Turistiripuli, matkailijan yleisin vitsaus

Tinja Lääveri, Anu Kantele, Antti Hakanen ja Leena Mattila MATKAILULÄÄKETIEDE Turistiripuli, matkailijan yleisin vitsaus Matkailijan ripulitaudeista jopa 80 % on bakteerien aiheuttamia. Tärkeimmät patogeenit ovat enterotoksigeeninen Escherichia coli (ETEC), kampylobakteeri, salmonellat ja shigella. Ripulivirukset aiheuttavat 5 25 % ja alkueläimet alle 10 % matkailijoiden ripuleista. Elintarvike- ja käsihygienia ovat tärkeimmät ehkäisykeinot. Matkailijan ripulin hoito perustuu nesteytykseen ja lepoon. Mikrobilääkitystä tarvitaan vain, jos taudin oireet ovat tavanomaista vakavammat. Lääkitys on aiheellinen, jos tautiin liittyy korkea kuume, selvä veriripuli tai oksentelu tai jos potilas on immuunipuutteinen tai komplikaatioiden riski arvioidaan muusta syystä merkittäväksi. Mikrobilääkityksen kanssa samanaikaisesti aloitettu loperamidi vähentää ulostuskertojen lukumäärää. Mikrobilääkettä voidaan määrätä varalle itsehoitoon erityisesti riskiryhmille. Turistiripulia aiheuttavien suolistobakteerien mikrobilääkeresistenssi on lisääntynyt huolestuttavasti erityisesti Etelä- ja Kaakkois-Aasian alueella, eikä empiirisessä lääkehoidossa voida aina luottaa fluorokinolonien tehoon. Lähes 50 miljoonaa kehittyneiden maiden asukasta matkustaa vuosittain vähemmän kehittyneisiin maihin (Steffen 2005). He saavat paitsi elämyksiä myös sekalaisen otoksen paikallisia mikrobeja. Näistä matkailijoista 10 80 % sairastuu ripuliin. Tilastokeskuksen mukaan vuosittain yli 100 000 suomalaista sairastuu matkan aikana tai kotiin palattuaan ripulitautiin. Perusterveen tauti paranee yleensä itsestään ja vaatii vain harvoin sairaalahoitoa. Sen sijaan esimerkiksi immuunipuutteiselle tai vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavalle tauti voi olla vaarallinen. Samat mikrobit tappavat WHO:n mukaan edelleen yli kaksi miljoonaa alle viisivuotiasta kehitysmaiden lasta vuosittain ja aiheuttavat ongelmia immuunipuutteisille aikuisille. Matkailijoiden ripulitautien voidaankin ajatella olevan näyte-eriä paikallisten kärsimistä suolistoinfektioista, ja tehokkain keino niiden ehkäisemiseksi olisi kohdemaan hygieniatason parantaminen (Fewtrell ym. 2005). Epidemiologiaa Turistiripuliksi luetaan tauti, johon liittyy vähintään kolme vesilöysää ulostetta vuorokaudessa ja lisäksi vatsakipua, kuumetta, oksentelua tai pahoinvointia (Diemert 2006). Monella matkailijalla esiintyy lievempiä vatsavaivoja ja ulosteiden löysyyttä. Heidänkin oireensa ovat usein infektioperäisiä. Matkailu- tai terveysviranomaiset eivät kerää systemaattisesti tietoa turistiripulin esiintyvyydestä suuren riskin alueiden lomakohteissa. Tiedot perustuvat matkailijoiden kotimaiden matkailuklinikoiden tilastoihin, lentokenttäkyselyihin tai yksittäisten turistiryhmien tutkimiseen. Maailma voidaan jakaa pienen, kohtalaisen, suuren ja hyvin suuren sairastumisriskin alueisiin (Greenwood ym. 2008) (kuva). Pienen riskin alueilla sairastumisriski kahden viikon matkalla on alle 8 %. Nykyisin turistiripuli on varsin harvinainen myös Kiinaan ja Venäjälle matkailevilla. Kohtalaisen riskin (8 20 %) alueiksi katsotaan Väli-Amerikka, suurin osa Karibian saarista, Etelä-Afrikka, Lähi-itä, Pohjois-Afrikka ja Kaakkois-Aasia. Vuonna 2009 julkaistussa yli 403 Artikkeliin liittyy Internet-oheisaineistoa Duodecim 2010;126:403 10

MATKAILULÄÄKETIEDE Turistiripuliriski Pieni Kohtalainen Suuri Hyvin suuri Kuva. Pienen, kohtalaisen, suuren ja hyvin suuren turistiripuliriskin alueet. Jos Länsi-Euroopassa matkailevien riskin suhdeluku on 1, keskisuuren riskin alueilla riski on 40 100-kertainen, suuren riskin alueilla 100 300-kertainen ja erittäin suuren riskin alueilla lähes 1 000-kertainen. Muokattu Greenwoodin ym. (2008) artikkelista. 