Millainen on (infektio)turvallinen teho-osasto? Hannu Syrjälä Infektiontorjunta Operatiivinen tulosalue OYS

Tehoalkuinen infektio - itsenäinen kuolleisuutta ennustava tekijä: OR 4,0 (95 % CI 1,99 7,88) - jos potilaalla ei ole infektioita teho-osastolle tullessa ja hän saa infektion tehohoidon aikana, sairaalakuolleisuus kohoaa 4,2 kertaiseksi (6,1 % vs. 25,7 %) - jos potilaalla on jo infektio teho-osastolle tullessa ja hän saa uuden infektion tehohoidon aikana, sairaalakuolleisuus kohoaa 2,1 kertaiseksi (17,0 % vs. 35,6 %) Ylipalosaari et al. Critical Care 2006, 10:R66

Infektioturvallinen ICU Estetään tehohoidon aikaiset infektiot (ICU acquired) - osaava tiimi - oikein mitoitettu henkilökunta - rakenteelliset tekijät ( 1 hh) - potilaiden oikea sijoittaminen (tilaeristyksen tarve) - riskipotilaiden tunnistaminen (sairaalasiirrot ulkomailta tai kotimaisesti epidemiayksiköstä, turistimatkat esim. Intia, Turkki, Kreikka): kolonisaationäytteet - ympäristön merkitys - infektioiden jatkuva seuranta Hoidetaan asianmukaisesti infektiot - aloitusmikrobilääkkeen oikea valinta

Osaava tiimi Käytössä oltava sellainen substanssiosaaminen, jolla pystytään vastaamaan tehohoidon potilaiden haasteisiin Meillä päivittäinen yhteiskierto: tehon lääkärit, infektiolääkäri, kardiologi, ge-kirurgi ja TT-radiologi: huikea synergiaetu Henkilökunnalla riittävä perehdytys, jolloin tehohoidossa tarvittavien lääkkeiden, välineiden ja koneiden käyttö ovat hallinnassa - pitkä prosessi - mallioppiminen hyvässä ja pahassa (infektiontorjunta)

APACHE II Age points Acute physiologic score points - mean arterial pressure - heart rate - respiratory rate - core temperature - blood hematocrit - arterial oxygen tension - arterial ph - serum sodium - serum potassium - serum creatinine - white blood cells - Glasgow Coma Score (3-15) Chronic health evaluation points - Cardiovascular function - Respiratory function - Liver function - Renal function - Immunosystem function - Operated patient - Type of admission Teoreettinen maksimipiste 71 Knaus et al. Crit Care Med 1985; 13: 818-829

SMR:t Suomen teho-osastoilla 2010 SMR- SMR laskettuna alkuperäisellä kertoimella Laskennasta poistettu sydän- ja neurokirurgia sekä uusintahoitojaksot ja vaillinaiset jaksot Suomen tehohoidon laatukonsortio 11.3.2011

Hugonnet et al. The effect of workload on infection risk in critically ill patients Critical Care Medicine 2007; 35: 76-81 4 vuoden tutkimus MICU:ssa, Geneve, Sveitsi - 1883 potilasta ja 10 637 hoitopäivää, APACHE II mediaani 24 (IQR 19-30) - 415 potilasta (22%) sai > 1 HLI:n ICU:ssa Hoitajia: aamuv. 20 + iltav. 10 ja yöv. 5 = 35 Potilaita hoidossa 18 kpl Hoitaja/potilassuhde/vrk: 35 / 18 = 1.94

Hoitaja-potilassuhteen alhaisuus 4 2 päivää ennen infektioin kehittymistä kriittinen (vrt. itämisaika) * P<0.05

APACHE II, hoitaja/potilassuhde ja infektioiden esiintyvyys Suhteen kriittisyys korostuu vaikeimmin sairailla potilailla P = 0.043 Hugonnet et al. CCM 2007; 35: 76-81

Hoitaja / potilassuhde / vrk ja HLI:t Estettävissä olevat HLI:t 26.7 % > 2.2 1.9 < 1.8 Hugonnet et al. CCM 2007;35:76-81

TISS/Hoitaja Suhteellinen kuormitus ja hoidon intensiteetti Potilas-hoitaja-suhde 11,5 1,2 11 Suomen teho-osastoilla on lisätty 2000 luvulla hoitajapanoksia: 1 Se näkyy mm. TISS/ hoitaja luvun pienentymisenä 10,5 0,8 10 0,6 TISS/Hoitaja Potilas/hoitaja Potilastunti/hoitajatunti 9,5 0,4 9 0,2 8,5 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0 Suomen tehohoidon laatukonsortio 11.3.2011

Eristyshuoneiden määrä teholla? - vähintään puolet teho-osaston paikoista pitäisi olla sellaisia, joissa voidaan hoitaa eristyspotilaita, minimissään joka kuudes potilaspaikka (Bartley J & Streifel AJ, CCM 2010; 38 (8 suppl):s388-98) - eristyshuoneen rakenne ja sijoittuminen yksikön sisällä vaikuttaa hoitajamäärään - OYS:n päivystystehon vuoden 2010 hoitopäivistä eristyspäivien osuus oli 19,4 %

