Diabeteksen hoidon kompastuskiviä: kortisoni, ENE, lihavuuskirurgia Valtakunnallinen Diabetespäivä 23.11.2016 Minna Koivikko
Steroidien indusoima diabetes
SIDM: määritelmä poikkeava sokeritason nousu glukokortikoidihoitoa saavalla potilaalla riippumaton aiemmasta diabeteshistoriasta
SIDM: riskitekijät: potilas ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö korkea ikä raskausdiabetes diabeteksen esiintyminen suvussa vähäinen fyysinen aktiivisuus kohonnut verenpaine uniapnea valtimosairaus
SIDM: riskitekijät: hoito hoidon kesto hoitoannos glukokortikoidin tehokkuus Gurwitz et al: diabeteslääkityksen tarve hydrokortisoni 50 mg/päivä 3 x riski hydrokortisoni 100 mg/päivä 6 x riski hydrokortisoni 120 mg/päivä 10 x riski
SIDM: prevalenssi Diabetes Metab Res Rev 30: 96-102, 2014
SIDM: patogeneesi Diabetes Metab Res Rev 30: 96-102, 2014
SIDM: patogeneesi Diabetes Metab Res Rev 30: 96-102, 2014
SIDM: hoito Kerta-annoksena aamulla annettava kortisonihoito (prednisoni tai prednisoloni): hyperglykemia painottuu päivään ja iltapäivään (kortisonin vaikutusaikaan) usein plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on normaali tai pieni plasman glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä Käypä hoito
SIDM: hoito Kun kortisonihoito aloitetaan ruokavalio -tai tablettihoitoiselle diabeetikolle plasman glukoosipitoisuus mitataan päivällisen jälkeen jos glukoosi on > 8 10 mmol/l, mittaus tehdään myös ennen lounasta, lounaan jälkeen ja ennen päivällistä ja tulosten perusteella aloitetaan insuliinihoito (yleensä) tai tehostetaan tablettihoitoa (vaikutus vaatimaton) Käypä hoito
SIDM: hoito Ensisijaisesti suositellaan NPH-insuliinin tai sekoiteinsuliinin ottamista aamuisin tai lounaalla. insuliinivaikutus saadaan kohdistetuksi kortisonivaikutuksen ajankohtaan (puolesta päivästä alkuiltaan) iltainsuliiniin liittyy merkittävä hypoglykemian riski ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan Käypä hoito
SIDM: hoito Kun kortisonihoito aloitetaan insuliinia käyttävälle diabeetikolle plasman glukoosipitoisuuden seurantaa pitää tehostaa insuliiniannoksia suurentaa Käypä hoito
SIDM: hoito Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi annosta ei pidä suurentaa väliaikaisen kortisonihoidon aikana hoitoon lisätään aamuisin tai lounaalla otettava NPH-insuliini tai sekoiteinsuliini Käypä hoito
Erittäin niukkaenerginen dieetti ENE
ENE: toteutus ENE-dieetti, very low energy diet (VLED) tai very low calorie diet (VLCD) sisältää vuorokautta kohti energiaa alle 800 kcal (3.4 MJ) hyvälaatuista proteiinia vähintään 50 g hiilihydraatteja vaihtelevia määriä (10 80 g) välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g päivittäisen tarpeen vitamiineja ja hivenaineita joko valmisteeseen sisältyvinä tai erillisinä pillereinä
