POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma

POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Hanna Haapalainen Henna Juvonen TERVEYDENHOITAJIEN IMETYSOHJAUSVALMIUDET Kyselytutkimus Itä-Suomen alueen äitiys- ja lastenneuvoloiden terveydenhoitajille Opinnäytetyö Syyskuu 2008

OPINNÄYTETYÖ Syyskuu 2008 Hoitotyön koulutusohjelma Tikkarinne 9 80200 JOENSUU p. (013) 260 6600 Tekijät Hanna Haapalainen, Henna Juvonen Nimeke Terveydenhoitajien imetysohjausvalmiudet - Kyselytutkimus Itä-Suomen alueen äitiys- ja lastenneuvoloiden terveydenhoitajille Toimeksiantaja Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu, hoitotyön koulutusohjelma Tiivistelmä Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa äitiys- ja lastenneuvoloiden terveydenhoitajien tiedollisia, taidollisia ja asenteellisia imetysohjausvalmiuksia heidän itsensä arvioimina sekä imetysohjauksen sisältöä terveydenhoitajien kuvaamana. Tutkimus oli kvantitatiivinen survey-menetelmällä toteutettu kokonaistutkimus. Kysely lähetettiin TYPALA-ohjelman avulla Itä-Suomen alueen äitiys- ja lastenneuvoloissa tällä hetkellä työskenteleville terveydenhoitajille, joita oli 212. Vastauksia saatiin 151, joten vastausprosentiksi muodostui 71,2 prosenttia. Tutkimuksen aineisto analysoitiin SPSS for Windows 15.0 -ohjelmalla. Aineistosta otettiin suorat jakaumat, jotka ilmoittivat frekvenssit ja prosentit. Lisäksi käytettiin tunnuslukujen määrittämistä, ristiintaulukointia ja korrelaatiokerrointa. Terveydenhoitajien imetysohjausvalmiudet olivat tämän tutkimuksen mukaan pääosin hyvät. Lisätiedon tarvetta havaittiin olevan lähinnä raskauden aikaisesta imetyksestä ja imetyksen aikaisesta ehkäisystä sekä yli yksivuotiaan lapsen imetyksen tukemisesta sekä sen hyödyistä. Lisäksi lastenneuvolan terveydenhoitajilla näytti olevan huonommat imetysohjausvalmiudet kuin äitiysneuvolan terveydenhoitajilla. Tutkimuksen tuloksia voi hyödyntää muun muassa imetysohjauskoulutuksia suunniteltaessa tai lisäkoulutuksen tarpeita arvioitaessa. Imetysohjausta voisi jatkossa tutkia esimerkiksi kvalitatiivisin menetelmin aihetta syventäen. Tutkimuksen kohdejoukkona voisivat olla terveydenhoitajien lisäksi myös esimerkiksi äidit tai synnytyssairaalan henkilökunta. Kieli suomi Sivuja 70 Liitteet 7 Liitesivumäärä 22 Asiasanat imetysohjaus, terveydenhoitajien imetysohjausvalmiudet

THESIS September 2008 Degree Programme in Nursing Tikkarinne 9 FIN 80200 JOENSUU FINLAND Tel. 358-13-260 6600 Authors Hanna Haapalainen, Henna Juvonen Title The abilities of public health nurses to give breastfeeding counselling a survey among the public health nurses in maternity and child health clinics in Eastern Finland. Commissioned by North Karelia University of Applied Sciences, Degree Programme in Nursing Abstract The aim of the study was to survey the cognitive ability and attitudinal readiness of public health nurses working in maternity and child health clinics to counsel mothers on breastfeeding as evaluated by the public health nurses themselves. The study also takes a look at the contents of breastfeeding counselling. A quantitative survey method was chosen for the study. An online questionnaire was sent through TYPALA database to all public health nurses working in the maternity and child health clinics in Eastern Finland. All in all, 151 of 212 public health nurses took part in the study, which makes the response rate 71.2 %. The data were analysed using SPSS for Windows 15.5 software. The frequency distributions were obtained from the data. Moreover, key ratios were defined, and cross-tabulation and correlation coefficient were used. The results of the study show that the public health nurses are mainly very competent to provide counselling on breastfeeding. However, more information is needed about breastfeeding during pregnancy and about contraception during breastfeeding. Attention should also be paid to promoting sustained breastfeeding and informing mothers about the advantages of breastfeeding of an infant who is over one year old. According to the results, the public health nurses in child health clinics seem to be less ability to give counselling than the public health nurses in maternity clinics. The results of the study can be applied when the clinics plan breastfeeding counselling or in evaluating the need for further training. Breastfeeding counselling could be further studied using qualitative methods. In addition to public health nurses, the subjects of such a study could include mothers and the personnel in obstetric hospitals. Language Finnish Pages 70 Appendices 7 Pages of Appendices 22 Keywords breastfeeding counselling, abilities of public health nurses

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 5 2 IMETYS JA IMETYSOHJAUS... 7 2.1 Keskeiset käsitteet... 7 2.2 Aikaisempi tutkimustieto... 8 2.3 Imetysohjaus... 11 3 TERVEYDENHOITAJIEN IMETYSOHJAUSVALMIUDET... 12 3.1 Tiedolliset ja taidolliset valmiudet... 12 3.2 Asenteelliset valmiudet... 14 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT... 15 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 16 5.1 Tutkimusmenetelmä... 16 5.2 Mittarin laadinta... 17 5.3 Aineiston hankinta ja kohdejoukko... 20 5.4 Aineiston käsittely ja analyysi... 21 6 TUTKIMUKSEN TULOKSET... 23 6.1 Vastaajien taustatiedot... 23 6.2 Imetysohjausvalmiudet... 29 6.2.1 Tiedolliset valmiudet... 29 6.2.2 Taidolliset valmiudet... 33 6.2.3 Asenteelliset valmiudet... 34 6.3 Imetysohjauksen sisältö... 40 6.4 Yhteenveto avoimesta kysymyksestä... 47 7 POHDINTA... 48 7.1 Tutkimustulosten tarkastelu ja johtopäätökset... 48 7.2 Toteutuksen ja menetelmän tarkastelu... 57 7.3 Tutkimuksen luotettavuus... 60 7.4 Tutkimuksen eettisyys... 64 7.5 Tutkimuksen hyödynnettävyys ja jatkotutkimusehdotukset... 66 LÄHTEET... 68 LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Toimeksiantosopimus Kyselylomake Muuttujaluettelo Tutkimuslupahakemus Luettelo tutkimusluvan myöntäneistä kunnista/kuntayhtymistä Kyselylomakkeen saate Tutkimuslupahakemuksen saate

