Asukkaiden ravitsemustila helsinkiläisissä palvelutaloissa ja vanhainkodeissa 2011

Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 2012:3 Asukkaiden ravitsemustila helsinkiläisissä palvelutaloissa ja vanhainkodeissa 2011 Seija Muurinen, Helena Soini, Marjo Halttunen, Niina Savikko, Merja Suominen ja Kaisu Pitkälä

HELSINGIN KAUPUNKI SOSIAALIVIRASTO HELSINGFORS STAD SOCIALVERKET CITY OF HELSINKI SOCIAL SERVICES DEPARTMENT KUVAILULEHTI PRESENTATIONSBLAD PRESENTATION Tekijä(t) - Författare - Author(s) Seija Muurinen, Helena Soini, Marjo Halttunen, Niina Savikko, Merja Suominen, Kaisu Pitkälä Julkaisun nimi Publikationens titel Title of the Publication Asukkaiden ravitsemustila helsinkiläisissä palvelutaloissa ja vanhainkodeissa 2011 301-142.doc 28.8.2008 Julkaisija Utgivare Publisher Helsingin kaupungin sosiaalivirasto Sarja - Serie Series Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia ISSN 1457-9839 ISBN paperi papper paper 978-952-272-384-0 Julkaisuaika - Publikationsdatum Published 2012 ISBN pdf 978-952-272-385-7 Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendixes 72 s., 2 Osanumero - Del nummer Part number 2012:3 Kieli - Språk - Language suomi Tiivistelmä - Referat - Abstract Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata iäkkäiden helsinkiläisten palvelutaloissa tai vanhainkodeissa hoidossa olevien asukkaiden ravitsemustilaa. Lisäksi tarkoituksena oli selvittää ravitsemukseen yhteydessä olevia tekijöitä ja ravitsemukseen liittyviä hoitokäytäntöjä. Tutkimuksen tavoitteena oli saada uutta tietoa ikääntyneiden asukkaiden ravitsemukseen liittyvistä tekijöistä ja ravitsemusongelmien yleisyydestä verrattuna vuosiin 2003 ja 2007. Lisäksi haluttiin saada tietoa kuntoutusjaksoilla olevien iäkkäiden ravitsemustilasta. Tutkimuksen perusjoukkona olivat helsinkiläiset ympärivuorokautista hoitoa tarjoavat palvelutalot ja vanhainkodit sekä niissä asuvat iäkkäät henkilöt (N=4 966). Mukana ovat sekä kaupungin omat että ostopalveluyksiköt. Tutkimukseen osallistuivat kaikki kaupungin omat palvelutalot sekä vanhainkodit (17 kpl) sekä ostopalvelutalot ja ostovanhainkodit (44 kpl). Tutkimukseen osallistuneiden osuus oli pitkäaikaisasukkaista 72 %. Arviointi- ja kuntoutusyksiköistä ja Kuntokartanosta tutkimukseen osallistui 85 % asukkaista (n=230). Hoitoyksiköiden johtajille ja ostopalveluyksiköissä nimetylle sosiaaliviraston vanhusten palvelujen yhteyshenkilölle lähetettyyn kyselyyn ruokailuun liittyvistä järjestelyistä vastasi 51 henkilöä (84 %). Ostopalveluasumisen vastuuhenkilöistä vastasi puolet, kaikki muut johtajat vastasivat kyselyyn. Vastaushetkellä näissä yksiköissä oli 3 843 helsinkiläistä vanhusta. Tutkimusaineisto kerättiin asukkailta käyttämällä sekä MNA-mittaria että strukturoitua kyselylomaketta. Lisäksi johtajat täyttivät yksikköjen ravitsemukseen liittyviä käytäntöjä selvittävän strukturoidun kyselylomakkeen. MNA-arvion perusteella kaikista tutkimukseen osallistuneista pitkäaikaisasukkaista 26 %:lla oli virheravitsemustila. Hyvä ravitsemustila oli 12 %:lla ja virheravitsemusriski 62 %:lla. Vanhainkotien asukkaat olivat palvelutalojen asukkaita useammin virheravitsemustilassa. Palvelutaloissa oli vanhainkoteja enemmän hyvässä ravitsemustilassa olevia asukkaita. Kaikista tutkittavista lähes puolella painoindeksi oli alle 24 ja 17 %:lla yli 30. Asukkaiden keski-ikä oli 84 vuotta. Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat aiempien tutkimusten löydöksiä siinä, että virheravitsemus on yhteydessä muistisairauksiin, heikentyneeseen toimintakykyyn, suun ja ruoansulatuskanavan ongelmiin sekä psyykkiseen hyvinvointiin.täydennysravintovalmisteita käytti 11 % ja tehostettua ruokavaliota 8 % asukkaista. Välipaloja sai 70 % asukkaista. D-vitamiinia sai vanhainkodeissa 78 % ja palvelutaloissa 69 % vastanneista. Välipalojen, täydennysravintoaineiden ja D-vitamiinin käyttö oli nyt yleisempää kuin Helsingin aiemmissa ravitsemustutkimuksissa vuosina 2003 ja 2007. Palvelutalojen ja vanhainkotien ruokailuajat toteutuvat kohtuullisesti, mutta edelleen osassa taloja ruokaa tarjotaan päivän aikana liian tiheästi ja yöpaasto voi jäädä pitkäksi. Yöpaaston pituus oli yli 11 tuntia yli 80 prosentissa taloista. Asukkaat voivat kuitenkin tarvittaessa saada yöpalaa. Harvoilla oli mahdollisuus annostella ruokaansa sekä valita eri ruokavaihtoehdoista. Ryhmäkotien asukkaiden ravitsemustila oli muita parempi niissä ryhmäkodeissa, joissa hoitajat ruokailivat yhdessä asukkaiden kanssa. Yhteistyö ruokapalvelun tuottajan kanssa toteutui joustavasti. Palvelutaloissa ja vanhainkodeissa hoidossa olevien iäkkäiden ravitsemukseen tulee kiinnittää huomiota jatkuvasti. Henkilökunnan koulutus virheravitsemuksen tunnistamiseksi on erittäin tärkeää. Ravitsemussuositukset ikääntyneille julkaisu on hyvänä ohjenuorana vanhusten palvelujen toimintaan. Avainsanat - Nyckelord - Key words vanhukset, vanhainkotihoito, palveluasuminen, ravitsemustila, MNA-mittari Hinta Pris Price Julkaisun myynti ja jakelu: Sosiaali- ja terveydenhuollon tietopalvelu PL 7010, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Puhelin: 310 43772 Telekopio: 310 43151 Sähköposti:sosv.kirjasto@hel.fi Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form Distribution och försäljning: Social- och hälsovårdens informationstjänst PB 7010, 00099 HELSINGFORS STAD Telefon: 310 43772 Telefax: 310 43151 E-post: sosv.kirjasto@hel.fi Distribution and sales: Social and Health Care Information Services PB 7010, 00099 Helsingin kaupunki Telephone: +358-9-310 43772 Telefax: +358-9-310 43151 E-mail: sosv.kirjasto@hel.fi

2 SISÄLTÖ 1. Johdanto... 4 2. Vanhuus ja ravitsemus... 8 2.1. Vanhusten ravitsemuksen haasteet... 8 2.2. Vanhusten ravitsemukseen liittyviä suomalaisia tutkimuksia... 9 2.3. Vanhusten ravitsemukseen ja ravitsemustilaan liittyviä tekijöitä... 10 2.3.1. Vanhenemisen vaikutukset ravitsemustilaan... 10 2.3.2. Pitkäaikaissairaudet, lääkkeet ja ruuansulatuskanavan ongelmat... 11 2.3.3. Muisti ja fyysinen toimintakyky... 12 2.3.4. Hampaisto ja suun terveys... 13 2.3.5. Mieliala ja hyvinvointi... 14 2.3.6. Ravinto ja ruokailu... 14 3. Ali- ja virheravitsemuksen arviointi, yleisyys ja seuraukset... 15 3.1. Ravitsemustilan mittaaminen ja arviointi... 15 3.2. Virheravitsemuksen yleisyys sairaaloissa ja vanhainkodeissa... 16 3.3. Ali- ja virheravitsemuksen seuraukset... 16 3.4. Voiko virheravitsemukselle ja sen aiheuttamille haitoille tehdä jotain?... 17 4. Tutkimuksen tavoite... 19 5. Aineisto ja menetelmät... 19 5.1. Tutkimusaineistot... 19 5.2. Menetelmät... 22 6. Osallistuneiden yksiköiden ruokailuun liittyvät järjestely... 24 7. Palvelutalojen ja vanhainkotien pitkäaikaisasukkaiden tulokset... 25 7.1. Asukkaiden demografiset tiedot... 25 7.2. Asukkaiden toimintakyky ja sairaudet... 26 7.3. Asukkaiden ravitsemukseen ja ruokailuun liittyvät käytännöt... 30 7.4. Ravitsemustila... 33 7.5. Ravitsemustilaan yhteydessä olevat tekijät... 33 7.5.2. Pitkäaikaissairaudet sekä suuhun ja hampaistoon liittyvät asiat... 35 7.5.3. Ruokailuun, ravitsemukseen ja painon seurantaan liittyvät asiat... 37 7.6. Palvelutalojen ja vanhainkotien asukkaiden ravitsemustila vuosina 2003 2011... 39 8. Arviointi- ja kuntoutusyksiköiden ja Kuntokartanon tulokset... 40 9. Pohdinta... 44 9.1. Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys... 44 9.2. Pitkäaikaisessa hoidossa olevien asukkaiden taustatietoja... 45 9.3. Asukkaiden ravitsemukseen ja ruokailuun liittyvät käytännöt... 47 9.4. Asukkaiden ravitsemustila ja siihen yhteydessä olevat tekijät... 49 9.5. Arviointi- ja kuntoutusyksiköiden sekä Kuntokartanon asiakkaiden tulokset... 51