ENE: toteutus Käyttöaika on 6 12 viikkoa, enintään 16 viikkoa jakson pituus riippuu liikapainon määrästä ENE-dieettiä ei saa käyttää ainoana hoitona ilman elintapahoitoa, koska silloin tuloksen pysyvyys on huono ENE-dieetin aikana potilas laihtuu aluksi tavallisesti 1.5 2.5 kg viikossa, mutta dieettijakson loppua kohden laihtuminen hidastuu ENE-dieetillä laihtuu 8 16 viikon aikana keskimäärin 15 21 kg
ENE: vasta-aiheet Ehdottomat vasta-aiheet normaali paino (painoindeksi alle 25 kg/m2) vaikea sairaus (esim. epästabiili angina pectoris, aivoverenkierron häiriö, huomattava munuais- tai maksasairaus, vaikea infektio) tyypin 1 diabetes raskaus tai imetys kliininen syömishäiriö psykoosi Suhteelliset vasta-aiheet ikä alle 18 tai yli 65 vuotta painoindeksi 25 30 kg/m2 kihti
ENE: lääkkeiden käyttö Diabeteksen hoitotasapaino hyvä (HbA1c < 64 mmol/mol eli 8%) - oraalinen diabeteslääkitys voidaan lopettaa Diabeteksen hoitotasapaino huono - sulfonyyliureoiden annos puolitetaan - ns. ateriatabletit tauotetaan - metformiini jatkuu - insuliiniherkistäjä jatkuu - DPP4-estäjät jatkuvat - GLP1-analogit tauotetaan Insuliinihoito - pitkävaikutteisen insuliinin annos puolitetaan - ateriainsuliinit tauotetaan
ENE: lääkkeiden käyttö Verenpainelääkkeet diureetit tauotetaan jatkossa säätö RR-lukemien perusteella Oraalinen antikoagulanttihoito jatkuu tiiviimpi TT-INR-seuranta
ENE: hyödyt Nopea laihtuminen saattaa korjata tyypin 2 diabeteksen tasapainoa paremmin kuin vähäenergiaisella ruokavaliolla laihdutettaessa Diabeteksen tasapaino (HbA1c-arvon perusteella) lienee vuoden kuluttua ENEruokavalion jälkeen parempi kuin vähäenergiaisella dieetillä laihdutettaessa, vaikka paino olisi vähentynyt yhtä paljon
Lihavuuskirurgia
Lihavuuskirurgia Lihavuusleikkausten määrä ja saatavuus on kasvanut maassamme v. 2008 400 v. 2011 1029 v. 2015 877 suurin osa leikkauksista on edelleen mahalaukun ohitusleikkauksia, mutta sleeven eli mahalaukun kavennusleikkausten osuus on hieman noussut Leikkauksia tehdään Helsingissä, Vaasassa, Oulussa, Turussa, Kuopiossa, Lahdessa, Tampereella, Porissa, Joensuussa, Seinäjoella, Kotkassa ja Rovaniemellä Leikkauksia tehdään myös ainakin viidessä yksityissairaalassa www.limery.fi
Lihavuuskirurgia: SOS Sjöström, J Int Med 2012
Lihavuuskirurgia: SOS Peltonen M, Diabetes ja lääkäri 2013
Lihavuuskirurgia: SOS Sjöström, J Int Med 2012
Lihavuuskirurgia: meta-analyysi 11 tutkimusta 796 potilasta Seuranta-aika max 2 vuotta Gloy et al, BMJ 2013
Lihavuuskirurgia: meta-analyysi Gloy et al, BMJ 2013
Lihavuuskirurgia: the Catholic University Diabetes Center Mingrone et al, Lancet 2015
Lihavuuskirurgia Diabeteslääkitys lopetetaan leikkaukseen Seurantaa jatkettava, koska diabetes ei parane leikkauksella 10 v. kuluttua n. 1/3 potilaista on remissiossa Leikkauksen jälkeen pienelle osalle potilaista voi kehittyä hypoglykemiaongelmaa ruokavalion tarkistus kuiturakeet akarboosi
Kotiin vietäväksi Kortisonihoidon yhteydessä huomioi riskipotilaat ja tehosta sokeriseurantaa ENE-dieetin aikana hypoglykemialle alistavaa diabeteslääkitystä tulee redusoida Diabeteslääkkeet loppuvat lihavuusleikkaukseen, mutta seurantaa on jatkettava
Kiitos!