5 1 JOHDANTO Imetys on luonnollinen tapa ruokkia lasta. Se on äidin ja lapsen ainutlaatuinen hetki olla yhdessä, ja lisäksi sillä on monia terveydellisiä sekä ravitsemuksellisia etuja. (Lyytikäinen 1998, 21.) Imetys on fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen tapahtuma (Hartikainen, Tuomivaara, Puistola & Lang 1995, 288). Imetysohjauksen on tutkimuksissa todettu olevan tärkeää imetyksen onnistumisen ja toteutumisen kannalta. Tutkimukset antavat viitteitä siitä, etteivät äidit koe saavansa riittävästi ohjausta ja tukea terveydenhoitajilta imetyksensä onnistumiseksi. (mm. Hannula 2003a; Jukarainen 1994; Tarkka 1996.) Terveydenhoitajien osaamisen ja tiedon tason vaihtelu johtuu siitä, että läheskään kaikki eivät ole saaneet imetysohjaajakoulutusta. Osa ei pääse koulutukseen, vaikka haluaisi, mutta osa ei ymmärrä koulutusta tarvitsevansakaan. (Hankonen 2005, 15.) Laanterän (2001, 70) tutkimuksessa tiedonantajat toivat ilmi, että hoitotyöntekijät voivat ajatella pitkän työkokemuksen riittävän imetysohjauksen toteuttamiseen, eikä tarvetta imetysohjauskoulutukseen nähdä. Imetysohjausta on aikaisemmin tutkittu eri näkökulmista. Tutkimuksissa on selvitetty imetykseen liittyviä näkemyksiä sekä imetyssuunnitelmiin ja imetyksen toteutumiseen liittyviä tekijöitä (Hannula 2003a), äitien saamaa sosiaalista tukea imetykseen (Jukarainen 1994; Tarkka 1996), imettävien äitien kokemuksia ja odotuksia hoitotyöntekijöiden heille antamasta emotionaalisesta tuesta (Latvasalo 2001) sekä äitien kokemuksia imetysohjauksen toteutumisesta äitiysja lastenneuvoloissa (Kallio-Kökkö 2004). Lisäksi on selvitetty myös terveydenhuollon asiantuntijoiden käsityksiä muun muassa imetysohjauksen sisällöstä (Laanterä 2006). Imetysohjausvalmiuksia on tutkittu lähinnä ulkomailla (Barnet, Sienkiewicz & Roholt 1995; Ekström, Matthiesen, Widström & Nissen 2005; Khoyry, Hinton, Mitra, Carothers & Foretich 2002).

6 Aiheesta on tullut ajankohtainen viime aikoina. Uudet imetyssuositukset tulivat vuonna 2004 (Hasunen ym. 2004, 102). Imetyksen on todettu olevan kansanterveydellisesti merkittävä tekijä. Kansanterveyslaitos on muun muassa asettanut kansallisen asiantuntijatyöryhmän suunnittelemaan ja koordinoimaan imetyksen edistämistyötä Suomessa. (Hannula 2007a, 12 13.) Mielenkiinto aiheen tutkimiseen heräsi äitien keskuudessa syntyneiden keskustelujen pohjalta. Niissä tuli ilmi, että äidit ovat saaneet hyvin eritasoista ja ristiriitaista imetysohjausta neuvolasta. Tästä saimme kimmokkeen tutkia tämän ilmiön todenperäisyyttä. Meillä molemmilla on myös omakohtaista kokemusta imetyksestä ja imetysohjauksesta. Toimeksiannon tutkimuksen tekemiseen saimme Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoululta (liite 1). Tutkimuksessa haluttiin kartoittaa terveydenhoitajien imetysohjausvalmiuksia ja imetysohjauksen sisältöä. Tutkimusaineisto kerättiin sähköisellä kyselylomakkeella (liite 2) Itä-Suomen alueen äitiys- ja lastenneuvoloissa tällä hetkellä työskenteleviltä terveydenhoitajilta. Tulevina terveydenhoitajina toivotaan tutkimuksen vaikuttavan siihen, että äidit saisivat neuvoloista tulevaisuudessa yhdenmukaista tietoa ja ohjausta. Tämän työn uskotaan hyödyttävän alalla työskenteleviä terveysalan ammattilaisia, alan opiskelijoita sekä myös sosiaali- ja terveysalan organisaatioita muun muassa koulutustarpeen arvioinnissa ja koulutuksen kehittämisessä.

