Geriatrinen arviointi ja kuntoutus Lääkintöneuvos Pirkko Jäntti SenioriKaste, Kokkola 21.9.2016
Ei sidonnaisuuksia! Mikäli Sallan terveyskeskusta ja Valviraa ei lasketa
Geriatrisen arvioinnin historiaa Moniammatillisen geriatrisen arvioinnin äitinä pidetään lääkäri Marjorie Warrenia, joka työskenteli Lontoossa 1930-luvulla iäkkäitä vuodepotilaita hoitavalla osastolla Systemaattisella potilaiden arvioinnilla hän pystyi arvioimaan kuntoutuksesta hyötyvät vanhukset Monet vanhukset saatiin pois vuoteistaan ja käveleviksi, osa pystyttiin kotiuttamaan Kokonaisvaltaisuus, systemaattisuus, kuntoutus
Laatutyöstä hyötyvät kaikki SLL 2008; 63 (46):4034-4036 Lempäälän tk:n vuodeosasto sai Lääkäriliiton laatupalkinnon vuonna 2008 Yl Jorma Kivekäs muistelee: Olihan se pienoinen ihme, kun näki huonokuntoisten vanhusten nousevan vuoteesta jaloilleen Miten tämä tapahtui? Kaikille potilaille tehtiin moniammatillinen geriatrinen arviointi ja suunniteltiin kuntoutus arvion perusteella Kivekäs myöntää, että silloisen osastonlääkärin ehdotus yhden huoneen muuttamisesta kuntosaliksi tuntui omituiselta. Vuodepaikkoja oli 42 ja kaikki käytössä, joukossa paljon pitkäaikaispotilaita.
Mitä geriatrisella arvioinnilla tarkoitetaan? Kuva:Papunet
Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi CGA (Comprehensive geriatric assessment) Mistä on kyse? 1. Yhden sairauden sijasta hoidetaan koko ihmistä...ja silloinkaan ei rajoituta pelkästään sairauksiin, vaan huomioidaan fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky 2. Yksi ammattiryhmä ei pysty siihen mihin kaikki yhdessä 3. Pitkäjänteisyys: päätöksenteko ja sitoutuminen hoidon tavoitteisiin ulottuu hallinnonalojen yli (hoitoketju on saumaton) 4. Geriatrian vahvin näyttö vaikuttavuudesta Hauraan henkilön voimavarojen tunnistaminen, voimaantumisen potentiaali 13.9.2011 harriet.finne-soveri@thl.fi 6
Geriatrisen arvioinnin osaalueet Lääketieteelliset Lääkäri, hoitaja Muodostetaan käsitys toimintavajeesta ja sen syystä, tärkeimpien sairauksien ennusteesta Mielenterveys Lääkäri, hoitaja Sairaudet ja niiden vaikeusaste Lääkehoito Ravitsemustila Ongelmien listaus Kognitiiviset toiminnot, muisti Mieliala, ahdistuneisuus Pelot
Geriatrisen arvioinnin osaalueet Toimintakyky Vahvuudet Fysioterapeutti, hoitaja Sosiaalinen verkosto Sos tt, hoitaja Päivittäiset perustoiminnat, ADL Liikkuminen ja tasapaino Aktiivisuus/kuntoilu Välineelliset päivittäistoiminnat, IADL Perhe, ystävät, voimavarat, tuet
Miksi tarvitaan mittareita arvioinnin apuvälineeksi? Arvioinnin (=samalla diagnostiikan) apuvälineenä käytetään iäkkäiden arviointiin validoituja mittareita (Pohjoismainen suositus, Lindberg, Tilvis 1998) Saadaan monipuolinen käsitys iäkkään toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä ja voidaan myös arvioida ennustetta Ongelmien seulonta voidaan suorittaa systemaattisesti, luotettavasti ja todistettavasti Saatujen tulosten perusteella arvioidaan jatkotutkimusten ja - hoidon tarvetta Muutosten osoittaminen (hoidon vaikuttavuus) Mahdollistaa vertailun (Benchmarking)
Minkälaisia mittareita? Testit ja mittarit arvioinnin ja seurannan apuvälineinä Älylliset toiminnat, MMSE, CERAD Ravitsemustila, MNA=Mini nutritional assessment Masennus, GDS=Geriatric depression scale Arjen perustoiminnot, PADL Asioiden hoitaminen IADL TUG, SBBP, Bergin tasapainotesti RaVa, RAI, FIM Tulokset auttavat hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa, kohdentamisessa ja tulosten seurannassa www.toimia.fi
