Ylipaino ja obesiteetti Lisääntynyt ongelma raskaana olevilla Kari Teramo HYKS:n Naistenklinikka Suomen Kätilöliitto, Tampere 3.4.2014
Alipainon, normaalipainon, ylipainon ja lihavuuden rajat -------------------------------------------------------------------------- Painoindeksi (BMI kg/m 2 ) -------------------------------- 1. Alipaino <18.5 2. Normaalipaino 18.5 24.9 3. Ylipaino 25.0 29.9 4. Lihavuus 30.0 5. Vaikea-asteinen 40.0 lihavuus --------------------------------------------------------------------------
Ylipainoisten, lihavien ja diabetesta sairastavien osuus maailman väestöstä (Catalano ja Hauguel-de Mouzon AJOG 2011) BMI >30 kg/m 2 BMI >25 kg/m 2 Tyypin 1 (10%) ja tyypin 2 diabetes (90%)
Ylipainoisten ja obeesien aikuisten määrän lisääntyminen Yhdysvalloissa verrattuna vuosien 1960-62 tasoon Ruhm Forum Health Economics Policy 2007 BMI
Äidin BMI:n keskiarvo tyypin 1 (N=1336), tyypin 2 (N=135) ja insuliinihoitoisilla GDM potilailla (N=862), jotka synnyttivät HYKS:n Naistenklinikassa 1988-2007 Klemetti et al. 2009
Lihavuus aiheuttaa ------------------------------------------------------------------------------------------ 1. Tyypin 2 diabetesta 2. Raskausdiabetesta 3. Raskauskomplikaatioita 4. Perinataalikomplikaatioita 5. Kardiovaskulaarisia sairauksia (hypertensio, koronaaritauti, keuhkoembolia, aivohalvaus, dyslipidemia) 6. Maksan rasvoittumista 7. Syöpää (rinta, ovariaali, endometrium, haima, munuaiset, ruokatorvi) 8. Uniapneaa 9. Leikkausriskejä 10. Huonoa elämänlaatua ------------------------------------------------------------------------------------------
Äidin lihavuus lisää raskaus- ja synnytyskomplikaatioita --------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Raskausdiabetesta 2. Aineenvaihduntahäiriöitä raskauden aikana (hyperglykemia, vapaat rasvahapot ) 3. Pre-eklampsiaa ja eklampsiaa 4. Raskushypertensiota 5. Synnytystraumoja 6. Runsasta verenvuotoa synnytyksessä 7. Keisarileikkauksia 8. Imukuppisynnytyksiä 9. Haavatulehduksia synnytyksen jälkeen ------------------------------------------------------------------------------------------
Äidin lihavuus lisää sikiön ja vastasyntyneen välittömiä komplikaatioita -------------------------------------------------------------------------- 1. Spontaaneja keskenmenoja 2. Perinataalikuolemia 3. Sikiön ja vastasyntyneen asfyksiaa (hapenpuutetta) 4. Ennenaikaisia synnytyksiä 5. Sikiön makrosomiaa (LGA) 6. Sikiön epämuodostumia? 7. Vastasyntyneen hypoglykemiaa 8. Vastasyntyneen tehosteisen hoidon tarvetta --------------------------------------------------------------------------
Äidin lihavuus lisää vastasyntyneen ja lapsen myöhempiä komplikaatioita sekä lapsen aikuisiän komplikaatioita -------------------------------------------------------------------------- 1. Rintaruokinnassa vaikeuksia 2. Lapsen lihavuutta 3. Tyypin 2 diabetesta 4. Metabolista oireyhtymää (alentunut glukoosin sieto, dyslipidemia, hypertensio, rasvamaksa) 5. Astmaa 6. Psyykkisiä ongelmia (depressio, alhainen ÄO) 7. Ortopedisia ongelmia --------------------------------------------------------------------------
