Esitys palliatiivisen hoidon (sisältäen saattohoidon) uudesta toimintamallista Laatija Palliatiivisen hoidon (sisältää saattohoidon) työryhmä Versionumero 1.0 Päivämäärä 10.10.2013
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 2 (10) Johdanto n palliatiivisen hoidon (sisältää saattohoidon) työryhmän toimeksiantona on palliatiivisen hoidon alueellisen palvelukartan kuvaaminen ja potilasryhmien hoitoprosessien kehittäminen sekä yli erikoisalojen tapahtuvan yhteistyön kehittäminen. Työryhmän työskentely kohdistuu niihin parantumattomasti sairaisiin potilaisiin, joiden sairausvaihe on edennyt pitkälle ja elinajan ennusteeseen ei pystytä enää vaikuttamaan, mutta potilaat kuuluvat edelleen aktiivisen oireenmukaisen hoidon piiriin. Tässä yhteydessä puhutaan arviolta viimeisestä elinvuodesta. Työryhmä on rajannut pois tästä tarkastelusta lapsipotilaat, koska heidän hoito vaatii erityistason osaamista ja on syytä edelleenkin keskittää erikoissairaanhoitoon. Lisäksi palliatiivista hoitoa / saattohoitoa tarvitsevien lapsipotilaiden määrä on onneksi hyvin pieni. Tämän selvityksen tarkoituksena on kuvata palliatiivisen hoidon (sisältää saattohoidon) toteuttamisen uutta toimintamallia, jonka tavoitteena on turvata palliatiivista hoitoa (saattohoitoa) tarvitsevalle potilaalle hyvä yksilöllinen hoito. Hoitoprosessia kehitetään niin, että jokainen potilas hoidetaan oikeassa paikassa oikea-aikaisesti välttäen tarpeetonta potilaiden siirtelyä hoitopaikasta toiseen erityisesti muutamaa kuukautta ennen kuolemaa. Selvityksen taustalla on työryhmän tuottama nykytilanteen kuvaus. Jatkotyöskentely tulee kohdistumaan niihin prosesseihin, jotka nykyisessä toiminnassa ovat erityisen haasteellisia. Nämä kriittiset kohdat on kuvattu osana tätä selvitystä. Määritelmiä Palliatiivinen hoito on potilaan aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa, jota annetaan joko parantavan hoidon rinnalla tai silloin, kun parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole. Palliatiivisen hoidon päämääränä on potilaan ja hänen läheistensä mahdollisimman hyvä elämänlaatu. Kuolemaa pidetään normaalina tapahtumana. Palliatiivisen hoidon ensisijaisena tavoitteena ei ole elämän pidentäminen, vaan sairaudesta aiheutuvien oireiden mahdollisimman hyvä hoito. Saattohoito eroaa palliatiivisesta hoidosta siten, että palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan parantumattomasti sairaiden pitkäaikaisempaa oireenmukaista hoitoa. Saattohoito ajoittuu lähemmäs kuoleman todennäköistä ajankohtaa. (Käypä hoito 2012, STM 2010b) WHO antoi palliatiivisen hoidon suositukset vuonna 2002, jotka allekirjoitti 45 Euroopan
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 3 (10) maata. Niissä korostetaan mm. kivun ja oireiden mukaista hoitoa sekä elämää ja kuolemaa luonnollisena prosessina. Suositusten mukaan palliatiivista hoitoa tulisi järjestää pääasiallisesti kodeissa. Jos potilas kuolee laitoksessa, hoitojakson tulee olla lyhyt. Palliatiivisen hoidon tulee integroitua kansalliseen terveydenhuoltoon ja erityisohjelmiin. (STM 2010a) Palliatiivista hoitoa tarvitsee Suomessa vuosittain 200 000 300 000 henkilöä ja saattohoitoa noin 15 000 ihmistä. Saattohoitopotilaista syöpäpotilaiden osuus on noin 85 %, mutta saattohoitoa tarvitsevat myös muut kroonista kuolemaan johtavaa sairautta sairastavat potilaat (esim. pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta, krooninen keuhkoahtaumatauti ja tietyt neurologiset sairaudet, kuten