Mitä keuhkoahtaumataudin Käypä hoidossa oikeastaan sanotaan?

Mitä keuhkoahtaumataudin Käypä hoidossa oikeastaan sanotaan?

COPD tautina POTILAS, hänen arviointi LÄÄKEHOIDON valinta

NYT VAIKUTUS POTILAASEEN TULEVAISUUDEN RISKI KOMPLIKAATIOT = ENNUSTE VERENPAINE- TAUTI (RR-TAUTI) KORKEA RR => OIREET KORKEA RR + MUUT SEIKAT => AKUUTTI TAPAHTUMA BRAIN ATTACKS AIVOINFARKTTI, AIVOVERENUOTO SEPELVALTIMO- TAUTI (MCC) KAVENTUNEET SUONET => OIREET AHTAUTUNUT SUONI => AKUUTTI TAPAHTUMA HEART ATTACKS SYDÄNINFARKTI KUOLEMA KEUHKO- AHTAUMATAUTI (COPD) AHTAAT KEUHKOPUTKET => OIREET LAUKAISEVA TEKIJÄ => AKUUTTI TAPAHTUMA LUNG ATTACKS - PAHENEMAT - KUOLEMA A I K A

Esiintyvyys Suomessa noin 6-7%, potilaita 300 000-400 000, tauti on alidiagnosoitu Vuonna 2012 siihen kuoli 1044 ihmistä Kokonaiskustannukset n. 140 mln /v COPD on pääasiassa tupakoinnin aiheuttama monimuotoinen sairauskokonaisuus missä krooninen bronkiitti, emfyseema sekä krooninen etenevä hengitysteiden ahtauma Hengitystiekomponentit & vaikutukset keuhkojen ulkopuolella, yleistynyt tulehdus Yleensä palautumaton ja korjautumaton (= fixed) obstruktio keuhkotoimintakokeissa Joillakin COPD-potilailla taipumus (toistuviin) pahenemisvaiheisiin Keuhkoahtaumatau3. Käypä hoito 2014 Duodecim. www.kaypahoito.fi

F E V 1 : KUINKA VAIKEAA on juuri tällä POTILAALLA OBSTRUKTIO OBSTRUKTIO brokodilat. jälkeen FEV 1 /FVC < 0.7 [FEV 1 /FVC < 88% va]

KESKEISET OIREET - Hengenahdistus - Pitkittynyt yskä - Limaneritys POTILAS

Kuinka siis olet tottunut tekemään? OBSTRUKTION vaikeusaste [spirometria FEV1] + OIREET

Käypä hoito -suositus Päivitetty 16.11.2009 ANAMNEESI Tupakkahistoria (muut altistukset) Pahenemisvaiheet TERVEYDENTILA Keuhkotoiminta (Spirometrian FEV1) Oireet

Käypä hoito -suositus Päivitetty 16.11.2009 FEV 1 >50%va + FEV 1 <50%va ++ FEV 1 <50%va +++

FEV1 (% of Value at Age 25) 10 0 75 50 25 0 Smoked regularly and susceptible to effects of smoke Disability Death 25 50 75 Age (years) Never smoked or not susceptible to smoke Stopped smoking at 45 (mild COPD) Stopped smoking at 65 (severe COPD) Fletcher & Peto BMJ 1977

FEV1 & FEV1% Pathogenesis Symptoms and health status Treatment response - Patient Comorbidities Rescue medication use Progression, prognosis, survival

Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

Kuinka paljon COPD, sen oireet, vaikuttavat potilaaseen ja rajoittavat hänen arkielämänsä? Onko mitattomia, lieviä vai invalidisoivia oireita kyseessä? Hengitysoireiden vaikutusten lisäksi käsitys taudin yleisvaikutuksesta Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

COPD ASSESSMENT TEST Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

2 0 4 5 2 2 5 4 ARVIO: Potilaan vastausten perusteella lasketaan pistemäärä 10 pistettä: COPD:n vuoksi selvästi heikentynyt elämänlaatu tai suorituskyky 20 pistettä: hyvin heikko elämänlaatu tai suorituskyky COPD assessment test = CAT 24