7 2 IMETYS JA IMETYSOHJAUS 2.1 Keskeiset käsitteet Tämän opinnäytetyön keskeisiä käsitteitä ovat imetysohjaus, terveydenhoitaja ja terveydenhoitajien valmiudet. Ohjauksella tarkoitetaan ammatillista toimintaa, jonka tavoitteena on tunteiden, asenteiden ja käyttäytymisen muutoksen edistäminen. Se voi olla myös kokemusten läpikäymistä ja arviointia. Vuorovaikutus ohjaajan ja ohjattavan välillä on keskeistä. (Armanto & Koistinen 2007, 431.) Tässä tutkimuksessa imetysohjauksella tarkoitetaan edellä mainitun kaltaista ohjausta, jossa käsitellään imetykseen liittyviä asioita. Samoin tässä työssä imetysohjauksen ajatellaan kohdistuvan terveen, täysiaikaisen lapsen imetykseen. Terveydenhoitaja on terveydenhoitoalan opistoasteella tai ammattikorkeakoulussa terveyden- ja avosairaanhoitotyöhön koulutuksen saanut henkilö, joka on saanut viranomaiselta eli Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselta oikeuden harjoittaa terveydenhoitajan ammattia terveydenhuollon laillistettuna ammattihenkilönä (Duodecim, Terveyskirjasto). Tässä tutkimuksessa terveydenhoitajalla tarkoitetaan neuvolassa työskentelevää terveydenhoitoalan ammattilaista, joka voi olla myös esimerkiksi kätilö. Kielitoimiston sanakirjan mukaan valmiuksilla tarkoitetaan kykyä sekä tietoja ja taitoja (Grönros ym. 2006, 489). Tässä tutkimuksessa terveydenhoitajien valmiuksia tarkastellaan tiedollisten ja taidollisten valmiuksien lisäksi myös asenteellisten valmiuksien näkökulmasta. Ammattitaidon voidaan katsoa koostuvan edellä mainituista valmiuksista (Turpeinen 1998, 18), ja tästä syystä myös asenteelliset valmiudet on otettu tarkastelun kohteeksi. Tiedolla tarkoitetaan jostakin selvillä olemista ja tosiasioiden tuntemista sekä todellisuuteen ja tosiasioihin perustuvaa käsitystä jostakin (Grönros ym. 2006,

8 311). Tässä tutkimuksessa tiedolla tarkoitetaan imetykseen liittyvää todenmukaista tietoa. Taidolla kuvataan käytännön työhön liittyvää osaamista (Eteläpelto 1992, 21). Taidot ovat henkilökohtaisia osaamisen alueita, jotka kuvaavat kykyä suorittaa työssä vaadittuja tehtäviä tai toimia työtehtävien vaatimalla tavalla. Taitojen edellytyksenä on tieto. (Jaakkola 1995, 119.) Tässä tutkimuksessa taidolla tarkoitetaan imetysohjaukseen liittyvää käytännön osaamista, joka perustuu imetykseen liittyvään tietoon. Asenteet ilmenevät käyttäytymisessä. Niillä tarkoitetaan opittua alttiutta vastata johdonmukaisesti myönteisesti tai kielteisesti tiettyyn kohteeseen. Asenteita voidaan käyttää ennakoimaan ja selittämään tulevaa käyttäytymistä. (Fishbein & Ajzen 1975, 216.) Tässä tutkimuksessa asenteilla tarkoitetaan terveydenhoitajien mielipiteitä tai suhtautumista imetykseen ja imetysohjaukseen. Imetysohjausvalmiudet pitävät sisällään imetystiedon ja taidot antaa imetysohjausta. Imetysvalmiuksiin vaikuttavat terveydenhoitajan asenteet imetystä kohtaan. 2.2 Aikaisempi tutkimustieto WHO:n (World Health Organization) suosituksen mukaisesti imeväisikäisiä tulisi täysimettää ensimmäiset kuusi kuukautta optimaalisen kasvun, kehityksen ja terveyden saavuttamiseksi. Sen jälkeen imetystä tulisi jatkaa muiden ruokien ohella kaksivuotiaaksi tai siitä eteenpäin. (WHO 2002.) Suomen ruokasuositukset perustuvat Valtion ravitsemusneuvottelukunnan vuonna 1998 antamiin suosituksiin kansanravitsemuksen kehittämiseksi sekä uusimpiin tutkimuksiin. Imeväisikäisen suosituksissa on otettu huomioon Maailman terveysjärjestön suositukset imetyksestä. Sosiaali- ja terveysministeriö on vuonna 2004 uusinut suosituksiaan, joiden mukaan suomalaisia vauvoja suositellaan imetettäväksi pelkällä äidinmaidolla kuusi kuukautta. Lisäruoan aloittamisen jälkeen suositellaan osittaista imetystä yhden vuoden ikään asti tai sen jälkeenkin perheen niin halutessa. (Hasunen ym. 2004, 102, 104.)

9 Suurin osa suomalaisista äideistä on halukkaita imettämään, mutta äitien tiedot imetyksestä ovat puutteellisia. Luultavasti tästä syystä imetyksen kesto on usein sekä virallisia suosituksia että äitien omia toiveita lyhyempi. (Hannula 2003a, 108 109.) Terveydenhoitajilta saatavaa tukea imetykseen pidetään tärkeänä (Hannula 2003a, 90), mutta neuvolasta saatu imetysohjaus koetaan vähäisenä (Hannula 2003a, 51 53; Tarkka 1996, 68). Useassa tutkimuksessa on käynyt ilmi, että terveydenhoitajan antamalla imetysohjauksella ja tuella on yhteyttä imetyksen kestoon (mm. Jukarainen 1994; Kallio-Kökkö 2004; Latvasalo 2001; Tarkka 1996). Imetyksen kestoon ja imetyksestä selviytymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat tutkimusten mukaan muun muassa terveydenhoitajalta saatu konkreettinen ja emotionaalinen tuki (Tarkka 1996, 99), terveydenhoitajan osoittama luottamus äidin kykyyn imettää, ymmärrys imetysongelmia kohtaan ja lohduttaminen epäonnistumisissa. Myös keskustelut imetyksestä terveydenhoitajan kanssa ja positiivisen palautteen saaminen terveydenhoitajalta vaikuttavat imetyksestä selviytymiseen. (Jukarainen 1994, 58, 62, 75.) Hannulan (2003a, 102) tutkimuksen mukaan äidit saavat neuvolasta tietoa imetyksen eduista, mutta oman toiminnan vaikutuksesta imetyksen käynnistymiseen ja jatkamiseen äideille kerrotaan ilmeisesti liian vähän. Äitejä tulisi neuvoa enemmän siinä, miten imetystä voisi edistää synnytyksen jälkeen. Imetyksen keston ja lastenneuvolasta saadun imetysohjauksen välillä on todettu yhteys, kun ohjaus sisältää keinoja maidon tuotannon lisäämiseksi (Jukarainen 1994, 54). Vuonna 2001 tehdyssä tutkimuksessa (Piirainen, Isolauri, Huurre, Hoppu & Laitinen 2004, 2049) kaikki kyselyyn vastanneet lastenneuvoloiden terveydenhoitajat (n=200) raportoivat antavansa imetysohjausta imetyksen tekniikasta, rintojen hoidosta, syöttörytmistä sekä riittävästä juomisesta. Yksinomaista imetystä kerrottiin suositeltavan neljästä kuuteen kuukauteen (suositus vuonna 2001). Samassa tutkimuksessa ensisynnyttäjistä 74 prosenttia kertoi saaneensa imetysohjausta ja uudelleensynnyttäjistä 51 prosenttia. Imetysohjausta oli saatu syöttörytmistä, imetysasennoista ja rintojen hoidosta.