ALS). Kymmenen tärkeintä kuolemaan johtavien sairauksien ryhmää vauraissa maissa ovat iskeeminen sydänsairaus, aivoverenkierron sairaudet, dementia, keuhkojen alueen syövät, alahengitystieinfektiot, keuhkoahtaumatauti, paksusuolisyöpä, diabetes, rintasyöpä ja mahasyöpä. (Käypä hoito 2012, STM 2010a) Palliatiivisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa 20 %:lla seuraavan 10 15 vuoden aikana. Arviolta kaksi kolmasosaa syöpäpotilasta tarvitsee elämänsä 2-3 viimeisen kuukauden aikana tehostettua palliatiivista kotihoitoa ja joka kolmas viimeisten elinviikkojensa aikana saattohoitoa. Nykyisellään palliatiivista- ja saattohoitoa ei ole organisoitu Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä. Valtaosa näistä potilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa terveyskeskusten vuodeosastoilla, pitkäaikaissairaaloissa, vanhusten hoitolaitoksissa ja kotihoidossa, sekä osin erikoissairaanhoidon akuuttisairaaloissa. Hoidon taso on kirjava. Suomessa on vain muutamia saattohoitoyksiköitä ja niissä voidaan hoitaa vuosittain yhteensä runsas tuhat eli noin joka kymmenes saattohoitoa tarvitsevista syöpäpotilaista. Vaikka perusterveydenhuollon kotisairaalat ja kotihoito tarjoavat mahdollisuuden hoitaa potilasta kotona kuolemaan saakka, ovat saattohoitopotilaiden kotikuolemat vielä harvinaisia. (Käypä hoito 2012, STM 2010b) Oireita lievittävää hoitoa annetaan parantavan hoidon rinnalla ja jatkona. Sairauden edetessä potilaan hoidon muuttaminen palliatiiviseksi hoidoksi tai saattohoidoksi edellyttää, että potilaan kanssa neuvotellaan hoitolinjauksista ja päätökset kirjataan sairauskertomukseen. Hyvin toteutuessaan elämän loppuvaiheen hoito on moniammatillisen työryh-
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 4 (10) män toteuttamaa potilaan kokonaishoitoa (omaiset/läheiset huomioiden), jota vapaaehtoiset työntekijät täydentävät. (STM 2010a) Kansallinen hoitosuositus Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän pohtimaan syövän hoidon kehittämistä vuosina 2010 2020. Työryhmän antaman selvityksen mukaan tavoitteena on, että vuonna 2020 jokainen (syöpä)potilas saa hyvää oire- ja saattohoitoa sitä tarvitessaan hoito- ja asuinpaikasta riippumatta. Ehdotuksen mukaan perusterveydenhuolto huolehtii kaikista potilaista, joiden hoito ei edellytä erityisosaamista. Näin ollen on keskeistä vahvistaa perusterveydenhuollon osaamista ja konsultaatiomahdollisuuksia. Lisäksi pyritään lisäämään kotihoitoa ja erikoistuneita palliatiivisen- ja saattohoidon yksiköitä. (STM 2010b) STM:n työryhmä päätyi ehdottamaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kolmiportaista hoitojärjestelmää, jossa määritellään palliatiivisen hoidon ja saattohoidon työnjako (I perustaso, II vaativa taso, III vaativa erityistaso). I perustaso: Kaikki terveydenhuollon yksiköt, joissa hoidetaan oireenmukaisessa- tai saattohoidossa olevia potilaita vastaavat perustason palliatiivisesta- ja saattohoidosta. II vaativa taso: Alueelliset palliatiivisen- ja saattohoidon yksiköt toteuttavat oman alueensa palliatiivista ja saattohoitoa sekä toimivat oman alueen konsultoivana yksikkönä. III vaativa erityistaso: Yliopistosairaaloiden palliatiivisen lääketieteen yksiköt ja saattohoitokodit antavat vaativaa palliatiivista hoitoa ja toimivat alueellisina palliatiivisen hoidon konsultaatioyksikköinä. Osallistuvat alan opetukseen sekä lisäkoulutukseen. Lisäksi tekevät alan tutkimusta ja osallistuvat palliatiivisen hoidon kehittämiseen. Edellä