1. Gestaatiodiabetes: Raskauden aikana diagnosoitu diabetes riippumatta vaikeusasteesta (alentunut glukoosin sieto - diagnosoimaton diabetes) 2. Pregestationaalinen diabetes Tyyppi 1 diabetes (IDDM) Tyyppi 2 diabetes (NIDDM) MODY (maturity-onset diabetes of the young) LADA (latent autoimmune diabetes in adults)
Whiten luokitus ------------------------------------------------------------- A Dieettihoitoinen gestaatiodiabetes (GDM) A/B Insuliini + dieettihoitoinen GDM B DM alkanut >19 v:na ja kestänyt <10 v C DM alkanut 10-19 v:na tai kestänyt 10-19 v D DM alkanut <10 v:na tai kestänyt >19 v tai potilaalla on taustaretinopatia R Proliferatiivinen retinopatia (hoitamaton tai hoidettu) tai lasiaisen verenvuoto F Nefropatia -------------------------------------------------------------
Äidin BMI:n vaikutus raskausdiabeteksen esiintyvyyteen (Mutsaerts ym. Hum Reprod 2014)
Raskausdiabeteksen inssidenssi -------------------------------------------------------------- Suhonen ja Teramo 1993 6.5 % GDM-A 1 0.9 % GDM-A 2 0.3 % GDM-A/B Syntymärekisteri 2008 8.9 % GDM A 1 A/B Syntymärekisteri 2011 12.5% GDM A 1 A/B Syntymärekisteri 2011 1.7% GDM A/B -------------------------------------------------------------------------
Raskausdiabeteksen diagnoosi --------------------------------------------------------------- - 2 tunnin sokerirasitustesti 75 g:lla glukoosia 12 tunnin paaston jälkeen - Verinäyte otetaan laskimosta - Patologiset plasman raja-arvot 24. raskausviikon jälkeen (ADA 2001): paastoarvo 5.3 mmol/l 1 t:n arvo 10.0 mmol/l 2 t:n arvo 8.6 mmol/l - Yksikin poikkeava arvo riittää diagnoosiksi - Jos 2 tai 3 arvoa ovat poikkeavia, raskausdiabetes on vaikea-asteisempi. Näille potilaille on joka kolmannelle aloitettava dieetin lisäksi insuliinihoito. ---------------------------------------------------------------
2 t:n sokerirasitustesti 75 g:lla glukoosia (KH-suositus) ------------------------------------------------------------------------- 1. Tehdään lähes kaikille raskausviikoilla 24 28 2. Matalan riskin äideille ei tarvitse tehdä - alle 25-vuotias normaalipainoinen I-synnyttäjä, jonka lähisukulaisilla ei ole T2 diabetesta - alle 40-vuotias normaalipainoinen uudelleensynnyttäjä, jolla ei ole ollut raskausdiabetestä eikä ole synnyttänyt makrosomista lasta 3. Tehtävä raskausviikoilla 12-16 jos - aikaisemmassa raskaudessa raskausdiabetes - glukosuriaa toistuvasti - BMI >35 kg/m 2 - isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla diabetes - PCO-oireyhtymä - Glukokortikoidilääkitys --------------------------------------------------------------------------
Raskausviikoilla 12-16 tehdyn OGTT:n ongelmat -------------------------------------------------------------------------- 1. Käytetään 24. raskausviikon jälkeen saatuja patologisia raja-arvoja 2. Todellisuudessa raskausviikkojen 12-16 patologiset raja-arvot ovat alhaisempia 3. Jos raskausviikoilla 12-16 tehdyn rasitustestin arvot ovat normaaleja, testi on uusittava 24. raskausviikon jälkeen --------------------------------------------------------------------------
