MITEN TUOTTAVUUS NÄHDÄÄN HUS:SSA JA MITEN SITÄ TULISI MITATA HUSin hallituksen ja lautakuntien tuottavuusseminaari 3.2.2015 Toimitusjohtaja Aki Lindén Aki Linden, toimitusjohtaja 1
Tuottavuus sairaalassa - pohdiskelua Avausluentoni tarkoitus ei ole vyöryttää nähtäväksenne laajaa tilasto- ja käppyräviidakkoa, eikä toisaalta myöskään liiaksi teoretisoida, vaan pohdiskella käytännöllisesti ja omaan työkokemukseen perustuen mitä me TUOTTAVUUDELLA oikeastaan sairaaloissa tarkoitamme ja miten sitä tulisi mitata, ja ennen kaikkea mitä yleisiä johtopäätöksiä tuottavuuden parantamisesta voidaan esittää. Käytän joitakin hyviä ja huonoja esimerkkejä oman työurani varrelta. Ne ovat varsin konkreettisia ja mieleen painuvia, toivottavasti myös opettavaisia.
Vahva oppimisvaikutus syntyy kun teoria ja käytäntö yhdistyvät 1) TUOTTAVUUS = SUORITTEET/PANOKSET. Tämän yksinkertaisen taloustieteen määritelmän ympärillä pyörii kaikki ainakin tämä esitys. Ikäpolveni terveysjohtajille tärkeä oli Terveystaloustiede oppikirja ja Kuntaliiton vuoden 1989 tuloksellisuussuositus, jossa käsitteet TUOTTAVUUS, TALOUDELLISUUS, TEHOKKUUS, VAIKUTTAVUUS JA TULOKSELLISUUS määriteltiin. HKKK:n professori Eero Pitkäsen opettama BAUMOLIN LAKI oli myös tärkeä. 2) mutta ennen kaikkea muutama käytännön tilanne synnytti vahvan oppimis-kokemuksen: A) Suoritepalkkausmallin vaikutus tuottavuuteen terveyskeskustoiminnassa, B) Suoritteita vai vaikuttavuutta esimerkkinä elintarviketyötodistus.
Aki Linden, toimitusjohtaja 4
Suoritepalkkaus terveyskeskuksessa Esimerkki vuodelta 1992, joka ei ole vieläkään jättänyt rauhaan : Malli A: lääkäreillä kuukausipalkka, kokonaisansio 21 953 Mk/kk vastaanottokäyntejä 248/kk = 88 Mk per käynti Malli B: lääkäreillä osittainen suoritepalkkaus, ansio 24 168 Mk/kk vastaanottokäyntejä 329/kk = 73 Mk per käynti 10 % suuremmilla kokonaisansioilla 32 % enemmän suoritteita, yksikköhinta (palkan osuus) aleni 17 %, oikeasti enemmän koska infra pysyi samana. Samalla tyhjät lääkärivirat (30 %) täyttyivät, vastaanottokäynnit lisääntyivät 70 %, vastaanotolle pääsi samana päivänä. Mikä oli päättäjien reaktio? Erikoissairaanhoito on monimutkaisempi toimintaympäristö, mutta ei mahdoton, jos tahtoa ja innovatiivisuutta löytyy. (En silti väheksy yhtään henkilöstömme vahvaa eetosta ja työmoraalia, mutta sen päälle voi rakentaa vielä lisää hyvää...)
ESIMERKKI EI OLE VANHENTUNUT MITÄ MISSÄKIN ORGANISAATIOSSA YMMÄRRETTÄÄN TUOTTAVUUDELLA? Esim. Helsingin kaupunki (seuraava dia) Esim. HYKSin sijoitus THL:n vertailussa 2013 Halutaanko: a) lisää suoritteita samoilla kuluilla? b) suoritemäärän kasvavan enemmän kuin kulut? c) kulujen vähentyvän mutta suoritemäärän pysyvän entisellään? d) kulujen vähentyvän enemmän kuin suoritteiden? TÄMÄ EI OLE SAIVARTELUA. KAIKISSA ON KYSE TUOTTAVUUDEN PARANTUMISESTA.