Miksi geriatrista arviointia tarvitaan? Kuva:Papunet
Mistä toimintakyvyn heikentyminen johtuu? Puolet akuuttia - katastrofaalista, esimerkkeinä lonkkamurtumat, AVH Puolet kroonisista tiloista johtuvaa, progressiivista esimerkkinä muistisairaudet, HRO=hauraus-raihnaus, gerastenia, kotona pärjäämättömyys
Toimintakyvyn reservi Mikä ongelma taustalla on? Esa Jämsen, luento 19.11.2015 Iän myötä tapahtuva muutos Itsenäinen selviytyminen
Akuutti sairaus Krooniset sairaudet Kuntoutustarve Diagnosoimattomat sairaudet Subkliiniset tilat Geriatriset oireyhtymät Muistisairaudet, masennus, HRO, vajaaravitsemus Kaatumiset Inkontinenssi Sarkopenia Haitalliset lääkkeet Alkoholi Huimaus Ortostaattinen hypotensio Sosiaaliset ongelmat
Geriatrisen arvioinnin käyttö Esa Jämsen, 27.11.2015 1. Kuntoutustarpeen tunnistaminen ja arviointi 2. Sopivan kuntoutusmuodon löytäminen ja tavoitteiden asettelu 3. Kuntoutumistuloksen optimointi
Milloin geriatrinen arviointi?
Milloin geriatrinen arviointi? Toimintakyky huonontunut äkisti. Iäkäs, jolla on geriatrinen syndroma : kaatuminen, liikkumisen vaikeus, sekavuus, virtsainkontinenssi, heikentynyt muisti Nopeasti raihnaantuva vanha ihminen, jonka edellytykset selvitä kotona huonontuvat, pitäisi aina arvioida monipuolisesti. Kotona pärjäämättömyys ei ole diagnoosi Aina ennen kuntoutusta Aina ennen pitkäaikaiseen hoitoon joutumista Ennen hauraan vanhuksen suunniteltua operaatiota, esim tekonivelleikkaus
Alueellisesti koordinoitu kuntoutus - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä 7 30 vrk Hoiva-osasto perushoiva Hoito arviointi kuntoutus kaikille sijoitus Palveluasunto Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa heti akuutin hoidon jälkeen ja lopullinen sijoitus tehdään vasta kuntoutusjakson tulosten perusteella - Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN/ILMAN kuntoutusta Todennäköisesti suurin osa voitaisiin kuntouttaa 1-3 vuotta kotona tuettuna selviytyviksi (esim. Göteborgissa 80 %) (Vauramo)
Ikääntyneen akuutilla kuntoutuksella on kiire Prof Olli-Pekka Ryynänen: Sairaaloilla on suuria eroja, kun verrataan kuolleisuutta ja pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumista Ryynäsen arvion mukaan erot selittyvät lähes 100%:sti viiveellä akuutin hoidon ja kuntouttavan hoidon välissä (varhainen mobilisaatio) Sairaalassa makuuttaminen johtaa lihaskatoon, sekavuuteen, tasapainovaikeuksiin, infektioihin, hoidon pitkittymiseen Case Haartman: ei potilaita automaattisesti pritsille
Geriatrinen moniammatillinen arviointi + hoito + kuntoutus Ei erotettavissa Arviointi Sairauksien dg ja hoito Kuntoutus
Moniammatillisen yhteistyön merkitys geriatrisessa arvioinnissa ja kuntoutuksessa
Kognitio Mieliala Tasapaino Ympäristö Iäkäs potilas Akuutit sairaudet Krooniset sairaudet Lääkitys Ikääntymismuutokset Ravitsemustila Fyysinen kunto Perhe Toimintakyky