Tavallisia virheitä raskausdiabeteksen seulonnassa, seurannassa ja hoidossa ------------------------------------------------------------------------------------------ 1. Glukoosirasitus jää tekemättä, vaikka äiti on selvästi ylipainoinen, lähisuvussa on diabetesta tai hän on synnyttänyt makrosomisen lapsen 2. Omaseurantaa ei aloiteta, koska glukoosirasituksessa on ainoastaan yksi poikkeava arvo 3. Omaseuranta keskeytetään, koska glukoosiarvot pysyvät tavoitearvoissa 4. Määritetään ainoastaan verensokerin paastoarvo, vaikka olisi pitänyt tehdä 2 t:n sokerirasitustesti 5. Sokerirasitus tehdään 24. raskausviikon jälkeen 2 tai jopa 3 kertaa varmuuden vuoksi 6. Äidille vakuutetaan että kohonnut verensokerin paastoarvo ei lisää makrosomiariskiä 7. Sokerirasitusta ei tehdä 35. raskausviikon jälkeen vaikka pitäisi ------------------------------------------------------------------------------------------
Raskausdiabeteksen patogeneesi muistuttaa tyypin 2 diabetesta --------------------------------------------------------------- 1. Insuliiniresistenssi on lisääntynyt ja se voimistuu raskauden edetessä (istukan hormonit, lisääntynyt rasvakudos) 2. Haiman beetasolujen insuliinin eritys on puutteellista ---------------------------------------------------------------
Tyypin 2 diabetes voidaan diagnosoida määrittämällä HbA 1c alkuraskaudessa --------------------------------------------------------------- 1. HbA 1c 6.5% = tyypin 2 diabetes 2. Lihavilta raskaana olevilta (BMI 30.0 kg/m 2 ) kannattaa määrittää HbA 1c alkuraskaudessa? 3. Noin 40% tyypin 2 diabetesta saitrastavista ei tiedä sairastavansa diabetesta ---------------------------------------------------------------
Kaksi diabeetikon lasta: makrosominen (sp.4700 g) on White C luokan diabeetikon, mikrosominen (sp. 2050 g) on nefropatiaa sairastavan diabeetikon lapsi (Pedersen: The pregnant diabetic and her newborn)
Gestaatiodiabeteksen komplikaatioita --------------------------------------------------------------- 1. Sikiön makrosomia 2. Hartiadystokia 3. Vastasyntyneen traumat (Erbin pareesi, fraktuurat) 4. Äidin traumat 5. Sikiön ja vastasyntyneen asfyksia 6. Perinataalikuolleisuus 7.Vastasyntyneen hypoglykemia ---------------------------------------------------------------
Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla -------------------------------------------------------------------------- 1. Makrosomiaa esiintyy 4-5 kertaa enemmän insuliinihoitoisilla kuin ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla 2. Ruokavaliohoitoisilla makrosomiaa esiintyy 4-5%:lla, mikä ei poikkea ei-diabeetikkojen makrosomisten sikiöiden määrästä --------------------------------------------------------------------------
Makrosomisten syntymäpainojen raja-arvot raskausviikoilla 28-40 ------------------------------------------------------------------------- Raskausviikko Keskiarvo + 2 SD 28 + 0 1500 g 32 + 0 2400 g 36 + 0 3650 g 40 + 0 4500 g -------------------------------------------------------------------------- Pyöristetty Pihkalan ym 1989 julkaisusta
Aiheuttaako raskaana olevan lihavuus (BMI 30.0 kg/m 2 ), jolla 2 t:n sokerirasitus on normaali, samanlaisia raskaus-, sikiö- ja vastasyntyneen komplikaatioita kuin insuliinihoitoinen raskausdiabetes?
