Sepelvaltimotauti on aikuisten suomalaisten. Sydämen ST-nousuinfarktin hoito. Katsaus

Katsaus Ilkka Tierala Sydämen ST-nousuinfarktin hoito Sydämen ST-nousuinfarkti on edelleen merkittävä kuolinsyy. Avun varhainen hälyttäminen ja nopea saaminen, vakavien rytmihäiriöiden hoito ja sepelvaltimon nopea avaaminen ovat tärkeimmät ennustetta parantavat tekijät. Suora pallolaajennus on useimmiten parempi hoito kuin liuotus, jos se on saatavissa riittävän nopeasti ja tekijä on kokenut. Varhain hoitoon tulevien pitää päästä pallolaajennukseen puolentoista tunnin kuluessa. Sen jälkeen viiveen vaikutus on vähäisempi. Glykoproteiinin estäjän anto jo ennen sairaalan tuloa ja pallolaajennusta voi parantaa tulosta. Jos potilasta hoidetaan aluksi liuotuksella, sen tuloksen välitön arviointi on välttämätöntä. Tarvittaessa potilas tulee ohjata heti varjoainekuvaukseen, jos EKG:n ST-nousu ei ole kunnolla korjaantunut. Suonen avaamisen jälkeen tehokas sekundaaripreventio ainakin antitrombooteilla, beetasalpaajalla ja statiinilla on tärkeää. Myös riskiä lisäävien elintapojen muutokset ovat tärkeitä. Ennen kotiin lähtöä on arvioitava myös potilaan tulevaisuudenriskit varjoainekuvauksella tai rasituskokeella ja kaikukuvauksella sekä arvioitava rytmihäiriöriski ja rytmihäiriötahdistimen tarve. Sepelvaltimotauti on aikuisten suomalaisten yleisin kuolinsyy ja merkittävä työkyvyttömyyden aiheuttaja. Kuolleisuus sepelvaltimotautiin on Suomessa vähentynyt viime vuosikymmeninä selvästi työikäisillä ja lievästi 65 75-vuotiailla mutta ei lainkaan yli 75-vuotiailla. Sydäninfarkti on sepelvaltimotaudin vaarallisin ilmenemismuoto. Monelle sepelvaltimotautipotilaalle sydäninfarkti on taudin ensimmäinen ja usein äkkikuoleman vuoksi myös viimeiseksi jäävä ilmenemismuoto. Kaksi kolmasosaa kaikista sepelvaltimotautikuolemista tapahtuu äkillisesti ennen potilaan tuloa sairaalaan. Klassisen ST-nousuinfarktin esiintyvyys on hiljalleen pienenemässä ja samalla muiden sepelvaltimotaudin äkillisten ilmentymien eli epästabiilin angina pectoriksen ja ei-st-nousuinfarktin esiintyvyys on kasvussa. Tämä muutos johtunee parantuneesta ehkäisystä ja nopeammasta hoitoon tulosta. Duodecim 2007;123:2701 10 Vuosittaisista 18 000 sydäninfarktipotilaasta lähes 30 % kuolee ennen sairaalaan pääsyä. Sairaaloissa hoidetaan vuosittain vajaat 13 000 sydäninfarktipotilasta (Tierala ym. 2001). Elävänä sairaalaan päässeistä noin 15 % kuolee sairaalassa ja vielä 15 % kotiutuneista kuolee infarktia seuraavan vuoden aikana (Häkkinen ym. 2002). Kuolleisuus on vahvasti riippuvainen iästä niin, että alle 75-vuotiailla kuoleman riski on vain noin puolet edellä mainitusta. Kuolleisuudessa on melko isoja alueellisia eroja. Kajoavia hoitotoimia on tehty Suomessa sydäninfarktipotilaille varsin vähän. Vuoden kuluessa infarktista on hoidettu ohitusleikkauksella noin 12 % potilaista ja pallolaajennuksella noin 6 % (Häkkinen ym. 2002). Varjoainekuvausten ja toimenpiteiden määrä infarktin jälkeen näyttää lisääntyneen selvästi aivan viime vuosina, mutta tarkkoja tilastoja ei ole käytettävissä. Monissa keskuksissa on aivan viime vuosina muodostu- 2701

nut käytännöksi tehdä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus lähes kaikille liuotushoitoa saaneille seuraavien päivien kuluessa. Samalla rasituskokeen käyttö ennusteen ja varjoainekuvauksen tarpeen arvioinnissa on Vuosittaisista 18 000 sydäninfarktipotilaasta lähes 30 % kuolee ennen sairaalaan pääsyä huomattavasti vähentynyt ja sairaalahoitoaika näyttää lyhentyneen. Sydäninfarktin hoitotulosten kannalta hyvin keskeinen on etukäteen sovittu ja nopeasti toimiva hoitoketju hälytyskeskuksen ja ensihoidon kautta sairaalaan. Alueellisesti tai paikallisesti tulee sopia valmiiksi, millä kriteereillä ja miten kukin potilas hoidetaan. Varsinainen hoito voidaan jakaa neljään isoon osakokonaisuuteen, joita ovat äkkikuoleman esto, tukkeutuneen suonen nopea avaaminen infarktin koon rajoittamiseksi, komplikaatioiden hoito sekä myöhemmän riskin arviointi ja minimointi. Näiden rinnalla kulkee koko ajan lääkehoidon optimointi potilaan tilanteen, hemodynamiikan ja riskitekijöiden mukaan. Äkkikuoleman esto Sydäninfarktiin liittyvän kuolleisuuden vähentämisessä keskeisintä olisi äkkikuoleman riskin pienentäminen. Keskeisiä keinoja äkkikuolemien vähentämisessä ovat avun hakemisen ja saannin nopeuttaminen, defibrillaatiomahdollisuuksien lisääminen julkisilla paikoilla ja omaisten kouluttaminen huolehtimaan elvytyksestä tarvittaessa. Kokemukset väestötason valistuskampanjoista eivät valitettavasti ole kovin myönteisiä. Lääkityksen osalta ainoat äkkikuoleman riskiin vaikuttavat hoitomuodot ovat sepelvaltimotautipotilaiden riittävän tehokas beetasalpaajalääkitys sekä infarktin jo sairastaneiden rytmihäiriöriskin arviointi, oikea lääkehoito ja rytmihäiriötahdistimen käyttö tarvittaessa. Infarktin koon rajoittaminen Infarktin koon rajoittamisessa on tärkeätä suojata hapenpuutteessa olevaa aluetta vähentämällä sen hapenkulutusta ja parantamalla sen hapensaantia. Hapenkulutuksen vähentämiseen pyritään optimoimalla verenpaine, syketaajuus ja täyttöpaineet beetasalpaaja- ja nitraattihoidolla. Beetasalpaajien hyödystä infarktin koon rajoittamisessa