3 10. Yhteenveto ja kehittämiskohteet... 52 Kehittämiskohteet:... 53 Lähteet... 55

4 1. Johdanto Vanhusten ravitsemuksesta osana vanhusten hyvää hoitoa on viime vuosina keskusteltu paljon, mutta ravitsemuksesta on keskusteltu aiemminkin. Helsingin tilannetta on kartoitettu ainakin 1980-luvulta alkaen (Klemetti 1984, Laitinen 1985). Tällöin terveyskeskussairaaloissa hyvä ravitsemustila oli noin 70 %:lla potilaista. Akuuttipotilaista joka neljäs oli aliravittu sairaalaan tullessa sekä sairaalasta lähtiessä. Useiden ravintoaineiden saanti oli alhainen. Erityisesti pitkäaikaispotilaiden ravinnon saanti ja paino olivat vuoden seurannassa edelleen vähentyneet (Laakkonen ym. 1991). Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi vuonna 1994 suosituksen ravitsemushoidosta ja ruokailusta sairaalassa ja hoitolaitoksessa (von Fieandt ja Hasunen 1994). Ateriajärjestelyissä kehotettiin ottamaan huomioon mm. seuraavia seikkoja: ruokailun suhde hoitotavoitteisiin, ateria-aikojen vaikutus ruokahaluun ja näläntunteeseen, iltapalan ja seuraavan päivän aamuaterian välisen ajan pituus (yöllinen paasto ei saa ylittää 10 11 tuntia), ruoan rakenteen muutettavuus, potilaan toivomukset, hygienianäkökohdat, muu päiväohjelma ja ateria-aikojen suhde ravintokeskuksen ja osastojen henkilökunnan työaikoihin ja työntekijämääriin (von Fieandt ja Hasunen 1994). Vuoden 2000 alkupuolella otettiin Helsingissä käyttöön Asukasruokaopas vanhainkotien käyttöön ja Potilasruokaopas sairaaloiden käyttöön. Oppaiden tavoitteena oli yhdenmukaistaa käytäntöjä ja auttaa yksiköitä ruokapalvelujen järjestämisessä. Koska esimerkiksi asiakas- ja omaiskyselyissä sivuttiin usein ruokailuun ja ravitsemukseen liittyviä aiheita eikä tutkimustietoa ollut, päätettiin Helsingin vanhainkodeissa tehdä selvitys asukkaiden ravitsemukseen liittyvistä asioista. Sosiaaliviraston omissa sekä ostopalveluvanhainkodeissa tehtiin ravitsemustutkimus vuonna 2003 (Muurinen ym. 2003). Sama tutkimus toteutettiin myös terveyskeskuksen pitkäaikaissairaaloissa (Soini ym. 2004). Tutkimusten tarkoituksena oli kartoittaa vanhainkotien ja pitkäaikaisen sairaalahoidon

5 asiakkaiden ravitsemustilaa ja tekijöitä, joilla on yhteys mahdolliseen virheravitsemukseen. Samalla kartoitettiin helsinkiläisten vanhainkotien ja terveyskeskussairaaloiden osastojen ravitsemukseen liittyviä hoitokäytäntöjä. Tutkimustulosten mukaan vanhainkodeissa 29 % ja pitkäaikaisessa sairaalahoidossa 57 % asukkaista oli virheravittuja ja vastaavasti 60 % ja 40 % virheravitsemusriskissä. Asukkaiden ravitsemustilan parantamiseksi vanhusten ympärivuorokautiseen hoitoon (palveluasuminen, vanhainkodit, pitkäaikainen sairaalahoito) laadittiin Helsingissä ravitsemussuositukset vuonna 2005. Suositusten laadintaan osallistui moniammatillinen ryhmä, johon kuului jäseniä sekä terveyskeskuksesta että sosiaalivirastosta: lääkäreitä, ylihoitajia, johtajia, ravitsemusasiantuntijoita ja ravitsemustutkijoita. Suositusten tavoitteena oli puuttua jo ali- tai virheravitsemusriskissä olevien asiakkaiden ravitsemukseen ja ennaltaehkäistä aliravitsemuksen syntymistä. Suositukset suunnattiin erityisesti hoitotyöntekijöiden käyttöön. Suositusten käytäntöön viemiseksi kaikkiin yksiköihin valittiin ravitsemus/ruokayhdyshenkilö, jonka vastuuna oli yksikön ravitsemushoidon kehittäminen suositusten mukaisesti. Ravitsemus/ruokayhdyshenkilöille, johtajille, hoitohenkilökunnalle ja keittiöhenkilökunnalle järjestettiin lisäksi koulutusta ravitsemussuositusten mukaisen hoidon järjestämiseksi vanhuksille. Ravitsemussuositusten vaikutuksesta hoitokäytäntöihin saatiin tietoa, kun sekä vanhainkodeissa että pitkäaikaissairaaloissa tehtiin seurantakyselyt ravitsemushoidon toteutumisesta syksyllä 2005. Kyselyjen mukaan suositukset olivat auttaneet keskittymään oleellisiin asioihin, tutkitun tiedon avulla oli saatu muutoksia yhteistyökäytäntöihin ja näyttöä asiakkaiden ravitsemustilan paranemisestakin oli saatu (Savikko ym. 2007, Muurinen ym. 2006). Suositusten toteuttaminen, esimerkiksi suositusten mukaisten ateria-aikojen noudattaminen, vaatii usein hoitohenkilökunnan sekä myös ruokapalvelujen henkilökunnan työjärjestelyjen muuttamista ja näin voi aiheuttaa kustannusten nousua. Toisaalta muutokset voivat näkyä asiakkaiden hyvinvoinnin ja elämänlaadun paranemisena.