10 Lisäksi oli saatu tietoa imetyksen hyödyistä lapselle sekä mahdollisuudesta osallistua imetystukiryhmään. Jukaraisen (1994, 60) tutkimuksessa selvitettiin myös äitien luottamusta lastenneuvolan terveydenhoitajien kykyyn auttaa imetyksessä. Äideistä 45 prosenttia luotti terveydenhoitajien kykyyn auttaa imetyksessä paljon ja 34 prosenttia vähän. 21 prosenttia äideistä ei luottanut lainkaan terveydenhoitajien kykyyn auttaa imetyksessä. Äitien kokemalla luottamuksella terveydenhoitajiin oli yhteys imetyksen kestoon. Äidit, jotka luottivat terveydenhoitajan kykyihin auttaa imetyksessä, imettivät pidempään kuin muut äidit. Hannulan (2003a, 90) tutkimuksessa lastenneuvolan imetysohjaus koettiin hieman vähemmän tärkeänä kuin sairaalan imetysohjaus. Neuvolasta oli myös saatu vähemmän ohjausta imetykseen kuin sairaalasta, ja se toteutui kohtalaisesti tai tyydyttävästi. Synnytyksen jälkeinen imetysohjaus jatkui Kallio-Kökön (2004, 37) haastattelemien äitien mukaan vain ensimmäisten kuukausien ajan. Vuosina 1976 81 Kajaanissa tehtiin tutkimus, jossa selvitettiin rintaruokinnan kestoa, siihen liittyviä tekijöitä sekä rintaruokintatilanteen kehittymistä viiden vuoden aikana. Tutkimusaineisto koottiin Kajaanissa vuonna 1976 (n=548) ja 1981 syntyneiden (n=555) lasten neuvolakorteista. Seuranta-ajanjaksona imetysneuvontaa tehostettiin muun muassa laatimalla yhtenäinen imetysneuvontaohjelma, jossa oli kirjattuna sovitut menettelytavat imetyksen edistämiseksi sekä äitiys- että lastenneuvolan osalta. Imetysohjauksen tehostamisella saadut vaikutukset imetyksen kestoon olivat merkittävät. Ensimmäisen kuukauden aikana imetyksen lopettaneiden osuus putosi 30 prosentista seitsemään prosenttiin. Huomattavimmin lisääntyi kuitenkin pitkään imettäneiden äitien osuus, sillä yli kuusi kuukautta imettäneiden osuus nelinkertaistui ja yli kahdeksan kuukautta imettäneiden osuus seitsenkertaistui vuoteen 1976 verrattuna. Rintaruokinnan kestoon selkeimmin yhteydessä olevat tekijät olivat maidonerityksen käynnistyminen sairaalassa ja edellisen lapsen imetyskokemus. (Pakarinen & Priha 1984, 109 111.) Imetykseen liittyviä tietoja ja asenteita on tutkittu runsaasti ulkomailla. Barnettin ym. (1995) tutkimuksen mukaan hoitotyöntekijöillä (n=2209) oli pääosin

11 positiiviset asenteet imetystä kohtaan. Khoyry ym. (2002) selvittivät intervention vaikutuksia imetykseen liittyviin tietoihin, taitoihin ja asenteisiin. Tutkimuksessa käytettiin koeryhmää (n=217) ja vertailuryhmää (n=180). Kummallekin ryhmälle tehtiin kysely ennen ja jälkeen intervention. Interventioon kuului muun muassa imetysohjaukseen liittyvää koulutusta. Intervention todettiin parantaneen imetykseen liittyviä tietoja, taitoja ja asenteita. 2.3 Imetysohjaus Neuvolatyössä ohjaaminen on osa ammatillista toimintaa. Hyvä imetysohjaus on asiakaslähtöistä, kannustavaa ja motivoivaa. Sen tavoitteena on tunteiden, asenteiden ja käyttäytymisen muutoksen edistäminen. Myös kokemusten läpikäyminen ja arviointi liittyvät ohjaukseen. (Armanto & Koistinen 2007, 431.) Imetysohjauksen tavoitteena on vahvistaa myönteisiä mielikuvia ja asenteita imetystä kohtaan sekä motivoida äitejä imettämään. Imetysohjauksen tarkoituksena on myös opettaa tietoja ja taitoja, joiden avulla perhe onnistuisi selviytymään imetyksestä omien toiveidensa mukaisesti. Terveydenhoitajan olisi tultava tietoiseksi perheen imetykseen liittyvistä odotuksista ja ennakkokäsityksistä. Tavoitteena on löytää yhteinen näkökulma imetykseen perheen kanssa. (Laanterä 2006, 41 42.) Ohjaustilanteessa on huomioitava asiakkaan eettiset oikeudet, kuten itsemääräämisoikeus ja yksilöllisyys. Asiakkaalla on oikeus saada tutkittua ja luotettavaa tietoa, joka perustuu näyttöön tai hyviin käytäntöihin. Hoitajalla on ohjaajana vastuu siitä, että hänen toimintansa on eettisesti kestävää. Hoitajan tulisi pohtia omaa tapaansa työskennellä eettisesti sekä omia arvojaan, käsityksiään ja näkemyksiään. Ohjausta tukee hyvä eettinen ympäristö, joka taataan muun muassa huolehtimalla siitä, että hoitajalla on riittävät valmiudet antaa ohjausta. (Kyngäs ym. 2007, 154 155, 157.) Terveydenhoitajan tulisi tunnistaa puutteet omissa tietotaidoissaan ja ohjata äiti/perhe tarvittaessa hakemaan apua ja tukea muilta, kuten imetystukiryhmistä (Hannula 2003b, 133).

