja näiden seurauksena oppimista, on harjoitusärsykkeitä oltava runsain määrin. Tähän ei riitä muutama yksittäinen harjoitus, vaan samaa toimintoa tai tiettyjä kognitiivisia prosesseja vaativia harjoitteita on toistettava useita kertoja samalla harjoituskerralla. Intensiivisen, usein toistuvan harjoittelun on todettu erilaisissa kuntoutustutkimuksissa olevan merkittävä tekijä tuloksellisuuden kannalta. Hyvä harjoitus on vaikeustasoltaan sopiva, kun se ei ole liian helppo eikä liian vaikea, vaan tuottaa säännöllisesti sekä onnistumisia että hieman haasteitakin. Harjoitustehtävien on hyvä vaikeutua taitojen kasvaessa. Tarvitaan siis tiettyihin prosesseihin liittyvien neuroverkkojen riittävää toimintakapasiteettia, ennen kuin nämä neuroverkot pystyvät käsittelemään vaativaa informaatiota. Lisäksi motivaatiolla on hyvin keskeinen asema kuntoutuksessa. Hyvin motivoituneen henkilön tarkkaavuus suuntautuu yleensä motivoitumatonta paremmin harjoiteltavaan kohteeseen. Varsinkin lasten kohdalla motivaation ylläpitämiseen kannattaa panostaa käyttämällä erilaisia säännöllisiä palautesysteemejä kuten palkintopelit, kehuminen tai vaikkapa palkintomerkkien kerääminen tietyn tavoitepalkinnon saamiseksi. Eräs keskeinen seikka kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa on yleistyminen jollekin muulle kuin tarkasti harjoiteltavalle toiminnolle. Kielellisten prosessien harjoittamisen kannalta mielenkiintoinen on havainto, jonka mukaan yleistettävyys riippuu muun muassa harjoiteltavan äänen piirteestä [2]. Esimerkiksi kymmenen päivän tiivis (1h/päivä) erottelukyvyn harjoittelu tietyn kestoisilla ja tietyn taajuisilla äänillä parantaa tuntuvasti kestonerottelukykyä, mutta harjoitteluvaikutus yleistyy vain eritaajuisiin ääniin, ei erikestoisiin ääniin. Toisin sanoen, vaikkapa 100 ms:n mittaisen ja 1000 Hz:n taajuisen äänen erottelun harjoittelu auttaa erottelemaan 302
8.1 Kielellisten erityisvaikeuksien kuntoutus ja harjoitteluvaikutusten arviointi toista 100 ms:n kestoisia ja 4000 Hz:n taajuista ääntä muiden kestojen joukosta mutta ei toista saman taajuista ja esimerkiksi 200 ms:n kestoista ääntä. Tämä kertoo siitä, että kuulotiedon perustasolla harjoittelun yleistettävyys on erilaista esimerkiksi äänen keston ja taajuuden suhteen. Vastaava ilmiö on havaittu puheäänillä suhteessa ns. soinnilliseen ja soinnittomaan ääneen liittyvään nousuaikaan (VOT, voice onset time) [3]. Tietyllä soinnillinen-soinniton (/ba/-/pa/)-jatkumolla VOT:n erottelun ja tunnistamisen harjoittelu yleistyi myös kohentuneeseen kykyyn prosessoida puheääniä samanlaisilla VOT- kestoilla mutta eri konsonanteilla (/da/-/ta/-jatkumolla), joiden spektraaliset (taajuus-) ominaisuudet ja ääntöpaikka olivat erilaiset. Yleistyminen näkyi myös aivojen reaktioiden tasolla muutoksena ns. poikkeavuusnegatiivisuusvasteessa (MMN, ks. luku 3.3.). Neurokognitiivisten prosessien muovautuvuus voi siis olla suhteellisen rajallista perusprosessoinnin tasolla, mikä on huomioitava kuntoutus- ja harjoittelumateriaalia suunniteltaessa; harjoiteltavan materiaalin pitäisi olla tarpeeksi spesifiä, jotta neuroverkko saisi riittävästi