MIKÄ ON PARASTA SUOMESSA? JUSSI PAJUSEN MIELESTÄ HELSINGIN TUOTTAVUUSTAVOITE Helsingin tuottavuustavoite on parasta, mitä suomalaisessa päätöksenteossa on saatu aikaan, näin hehkuttaa Helsingin kaupunginjohtaja Jussi Pajunen (kok). "On hienoa, että kaupunki pystyy olemaan linjakas tilanteessa, jossa kaikki muut pilarit näyttävät horjuvan", Pajunen sanoi. Pajunen puhui tuottavuustavoitteesta Helsingin valtuuston strategian puolivälitarkasteluseminaarin yhteydessä Hyvinkäällä. Valtuusto otti kaksi vuotta sitten käyttöön tuottavuustavoitteen. Sen idea on, että kaupungin virastot leikkaavat menoistaan prosentin vuodessa, hintojen nousun ja väestönkasvun huomioimisen jälkeen. Lähde: 29.1.2015 Kaupunki
Muutos HUS:N TOIMINNAN JA TALOUDEN KEHITYS 2009-2014 Indeksi 2009 = 100 135 125 115 105 95 85 75 65 TP2009 TP2010 TP2011 TP2012 TP2013 TP2014 Toimintakulut ja poistot yht. (defl.) Sairaansijat (* Henkilötyövuodet (htv), HUS yhteensä Vuodeosastohoidon DRG-tuotteet, lkm Avohoidon DRG-tuotteet, lkm Käyntituotteet, lkm Hoitopäivätuotteet, lkm Julkisten menojen hintaindeksi (29.10.2014) 30.1.2015 *) Sairaansijat TP2014 tieto ei vielä käytettävissä
KULUT, SUORITTEET JA TUOTTAVUUS YLIOPISTOSAIRAALOIDEN KUSTANNUSTEN JA PAINOTETTUJEN EPISODIEN JA TUOTTAVUUDEN KEHITYS 2009-2013: HYKS: 100-103 106 103 KYS: 100-112 113 100 OYS: 100-110 112 101 TAYS: 100-116 128 111 TYKS: 100-108 109 101
EPISODITUOTTAVUUDEN KEHITYS YLIOPISTOSAIRAALOISSA 2009 2013; INDEKSI 2009=100 Yliopisto- Episodituottavuus sairaalat 2009 2010 2011 2012 2013 HYKS 100 104 104 103 103 KYS 100 107 105 102 100 OYS 100 101 100 102 101 TAYS 100 100 99 113 111 TYKS 100 102 101 98 101 Yhteensä 100 103 102 104 103 30.1.2015 Sairaaloiden tuottavuus 2013 Tilastoraportti 3/2015 10
YLIOPISTOLLISTEN SAIRAALOIDEN TUOTTAVUUS 2013; SAIRAALATYYPIN KESKIMÄÄRÄINEN TUOTTAVUUSLUKU=100 30.1.2015 Sairaaloiden tuottavuus 2013 Tilastoraportti 3/2015 11
Ajatus vakioidusta suoritteesta Panokset (eurot, htv) on helpompi yhteismitallistaa kuin suoritteet. Palvelusuoritteiden yhteismitallistaminen ja niiden laskenta on vaikeaa, esim. Kalevi Luoman (VATT) laaja tutkimus terveyskeskusten tuottavuudesta, MecRastor tehostamassa Helsingin terveysvirastoa, omat terveyskeskusten suoritevertailuharrastukset, omistajakuntien tavanomainen ajatus sairaaloista: hoitopäivät vähenevät (ja kallistuvat), keskimääräinen avohoitokäynnin hinta jne. Ei panoksenkaan yhteismitallistaminen ihan ongelmatonta ole, esim. hammashuoltovertailu Perusajatus on kuitenkin se, että terveydenhuollon ammattilainen ei tee suoritteita niiden itsensä takia, vaan toimii eettisiä ja yleisesti hyväksyttyjä periaatteita noudattaen tuottaen terveyshyötyä. Tällöin 10 samanlaista hoitosuoritetta 6 tunnissa tuottava on tuottavampi kuin 8 suoritteen tuottaja.