kuvatut ehdotukset on arvioitu toteutuvan sillä, että jatketaan palliatiivisen lääketieteen erityispätevyyden koulutusohjelmaa lääkäreille ja käynnistetään vastaava koulutus hoitohenkilökunnalle. Lisäksi järjestetään oireenmukaisen hoidon alueellista lisäkoulutusta lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle (I taso). Pyritään perustamaan isompiin kaupunkeihin ja kuntayhtymiin alueellisia palliatiivisen hoidon- ja saattohoidon yksiköitä päivä- ja kotisairaaloineen sekä kotiosastoineen turvaamaan ympärivuorokautinen apu, mahdollistamaan kotikuolemat sekä takaamaan joustavat konsultaatiomahdollisuudet (II taso). Lisäksi perustetaan yliopistosairaaloihin ja suurimpiin keskussairaaloihin palliatiivisen lääketieteen yksiköt antamaan vaativaa erityistason hoitoa sekä edistämään hoidon
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 5 (10) kehittämistä ja tekemään tutkimustyötä (III taso). Luodaan sairaanhoitopiireittäin alueellisesti toimivat palliatiiviseen hoitoon siirtyvän potilaan hoitopolut edellyttäen saattaen vaihtamista. (STM 2010b) Palliatiivisen hoidon (sisältää saattohoidon) uusi toimintamalli n työryhmä ehdottaa uudeksi toimintamalliksi sosiaali- ja terveysministeriön selvitykseen (STM 2010b) sekä alkukartoitukseen ja asiantuntijatyöryhmämme keskusteluun perustuen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kolmiportaista hoitojärjestelmää. Vaikka tuottavuusohjelma on Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueellinen kehittämishanke, niin näkemyksemme mukaan on tärkeää, että pyrimme suuntaamaan toimintamme valtakunnallisten suositusten mukaisesti. Kestävällä kehityksellä pyritään saavuttamaan jatkuvia toiminnanmuutoksia kertaluonteisia leikkausten asemesta. I perustaso: Kaikki terveydenhuollon yksiköt, joissa hoidetaan oireenmukaisessa- tai saattohoidossa olevia potilaita vastaavat perustason palliatiivisesta- ja saattohoidosta. Perusterveydenhuolto on vastuussa perustason hoidosta, mikä on myös ensisijainen hoitomuoto. Tätä perustasoa toteutetaan terveyskeskusten vuodeosastojen lisäksi niin julkisissa kuin yksityisissä vanhainkodeissa, palveluasumisessa jne. Perustason hoitoon kuuluu myös kotihoito, joka tulee olla keskeisin tapa hoitaa palliatiivisen hoidon ja saattohoidon potilaita tarkoituksenmukaisuus huomioiden. II vaativa taso: Alueelliset palliatiivisen- ja saattohoidon yksiköt toteuttavat oman alueensa palliatiivista ja saattohoitoa sekä toimivat oman alueen konsultoivana yksikkönä. Pohjois-Savossa toimii tällä hetkellä vain yksi nimetty saattohoidon tukiyksikkö, joka sijaitsee Harjulan sairaalassa ssa. Iisalmen sairaala ja Varkauden sairaala toimivat kuitenkin vastaavalla periaatteella omilla alueillaan. Palliatiivisen hoidon (sis. saattohoidon) työryhmä ehdottaa, että em. kolmeen kaupunkiin perustetaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon konsultoivat tiimit (mm. vastuulääkäri, hoitoa koordinoiva hoitaja, elektroninen lista asiantuntijoista) tukemaan oman alueensa palliatiivista hoitoa ja saattohoitoa toteuttavia tahoja. Alueellisesti toimiva tukitiimi on perusteltua jo siksi, että paikallinen tuntemus pystytään turvaamaan. Myös potilaiden hoidon viiveet minimoituvat tehokkaalla alueellisella koordinoinnilla. Pohjois-Savossa toteutetaan jo tällä hetkellä kotisairaalatoi-