ja kuolleisuuden vähentämisessä on saatu selvä näyttö useissa tutkimuksissa (Norwegian Multicenter Study Group 1981, ISIS-1 1986). Hapensaantia voidaan parantaa monella eri tavalla. Tavanomaisia keinoja ovat hapen anto potilaalle ja sepelvaltimoiden supistumisen esto nitraatti-infuusiolla. Tärkeintä on kuitenkin tukkeutuneen suonen avaaminen ja sen uudelleen tukkeutumisen estäminen. Suoni voidaan avata fibrinolyyttisillä lääkeaineilla, pallolaajennuksella tai tehokkaan lääkehoidon ja pallolaajennuksen yhdistelmällä Merkittävä osa jopa yli 30 % niistä potilaista, jotka hyötyisivät hoidosta, jää ilman sekä liuotushoitoa että pallolaajennusta. Liuotushoito Liuotushoidolla on 1980-luvulta alkaen ollut keskeinen asema sydäninfarktin hoidossa. Laskimonsisäistä liuotushoitoa eri lääkkeillä on tutkittu monissa eri tutkimuksissa kymmenillätuhansilla potilailla (GISSI 1986, ISIS-2 1988). Liuotuksesta on selvästi hyötyä, kunhan hoito päästään antamaan riittävän nopeasti, alle kuuden tunnin kuluttua kivun alusta. Mitä nopeammin liuotushoito saadaan annettua, sitä suurempi on saatava hyöty. Tämän vuoksi hoito tulee pyrkiä antamaan jo ennen kuljetusta sairaalaan (Morrison ym. 2000). Jos hoito päästään antamaan alle yhden tunnin kuluessa kivun alusta, infarkti saadaan kokonaan estettyä jopa joka viidennellä potilaalla (Boersma ym. 1996). Hoidon teho heikkenee nopeasti, kun aika kivun alusta pitenee (Ziljstra ym. 2002), ja samalla komplikaatioiden vaara lisääntyy. Liuotus avaa tukkeutuneen suonen parhaimmillaankin vain noin kuudella potilaalla kymmenestä, ja isolla osalla heistäkin suoneen jää tiukka ahtauma, joka usein tukkeutuu uudelleen tai aiheuttaa hankalia rintakipuoireita. Jos oireiden alusta hoitoon on kulunut yli kuusi tuntia, liuotushoidon hyöty on enää hyvin vähäinen, eikä kahdentoista tunnin jälkeen ole havaittavissa mitään hyötyä (LATE Study Group 1993). 2702 I. Tierala

A B C Kuva. Viisikymmentäneljävuotiaalla miehellä ei aiemmin ollut esiintynyt rintakipuja, mutta sepelvaltimotaudin riskitekijöinä hänellä olivat aikuistyypin diabetes ja verenpainetauti. Hänelle oli edellisenä päivänä ilmaantunut ohimenevää rintakipua, ja sitten yöllä oli alkanut pitkittyvä kipu. Seuraavana päivänä hän hakeutui sairaalaan. EKG:ssä todettiin laaja-alaiset ala- ja sivuseinän alueen ST-nousut, jotka viittasivat sydäninfarktiin. Potilas ohjattiin välittömään pallolaajennukseen. A) Varjoainekuvaus osoitti vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran (LCX) olevan puolivälistä tukossa. Toimenpidettä jatkettiin saman tien pallolaajennuksella. B) Jo ohjainlangalla suoni saatiin osin aukenemaan ja virtaus palaamaan. C) Stentin asennuksen jälkeen suoni on hyvin auki ja virtaus normaali. Potilas toipui infarktistaan komplikaatioitta. Eräissä tutkimuksissa on selvitetty myös liuotushoidon yhdistämistä tehokkaaseen antitromboottiseen hoitoon glykoproteiini 2b/3a:n estäjillä (GP:n estäjä). Pienissä pilottitutkimuksissa tästä yhdistelmästä saatiin hyvältä vaikuttavia tuloksia, mutta suurissa satunnaistetuissa tutkimuksissa (GUSTO V Investigators 2001) tavanomainen liuotushoito osoittautui vähintään yhtä hyväksi ja verenvuotovaarat vähäisemmiksi. Näin ollen tällaiseen yhdistelmähoitoon ei ole aihetta ainakaan muutoin kuin erityistapauksissa. Erityisesti iäkkäiden potilaiden osalta on oltu huolissaan liuotushoidon haitoista, lähinnä kallonsisäisistä verenvuodoista. Eräiden tutkimusten mukaan yli 75-vuotiailla hoidon haitat ovat suuremmat kuin hyödyt, mutta useimmissa selvityksissä (Stenestrand ym. 2003) ja ohjeissa on pidetty myös vanhusten liuotushoitoa hyödyllisenä verrattuna pelkkään tavanomaiseen lääkehoitoon. Myöskään pallolaajennuksella ei kaikissa tutkimuksissa ole vanhuksilla pystytty vähentämään kuolleisuutta liuotukseen verrattuna. Pallolaajennus Viime vuosina on saatu yhä enemmän näyttöä siitä, että tukkeutuneen suonen välitön mekaaninen avaaminen antaa paremman tuloksen kuin Sydämen ST-nousuinfarktin hoito liuotushoito sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä. Useimmiten tällä hoidolla saadaan tukkeutunut suoni hyvin auki (kuva). Aluksi tällaisia tuloksia saatiin yksittäisten aktiivisten kardiologisten keskusten omissa tutkimussarjoissa (Ziljstra ym. 1999), mutta viime vuosina on saatu selvää näyttöä myös laajoista rekisteriselvityksistä (Zahn ym. 2000), satunnaistetuista tutkimuksista (Widimsky ym. 2000, Andersen ym. 2003, Widimsky ym. 2003) ja meta-analyyseistä (Dalby ym. 2003, Keeley ym. 2003). Niiden mukaan pallolaajennus antaa paremman tuloksen, vaikka potilaat siirrettäisiin tämän hoidon takia toiseen Jos liuotushoito päästään sairaalaan tai jopa antamaan alle yhden tunnin toiseen kaupunkiin. kuluessa kivun alusta, infarkti Suurimpia syitä tähän lienee se, että joka viidennellä potilaalla saadaan kokonaan estettyä pallolaajennuksen teho säilyy suunnilleen yhtä hyvänä, vaikka viive kivun alusta hoitoon pitenee ainakin kuuteen tuntiin saakka (Cannon ym. 2000). Näin ollen ero eri hoitomuotojen välillä pallolaajennuksen hyväksi kasvaa, kun aika kivun alusta pitenee (Zahn ym. 2001). Merkittävään sydänlihaksen säästöön ja infarktin koon pienentämiseen voidaan yleensä päästä vain ensimmäisten 3 4 tunnin aikana ja sen jälkeen saatu hyöty tulee 2703