Aika pöhköjä sovelluksia esiintyy edelleen... Onhan tämä oikeasti ollut ongelmallista vielä 2000- luvullakin: esim. vuoden 2007 Tehy-TESin tuottavuusliipasin tai Valtion tuottavuusohjelma. Kuntaliiton Tuloksellisuussuosituksilla (1989, 2000, 2007) on ollut suuri merkitys julkisella sektorilla, niillä on sekä työnantajan että työntekijän hyväksyntä Itse olen optimisti. On erittäin helppoa kritisoida huonoja mittareita, mutta ihan aikuisen oikeasti TUOTTAVUUS on oikealla tavalla ymmärrettynä tavattoman tärkeä asia ja julkisten varojen käyttäjillä tuottavuuden tulee olla erittäin tärkeällä sijalla tavoitteiden joukossa.
HUS:n strategia HUS:n viidestä perusarvosta EI löydy sanaa tuottavuus, mutta sen sijaan Korkea laatu ja tehokkuus. Tämä ei ole vahinko, vaan tietoinen ja harkittu valinta. Itselläni on myös kielteinen kokemus siitä, kun tuottavuus nousi ylimmäksi tavoitteeksi sairaalassa. Itse HUS:n strategiassa on selkeä tuottavuustavoite: kuvattu keskeisiä (perinteisiä) keinoja, Tuottavuustavoitteeksi asetettiin vuosille 2012-13 1,5 % vuodessa ja vuosille 2014-16 vähintään 1 % vuodessa. Tuottavuutta mitataan DRG-pistein
Ne kurpitsat, appelsiinit ja viinirypäleet... Miten sitten mitata suoritteita yhteismitallisesti? Niiden DRG-painon avulla. Meillä on kaksi eri mittaria, ja ehdotan niiden lisäksi kolmatta. 1) DRG-pisteen deflatoitu hinta 2) DRG-pisteet per htv 3) Laskutusosuudella painotettu volyymi, esim. + 4,5%, kulut + 3,2%, merkittävä tuottavuuden parantuminen, mutta? Jokainen näistä on vajavainen, mutta kun on kolme tai useampia mittareita ja tuntee kunkin rajoitukset, osuu riittävän hyvin maaliin.
Voiko erilaisia sairaaloita edes verrata? Liiteaineistona (jaettu) tuoreimmat sairaaloiden PEDKtiedot = Painotetun Episodin Deflatoitu Kustannus Mihin liigaan sairaalat tulisi sijoittaa? Esimerkiksi Hyvinkään sairaala, tai alue- ja kaupunginsairaalalla täydennetty yliopistollinen sairaala. Sairaaloista on tiedettävä muutakin kuin PEDK Voiko yliopistollinen sairaala olla tuottava? Siitä(kin) on näyttöä. Määräävää on kenties sairaalan koko, ei yliopistollisuus (opetus ja tutkimus) sinänsä, myös opetuksen ja tutkimuksen rahoitus vaikuttaa.