Frequency of fetal macrosomia (BW >2.0 SD) as a function of maternal prepregnancy BMI in non-diabetic controls (N=798), in diet-treated (N=522) and insulin-treated GDM mothers (N=376) Suhonen et al. 2008 Macrosomia (%) Controls Diet-treated GDM Insulin-treated GDM
Fasting plasma glucose (either of the 2h OGTT or during follow-up) correlates with fetal macrosomia in GDM pregnancies (p<0.001) 25 Suhonen et al. 2008 20 21 Macrosomia (%) 15 10 5 18 6 16 9 14 0 Controls 3.5-4.7 4.8-5.2 5.3-5.5 5.6-5.9 =6.0 Fasting plasma glucose (mmol/l)
Distribution of macrosomia (66/782) in GDM women as a function of the 2-hour OGTT value. Suhonen et al. 2008 25 20 Macrosomia (%) 15 10 19 13 23 11 5 18 0 Controls <7.8 7.8-8.9 9.0-11.0 >11.0 Plasma glucose levels (mmol/l) of the 2-hour OGTT
Perinataalikuolleisuus ------------------------------------------------------------------------- 1. Perinataalikuolleisuus (PM) on insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla 2-3 kertaa suurempi kuin muulla väestöllä (Vääräsmäki ym. Diabet Med 2001) 2. Ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla PM ei poikkea väestön PM:sta -------------------------------------------------------------------------
Yhteenlaskettu yksisiköisten raskauksien sikiökuolleisuus ja 1. elinvuoden kuolleisuus äidin painoindeksin mukaan Pohjois-Englannissa 2003-2005 (Tennant ym. Hum Reprod 2011)
Suositus äidin kokonaispainonnoususta raskauden aikana Institute of Medicine Guidelines 2009 -------------------------------------------------------------------------- 1. BMI <18.5 kg/m 2 : 12.5-18.0 kg 2. BMI 18.5-24.9 kg/m 2 : 11.5-16.0 kg 3. BMI 25.0-29.9 kg/m 2 : 7.0-11.5 kg 4. BMI 30.0 kg/m 2 : 5.0-9.0 kg --------------------------------------------------------------------------
Raskaudenaikaisen painonnousun vaikutus vastasyntyneeseen ylipainoisilla ja lihavilla äideillä (BMI>25.0 kg/m 2 ) Catalano ym. AJOG 2014 ------------------------------------------------------------------------------------------ Painonnousu 5 kg Painonnousu >5 kg p ------------------------------------------------------------------------------------------ Äitejä 188 1053 Gestaatioviikot 38.8 (1.4) 38.9 (1.4) NS Syntymäpaino (g) 3258 (443) 3467 (492) <0.001 LGA (>10. persent.) 7.5% 13.2% 0.03 SGA (<10. persent.) 9.6% 4.9% 0.009 Rasvakudos (g) 403 (175) 471 (193) <0.001 Päänympärys (cm) 34.2 (1.7) 34.5 (1.7) 0.02 ------------------------------------------------------------------------------------------ Arvot ovat keskiarvoja (SD) tai %
Gestaatiodiabetekseen liittyvät myöhemmät ongelmat --------------------------------------------------------------- 1. Jopa 70 % naisista sairastuu myöhemmin diabetekseen (vaihtelu 5-70% eri tutkimuksissa) 2. Suurin osa sairastuu T2 diabetekseen, mutta 5-10 % sairastuu T1 diabetekseen ---------------------------------------------------------------
Äidin ja isän painon vaikutus lapsen lihavuuteen (Whitaker ym. Am J Clin Nutr 2010) L a p s e n l i h a v u u s %
Yhteenveto --------------------------------------------------------------- 1. Raskausdiabeteksen vaikeusaste vaihtelee lievästä (dieettihoitoinen) vaikea-asteiseen (insuliinihoitoinen) 2. Dieettihoitoisen raskausdiabeetikon perinataalikomplikaatiot eivät juuri poikkea normaalista ---------------------------------------------------------------
Yhteenveto (jatkuu) --------------------------------------------------------------- 3. Lihavilla (BMI 30 kg/m 2 ) raskaana olevilla, joilla 2 t:n sokerirasitus on normaali, perinataalikomplikaatiot ovat lieviä eivätkä juuri poikkea dieettihoitoisten raskausdiabeetikkojen tai terveiden normaalipainoisten raskaana olevien komplikaatioista ---------------------------------------------------------------