6 Vuonna 2007, koska palvelurakennemuutoksen myötä palveluasumisen asiakaskunta oli muuttunut eikä tutkittua tietoa ravitsemuksesta ollut, tehtiin Helsingin omassa ja ostopalveluasumisessa ravitsemustutkimus käyttäen hyväksi aiempia tutkimuslomakkeita. Tulosten mukaan palveluasumisessa kaikista tutkimukseen osallistuneista neljäsosalla (24 %) ravitsemustila oli hyvä, 60 % oli virheravitsemusriskissä ja 14 %:lla oli virheravitsemustila. Virheravitsemusriskissä tai virheravitsemustilassa olevien asukkaiden suuri määrä tässä tutkimuksessa osoitti, että asukkaiden ravitsemushoitoon tulee kiinnittää huomiota. Vaikka moni ravitsemukseen liittyvä asia vie paljon henkilökunnan aikaa, aiheuttaa huono ravitsemustila vielä enemmän avun tarvetta. Lähes jokaisella palvelutalon ja ryhmäkodin asukkaalla oli vähintään yksi ravitsemukseen vaikuttava riskitekijä. Tutkimuksen tulosten perusteella tarkennettiin ravitsemussuosituksia ympärivuorokautisessa hoidossa oleville ikääntyneille. Suositusten tueksi toteutettiin palvelutaloissa erityisesti ravitsemukseen ja ruokailuun liittyvä koulutusohjelma. Vanhusten ympärivuorokautisessa asumisessa on tehty myös ravinnon saannin arviointitutkimuksia (Meinilä 2010, Vikstedt ym. 2011), joiden avulla on pystytty tarttumaan ongelmiin yksityiskohtaisesti. Monet yksiköt ovat kehittäneet ruokailukäytäntöjään aktiivisesti. Kustaankartano vanhustenkeskus laati yksiköilleen ravitsemuksen laatukriteerit, jotka ovat nyt kaikkien vanhusten palvelujen yksiköiden käytössä. RAI-arvioinnit (Resident Assessment Instrument) ovat myös tukeneet asukkaiden ravitsemuksen seurantaa. Helsingissä ja muualla Suomessa tehdyn tutkimus- ja kehittämistyön seurauksena päädyttiin laatimaan iäkkäille omat ravitsemussuositukset. Suositukset julkaistiin vuonna 2010 Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituksina (Suominen ym. 2010a). Kyseessä ovat ensimmäiset valtakunnalliset ravitsemussuositukset, jotka keskittyvät iäkkäiden ravitsemukseen. Suositusten tavoitteena on selkeyttää iäkkäiden ihmisten ravitsemukseen liittyviä keskinäisiä eroja ja ravitsemushoidon tavoitteita, lisätä tietoa ikääntyneiden ravitsemuksen erityispiirteistä ja yhdenmukaistaa hyvät käytännöt. Lisäksi tavoitteena on ohjata henkilökuntaa

7 toteuttamaan ravitsemushoitoa ja tunnistamaan ikääntyneen ravitsemustilan heikkeneminen käytännön hoitotyössä sekä kotihoidossa että ympärivuorokautisessa hoidossa, sairaaloissa ja yleensä terveydenhuollossa. Vuoden 2010 alussa julkaistiin myös valtion ravitsemusneuvottelukunnan yleiset ravitsemushoitosuositukset, joiden tavoitteena on yhdenmukaistaa ravitsemushoitoa ja siihen liittyviä käytäntöjä osana potilaan kokonaishoitoa ja kuntoutusta sairaaloissa ja muissa laitoksissa. Päällekkäisyyksien välttämiseksi ei ikääntyneiden ravitsemussuosituksissa ole käsitelty yksityiskohtaisesti esimerkiksi erityisruokavalioita tai sairauksien hoidossa käytettäviä ruokavalioita, vaan viitataan ravitsemushoitosuositukseen. (Sarlio-Lähteenkorva 2009). Helsingissä uusista suosituksista järjestettiin koulutusta ja kaikki kaupungit ryhmäkodit/muut yksiköt saivat Ravitsemussuositukset ikääntyneille -kirjan käyttöönsä. Tämä tutkimuksen tarkoituksena on selvittää asukkaiden ravitsemustilaa, siihen liittyviä tekijöitä ja hoitokäytäntöjä sekä ruokailujärjestelyjä koko vanhusten palvelujen ympärivuorokautisessa hoidossa niin palveluasumisessa kuin vanhainkodeissakin. Lisäksi tavoitteena on verrata nykyisten palvelutalojen ja vanhainkotien asukkaiden ravitsemustilaa, toimintakykyä ja hoitokäytäntöjä aiempien tutkimusten tuloksiin. Tutkimuksen suunnittelusta ja yhteenvedosta vastaa työryhmä: kehittämispäällikkö Helena Soini, erikoistutkija Seija Muurinen, projektijohtaja Merja Suominen ja professori Kaisu Pitkälä. Tutkija Niina Savikko on analysoinut tuloksia ja opiskelija Marjo Halttunen on kirjoittanut kirjallisuuskatsauksen sekä tulokset -kappaletta.

8 2. Vanhuus ja ravitsemus 2.1. Vanhusten ravitsemuksen haasteet Useissa tutkimuksissa on todettu ravitsemusongelmien lisääntyvän ikääntyessä (Kaiser ym. 2010, Suominen ym. 2012). Ravitsemusongelmat voivat ilmetä monella tavalla. Selkeimmin havaittavissa on liian vähäisestä energian ja proteiinin saannista johtuva laihtuminen ja aliravitsemus (Martin ym. 2006). Ikääntyneillä virheravitsemuksesta valtaosa on aliravitsemukseen liittyviä ongelmia. Ongelmana voi olla myös suojaravintoaineiden vähäinen tai epätasapainossa oleva saanti ja ylipaino (Tierney 1996). Paradoksaalisesti myös ylipainoinen vanhus voi olla aliravittu (Morley ym. 2005). Ravitsemusongelmien yleisyydestä huolimatta virheravitsemus jää usein tunnistamatta ja hoitamatta (Suominen ym. 2009, Chapman 2011). Yli 80-vuotiaiden suurin ravitsemukseen liittyvä riski on valtaväestön ylipainoongelman sijaan liian vähäinen energian ja proteiinien saanti. Erityisen suuressa aliravitsemusriskissä ovat ne vanhukset, jotka ovat täysin riippuvaisia toisten avusta (Morley ja Silver 1995, Pitkälä ym. 2005). Ruotsalaistutkimuksessa todettiin laitoksissa asuvista vanhuksista 49 % kärsivän heikentyneestä ravitsemustilasta ja 36 % olevan aliravittuja (Saletti ym. 2000). Muistisairaudet ja laitoshoito ovat erityinen riski aliravitsemukselle (Gillette Guyonnet ym. 2007, Hines ym. 2010). Vanhusten heikentynyt ravitsemustila vaikuttaa vahvasti toimintakykyyn, sairastamiseen ja kuolemanvaaraan (Saletti ym. 2000). Aliravitsemus assosioituu lihaskatoon, kaatumisiin sekä heikentyneeseen immuniteettiin (Inzitari ym. 2011, Norman ym. 2008). Monet infektiot, kuten pneumonia tai virtsatietulehdukset, sekä makuuhaavat ovat tyypillisiä aliravitsemuksen seurauksia (Hines ym. 2010). Aliravitsemustila assosioituu myös pidempiin sairaalajaksoihin ja lisää laitoshoidon tarvetta (Delmi ym. 1990, Yang ym. 2011). Ikääntyneen ihmisen hyvä

9 ravitsemustila on toimintakykyä ylläpitävä tekijä ja se ehkäisee sairauksia sekä niiden komplikaatioita (Suominen ym. 2010b). 2.2. Vanhusten ravitsemukseen liittyviä suomalaisia tutkimuksia Suomessa on tehty isoja väestön ravinnon saannin tutkimuksia, mutta iäkkäimmät väestöryhmät jätettiin aiemmin tutkimusten ulkopuolelle. Yleisesti tutkittiin alle 75- vuotiaita. Finravinto 1997 tutkimuksen mukaan ravintoaineiden saanti oli keskimäärin melko hyvällä tasolla kotona asuvien 65-74-vuotiaiden suomalaisten keskuudessa. Toimintakyvyn heikentyminen ei miesten kohdalla vaikuttanut ravintoaineiden saantiin, mutta naisilla joidenkin ravintoaineiden saanti oli toimintakyvyltään heikentyneillä jopa parempaa kuin muilla. (Korpela ym. 1999). Terveys 2000 -tutkimuksessa ikääntyneiden ruoankäyttöä ja ravinnonsaantia selvitettiin nuorempien ikäryhmien lisäksi 65 74 ja 75 84 -vuotiaiden ikäluokissa (Montonen ym. 2008). Ikäryhmien välillä ruokatottumuksissa ja ravinnonsaannissa oli merkittäviä eroja. Proteiinin saanti väheni miehillä iän myötä, naisilla lisääntyi kunnes iäkkäimmissä ryhmissä taas väheni. Kuidun saanti oli iäkkäimpien ryhmissä selvästi suurempaa kuin nuorilla ja keski-ikäisillä. D-vitamiinin saanti ravinnosta lisääntyi iän myötä lähinnä kalan runsaan käytön myötä. Eroja ravinnonsaannissa selittivät mm. iäkkäiden naisten runsaampi vihannesten ja hedelmien käyttö miehiin verrattuna. (Montonen ym. 2008). Finravinto 2007 -tutkimuksen mukaan 65 74 -vuotiailla eli tutkimuksen vanhimmilla energian keskimääräinen saanti miehillä oli 1 620 kcal ja naisilla 1 412 kcal. Proteiinin saanti oli vastaavasti miehillä suurempaa kuin naisilla. (Paturi ym. 2008). Viimeisimmän Eläkeikäisen väestön terveyskäyttäytyminen ja terveys 2009 -raportin mukaan ikääntyneen suomalaisen väestön ruokatottumukset ovat muuttuneet terveellisempään suuntaan pitkällä aikavälillä. Voin käyttö leivällä on vähentynyt ja kasviöljyjen käyttö lisääntynyt. Alkoholikäyttö on kuitenkin lisääntynyt sekä miesten että naisten nuoremmissa ikäryhmissä. (Laitalainen ym. 2011).