HUS:n tuottavuuden kehitys edellisiin vuosiin verrattuna 2009-2014 (somatiikka, deflatoitu) Kokonaistuottavuus Henkilötyön tuottavuus 5,5 % 4,5 % 3,5 % 2,5 % 1,5 % 4,0 % 3,1 % 4,2 % 1,9 % 1,7 % 2,7 % 1,1 % 2,1% 0,5 % 0,9 % 0,9 % -0,5 % -0,4 % -0,1 % 2009 2010 2011 2012 2013 2014 (* -1,5 % -2,5 % 30.1.2015 *) Julkisten menojen hintaindeksi, kerroin 1,006 ( Tilastokeskus 29.10.2014)
TUOTTAVUUS DRG-pisteen kustannus tammi-joulukuu 2014 ja 2013 (ilman psykiatriaa) Tulosalue DRG-pistekustannus (deflatoimaton) Euroa/ Euroa/ Muutos-% DRG-piste DRG-piste Euroa / DRGpiste 1-12/2013 1-12/2014 DRG-pistekustannus (deflatoitu) Muutos-% Euroa / DRG-piste *) HYKS sha 727,2 731,4 0,6 % 0,0 % Länsi-Uudenmaan sha 636,0 631,6-0,7 % -1,3 % Lohjan sha 659,2 658,3-0,1 % -0,7 % Hyvinkään sha 619,3 628,0 1,4 % 0,8 % Porvoon sha 607,7 623,6 2,6 % 2,0 % HUS taso 707,5 712,4 0,7 % 0,1 % *) Julkisten menojen hintaindeksi, kerroin 1,006 (Tilastokeskus 29.10.2014) (DRG pisteet/htv: + = paraneva tuottavuus ja = heikkenevä tuottavuus; Euroa/ DRG-piste: - = paraneva tuottavuus ja + = heikkenevä tuottavuus) 30.1.2015 Tuotantorakenteen muutoksen vaikutus; DRG-pistekertymä + 3,0 % vs. 2013, DRG-tuotteet LKM + 6,2 % vs. 2013
TUOTTAVUUS Henkilötyön tuottavuus tammi-joulukuu 2014 ja 2013 (ilman psykiatriaa) Tulosalue DRGpisteet/htv 1-12/2013 Henkilötyön tuottavuus DRGpisteet/htv 1-12/2014 Muutos-% pisteet /htv HYKS sha 192,1 197,2 2,6 % Länsi-Uudenmaan sha 196,5 196,4-0,1 % Lohjan sha 207,4 209,9 1,2 % Hyvinkään sha 208,1 206,5-0,8 % Porvoon sha 219,9 218,7-0,5 % HUS taso 195,2 199,3 2,1 % 30.1.2015
Suoritemittareiden ongelmia Viime vuosina on haasteeksi tuottavuuden mittaamisessa muodostunut toiminnan voimakas avohoitoistuminen, mikä ei asiantuntijoiden mukaan näy riittävällä tavalla DRG-tuotteiden painoissa, ja osin siksi DRG-kertymän kasvu on hieman hyytynyt vai onko sittenkin kyse siitä, että emme ole onnistuneet riittävästi vähentämään tuotantopanoksia siirryttäessä vuodeosastohoidosta avohoitoon? Ovatko avohoidon painoarvot jäljessä kuvaten vanhaa aikaa? Sairaaloiden tuottavuus = suoritteiden kirjaamisen ja teknisen kerryttämisen onnistumista? Kuva.
YLIOPISTOSAIRAALOIDEN TUOTTAVUUDEN KEHITYS 1998-2013 THL:N ENNAKKOTIEDON MUKAAN.
Euroa per asukas mitä se kertoo? Euroa/asukas on eri asia kuin tuottavuus! Tämä koskee myös ikäja sairastavuusvakioituja menoja/asukas. Toki jälkimmäisistä voidaan ajatella, että jos esim. lakisääteiset tehtävät on hoidettu, kanteluita tai potilasvahinkoja ei ole yli maan keskiarvon ja väestötutkimuksetkin kertovat keskimääräisestä tyytyväisyydestä, voisi tämä mittari voisi heijastaa tehokkuutta. HUS:n vakioimaton tarveindeksi on 79 % koko maan tasosta (ikävakioitu 85 %), Pohjois-Savon 130 % (124 %) THL on jo vuosia tuottanut materiaalia, jossa kuntien esh-menot on sairaanhoitopiireittäin jaettu tuottavuuden ( yksikköhinta ) ja volyymin ( tarjonnan määrä ) perusteella. Tästä kuva!
Tehokas Tehoton kallis Laaja tarjonta halpa Suppea tarjonta HUS:ssa tarkastelu sairaanhoitoalueisiin kuuluvien kuntien osalta.
Tämä on ollut kivinen polku... Katson olevani THL:n vuosittaisen BM-selvityksen heavy user, vähintään addikti, mutta ajoittain on uskoa koeteltu: Case Raision sairaala 2001-2002. Sairaalan pilkkominen. Case VS-shp vuonna 2003-2004. Sairaalafuusiot. Isojen sairaaloiden suuret tuottavuusheilahdukset: Kuopio, TaYS Onko Vaasan ks:n case mix oikeasti paljon korkeampi kuin TYKSin, tai KYSin korkeampi kuin HYKS:in? HYKSin omat kertoimet korkeampien kustannusten takia. V-S shp:ssä tehtiin v. 2009 päätös BM-tulosten kunnollisesta hyödyntämisestä 9 erikoisalalla mitä tapahtui? Onko joku uskaltanut resursoida BM-tulosten perusteella?