harjoitetta, muttei niin kapea-alaista, että yleistymistä ei tapahdu. Kognitiiviselta hierarkialtaan ylempien kielellisten toimintojen tasolla, missä kyse on toimintojen tapahtumisesta hajautetuimmissa ja laaja-alaisemmissa neuroverkoissa, plastisuus on myös joustavampaa ja rakentuu useamman komponentin varaan. Edellä kuvatun kaltaiset harjoitteluvaikutukset neuroverkossa, eli aivojen tasolla tapahtuva muovautuvuus, voivat johtua esimerkiksi lisääntyneestä aktivoituneiden neuronien määrästä sensorisilla alueilla, kasvaneesta neuronien välisestä synkroniasta tai sensoristen vastaanottoalueiden pinta-alan lisääntymisestä. Jälkimmäisestä on näyttöä myös monissa eläinkokeissa. Harjoittelun aikaisella tarkkaavuudella on eri tutkimuksissa havaittu myös olevan tärkeä merkitys, erityisesti harjoitteluvaikutusten yleistymisessä, vaikka on näyttöä siitäkin, että jopa vauvojen unen aikainen passiivinen altistuminen johtaa mitattaviin aivojen reaktioiden muutoksiin. Iällä on niin ikään vaikutusta aivojen plastisuuteen; vauvojen ja lasten aivot ovat vielä kehittyvässä vaiheessa ja neuroverkot vielä muovautumassa, jolloin ympäristön ärsykkeillä on erityisen suuri vaikutus aktiivisten hermoratojen vahvistumiseen ja käyttämättömien heikkenemiseen. Aivot kehittyvät vielä pitkälle aikuisikään ja niiden muovautuvuus heikkenee, joskaan ei katoa, lähestyttäessä vanhuusikää. Myös taitojen lähtötasolla on havaittu olevan yhteys harjoitteluvaikutuksiin, erityisesti yleistymiseen. Keskeistä onkin kohdistaa harjoittelu riittävän spesifisti yksilöllisten tarpeiden mukaan, mikä on luonnollisesti ongelmallista ajateltaessa tiukan kokeellisia tutkimusasetelmia. Käytännön kuntoutuksissa joudutaankin joustamaan ja lähtemään liikkeelle asiakkaan tarpeista. Kielihäiriöisten lasten kuntoutus sisältää lapsen tarpeiden ja asetettujen tavoitteiden mukaan erilaisia kielellisten taitojen osa-alueiden (puheäänten erottelun ja tuoton, sanavaraston, käsitteiden, lauserakenteiden hallinnan, kieliopillisten taitojen hallinnan, sekä kielen käyttötaitojen hallinnan) harjaannuttamista. Perinteisten kuntoutusmenetelmien rinnalle on ilmestynyt varsin paljon erilaisia tietokoneavusteisia kuntoutusohjelmia, mutta näiden ohjelmien käytön tuomaa hyötyä ei ole juurikaan tutkittu. Kliinisenä havaintona on kuitenkin todettu tietokoneavusteisen kuntoutuksen monipuolistavan harjoittelua perinteisten kuntoutusmenetelmien käytön lisänä. Tietokoneohjelmien käytön on havaittu edesauttavan harjoittelua esimerkiksi lapsilla, joilla on keskittymisen ja tarkkaavuuden säätelyn pulmaa. Tietokoneohjelmien avulla lapsi saadaan usein keskittymään riittävän pitkäksi aikaa harjoiteltavaan aiheeseen, jolloin harjoitusärsykkeitäkin tulee tavallista enemmän. Myös lapsen motivoiminen tietokonepelin ääressä harjoitteluun on yleensä suhteellisen helppoa. Tietokoneavusteisella harjoittelulla voidaan ikään kuin virittää aivomekanismeja esimerkiksi kuullun prosessoinnin kannalta keskeisten piirteiden havainnoimiseen. Ihmisteknologian (human technology) kehittyessä on kuitenkin muistettava, että kuntouttajan, esimerkiksi puheterapeutin tai jonkun