10 Eri iäkkäiden ryhmien vertailussa (kotona asuvat, vanhainkoti- ja palvelutaloasukkaat, pitkäaikaissairaanhoidon potilaat) oli kotona asuvilla yli 65- vuotiailla (N=400) virheravitsemuksen esiintyvyys alle 10 %, mutta 80 ikävuoden jälkeen sen ilmaantuvuus lisääntyi nopeasti (Soini ym. 2011). Kotihoidon iäkkäillä asiakkailla lähes puolella riski virheravitsemukselle oli MNA:n (Mini Nutritional Assessment) mukaan lisääntynyt ja hieman alle 10 %:lla ravitsemustila oli heikko (Soini ym. 2004). Vanhainkodissa asuvista yli neljäsosalla (N=1 987) oli heikentynyt ravitsemustila (Suominen ym. 2005) ja palvelutaloissa asuvista (N=1 475) runsaalla kymmenesosalla (Soini ym. 2009). Pitkäaikaissairaanhoidon iäkkäillä potilailla (N=1 087) toimintakyky oli heikoin ja yli puolella oli virheravitsemustila (Suominen ym. 2009). Heikentynyt ravitsemustila tunnistetaan huonosti. Hoitajat tunnistivat vain noin neljänneksen niistä pitkäaikaissairaanhoidon potilaista, joilla ravitsemustila oli huono MNA-testin mukaan (Suominen ym. 2007). Iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden ja vanhainkodissa asuvien keskuudessa pieni painoindeksi ja heikentynyt ravitsemustila ovat olleet yhteydessä muun muassa naissukupuoleen, vähäiseen syömiseen, nielemisvaikeuksiin, painon laskuun, toimintakyvyn heikentymiseen, muistisairauteen, ummetukseen ja monilääkitykseen (Suominen ym. 2005). 2.3. Vanhusten ravitsemukseen ja ravitsemustilaan liittyviä tekijöitä 2.3.1. Vanhenemisen vaikutukset ravitsemustilaan Vanhenemiseen liittyvät fysiologiset, psykologiset, sosiaaliset ja taloudelliset muutokset voivat vaikuttaa ravitsemustilaan (Payette ym. 2005). Vähentynyt liikkuminen heikentää ruokahalua (Inzitari ym. 2011). Vanhenemiseen liittyy hampaiston, suun ja nielemisen oireita sekä ongelmia ruokatorven ja mahalaukun tyhjenemisessä sekä suoliston motiliteetissa (Inzitari ym. 2011). Vatsan hapottomuus on yleistä aiheuttaen imeytymishäiriöitä ja altistaen suolistoinfektioille (Inzitari ym. 2011). Perusaineenvaihdunta hidastuu, lihaskudoksen määrä vähenee ja rasvakudoksen suhteellinen määrä kasvaa (Pitkälä

11 ym. 2005, Räihä ym. 2005, Inzitari ym. 2011). Iäkkäiden kyky saada paino nousemaan laihtumista edeltävään painoon on nuorempia heikompi, jolloin esimerkiksi akuuttiin sairauteen liittyvä tahaton laihtuminen voi johtaa pysyvään painonlaskuun. Hormonaaliset muutokset, hiljainen tulehdus ja vähäinen proteiinin saanti kiihdyttävät lihaskatoa eli sarkopeniaa (Morley 1997, Inzitari ym. 2011). Sarkopenian eteneminen heikentää kehonhallintaa, minkä seurauksena kaatumis- ja murtumariski kasvaa (Räihä ym. 2005). Ikääntymiseen liittyy usein tahaton painon lasku (Visvanathan ym. 2004). Laihtuminen ja lihaskato altistavat vanhusta hitaalle haurastumiselle, jonka kriteereinä pidetään lisäksi uupumusta, voimattomuutta, kaatumistaipumusta sekä liikkumisen hitautta (Morley ym. 2005, Strandberg ym. 2007). Haurastuminen ( frailty ) on huonon ennusteen merkki ja se altistaa toiminnanvajeille ja kuolemanvaaralle (Strandberg ym. 2007). Kehon vesipitoisuuden pieneneminen ja janon tunteen heikkeneminen lisäävät riskiä kuivumiselle (Levi 2005). Ikääntymiseen, sairauksiin ja lääkkeisiin liittyvät haju- ja makuaistin muutokset, vähentyneestä liikkumisesta johtuva ruokahalun lasku sekä kylläisyyden tunteen muutos vähentävät nautitun ruuan määrää ja johtavat vähäisempään energian ja suojaravintoaineiden saantiin (Morley 1997, Räihä ym. 2005). Yhteensä 12 Euroopan maan vanhusten ravitsemusta kartoittavassa SENECA-tutkimuksessa todettiin energiansaannin laskevan 70- ja 80-ikävuoden välillä noin viidenneksellä. Suojaravintoaineista D-vitamiinia, folaattia ja sinkkiä väestö sai liian vähän. (Moreiras ym. 1996). 2.3.2. Pitkäaikaissairaudet, lääkkeet ja ruuansulatuskanavan ongelmat Sydän- ja verisuonitaudit, aivoverenkiertohäiriöt ja -halvaukset, muistisairaudet sekä traumojen, kuten lonkkamurtuman, jälkitilat ovat tavallisia virheravitsemuksen riskiä lisääviä sairauksia ympärivuorokautista hoivaa tarvitsevilla iäkkäillä. Muita virheravitsemukselle altistavia tiloja ovat masennus, krooninen kipu, aistitoimintojen vajeet sekä akuutti tai krooninen sekavuus (Gillette Guyonnet ym.2007, Hines ym. 2010, Suominen ym. 2010a, Inzitari ym. 2011,). Muun muassa Parkinsonin tautiin, aivoverenkiertohäiriöihin, diabetekseen ja syöpiin liittyy

12 aliravitsemusta sekä puremis- ja nielemishäiriöitä, jotka vaikeuttavat syömistä (Foley ym. 2009, Sheard ym. 2011, Baldwin ym. 2012). Muistisairauksiin ja aivohalvauksen jälkitilaan liittyvä toimintakyvyn lasku ja hahmottamishäiriöt hankaloittavat ruuan viemistä lautaselta suuhun. Kotona asuvilta muistisairailta ruokailu saattaa unohtua. (Gillette Guyonnet ym. 2007). Hampaattomuus ja suun kuivuminen voivat vaikeuttaa syömistä (Soini ym. 2006). Vanhuksilla yleinen ummetus johtuu liikunnan vähenemisestä, ruokavalion alhaisesta kuitupitoisuudesta, liian vähäisestä nesteiden saannista, antikolinergisistä lääkkeistä ja paksusuolen liikkeiden hidastumisesta (Räihä ym. 2005, Hosia-Randell ym. 2007). Myös ummetus liittyy aliravitsemukseen (Soini ym. 2004). Monet pitkäaikaissairauksien hoidossa käytettävät lääkeaineet voivat aiheuttaa painon laskua. Masennuksen ohella lääkkeiden haittavaikutusten on arvioitu olevan merkittävimpiä vanhusten painon laskua aiheuttavia tekijöitä (Morley ja Silver 1995). Antikolinergiset lääkeaineet aiheuttavat suun kuivumista ja hankaloittavat siten syömistä (Uusvaara ym. 2011). Muita lääkkeiden haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu, ripuli, vatsakipu ja ruokahaluttomuus. Merkittävimpiä näillä tavoilla painoon ja ravitsemukseen vaikuttavia lääkeaineita ovat muistisairauksien hoidossa käytetyt koliiniesteraasi-inhibiittorit, SSRI-ryhmän masennuslääkkeet, useimmat antibiootit, digoksiini, amiodaroni, spironolaktoni, amitriptyleeni, rautavalmisteet ja kaliumsuolat, NSAID-ryhmän kipulääkkeet sekä sytostaatit. Laksatiivit ja metotreksaatti vaikuttavat ravitsemustilaan aiheuttamalla ravinnon imeytymishäiriöitä. Teofyllamiini ja tyroksiini nopeuttavat aineenvaihduntaa. (Morley ja Silver 1995, Pitkälä ym. 2005). 2.3.3. Muisti ja fyysinen toimintakyky Muistisairauksien ensi oireena on usein tahaton painon lasku jo ennen diagnoosin varmistumista (Barrett-Connor ym. 1996, Cronin-Stubbs ym. 1997, Gillette Guyonnet ym. 2007). Painon laskun myötä toimintakyvyn heikkeneminen ja sarkopenia kiihtyvät. Muistisairauden alkuvaiheessa esiintyy ongelmia kaupassakäynnissä ja ruokailun muistamisessa, myöhemmässä vaiheessa esiintyy energiankulutusta lisäävää vaeltelua, ruualla sotkemista ja loppuvaiheessa

