Hysteroskopia lapsettomuuden selvittelyssä Johanna Aaltonen, LT Erikoislääkäri Naistentaudit & synnytykset, Lisääntymislääketiede Vastaava lääkäri, Ovumia Oy
Sidonnaisuudet Päätoimi Ovumia Oy vastaava lääkäri, palkkatyö Sivutoimet Yksityisvastaanotto Suomen Terveystalo, Tampere Muuta Luentoja koulutustilaisuuksissa (MSD, Merck Serono) Osallistunut lääkeyritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin ja - matkoihin n. 1-2x/v (MSD, Merck Serono, Ferring, Finox Biotech) Toiminut asiantuntijatehtävissä lääkeyrityksissä (MSD, Merck Serono)
Elämän alku The endometrial receptivity is a well organized orchestra to produce a good symphony, i.e endometrial implantation. Anywhere any little mistake as mars the symphony so also here, leading to deranged endometrial receptivity.
Alkio vai kohtu? Alkion laatu vaikuttaa eniten, mutta ei selitä kaikkea... 70% kromosomistoltaan normaaleista alkioista kiinnittyy kohtuun (PGS) Alkion mitokondriot? Kohtufactor: Morfologia? Funktionaaliset tekijät? Ajoitus window of implantation? Alkionsiirto tekniikka?
Luonnon laatujärjestelmä Santos M A et al. Reproduction 2010;;139:23-34
Kohtuperäinen infertiliteetti Alidiagnostisoitu ongelma? 2-3% kohtuperäinen syy lapsettomuuteen 40-50% lapsettomuuspotilaista muutoksia kohdussa Heikentää spontaanin raskauden mahdollisuutta? Huonontaa lapsettomuushoitojen tuloksia? Pereira et al 2015
Kohtuperäinen infertiliteetti Monta tekijää? Myometrium Junctional zone (JZ) - adenomyoosi Endometrium Ongelmien taustalla? Munatorvet? Siittiöiden kulku? Alkion kulku? Deformi kohtuontelo? Implantaatio? Istukan verenkierto? Kohdun venyvyys? Supistelu?
Erilaiset potilaat Kokonaisvaltainen arvio Oireita vs oireeton? < 30-v, ei infertiliteettiä, sattumalöydös Heikentää spontaanin raskauden mahdollisuutta? > 35-v, pitkä infertiliteetti, toistuvat hoidot Huonontaa lapsettomuushoitojen tuloksia? IUI vs IVF/ICSI? Age factor? Muista myös male factor!
TV 2D uä Kohtumuutosten diagnostiikka SIS = saline infusion sonography TSSG, HSSG = hysterosalpingo sonography Ulkomailla vieläkin HSG! Huom! ajoitus kierron vaiheen mukaan Polyypit ennen ovulaatiota Kohtuanomaliat, myomat, kiinnikkeet loppukierrossa TV 3D uä hysteroskopia MRI
Miksi hysteroskopia? Varmistaa ja hoitaa epäilty kohtupatologia submukoottiset myomat polyypit septum uteri, kiinnikkeet residua kohtuanomaliat Evaluoida tarkemmin kohtuonteloa RIF = repeated implantation failure RPL = repeated pregnancy loss 1. myoma 2.-3. polyyppi 4. septum 5. kiinnikkeet 6. residua Campo et al 2014
Diagnostiikan tarkennus Kohtumuutosten hoito samalla One stop uterine diagnosis Campo et al Facts Views Vis Obgyn. 2014;; 6(4): 235 239.
Muuta hyötyä hysteroskopiasta? Kerviksin dilataatio helpottaa alkion siirtoja? Endometrium inflammaatio edesauttaa alkion kiinnittymistä? Endometrium scratching? Essure salpingektomian vaihtoehtona? Maailmalla tehty myös: Proksimaalisen osan tubakirurgiaa Embryoskopia biopsia & sikiön karyotyyppi Cholkeri-Singh et al 2014
Mitä kohdusta löytyy?
Mitä kohdusta löytyy? Incidence of findings at hysteroscopy A infertile patients polyps, adhesions congenital malformations necrotic tissue Subtle lesions clarification 1. Mucosal elevation 2. Strawberry pattern 3. Polyposis 4. Necrotic tissue 5. Synechiae B abnormal uterine bleeding patients myoma, polyps Campo et al 2014;; 6(4): 235 239.