enemmänkin suonen avaamisesta. Tämän vuoksi myös viiveen merkitys on eri vaiheissa erilainen. Ensimmäisten tuntien aikana lisäviiveestä on enemmän haittaa kuin kolmen tunnin jälkeen (Gersh ym. 2005). Kun huomioidaan kaikki hoitokustannukset ensimmäisen vuoden ajalta, ei pallolaajennushoito tule edes kalliimmaksi, vaikka alkuvaiheen kulut ovat suuremmat tarvittavan ympärivuorokautisen toimenpidekardiologipäivystyksen ja kalliiden välineiden vuoksi (Machecourt ym. 2005). Tämä perustuu siihen, että pallolaajennuksella potilaan tilanne stabiloidaan ja kokonaishoito annetaan Liuotus avaa tukkeutuneen suonen vain noin kuudella potilaalla kymmenestä tai ainakin suunnitellaan saman tien. Täten potilas saadaan nopeammin kotikuntoon ja myöhempien sairaalahoitojen ja toimenpiteiden määrät jäävät hyvin vähäisiksi. Pallolaajennus on kuitenkin liuotusta parempi hoito vain, jos toimenpiteen tekevä lääkäri ja koko hoitotiimi ovat riittävän kokeneita ja viiveet pystytään pitämään lyhyinä. Jos viive on liian pitkä, menetetään pallolaajennuksen hyöty ja tulokset voivat olla jopa huonompia kuin liuotushoidossa. Yleensä katsotaan, että pallolaajennuksesta johtuva ylimääräinen viive verrattuna liuotukseen saa olla 90 minuuttia, vaikka eräiden selvitysten mukaan pidemmänkin viiveen jälkeen pallolaajennuksella saadaan parempi tulos (Boersma ym. 2006). Uusimmat laajat liuotuksen ja pallolaajennuksen satunnaistetut vertailututkimukset ovat DANAMI-2 ja PRAGUE 2 (Andersen ym. 2003, Widimsky ym. 2003). Näissä molemmissa välitön pallolaajennus osoittautui paremmaksi kuin sairaalassa annettu liuotushoito, vaikka potilas usein jouduttiin pallolaajennusta varten siirtämään toiseen sairaalaan jopa yli sadan kilometrin päähän. Useimmissa liuotushoidon ja pallolaajennuksen vertailuissa on tarkasteltu kahta sairaalassa annettua hoitoa. Ensihoidossa ennen sairaalaan tuloa annettua liuotushoitoa on verrattu pallolaajennukseen toistaiseksi vain muutamassa tutkimuksessa. CAPTIM- (Bonnefoy ym. 2002) ja WEST-tutkimuksissa (Armstrong ym. 2006) ei ennen sairaalaan tuloa liuotettujen ja pallolaajennuksella sairaalassa hoidettujen välillä todettu merkitsevää eroa päätetapahtumissa. On huomioitava, että molemmissa tutkimuksissa iso osa liuotushoitoryhmän potilaista päätyi pikaiseen varjoainekuvaukseen ja usein myös pallolaajennukseen. Kolmas ennen sairaalahoitoa annetun liuotuksen ja suoran pallolaajennuksen vertailu on oman työryhmämme HAAMU-tutkimus, joka toteutettiin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä vuosina 2004 2005 (Tierala ym. 2005). Aineistossa oli yhteensä 236 potilasta. Yhden kuukauden kuluttua kuolleisuus oli merkitsevästi pienempi (p < 0,05) suoraan pallolaajennuksella hoidetuilla (3,6 %) kuin niillä, jotka saivat ensin liuotuksen ja sen jälkeen tarvittaessa hoidettiin pallolaajennuksella, jos suoni varjoainekuvauksessa ei ollut kunnolla auki (11,7 %). Kolmas ryhmä sai pelkästään liuotushoidon, ja varjoainekuvaus tehtiin vain, jos kliinikko piti sitä tarpeellisena. Tässä ryhmässä kuolleisuus oli vielä suurempi (18,8 %) (taulukko). Tulokset viittaavat vahvasti siihen, että välitön pallolaajennus on parempi infarktin ensihoito kuin liuotus, vaikka kaikki potilaat ohjattaisiinkin pikaisesti varjoainekuvaukseen liuotuksen jälkeen. Pelkkä liuotus ilman invasiivista arvioita antoi huonoimman tuloksen. On toistaiseksi vielä epäselvää, mitä tulee tehdä nopeasti hoitoon tuleville potilaille. Eräissä tutkimuksissa (Widimsky ym. 2000, Bonnefoy ym. 2002) alle 2 3 tunnin kuluttua kivun alkamisesta hoitoon tulevilla liuotus on antanut vähintään yhtä hyvät tulokset kuin suora pallolaajennus, mutta toisissa (Andersen ym. 2003, Tierala ym. 2005) pallolaajennus on ollut parempi myös näille nopeasti hoitoon tuleville. Uusin pallolaajennuksen ja liuotushoidon vertailu on tehty tuoreessa rekisterianalyysissä Ruotsin kansallisesta sydäninfarktirekisteristä RIKS-HIA:sta (Stenestrand ym. 2006). Tässä yli 20 000 potilasta käsittävässä rekisterianalyysissä kaikissa tilanteissa, myös nopeasti hoitoon tulevilla, pallolaajennus antoi paremmat tulokset kuin liuotushoito, vaikka liuotus olisi tehty ennen sairaalaan tuloa. Tämän rekisteriselvityk- 2704 I. Tierala

Taulukko. HAAMU-tutkimuksen tulokset yhden kuukauden seurannasta. Primaari Liuotus ja Liuotus pallolaajennus angiografia (n = 111) (n = 77) (n = 48) Kuolleisuus (%) 3,6 11,7 18,8 Uusintainfarkti (%) 0,9 1,3 6,3 Aivoverenvuoto (%) 0,0 2,6 4,2 Hätäpallolaajennus (%) 0,0 31,2 29,2 sen huono puoli on tietenkin se, että hoidon valinta ei ollut satunnaistettu vaan perustui kliinikon päätökseen. Tämän vuoksi eri ryhmät eivät olleet aivan samanlaisia: muun muassa pallolaajennuksella hoidettujen keski-ikä oli alhaisempi kuin liuotushoidon saaneiden. Tämä vaikuttanee tulokseen, koska infarktikuolleisuus erityisesti liuotushoidossa on erittäin vahvasti riippuvainen iästä. Paljon mielenkiintoa ja innostusta kohdistui joitakin vuosia sitten hoitoon, jossa ensin annettiin liuotus ja sitten potilas ohjattiin joka tapauksessa saman tien varjoainekuvaukseen. Tämä lääkeavusteinen eli»fasilitoitu» pallolaajennus on uusien