LUNG ATTACKS - PAHENEMAT - KUOLEMA Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

SUUREN RISKIN COPD-potilas Alentunut keuhkotoiminta* TAI pahenemisvaiheita** Toinen riittää, voi olla molemmat ALENTUNUT KEUHKOTOIMINTA * Spirometriassa FEV 1 < 50 %: Suuri pahenemisvaiheriski FEV 1 80% predicted 50% FEV 1 < 80% predicted 30% FEV 1 < 50% predicted FEV 1 < 30% predicted PAHENEMISVAIHEET **Pahenemisvaiheita 2 edeltävän vuoden aikana tai 1 sairaalahoitoa vaatinut: suuri pahenemisvaiheriski Sairastettu pahenemisvaihe on seuraavan pahenemisvaiheen merkittävin riskitekijä. Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

Pahenemisvaiheiden esiintyvyys COPD:n vaikeusasteittain pahenemisvaiheita/vuosi

Never smoked Lung Function (FEV1) Exacerbation Disability Exacerbation Disability Exacerbation COPD Smoker Death Time (Years) Fletcher & Peto BMJ 1977

Akuutti tilanne, jossa hengitystieoireet äkillisesti vaikeutuvat tavalla, joka ei kuulu normaaliin päivittäiseen vaihteluun. Sen vuoksi lääkitystä joudutaan väliaikaisesti tehostamaan Diagnoosi on kliininen ja pahenemisvaiheen merkkejä ovat lisääntynyt hengenahdistus yskä mahdollisesti märkäiset yskökset Miten kysyt pahenemisvaiheiden esiintymisestä? päivystyskäyntejä ja/tai osastohoitoja lisääntyneiden oireiden takia? glukokortikoidi tai/ja antibioottikuureja? Montako näitä kohtauksia ollut edeltävän vuoden aikana?

1.0 Probability of survival 0.8 0.6 0.4 0.2 p < 0.0002 p = 0.069 p< 0.0001 Patients with no acute exacerbations Patients with 1 2 acute exacerbations requiring hospital management Patients with 3 acute exacerbations (4.3 x greater risk of death) 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Soler-Cataluna J et al. Thorax 2005

FEV 1 < 50% FEV 1 50% 22% of patients with STAGE 2 disease, 33% with STAGE 3, and 47% with STAGE 4 still have frequent exacerbations despite to the current available treatment options Hurst J et al. NEJM 2010

Toistuva pahenemisvaiheet Huonontunut HRQoL Lisääntynyt kuolleisuus Lisääntynyt inflammaatio/oksid.stressi Lisääntynyt seuraavan pahenemisen riski Nopeampi taudin eteneminen Liitännäissairauksien tasapaino häiriintyy Lisääntynyt riski joutua sairaalaan Donaldson GC ym. Thorax 2006 Wedzicha J ym. Lancet 2007 www.goldcopd.com

Tupakka pois Liikunta ja liikunnallinen kuntoutus!! Rokotukset! Räätälöity lääkehoito [Omahoito-ohjeet]

Lievennä oireita Paranna rasituksensietoa Paranna elämänlaatua Ehkäise taudin etenemistä Ehkäise pahenemisvaiheita Vähennä kuolleisuutta

Lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat kunkin potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin Kliinikon ja lääkehoidon kannaltaan tärkeimmät taudin fenotyypit ovat pieni pahenemisvaiheriski suuri pahenemisvaiheriski keuhkoahtaumatauti ja astma

OBSTRUKTION vaikeusaste [spirometria FEV1] + OIREET =>elämän laatu [esim. CAT] + RISKI PAHENEMISVAIHEET [< 2 /vuosi; taj 1 sairaalahoitoinen] Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