Episodituottavuus erikoisaloittain v. 2012 - v. 2013 2012 HYKS TYKS KYS OYS TAYS Koko sairaala 0,98 0,95 1,08 1,11 1,04 10 Sisätaudit 0,90 0,88 1,09 1,39 1,06 20 Kirurgia 0,92 1,01 1,10 1,09 1,08 25 Neurokirurgia 1,20 1,19 1,13 0,55 1,17 30 Naistentaudit ja synn. 1,03 0,93 0,87 0,97 1,08 40 Lastentaudit 0,94 1,03 0,88 1,12 1,17 50 Silmätaudit 0,91 0,94 1,28 1,12 0,98 55 Korva-, nenä-, kurkkut. 1,10 0,99 0,90 0,90 1,01 57 Foniatria 1,26 0,72 1,66 58 Hammas-, suu ja leukas. 0,61 1,03 1,46 1,16 60 Iho- ja sukupuolitaudit 1,02 0,96 0,94 1,01 1,00 65 Syöpätaudit 1,30 0,58 0,75 1,07 0,87 77 Neurologia 0,89 0,98 1,23 1,44 0,84 78 Lastenneurologia 0,84 1,21 0,93 80 Keuhkosairaudet 1,04 1,12 1,05 0,71 1,01 Muut erikoisalat 1,58 0,54 1,60 0,98 0,75 huonoin paras Aki Linden, toimitusjohtaja 25
Episodituottavuus erikoisaloittain v. 2013 (alustava) HYKS TYKS KYS OYS TAYS Koko sairaala 0,99 1,01 1,06 1,12 1,02 10 Sisätaudit 0,97 0,76 1,15 1,41 0,99 20 Kirurgia 0,92 1,18 1,02 1,07 1,00 25 Neurokirurgia 1,27 0,90 1,15 0,58 1,18 30 Naistentaudit ja synn. 1,05 0,96 0,89 0,97 0,99 40 Lastentaudit 1,01 0,99 0,82 1,07 1,04 50 Silmätaudit 0,91 0,84 1,33 1,18 1,02 55 Korva-, nenä-, kurkkut. 1,08 1,01 0,90 0,86 1,04 57 Foniatria 1,30 0,91 0,85 1,33 58 Hammas-, suu ja leukas. 0,74 1,14 1,42 0,95 60 Iho- ja sukupuolitaudit 0,98 0,93 0,80 1,16 1,12 65 Syöpätaudit 1,06 0,56 0,71 0,91 1,40 77 Neurologia 0,97 0,64 1,34 1,60 0,91 78 Lastenneurologia 0,75 1,26 0,93 80 Keuhkosairaudet 1,09 1,03 1,04 0,70 1,04 Muut erikoisalat 1,15 1,39 1,01 0,88 1,04 huonoin paras Aki Linden, toimitusjohtaja 26
Helpointa kasvavan volyymin oloissa Kasvavan volyymin oloissa on helpointa parantaa tuottavuutta, vähenevän volyymin oloissa se on todella vaikeaa. Jos perusinfran osuus on 20 %, ja välittömän lähituen osuus 20 % kulurakenteesta (ja siis ydinsuorittajien ja tarvikeiden osuus 60 %) nostaa ydinsuorittajien määrän lisääminen esim. kahdella prosentilla suoritemääriä 2 %:lla, mutta kokonaiskuluja vain 1,2 %:lla ja tuottavuutta siis 0,8 %:lla. Kaava toimii oikeasti! Valitettavasti myös toisinpäin: infran osuuden kasvattamista ( paremmat tilat, paremmat it-kalut ) perusteellaan tuottavuudella, mutta näytöt ovat heppoiset (osaan itsekin näin perustella, mutta missä ovat vahvat esimerkit? Toki asiaa ei voi ihan tällä kuitata...) Esim. angiolaboratorio 2 3. Tai lääkärin sujuva it-työkalu
PEDK PEDK:n riippuvuus episodien määrästä SOPEUTTA- MISEN UHKA VAUHTISOKEUS MELKEIN MAHDOTONTA MAHDOLLISUUS Johdon kuukausikokous 26.10.2005 painotettuja episodeja Tulosyksikkökokous 20.2.2008
