Lasta odottavan perheen laaja terveystarkastus uudet äitiysneuvolasuositukset Tuovi Hakulinen-Viitanen Tutkimuspäällikkö, Dosentti 7.2.2014 Jyväskylä
Lasta odottavan perheen laaja terveystarkastus - määritelmä Kutsutaan molemmat vanhemmat Ainakin raskaana oleva osallistuu tarkastukseen ja mahdollisuuksien mukaan hänen puolisonsa Käsitellään syntyvän lapsen, vanhempien ja koko perheen terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä laaja-alaisesti eri näkökulmista Tehdään yhteenveto Toteuttavat terveydenhoitaja/kätilö yhteistyössä lääkärin kanssa Yhteisvastaanotto tai erillisillä vastaanotoilla
Tarkoitus Muodostaa yhteistyössä käsitys syntyvän lapsen, vanhempien ja koko perheen terveys- ja hyvinvointitilanteesta Sopia mahdollisesti tarvittavista perheen omista ja palvelujärjestelmän toimenpiteistä
Perusteluja laajalle terveystarkastukselle Raskaana olevan stressi, mielenterveysongelmat, epäterveelliset ravintotottumukset, päihteiden käyttö vaikuttavat jo raskausajalta alkaen lapsen terveyteen ja hyvinvointiin sekä terveystottumuksiin (Lobel ym. 2008, Martini ym. 2010, Räisänen ym. 2013) Varhaislapsuuden olosuhteet vaikuttavat lapsen myöhempään terveyteen ja hyvinvointiin esim. koulutus, alkoholin käyttö, väkivalta (Kaikkonen ym. 2012, Paananen ym. 2012) Vanhempia tukemalla edistetään lapsen terveyttä ja hyvinvointia
Tutkimusnäyttöä vaikuttavista työmenetelmistä ja toimintamalleista Pärjäävyyden tukeminen, voimavarojen vahvistaminen Stressin väheneminen (Monteith & Ford-Gilboe 2002, Steward-Brown ym. 2011) Terveysneuvonta Alkoholi, tupakka, liikunta, ravitsemus (Kiiskinen ym. 2004, Luoto ym. 2011) Motivoiva haastattelu Vaikutukset terveystottumusten muuttamiseen (Lundahl ym. 2010)
Koko perheen hyvinvoinnin arvioinnin aihepiirit Raskaana olevan naisen ja sikiön terveydentila Vanhempien hyvinvointi Terveystottumukset Parisuhde ja kodin ilmapiiri Perheen sisäinen vuorovaikutus Lapsen ja vanhempien välinen vuorovaikutus ja kasvatuskäytännöt Perheen elinolot Elinolot ja taloudellinen tilanne Tukiverkosto Mahdollisten sisarusten vointi
Esimerkkejä sisällöistä Vanhempien hyvinvointi Vanhempien terveys ja hyvinvointi Kuulumiset, kuinka vanhemmat voivat? Vanhempien terveydentila ja hyvinvointi ml. mielenterveys Vanhempien terveystottumukset Ravitsemus, alkoholin käyttö, tupakointi, lepo ja liikunta Vanhempien tai vanhemman parisuhde ja kodin ilmapiiri Lapsen vaikutus parisuhteeseen Parisuhteen vaikutus kodin ilmapiiriin Riitely ja erimielisyyksien ratkaisu Parisuhteen roolit Parisuhdeväkivalta
Esimerkkejä sisällöistä jtk. Perheen sisäinen vuorovaikutus Perherakenne Lapsen ja vanhempien välinen vuorovaikutus ja kasvatuskäytännöt Vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutus Perheen sisäinen vuorovaikutus Vanhemmuuden roolit ja tehtävät Kasvatuskäytännöt Turvallisuus
Esimerkkejä sisältöalueista jtk. Elinolot Perheen ja lapsen elinolot ja taloudellinen tilanne Toimeentulo Perheen asuminen Asuinympäristön turvallisuus Arjen hallinta Perheen ja lapsen tukiverkosto Tukiverkoston olemassa olo Ystävät ja tuttavat Mahdolliset sisarukset Vointi Suhtautuminen uuteen perheenjäseneen
Tarvelähtöisyys Ei ole tarkoitus, että kaikkia sisältöjä käydään rutiininomaisesti läpi Kokonaiskuvan saamiseksi kaikkia aihepiirejä käsitellään, mutta ei samalla käynnillä Painotukset valitaan perheen tarpeiden ja terveydenhoitajan/kätilön ja lääkärin harkinnan mukaan Lähtökohtana vanhempien näkemykset, huolenaiheet