FEV 1 SPIROMETRIASSA Alentunut keuhkotoiminta FEV₁ < 50 %: suuri pahenemisvaiheriski SUURI RISKI: JA/TAI PAHENEMISVAIHEET Sairastettu pahenemisvaihe on seuraavan pahenemisvaiheen merkittävin riskitekijä. Jos 2 edeltävän vuoden aikana tai 1 sairaalahoitoinen: suuri pahenemisvaiheriski Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

HOITOALGORITMI Onko kyseessä keuhkoahtaumaastmafenotyyppi? Onko ollut edeltävänä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta tai edeltävänä vuonna sairaalahoitoinen pahenemisvaihe ja/tai onko FEV1 < 50 %? Ei Ei Kyllä ks. kriteerit Kyllä Kyseessä on keuhkoahtaumaastmafenotyyppi, jos 2 pääkriteeriä tai 1 pää- ja 2 sivukriteeriä täyttyvät Pääkriteerit erittäin merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV 1 paranee 15 % ja 400 ml) ysköksen eosinofilia tai uloshengitysilman NO-pitoisuus yli 50 ppb aiempi astmaoireilu (alkanut alle 40-vuotiaana) Sivukriteerit suurentunut kokonais-ige atopia toistuvasti merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV 1 paranee 12 % ja 200 ml) PEF-seurannan astmalöydös Pieni pahenemisvaiheriski Suuri pahenemisvaiheriski Keuhkoahtaumaastmafenotyyppi Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

SABA = lyhytvaikutteinen -β2-agonisti SAMA = lyhytvaikutteinen - antikolinergi LAMA = pitkävaikutteinen - antikolinergi LABA = pitkävaikutteinen -β 2 -agonisti LAMA/LABA kombinaatiot = kaksoisavaavat ICS/LABA yhdistelmät [ICS=inhaloitava glukokortikoidi] Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

AVA GK GK AVA AVB GK AVB AVB AVB AVA AVA AVAAVA A AVAAVA B GLUKOKORTIKOIDI

[Keuhkoahtauma-astma fenotyyppi poissuljettu] Kunnon kliininen arviointi PAHENEMIS- VAIHEET FEV1/FVC < 0.7 ja FEV1 OIREET (=elämänlaatu) PIENI PAHENEMIS- VAIHERISKI 0 1 edelt. vuonna 50% va. RUNSASOIREINEN VÄHÄOIREINEN CAT < 10 SUURI PAHENEMIS- VAIHERISKI 2 edelt. vuonna tai 1 sairaalahoitoinen JA/TAI < 50% va. RUNSASOIREINEN Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

[Keuhkoahtauma-astma fenotyyppi poissuljettu] PIENI PAHENEMISVAIHEEN RISKI FEV1 50% ja pahenemisvaiheita 1/ ed.vuosi VÄHÄOIREINEN RUNSASOIREINEN AV A TAI AV B TAI AV A AV B Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

[Keuhkoahtauma-astma fenotyyppi poissuljettu] SUURI PAHENEMISVAIHEEN RISKI FEV₁<50% ja/tai 2 pahenemisvaihetta edeltävänä v. tai 1 sairaalahoitoinen OIREET: selvä enemmistö runsasoireisia AV A TAI AV B TAI GK AV B TAI AV A AV B TAI GK AV B AV A Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

Yhdistelmä keuhkoahtaumataudin ja astman KH -suosituksista AVA TAI AVB GK AVA AVB EI KOSKAAN MONOTERAPIANA Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi

COPD tautina Tavallinen mutta heterogeeninen sairaus, jolle luonteenomaisia ovat taudin pahenemisvaiheet. Pahenemisvaiheet ovat taudin etenemisen kannalta kaikkein haitallisinta. Taipumus pahenemisvaiheisin on yksilöllinen. POTILAS, hänen arviointi Kliininen fenotyyppi, joka koostuu obstruktion vaikeusasteesta, oireiden elämänlaatuun vaikutuksen arvoista ja pahenemisvaiheanamneesin, tai obstruktion, perusteella määritetystä haittatapahtumien riskin arvioinnista. LÄÄKEHOITO, sen valinta Pohjautuu 3 tärkeään fenotyyppiin Jos keuhkoahtauma-astma yhdistelmä aloita ICS + avaava(t). Kun oikealle potilaalle oikea hoito valittu, se on tupakoinnin lopettamisen ja liikunnallisen kuntoutuksen lisäksi yksi tärkeä keino ehkäistä pahenemisvaiheita ennalta. Ei estä keuhkofunktion laskua eikä vaikuta kuoleman riskiin.