Sopeuttamisen uhka Valkeakosken sairaala Vauhtisokeus Mikkelin keskussairaala KYS TAYS HYKS Oulun tk TYKS Melkein mahdotonta Pohjois-Karjalan shp Mahdollisuus
Ihmisen työ on oikeasti kallista! Ihmistyö on kallista (sen osuus 60-70 % kuluistamme): poissaolon osuus on 25 %, asetusajan osuus 35 % läsnäoloajasta (?). Tuottavaa työtä teemme 0,75 x 0,65 työajastamme eli 49 %! 35- vuotiaan rekrytointi on 2,5 miljoonan euron investointi! Työpanoksen käytön huolellinen suunnittelu on äärimmäisen tärkeää, kuten myös työpanoksen hinta eri työaikoina, sekä tietysti työpanosten yhdistelmän rakenne (lääkäri, sairaanhoitaja, lähihoitaja jne.). Näitä myös työntekijäjärjestöt vahtivat tarkasti! HUS:ssa (ja muuallakin) on hyviä kokemuksia työaikojen yksityiskohtaisemmasta ja paremmasta optimoinnista. MUTTA: Uskalla ajatella myös epäortodoksisesti : Case magneettitutkimukset ylityönä. Entä leikkaussalin käyttöaste?
Miten sitten käytännössä? Kululajimme (keskimäärin): henkilöstökulut 60 %, tarvikkeet 20 %, palveluostot 10 %, laite- ja kiinteistökulut 10 %. Mitä tarvikkeita käytät, millä hinnalla saat ne hankittua, mikä on tarvikelogistiikka jne Palveluostot: kilpailutus, standardi vs yksilölliset variaatiot Laitteet: osto vs leasing, laitteiden (ja tilojen osuus) ihmistyön optimoinnissa LASKE, LASKE, LASKE kunnolla! Kokonaisuus ratkaisee. Ostopalvelu voi olla kallista, mutta näin ei ole aina. Asiantuntijan työ on kallista myös omana työnä. Prosessit sujuviksi on pelkkä slogan ellei se muutu euroiksi!
Se yksinkertainen nyrkkisääntö Jokaisen tuotantopanoksia koskevan ratkaisun (lisäys tai poisto) kohdalla on selvitettävä lisääkö (vai vähentääkö) se ja kuinka paljon palvelutuotantoa eli suoritteita. Toinen laillinen peruste resurssien lisäykselle saa olla laadun ja vaikuttavuuden parantaminen, mutta sekin on tehtävä laskelmiin ja näyttöön perustuen. Ja sama toisinpäin: sellaisen panoksen (resurssin) vähentäminen, joka ei samalla vähennä suoritevolyymiä tai suoritteiden laatua, on velvollisuutemme (koska ne voidaan uudelleenkäyttää paremmalla tavalla (tai palauttaa veronmaksajille.
Laatu tuottavuuden rinnalle ehdottomasti! LAATU, VAIKUTTAVUUS ja TUOTTAVUUS! Case Traumatiimi ei lisännyt tuottavuutta, mutta paransi (potilaan kokemaa) laatua. Potilaiden varastointi kotiin nosti tuottavuutta, mutta kärsikö laatu? Vaikeasti sairaiden syöpäpotilaiden hoito 3-4 hengen huoneissa, wc käytävällä tuottavaa (?), lääketieteellinen laatukin varmasti hyvää?, mutta potilaan kokema laatu?) INVESTOINNIT: Leikkaussalien dominomainen romahdus käyttökelvottomiksi heikentää varmasti tuottavuutta, mutta miten varmistaa, että uudet investoinnit lisäävät tuottavuutta!