Arch Intern Med 2011; 171: 32-38 Montreal, Quebec, Canada Kaksi 1,4 km:n etäisyydellä sijaitsevaa aikuisten teho-osastoa, joilla hoidetaan saman alueen potilaita yhteinen infektiontorjuntayksikkö sama trendi bakteeri-infektioluvuissa ja C. difficile epidemioissa potilas-hoitaja suhde 1:1 (30 %) ja 2:1 ( 70 %)

Arch Intern Med 2011; 171: 32-38 Montreal, Quebec, Canada Kontrollissairaalan ICU 25 potilaspaikkaa: 2, 5 ja 6 potilaan huoneet sekä 8 yhden potilaan huonetta 1 hh 8 kpl Interventiosairaalan teholla 24 potilaspaikkaa: vanha yksikkö kaksi 12 paikan huonetta, joiden sisällä 2 omaa huonetta 1 hh 4 kpl - 2.3.2002 yksikkö muutti uusiin tiloihin, joissa vain 1 hh, joissa oma pesuallas 1 hh 24 kpl

* + + + + + * 47 % vähenemä, kun myös 48 tunnin kuluessa teho-osastolta siirron jälkeen todetut MRSA löydökset mukana. Ilman niitä vain 31 %:n vähenemä, joka ei olisi enää ollut tilastollisesti merkitsevä muutos.

+ + + Teltsch et al. Arch Intern Med 2011; 171: 32-8

Teltsch et al. Arch Intern Med 2011; 171: 32-8 +

Likely exogenous organisms Likely endogenous organisms 12 kk 24 kk 36 kk 48 kk 60 kk 72 kk Teltsch et al. Arch Intern Med 2011; 171: 32-8

% Mikrobivähenemät aikuisten tehoosastolla, kun kaikki potilaat saivat oman huoneen 60 50 40 53 51 47 43 38 38 30 20 10 0 Akineto Kandida MRSA C. difficile Enterobak. Klebisiella Teltsch et al. Arch Intern Med 2011; 171: 32-8

Onko tehohoito uhka moniresitenttien mikrobien saannille? Willemsen et al. ICHE 2011; 32: 305-14 Hollannissa huhtikuusta lokakuuhun v. 2007 5 yliopistosairaalaa, 8 opetussairaalaa, 5 muuta sairaalaa 892 kantaa / 781 potilaalta, 55 / 100 000 potilaspäivää transmissioindeksin (sekundaari / primaari) vaihtelu: 0,0 0,2 (kaiken kaikkiaan 0,07 )

Onko tehohoito uhka HRGNM saannille? Univarianttianalyysn merkittävät löydökset : - ICU -päivien osuus sairaalahoidosta (p< 0.001) - sairaalan tyyppi (p=0.007) - vuosittain käytettyjen antibioottien määrä (p=0.031) Monimuuttuja-analyysissä vain yliopistosairaalahoidolla oli merkitystä (p=0.03) Yleensä potilaat toivat jo sairaalaan tullessaan mukanaan HR-GRN-sauvat (valtaosa ESBL), jotka sitten todettiin sairaalahoidon aikana Tehohoito sinänsä ei ole uhka HRGNM:n saannille, mutta yliopistosairaalassa tapahtuva hoito on heijastaa potilasaineiston vaikeutta Willemsen et al. ICHE 2011; 32: 333-41

Tehon ympäristön puhdistamisen merkitys

Shaughnessy et al. 1.1.2005 30.6.2006 ICHE 2011; 32: 201-6 4,6 % vs. 11,0 %, P=0.002 säilyy merkittävänä myös monimuuttujaanalyysissä: HR 2,35 (1,21-4,54) - loppusiivous tehtiin kvatilla - low-level quaternary disinfectant (Ei tehoa itiöihin!)

Wilson et al. CCM 2011 Jan 14 Tehostettu potilaan lähiympäristön puhdistus 2 X päivässä kupariliuoksessa kostutetuilla mikrokuituliinoilla > 2 500 potilasta ja 20 000 ympäristönäytettä Lontoo, Englanti

The impact of enhanced cleaning within the intensive care unit on contamination Lowering the bacterial load in the environment was associated with reduced numbers of pathogens on the hands of caregivers but had no effect on the rate of MRSA colonization. Under these conditions, approximately 40,000 patients would have been required in each group to demonstrate a statistically significant difference in colonization (power = 0.8), and even more would be required to show an impact on infection. This suggests that enhanced cleaning as defined in this study was not cost or clinically effective. Wilson et al. Crit Care Med 2011 Jan 14

Infektiontorjunta tehohoidon aikana - infektiontorjunta ei ole erillinen saareke, vaan se liittyy kaikkeen toimintaan - potilailla leegio vempaimia, joiden käsittelyssä voidaan tehdä (mm. infektiontorjuntaan liittyviä) virheitä: - keuhkokuumeista 86 % liittyy hengityskoneisiin - bakteremioista 87 % liittyy CVK - virtsatieinfektioista 95 % liittyy katetriin (Richards et al. ICHE 2000;21: 510-5)