Geriatrinen arviointi ja kuntoutus on tiimityötä Potilas ja omainen Lääkäri, hoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä Lääkäri on tiimin johtaja Kaikki arvostavat toistensa osaamista ja jokainen ammattilainen tuo tietonsa ja osaamisensa käyttöön Eri osaajien tiedot ja taidot voidaan hyödyntää kokonaisvaltaisesti potilaan parhaaksi = kokonaisuus enemmän kuin summa kaikkien työpanoksesta Selkeytettävä työnjako/yhteistyö fysioterapeuttien ja hoitajien välillä Tavoitteet sovitaan ja niitä noudatetaan
Vastuut Kollektiivisella vastuunotolla pyritään siihen, että työn kokonaisuuden onnistumiseksi kaikki huolehtivat ja ottavat vastuuta paitsi omasta osuudestaan myös prosessin toteutumisesta kokonaisuudessaan suunnitelmien mukaan Sosiaali- ja terveydenhoitoalalla lainsäädäntö määrittelee vastuukysymykset Lääkärin vastuu esim sairaalaan ottaminen ja kotiuttaminen, moniammatillisessa tiimissä yleensä puheenjohtajana Erityisvastuut, rajan ylitykset
Moniammatillista yhteistyötä tekeviltä edellytetään Vastuuntuntoa Selkeää käsitystä omasta tehtävästä Toisten asiantuntijuuden kunnioittamista Kuuntelu- ja ilmaisutaitoa Kokonaisuuksien ymmärtämistä Yli ammatti- ja organisaatiorajojen ylettyvää yhteistyötaitoa Sekä ikäihmisen mukaan ottamista, huomioimista
KOTIKUNTA KUNTOUTUSLAITOS Mäkiniemi Marja 2004 Ikäihmisten arjessa selviytyminen, KuntoValtti-projekti Kokemuksia moniammatillisesta yhteistyöstä MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ? LUKUISAT TOIMIJAT Seinäjoki Ilmajoki Kauhajoki Kivipuro ry. Marja Mäkiniemi 2009 33
Moniammatillisen yhteistyön etuja Marja Mäkiniemi, 2009 ammatillinen vuorovaikutus lisääntyi mahdollisuus löytää uusia vaihtoehtoja ja vaikuttaa toinen toisiinsa toisen ammattihenkilön työkuva selkiytyi kollegiaalinen tuki lisääntyi kynnys ottaa yhteyttä madaltui eri ammattiryhmien toisistaan poikkeavat näkemykset rikastuttivat työtä opittiin toinen toisilta vastuuta saattoi jakaa kuntoutujan ja eri toimijoiden kesken vuorovaikutus asiakkaan ja ammattihenkilöiden kesken läheisempää 35
Moniammatillisen yhteistyön etuja Marja Mäkiniemi, 2009 asiakkaan vahvuudet ja selviytymistä vaikeuttavat tekijät paremmin esille tiedon kulku tehostui ja monipuolistui: tukitiimin jäsenten kesken organisaatioiden sisällä organisaatioiden kesken oman ja työyhteisön työotteen arviointi käynnistyi epäkohtia havaittiin omassa ja työyhteisön toiminnassa päällekkäistoimintoja ongelmiin pyrittiin hakemaan yhdessä ratkaisua työhön sitoutuminen lisääntyi 36
Moniammatillisen yhteistyön ongelmakohtia Marja Mäkiniemi, 2009 Yhteistyö ja vuorovaikutus: työhön sitoutumattomuus sektoroituminen on enemmän teidän/heidän työtä pitäytyminen entisissä toimintatavoissa persoonalliset tekijät, jännitteitä työntekijöiden kesken epäselvä vastuun jako; toimintatavoista ei sovittu etukäteen Resurssipula yhteisen ajan puute henkilökuntaa vähän 37
Moniammatillisen yhteistyön ongelmakohtia Marja Mäkiniemi, 2009 Tieto ja tiedonkulku sähköisten asiakirjojen käytön ammattikohtainen rajaus Sote-lainsäädännössä moniammatillinen yhteistyö määriteltäisiin lainsäädännössä ja näin poistuisi ylimääräiset suostumus/kieltoprosessit ja ammattikohtaiset rajaukset (tietosuojavastaava Ari Andreasson, Tampere, suullinen tiedonanto) kirjaamiskäytäntö vaihteleva; mitä, miten, mihin havaintoja ei kirjattu lainkaan! Asenteet kenen lähtökohdista työskennellään oletuksia toista ammattiryhmää kohtaan 38
Kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin (CGA) vaikuttavuusnäyttö