Äitiysneuvolaoppaan (2013) suositus lasta odottavan perheen laajan terveystarkastuksen ajankohdasta ja vastaanottoajan kestosta Suositeltava ajankohta 13-18 rvk Tuen tarpeen tunnistaminen ja tuen kohdentaminen sitä tarvitseville mahdollisimman varhain Terveydenhoitajan/kätilön tekemään tarkastukseen varataan aikaa 1 tunti 30 minuuttia Lääkärin tapaamiseen varataan aikaa 30 min Tarvittaessa varataan pidempi aika Lisäksi mitoituslaskelmassa on varattu aikaa kirjaamiseen, sähköiseen asiointiin ja puhelinasiointiin
13.-18. rvk: Laaja terveystarkastus Terveydenhoitajan osuus (E,U) Molemmat puolisot kutsuttu yhdessä vastaanotolle Koko perheen hyvinvoinnin selvittäminen esim. Raskaana olevan ja puolison mieliala: EPDS Sairaudet: perheen elämäntilanteeseen vaikuttavat Terveystottumukset: Audit/tupakkariippuvuusseula/ huumeet/lääkkeet puolisolta, jos ei aikaisemmin tehty Perheen sisäinen vuorovaikutus Parisuhde: seksuaalisuus, rakentava riitely, väkivalta Odotukset/kokemukset synnytyksestä ja vanhemmuudesta Tukiverkostot ja taloudellinen tilanne Tarvittaessa ohjeistus rakenneultraäänitutkimuksesta ja ajanvaraus Perustutkimukset RR, paino, u-gluk ja u-prot ja sikiön syke
13.-18. rvk: Laaja terveystarkastus Lääkärin osuus (E,U) Koko perheen hyvinvoinnin ja terveydentilan tarkastelu Huomioidaan edeltävä terveydenhoitajan/kätilön toteuttaman tarkastuksen sisältö ja perheen tarpeet Keskustelu sikiön poikkeavuuksien seulonnasta Terveysneuvonta ja tuki Ravitsemus, liikunta, päihteet Raskauden kulkuun liittyvät merkitykselliset lääketieteelliset tekijät ml. riskit Ohjeistus raskaana olevan omaseurannasta ml. hälyttävät oireet ja toiminta niiden yhteydessä Raskauteen ja synnytykseen liittyvät tuntemukset ml. huolet, fyysinen vointi Sikiön syke Työhön liittyvät tekijät raskauden kannalta
Yhteenveto sisältää monia näkökulmia Vanhempien käsitys koko perheen hyvinvoinnista Raskaana olevan käsitys omasta terveydestä ja koko perheen hyvinvoinnista Terveydenhoitajan/kätilön ja lääkärin havainnot raskaana olevan ja sikiön terveydestä Terveydenhoitajan/kätilön ja lääkärin havainnot vanhempien terveydestä ja perheen hyvinvoinnista Voimavarojen ja tuen tarpeiden tunnistaminen Kokonaisarvio koko perheen terveydestä ja hyvinvoinnista sekä yhteinen sopimus jatkosta ja seurannasta - Voimavarojen ja vanhemmuuden vahvistaminen sekä tarpeen mukainen terveysneuvonta Määräaikaisten terveystarkastusten jatkuminen tarkastusohjelman mukaisesti Terveys- ja hyvinvointisuunnitelman laatiminen erityisen tuen järjestämiseksi
Miksi suosituksia lähdettiin päivittämään? Aiemmat äitiysneuvolan suositukset vuodelta 1999 (Viisainen 1999) Lainsäädännön muutoksia Terveydenhuoltolaki 1326/2010 VNA 338/2011 Terveyden edistäminen Vanhemmuuden tukeminen Tuen tarpeen varhainen tunnistaminen ja tuen kohdentaminen sitä tarvitseville Moniammatillinen yhteistyö Tarve päivittää kansalliset suositukset lainsäädännön ja valtakunnallisten ohjeistusten mukaisiksi
Väestössä tapahtuneita muutoksia Synnyttäneiden keski-ikä on noussut tasaisesti Ensisynnyttäjät: 28,4 vuotta (27,6 v) Yli kolmannes synnyttäneistä ylipainoisia Maahanmuuttajien määrä on selkeästi lisääntynyt Kr. sairaiden raskaana olevien määrä on lisääntynyt Vuonna 2010 raskausdiabetesta sairasti 6,5 % synnyttäneistä (vuonna 2006 vastaavasti 5,4 %) Palvelujen vastattava väestön terveys- ja hyvinvointitarpeisiin
Määräaikaisten terveystarkastusten periaatteita Kaikki raskaana olevat kuuluvat äitiysneuvolan määräaikaisten terveystarkastusten piiriin Terveystarkastukset ja niihin sisältyvä terveysneuvonta muodostavat palvelukokonaisuuden raskauden alusta aina jälkitarkastukseen saakka jatkuen lastenneuvolaan, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö Lisäseurantaa ja -tukea sitä tarvitseville