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 6 (10) mintaa ssa, Iisalmessa ja Varkaudessa. Uudessa toimintamalliehdotuksessa tätä toimintaa vahvistetaan. III vaativa erityistaso: Yliopistosairaaloiden palliatiivisen lääketieteen yksiköt ja saattohoitokodit antavat vaativaa palliatiivista hoitoa ja toimivat alueellisina palliatiivisen hoidon konsultaatioyksikköinä. Osallistuvat alan opetukseen sekä lisäkoulutukseen. Lisäksi tekevät alan tutkimusta ja osallistuvat palliatiivisen hoidon kehittämiseen. KYSin syöpäkeskuksen alaisuudessa on toiminut palliatiivisen hoidon poliklinikka noin kaksi vuotta. Tämä poliklinikka palvelee tällä hetkellä vain syöpäpotilaita kahtena päivänä viikossa. KYSiin on rakenteilla uusi säderakennus, jonka tiloihin on tulossa myös palliatiivisen hoidon yksikkö. Rakennus valmistuu vuonna 2015. Tavoitteena on, että tämä yksikkö palvelee koko Pohjois-Savoa / ERVA-aluetta palliatiivisen hoidon ja saattohoidon erityistasoa vaativien potilaiden hoidossa erikoisalasta riippumatta sekä vastaa koulutuksesta ja kehittämisestä. Keskeistä on turvata ympärivuorokautinen konsultointiapu niin lääkäreille kuin hoitohenkilökunnallekin. Palliatiivisen hoidon yksikön tehtävänä on tukea kotona selviytymistä ja terveyskeskuksessa hoitamista. Yksikön toiminnalla pyritään saattaen vaihtamaan potilaan hoitovastuuta erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Keskeistä on kuitenkin, että erityistasonhoitoa vaativissa ongelmatilanteissa perusterveydenhuollosta konsultoidaan oikea-aikaisesti palliatiivisen hoidon yksikköä. Uuden toimintamallin tuottavuusnäkökulma Työryhmässä on keskusteltu runsaasti siitä, mitä palliatiivinen hoito ja saattohoito maksavat. Hoidon hintaa on erittäin vaikea määritellä, koska suoria kustannusvaikutuksia ei ole saatavissa. Alla on esitetty hintavertailua siitä, miten erikoissairaanhoidon hoitopäivämaksut eroavat perusterveydenhuollon vuodeosastojen maksuista. Ko. potilasryhmän potilaat kuuluvat erikoissairaanhoidossa yleensä hoitoisuusluokka 3 5. (KYS 2012)
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 7 (10) KYS vuodeosastot* halvin hoitopäivä kallein hoitopäivä keskiarvo Hoitoisuusluokka 1 185 672 322,70 Hoitoisuusluokka 2 251 786 397,45 Hoitoisuusluokka 3 341 1026 535,15 Hoitoisuusluokka 4 450 1301 662,75 Hoitoisuusluokka 5 500 1610 769,90 KYS päivystys* Vaativuusluokka 1 155 171 162,30 Vaativuusluokka 2 287 319 300,60 Vaativuusluokka 3 410 456 431,85 Päiv.os.2 416-416,00 *Hinnoista on jätetty pois lastentaudit ja psykiatria tk-vuodeosasto halvin hoitopäivä kallein hoitopäivä keskiarvo n kaupunki 210-210,00 Kysteri Koillis-Savo (lyhyt) Koillis-Savo (pitkä) 232 190-232,00 190,00 Leppävirta (lyhyt) Leppävirta (pitkä) 154 123 154,00 123,00 Nilakka (lyhyt) Nilakka (pitkä) 177 137-177,00 137,00 183-183,00 Varkaus 164-164,00 Ylä-Savon SOTE 220 240 230,00 ISA Hoitoisuusluokka 1 420 450 435,00 Hoitoisuusluokka 2 475 540 507,50 Hoitoisuusluokka 3 660 720 690,00 Esimerkki 1. Kotisaattohoidossa olevan potilaan kipuoireet lisääntyvät, eikä kotona käytetyt lääkemääräykset enää auta. Tukiosastopaikkaa ei ole potilaalle suunniteltu, joten potilas ajautuu päivystyksen kautta erikoissairaanhoitoon tilanteen arviointiin, mahdollisiin lisätutkimuksiin ja tilanteen stabilointiin. Hoitojakso erikoissairaanhoidossa kestää edellä kuvatuissa tapauksissa arviolta päivystyskäynnin lisäksi kaksi hoitopäivää, jonka jälkeen potilas siirtyy omaan terveyskeskukseensa tai takaisin kotihoitoon. Uuden toimintamallin perusteella potilas pääsee suoraan omaan terveyskeskukseensa tukiosastopaikan turvin, josta konsultoidaan erikoissairaanhoidon palliatiivisen hoidon asiantuntijoita tarvittaessa. Kustannusvaikutus: KYSissä päivystyskäynti (vaativuusluokka 3) on keskiarvoistettuna 431,85. Vuodeosastojen hoitopäivämaksu (hoitoisuusluokka 3) on keskiarvoistettuna