404 22 000 matkailijan kyselytutkimuksessa Thaimaan turistialueilla (Phuket ja Chiang Mai) riski oli vain 7 8 % (Chongsuvivatwong ym. 2009). Suurin turistiripulin riski on Etelä- Aasiassa (jopa 80 %). Esimerkiksi Intiassa ja Nepalissa sairastumisriski on Espanjaan verrattuna noin 600-kertainen. Turistiripulin esiintyvyyteen voidaan vaikuttaa: Jamaikassa ravintolahygienian tehostaminen vähensi turistiripulin ilmaantuvuutta kahdessa vuodessa 72 % (Ashley ym. 2004). 1950-luvulla Etelä-Eurooppaan matkaavista sairastui 67 %, vuonna 1998 vain 4 9 %, ja nykyisin riskin katsotaan olevan lähellä Pohjois- Euroopan tasoa (Steffen ym. 2005). Bakteerit aiheuttavat 50 80 %, virukset 5 25 % ja alkueläimet alle 10 % matkailijoiden akuutista ripulista. Jopa puolessa turistiripulitapauksista aiheuttajamikrobi jää epäselväksi (Diemert 2006). Eri patogeenien osuudet taudinaiheuttajina vaihtelevat eri puolilla maailmaa (Shah ym. 2009) ja ilmeisesti myös eri vuodenaikoina (Mattila ym. 1992). Lapset sairastuvat herkemmin, mutta ei ole kattavaa tutkimustietoa siitä, onko aikuisten ja lasten taudinaiheuttajien kirjoissa eroa (Mackell 2005). Mikrobietiologiaa selvittävistä tutkimuksista merkittävä osa on tehty pienillä potilasmäärillä eri vuosikymmenten aikana ja hyvin eritasoisella mikrobidiagnostiikalla. Myös tutkimusten sisältö, rakenne ja laatu vaihtelevat. Viime vuonna ilmestyneeseen Shahin ym. (2009) katsausartikkeliin oli kerätty 51 vuosien 1973 ja 2008 välillä julkaistua tutkimusta, joiden perusteella arvioitiin eri mikrobien keskimääräistä esiintyvyyttä eri puolilla maailmaa. Näihinkin tuloksiin sisältyy paljon epätarkkuuksia, mutta niitä voitaneen pitää suuntaa antavina (INTERNET-OHEISTAULUKKO, www.duodecimlehti.fi). Yleisin aiheuttaja maailmanlaajuisesti on enterotoksigeeninen Escherichia coli (ETEC). Erityisesti Latinalainen Amerikka ja Meksiko ovat tyypillistä ETEC-ripuleiden valta-aluetta. Kampylobakteereita pidetään tärkeimpinä (32 %) turistiripulin aiheuttajina Kaakkois- Aasiassa, mutta myös pienempiä lukuja on esitetty (Sanders ym. 2002, Chongsuvivatwong T. Lääveri ym.

ym. 2009). Muita ripulia aiheuttavia kolibakteereita ovat enteroaggregatiivinen (EAEC), enteroinvasiivinen (EIEC), enteropatogeeninen (EPEC) ja enterohemorraginen (EHEC) E. coli. Mikrobilääkitystä käyttäneillä tulee muistaa myös Clostridium difficile infektion mahdollisuus; vain toksiinia tuottavat C. difficile kannat ovat patogeenisia. Aeromonas-lajien, Plesiomonas shigelloides bakteerin sekä Hafnia alvein merkitystä ripulin aiheuttajana pidetään vähäisenä. Aeromonas-lajit aiheuttavat ripulia erityisesti immuunipuutteisille, lapsille ja vanhuksille. Tosin joissakin tutkimuksissa ripuliin sairastuneista jopa 6 14 %:lla ainoana löydöksenä on ollut Aeromonas (Hänninen ym. 1995, Chongsuvivatwong ym. 2009). Salmonella typhin aiheuttama lavantauti ja tätä lieväoireisempi S. paratyphin aiheuttama pikkulavantauti ovat harvinaisia matkailijoilla. Taudinkuva on korkeakuumeinen septinen yleisinfektio; jotkut eivät ripuloi lainkaan. Vibrio cholerae bakteerin aiheuttama kolera on matkailijoilla harvinainen, ja sen taudinkuva on yleensä lievä. Matkailijoille ripulia aiheuttavista viruksista yleisimmät ovat rotavirus ja norovirus. Alkueläimistä yleisin on Giardia lamblia. Kryptosporidioosia kuten myös Isospora bellin, Microsporidian ja Cyclospora cayetanensiksen aiheuttamia suolistoinfektioita diagnosoidaan lähinnä immuunipuutteisilla henkilöillä joitakin tapauksia vuosittain. Cryptosporidium voi tosin aiheuttaa terveellekin rajun vesiripulin ja on ilmeisen alidiagnosoitu. Vuonna 2008 suomalaisilla todetuista 4 453 kampylobakteeritartunnasta tieto lähdemaasta oli käytettävissä 72 %:ssa tapauksista. Näistä 77 % oli peräisin ulkomailta, yleisimpänä Thaimaasta saadut 431 tartuntaa. Viime vuonna tartuntatautirekisteriin raportoitiin 3 142 salmonellatapausta, joista 86 % oli peräisin ulkomailta, näistäkin 35 % Thaimaasta. Myös todetut 124 shigellatartuntaa oli lähes poikkeuksetta saatu ulkomailta (Hulkko ym. 2009). Pelkän taudinkuvan perusteella aiheuttajamikrobin päätteleminen on mahdotonta. Pidempikestoiset ja korkeampaa kuumetta nostavat ripulitaudit ovat