tutkimustulosten (ASSENT-4 PCI-investigators 2006) ja meta-analyysin (Keeley ym. 2006) mukaan huonompi kuin suora pallolaajennus, jos alkuhoitona on liuotus. Niinpä liuotushoito ja välitön varjoainekuvaus ja pallolaajennus ei ole suositeltava vaihtoehto, vaan tällaisessa asetelmassa tulee mieluummin välttää liuotusta ja antaa alkuhoitona GP:n estäjää. Näistä lääkkeistä absiksimabia on tutkittu eniten. Euroopan kardiologiseuran vuonna 2003 julkistetuissa sydäninfarktin hoito-ohjeissa todetaankin, että pallolaajennus on sydäninfarktin ensisijainen hoitomuoto, kunhan siihen päästään alle 90 minuutissa ensikontaktista ja sekä sairaalalla että kardiologilla on riittävä kokemus tällaisista potilaista. On selvää, että parhaat tulokset saadaan, kun diagnoosi tehdään ja hoito valitaan jo ennen potilaan tuloa sairaalaan heti ensimmäisen EKG:n annettua diagnoosin ja välittömään varjoainekuvaukseen ja mahdolliseen pallolaajennukseen päädyttäessä sairaalaa informoidaan heti tulevasta potilaasta, jolloin sydäntutkimusyksikkö Sydämen ST-nousuinfarktin hoito on valmiina vastaanottamaan hänet. Potilas on syytä toimittaa ambulanssista suoraan varjoainekuvaukseen ilman pysähtymistä päivystyspoliklinikkaan tai sydänvalvontaan. Ylimääräisten viiveiden välttäminen on sitä tärkeämpää, mitä vähemmän aikaa on kulunut kivun alusta. Jos potilasta ei ole primaaristi ohjattu pallolaajennukseen vaan hänet on hoidettu liuotuksella, näyttää selvältä, että liuotushoidon epäonnistuttua on tässä vaiheessa muutaman tunnin kuluessa tehtävästä välittömästä varjoainekuvauksesta ja hätäpallolaajennuksesta hyötyä, kunhan suoni saadaan auki (REACTtutkimus, Gershlick Pallolaajennus on liuotusta parempi vain, jos toimenpiteen tekevä lääkäri ja hoitotiimi ovat riittävän kokeneita ym. 2005, Collet ym. 2006). Liuotushoidon epäonnistumisen arviointi on vaikeaa, mutta yleensä onnistuneen hoidon kriteerinä on pidetty sitä, että STnousu pienenee ainakin 50 % 60 90 minuutin kuluttua hoidosta ja potilaan kipuilu rauhoittuu (Zeymer ym. 2001). Ellei näin käy, potilas on syytä ohjata välittömään varjoainekuvaukseen. Kivun häviäminen ei yksinään ole luotettava kriteeri, eikä muun muassa REACT-tutkimuksessa sitä käytetty lainkaan. On erittäin tärkeää, että liutushoidon onnistumista arvioidaan ohjeiden mukaisesti 60 90 minuutin kuluttua liuotuksen alusta rekisteröitävällä EKG:llä. Arviolta 30 %:lla potilaista todetaan EKG:ssä selvät viitteet hoidon epäonnistumisesta. Nämä potilaat tulee ehdottomasti ohjata välittömään varjoainekuvaukseen, ainakin jos kehittymässä oleva vaurio ei ole aivan pieni. Kardiogeeninen sokki on erityistilanne, jossa tulisi aina pyrkiä välittömään invasiiviseen arvioon ainakin alle 75-vuotiailla potilailla. Näiden potilaiden kuolleisuus tavanomaisessa hoidossa riippumatta liuotuksesta on erittäin suuri, jopa 80 %. Sitä pystytään välittömällä pallolaajennuksella pienentämään noin 50 %:iin (SHOCK-tutkimus, Hochman ym. 2001). Yli 75-vuotiailla eivät SHOCK-tutkimuksen tulokset olleet yhtä selvät. Aineiston jälkianalyysistä ilmenee, että näissä vaikeissa tapauksissa jopa siirtäminen toiseen sairaalaan pallolaajennuk- 2705

seen antaa paremman tuloksen kuin liuotushoito omassa sairaalassa (Jeger ym. 2006). Sepelvaltimokuvaus näyttää olevan hyödyksi alkuvaiheen jälkeen niille potilaille, jotka primaaristi on hoidettu lääkityksellä. Vanhan tiedon mukaan kaikki ne, Pallolaajennus on sydäninfarktin ensisijainen hoitomuoto, kunhan siihen päästään alle 90 minuutissa ensikontaktista joilla on todettu iskemia, kannattaa kuvata ja tarvittaessa hoitaa revaskularisaatiolla (Madsen ym. 1997). Nyt on näyttöä siihen suuntaan, että iskemian osoitusta ei kannata jäädä odottamaan, vaan kaikkien kuvaaminen parin vuorokauden kuluessa ja revaskularisaatio tarvittaessa on hyödyllistä (Collet ym. 2006). Lääkehoito sydäninfarktin yhteydessä ja sen jälkeen Sydäninfarktipotilaan lääkehoidon perustana ovat riittävä antitromboottinen lääkitys, beetasalpaus sekä ACE:n estäjän ja statiinin käyttö. Kaikkien näiden lääkkeiden hyödyllisyydestä on saatu enemmän tai vähemmän selvä näyttö eri tutkimuksissa. Antitromboottisen lääkityksen kulmakivi on asetyylisalisyylihappo (ASA), jonka hyödystä on saatu selvä näyttö monista tutkimuksista (ISIS 2 1988, Antithrombotic Trialists Collaboration 2002 ). Klopidogreeli ASAn lisänä on osoittautunut hyödylliseksi epästabiilin angina pectoriksen ja ei-st-nousu sydäninfarktin yhteydessä (CURE trial investigators 2001). Tuoreessa tutkimuksessa (CLARITY, Sabatine ym. 2005) on osoitettu klopidogreelin parantavan tuloksia liuotushoidon saaneilla ja ilmeisesti myös ilman liuotusta konservatiivisesti hoidetuilla (COMMIT Collaborative Group 2005 ). Hepariini, joko fraktioimaton tai pienimolekyylinen, kuuluu liuotuslääkkeen ohessa annettaviin lääkkeisiin ainakin, jos liuotus tehdään jollakin muulla aineella kuin streptokinaasilla. Suomessa on jo vuosia sitten siirrytty käyttämään pienimolekyylistä enoksapariinia, jonka paremmuudesta on nyttemmin saatu jo näyttöäkin (Eikelboom ym. 2001). Iäkkäillä potilailla hepariinin käyttöön on liittynyt eräissä tutkimuksissa lisääntynyt vakavien verenvuotojen ja erityisesti aivoverenvuotojen vaara. Tämän