Suositukset määräaikaisten terveystarkastusten määrästä terveille äideille matalan riski raskauksissa Määräaikaisia terveystarkastuksia ensisynnyttäjälle yhteensä 11 Raskausaikana 9 ja 2 synnytyksen jälkeen Uudelleensynnyttäjälle yhteensä 10 Raskausaikana 8 ja 2 synnytyksen jälkeen Näihin määriin sisältyvät Lasta odottavan perheen laaja terveystarkastus Lääkärintarkastuksia 2: 13-18 rvk, 35-36 rvk (+ jälkitarkastus) Aikaisempi suositus 1999 Ensisynnyttäjälle 15+2 Uudelleensynnyttäjälle 11+2
Ajankohta Pariteetti Määräaikainen terveystarkastus ja sen toteuttaja Aika 6 8 rvk E, U Ensikontakti, puhelimessa tapahtuva palvelutarpeen arvio 15 min 8 10 rvk E, U Ensikäynti terveydenhoitajalle/kätilölle 1t 30 min 13-18 rvk E, U Laaja terveystarkastus: terveydenhoitajan/kätilön osuus 1t 30min 13 18 rvk E, U Laaja terveystarkastus: lääkärin osuus 30 min 22 24 rvk E, U Terveydenhoitaja/ kätilö 30 min 26 28 rvk E Terveydenhoitaja/ kätilö 30 min 30 32 rvk E, U Terveydenhoitajan/kätilön vastaanottokäynti Tai kotikäynti ensisynnyttäjälle 30 min 2t 30min 35 36 rvk E, U Lääkäri ja terveydenhoitaja/kätilö 30 min 37 41 rvk 1 7 vrk kotiutuksesta 012 E, U E,U Terveydenhoitajan/kätilön käynti 2 viikon välein, tarvittaessa tiheämmin 30 min 30 min E, U Terveydenhoitajan/kätilön vastaanotto- tai kotikäynti 60 min 2t 30min 5 12 vk E, U Synnytyksen jälkitarkastus lääkäri/terveydenhoitaja/kätilö 30 min
Perusteluja suositukselle Havainnoivissa tutkimuksissa on huomattu, että äitiyshuollon tarkastukset ovat vähentäneet äitiys- ja imeväiskuolleisuutta ja ovat myös parantaneet raskaustuloksia Suurin osa raskauksista on matalan riskin raskauksia Normaalisti etenevissä, matalan riskin raskauksissa säännölliset, huolellisesti tehdyt terveystarkastukset riittävät Lisäseurannan tarve arvioidaan jokaisella käynnillä
Perusteluja suositukselle Cohrane-katsaus (Dowswell ym. 2010) n= 60 724 naista: Käyntimäärien vähentäminen terveiltä raskaana olevilta 8-12 käyntiin Ei lisännyt raskausajan ongelmia esim. verenpainetta, pre-eklampsiaa Ei lisännyt syntyvän lapsen terveysongelmia esim. ennenaikaisuutta tai pienipainoisuutta Säännölliset terveystarkastuskäynnit kaikille raskaana oleville Lisäkäynnit yksilöllisen tuen tarpeen mukaisesti Tuen kohdentaminen sitä tarvitseville
Säännös tuen tarpeen tunnistamisesta ja tuen kohdentamisesta sitä tarvitseville (VNA 338/2011) Terveystarkastukset ja terveysneuvonta on järjestettävä siten, että raskaana olevan ja perheen lisätuen ja erityisen tuen tarve tunnistetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja tarpeenmukainen tuki järjestetään mahdollisimman varhain Lisätuen ja erityisen tuen tarpeen arvioimiseksi ja toteuttamiseksi on tarvittaessa järjestettävä lisäseurantaa
Tuen tarpeiden varhainen tunnistaminen ja varhainen auttaminen Varauduttava siihen, että osa perheistä tarvitsee lisäkäyntejä pulmien tarkemman selvittelyn tai seurannan vuoksi; osa tarvitsee lähetteen äitiyspoliklinikalle Ajantasaisen tiedon ja varhaisen tuen avulla on mahdollista ehkäistä ongelmien kärjistyminen Stressin vähentäminen ja pärjäävyyden tukeminen, voimavarojen tunnistaminen
Tuen tarpeen varhainen tunnistaminen keskustelun, havainnoinnin ja apulomakkeiden avulla Alkoholin käytöstä keskustelu Audit-lomake Synnytyksen jälkeisen masennuksen ehkäisy, tunnistaminen ja hoito EPDS-lomake Vanhempien voimavaroista keskustelu Voimavaralomakkeet Lähisuhde- ja perheväkivallan ehkäisy ja tunnistaminen ja hoito Lähisuhdeväkivallan suodatin- ja kartoituslomake