todennäköisemmin invasiivisten bakteereiden aiheuttamia (Mattila 1994), mutta yksittäisessä tapauksessa tämä ei riitä diagnostiikan perusteeksi. Mikrobilääkeresistenssi Ulkomaista alkuperää olevilla kampylobakteereilla fluorokinoloniresistenssi on hyvin yleistä. Esimerkiksi Kaakkois-Aasiassa lähes 80 % kannoista on resistenttejä (Hakanen ym. 2003, Serichantalergs ym. 2007). Makrolidiresistenssi on vielä harvinaista, mutta jo nyt erytromysiiniresistentit kampylobakteerikannat ovat lähes aina resistenttejä fluorokinoloneille ja yleensä herkkiä vain suoneen annettaville hyvin laajakirjoisille mikrobilääkkeille (Lehtopolku ym., julkaisematon havainto). Myös ulkomaista alkuperää olevien suolistosalmonellojen fluorokinoloniresistenssi on yleistynyt 1990-luvun loppupuolelta al kaen (Hakanen ym. 2001) ja on nykyään 30 % (Gunell ym., julkaisematon havainto). Myös ESBL-tekijöitä kantavien salmonellakantojen lisääntyminen on hyvin huolestuttavaa (Cheung ym. 2005). Koska ESBL-geenit siirtyvät usein samoissa resistenssiplasmideissa uusien fluorokinoloniresistenssitekijöiden kanssa, tällaisen kannan aiheuttaman vakavan salmonellainfektion hoitovaihtoehdot käyvät vähiin. Shigellojen herkkyys fluorokinoloneille on huonontunut ainakin Intian alueella: jopa 48 % kannoista voi olla resistenttejä (Srinivasa ym. 2009). Tuoreen tutkimuksen mukaan myös ETEC:n ja EAEC:n resistenssi fluorokinoloneille on Intiassa jopa 65 % (Mendez Arancibia ym. 2009). Muualla maailmassa resistenssi on ollut vähäisempää. Lisääntyneen mikrobilääkeresistenssin syynä pidetään ennen kaikkea mikrobilääkkeiden kontrolloimatonta käyttöä sekä ihmislääkinnässä että eläintuotannossa (Diazgranados ym. 2008) Ehkäisy Ruokien ja juomien valitseminen ja käsihygienia. Matkailijoita tulee ohjata oikeisiin ruoka- ja juomavalintoihin ja muistuttaa kä- 405 Turistiripuli, matkailijan yleisin vitsaus

MATKAILULÄÄKETIEDE sihygieniasta. Käsien pesu tai desinfektio käsihuuhteella ennen ruokailua ei ole yhtä tehokas keino kuin turvallisten ruokien valinta. Yleensä turistiripulin saa ulostemikrobeilla saastuneesta ruoasta tai juomasta. Vindignin ym. (2007) tutkimuksessa thaimaalaisen ruokatukun lihatuotteista suurin osa todettiin ulostemikrobeilla kontaminoituneiksi. Vuosia on hoettu: Boil it, cook it, peel it or forget it, ja tämä sopiikin tilanteisiin, joissa ruoka valmistetaan omassa keittiössä hygieenisissä oloissa (Tjoa ym. 1977). Ravintolaruokailun on todettu lisäävän turistiripulin riskiä. Matkailijaa opastetaan välttämään tiettyjä ruokia ja pyrkimään valitsemaan turvallisiksi arvioituja (taulukko 1), etenkin jos ruokailupaikan hyvästä hygieniasta ei ole varmuutta. Käytännössä on kuitenkin vaikea noudattaa kaikkia ruokailuohjeita (Kozicki ym. 1985), eikä kiistatonta tieteellistä näyttöä ohjeiden tiukan noudattamisen ja turistiripuliriskin pienenemisen välillä ole voitu osoittaa (Mattila ym. 1995). Varsinkin sesonkiaikoina turistikohteiden ravintoloihin joudutaan värväämään kouluttamatonta väkeä ja ruoan säilytykseen tarvittavat kylmätilat ovat riittämättömät. Alun perin asiallisesti valmistettu ravintolaruoka kontaminoituu usein uudelleenkäsittelyssä. Esimerkiksi Koon ym. (2008) tutkimuksen mukaan Guadalajarassa Meksikossa ravintoloiden keitetyistä vihanneksista 67 % oli kontaminoituneita koliformeilla, kun vastaava osuus oli Texasissa 10 %. Näin ollen on vaikea listata turvallisia ruoka-aineita. Turistiripulin riski näyttääkin olevan suorassa suhteessa ennemmin kohteen hygieniatasoon kuin matkailijan käytökseen (Steffen 2005). On esitetty (Cartwright 2004), että seuramatkanjärjestäjien tulisi ohjata turisteja hygieniaohjeita noudattaviin ravintoloihin. Probiootit ja matkalle mukaan otettavat mikrobilääkkeet. Probioottisia mikrobeja (lähinnä grampositiivisia laktobasilleja, bifidobakteereja tai Saccharomyces boulardii hiivaa) sisältävien valmisteiden turistiripulia ehkäisevä teho on laajan meta-analyysin mukaan varsin heikko 8 % (Sazawal ym. 2006). Ehkäisevää