muun koulutetun tukihenkilön, kanssa tapahtuvaa kannustavaa ja yksilölliset tarpeet huomioivaa vuorovaikutusta ei voida korvata laitteilla. Kielellisten erityisvaikeuksien kuntoutuksen ja harjoitteluohjelmien vaikutuksia arvioivia tutkimuksia Kuntoutustutkimuksia, jotka koskevat kielellistä erityisvaikeutta, on tehty pääasiallisesti englanninkielisessä ympäristössä. Tutkimukset liittyvät erilaisten kielellisten osa-alueiden kuntouttamiseen ja tutkimusmetodologia vaihtelee paljon tutkimusten kesken. Seuraavassa kuvataan kielellisten erityisvaikeuksien ja sitä sivuavien kielellisten ongelmien kuntoutustutkimusten keskeisiä löydöksiä, pääosin aivotutkimuksen näkökulmasta. 303
8 Kuntoutus Kielihäiriöisten lasten aivotoiminnalliset kuntoutustutkimukset liittyvät lähinnä kuullun prosessoinnin kuntouttamiseen, ja näitä tutkimuksia ei ole kovin paljon. Behavioraalisia kuullun prosessoinnin ongelmaan kohdentuvia tutkimuksia on raportoitu enemmän. Esimerkiksi Tallal työryhmineen on tutkinut lyhyiden, nopeasti muuttuvien akustisten ärsykkeiden havaitsemisen harjaannuttamista kielihäiriöisillä lapsilla käyttäen tietokoneavusteista harjoittelua (FFW-ohjelma) [4]. Ensimmäisessä kyseisellä ohjelmalla tehdyssä tutkimuksessa noin puolet 6 9-vuotiaista kielihäiriöisistä lapsista harjoitteli neljän viikon ajan (2 tuntia/päivä, 5 päivää/viikko) tietokoneohjelmalla, jossa puheärsykkeiden akustisia piirteitä oli muokattu. Erityisesti puheen ajallisia piirteitä oli muokattu siten, että harjoituksen alkaessa puheärsykkeiden tietyt piirteet (puhe-elementtien taajuuksien siirtymät eli formanttitransitiot) olivat kestoltaan tavallista pidempiä ja niiden välinen esitysaika oli pidennetty. Tällöin lasten oli helpompi havaita puheärsykkeissä nopeasti vaihtuvia osia. Harjoittelun edetessä ajalliset elementit lyhenivät lähestyen vähitellen normaalia puheen nopeutta. Puolet lapsista pelasi samaa tietokonepeliä, mutta heillä ei käytetty muokattua puheärsykemateriaalia. Tulokset osoittivat, että kuuloärsykkeiden ajallista prosessointia voidaan harjaannuttaa. Ryhmä, joka sai harjoitella muokatuilla ääniärsykkeillä, hyötyi harjoittelusta enemmän. Tutkijat raportoivat myös puheen ymmärtämistaitojen kohentuneen tämän harjoittelun myötä. FFW-harjoittelun on raportoitu näkyvän myös neuraalisen tason muutoksina toiminnallisissa magneettikuvauksissa lukihäiriöisillä lapsilla (fmri; ks. luku 2.3.). Myöhemmissä tutkimuksissa, joissa on käytetty samaa tietokonekuntoutusohjelmaa, on saatu osin ristiriitaisia tuloksia, eivätkä kaikki löydökset ole tukeneet Tallalin työryhmän saamia tuloksia. FFW-ohjelman ei ole esimerkiksi todettu harjaannuttavan vaikeasti kielihäiriöisten lasten puheen ymmärtämistaitoja tai laaja-alaisesti kielellisiä taitoja [5]. On myös esitetty, että FFW:n harjoittelun vaikutukset selittyvät ainakin osittain kohentuneilla kognitiivisilla taidoilla, jotka eivät liity suoraan auditiiviseen perustason prosessointiin, vaan esimerkiksi tarkkaavuuden, muistin ja yleisten kuuntelemistaitojen paranemiseen. Aivojen sähköisen aktivaation mittauksia (ERP ja MEG, ks. luku 2.3.) on käytetty kuullunprosessoinnin