vuoksi uusissa suomalaisissa ohjeissa (Akuuttihoito-opas 2005) suositellaan pienimolekyylisen hepariinin käytössä yli 75-vuotiailla laskimonsisäisen alkuannoksen poisjättöä ja ihonalaisen annoksen pienentämistä normaalista. Tämä pienennetty annos on osoitettu turvallisemmaksi tuoreessa EXTRACT-AMI-tutkimuksessa (Antman ym. 2006). Tehokkaita antitromboottisia lääkkeitä ovat GP:n estäjät, joita on vain laskimonsisäiseen käyttöön. Niitä on tutkittu paljon sydäninfarktin yhteydessä. Laajojen tutkimusten (GUSTO V) mukaan niistä ei näytä olevan hyötyä liuotushoidon lisänä. Tutkimustulokset niiden hyödystä sydäninfarktin pallolaajennushoidon yhteydessä ovat vähän ristiriitaisia. Uusimpien meta-analyysien mukaan GP:n estäjä absiksimabista on hyötyä (De Luca ym. 2005) ja varhainen aloitus antaa paremman tuloksen kuin myöhäinen (Montalescot ym. 2004). Nykyään ollaan menossa siihen, että GP:n estäjän käyttö pyritään aloittamaan mahdollisimman aikaisin, jos suunnitelmissa on suonen avaus pallolaajennuksella. Tavoitteena voidaan pitää, että tämä lääkitys aloitetaan siellä, missä päätös pallolaajennushoitoon pyrkimisestä tehdään, olkoon se sitten ensihoidossa tai sairaalan tai terveyskeskuksen päivystyksessä. GP:n estäjistä tässä tilanteessa on tutkittu eniten absiksimabia ja siitä on tässä lääkeryhmässä paras näyttö. Viime vuosina saadun tutkimustiedon mukaan varhainen abciximabin aloitus jo ennen toimenpidettä antaa parhaat tulokset. Tätä tukee myös juuri julkaistu RELAx-AMI-tutkimus (Maioli ym. 2007). Syyskuussa Wienissä pidetyssä Euroopan kardiologiseuran kongressissa esitetyt FINESSE-tutkimuksen alustavat tulokset tekevät asian kuitenkin epäselväksi. Tässä kongressissa esitellyssä tutkimuksessa myöhään aloitettu abciximabi johti samanlaiseen kuolleisuuteen kuin varhain aloitettu, mutta vuoto-ongelmat olivat vähäisempiä. Samassa kongressissa esiteltiin myös rekisteritutkimus EUROTRANS- FER, jossa aiemmat käsitykset varhaisen abciximabin hyödystä vahvistettiin. Tässä ristiriitai- 2706 I. Tierala

sessa tilanteessa on syytä odottaa näiden tutkimusten varsinaisia julkaisuja ja mahdollisia uusia tutkimuksia ennen kuin lääkkeen parhaasta aloitusajasta voidaan saada varmuutta. Lokakuussa 2007 pidetyssä TCT-kongressissa esiteltiin HORIZONS-AMI-tutkimuksen alustavat tulokset. Tämän mukaan bivalirudiini toimii hyvin antitromboottisena lääkkeenä myös STnousuinfarktissa. Vuoto-ongelmia on vähemmän eikä iskeemisiä tapahtumia ole enempää. Tämän tutkimuksen mukaan bivalirudiini voi hyvin korvata GP-estäjän tässä tilanteessa. Helsingissä Meilahden sairaalassa on HAA- MU-tutkimusprojektin puitteissa ja sen jälkeen jo muutaman vuoden ajan hoidettu aktiivisesti ST-nousuinfarktipotilaita pallolaajennuksella niin, että potilaat saavat jo kentällä ensihoitolääkärin tai kardiologin päätöksellä tai konsultaation perusteella myös ensihoitajan antamana absiksimabin alkuannoksen. Tämä on toiminut ongelmitta, eikä merkittäviä verenvuoto-ongelmia ole esiintynyt. Jopa puolella potilaista tämä on johtanut suonen osittaiseen aukenemiseen sekä kivun ja ST-nousun osittaiseen korjaantumiseen. Beetasalpaajalääkitys vähentää kuolleisuutta sydäninfarktin jälkeen, kun hoito aloitetaan muutamia päiviä akuuttivaiheen jälkeen. Tästä on selvää näyttöä (Norwegian Multicenter Study group 1981). Hyöty säilyy vuosien ajan (Pedersen ym. 1985). Välittömän aloituksen ja suonensisäisen annon osalta näyttö on yhtä selvä (ISIS 1 1986). Myös infarktin jälkeen sydämen vajaatoimintaa potevat hyötyvät beetasalpaajahoidosta (Dargie ym. 2001). Nykyään selvä suositus on aloittaa hoito jo akuuttivaiheessa laskimoon, jos potilas sietää sen. Selvää vajaatoimintaa potevilla varhainen beetasalpaus voi olla haitaksikin (COMMIT Collaboration Group 2005). ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat. ACE:n estäjät ovat tehokkaita sydämen vajaatoiminnan lääkkeitä. Niiden hyöty osoitettiin ensin vaikeassa vajaatoiminnassa (CONSENSUS trial study group 1987) ja sittemmin myös sydäninfarktin jälkeisen vajaatoiminnan hoidossa (Acute Infarction Ramipril Study Investigators 1993) sekä myös oireettoman infarktin jälkeisen vasemman kammion toimintahäiriön hoidossa (Pfeffer ym. 1992). Sittemmin tähän lääkeryhmään kuuluvan ramipriilin hyöty on osoitettu laajemmaltikin tutkimuksessa, jossa oli erilaisia suuren sydäntautiriskin potilaita (Heart Outcomes Prevention Evaluating Study Investigators 2000). Angiotensiinireseptorin salpaajien osalta näyttö ei ole vielä yhtä selvä, vaikka ainakin VALIANT-tutkimuksessa (Pfeffer ym. 2003) saatiin näyttöä valsartaanin hyödystä. Näitä lääkkeitä voidaan käyttää ainakin niillä potilailla, joille ACE:n estäjät eivät sovi. Molempien ryhmien lääkkeiden käytöstä yhtä aikaa ei ole näytetty saatavan lisähyötyä. Statiinilääkitystä tutkittiin ensin potilailla, joilla oli stabiili sepelvaltimotauti ja selvästi suurentuneet kolesteroliarvot. Tässä ryhmässä hoidosta oli selvästi hyötyä useiden tutkimusten mukaan (Scandinavian Simvastatin Survival Study Group 1994). Sittemmin on saatu näyttöä laajan statiinilääkityksen hyödystä sydäninfarktin jälkeen (Stenestrand ym. 2001) ja pallolaajennushoidon jälkeen (Serruys ym. 2002). Nyttemmin on saatu selvä näyttö statiinilääkityksen hyödystä suuren sydäntautivaaran potilailla, vaikka statiinilääkityksen totunnaiset kriteerit lipidiarvoissa eivät täytykään (Heart Protection y d i n a s i a t Sydämen ST-nousuinfarktin hoidossa nopea diagnoosi ja hoidon nopea aloitus ovat avainasemassa. Pian kivun alkamisen jälkeen hoitoon hakeutuvien liuotushoito on hyväksyttävä muuten pallolaajennus on parempi, jos se on saatavilla. Tehokas antitromboottinen lääkitys on tarpeen joka tapauksessa. Vanhusten lääkityksessä on noudatettava varovaisuutta aivoverenvuotojen välttämiseksi. Sydämen ST-nousuinfarktin hoito 2707