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 8 (10) 535,15. Jos näitä hoitopäiviä on kaksi, niin hintaa kertyy 1502,15 (431,85 + 2 x 535,15 ). Jos potilas pystyy siirtymään suoraan terveyskeskuksen vuodeosastolle tukiosastopaikalleen, niin hoito maksaa 962,15 vähemmän (laskennassa käytetty keskiarvoistettua hoitopäivämaksua perustuen yllä esitettyihin hintoihin = 180,00 ). Esimerkki 2. Vuonna 2012 syöpätautien vuodeosastolla hoidettiin 576 potilasta, joista noin 460 (~80 %) oli palliatiivisessa hoidossa. Näistä noin 275 potilasta (~60 %) oli aktiivisessa palliatiivisessa hoidossa ja 185 potilasta (~40 %) oirehoidossa ja/tai saattohoidossa. Edellä mainituista 185 potilaista noin puolet olisi voitu hoitaa perusterveydenhuollossa, jos palliatiivisen hoidon osaamista ja resursseja olisi riittävästi. Keskimääräinen hoitojakson pituus oli 6,3 vrk. Vuonna 2012 osastolla kuoli 60 palliatiivisessa hoidossa olevaa potilasta, joista arviolta 50 % (30 potilasta) olisi voitu hoitaa perusterveydenhuollossa. Kustannusvaikutus: KYSin syöpätautien vuodeosastolla 6,3 vrk hl 4 = 2595 90 potilasta x 2595 = 233 550 /v. Terveyskeskuksen vuodeosastolla 6,3 vrk (180 x 6,3 vrk) = 1134 90 potilasta x 1134 = 102 060 /v. Terveyskeskuksessa hoidettuna hintaa kertyy vuodessa 131 490 vähemmän. Uuden toimintamallin kannalta erityistä huomiota vaativat asiat Työryhmässä on nostettu esille ne kriittiset pisteet, jotka nykyisessä toiminnassa ovat ns. pullonkauloja. 1. Potilaiden hoitolinjaus tulee tehdä ajoissa. Tämä hoitolinjaus sisältää palliatiivisen hoidon suunnitelman tai saattohoitosuunnitelman ja hoito-ohjeet jatkohoitopaikkaan sekä saumattomat hoitopolut. Hoitosuunnitelma on myös hallinnollinen asiakirja, jota tulisi kehittään yhdenmukaiseksi. Tällä hetkellä hoitolinjauksia ei tehdä riittävästi. Perusterveydenhuollon toimijat toivovat, että mikäli potilas on erikoissairaanhoidossa, niin esim. saattohoitopäätös tehtäisiin siellä. Perusteena tälle on se, että erikoisaloilla on vankka tietämys ja osaaminen hoitamansa elinikää ja elämänlaatua rajoittavan taudin ennusteesta ja mahdollisuudesta vaikuttaa siihen (kuratiivinen, palliatiivinen, operatiivinen / konservatiivinen hoito). Keskeistä on kuitenkin se, että hoitolinjaukset tulee tehdä sen lääkärin (yleistai erikoislääkäri) toimesta, joka potilaan parhaiten tuntee. Tehtiin hoitolinjaukset sit-
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 9 (10) ten erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa, niin hoitolinjaukset pitää tehdä aina kokonaisvaltaisen arvioinnin perusteella, konsultoiden tarvittaessa potilasta parhaiten tuntevia hoitotahoja. Lisäksi tällä hetkellä hoidonrajauksessa käytetään käsitteitä (esim. DNAR, DNR, saattohoitopäätös) epäjohdonmukaisesti ja esimerkiksi DNAR päätöstä ja saattohoitopäätöstä pidetään usein synonyymeina. Työryhmässä keskusteltiin siitä, että oleellista on käydä potilaiden ja omaisten / läheisten kanssa kuoleman lähestymiskeskustelu. Lisäksi on määriteltävä selkeästi, kuka vastaa hoidosta mihinkin vuorokauden aikaan. Tulevaisuudessa potilaiden valinnanvapaus hoitopaikan suhteen saattaa olla riski hoitopolkujen toimivuudelle. 