harjoittelun vaikuttavuuden arviointiin pääasiallisesti dysleksian kuntoutuksessa (ks. luku 8.2.). Näiden tutkimusten avulla on saatu näyttöä siitä, että suhteellisen lyhyelläkin intensiivisellä harjoittelulla voitaisiin parantaa kuuloärsykkeiden havaitsemista ja erottelua. Kielihäiriöisten lasten kuuloärsykkeiden erottelukyvyn harjaannuttamista koskevia aivotoiminnallisia tutkimuksia on tehty vielä suhteellisen vähän. Pihko työryhmineen on tutkinut alle kouluikäisten kaksikielisten kielihäiriöisten lasten fonologisen tietoisuuden taitojen harjaantumista käyttäen MEG- tutkimusmenetelmää (magnetoenkefalografia, ks. luku 2.3.) [6]. Tässä tutkimuksessa 16 kielihäiriöiseksi diagnosoitua lasta jaettiin kahteen ryhmään. Toisen ryhmän lapset (PHONO-ryhmä) harjoittelivat fonologisen tietoisuuden taitoja ryhmässä ja toisen ryhmän lapset (MOTOR-ryhmä) toimivat vertailuryhmänä edelliselle harjoitellen pelkästään motoriikan taitoja. Fonologinen harjoittelu sisälsi mm. puhe- ja artikulaatioharjoituksia, foneemien erotteluharjoituksia, fonologisen ja kielellisen tietoisuuden harjoituksia sekä nopean prosessoinnin harjoituksia. Harjoitusjakso kesti kahdeksan viikkoa, ja harjoituksia tehtiin kolme kertaa viikossa 20 30 minuuttia kerrallaan. Lapsilta mitattiin tavuerottelutaitoja ennen ja jälkeen kuntoutuksen sekä behavioraalisesti että MEG:n avulla. Kuntoutusvaikutusta arvioitiin tarkastelemalla sekä äänteiden perustason prosessointia heijastavan obligatorisen P1m vasteen sekä passiivista äänteiden erottelua mittaavan MMNn-vasteen avulla (ks. luku 2.3.). Ärsykkeinä oli semisynteettisesti tuotettuja tavupareja (/da/,/ba/,/ga/ ja /su/,/so/,/sy/, joissa /da/ ja /su/ toimivat usein toistuvina standardeina ärsykkeinä ja muut tavut olivat poikkeavia (deviantteja) ärsykkeitä. Tulokset osoittivat harjoittelun tuottaneen plastisia muutoksia molempien aivopuoliskojen temporaalisen kuuloaivokuoren toiminnassa PHONO-ryhmän lapsilla, muttei MOTOR-ryhmän lapsilla. Harjoittelun vaikutus nähtiin sekä äänten perusprosessoinnissa (enkoodauksessa) että erottelussa (MMN). Molemmissa ryhmissä havaittiin muutoksia myös P1m:n amplitudeissa ja latensseissa /da/, /ba/, /ga/-tavuihin. Vasteet olivat kuntoutuksen jälkeen suurempia vasemmassa aivopuoliskossa verrattuna oikeaan aivopuoliskoon mutta vain PHONO-ryhmässä. Samoin MMNm /sy/-tavulle oli harjoittelun jälkeen selkeästi vahvempi PHONO-ryhmän lapsilla. Laajemmista kielellisistä oppimisvaikeuksista kärsivien lasten kuullun prosessoinnin harjoittelusta on raportoitu muutamia tutkimuksia. Osassa tutkimuksista on kuullun pro- 304
8.1 Kielellisten erityisvaikeuksien kuntoutus ja harjoitteluvaikutusten arviointi Kuva 1. Tutkittava pelaamassa Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella kehiteltyä kuullun prosessointia harjaannuttavaa Luiki-peliä (Leppänen, P. H. T., Oksanen, A., Hämäläinen, J. (2004). Mr. Luiki Auditiivisen erottelun harjoittelupeli. Teoksessa M. Kankaanranta, P. Neittaanmäki, & P. Häkkinen (toim.)