13 nielemisvaikeuksia (Pitkälä ja Mäkelä 2000, Gillette Guyonnet ym. 2007, Hines ym. 2010). Heikentynyt toimintakyky ja runsas avuntarve lisäävät iäkkäiden virheravitsemuksen riskiä (Inzitari ym. 2011). Omatoimisen syömisen vaikeutuessa nautitun ruuan ja siitä saadun energian määrä vähenee. (Suominen ym. 2010a) Ruotsalaistutkimuksen mukaan vain neljännes vanhainkotien asukkaista pystyi syömään ilman apua. Syömisessä apua tarvitsevista kaksi kolmasosaa nautti päivässä korkeintaan kaksi kokonaista ateriaa. Virheravitsemuksessa olevista asukkaista vain yksi neljäsosa söi päivässä enemmän kuin kaksi kokonaista ateriaa. (Saletti ym. 2000). Myös suomalaistutkimuksessa 41 % aliravitsemustilassa olevista vanhainkodin asukkaista söi puolet tai vähemmän pääaterioistaan (Suominen ym. 2005). 2.3.4. Hampaisto ja suun terveys Iäkkäiden toimintakyvyn huononeminen vaikeuttaa hampaiden hoitoa ja siten usein heikentää suun terveyttä. Suun kuivuus, hampaattomuus, huonosti sopiva proteesi ja muut suun terveyden ongelmat ovat vanhuksilla yleisiä ravinnon saantia ja syömistä vaikeuttavia tekijöitä (Mojon ym. 1999). Hampaiden tai suun ongelmat vaikeuttavat kovien kasvisten ja sitkeiden ruokien syömistä, jolloin ruokavalion monipuolisuus helposti kärsii. (Suominen ym. 2010a). Monet iäkkäillä yleiset sairaudet tai hoidot, kuten Sjögrenin syndrooma, sädehoidon jälkitila ja useat lääkkeet, vaikuttavat syljeneritykseen. Syljen määrän väheneminen ja koostumuksen muuttuminen vaikeuttaa ruuan pureskelua, maistamista ja nielemistä sekä altistaa monille suun sairauksille ja aliravitsemukselle. (Walls ja Steele 2004, Samnieng ym. 2012) Erityisesti puremis- ja nielemisongelmista kärsivillä vanhuksilla on suurentunut virheravitsemuksen riski (Soini ym. 2009, Saarela ym. 2011, Kikutani ym. 2012). Vuonna 2007 tehdyssä tutkimuksessa todettiin kolmanneksen helsinkiläisten palvelutalojen asukkaista kärsivän suun kuivuudesta. Viidesosalla oli puremisongelmia ja 12 %:lla nielemisongelmia. Puremis- ja nielemisongelmat olivat yhteydessä virheravitsemustilaan tai virheravitsemusriskiin. Päivittäinen

14 hampaiden tai proteesien pesu puolestaan liittyi hyvään ravitsemustilaan (Jekkonen ym. 2007, Saarela ym. 2012.) 2.3.5. Mieliala ja hyvinvointi Masentuneilla iäkkäillä ruokahalu vähenee ja paino laskee tahattomasti. Hyväksi koettu terveys ja toimintakyky, positiivinen mieliala ja itsensä tarpeelliseksi kokeminen sen sijaan pitävät yllä hyvää ruokahalua. (Wikby ja Fagerskiold 2004, Smoliner ym. 2009, Donini ym. 2011). Heikon ravitsemustilan on havaittu olevan yhteydessä masennukseen, yksinäisyyteen, köyhyyteen, sosiaaliseen eristyneisyyteen (Donini ym. 2003), alkoholin liikakäyttöön ja paranoiaan (Morley 1997). Ravitsemustila, hyvä ravitsemushoito ja sosiaaliset ruokailutilanteet liittyvät vanhainkotien asukkaiden psyykkiseen hyvinvointiin (Nijs ym. 2006a, Nijs ym. 2006b, Muurinen ym. 2010). 2.3.6. Ravinto ja ruokailu Ikääntymisen myötä proteiinin saanti ravinnosta ja sen hyväksikäyttö elimistössä heikkenee (Suominen ym. 2005, Vikstedt ym. 2011). Ruokahalun vähenemisen ja muuttuneen kylläisyydentunteen vuoksi nautitut ruokamäärät jäävät usein myös aiempaa pienemmiksi (Visvanathan ja Chapman 2009). Iäkkään ruokavalion tulee olla monipuolinen ja erityistä huomiota on kiinnitettävä riittävään proteiiniin saantiin (Pitkälä ym. 2005, Vikstedt ym. 2011). Vuorokauden kokonaisenergiansaanti on suurempi, jos vanhus saa harvan suuren aterian sijaan useampia pieniä aterioita ja välipaloja tasaisesti päivän mittaan jaettuna. Liian lyhyet ateriavälit johtavat vähäisempään ruokamäärään, koska nälkä ole vielä ehtinyt kehittyä. Vanhalla ihmisellä kylläisyyden tunne tulee ruokaillessa nuoria nopeammin. Yöpaasto ei myöskään saa olla liian pitkä. Välipalojen nauttiminen liittyi iäkkäillä muita parempaan ravitsemustilaan (Muurinen ym. 2003, Soini ym. 2004, Jekkonen ym. 2007).

15 Vanhusten ravinnonsaantia on tutkittu yllättävän vähän (Vikstedt ym. 2011). Palvelutaloissa asuvista vanhuksista lähes puolet saa suosituksia vähemmän energiaa ja proteiinia. Erityisen suuria puutteita oli kuidun, D-vitamiinin, E- vitamiinin ja foolihapon saannissa (Vikstedt ym. 2011). Miellyttävä ruokailutilanne lisää vanhusten ruokahalua ja sen myötä aterialla saatua energiamäärää. Kodinomaisen tarjoilun, kauniin kattauksen ja ruokalajien valintamahdollisuuksien todettiin hollantilaistutkimuksessa parantavan vanhankotiasukkaiden ravitsemustilaa. (Nijs ym. 2006a) 3. Ali- ja virheravitsemuksen arviointi, yleisyys ja seuraukset 3.1. Ravitsemustilan mittaaminen ja arviointi Painon ja erityisesti painon muutosten seuraaminen on yksinkertaisin tapa seurata iäkkäiden ravitsemustilaa (Pitkälä ym. 2005). Painon muutokset ovat merkittävämpiä kuin normaalipainon selvittäminen. Mitä nopeampi painon aleneminen on, sitä tärkeämpää on epäillä ravitsemustilan huononemista ja selvittää sen syy. (Morley 1997) Punnitseminen kerran kuussa on suositeltavaa, koska silmämääräisesti laihtuminen on vaikea havaita (Suominen ym. 2010a). MNA-mittari (Mini Nutritiona Assessment) on laajalti käytetty ja hyvin validoitu menetelmä, joka on kehitetty erityisesti iäkkäiden ravitsemustilan arviointiin. Se yhdistää yksinkertaiset toimintakykyä, ruokavaliota, terveyttä ja ravitsemustilaa arvioivat kysymykset antropometrisiin mittauksiin, joihin kuuluvat paino, pituus ja painoindeksi sekä olkavarren ja säären paksuuden mittaukset. Kysymyksistä saatu kokonaispistemäärä (maksimi 30) jaottelee tutkittavat normaalissa ravitsemustilassa oleviin (>23.5 pistettä), virheravitsemusriskissä oleviin (17-23.5 pistettä) sekä virheravittuihin (<17 pistettä). Mittarista voi käyttää myös muutamia alkuosan kysymyksiä seulana, jolloin seulonnan pisteiden alittuessa voidaan tarvittaessa edetä koko mittarin testiin (Guigoz ym. 2002, Guigoz 2006, Bauer ym. 2010). MNA on maailmalla eniten käytetty mittari ikääntyneiden ravitsemustilan arvioinnissa (Guigoz 2006).

