Liikuntaa tarpeeksi, sopivasti, turvallisesti terveydeksi 4 Liikunta & tiede 50 2-3 / 2013
Teksti: URHO KUJALA Liikunta on hyväksi, mutta sen moninaisia vaikutusmekanismeja ei vielä täysin tunneta. Tutkimuksissa mitataan usein yksittäisiä muuttujia, jolloin liikunnan vaikutusten kokonaiskuva jää vähemmälle huomiolle. Satunnaistettuihin kontrolloituihin interventiotutkimuksiin perustuvaa tutkimusnäyttöä siitä, että liikunta ennaltaehkäisee sairauksia, on vielä varsin niukalti. Tällainen tutkimus vakuuttaisi entisestään terveydenhuollon päättäjiä. Kuva: VASTAVALO/PETRI JAUHIAINEN Se, että liikunta sopivasti toteutettuna on terveellistä, ei ole nykyisin kovin suuri uutinen. Taulukossa 1 on esimerkkejä siitä, minkälaista tutkimusnäyttöä liikunnan vaikutuksista sairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa sekä kuntoutuksessa on kertynyt. Tietoa näytöstä ja niihin perustuvia liikuntasuosituksia on kaikkien ulottuvilla muun muassa USA:ssa tehtyjen liikuntasuositusten perusteluissa (http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/) ja suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa (www.kaypahoito.fi). Erilaisia väestöotoksia seuranneet tutkimukset osoittavat yhteyden alkutilanteen runsaan liikunnan ja tulevan sairauksien ilmaantumisen välillä useiden sairauksien osalta. Näiden tutkimusten ongelmana on se, että syy-seuraussuhdetta ei voida varmuudella osoittaa. Terveydenhuollon kulujen leikkaamisen kannalta olisi ensiarvoisen tärkeää, että sairauksia voitaisiin ennaltaehkäistä. Valitettavasti satunnaistettuihin kontrolloituihin interventiotutkimuksiin perustuvaa tutkimusnäyttöä siitä, että liikunta ennaltaehkäisee sairauksia, on vielä varsin niukalti. Tällainen tutkimusnäyttö vakuuttaisi entisestään terveydenhuollon päättäjiä ja tällaista tutkimusta tulisikin toteuttaa liikunta- ja terveydenhuolto-organisaatioiden yhteistyönä. Kun jo sairastuneille henkilöille aletaan ohjelmoida intensiivisempiä liikuntahoitoja, tarvitaan liikunnan ohjauksessa usein asiantuntijoita. Näin Liikunta & tiede 50 2-3 / 2013 5
kroonisesti sairaiden liikunnanohjaus aiheuttaa myös jo enemmän kustannuksia kuin terveiden liikunnanohjaus. On kuitenkin paljon tutkimusnäyttöä siitä, että jo sairastuneiden fyysistä kuntoa ja/tai toimintakykyä voidaan parantaa liikuntahoidoilla (Taulukko 1). Näitä tutkimustuloksia voidaan soveltaa myös mietittäessä sitä, miten vanhusten toimintakykyä voidaan ylläpitää. Joidenkin sairauksien osalta on myös alkanut kertyä näyttöä siitä, että liikunta voi hidastaa sairauksien etenemistä. Liikunnan moninaiset vaikutusmekanismit Kuvioon 1 on kerätty tutkimusnäyttöön perustuen liikunnan eräitä vaikutusmekanismeja, joiden kautta liikunta parantaa fyysistä kuntoa ja kehon koostumusta sekä edistää terveyttä ja toimintakykyä. Tutkimuksissa mitataan usein yksittäistä valittua lopputulosmuuttujaa, jolloin liikunnan vaikutusten kokonaiskuva jää vähemmälle huomiolle. Liikunnan merkittävin vaikutus lienee kuitenkin sen kokonaisvaikutus tunnetuilla ja tuntemattomilla mekanismeilla. Tämä erottaa liikuntahoidot selkeimmin lääkehoidoista, lääkkeet kun yleensä vaikuttavat vain muutamiin elimistön toiminnan säätelyreitteihin. Tästä syystä myös liikuntaa korvaamaan tarkoitetun pillerin kehittäminen on osoittautunut ylivoimaiseksi. Sellaisen kehittäminen on siis teoriassakin varsin mahdoton ajatus. Myös liikuntaan, kuten lääkkeidenkin käyttöön, voi liittyä sivuvaikutuksia. Siksi erityisesti kroonisia sairauksia potevilla ja erityisesti rasittavaa liikuntaa aloitettaessa tulee liikunnan mahdollisesti aiheuttamat riskit kartoittaa asianmukaisella tavalla ja valita liikuntamuotoja, joissa