Study Collaborative Group 2002). Varhainen aloitus näyttää tuottavan paremman tuloksen kuin myöhempi aloittaminen (Lenderink ym. 2006). Näiden kaikkien tutkimusten perusteella statiinilääkitys tulee ja kannattaa aloittaa kaikille sydäninfarktin sairastaneille jo sairaalavaiheessa. Riskin arviointi sydäninfarktin jälkeen Sydäninfarktin hoidon alkuvaiheessa on tärkeintä minimoida infarktivaurion koko, estää akuutit komplikaatiot ja hoitaa mahdolliset rytmihäiriöt. Sairaalahoidon lopulla hoidon tarkoituksena on huolehtia sekundaaripreventiosta lääkkein ja elämäntapamuutoksin ja arvioida kuoleman ja uuden infarktin riskiä tulevaisuudessa. Jo hoidon alkuvaiheessa todetuilla tekijöillä voi olla vaikutusta ennusteeseen. Viive hoidossa, potilaan ikä ja aiemmat sydäninfarktit ovat keskeisimmät tekijät (Tierala ja Toivonen 1997). Myös alkuvaiheen EKG-löydöksellä näyttää olevan merkitystä (Birnbaum ym. 1996). ST-nousun luonteesta arvioitu iskemian vaikeusaste kuvaa potilaan ennustetta (Sejersten ym. 2006) kuten myös primaari-ekg:ssä nähtävät Q-aallot (Wong ym. 2006 ). Riskin arvioinnissa on monia osia (Tierala ja Toivonen 1997). Iskemia-alttius, sairastetun infarktin koko, sydämen pumppaustoiminta, todetut rytmihäiriöt ja erilaiset rytmihäiriöille altistavat mitattavissa olevat suureet, kuten EKG:n myöhäispotentiaalit, sykevaihtelu ja barorefleksiherkkyys, on tutkimuksissa todettu merkitseviksi mittareiksi. Näiden käytön yleisyydestä ja hyödyllisyydestä normaalissa hoidossa on vähän tietoa. On epäiltävissä, että kun infarktipotilaille on viime vuosina yhä yleisemmin alettu tehdä varjoainekuvauksia jo primaarin sairaalavaiheen aikana, on samalla jätetty syrjään muut erityisesti rytmihäiriöalttiutta kuvaavat mittarit, joille voisi olla edelleen käyttöä. Elämäntapamuutoksista tupakanpolton lopetus on tärkein. Tupakanpoltto on erityisesti nuorilla infarktipotilailla merkittävä riskitekijä, ja lopetus vähentää uuden infarktin riskiä merkitsevästi (Critchley ym. 2003). Lopuksi Sydäninfarkti säilynee vielä pitkän aikaa hyvin merkittävänä henkeä uhkaavana sairautena Suomessa. Ongelman vähentämiseksi tarvitaan monenlaisia toimia. Sepelvaltimotaudin ehkäisy, riskipotilaiden ja jo sairastuneiden tehokas hoito, tehokas ensihoito ja nopea revaskularisaatio ja sen jälkeinen riskin arviointi ovat kaikki tärkeitä osasia tämän kansantaudin aiheuttamien ongelmien pienentämisessä. Ehkäisyn osalta näyttää selvältä, että lipidiseulontojen ja ravintoneuvonnan lisäksi myös riskipotilaiden laaja hoito statiineilla, ACE:n estäjillä ja ASAlla on hyödyksi. Infarktikuolemien vähentämisen kannalta kaikkein tärkeimmät tehtävät olisivat avun varhaisen saannin turvaaminen, tehokas ensihoito ja defibrilloinnin mahdollistaminen kaikissa sairaankuljetusta hoitavissa ja muissa pelastusyksiköissä, kuten paloautoissa, sekä laajalti julkisilla paikoilla. EKG:n varhainen rekisteröinti ja tulkinta tai lähettäminen sellaiseen paikkaan, missä se voidaan tulkita, on myös erittäin tärkeää. Jos päädytään liuotushoitoon, se on pyrittävä antamaan mahdollisimman nopeasti eli ennen kuljetusta. Potilas on myös pystyttävä kuljettamaan nopeasti sellaiseen hoitopaikkaan, missä suonen avaaminen pallolaajennuksella pystytään tekemään, jos tähän hoitomuotoon päädytään heti tai liuotus ei tehoa. Reperfuusio järjestetään pallolaajennuksella siellä, missä se vain viiveettä on saatavissa ainakin, jos kivun alusta on yli kolme tuntia. Varhain tavoitetuille potilaille liuotushoito on nykytiedon mukaan yhtä hyvä hoito. Jos pallolaajennuskeskukseen on liian pitkä matka liuotushoito on hyväksyttävää antaa myös myöhemmin apua hakeville. On arvioitava alueellisesti välimatkojen ja väestöpohjan mukaan, missä ympärivuorokautinen kardiologipäivystys on kustannusvaikuttavaa. Harvaan asutuilla alueilla liuotushoito tulee varmasti olemaan edelleen ensisijainen sydäninfarktin hoitomuoto. Mitä ilmeisimmin myös kaikki liuotushoidon saaneet kannattaa kuljettaa sellaiseen paikkaan, jossa on mahdollista tehdä pikainen varjoainekuvaus ja pyrkiä todettujen ahtaumien pikaiseen hoitamiseen. 2708 I. Tierala