Infektiontorjunta tehohoidon aikana - infektiontorjunnan toteutumisen jatkuva seurata ja palaute - teoreettisen tiedon ja käytännön toiminnan välillä usein huikea ristiriita - kun tulee jotakin uutta esim. klooriheksidiinin uudet käyttöalueet - se ei vapauta muusta infektiontorjunnan perusosaamisesta - käsihygienian toteutuminen ja käsihuuhteen käytön merkitys

Compliance with hand hygiene in patients with meticillinresistant Staphylococcus aureus and extended-spectrum b-lactamase-producing enterobacteria Scheithauer et al. J H I 2010; 76: 320 3, Germany

Extended-spectrum β-lactamases Klebsiella pneumoniae: multimodal infection control program in intensive care units (Italy) 2 ICUa: 12 potilaspaikkaa; 1 avoin tila, 1 eristyshuone ja 2 kahden potilaan huonetta yli 70 % potilaista kirurgisia potilaita samat moniammatilliset epidemian hallintaan tähtäävät keinot, paitsi osastolla A otettiin käyttöön alkoholipohjainen käsihuuhde Kolonisaatioluvut / 1 000 hoitopäivää ICU A* ICU B Ennen (95 % CI) 4,50 (2,16-8,28) 4,02 (1,93 7,40) 6 kk:n jälkeen 1,68 (0,46 4,31) 8,31 (5,08 12,84) * käsihuuhdekulutus 25 L / 1 000 hoitopäivää (213 L / 1 000 hp Teho 1) Prospero et al. J Prev Med Hyg 2010; 51: 110-115

Voidaanko moniresistenttien mikrobien leviämistä estää tehoosastoilla?

Huskins et al. NEJM 2011; 364: 1407-18

Conclusions The intervention was not effective in reducing the transmission of MRSA or VRE, although the use of barrier precautions by providers was less than what was required. Huskins et al. NEJM 2011; 364: 1407-18

Jain et al. NEJM 2011; 364: 1419-30 62 % 45 %

Infektioiden seuranta on turvallisen tehohoidon perusta Ilman seurantaa emme tiedä - miten paljon infektioita esiintyy - onko teho-osastomme potilaalle turvallinen - tarvitaanko infektiontorjunnan kohentamista - miten tehomme sijoittuu kansallisesti tai esim. EU:n alueella (potilaan oikeus valita hoitopaikka) MUTTA Miten määrittelemme luotettavasti esimerkiksi keuhkokuumeen

Infektiontorjunta teho-osastolla Kaikki työntekijät ja -ryhmät ovat sisäistäneet infektiontorjunnan periaatteet: - käsihygienia - välineisiin liittyvät infektiot - teholla leviävät (ongelma)mikrobit Käsihygienian toteutuminen Mediaanit: - 13 % bc - 43 % ac - kosketuseristys Erasmus et al. ICHE 2010; 31: 283-94

Tehohoitoon liittyviä infektioita ovat USA:ssa vähentäneet - hoidon standardointi, mm. tarkistuslistat, näyttöön perustuvat ohjeet - teknologiset innovaatiot - kaikista hoitoon liittyvistä infektioista (HLI) ei enää makseta korvauksia - pakollinen HLI ilmoittaminen - tiimityöskentely ja hyvin toimiva kommunikaatio Patterson et al. CCM 2010; 38 (Suppl.): S265-6 - bundles

Oikein valitun vakavan infektion aloitushoidon merkitys

Avohoitoalkuisen vakavan sepsiksen sairaalakuolleisuus (N = 1 562; 24,6 %) Zahar et al. CCM 2011; 39: Nro 8; in press

Sairaala-alkuisen vakavan sepsiksen sairaalakuolleisuus (N = 1 432; 33,9 %) Zahar et al. CCM 2011; 39: Nro 8; in press

Tehoalkuisen vakavan sepsiksen sairaalakuolleisuus (N = 1 012, 39,0 % )

Johnson et al. CCM 2011; 39: Nro 8: in press 754 peräkkäistä potilasta, joilla gram-negatiivinen bakteremia ja vaikea sepsis tai septinen sokki 1. ab ok %* sairaala- %* Jos edeltävä ab-hoito (90 pv) 21,2 % 51,3 % Jos ei edeltävää ab-hoitoa 45,4 % 34,0 % * p<0.001

Johnson et al. CCM 2011; 39: Nro 8: in press

Infektioiden hoito teho-osastolla - vakavasti sairas infektiopotilas: heti oikea mikrobilääke, tarpeelliset selvitykset (mikrobiol. näytteet ja kuvantamiset) ja interventiot + normaali tehohoito - tehopotilaiden infektioiden yleisyys ja benchmarking - mitä ovat tehohoidon infektiot Klompas CID 2010; 51: 1123-6