mikrobilääkitystä ei suositella käytettäväksi muulloin kuin aivan poikkeuksellisissa tapauksissa, joissa vähäinenkin oireisto voisi johtaa vakaviin seuraamuksiin potilaan perussairauden vuoksi. Näissä tilanteissa on hyvä keskustella potilaan kanssa siitä, olisiko pienemmän riskin matkakohde parempi valinta. Joskus matkailijoille voidaan määrätä sairastumisen varalle mikrobilääkitys jo valmiiksi mukaan. Näihin tapauksiin suositellaan yleensä fluorokinoloneja. Suurentuneen komplikaatioriskin potilaille (taulukko 2) on aiheellista kirjoittaa itsehoitoa varten varalle mikrobilääkitys mukaan ja kehottaa aloittamaan lääkitys jo varhaisessa vaiheessa lievienkin oireiden ilmaantuessa. 406 Taulukko 1. Ruoat, joita on syytä välttää, jos hyvästä hygieniasta ei ole varmuutta. Kylmät leikkeleet ja majoneesipohjaiset salaatit Kastikkeet Hedelmät ja vihannekset, joita ei voi itse pestä tai kuoria, marjat Kylminä tai haaleina tarjotut raa at tai riittämättömästi kypsennetyt lihaa, kalaa tai kananmunaa sisältävät ruoat Kylminä tarjotut osterit, simpukat, ravut, ym. mereneläimet Kylmät jälkiruoat Pakkaamaton maito, kerma, jäätelö, voi ja tuorejuustot Mehut ja juomat, myös alkoholipitoiset, joihin on lisätty jääkuutioita Taulukko 2. Tiloja, joihin liittyy tavallista suurempi riski saada turistiripulin komplikaatioita. Sydämen vaikea vajaatoiminta Munuaisten vaikea vajaatoiminta Maksan vaikea vajaatoiminta Immuunipuutos (hypogammaglobulinemia tai vastaava immuunipuutos, aktiivinen solunsalpaajahoito, iso kortikoidiannos (20 mg prednisonia tai vastaava immunosuppressiivinen lääkitys) Tulehdukselliset suolistosairaudet (Crohnin tauti, haavainen koliitti) Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes T. Lääveri ym.

Itsehoitoon tarkoitettua mikrobilääkitystä voi harkita myös esimerkiksi ns. reppumatkailijoille, jos kohdemaiden terveydenhuollon taso arvioidaan kovin huonoksi. Kehitysmaiden pikkuapteekkien itsehoitovalikoimiin saattaa kuulua jopa haitallisiksi katsottuja lääkeaineita, kuten kloramfenikolia, ja lääkeväärennösten riski on suuri. Rokotukset. Kaiken kattavaa turistiripulirokotetta ei ole olemassa, sillä aiheuttajakirjo on laaja. Koleraa vastaan on tarjolla oraalinen rokote. Sitä suositetaan henkilöille, jotka joutuvat oleskelemaan endeemisillä tai epideemisillä alueilla erittäin huonon hygieniatason maissa, esimerkiksi työtehtävissä pakolaisleireillä (www.thl.fi). Kolerarokote on neljästä tapetusta V. cholerae O1 kannasta valmistettu kokosolurokote, jossa on mukana myös puhdistettua koleratoksiinin rekombinantti B alayksikköä (WC/rBS). Rokote on osoittautunut turvalliseksi, ja se tarjoaa 85-prosenttisen suojan koleraa vastaan kuuden kuukauden ajaksi (Clemens ym. 1986). Monissa EU:n ulkopuolisissa maissa kolerarokotuksen aiheena on koleran ehkäisyn lisäksi myös turistiripulin ehkäisy. Koleran enterotoksiini on rakenteellisesti, immunologisesti ja toiminnallisesti samankaltainen kuin ETEC:n tuottama lämpölabiili toksiini (LT), ja näin koleratoksiinin alayksikkö B:tä (CTB) sisältävä rokote tarjoaa ristireaktion kautta 68-prosenttisen suojan myös LT-toksiinia tuottavia ETEC-kantoja vastaan (Peltola ym. 1991). ETEC on yleisin yksittäinen turistiripulin aiheuttaja, mutta vain noin kaksi kolmasosaa kannoista tuottaa LT-toksiinia (Steffen ym. 2005). Lavantautia vastaan on tarjolla sekä suun kautta annettava, eläviä heikennettyjä mikrobeja sisältävä rokotemuoto että pistettävä, puhdistettua Vi-kapselipolysakkaridia sisältävä rokote. Niiden tehossa ei ole merkittävää eroa. Suojateho on kliinisissä tutkimuksissa ollut 50 90 %. Suun kautta annettavan rokotteen on osoitettu suojaavan ristireaktion kautta osittain myös pikkulavantaudilta (Levine ym. 2007), jolta pistettävä rokote oletettavasti ei suojaa. Lavantautirokotusta suositellaan, mikäli matkailija oleskelee taudin esiintymisalueilla tavallisten turistialueiden ulkopuolella maaseudulla tai pikkukaupungeissa (www.thl. fi). Diagnostiikka YDINASIAT 88Turistiripuli on yleensä bakteeritauti, jonka hoidon perustana ovat lepo ja nesteytys. 