Subtle lesions Subtle = hiuksenhieno, monivivahteinen, salakavala Merkitys? 1 Focal hypervascularization 2 Cavity deformation 3 Mucosal elevation
Polyypit Usein oireettomia. Korkea estrogeenitaso? Endometrioosi? Vaikuttaako koko? Sijainti? < 10mm polyypeista 25% häviää itsestään Kiinnikkeet post op harvinaisia Mekaaninen vaikutus? Siittiöiden kulku Implantaatio Inflammaatio? Implantaatio Glycodelin, MMP-2, MMP-9 HOXA10,HOXA11 Alkion kehitys Pereira et al 2015
Krooninen endometriitti endometriumin krooninen inflammaatio Yleensä oireeton kipu, yhdyntäkipu, vuodot Hysteroskopia ödeema, punoitus mikropolyypit < 1mm PAD plasma solut stroomassa CD-138 värjäys Merkitys? Infertiliteetti potilaat 2.8% RIF 30%, RPL 13% Bouet et al 2016, Kitaya et al 2011
clinical implication is minimal antibiotics are beneficial
RIF 3 alkionsiirtoa (d3-5) ilman raskautta, 116/335 (34.6%) todettiin CE doksisykliini 200mg/pv 14 vrk metronidatsoli 500mg/pv + ciprofloxacin 400mg/pv 14 vrk CE cure rate 92.2% - 99.1% hoitoryhmässä kumulatiivinen LBR 32.2% yhden siirron ja LBR 37.4% kolmen siirron jälkeen MUTTA verrokkit oli RIF/ei-CE (LBR 22.0% ja 26.3%)
< 7mm endometrium harvinaista 2.4% (Kasius et al 2014) Hysteroskopia suositus 18-50% löytyy jotain patologiaa Merkitys? Hoito? Tunnistaa toimimattomat hoidot Tutkia muita vaihtoehtoja
Hysteroskopiasta ehkä hyötyä? There is moderate quality evidence that hysteroscopy increases pregnancy rate if performed before IVF, regardless intrauterine abnormalities. Robust and high-quality RCTs are still needed...
Lancet, 2016
Randomoitu monikeskustutkimus, Hollanti Normaali uä, ei aiempaa hysteroskopiaa, 18kk 373 hysteroskopia + IVF vs 377 IVF suoraan Primary outcome: jatkuva raskaus ja synnytys > H24 Secondary outcome: RATE +, km < H12, kohtumuutosten esiintyvyys
insight trial Tulokset Ei merkittävää eroa 57% vs 54% PR ei eroa on-going/lbr Hysteroskopiassa löytyi 12% jotain poikkeavaa, pieniä muutoksia, merkitys? Ei ole kustannustehokasta tehdä kaikille hysteroskopiaa ennen IVF hoitoa Hollanti arvioitu säästö 1.2 milj /vuosi
Randomoitu monikeskustutkimus UK, Belgia, Italia, Tsekki 1/2010 12/2013 350 hysteroskopia vs 352 ei hysteroskopiaa ennen seuraavaa IVF/ICSI sykliä, < 38 v. potilailla taustalla 2-4 tuloksetonta IVF/ICSI/FET sykliä Primary outcome: synnytys > H24 Secondary outcome: RATE +, kliininen raskaus, keskenmeno < H24
TROPHY trial Tulokset Hysteroskopia ryhmä 26% löytyi jotain poikkeavaa 11% todellisia muutoksia LBR 29% Ei eroa ryhmien välillä Jos UÄ on normaali, rutiininomainen hysteroskopia ei paranna raskaustuloksia 2/3 löydöksistä ei ole hoidettavissa tai niiden merkitys on hyvin epäselvä
Hydrosalpinx Fertil Steril 2005 & Essure
Essure Arora et al 2014, IVF post Essure PR 39%, LBR 28% Dreyer et al 2016, IVF/ICSI post Essure On going-pr: Essure 11/42 (26.2%) vs salpingektomia 24/43 (55.8%) Salpingektomia edelleen paras vaihtoehto Essure, jos laparoskopia ongelmallinen Barbarosa et al 2016 Essure enemmän keskenmenoja? Sills et al 2015, case report post Essure Endometrial fluid
Sekundaarisen lapsettomuuden syy? 24-v. G1P1 P28, pre-menses tiputtelua HSSG -/- IVF ei raskautta FET HRT syklissä huono endometriumin kasvu Mitä löytyi hysteroskopiassa?
ESHRE 2016
Lapsettomuuspotilaan hysteroskopia Harkiten Herkästi Hellästi Huolella osaavin silmin & käsin! Alkumeri, Outi Heiskanen 2008 Kiitos!