ei ole suurta tuki- ja liikuntaelinvammojen riskiä. Tämän liikuntakelpoisuuden arvioinnin osalta on sekä liikunta-alan että terveydenhuoltoalan ammattilaisten koulutusjärjestelmissä vielä paljon kehitettävää. Onneksi Suomi on kuitenkin tässä edelläkävijämaita. Ongelma-asiakkaiden liikuntaohjelmien laatimiseen on saatavilla konsultaatioapua esimerkiksi liikuntalääketieteen keskuksista. Liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden vaikutus kehon koostumukseen ja aineenvaihduntaan Kun lähdetään liikkumaan, tietyt aivojen osat ja tietyt lihakset aktivoituvat ja kuluu energiaa. Elimistön rasvavarastoja poltetaan ja pienennetään. Tutkijat tosin edelleen kiistelevät siitä onko fyysinen aktiivisuus merkittävä keino väestön lihomisen ehkäisyssä. Satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin perus tuva tutkimusnäyttö kertoo, että nimenomaan verisuoni- ja aineenvaihduntasairauksien riskiä lisää vät rasvavarastot hupenevat liikuntainterventioiden aikana (Ohkavara ym. 2007, katso myös Leskinen ym. tässä numerossa). Säännöllisellä liikunnanharrastuksella on useita TAULUKKO 1. Liikunta sairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa. (o; ei luotettavaa näyttöä tai ristiriitaisia tutkimustuloksia, + viitteellinen näyttö, ++ vahva näyttö)* Havainnoivissa väestön seurantatutkimuksissa yhteys lähtötilanteen runsaan liikunnan ja alhaisen sairauden ilmaantumisen välillä Interventiotutkimuksissa nähty liikuntaintervention seurauksena alhaisempi sairastuvuus verrattuna kontrolliryhmään Jo sairautta potevilla potilailla liikuntainterventio parantanut fyysistä kuntoa tai toimintakykyä Osteoporoosi + + o o Nivelrikko o o ++ o Alaselkäkipu o o ++ o Nivelreuma o o ++ o Verenpainetauti + + ++ + Tyypin 2 diabetes ++ + ++ ++ Sepelvaltimotauti ++ o ++ + Aivoinfarkti ++ o ++ + Sydämen vajaatoiminta + o ++ + Keuhkoahtaumatauti o o ++ o Astma o o ++ o Rintasyöpä ++ o ++ o Masennus ++ o ++ o Dementia + o + o *Näytön aste perustuu PubMed tietokannasta 31.3.2013 asti tehtyihin kirjallisuushakuihin. Jo sairautta potevilla potilailla liikunnalla todettu sairauden etenemistä jarruttavia vaikutuksia 6 Liikunta & tiede 50 2-3 / 2013
KUVIO 1. Tieteellisten tutkimusten mukaan liikunta voi tuottaa terveyshyötyjä usealla eri mekanismilla (mukailtu lähteestä Kujala, Br J Sports Med, 2009). KUVIO 2. Liikunnan lisääminen elämäntapaintervention aikana on hyvä indikaattori onnistuneesta interventiosta. RR= verenpaine (perustuu lähteeseen Kujala ym. BMJ Open 2011). terveysvaikutuksia, mutta liikunnan vaikutusmekanismien ymmärtäminen on vielä monilta osin puutteellista. Tuoreessa tutkimuksessamme Jyväskylän yliopiston ja lääketieteen opetusta antavien muiden suomalaisten yliopistojen yhteistyönä tutkittiin laajasti liikunnan pitkäaikaisvaikutuksia seerumin metabolomiikkaan (Kujala ym. 2013). Tutkittavana olivat kaksosparit joiden toinen jäsen oli harrastanut pitkään liikuntaa ja toinen parin jäsen ei. Tutkimukseen poimittiin lisäksi säännöllisesti liikuntaa harrastavia henkilöitä ja heille valittuja iän ja sukupuolen mukaan kaltaistettuja verrokkeja useammasta suomalaisesta väestötutkimusaineistosta. Metabolomiikkaa tutkittiin professori Mika Ala- Korpelan ryhmän kehittämällä NMR-teknologiaan perustuvalla menetelmällä, jolla määritettiin verestä yli sata verisuoni- ja aineenvaihduntasairauksien riskiä kuvaavaa riskitekijätasoa. Tulokset osoittivat että jatkuva liikunnanharrastus on yhteydessä laaja-alaisiin alentuneesta sairausriskistä kertoviin riskitekijätasomuutoksiin. Löydökset olivat varsin samankaltaisia kaikissa neljässä tutkitussa osa- Liikunta & tiede 50 2-3 / 2013 7