., Digitaalisten pelien maailmoja (173-181). Jyväskylä, Finland: Koulutuksen tutkimuslaitos ja Agora Center, Game Lab). Kuva liittyy Oulun yliopiston ja Oulun yliopistollisen sairaalan Neurokognitiivisen yksikön tutkimukseen, jossa tutkitaan kielihäiriöisten lasten kuullun prosessointia ja sen ongelmien kuntoutuvuutta. sessoinnin harjoituksen vaikutusta tarkasteltu käyttäen aivorunkovasteita, osassa on käytetty MMN-koeasetelmaa (ks. luku 2.3.). Esimerkiksi Hayesin ja kollegoiden tutkimuksissa yksi oppimisvaikeuksisten lasten ryhmä sai kuullun prosessoinnin eri osa-alueiden tietokoneavusteista harjoitusta kahdeksan viikon ajan yhteensä noin 35 40 kertaa [7]. Tässä tutkimuksessa on huomattava, että kyse ei ollut varsinaisen kielellisen erityisvaikeuden diagnoosista vaan tätä yleisemmästä oppimisvaikeudesta. Tulokset osoittivat, että lapset, joilla oli oppimisvaikeuksia, näyttivät hyötyvän suhteellisen lyhyestäkin kuulohavaintotaitojen harjoittelusta verrattuna oppimisvaikeuksisten lasten verrokkiryhmään, joka ei osallistunut harjoitteluun. Harjoittelun vaikutus oli nähtävissä kohentumisena myös hälytaustassa tapahtuvassa puheen havaitsemisessa. Aivorunkovasteissa ei nähty muutoksia harjoittelun jälkeen verrattuna alkutilanteeseen. Sen sijaan harjoitusryhmän lapsilla nähtiin muutos myöhemmissä aivojen reaktioissa (P2-N2), joiden amplitudit kasvoivat hälyssä tapahtuvalle kuuloärsykkeiden havaitsemiselle. Oulun yliopiston, Oulun yliopistollisen sairaalan Neurokognitiivisen yksikön ja Jyväskylän 305
8 Kuntoutus yliopiston psykologian laitoksen kanssa on käynnissä yhteistyötutkimus, jossa selvitellään mm. kielihäiriöisten lasten kuullun prosessoinnin ongelmia ja tietokoneavusteisen ei-puheäänillä tapahtuvan harjoittelun vaikutuksia. Yhtenä tutkimusmenetelmänä käytetään aivojen sähköisten reaktioiden mittaamista ERP-tekniikalla. Harjoittelun tavoitteena on ollut virittää lasten kuullunprosessoinnin perustaitoja ennen äännetason kuntoutusta. Tutkimuksessa on seurattu yhteensä kahdentoista 5 6-vuotiaan kielihäiriöisen lapsen kuullun prosessointitaitojen harjaantumista kuuden viikon tietokoneavusteisen harjoitusjakson jälkeen ( kuva 1). Vertailuryhminä ovat samanikäiset kielihäiriöiset lapset, jotka eivät saa harjoitusta, sekä kielellisesti tyypillisesti kehittyneet lapset. Alustavien tulosten mukaan muutaman lapsen yksilötuloksia tarkasteltaessa suhteellisen lyhyt intensiivinen kuntoutusjakso näyttää tuottavan tuloksia, jotka voidaan nähdä sekä neurofysiologisella (ERP) että behavioraalisella tasolla. Muutokset näkyvät mm. behavioraalisten kuullun erottelutaitojen kohentumisena sekä neurofysiologisella tasolla MMN-vasteen ilmaantumisena tai suurentumisena. Tuloksissa on kuitenkin havaittavissa varsin suurta yksilöllistä vaihtelua. Erot kuullun prosessoinnin lähtötason taidoissa sekä kuntoutusjakson pituus ja harjoitusten taso voivat vaikuttaa eri tavoin eri lapsilla. Kielellisten vaikeuksien kuntoutuksen toteuttaminen ja haasteet käytännön työssä Kielihäiriöisten lasten kuntoutuksen perustana on tarkka kognitiivisten taitojen, kielellisten taitojen, puheilmaisun, kommunikaation sekä vuorovaikutustaitojen arviointi. Lapsi, jolla on todettu selkeä puheen ja kielen kehityksen viivästymä, tarvitsee