Pitääkö tämä tehdä heti onnistuneelta näyttävän liuotuksen jälkeen, vai voidaanko odottaa 12 24 tuntia on vielä tulevissa tutkimuksissa selvitettävä. Useiden vuorokausien kuluttua oireettomassa vaiheessa tehdystä tukkeutuneen suonen avauksesta ei ole osoitettu olevan mitään hyötyä. Joka tapauksessa lähes kaikki potilaat tulee arvioida varhaisella sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella ja sydämen kaikukuvauksella. Tämän lisäksi on arvioitava vakavien rytmihäiriöiden riski tarvittaessa erityismenetelmin, kuten herkkyys-ekg:lla, ja suuren riskin potilaille tulee harkita rytmihäiriötahdistimen asennusta. Kaiken kaikkiaan potilaat tarvitsevat parin vuorokauden hoidon erityistason yksikössä, jossa tehdään varjoainekuvaus ja arvioidaan riski. Sen jälkeen tarvittava parin vuorokauden toipumisaika voidaan alueellisten sopimusten mukaan järjestää joko omassa lähisairaalassa tai kardiologisessa yksikössä. Kirjallisuutta Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study investigators: Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821 8. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, ym. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733 42. Antithrombotic Trialists Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therypy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002;202:71 86. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, ym. Enoxaparin versus Unfractionated Heparin with Fibrinolysis for ST-Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006:354;1477 88. Armstrong PW, WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST ( Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy ) study. Eur Heart J 2006;27:1530 8. The ASSENT-4 PCI investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated precutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction ( ASSENT-4 PCI ): randomised study. Lancet 2006;367:569 78. Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, ym. Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction. J Am Coll Card 1996;27:1128 32. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771 5. Boersma E, PCAT-2 Trialists Collaborative Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27:779 88. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovitz A, ym. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360:825 9. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, ym. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283:2941 7. Collet JP, Montalescot G, Le May M, ym. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1326 35. COMMIT (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebocontrolled trial. Lancet 2005;366:1607 21. CONSENSUS trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429 35. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: A systematic review. JAMA 2003;290:86 97. CURE (The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) trial investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494 502. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, ym. Transfer for primary angioplasty versus immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation 2003;108:1809 14. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;537:1385 90. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Mehta SR, ym. Unfractionated and low-molecular-weight heparin as adjuncts to thrombolysis in aspirin-treated patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation 2005;112:3855 67. Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future. JAMA 2005;293:979 86. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hudges S, ym. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353:2758 68. GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Stertochinasi nell infarto Miocardico). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;i:397 402. GUSTO V Investigators. Reperfusion therapy for acute mytocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet 2001;357:1905 14. Heart Outcomes Prevention Evaluating Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145 53. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 highrisk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7 22. Hochman JS, Sleeper LA, White HD, ym. One-Year survival following early revascularization for cardiogenic shock. JAMA 2001; 285:190 2. Häkkinen U, Idänpään-Heikkilä U, Keskimäki I, ym. Akuutin sydäninfarktin hoitokäytäntöjen, kustannusten ja vaikuttavuuden vertailu, Aiheita 9/2002. Helsinki: Stakes 2002. ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival). Randomised trial of intravenous atenolol among 16 027 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1986;2(8498):57 66. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival). Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17 187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;2(8607):349 60. Jeger RV, Tseng CH, Hochman JS, ym. Interhospital transfer for early revascularization in patients with ST-elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock a report from the SHould we revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock? (SHOCK) trial and registry. Am Heart J 2006;152:686 92. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13 20. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006;367:579 88. LATE Study Group. Late assesment of thrombolytic efficacy (LATE) study with alteplase 6 24 hours after onset of acute myocardial infarction. Lancet 1993;342:759 66. Sydämen ST-nousuinfarktin hoito 2709