12 Terveydenhoitajalla on vastuu äidin/perheen saamasta ohjauksen määrästä. Jotta äiti/perhe pystyvät tekemään terveyteensä liittyviä valintoja, heidän tulisi saada riittävästi tietoa erilaisista vaihtoehdoista ja tulisi myös ymmärtää saamansa tieto. (Armanto & Koistinen 2007, 432.) Myös Latvasalon (2001, 45 46, 48 49) tutkimukseen osallistuneet äidit (n=72) toivoivat terveydenhoitajan varmistavan, että äiti on ymmärtänyt ohjauksen ja osaa toimia sen mukaisesti. Lisäksi toivottiin asiallista ja rehellistä palautetta sekä suoraa puuttumista lapsen ruokinnassa ja hoidossa ilmeneviin epäkohtiin, jottei äiti ehtisi oppia tapoja, jotka eivät edistä imetystä. Äiti/perhe voi ilmaista ohjauksen tarpeen oma-aloitteisesti, mutta terveydenhoitajan on oltava myös herkkä tunnistamaan ohjauksen tarve. Imetysohjauksen tulisi kuulua neuvolan käytäntöihin. (Armanto & Koistinen 2007, 432.) Kallio-Kökön (2004, 32 34) tutkimuksessa äidit kokivat terveydenhoitajan toiminnan varsin rutiininomaiseksi. Se ilmeni erilaisina yleisluonteisina kysymyksinä imetyksen sujumisesta sekä ylimalkaisina ohjeina. Lisäksi äidit kokivat, ettei ohjauksen tarpeesta keskusteltu tarpeeksi äidin kanssa, vaan terveydenhoitaja toimi liikaa omien olettamuksiensa perusteella. Äidit odottivat terveydenhoitajalta aktiivisempaa ja rohkeampaa otetta imetykseen liittyvien asioiden esille ottamiseen ja niistä keskustelemiseen. Äidit kokivat, että terveydenhoitaja odotti liian usein aloitteen imetyskeskusteluihin tulevan äidiltä. Ohjauksen toteuttamistapaa tulisi arvioida ja kehittää uudenlaisia työtapoja erilaisten perheiden tarpeita vastaaviksi (Hannula 2003b, 133). 3 TERVEYDENHOITAJIEN IMETYSOHJAUSVALMIUDET 3.1 Tiedolliset ja taidolliset valmiudet Hoitajien tiedot ja asenteet vaikuttavat selkeästi imetykseen (Hannula 2003a, 109; Hasunen & Ryynänen 2006, 8). Tiedolliset, taidolliset ja asenteelliset valmiudet kehittyvät osin toistensa avulla eikä niitä voi täysin erottaa toisistaan (Virjonen 1994, 111). Tieto voi olla teoreettista, tieteellisesti tutkittua tietoa tai

13 kokemuksen kautta syntyvää taitoperusteista tietoa. Kumpaakin näistä tiedon osa-alueista vaaditaan tiedollisten valmiuksien kehittymisessä. (Lauri & Elomaa 1999, 24, 61.) Tiedolliset valmiudet kehittyvät koulutuksen, työn ja kokemuksen kautta (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 28, 35, 38). Kokemus lisää teoreettisen tiedon ymmärtämistä ja kehittää käytännössä tarvittavia taidollisia valmiuksia. Kokemuksen myötä hoitajalle kehittyy omakohtaista kokemuksellista tietoa. (Virjonen 1994, 12, 111.) Terveydenhoitajan tarvitsemia taitoja ohjaustilanteissa ovat muun muassa vuorovaikutustaidot, tieto ohjattavasta asiasta sekä oppimisen periaatteista ja ohjausmenetelmistä (Armanto & Koistinen 2007, 432). Imetysohjausta antaessaan terveydenhoitajat tarvitsevat empiiristä, eettistä, esteettistä ja henkilökohtaista tietoa. Empiirinen tieto perustuu tutkimuksiin ja on jatkuvasti muuttuvaa ja kehittyvää. Empiirisen tiedon avulla voidaan kuvata ja selittää hoitotyötä sekä ennustaa hoidon vaikutuksia ja tuloksia. Eettiseen tietoon liittyvät arvot, periaatteet, yhteiskunnalliset normit ja moraalikysymykset. Eettinen tieto ohjaa tekemään eettisesti oikeita ratkaisuja päätöksentekoa vaativissa tilanteissa. Esteettisessä tiedossa yhdistyvät tieto, kokemus, intuitio ja ymmärrys. Näiden pohjalta jokainen hoitotyöntekijä kehittää omat erityistaitonsa, jotka näkyvät hänen tavassaan toimia ammatissaan. Henkilökohtainen tieto syntyy ihmisen kehityksen ja elämän kokemuksen pohjalta. Se vaikuttaa tapaan kommunikoida, toimia ja tehdä päätöksiä. Henkilökohtainen tieto ilmenee oman persoonan käyttämisenä työvälineenä. (Lauri & Elomaa 1999, 59 61.) Jatkuvasti muuttuva tieto on suuri haaste imetysohjaukselle ja vaatii jatkuvaa kouluttautumista (Koskinen 2008, 50). Jokaisella terveydenhoitajalla tulisi olla imetysohjaajakoulutus tai vastaavat tiedot (Hannula 2003a, 110). Kaikille raskaana olevia ja synnyttäviä äitejä hoitaville tulisi järjestää työpaikkakoulutuksena imetysohjauskoulutusta ja terveydenhoitajien koulutukseen tulisi sisällyttää riittävä koulutus imetysohjaukseen (Hannula 2003a, 107; Jukarainen 1994, 77; Laanterä 2001, 68).