kuntoutusta. Suomesta ei ole juurikaan saatavilla kliinisesti toteutettujen kuntoutusten tulosten kattavia arvioita, mutta muualla tehtyjen tutkimusten perusteella sekä vanhempien ohjaukseen perustuvien että kliinikoiden, kuten puheterapeuttien, toteuttamien kuntoutusten on todettu olevan varsin tuloksellisia erityisesti puheen tuottoon liittyvien häiriöiden kuntoutuksessa [8]. Poikkeuksen englantilaisessa meta-analyysissa (tutkimuksessa, jossa analysoitiin vaikutuksia yli monien eri tutkimusten) muodostivat interventiot, jotka kohdistuivat auditiiviseen erotteluun ja foneemiseen tietoisuuteen. Näissä taidoissa edistymistä tapahtui vain niillä, jotka osallistuivat spesifisti kehitettyyn harjoitteluohjelmaan. Onkin ymmärrettävää, että vanhempien ohjauksen kautta tapahtuva interventio ei voi olla riittävä silloin kun harjoittelu kohdistuu esimerkiksi auditiiviseen perusprosessointiin. Tällöin tarvitaan harjoittelua erityisesti valikoidulla ärsykemateriaalilla. Kielihäiriöiden kuntouttaminen on syytä aloittaa mahdollisimman nopeasti, kun kielelliset ongelmat on havaittu ja ne alkavat rajoittaa lapsen selviytymistä arjessa. Ne lapset, joiden perheissä on aikaisemmin havaittu muillakin sisaruksilla kielihäiriötä tai vastaavia ongelmia, kuuluvat ns. riskilapsiin. Heidän puheen ja kielen kehityksen pulmiinsa on syytä tarttua jo varhaisvaiheessa. Käytännön työssä kielellisten erityisvaikeuksien kuntouttamiseen kuuluu paljon muutakin kuin tietyn spesifin kapea-alaisen prosessointivaikeuden harjaannuttamista. Hyvä kuntoutuskäytäntö sisältää mm. vanhempien ja muun lähiympäristön (esim. päiväkoti tai koulu) ohjauksen, yhteistyön muiden kuntouttajien kanssa, huolellisen kuntoutuksen tavoitteiden määrittelyn, kuntoutustavoitteiden säännöllisen tarkastamisen sekä kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin. Kielihäiriöisen lapsen vanhemmat tarvitsevat tietoa lapsensa kielen ja puheen ongelmista, niiden vaikutuksista arjessa ja erilaisista kompensaatio- ja tukitoimenpiteistä, joilla vanhemmat voivat helpottaa ja auttaa lapsensa kommunikointia. Tiedon jakaminen myös lapsen muun lähiympäristön ihmisten kanssa on tarpeellista. Kuntoutussuunnitelma laaditaan yhdessä vanhempien ja lapsen kanssa työskentelevien henkilöiden kanssa. Osana kuntoutussuunnitelmaa valitaan ja perustellaan keskeiset tavoitteet, joihin kuntoutuksella pyritään. Viime vuosina kuntoutustyössä on kiinnostuttu ns. näyttöön perustuvasta kuntoutuksesta tai hoitokäytänteistä (Evidence based practice) [8,9]. Kuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoitetaan tieteellisen tutkimuksen osoittamaa näyttöä kuntoutusmenetelmien tai -tapojen vaikuttavuudesta. Näyttöön perustuva kuntoutuskäytäntö sisältää tarkkojen tavoitteiden asettamisen, tutkimusnäytön etsinnän kuntoutusmenetelmien tai toimintatapojen tueksi, tutkimusnäytön kriittisen arvioinnin, menetelmän tai toimintatavan valinnan siten, että huomioidaan asiakkaan tarpeet ja arvot sekä kuntoutusprosessin säännöllisen arvioinnin. Tällä toimintatavalla halutaan tarjota jokaiselle asiakkaalle mahdollisimman tehokasta hoitoa ja kuntoutusta. Toisaalta se ohjaa kuntoutustyötä tekeviä ihmisiä huomioimaan mm. eettisiä tekijöitä (kuten asiakkaiden ja heidän omaistensa tapoja, arvoja ja elämäntilannetta), huolehtimaan omasta ammatillisen tie- 306