Kattavassa tuoreessa tutkimuksessa määritettiin verestä yli sata verisuoni- ja aineenvaihduntasairauksien riskiä kuvaavaa riskitekijätasoa. Jatkuva liikunnanharrastus paransi useimpien riskitekijöiden tasoa. aineistoissa. Tutkimus tarjosi samalla joukon uusia mielenkiintoisia kaikissa osa-aineistoissa toistuvia löydöksiä liikunnan ja metabolian yhteyksistä. Teoriasta käytäntöön Liikunnan maksimaaliset terveyshyödyt saavutetaan jos liikunta aloitetaan mahdollisimman nuorena ja sitä jatketaan sopivalla tavalla läpi elämän. Siksi liikuntaan aktivoimiseksi ja liikunnan terveyshyötyjen maksimoimiseksi tarvitaan monien tahojen panosta. Ensimmäisenä tulevat kotijoukot ja muita tärkeitä tahoja ovat koulut, urheiluseurat, kuntien liikuntasektorit ja terveydenhuolto. Kun nuoria ja terveitä ihmisiä pyritään aktivoimaan liikkumaan, olennaista ohjeistuksessa ei ole niinkään liikunnan intensiteetti kuin se, että liikuntaa on ja että tapaturmilta vältytään. Kun kyse on varttuneemmasta väestä tai sairausriskejä omaavien liikunnasta haasteet liikunnan turvallisuuden osalta lisääntyvät. Varsin monissa terveydenhuollon yksiköissä asiakkaiden/potilaiden erilaiseen liikkumiseen on kiinnitetty asianmukaisesti huomiota kaiken kiireen ja työpaineen keskellä. Monet kunnat ovat luoneet toimivia yhteistyömuotoja liikunta- ja terveydenhuoltosektorien välille. Kehittämistä ja parantamisen varaa on kuitenkin vielä paljon. Yksi mittavimmista riskihenkilöiden tosielämän interventiosta on Suomessa toteutettu D2D hanke. Siinä tyyppi 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn tähtäävän intervention yhtenä osana oli pyrkimys lisätä riskihenkilöitten liikuntaa. Hankkeen analyysi osoitti, että vuoden seurannassa valitettavasti vain noin viidennes interventio-ohjeita saaneista lisäsi liikuntaa merkittävästi. Myönteistä oli se, että liikuntaa lisänneillä kehon paino ja vyötärönympärys vähenivät merkittävästi enemmän kuin muilla interventioon osallistuneilla (Kuvio 2). Samanlainen tilastollisesti merkitsevä ero nähtiin liikuntaa lisänneiden eduksi myös verensokerin ja LDL-kolesterolin osalta. Tällainen tutkimus osoittaa, että tiukasti kontrolloiduissa olosuhteissa pienellä tutkimusjoukolla tehdyn tutkimuksen tuloksia voidaan myös soveltaa käytäntöön suurilla kohdejoukoilla. Parhaista mahdollisista väestön elämäntapoja muuttavista menetelmistä tarvitaan myös hyvätasoista tutkimusta jotta ennaltaehkäisyyn suunnattuja resursseja ei heitetä hukkaan. URHO KUJALA, LT Liikuntalääketieteen professori Liikuntalääketieteen erikoislääkäri Terveystieteiden laitos Jyväskylän yliopisto Sähköposti: urho.kujala@jyu.fi KIRJALLISUUTTA: 1. Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008; www. health.gov/paguidelines/guidelines/ 2. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Liikunta Käypä hoito suositus 2012; www.kaypahoito.fi 3. Kujala UM. Evidence of the effects of exercise therapy in the treatment of chronic disease. Br J Sports Med 2009;43:550-555. 4. Ohkawara K, Tanaka S, Miyachi M, Ishikawa-Takata K, Tabata I. A dose-response relation between aerobic exercise and visceral fat reduction: systematic review of clinical trials. Int J Obesity 2007;31:1786-1797. 5. Kujala UM, Mäkinen V-P, Heinonen I, ym. Long-term leisure-time physical activity and serum metabolome. Circulation 2013;127:340-348. 6. Kujala UM, Jokelainen J, Oksa H, ym. Increase in physical activity and cardiometabolic risk profile change during lifestyle intervention in primary healthcare: 1-year follow-up study among individuals at high risk for type 2 diabetes. BMJ Open 2011;1:e000292. doi:10.1136/bmjopen-2011-000292. 8 Liikunta & tiede 50 2-3 / 2013