88Turistiripulin tärkeimmät aiheuttajat ovat enterotoksigeeninen Escherichia coli, kampylobakteeri, salmonella ja shigella. 88Mikrobilääkitystä tarvitaan vain, jos oireet ovat tavanomaista vakavammat tai jos potilaalla on riski saada tavallista vaikeampi taudinkuva. 88Ripulipatogeenien mikrobilääkeresistenssi on lisääntynyt huomattavasti, erityisesti Etelä- ja Kaakkois-Aasiassa. 8 8 Fluorokinolonien asema ensilinjan empiirisinä lääkkeinä on kiistanalainen. Vaihtoehtona pidetään atsitromysiiniä. Kotimaahan palanneen ripuloivan matkailijan perustutkimus on ulosteviljely (F-BaktVi1), jonka avulla tunnistetaan vain neljä patogeenia: kampylobakteeri, salmonella, shigella ja yersinia. Turistiripulin yleisimmän aiheuttajan ETEC:n tunnistamiseen ei ole vielä käytössä rutiinimenetelmää. Mikrobilääkettä aiemmin saaneille on syytä tehdä myös Clostridium difficile viljely ja toksiinin määritys. Potilaista 1 3 %:lla ripulioireet kestävät yli kaksi viikkoa. Syynä voi olla mm. jatkuva tai uusiva bakteeri-infektio, antibioottiripuli, alkueläimet, giardiainfektion aiheuttama laktoosi-intoleranssi, aiemmin diagnosoimaton keliakia, mikrobiylikasvu, tulehduksellinen suolistosairaus tai syöpä. Osalle turistiripuliin sairastuneista kehittyy ärtyvän suolen tyyppinen oireilu kuukausiksi ilman muuta selittävää tekijää. Heistä monella on todettavissa tähystystutkimuksissa mikroskooppinen ko- 407 Turistiripuli, matkailijan yleisin vitsaus

MATKAILULÄÄKETIEDE 408 liitti. Vaikka ärtyvän suolen oireyhtymä onkin yleisempi turistiripuliin sairastuneilla, ei ole tutkimusnäyttöä siitä, että antibioottihoito ehkäisisi oireilun kehittymistä on saatu jopa viitteitä siitä, että antibioottihoito lisäisi riskiä (Spiller ja Garsed 2009). Alkueläininfektiota epäiltäessä perustutkimus on formaliiniulosteen mikroskopiaan perustuva ulosteiden parasiittitutkimus (F- Para-O). Alkueläinten kystia tai ookystia erittyy ulosteeseen jaksottaisesti, joten on suositeltavaa ottaa useampia näytteitä, esimerkiksi kolme näytettä 1 3 päivän välein. Tarvittaessa samasta näytteestä voidaan tehdä kliinisen epäilyn perusteella ulosteen Cryptosporidiumvärjäys (F-CrypVr), jossa tulee ilmi myös Cyclospora. Rajussa ameebaripulissa kystia ei ehdi muodostua, ja tällöin F-ParaO-tutkimusta käyttökelpoisempaa on etsiä ameebaa antigeeninosoitustutkimuksella (F-EhistAg). Pitkittyneissä vatsavaivoissa Dientamoebaalkueläintä voidaan etsiä polyvinyylialkoholiin (PVA) kiinnitetystä ulostenäytteestä (F AmebVr). Turistiripulin hoito ja mikrobilääkeresistenssi Turistiripuli on itsestään ohimenevä sairaus, jonka perushoitoon ei kuulu mikrobilääkitys paitsi erityisryhmille. Tavallisesti tautia hoidetaan riittävällä nesteytyksellä ja levolla. Lapsille ja muille matkustajaryhmille, joille kuivuminen aiheuttaa merkittävän komplikaatioriskin, annetaan tarkemmat nesteytysohjeet ja opastetaan ripulijuoman käyttö ja laimennus (Osmosal, oral rehydration solution, ORS). Jos ripuliin sairastunut lapsi on pieni, jatketaan imetystä, pulloruokintaa ja vellien sekä muiden helposti sulavien ruokien syöttämistä tavalliseen tapaan. Aikuisille voidaan tarvittaessa harkita myös loperamidilääkitystä enintään parin päivän ajaksi. Loperamidi yksin ja varsinkin yhdessä antibiootin kanssa vähentää ulostuskertojen lukumäärää (Riddle ym. 2008). Kuumeisille tai veriripulipotilaille loperamidista saattaa olla haittaa (invasiiviset patogeenit, toksiinia tuottavat kannat, EHEC). Pienille lapsille loperamidia ei tule antaa. Hiilitableteista ei ole hyötyä, ja ne saattavat esimerkiksi estää lääkkeiden imeytymistä. Hapan mahaneste tarjoaa hyvän suojan suolistopatogeeneja vastaan, ja mahan happamuutta vähentäviä lääkkeitä ei tulisi käyttää, elleivät ne ole perussairauden vuoksi välttämättömiä. Mikrobilääkitys lyhentää turistiripulin kestoa 0,7 1,5 vrk (De Bruyn 2000), mutta siitä voi olla suoranaista haittaa. Tämä saattaa tulla