Lenderink T, Boersma E, Gitt AK, ym. Patients using statin treatment within 24h after admission for ST-elevation acute coronary syndromes had lower mortality than non-users: a report from the first Euro Heart Survey on acute coronary syndromes. Eur Heart J 2006;27:1799 804. De Luca G, Suruyapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2004;109:1223 5. De Luca G, Suruyapranata H, Stone G, ym. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment elevation myocardial infarction. A meta-analysis of randomised trials. JAMA 2005;293:1759 65. Machecourt J, Bonnefoy E, Vanzetto G, ym. Primary angioplasty is costminimizing compared with pre-hospital thrombolysis for patients within 60 minutes of a percutanous coronary intervention center. J Am Coll Cardiol 2005;45:515 24. Madsen J, Grande P, Saunamäki K, ym. Danish multicenter randomized study of invasive versus conservative treatment in patients with inducible ischemia after thrombolysis in acute myocardial infarction (DANAMI). Circulation 1997;96:748 55. Maioli M, Bellandi F, Leoncini M, ym. Randomized early versus late abciximab in acute myocardial infarction treated with primary coronary intervention (RELAx-AMI trial). J Am Coll Cardiol 2007; 49:1517 24. Montalescot G, Borentain M, Payot L, ym. Early vs late administration of glycoprotein IIb/ IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction. A meta-analysis. JAMA 2004;292:362 6. Morrison L, Verbeek R, McDonald A, ym. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. A meta-analysis. J Am Med Ass 2000;283:2686 92. Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981;304:801 7. Pedersen TR for the Norwegian Multicenter Study Group. Six-year follow-up of the Norwegian multicenter study on timolol after myocardial infarction. N Engl J Med 1985;313:1055 8. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, ym. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlergement (SAVE) trial. N Engl J Med 1992;327:669 77. Pfeffer MA, McMurray JJV, Valazquez EJ, ym. Valsartan, captopril or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction or both. New Engl J Med 2003;349:1893 1906. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, ym. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179 89. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. Lancet 1994;344:1383 9. Sejersten M, Birnbaum Y, Ripa RS, ym. Influences of electrocardiographic ischemia grades and symptom duration on outcomes in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis versus primary percutaneous coronary intervention (Results from the DANAMI-2 Study). Heart 2006;92:1577 82. Serruys PWJC, de Feyter P, Macaya C, ym. Fluvastatin for prevention of cardiac events following succesful first percutaneous coronary intervention. JAMA 2002;287:3215 22. Stenestrand U, Wallentin L, Swedish Register of Cardiac Intensiva Care (RIKS-HIA). Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001;285:430 6. Stenestrand U, Wallentin L. Fibrinolytic therapy in patients 75 years and older with ST-segment-elevation Myocardial infarction. One year follow-up of a large prospective cohort. Arch Intern Med 2003;163:965 71. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L, ym. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. J Am Medic Ass 2006;296:1749 56. Tierala I, Toivonen L. Sydäninfarktipotilaan riskien arviointi I III. Suom Lääkäril 1997;51: Tierala I ja työryhmä: Sepelvaltimoiden pallolaajennukset Suomessa. Stakes FinOHTA:n raportti 18/2001. Helsinki: Stakes 2001. Tierala IVA, HAAMU-GHOST Investigators. Comparison of prehospital thrombolysis and primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2005;96:64H. Widimsky P, Grochh L, Zelicko M, ym. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs. immediate thrombolysis vs. combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823 31. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, ym. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial- PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94 104. Wong CK, Gao W, Raffel OC, ym. Initial Q waves accompanying ST-segment elevation at presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients given streptokinase therapy: an analysis from HERO-2. Lancet 2006;367:2061 7. Zahn R, Schiele R, Schneider S, ym. Decreasing hospital mortality between 1994 and 1998 in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty but not in patients treated with intravenous thrombolytic threrapy. J Am Coll Card 2000;36:2064 71. Zahn R, Schiele R, Gitt AK, ym. Impact of prehospital delay on mortality in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty and intravenous thrombolysis. Am Heart J 2001;142:105 11. Zeymer U, Schröder R, Tebbe U, ym. Non-invasive detection of early infarct vessel patency by resolution of ST-segment elevation in patients with thrombolysis for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2001;22:769 75. Zijlstra F, Hoorntje J, de Boer MJ, ym. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341:1413 9. Zijlstra F, Patel A, Jones M, ym. Clinical characteristics and outcome of patients with early (< 2h), intermediate (2 4h) and late (> 4h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:550 7. ILKKA TIERALA, LL, erikoislääkäri ilkka.tierala@hus.fi HYKS:n kardiologian klinikka PL 340, 00029 HUS 2710