8.1 Kielellisten erityisvaikeuksien kuntoutus ja harjoitteluvaikutusten arviointi don päivittämisestään sekä arvioimaan mahdollisimman kriittisesti omaa työtään ovatko kuntoutustoimenpiteet tuottaneet tulosta ja jos eivät, niin pohtimaan syitä tähän [9]. Kuntoutuksen peruskivenä toimii lapsen oma motivoituminen kiva tekeminen auttaa oppimaan. Hyvä on myös muistaa, että läheskään aina ei ole mahdollista löytää näyttöön perustuvaa tieteellistä tukea kuntoutusmenetelmien valinnoille, mikä johtuu ko. tutkimusten vähäisyydestä tai käytettävissä olevien vähäisten tutkimusten vaihtelevasta laadusta. Kuntouttajan vahva kliininen työkokemus sekä kliinisessä työssä hyväksi koetut menetelmät ovat edelleenkin arvokkaita. Alle kouluikäisten kielihäiriöisten lasten kuntoutus on yleensä puheterapiaa. Ainakin aluksi se on yksilökuntoutusta, mutta usein siihen liittyy myös ryhmämuotoista kielellisten tai kommunikaatiotaitojen harjoittelua esim. päiväkodissa. Yhteistyössä henkilökunnan kanssa voidaan miettiä kielellisten ongelmien huomioimista päiväkodin toiminnoissa tai kouluopetuksessa, heikkojen osa-alueiden tukemista, lapsen vahvuuksien hyödyntämistä kuntoutuksessa ja opetuksessa sekä myös mahdollisia työnjaollisia asioita. Yhteistyö vanhempien kanssa on tärkeää koko kuntoutusprosessin ajan. Vanhemmat ovat aina ensisijaisesti vanhempia, mutta perheen voimavarojen ja motivaation mukaan kotiin voidaan antaa ohjeita, miten huomioida arjessa kielellisten taitojen ja puheilmaisun harjoittelua. Kuntoutuksessa on tavoitteena opittujen taitojen siirtäminen arkeen, missä niitä oikeasti tarvitaan, ja tässä prosessissa vanhemmat ovat tärkeässä asemassa. Muita kielihäiriöisten lasten kuntoutusmuotoja voivat olla mm. toimintaterapia ja neuropsykologinen kuntoutus. Toimintaterapiassa tuetaan lapsen ideointia ja toiminnan suunnittelua siten, että tarkoituksenmukainen toiminta onnistuu (toiminnan ohjauksellinen aspekti). Pienten lasten kohdalla leikki ja kehollinen toiminta ovat keskeisessä asemassa. Toimintaterapiassa harjoitellaan mm. syyseuraussuhteita, avaruudellisia suhteita ja havaintoprosesseja. Neuropsykologinen kuntoutus on tarpeellista joissakin tapauksissa tukemaan kielihäiriöisen lapsen itsetuntoa ja -tuntemusta. Neuropsykologista kuntoutusta voidaan tarvita myös silloin, kun lapsella ilmenee koulussa monimuotoisia oppimisvaikeuksia. Neuropsykologisessa kuntoutuksessa voidaan harjaannuttaa mm. tarkkaavuutta, toiminnan ohjausta, muistia, hahmottamista, kielellisiä ja matemaattisia taitoja sekä hienomotorisia toimintoja. Mikäli lapselle on suositeltu useita kuntoutusmuotoja, on hyvä miettiä kuntoutusten jaksottelua ja ottaa huomioon lapsen jaksamiseen liittyvät tekijät. Tulevaisuuden näkymiä Aivo- ja geenitutkimus tuovat tulevaisuudessa merkittävästi uutta tietoa puheen ja kielen häiriöiden taustamekanismeista. Aivojen muovautuvuustutkimukset ovat tuoneet vahvistusta kuntoutuksesta saatavalle