ilmi suorina haittavaikutuksina (vatsaoireet, allergiset reaktiot, lääkeaineiden yhteisvaikutukset, valoherkkyys ym.) tai siten, että lääke tuhoaa limakalvojen mikrobistoa ja altistaa potilaan mm. Clostridium difficile infektiolle tai emättimen hiivatulehdukselle. Mikrobilääkitys saattaa myös valikoida suolistoon resistenttejä mikrobeja. Joillekin potilaille mikrobilääkityksestä pidättäytyminen voi toisaalta aiheuttaa jopa vaaratilanteita. Mikrobilääkitys on aiheellinen vaikeaoireisille (korkea kuume, veriripuli) sekä suurentuneen komplikaatioriskin potilaille (taulukko 2). Mikrobilääkkeen empiirisessä valinnassa tulee huomioida taudinaiheuttajien mahdollinen lääkeresistenssi. Ensilinjan empiiriseksi mikrobilääkkeeksi suositellaan aikuisille edelleen fluorokinolonia 3 5 vuorokauden ajaksi (hyvin vaikeaoireisille pidempään), mutta lääkkeen asema ei ole enää kiistaton fluorokinoloniresistenssin lisääntymisen vuoksi. Jopa kerta-annoshoito on todettu tehokkaaksi, mutta riskiryhmille ei suositella näin lyhyttä hoitoa. Makrolidia harkitaan Kaakkois- Aasiaan matkaaville, sillä kampylobakteereilla esiintyy toistaiseksi selvästi vähemmän makrolidiresistenssiä, ja atsitromysiinillä on tehoa myös salmonelloihin. Atsitromysiiniä pidetään makrolideistä sopivimpana vaihtoehtona (500 mg x 1 kolmen vuorokauden ajan) (Kuschner ym. 1995), ja sen katsotaan soveltuvan myös raskaana oleville ja lapsille, jos mikrobilääkehoitoa pidetään tarpeellisena (Mackell 2005, Diemert 2006). On esitetty, että atsitromysiini tulisi säästää varalääkkeeksi, jotta resistenssin kehittyminen hidastuisi. Lasten veriripulia hoidettaessa on arvioitava EHEC:n todennäköisyys kohdemaassa, T. Lääveri ym.

sillä mikrobilääkitys saattaa lisätä hemolyyttisureemisen oireyhtymän riskiä. Lastenkin veriripulin yleisimmät aiheuttajat ovat shigella ja kampylobakteeri (Mackell 2005). Giardia lamblian hoitoa lukuun ottamatta alkueläinten aiheuttamien ripulitautien hoidosta kannattaa konsultoida infektiolääkäriä. Oireettomien potilaiden löydöksiä ja hyvin lieväoireisia potilaita ei tule hoitaa mikrobilääkityksellä shigellainfektioita lukuun ottamatta. Ulosteviljelyä ei tarvitse tehdä hoidon jälkeen. Tästä poikkeuksena ovat yleisvaarallisiin tartuntatauteihin liittyvän ripulin hoito (Shigella, EHEC, Vibrio cholerae, Salmonella typhi, S. paratyphi) ja tartuntatautiasetuksen mukaista riskityötä tekevien henkilöiden salmonellanäytteiden kontrollointi (erilliset ohjeet osoitteessa www.thl.fi). Edellä mainittujen bakteereiden aiheuttamien ripulitautien tutkimus, hoito, lääkitys ja eristämistoimenpiteet ovat potilaalle maksuttomia. Menettely- ja toimintaohjeet erityisryhmien osalta (koululaiset, päiväkotilapset, raskaana olevat, synnyttäjät, laitosmaisissa oloissa asuvat) löytyvät Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen verkkosivuilta (www.thl.fi). Ohjeet yksittäisten bakteerilajien aiheuttamien ripulitautien mikrobilääkehoidosta on esitetty IN- TERNETIN OHEISTAULUKOSSA. Lopuksi Vaikka turistiripuli onkin itsestään paraneva sairaus, on tärkeää tunnistaa ne tapaukset, joissa tarvitaan mikrobilääkitystä. Kotimaahan palannut ripuloiva potilas, jolla on korkea kuume ja jolla esiintyy mahdollisesti verisiä ulosteita, tarvitsee usein sairaalahoitoa ja tutkimuksia. On myös hyvä muistaa, että matkalta palaavan korkeakuumeisen potilaan ripulointi ei aina ole turistiripulia vaan voi olla esimerkiksi malarian, denguekuumeen tai sepsiksen oire (Kettunen ym. 2009). Turistiripuli ei kiusaa vain matkailijoita. Vuonna 2003 laskettiin, että turistiripuli aiheutti vajaan puolen miljardin Yhdysvaltain dollarin menetykset kehitysmaiden turismitaloudelle käyttämättöminä palveluina (Wang 2008). Lisääntynyt mikrobilääkeresistenssi kaventaa tehoavien lääkevaihtoehtojen valikoimaa ja vaikeuttaa näin köyhien maiden terveydenhuollon toimintaa. Ainoa mahdollisuus resistenssitilanteen helpottamiseen olisi mikrobilääkkeiden käytön huomattava vähentäminen. Lääkkeiden käytön