14 Euroopan unionin imetyksen edistämisen projektissa (EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe 2004, 8) sekä WHO:n "10 askelta onnistuneeseen imetykseen" -suosituksessa kehotetaan tarjoamaan imetysohjauskoulutusta terveydenhuoltohenkilökunnalle (WHO 1998, 14). Suomessa laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä velvoittaa ylläpitämään ammattitaitoa täydennyskoulutuksin. Terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen ylläpitämään ja kehittämään ammattitoiminnan edellyttämää ammattitaitoa sekä perehtymään ammattitoimintaansa koskeviin säännöksiin ja määräyksiin. Terveydenhuollon ammattihenkilön työnantajan tulee luoda edellytykset sille, että ammattihenkilö voi osallistua tarvittavaan ammatilliseen täydennyskoulutukseen. (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994, 3. luku, 18.) Koulutuksen avulla terveydenhoitajat saisivat ajan tasalla olevaa tietoa näyttöön perustuvista käytännöistä ja uusista tutkimustuloksista. Koulutuksen puute näkyy ohjaajien valmiuksien vaihteluina ja siten myös imetysohjauksen laadun vaihtelevuutena. (Laanterä 2001, 65.) Terveydenhoitajien erilainen tietoperusta ja yhtenäisten ohjauskäytäntöjen puute johtaa asiakkaan kannalta haitalliseen tilanteeseen, kun eri ihmisten antama ohjaus poikkeaa huomattavasti toisistaan (Koskinen 2008, 50). Työyksikössä järjestettävän imetysohjauskoulutuksen on todettu olevan yhteydessä äitien parempaan selviytymiseen imetyksestä. Yhteinen koulutus antaa hoitajille samanlaisen tietopohjan, ohjauskäytännöt yhtenäistyvät ja äitien saama ohjaus on parempaa. (Hannula 2003a, 104.) 3.2 Asenteelliset valmiudet Ohjauksen onnistumiseen vaikuttavat hoitajan oma motivaatio ja asennoituminen ohjaukseen (Kyngäs ym. 2007, 32). Ohjausta antavalta terveydenhoitajalta edellytetään ammatillista vastuuta ja eettistä pohdintakykyä

15 pystyäkseen tunnistamaan omia henkilökohtaisia arvojaan, ennakkoluulojaan ja uskomuksiaan. Myös omat kokemukset ovat tärkeitä pohdinnan kohteita. (Armanto & Koistinen 2007, 432; Koskinen 2008, 50.) Omista imetyskokemuksista ja asenteista olisi keskusteltava myös imetysohjauskoulutuksessa. Uusien imetyskäytäntöjen vastustuksen taustalla voivat olla omat epäonnistumisen kokemukset. (Sihvola 1998, 13 14.) Asenteiden ja käyttäytymisen välinen yhteys on selvempi, mikäli asenteet perustuvat omaan kokemukseen ja niillä on henkilökohtaista merkitystä (Erwin 2005, 101). On todettu, että hoitohenkilökunnan oma kokemus imetyksestä vaikuttaa imetysasenteisiin. Hoitotyöntekijöillä, joilla ei ole omaa kokemusta imetyksestä tai oma imetyskokemus on hyvin vähäinen, on todennäköisemmin negatiivisia asenteita imetystä kohtaan kuin heillä, jotka ovat itse imettäneet tai joiden puoliso on imettänyt. (Barnett ym.1995, 17, 19 20.) Hoitohenkilökunnan oma vanhemmuus, oman lapsen imettäminen ja positiivinen imetyskokemus ennustavat positiivista imetysasennetta. Terveydenhuollon työntekijän omat imetysasenteet vaikuttavat myös äidin asenteisiin ja päätökseen imetyksestä, koska terveydenhuollon työntekijä on avainasemassa vaikuttamaan äidin ja koko perheen imetysasenteisiin. (Kukkonen 2006, 36 37.) Hoitajilla, joilla on negatiivisia asenteita imetystä kohtaan, on huomattu olevan myös huonommat tiedot imetyksestä sekä huonompi motivaatio antaa imetysohjausta kuin hoitajilla, joilla on positiivisempi asenne imetykseen. (Ekström ym. 2005, 357). Tutkimuksissa on huomattu muun muassa imetysohjauskoulutuksen vaikuttavan myönteisesti imetykseen liittyvän tiedon lisäksi myös imetysasenteisiin (Khoyry ym. 2002, 456 461). 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa äitiys- ja lastenneuvoloiden terveydenhoitajien imetysohjausvalmiuksia heidän itsensä arvioimina. Valmiuksia tarkastellaan tiedollisten, taidollisten ja asenteellisten valmiuksien

16 pohjalta. Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin neuvoloiden imetysohjauksen sisältöä terveydenhoitajien kuvaamana. Tutkimusongelmat 1. Millaiset ovat äitiys- ja lastenneuvoloiden terveydenhoitajien imetysohjausvalmiudet heidän itsensä arvioimina? a. Millaiset ovat tiedolliset imetysohjausvalmiudet? b. Millaiset ovat taidolliset imetysohjausvalmiudet? c. Millaiset ovat asenteelliset imetysohjausvalmiudet? 2. Millaista äitiys- ja lastenneuvoloiden imetysohjaus on sisällöltään terveydenhoitajien kuvaamana? 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 5.1 Tutkimusmenetelmä Tutkimus oli kvantitatiivinen survey-menetelmällä toteutettu kokonaistutkimus. Survey-menetelmällä tarkoitetaan etukäteen strukturoitua aineistonkeruuta kyselylomakkeen avulla (Alkula, Pöntinen & Ylöstalo 2002, 119; Uusitalo 1995, 90 91). Tiedonkeruumenetelmään vaikuttavia asioita ovat tutkittavan asian luonne ja tutkimuksen tavoite sekä aikataulu ja budjetti (Heikkilä 2004, 19). Imettäminen on hyvin henkilökohtainen ja herkkä asia (Jukarainen 1994, 73), joten muun muassa tästä syystä kyselytutkimusta pidettiin sopivana menetelmänä toteuttaa tutkimus, jossa selvitetään terveydenhoitajan ammattiin kuuluvien imetysohjausvalmiuksien lisäksi myös omaa kokemusta imetyksestä. Tavoitteena oli saada tutkimukseen mahdollisimman suuri otos, jotta tulosten yleistettävyys olisi ainakin jossain määrin mahdollista.