hyödylle. Erityisesti intensiiviset täsmäkuntoutukset näyttäisivät tuottavan muutoksia neuraalisella tasolla. Tulevaisuudessa tutkimuksen haasteena onkin kehittää kognitiiviseen neurotieteeseen perustuvia, hyvin kohdennettuja kuntoutusmenetelmiä erityyppisten kielellisten ja puheen häiriöiden kuntoutukseen. Myös näiden kuntoutusmenetelmien hyödyn yksilöllinen arviointi tulee olemaan haasteena, jotta tiedettäisiin paremmin, millaisten oireiden tai häiriöiden kuntoutukseen valitut menetelmät parhaiten soveltuvat. Informaatio- ja ns. ihmisteknologiaan perustuvat ratkaisut, esimerkiksi kuntoutuksen mobiilisovellukset, tulevat mahdollistamaan laajemman harjoitteluohjelmien saatavuuden ja yksilöllisen räätälöitävyyden, mutta ne eivät tule korvaamaan ihmisten välistä vuorovaikutusta, joka on keskeinen tekijä kaikessa kielellisessä oppimisessa. 307
8 Kuntoutus Lähteet: [1] Merzenich, M.M., Schreiner, C., Jenkins, W.M., Johnston, P., Screiner, C., Miller, S.L. & Tallal, P. (1996). Temporal processing deficits of languagelearning impaired children ameliorated by training. Science 271, 77 80. [2] Wright, B. A., Buonomano, D. V., Mahncke, H. W. & Merzenich, M. M. (1997). Learning and generalization of auditory temporal-interval discrimination in humans. Journal of Neuroscience, 17, 3956-3963. [3] Tremblay, K., Kraus, N., Carrell, T.D. & McGee, T. (1997). Central auditory system plasticity: Generalization to novel stimuli following listening training. Journal of Acoustic Society of America, 102, 3762-3773. [4] Tallal, P., Miller, S.L., Bedi, G., Byma, G., Wang, X., Nagarajan, S.S., Schteiner, C., Jenkins, W.M. & Merzenich, M.M. (1996). Language comprehension in language-learning impaired children improved with acoustacally modified speech. Science, 271 (5), 81 81. [5] Cohen, W., Hodson, A., O Hare, A., Boyle, J., Durrani, T., McCartney, E., Mattey, M., Naftalin, L. & Watson, J. (2005). Effects of computer based intervention through acoustically modified speech (Fast ForWord) in severe mixed receptive-expressive language impairment: Outcomes from a randomized controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 48, 715 729. [6] Pihko, E., Mickos, A., Kujala, T., Pihlgren, A., Westman, M., Alku, P., Byring, R. & Korkman, M. (2007). Group intervention changes brain activity in bilingual language-impaired children. Cerebral Cortex, 17,849 858. [7] Hayes, E.A., Warrier, C.M., Nicol, T.G., Zecker, S.G. & Kraus, N. (2003). Neural plasticity following auditory training in children with learning problems. Clinical Neurophysiology, 114, 673-684. [8] Law, J. (2004). The close association between classification and intervention for children with primary language impairments. Teoksessa L. Verhoeven & H. van Balkom (toim.), Classification of developmental language disorders: Theoretical issues and clinical implications ( 99-136). London: Lawrence Erlbaum. [9] Brackenbury, T., Burroughs, E. & Hewitt, L.E. (2008). A qualitative examination of current guidelines for evidence-based practice in child language intervention. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 39, 78 88. 308