rajoittaminen ja valvonta erityisesti eläintuotannossa ja käsikaupassa sekä yleisen hygieniatason parantaminen hyödyttäisivät niin turistia kuin paikallista väestöä. TINJA LÄÄVERI, sisätautien erikoislääkäri, infektiosairauksien sairaalalääkäri HUS/HYKS, medisiininen tulosyksikkö, infektiosairauksien klinikka PL 348, 00029 HUS ANU KANTELE, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, kliininen opettaja HUS/HYKS, medisiininen tulosyksikkö, infektiosairauksien klinikka ja Helsingin yliopiston kliininen laitos ANTTI HAKANEN, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, mikrobilääkeresistenssiyksikkö, Turku LEENA MATTILA, LT, infektiolääkäri HUS/HYKS, medisiininen tulosyksikkö, infektiosairauksien klinikka ja Orion Pharma, lääkekehitys Summary Traveler s diarrhea, the most common health problem of travelers Bacteria cause 50 to 80% of travelers diarrheic diseases. The most important pathogens include enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC), campylobacteria, salmonellae and shigella. Diarrheic viruses cause 5 to 25% and protozoa less than 10% of travelers diarrheas. Hand and food hygiene constitute the main preventive measures. Treatment of traveler s diarrhea is based on rehydration therapy and rest. Antimicrobial therapy is required only in cases with exceptionally severe symptoms. 409 Turistiripuli, matkailijan yleisin vitsaus

KIRJALLISUUTTA Ashley DV, Walters C, Dockery-Brown C, McNab A, Ashley DE. Interventions to prevent and control food-borne diseases associated with a reduction in traveler s diarrhea in tourists to Jamaica. J Travel Med 2004;11:364 7. Cartwright R. The role of hygiene and public health programs in reducing the incidence of travelers diarrhea. Comment on consensus paper by Steffen et al. J Travel Med 2004;11:189 90; author reply 190. Cheung TK, Chu YW, Chu MY, Ma CH, Yung RW, Kam KM. Plasmid-mediated resistance to ciprofloxacin and cefotaxime in clinical isolates of Salmonella enterica serotype Enteritidis in Hong Kong. J Antimicrob Chemother 2005;56:586 9. Chongsuvivatwong V, Chariyalertsak S, McNeil E, ym. Epidemiology of travelers diarrhea in Thailand. J Travel Med 2009;16:179 85. Clemens JD, Sack DA, Harris JR, ym. Field trial of oral cholera vaccines in Bangladesh. Lancet 1986;2:124 7. De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2000, Issue 3. Art. No.: CD002242. DOI: 10.1002/14651858.CD002242. Diazgranados CA, Cardo DM, McGowan JE Jr. Antimicrobial resistance: international control strategies, with a focus on limited-resource settings. Int J Antimicrob Agents 2008;32:1 9. Diemert DJ. Prevention and self-treatment of traveler s diarrhea. Clin Microbiol Rev 2006;19:583 94. Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, Enanoria W, Haller L, Colford JM Jr. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less developed countries: a systematic review and metaanalysis. Lancet Infect Dis 2005;5:42 52. Greenwood Z, Black J, Weld L, ym.; GeoSentinel Surveillance Network. Gastrointestinal infection among international travelers globally. J Travel Med 2008;15:221 8. Hakanen A, Kotilainen P, Huovinen P, Helenius H, Siitonen A. Reduced fluoroquinolone susceptibility in Salmonella enterica serotypes in travelers returning from Southeast Asia. Emerg Infect Dis 2001;7:996 1003. Hakanen A, Jousimies-Somer H, Siitonen A, Huovinen P, Kotilainen P. Fluoroquinolone resistance in Campylobacter jejuni isolates in travelers returning to Finland: Association of ciprofloxacin resistance to travel destination. Emerg Infect Dis 2003;9:267 70. Hänninen ML, Salmi S., Mattila L, Taipalinen R, Siitonen A. Association of Aeromonas spp. with travellers diarrhoea in Finland. J Med Microbiol 1995;42:26 31. Hulkko T, Lyytikäinen O, Kuusi M, Möttönen T, Ruutu P, toim. Tartuntataudit Suomessa 2008. Raportti 10/2009. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2009. Kettunen A, Kainulainen K, Jokiranta S, Siikamäki H. Mitä kaukomatkailijoiden kuumeen taustalta löytyi? Suom Lääkäril 2009;36:2873 8. Koo HL, Jiang ZD, Brown E, Garcia C, Qi H, Dupont HL. Coliform contamination of vegetables obtained from popular restaurants in Guadalajara, Mexico, and Houston, Texas. Clin Infect Dis 2008;47:218 21. Kozicki M, Steffen R, Schär M. Boil it, cook it, peel it or forget it : does this rule prevent travellers diarrhoea? Int J Epidemiol 1985;14:169 72. Kuschner RA, Trofa AF, Thomas RJ, ym. Use of azithromycin for the treatment of Campylobacter enteritis in travelers to Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent. Clin Infect Dis 1995;21:536 41. Levine MM, Ferreccio C, Black RE, Lagos R, San Martin O, Blackwelder WC. Ty21a live oral typhoid vaccine and prevention of paratyphoid fever caused by Salmonella enterica Serovar Paratyphi B. Clin Infect Dis 2007;45:S24 8. Mackell S. Traveler s diarrhea in the pediatric population: etiology and impact. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 8:S547 52. Mattila L, Siitonen A, Kyrönseppä H, ym. Seasonal variation in etiology of travelers diarrhea. Finnish-Moroccan Study Group. J Infect Dis 1992;165:385 8. Mattila L. Clinical features and duration of traveler s diarrhea in relation to its etiology. Clin Infect Dis 1994;19:728 34. Mattila L, Siitonen A, Kyrönseppä H, Simula II, Peltola H. Risk behavior for travelers Diarrhea among finnish travelers. J Travel Med 1995;2:77 84. Mendez Arancibia E, Pitart C, Ruiz J, Marco F, Gascón J, Vila J. Evolution of antimicrobial resistance in enteroaggregative Escherichia coli and enterotoxigenic Escherichia coli causing traveller s diarrhoea. J Antimicrob Chemother 2009;64:343 7. Peltola H, Siitonen A, Kyrönseppä H, ym. Prevention of travellers diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 1991;338:1285 9. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008;47:1007 14. Sanders JW, Isenbarger DW, Walz SE, ym. An observational clinic-based study of diarrheal illness in deployed United States military personnel in Thailand: presentation and outcome of Campylobacter infection. Am J Trop Med Hyg 2002;67:533 8. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P, Deb S, Black RE. Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006;6:374 82. Serichantalergs O, Dalsgaard A, Bodhidatta L, ym. Emerging fluoroquinolone and macrolide resistance of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli isolates and their serotypes in Thai children from 1991 to 2000. Epidemiol Infect 2007;135:1299 306. Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg 2009;80:609 14. Spiller R, Garsed K. Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2009;136:1979 88. Srinivasa H, Baijayanti M, Raksha Y. Magnitude of drug resistant Shigellosis: a report from Bangalore. Indian J Med Microbiol 2009;27:358 60. Steffen R. Epidemiology of traveler s Diarrhea. Clin Infect Dis 2005;41:S536 40. Steffen R, Castelli F, Dieter Nothdurft H, Rombo L, Jane Zuckerman N. Vaccination against enterotoxigenic Escherichia coli, a cause of travelers diarrhea. J Travel Med 2005;12:102 7. Tjoa WS, DuPont HL, Sullivan P, ym. Location of food consumption and travelers diarrhea. Am J Epidemiol 1977;106:61 6. Vindigni SM, Srijan A, Wongstitwilairoong B, ym. Prevalence of foodborne microorganisms in retail foods in Thailand. Foodborne Pathog Dis 2007;4:208 15. Wang M, Szucs TD, Steffen R. Economic aspects of travelers diarrhea. J Travel Med 2008;15:110 8. Sidonnaisuudet Tinja Lääveri on osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana ja luennoitsijana lääketeollisuuden tukemissa tilaisuuksissa. Anu Kantele on osallistunut GSK:n ja SBL Vaccinesin kustantamana ulkomaisille kongressimatkoille ja pitänyt palkkiota vastaan luentoja GSK:n, SBL Vaccinesin ja Pfizerin järjestämissä koulutustilaisuuksissa. Antti Hakanen on luennoinut lääke- ja diagnostiikkateollisuuden tukemissa tilaisuuksissa. Leena Mattila toimii Orionilla asiantuntijalääkärinä, ei muita sidonnaisuuksia.