2. Tiedonkulku on saatava niin hyväksi kuin mahdollista. Tiedonkulku ei ole tällä hetkellä saumatonta ja siinä on pitkiä viiveitä. Esim. kotisairaanhoito on osassa kunnista sosiaalitoimen alla, jolloin he eivät saa automaattisesti tietoa potilaan edellisestä hoitopaikasta, vaikka potilas siirtyy heidän hoitovastuulleen. Kaiken kaikkiaan tekniikka millä kunnat ottavat potilaat vastaan vaihtelee. Keskeistä on, että jokainen hoitotaho vastaa osaltaan viiveettömästä tiedonkulusta. Yhtenä keinona on tiedon vastaanottamisen kuittaaminen, jolloin myös hoitoon vaikuttaneiden viiveiden selvittäminen on helpompaa. 3. Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon painopiste tulee siirtää laitoshoidosta kotihoitoon. Ehdoton edellytys on, että kotihoidossa olevalle potilaalle pystytään takaamaan ns. tukiosastopaikka ja ympärivuorokautinen konsultaatiopuhelinnumero, mikäli kotona pärjääminen äkillisesti huonontuu. Tällä hetkellä tukiosastopaikan puuttuminen aiheuttaa muun muassa ylimääräistä painetta päivystystoimintaan, johon potilaat joutuvat turvautumaan sairaustilanteen pahentuessa. Suuri taloudellinen säästö on saavutettavissa sillä, että kuolemaa edeltävä terveyspalveluiden erittäin runsas ja hallitsematon käyttö (ns. pyöröoviefekti) saadaan hallintaan. Kotihoidon toteuttamisessa osaava ja riittävä henkilökunta ympärivuorokautisesti on avainasemassa. Tällä hetkellä kotihoidolla ei ole riittävää sairaanhoidollista osaamista. Myös ensihoidon rooli kotihoidossa tulee suunnitella. Lisäksi tulee huomioida myös erilaiset asumispalvelut, jotka nykyisin on erittäin kirjavasti toteutettu. 4. Riittävä ja ajanmukainen koulutus niin lääkäreillä kuin hoitohenkilökunnalla tulee varmistaa. Koulutuksen tulee olla suunnitelmallista ja jatkuvaa. Palliatiivisen hoidon yksikön tehtävänä tulee olla myös tästä koulutuksesta vastaaminen. Alueellisten kou-
Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Numero 10 (10) lutustapahtumien lisäksi on keskeistä jalkautua perusterveydenhuoltoon kouluttamisen, konsultoinnin ja verkottumisen merkeissä. Yhteistyötä tehdään niin yliopiston kuin ammatillisen koulutuksenkin kanssa. 5. Moniammatillista yhteistyötä tulee kehittää. Erityisesti elämän loppuvaiheen hoidossa oleva potilas tarvitsee usein muutakin kuin sairaanhoidollista hoitoa. Hoitotiimissä lääkäreiden ja hoitajien kanssa kiinteässä yhteistyössä ovat mm. sosiaalityöntekijät, psykologit, fysioterapeutit, kuntoutusohjaajat ja sairaalapastorit. Myös vapaaehtoistyöntekijät ovat tärkeä voimavara. Lopuksi Kuolevat potilaat eivät ole uusi potilasryhmä, vaan heitä hoidetaan jo nyt terveydenhuollon voimavaroin. Nykyinen terveyskeskusjärjestelmä tarjoaa hyvät edellytykset palliatiivisen hoidon ja saattohoidon järjestämiseksi. Esimerkiksi vuodepaikkoja voidaan käyttää myös ns. tukiosastopaikkoina. Näin ollen kyse on pitkälti toiminnan uudelleen järjestämisestä toiminnan kannalta järkevästi. (Kuntaliitto) Lähteet Kuntaliitto. Kunnat.net. Vuorinen E, Hänninen J, Lehto J. Saattohoidon järjestäminen kunnissa. (http://www.kunnat.net/fi/kuntaliitto/sivut/default.aspx) KYS 2012. Kliinisten erikoisalojen palvelutuotteet, suoritteet ja hinnat 2013. Sairaanhoitopiirin johtajan päätös 16 / 20.12.2012. (www.psshp.fi) Käypä hoito suositus 2012. Kuolevan potilaan oireiden hoito. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. (päivitetty 28.11.2012) STM 2010a. Hyvä saattohoito Suomessa. Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6. STM 2010b. Syövän hoidon kehittäminen vuosina 2010 2020. Työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:6.