16 3.2. Virheravitsemuksen yleisyys sairaaloissa ja vanhainkodeissa Erityisesti 80 ikävuoden jälkeen virheravitsemuksen esiintyvyys lisääntyy nopeasti. Sairaalassa olevista vanhuksista 32 50 %:n on todettu olevan virheravittuja. Pysyvässä laitoshoidossa olevilla vanhuksilla virheravitsemuksen esiintyvyys on jopa 23 85 %. (Thomas ym. 1997, Guigoz 2006, Kaiser ym. 2010, Soini ym. 2011). Vanhainkotien asukkailla proteiinialiravitsemus on hyvin tavallista ja eri tutkimusten mukaan sen esiintyvyys vaihtelee 6-71 % (Morley ja Silver 1995, Salva ym. 1999, Donini ym. 2000, Suominen ym. 2005). Liitetaulukossa 1 on esitetty tutkimuksia, jotka ovat selvittäneet aliravitsemustilan yleisyyttä ympärivuorokautisessa hoidossa asuvilla ikääntyneillä (Liite 1). 3.3. Ali- ja virheravitsemuksen seuraukset Yli 70-vuotiailla lievä ylipaino näyttäisi olevan elinaikaa pidentävä tekijä (Flegal ym. 2007, McAuley ym. 2007). Puhutaan ikääntyneiden lihavuusparadoksista. Vanhuksista suurimmassa kuolemanriskissä ovat alipainoiset ja hyvin lihavat. Aikuisten normaali painoindeksi on 20-25 kg/m 2, lievä alipaino 18-19 kg/m 2 ja vaikea alipaino alle 15 kg/m 2. Vanhuksille suositeltava painoindeksialue on 24-29 kg/m 2. Jos vanhuksen painoindeksi on alle 24 kg/m 2, sairastuvuus ja kuolleisuus lisääntyvät (Dey ym. 2001). Myös helsinkiläisten ympärivuorokautisessa hoidossa asuvien ravitsemustilaa kartoittavissa tutkimuksissa matalan painoindeksin todettiin liittyvän virheravitsemustilaan ja heikentyneeseen ennusteeseen (Jekkonen ym. 2007, Teramura-Gronblad ym. 2012). Vanhuksilla korkeampi BMI näyttäisi olevan myös muistisairauksilta suojaava tekijä, kun taas matala BMI on yhteydessä muistisairauden riskiin (Dahl ym. 2008). Virheravitsemustila lisää merkittävästi sairastavuutta ja kuolleisuutta, pidentää sairaalahoidon kestoa ja hidastaa kuntoutumista (Liu ym. 2002, Sullivan ym. 2004). Ravitsemustilan heikkeneminen lisää sairaalassaolopäiviä ja laitoshoidon tarvetta

17 (Delmi ym. 1990, Yang ym. 2011). Virheravitsemuksen on osoitettu olevan yhteydessä hidastuneeseen haavojen paranemiseen sekä infektioiden ja komplikaatioiden lisääntymiseen sairaalapotilailla (Roberts 2000, Norman ym. 2008, Yang ym. 2011). 3.4. Voiko virheravitsemukselle ja sen aiheuttamille haitoille tehdä jotain? Iäkkäille sopii pääasiassa sama terveellinen ravinto kuin nuoremmillekin. Ikääntymisen myötä energian tarve yleensä liikunnan vähenemisen seurauksena laskee, mutta ravintoaineiden tarve pysyy ennallaan tai jopa kasvaa. Nautitun ravinnon määrän väheneminen johtaa usein myös proteiinin ja mikroravintoaineiden vähentyneeseen saantiin (Suominen ym. 2010a, Vikstedt ym. 2011). Pienten ruokamäärien vuoksi iäkkäiden ruokavaliossa tulisi olla useita aterioita päivässä. Välipalojen nauttimisen on todettu liittyvän parempaan ravitsemustilaan (Pitkälä ym. 2005, Jekkonen ym. 2007). Useat tutkimukset osoittavat, että iäkkäiden ravitsemushoidosta on hyötyä (Morley 1997, Potter ym. 1998, Odlund ym. 2003, Milne ym. 2009). Energiatiheällä ruokavaliolla voidaan parantaa iäkkäiden energian saantia, ravitsemustilaa ja hidastaa toimintakyvyn heikkenemistä (Odlund ym. 2003). Energiatiheä tai tehostettu ruokavalio voidaan toteuttaa yksinkertaisesti lisäämällä ruokiin öljyä, valitsemalla maitovalmisteista runsasrasvaisempia vaihtoehtoja ja välttämällä kevyttuotteita (Odlund ym. 2003, Suominen ym. 2010). Pienten nestemäärien nauttiminen noin tunti tai puolitoista ennen ateriaa lisää ikääntyneiden ruokahalua ja aterialla nauttimaa energiamäärää (Morley 1997). Runsaasti proteiinia ja energiaa sisältävillä täydennysravintovalmisteilla voidaan vähentää iäkkäiden sairaalahoitopäiviä, kuolleisuutta, komplikaatioriskiä ja toimintakyvyn laskua (Milne ym. 2009). Mikäli ravinnosta saatava energiamäärä on kulutusta vähäisempi, ravinnon proteiini käytetään energiantuotantoon eikä sitä riitä kudoksille. Ikääntyneille nykyisin suositeltava proteiinin määrä on 1-1,2 g/kg/vrk (Suominen ym. 2010a). Joidenkin tutkimusten mukaan iäkkäille optimaalinen proteiinin määrä varsinkin sairauksien ja toipumisen sekä lihaskuntoharjoittelun

18 yhteydessä olisi vielä suurempi, 1,5g/kg/vrk tai 15 20 % vuorokauden kokonaisenergiasta (Wolfe ym. 2008, Tieland ym. 2012). D-vitamiini lisää luuston terveyttä (Chapuy ym. 1992), parantaa lihaskoordinaatiota (Venning 2005) ja vähentää murtumia (Chapuy ym. 1992, Sairanen ym. 2000). D- vitamiinilisää suositellaan iäkkäille 20 µg päivässä (Suominen ym. 2010a). Erityisesti pitkäaikaisessa ympärivuorokautisessa hoidossa oleville iäkkäille riittävä D-vitamiinilisä on merkittävä. D-vitamiinin on todettu ehkäisevän ikääntyneiden kaatumisia, kun päivittäinen D-vitamiiniannos on vähintään 17.5 20 µg (Bischoff- Ferrari 2009). Ruokailusta nauttimiseen vaikuttavat monet henkilökohtaiset ja ympäristöön liittyvät tekijät, kuten elämänaikaiset muistot, ruuan suutuntuma, tuoksu, maku ja lämpötila. Ruokailutilanteen miellyttävyys ja ruokailu muiden seurassa vaikuttavat iäkkäiden ruokahaluun ja aterioilla nautitun energian määrään (Morley 2003). Hollantilaistutkimuksessa kodinomainen ruokailutilanne, kaunis kattaus ja ruokalajien valinnanmahdollisuudet lisäsivät vanhainkotiasukkaiden energiansaantia, korjasivat ja ehkäisivät aliravitsemuksen kehittymistä (Nijs ym. 2006b) sekä ylläpitivät toimintakykyä ja hyvää elämänlaatua (Nijs ym. 2006a). Pitkäaikaisessa ympärivuorokautisessa hoidossa vanhainkodeissa ja palvelutaloissa tulee turvata iäkkäiden riittävä energian saanti. Aliravitsemuksen tunnistaminen on vaikeaa, mikäli asukkaiden painoa ei seurata. Henkilökunta tunnistaa aliravitsemuksen heikosti (Suominen ym. 2009) ja helposti yliarvioi asukkaiden nauttiman energiamäärän (Suominen ym. 2004). Monelle ammattilaiselle on usein yllätys, miten vähän iäkkäät todellisuudessa syövät (Suominen ym. 2004). Aliravitsemustilassa oleville vanhuksille kannattaa ensisijaisesti tarjota energiatiheää ruokaa, ja mikäli tämä ei riitä estämään painon laskua, lisätä ruokavalioon runsaasti proteiinia sisältäviä täydennysravintovalmisteita (Pitkälä ym. 2005).