Tuen tarpeen tunnistaminen Terveydenhoitajille syntyi huoli lapsen tai perheen tilanteesta noin 25 % terveystarkastuksia Poutiainen H, Hakulinen-Viitanen T & Laatikainen T. 2013. Associations between family characteristics and public health nurses concerns at children s health examinations. Scandinavian Journal of Caring Sciences. Luottamussuhde helpottaa puheeksi ottamista Osallisuutta ja aktiivisuutta tukevien keskustelumenetelmien käyttö Voimavarojen vahvistaminen
Varhainen tuki Varhaisen tuen avulla on mahdollista ehkäistä ongelmien kärjistyminen Lisäkäynnit: tiedollinen, emotionaalinen ja konkreettinen tuki Kotikäynnit ja perhetyöntekijän tukea kotiin Vertaistuki esim. vanhempainryhmätoiminta Tuki kehitysympäristöihin Suunnitelma perheen arkeen sovitetuista tukitoimista Mahdollisuus konsultointiin Moniammatillinen yhteistyö
Suositus lisäseurannasta Tarve lisäseurantaan ja -tukeen arvioidaan jokaisessa määräaikaisessa terveystarkastuksessa/ tapaamisessa Lisäkäynnin järjestäminen: osa raskaana olevista käy aiempaa useammin neuvolassa Kotikäynnit ja perhetyöntekijän tukea kotiin Vertaistuki Moniammatillinen yhteistyö Terveyskeskuksen erityistyöntekijät Sosiaalityö Konsultointimahdollisuudet erikoissairaanhoitoon Hoito- ja palveluketjut
Esimerkkejä lisäseurantaa vaativista tilanteista äitiysneuvolassa Raskausongelmien tunnistaminen ja hoito Pre-eklampsia/raskaushypertensio Raskausdiabetes Raskaana olevan sairaudet tai ongelmat Krooniset sairaudet mm. diabetes, RR, astma, Mielenterveysongelmat Aikaisemmat raskauden komplikaatiot Raskaana olevan ja perheen erityistilanteet Vanhempien päihteiden käyttö Parisuhdeväkivalta
Suositus työajan varaamisesta lisäkäynteihin Varauduttava siihen, että osa perheistä tarvitsee lisäkäyntejä pulmien tarkemman selvittelyn tai seurannan vuoksi Lisäkäynteihin varataan 20 % sekä terveydenhoitajan että lääkärin vastaanottotyöhön käytettävissä olevasta ajasta Terveydenhoitaja: 170 tuntia työajasta 340 puolen tunnin käyntiä Lääkäri: 225 tuntia työajasta - 450 puolen tunnin käyntiä
Suositus kotikäynneistä Ensisynnyttäjälle kotikäynti raskausaikana ja synnytyksen jälkeen Uudelleensynnyttäjälle kotikäynti synnytyksen jälkeen Lisäksi kotikäyntejä erityistä tukea tarvitseville yksilöllisen tarpeen mukaisesti Kotikäyntiin varataan aikaa 1,5+1 h Kotikäyntien vaikutukset Elämänhallinta, parisuhde Tapaturmien, kaltoinkohtelun ja väkivallan ehkäisy (Elkan ym. 2000, Monsen ym. 2010, Olds ym. 2010)
Suositus perhevalmennuksesta Järjestetään ensimmäistä lastaan odottaville Myös uudelleensynnyttäjille, jos perheessä on erityisen tuen tarvetta Uusperheen vanhemmille, jos toinen odottaa esikoistaan Maahanmuuttajille, jotka odottavat ensimmäistä Suomessa syntyvää lastaan Perhevalmennukseen osallistumattomien tuen tarve selvitetään Perhevalmennuksen vaikutukset Pärjäävyys, stressin väheneminen (Lipman & Boyle 2005, Svensson ym. 2009)
Suositus äitiysneuvolan henkilöstömitoituksesta Terveydenhoitaja/kätilö Laskennallisen mitoituksen lähtökohtana enintään 76 raskaana olevaa tai perhettä kun on kokopäivätoiminen terveydenhoitaja ja käytettävissä on sijainen Lääkäri Mitoituksen lähtökohtana 600 raskaana olevaa kokopäivätoimista lääkäriä kohti, kun käytettävissä on sijainen
Suositus äitiysneuvolan henkilöstömitoituksesta jtk. Henkilöstömitoitukseen vaikuttavia tekijöitä Perheiden tuen tarve esim. työttömyysaste Henkilöstön työnkuva esim. sektoreiden lukumäärä Maantieteelliset seikat esim. saaristo Lapsiperheille suunnatun henkilöstön rakenne ja määrä esim. paljonko on perhetyöntekijöitä, psykologeja Jos terveydenhoitaja tekee yhdistettyä äitiys ja lastenneuvolatyötä siten että puolet työstä on äitiysneuvolaa, voi vastuulla olla 38 raskaana olevaa