CGA:n vaikuttavuusnäyttö Ainakin 50 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta - mukana yli 10.000 tutkittavaa Geriatrinen arvioinnin vaikuttavuudesta näyttöä silloin, kun iäkkään toimintakyvyssä tapahtuu äkillinen muutos Tiina Huusko - muistisairaat lonkkamurtumapotilaat Erityisesti keskivaikeasti dementoineet hyötyivät Mutta geriatrisen arvioinnin vaikuttavuudesta näyttöä myös silloin, kun iäkkään toimintakyvyssä tapahtuu hidasta heikentymisestä Kirsi Kinnunen - kotona tehtävät arvioinnit + aktiivinen kuntouttava kotihoito laitoshoitoa voitiin siirtää lähes 5 kk Päivi Tikkanen näyttöä HRO ja prehro:n geriatrisesta arvioinnista ja kuntoutuksen vaikuttavuudesta
Physical functioning among community-dwellin older people Päivi Tikkanen, väitöskirja 2015 Yksilölliseen laaja-alaiseen geriatriseen arviointiin perustuvalla räätälöidyllä interventiolla voidaan auttaa iäkkäitä ihmisiä ylläpitämään fyysistä toimintakykyään. Interventiot tulisi kohdentaa erityisesti heille, jotka ovat inaktiiveja tai joilla on HRO tai sen esiaste. Positiivinen vaikutus liikkumiskykyyn ja lihasvoimaan
Vaikuttavaa kuntoutusta Laaja-alainen geriatrinen osaaminen ja kuntoutuksen oikea-aikaisuus vähentää iäkkäiden avun tarvetta ja on vaikuttavaa Moniammatillisuus ja vastuunotto iäkkään kuntoutuskokonaisuudesta läpi hoitoketjun erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon ja sosiaalitoimeen
Muistipolku turvaa hoito- ja kuntoutuspalvelujen jatkuvuuden muistin ja toimintakyvyn heikkenemisestä huolimatta AT RISKISSÄ ENNALTAEHKÄISY VARHAINEN AT PREDEMENTIA Diagnoosi Perusinformaatio Ensitieto Lääkitys Terveydentilan optimointi Kuntoutusarvio - kognit kuntoutus? Vertaisryhmät Etuisuudet Muistikoordinaattori 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Kuntoutussuunnitelma, Sopeutumisvalmennus LIEVÄ AT Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila Omaisten tukiryhmät, tukihenkilö Konkreettinen kotona asumista tukeva apu, Etuisuudet KESKI-VAIKEA AT VUOSIA Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila!! Omaisen terveydentila ja jaksaminen, tukihenkilö Kriisiapu Kuntoutusarvio; toimintaterapia, liikunta,taideterapia, laitoskunt?? VAIKEA AT Kommunikaatiota ja liikuntaa edistävä kuntoutus OMAISEN SAATTOHOITO (Kaisu Pitkälä 2012) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yhteenveto: geriatrinen arvio Esa Jämsen, luento 19.11.2015 On systemaattinen ja laaja-alainen arvio sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelma joko yksi arvio tai prosessi joka on paras tehdä moniammatillisesti ja joka on osoitettu vaikuttavaksi.
Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi Comprehensive geriatric assessment CGA Hopea-paperi (v 2009) peräänkuuluttaa, että monitahoinen ja kattava geriatrinen arvio tulee olla kaikkien vanhusten saatavilla yksilöllisesti sopeutettuna. Duodecimin ja Suomen Akatemian Kohti parempaa vanhuutta konsensuslausuma (v 2012) nostaa kokonaisvaltaisen geriatrisen arvioinnin keskeiseen asemaan vanhusten hoidon kehittämisessä Menetelmän hyödyistä on vahva kliininen näyttö Tulisi osata käyttää kuin laboratoriokoetta
Paljonko käytetään?
94% geriatreista käytti moniammatillista geriatrista arviointia 38% kaikille, 62% valikoiduille, 11% kaikki 5 osiota
Kiitos!