17 Käytettävissä oleva budjetti oli rajallinen, ja tämä puolsi sähköisen kyselylomakkeen käyttöä postitetun kyselylomakkeen sijaan (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 191). Sähköisen kyselylomakkeen etuna on sen tavoitettavuus ja nimettömyys, mikä korostaa vastausten luottamuksellista käsittelyä (Aaltola & Valli 2001, 101). Sähköinen kyselytutkimus on myös nopeampi verrattuna postikyselyyn (Heikkilä 2004, 20). Kyselymenetelmän avulla voidaan kerätä tietoa suurenkin tutkimusjoukon toiminnasta, asenteista ja mielipiteistä (Alkula ym. 2002, 119) sekä tiedoista ja arvoista (Uusitalo 1995, 92). Kyselytutkimuksessa kysymysten muoto on standardoitu eli vakioitu. Kaikilta vastaajilta kysytään sama asiasisältö samassa järjestyksessä ja täsmälleen samalla tavalla. (Vilkka 2007, 27 28.) Tässä tutkimuksessa kaikilta vastaajilta ei teknisistä syistä kuitenkaan kysytty täysin samoja kysymyksiä. Osa kysyttävistä kysymyksistä oli riippuvaisia aiemmista vastauksista. Esimerkiksi, jos vastaaja vastasi kieltävästi kysymykseen Onko sinulla lapsia?, kyselystä jäivät automaattisesti pois omiin lapsiin ja omiin imetyksiin liittyvät kysymykset. Kyselytutkimuksen ongelmaksi voi muodostua kato. Tutkimuksen aihepiirillä ja vastaajajoukolla on suuri merkitys siihen, kuinka suureksi kato muodostuu. Kyselytutkimuksessa ei ole mahdollista varmistua siitä, onko kysymyksiin vastattu huolellisesti ja rehellisesti. On myös vaikea kontrolloida, onko kysymykset ymmärretty oikein. (Hirsjärvi ym. 2007, 190.) Ongelmana on myös se, että vastaukset palaavat hitaasti tutkijalle ja usein joudutaan tekemään myös uusintakysely. Sähköisen kyselylomakkeen avulla toteutetussa kyselyssä uusintakyselyn tai muistutuksen lähettäminen onnistuu kuitenkin pienillä kustannuksilla. (Vilkka 2007, 28.) 5.2 Mittarin laadinta Kyselylomake (liite 2) laadittiin tutkimusongelmien pohjalta. Kyselylomakkeen laadinnassa käytettiin apuna myös aiempia tutkimuksia (Barnett ym. 1995; Ekström ym. 2005; Hannula 2003a; Khoyry ym. 2002). Kyselylomakkeessa käytettiin standardoitujen kysymysten lisäksi myös avoimia kysymyksiä, joten

18 kyse oli puolistrukturoidusta kyselystä (vrt. Koivula, Suihko & Tyrväinen 2002, 47). Suljetuissa kysymyksissä käytettiin osittain Likertin asteikkoa, joka on tavallisesti 4 5 -portainen asteikko (Heikkilä 2004, 53). Harkinnan mukaan vastausvaihtoehdoksi annettiin "En osaa sanoa", ja lisäksi käytettiin myös vastausvaihtoehtoa "Ei kuulu työhöni". Tällainen vastausvaihtoehto ei kuulu Likertin asteikkoon, mutta se haluttiin tarjota, koska osa kysymyksistä koski vain äitiys- tai lastenneuvolassa työskenteleviä terveydenhoitajia. Kaikki vastaajat eivät kuitenkaan työskennelleet molemmissa neuvoloissa. Kyselylomakkeessa käytettiin myös muunlaisia suljettuja kysymyksiä. Lisäksi kyselylomake sisälsi avoimia kysymyksiä, joiden avulla vastaajilla oli mahdollisuus tarkentaa ja syventää vastauksiaan (vrt. Hirsjärvi ym. 2007, 196). Kyselylomakkeen esitestaus on välttämätöntä. Sen avulla voidaan korjata kysymysten muotoilua ja tarkistaa esimerkiksi kysymysten järjestyksen toimivuutta lomakkeessa. (Heikkilä 2004, 61.) Kyselylomakkeen esitestaamiseen osallistui kaksi terveydenhoitajaa, jotka ovat aiemmin työskennelleet äitiys- ja/tai lastenneuvolassa, mutta ovat tällä hetkellä muissa tehtävissä sekä viisi neljännen vuoden terveydenhoitajaopiskelijaa. Esitestaajat valittiin tutkimusjoukon ulkopuolelta, koska tutkimusjoukkoa ei haluttu pienentää. Esitestaajat vastasivat kyselyyn ja kommentoivat sitä. Esitestauksessa kyselylomaketta pidettiin selkeänä, motivoivana ja helppona täyttää. Vastausvaihtoehdot olivat hyvin näkyvissä. Lomake herätti luottamusta, ja sitä pidettiin ammattimaisena. Esitestaajien mielestä kyselyssä huomioitiin imetysohjaus laajasti ja sitä pidettiin monipuolisena. Linkki toimi pääsääntöisesti moitteettomasti. Yhdellä vastaajalla oli kuitenkin vaikeuksia päästä vastaamaan kyselyyn. Kysely oli myös sopivan mittainen. Kyselyn alussa olevaa johdatusta pidettiin hyvänä ja selventävänä. Muutamaa sanamuotoa kommentoitiin, ja ne korjattiin ehdotuksen mukaiseksi. Kaksi esitestaajista ihmetteli imetysohjauskoulutukseen liittyvien kysymysten sijoittamista eri sivuille. Tämä johtui kyselylomakkeen laatimiseen liittyvistä