Kiitos mielenkiinnosta!

Mikä on keuhkoahtauma-astmafenotyyppi? [ACOS = Asthma-COPD Overlap Syndrome] Yleinen kliininen ongelma, jota ei ymmärretä hyvin. Potilaan tautiin liittyy sekä astman, että COPD pirteitä Kyseessä on oireyhtymä, ei yksittäinen tauti Ei ole yleisesti hyväksyttyä tämän fenotyypin määritelmää. Overlappotilas on astman ja COPD:n välissä kaikin tavoin Prevalenssi Suomessa: 15% [Kauppi ym. J Asthma 2011], 16% [Andersen ym. Clin Resp J 2013], jopa 27% [Kiljander ym. Prim Care Resp Med 2015] Diagnoosista ei ole tieteellistä konsensusta Lääkehoito yhdistää keuhkoahtaumataudin ja astman KH -suosituksia Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito 2014. Duodecim. www.kaypahoito.fi GOLD 2015 www.goldcopd.org GINA 2015 www.ginasthma.org

Taulukko 3. Tupakoinnin lopettamisen, liikunnan ja keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutuksia keuhkoahtaumataudissa Tupakoinnin lope\aminen Liikunta Lyhytvaiku\einen avaava (ß2-agonis3 tai an3kolinergi) Pitkävaiku\einen ß2-agonis3 Pitkävaiku\einen an3kolinergi Inhalaa3osteroidin lisääminen vaikeassa keuhkoahtaumataudissa * Roflumilas3 vaikeassa keuhkoahtaumataudissa Oireet + + + + + (+) - Obstruk7on lievi;yminen Pahenemisvaiheiden väheneminen + - + + + (+) (+) + + - + + + + Taudin eteneminen (vuosi;ainen FEV1:n lasku) +? - - - (+)? Kuolleisuus + + - - - (+)? + Selvä suotuisa vaikutus (+) Vähäinen tai mahdollinen suotuisa vaikutus - Ei vaikutusta? Ei tutki;ua 7etoa * Käytännössä tarkoi;aa useimmiten pitkävaiku;eisen avaavan vaihtamista inhalaa7osteroidia sisältävään ns. kombinaa7ovalmisteeseen.

Taulukko 3. Tupakoinnin lopettamisen, liikunnan ja keuhkoahtaumataudin hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutuksia keuhkoahtaumataudissa Tupakoinnin lope\aminen SABA; SAMA LABA LAMA + ICS Liikunta Lyhytvaiku\einen avaava (ß2-agonis3 tai an3kolinergi) Pitkävaiku\einen ß2-agonis3 Pitkävaiku\einen an3kolinergi Inhalaa3osteroidin lisääminen vaikeassa keuhkoahtaumataudissa * Oireet + + + + + (+) - Obstruk7on lievi;yminen Roflumilas3 vaikeassa keuhkoahtaumataudissa Pahenemisvaiheiden väheneminen + - + + + (+) (+) + + - + + + + Taudin eteneminen (vuosi;ainen FEV1:n lasku) +? - - - (+)? Kuolleisuus + + - - - (+)? + Selvä suotuisa vaikutus (+) Vähäinen tai mahdollinen suotuisa vaikutus - Ei vaikutusta? Ei tutki;ua 7etoa * Käytännössä tarkoi;aa useimmiten pitkävaiku;eisen avaavan vaihtamista inhalaa7osteroidia sisältävään ns. kombinaa7ovalmisteeseen.