19 4. Tutkimuksen tavoite Helsingissä on jo vuodesta 2003 kartoitettu laajalti vanhainkodeissa, pitkäaikaissairaaloissa ja palvelutaloissa asuvien iäkkäiden ravitsemustilaa (Muurinen ym. 2003, Soini ym. 2004, Suominen ym. 2005, Jekkonen ym. 2007, Soini ym. 2011, Vikstedt ym. 2011). Kyseessä on ollut laaja, iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon ravitsemushoitokäytäntöjä koskeva kehittämis- ja tutkimushanke. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää vuonna 2011 helsinkiläisten ympärivuorokautisen palveluasumisen ja vanhainkotien asukkaiden ravitsemustilaa ja siihen liittyviä tekijöitä sekä hoitokäytäntöjä sekä ruokailujärjestelyjä. Lisäksi tavoitteena on verrata nykyisten palvelutalojen ja vanhainkotien asukkaiden ravitsemustilaa, toimintakykyä ja hoitokäytäntöjä aiempien tutkimusten tuloksiin. 5. Aineisto ja menetelmät 5.1. Tutkimusaineistot Tutkimuksen perusjoukkona olivat helsinkiläiset ympärivuorokautista hoitoa tarjoavat palvelutalot ja vanhainkodit sekä niissä asuvat iäkkäät henkilöt (N=4 966). Mukana ovat sekä kaupungin omat että ostopalveluyksiköt. Tutkimukseen osallistuivat kaikki kaupungin omat palvelutalot sekä vanhainkodit (17 kpl) sekä ostopalvelutalot ja ostovanhainkodit (44 kpl). Hoitoyksiköiden johtajille ja ostopalveluyksiköissä nimetylle sosiaaliviraston vanhusten palvelujen yhteyshenkilölle lähetettiin kysely, jossa selvitettiin ruokailuun liittyviä järjestelyjä. Kysely lähetettiin 61 vastuuhenkilölle, joista vastasi 51 henkilöä (84 %). Ostopalveluasumisen vastuuhenkilöistä vastasi puolet, kaikki muut johtajat vastasivat kyselyyn. Vastaushetkellä yksiköissä oli 3 843 helsinkiläistä vanhusta. Hoitoyksiköistä tutkimukseen valittiin pysyvässä pitkäaikaisessa ympärivuorokautisessa hoidossa olevat asukkaat (N=4 449) sekä ne lyhytaikaiset

20 ns. jatkokuntoutusasukkaat, jotka olivat arviointi- ja kuntoutusyksikössä tai Kuntokartanossa. Tutkimukseen osallistuneiden osuus oli pitkäaikaisasukkaista 72 % (Taulukko 1). Erilaisten lyhytaikaisasukkaiden käytössä oli 517 paikkaa (sisältää LAH, kriisi ja arviointi- ja kuntoutuspaikat). Tutkimukseen otettiin mukaan arviointi- ja kuntoutusyksiköt ja Kuntokartano, joissa oli yhteensä 260 paikkaa. Tutkimukseen osallistui näistä asukkaista 85 % (n=230). Taulukko 1. Tutkimusaineisto Yhteensä Palvelutalo Vanhainkoti Perusjoukko 4 966 joista pitkäaikaisessa hoidossa 4 449 2 589 1 946 tutkimukseen 3 188 1 600 1 588 osallistuneet, N tutkimukseen osallistuneet, % 72 62 82 Helsingissä ikäihmisten ympärivuorokautinen hoito käsittää sekä avopalveluksi luettavan palveluasumisen että laitoshoidoksi luettavan vanhainkotihoidon. Ympärivuorokautista hoitoa on mahdollista saada sekä lyhyt- että pitkäaikaisesti. Palveluasuminen tarkoittaa ympärivuorokautista asumispalvelua, jota tarjotaan palvelutalojen palveluasunnoissa ja ryhmäkodeissa (Työryhmäraportti 2004). Palveluasuminen sisältää aina sekä asumisen että siihen kiinteästi liittyvät hoiva- ja hoitopalvelut. Osa yksiköistä on palvelutaloja, joissa asiakkailla on omat huoneistot ja osa esimerkiksi muistioireisten ryhmäkoteja (Lääninhallitus 2008). Palveluasumisessa asuvat vanhukset ovat lähentyneet kunnoltaan ja sairausprofiililtaan vanhainkotien asukkaita viime vuosikymmenen aikana (Finne- Soveri 2012). Vanhainkodeissa hoidetaan henkilöitä, jotka eivät kuntoutuksenkaan jälkeen selviydy omassa kodissaan. Asukkaat ovat enimmäkseen muistisairaita. Vanhainkotihoito sisältää sekä asumisen että kaiken tarvittavan hoidon ja hoivan (=laitoshoitoa). Helsingin terveyskeskuksen pitkäaikaissairaalat siirtyivät sosiaaliviraston alaisuuteen vanhainkodeiksi vuonna 2010. Nykyisistä asukkaista

21 noin kolmannes on ollut asukkaina jo ennen muutosta. He eroavat siten vielä jonkin verran sairaus- ja toimintakykyprofiililtaan muista vanhainkotiasukkaista. Tilojen takia (isoja huoneita, muita paremmat valmiudet esimerkiksi happihoitoon) uudetkin asukkaat poikkeavat jonkin verran hoitoisuudeltaan muista vanhainkotiasukkaista (Finne-Soveri 2012). Sekä palveluasumisessa että vanhainkodeissa on lyhytaikaispaikkoja, joista erilaiset jatkokuntoutuspaikat otettiin mukaan tutkimukseen. Mukana ovat vanhusten palvelujen vastuualueella toimivat 7 arviointi- ja kuntoutusyksikköä kuudessa eri vanhustenkeskuksessa: Kivelä, Kontula, Koskela, Myllypuro, Riistavuori ja Roihuvuori. Arvioinnin ja kuntoutuksen asiakaspaikkoja on yhteensä 204 paikkaa. Osa paikoista on yksittäisiä palveluasuntoja tai toisen yksikön yhteydessä. Lisäksi Kustaankartanossa toimii Kuntokartano, jossa on 56 paikkaa. Arviointi- ja kuntoutusyksiköiden tavoitteena on tukea ja parantaa asukkaiden toimintakykyä niin, että he voivat kotiutua omaan kotiinsa. Asiakkaat tulevat jatkokuntoutukseen joko kaupunginsairaalasta, kotihoidon lähettäminä kotoa tai erikoissairaanhoidosta. Hoito on lyhytaikaista, tavoitteena 3-6 kuukauden hoitojaksot. Asiakkaina on yleensä muistisairaita, toipilasvaiheessa olevia akuutin sairauden sairastaneita tai murtumasta kuntoutuvia. Asiakkaina on myös kriisiasiakkaita, jotka sosiaalisen syyn, kuten omaishoitajan äkillisen sairastumisen takia, eivät voi asua kotona, vaan tarvitsevat ympärivuorokautisen hoitopaikan välittömästi. Mikä asukas ei kuntoudu kotiin, hän joutuu yleensä odottamaan ympärivuorokautisen hoidon paikkaa yksikössä. Kustaankartanon Kuntokartanon asukkaista yli puolet tulee suoraan erikoissairaanhoidosta ja asukkailla on yleensä korkeintaan lieviä muistiongelmia. Loput tulevat kaupunginsairaalan osastoilta tai kotoa. Tyypillisimpiä kuntoutujia ovat murtumapotilaat. Lisäksi hoidetaan somaattisesti sairastuneita, joiden perusdiagnostiikka on tehty, mutta kuntoutuminen on kesken. Kuntokartanon asukkaiden keskimääräinen hoitoaika noin 35 vuorokautta. Lähes kaikki asiakkaat kuntoutuvat takaisin omaan kotiin. Tutkimuksen toteuttamiseksi on saatu HUS Sisätautien eettisen toimikunnan lupa: 2011 vanhainkoti- ja palvelutaloaineisto 105/13/03/01/2011, 2003 vanhainkotien- ja pitkäaikaisosastojen tutkimukset DNro 461/E5/03, 2007 palvelutaloaineisto DNro