19 teknisistä asioista. Kyselyyn on asetettu rajoitteita, jotka estävän tiettyjen kysymysten esiin tulemisen, jos edelliseen kysymykseen on vastattu tietyllä tavalla. Tämän vuoksi kysymykset täytyi sijoittaa eri sivuille. Esitestauksen tuloksia ei analysoitu, mutta esitestaajien kommenttien perusteella kyselylomakkeeseen tehtiin pieniä muutoksia, jotka liittyivät vastausvaihtoehtoihin ja -ohjeisiin. Esitestauksessa tuli esille myös ehdotuksia sisällöstä. Niiden perusteella lisäsimme kyselyyn imetyksen lopettamiseen liittyvän osion. Keskosen imetykseen liittyvää osiota emme ehdotuksesta huolimatta ottaneet mukaan kyselyyn, koska halusimme rajata kyselyn koskemaan terveen, täysiaikaisen lapsen imetystä. Kyselylomakkeessa oli 43 kysymystä, jotka olivat strukturoituja, puolistrukturoituja ja avoimia. Selvyyden vuoksi kyselylomake jaettiin kuuteen eri aihealueeseen: taustatiedot, imetysohjausvalmiudet, imetysohjaus, imetysohjauksen sisältö, oma imetyskokemus ja imetysohjauskoulutus. Vastaajien taustatietoja haluttiin selvittää kysymyksillä 1 6 ja 16 sekä omaan imetyskokemukseen liittyviä taustatietoja kysymyksillä 25 33. Taustatiedoissa ei kysytty sukupuolta, koska kohdejoukkoon kuuluvien terveydenhoitajien yhteystietoja selvitettäessä ilmeni, että kaikki terveydenhoitajat olivat naisia. Imetysohjauskoulutusta ja halukkuutta osallistua imetysohjauskoulutukseen sekä imetysohjauskoulutuksen tarpeellisuutta selvitettiin kysymyksillä 34 42. Imetysohjausvalmiuksia haluttiin selvittää kysymyksillä 7 15 ja 17 18. Kysymys 11 oli avoin. Kysymyksillä 19 24 haluttiin selvittää, mitä asioita neuvoloiden imetysohjaus sisältää. Kyselylomakkeen lopussa oli avoin kysymys, johon vastaajilla oli mahdollisuus kirjoittaa kommenttejaan imetysohjauksesta tai kyselystä. Se on yhdistetty muuttujaluettelossa (liite 3) kuuluvaksi imetysohjauksen sisältöosioon. Kyselylomaketta laadittaessa tutustuimme lehtori, TtT Leena Hannulan väitöskirjaan Imetysnäkemykset ja imetyksen toteutuminen, Suomalaisten synnyttäjien seurantatutkimus. Tutkimuksessa selvitettiin imetykseen liittyviä näkemyksiä sekä imetyssuunnitelmia ja imetyksen toteutumista. Kysely oli

20 suunnattu lapsivuodeosastonhoitajille. (Hannula 2003a.) Tämän tutkimuksen kyselylomakkeessa käytettiin osittain samoja kysymyksiä. Samoja kysymyksiä kuin Hannulan lomakkeessa, käytettiin osittain muokaten. Näitä kysymyksiä olivat lasten imettämisen tärkeys (kysymys 7), imetysohjausvalmiuksien lisääminen (kysymys 9), imetystietous (kysymykset 10 12), imetysasenteet (kysymys 13), imetysohjaus (kysymys 18), imetysohjauksen sisältö (kysymykset 19 24) sekä oma imetyskokemus (kysymykset 30 33) ja imetysohjauskoulutus (kysymykset 34 ja 36). Kysymykset 34 ja 36 ovat täysin samat kuin Hannulan (2003a) tutkimuksessaan käyttämässä kyselylomakkeessa. Niillä mitattiin saatua imetysohjauskoulutusta. Muita edellä mainittuja kysymyksiä on muotoiltu kysymyksen asettelun, vastausvaihtoehtojen ja/tai asteikon osalta. Hannulan (2003a) laatimasta kyselylomakkeesta on ollut suuri apu kyselylomaketta laadittaessa. Lupa kyselylomakkeen osittaiseen hyödyntämiseen tutkimuksessa tietyin ehdoin saatiin sähköpostitse Hannulalta (Hannula 2007b). 5.3 Aineiston hankinta ja kohdejoukko Perusjoukko on kohdejoukko, josta tutkimuksessa halutaan tehdä päätelmiä (Vilkka 2007, 51). Koska haluttiin tutkia Itä-Suomen alueen äitiys- ja lastenneuvoloissa tällä hetkellä työskentelevien terveydenhoitajien valmiuksia antaa imetysohjausta, kysely lähetettiin kaikille tähän joukkoon kuuluville. Näin ollen kyseessä oli kokonaistutkimus, jonka perusteella voidaan kertoa valitun alueen terveydenhoitajien imetysohjausvalmiuksista (vrt. Hirsjärvi ym. 2007, 174). Tutkimus toteutettiin kokonaistutkimuksena, koska tutkimusjoukko oli määrältään kvantitatiiviseen tutkimukseen sopiva. Tutkimusjoukko oli Itä-Suomen alueen äitiys- ja lastenneuvoloissa tällä hetkellä työskentelevät terveydenhoitajat, joita oli 212. Kysely toteutettiin sähköisen, puolistrukturoidun kyselylomakkeen avulla, ja pyyntö tutkimukseen osallistumisesta lähetettiin sähköpostitse kaikille tutkimusjoukkoon kuuluville.