22 404/E5/06. Asukkaille ja heidän omaisilleen annettiin suullinen ja kirjallinen selvitys tutkimuksesta. Heille selvitettiin tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuus ja mahdollisuus halutessaan vetäytyä tutkimuksesta. Tutkittavilta pyydettiin kirjallinen suostumus (ns. informed consent) tutkimukseen. Aineisto on käsitelty ja tulokset esitetty niin, ettei yksittäisiä asukkaita ole mahdollista tunnistaa missään vaiheessa. 5.2. Menetelmät Tutkittavien taustatiedot selvitettiin käyttäen strukturoitua kyselylomakketta (Liite 2). Sama kyselylomake on ollut käytössä aiemmissa helsinkiläisten vanhainkotien, pitkäaikaissairaaloiden ja palvelutalojen asukkaiden ravitsemustilaa selvittävissä tutkimuksissa vuosina 2003 ja 2007. Demografisista taustatiedoista selvitettiin ikä, sukupuoli, siviilisääty ja koulutustaso. Lisäksi tiedusteltiin laitoksessa asumisaikaa ja asumismuotoa, pitkäaikaissairauksia (diagnoosit sairauskertomuksista), kognitiivista toimintakykyä, liikuntakykyä, päivittäisistä toiminnoista selviytymistä, hampaistoa (Hampaaton, ei proteesia/kokoproteesi (ylä- ja alaleuassa)/ Hampaaton, ylä- /alaleuan koko- tai osaproteesi/omia hampaita ja yksi tai useampia proteeseja/vain omia hampaita) sekä hoitoa, suun ja ruuansulatuskanavan ongelmia (puremisongelmat, kuiva suu, kipua suussa, ummetus, oksentelu, ripuli, nielemisongelmia (kaikissa vaihtoehtoina kyllä/ei)). Ravitsemukseen liittyen tiedusteltiin myös syödyn ruuan määrää ja rakennetta, mahdollisuutta valita useammasta ruokalajista, välipalojen syömistä, täydennysravintovalmisteiden tai tehostetun ruokavalion käyttöä, kalsium- ja D-vitamiinivalmisteiden käyttöä sekä painon seurantaa. Ravitsemustilaa kartoitettiin käyttäen MNA-kyselyä. MNA-kysely koostuu 18 kysymyksestä, jotka mittaavat antropometrisiä suureita (asukkaan painoindeksi, olkavarren keskikohdan ympärysmitta, pohkeen ympärysmitta, painonpudotus), ravinnonsaantia (aterioiden lukumäärä, nautitun ruuan ja nesteen määrä,

23 omatoimisuus ruokailussa), yleistä terveydentilaa (lääkitys, liikkuminen, akuutti stressi, dementia, depressio), sekä itsearvioitua terveydentilaa ja ravitsemustilaa (Guigoz ym. 2002). Jos asukkaan pituus ei ollut tiedossa, se arvioitiin demispanmitan perusteella (Weinbrenner ym. 2006). MNA-arvioinnissa yli 23,5 pisteen saaminen kuvaa hyvää ravitsemustilaa. Riski virheravitsemukselle on 17,5 23,5 pistettä saaneilla ja virheravitsemustila on alle 17 pistettä saaneilla. Palvelutaloista ja vanhainkotien yksiköistä koulutettiin vastuuhenkilöt organisoimaan tutkimus, tekemään MNA-mittauksia ja täyttämään kyselylomakkeita sekä ohjaamaan omahoitajia lomakkeiden täytössä. Koulutustilaisuudet järjestettiin elokuussa ja tutkimusaineisto on kerätty lokamarraskuussa 2011. Koulutuksen lisäksi lomakkeen täyttämisen apuna oli kirjallinen ohje. Hoitajat tekivät MNA-mittaukset sekä täyttivät kyselylomakkeen. Psyykkistä hyvinvointia, elämänhalua, tarpeellisuuden tunnetta, tulevaisuuden suunnitelmia (kyllä/ei/ asukas ei pysty vastaamaan), masentuneisuuden (harvoin tai ei koskaan/toisinaan/ usein tai aina/ jos asukas ei pysty vastaamaan, hoitajan arvio) ja yksinäisyyden kokemista (harvoin tai ei koskaan/toisinaan/ usein tai aina/ jos asukas ei pysty vastaamaan, hoitajan arvio) (Routasalo ym. 2009) ja oman terveydentilan arviota koskevat kysymykset (kysymykset 38-44) kysyttiin tutkittavalta. Tutkittavat arvioivat subjektiivista terveydentilaansa neliportaisella asteikolla (terve melko terve melko sairas sairas), jotka kategorisoitiin kahteen: terve (terve tai melko terve) ja sairas (melko sairas tai sairas). Mikäli tutkittava ei muistisairauden takia pystynyt vastaamaan, jätettiin kohta tyhjäksi. Hoitaja arvioi asukkaan kognitiivista ja fyysistä toimintakykyä käyttäen Clinical dementia rating scale -mittaria (Hughes ym. 1982) ja liikkumiskykyä ulkona ja sisällä selvittäviä kysymyksiä (Itsenäisesti/tarvitsee kepin tai rollaattorin/tarvitsee toisen henkilön apua/ei pysty kävelemään). Ruokailuun liittyviä käytäntöjä selvitettiin lähettämällä strukturoitu kyselylomake (Digium-kysely) hoitoyksiköiden johtajille. Kyselyllä selvitettiin yksiköiden ateriaaikoja, välipalojen käyttöä sekä henkilökunnan ateriointiin liittyvää toimintaa. Lomake perustui aiemmissa tutkimuksissa käytettyyn lomakkeeseen. Kerätty aineisto tallennettiin Excel-ohjelmaan ja analysoitiin SPSS-tilasto-ohjelman avulla. Tilastollisia analyysejä varten tutkittavat jaettiin asumismuodon mukaan

24 palvelutaloissa asuviin ja vanhainkodeissa asuviin. Tilastollisessa analyysissä laskettiin muuttujien frekvenssi- ja prosenttijakaumat sekä jatkuvista muuttujista keskiarvot, mediaanit, keskihajonnat (SD) ja vaihteluvälit. Luokittelevien muuttujien välisiä eroja tarkasteltiin käyttäen ristiintaulukointia ja Khiin-neliötestiä ja jatkuvien, ei-normaalijakautuneiden muuttujien eroja käyttäen Mann Whitneyn U-testiä. P-arvo 0.05 katsottiin tilastollisesti merkitseväksi. 6. Osallistuneiden yksiköiden ruokailuun liittyvät järjestely Ruokailun järjestelyjä koskeviin kysymyksiin vastasi 51 palvelutalojen ja vanhainkotien johtajaa tai vastuuhenkilöä. Yleisesti ruokailuajat ryhmäkodissa tai talon ruokasalissa olivat samoihin aikoihin. Aamiainen tarjottiin yleisimmin klo 7.30 10 välillä yksiköissä; talojen ruokasalissa aloitettiin yleisimmin klo 8. Aamiaiseen oli varattu aikaa yleisimmin pari tuntia. Aikaisin aamiaisaika alkoi klo 6 ja myöhäisin klo 8.30. Yleisimmin aamiaista tarjottiin klo 10 saakka. Aamupäivän välipalaa tarjosi tarpeen mukaan 25 ryhmäkotia. Lounas tarjottiin yleisesti klo 11 ja klo 13 välillä. Aikaisin tarjoiluaika alkoi klo 11 ja myöhäisin klo 12.45. Ruokailuaika ryhmäkodissa kesti yleisimmin yhden tunnin. Ruokasalissa ruokailuun oli yleensä varattu kaksi tuntia, lyhin aika oli tunti ja pisin 3 tuntia 15 minuuttia. Iltapäiväkahvi tarjottiin klo 14 aikoihin. Päivällinen tarjottiin yleisimmin klo 17 alkaen. Aikaisin aloitus oli klo 16 ja myöhäisin klo 18. Lounaan ja päivällisen välinen aika laskettuna kummankin aloitusajasta oli alle 5 tuntia 19 vastaajan mukaan (37 %) ja yli 5 tuntia 28 vastaajan mukaan (55 %). Iltapala alkoi aikaisimmillaan klo 18 ja myöhäisimmillään klo 20.30. Yöpaaston pituus laskettuna iltapalan aloitusajasta aamiaisen aloitusaikaan oli alle 11 tuntia 4 vastaajan mukaan (8 %) ja yli 11 tuntia 43 vastaajan mukaan (84 %). Yleisimmin yöpaasto kesti 12 13 tuntia. Kaikilla asukkailla oli mahdollisuus saada tarvittaessa yöpalaa iltapalan ja aamiaisen välillä. Ruokasalin käyttö vaihteli eri taloissa. Ruokasalissa tarjottiin yleisimmin lounas (n=32) ja aamiainen (n=25). Päivällistä tarjottiin 17, päiväkahvia 22 ja iltapalaa 7 talon ruokasalissa. Lisätietoina kerrottiin joustavista asukaskohtaisista järjestelyistä, talon omasta keittiöstä, vaihtoehdoista erityisesti talon ruokasalissa ja ryhmäkodissa meneillään