HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2015

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2014 2015 HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 12.5.2014 HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 20.5.2014 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä HUS potilasturvallisuusraportin käsitteli 9.6.2014 HUS hallitus

1 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ 1 JOHDANTO... 4 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 5 2.1 HUS:N STRATEGIA 2012 2016 JA ARVOT POTILASTURVALLISUUSTYÖN PERUSTANA... 5 2.2 TERVEYDENHUOLTOLAKI JA KANSALLISET JA KANSAINVÄLISET LINJAUKSET HUS:N POTILASTURVALLISUUSTYÖN OHJAAJINA... 5 2.2.1 Yleistä... 5 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen... 6 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta... 7 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset... 7 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä... 8 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä... 8 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen... 9 3 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ORGANISOINTI... 9 3.1 YLEISPERIAATTEET... 9 3.2 VASTUUKUVAUKSET... 10 4 POTILASTURVALLISUUSRAPORTOINTI JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT... 13 4.1 RAPORTOINTILÄHTÖKOHDAT... 13 4.2 VAPAAEHTOINEN VAARATAPAHTUMIEN ILMOITUSMENETTELY... 13 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus... 14 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely... 15 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely... 18 4.3 VALVONTA-ASIAT... 20 4.4 POTILASVAHINGOT... 20 4.5 LAITETURVALLISUUS... 21 4.6 LÄÄKEVALMISTEIDEN TURVALLISUUS... 21 4.7 INFEKTIOTURVALLISUUS... 22 5 POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN HENKILÖSTÖPEREHDYTYKSESSÄ JA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUS. 22 5.1 PEREHDYTYS... 22 5.2 VERKKOKOULUTUKSET... 23 5.3 MUUT KOULUTUSMUODOT... 24 6 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN OSALLISTUMINEN POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEEN... 25 6.1 HENKILÖSTÖTIEDOTTAMINEN... 25 6.2 TIEDOTTAMINEN POTILAILLE JA OMAISILLE... 26 7 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ENNALTAEHKÄISEVÄT JA KORJAAVAT TOIMENPITEET... 27 7.1 ENNALTAEHKÄISEVÄT TOIMET... 27 7.2 KORJAAVAT TOIMET... 28 7.3 HUS:SSA TUNNISTETUT EHKÄISEVIÄ JA KORJAAVIA POTILASTURVALLISUUSTOIMIA VAATIVAT ALUEET... 29 7.3.1 Vaaratapahtumaraportoinnin kehittämistoimet... 29 7.3.1.1 Tietojen hyödyntäminen... 29 7.3.1.2 Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi ja Hyks-alueen ulkopuolinen ensihoidon HaiPro-raportointi... 29 7.3.1.3 Vakavien vaaratapahtumien selvittäminen... 30 7.3.2 Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisellä... 31 7.3.3 Infektioturvallisuuden edistämistoimet... 31 7.3.4 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus... 32 7.3.5 Potilasturvallisuuskulttuurin kehittäminen HSOPSC:n avulla... 33 7.3.6 Tietojärjestelmien turvallisuus Uranuksen versionvaihdon yhteydessä... 33 7.3.7 Potilaan kaatumisten ja putoamisten ehkäisy... 34 7.3.8 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus... 35

7.3.8.1 Tiedonkulku... 35 7.3.8.2 Potilaan sähköinen tunnisterannekehallinta... 35 7.3.8.3 Potilasturvallisuustutkimus HUS:ssa... 35 8 POTILASTURVALLISUUDEN MITTAAMINEN... 36 8.1 TAUSTA... 36 8.2 HUS:SSA KÄYTÖSSÄ OLEVAT POTILASTURVALLISUUSINDIKAATTORIT... 36 8.3 TÄMÄN SUUNNITELMAKAUDEN TOIMET... 37 9 KESKEISET POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISTOIMET HUS:SSA 2014-15... 38 LIITTEET 2 LIITE 1 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano

3 TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista järjestämistä ja kehittämistä. Sen laadinnan perustana ovat olleet kansallinen normisto ja linjaukset, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. Suunnitelma päivitetään vuosittain ja viedään hyväksyttäväksi HUS:n hallitukseen. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä mahdollistaa tiedonkeruun lisäksi potilasturvallisuuskulttuurin muutoksen. Monista erilaisista tietolähteistä kerääntyvää, organisaatiossa avoimesti jaettavaa tietoa käytetään kohdentamaan kehittämistoimet valituille alueille. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä rakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua erityisesti yhtenäisten toimintamallien avulla. Potilasturvallisuuteen liittyviä raportointi- ja käsittelyvelvoitteita suunnataan vastaamaan paremmin kunkin osaamiskeskuksen ja sairaanhoitoalueen potilasturvallisuustilannetta. Kullakin alueella kertyneen potilasturvallisuustiedon perusteella tunnistetaan ne toiminnan osa-alueet, joissa on eniten kehitettävää ja keskitytään yleisten tavoitteiden lisäksi kehittämään tiettyjä kohdennettuja ongelma-alueita. Kullakin suunnitelmakaudella tehdään myös koko sairaanhoitopiirin kattavia toimia tunnistettujen potilasturvallisuusriskien minimoimiseksi. Tällä kaudella vakioidaan potilaan voimassa olevan lääkityksen selvittäminen ja kirjaaminen tietojärjestelmään, parannetaan henkilöstön rokotuskattavuutta ja käsihuuhdekulutusta sekä edistetään sairaanhoitopiirin laiteturvallisuutta. Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tällä suunnitelmakaudella aloitettava vaaratapahtumien yhteisraportointi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on hyvä toimintamalli rajapinta-alueilla olevien potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja niistä oppimiseen.

4 1 Johdanto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja järjestämistä. HUS:n potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämiseen ja riskienarviointiin. Tavoitteena on estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointi. HUS tavoittelee tilannetta, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on osa HUS:n päivittäistoimintaa. Potilasturvallisuus muodostaa yhdessä hoidon vaikuttavuuden ja saatavuuden kanssa terveyden- ja sairaanhoidon perustan. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa ja lääketieteellisesti oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta: turvallinen hoito on vaikuttavaa, se toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuudessa on kyse potilaan suojaamiselta vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuus jaetaan usein seuraaviin osa-alueisiin: yleinen hoidon turvallisuus, joka sisältää infektioturvallisuuden laiteturvallisuus lääkehoidon turvallisuus. Turvallisessa hoidossa yhteistyö on moniammatillista ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen, potilaiden ja omaisten välillä on saumatonta. Toiminnassa huomioidaan myös henkilöstön hyvinvointi ja riittävät toimintaedellytykset turvallisen hoidon toteuttamiseen. Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta keskeisiä normeja ovat 1.5.2011 voimaan tullut Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus. Lain pykälässä 8 Laatu ja potilasturvallisuus todetaan: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. STM:n asetuksen laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta mukaisesti suunnitelmaan on sisällytettävä kuvaus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöistä ja toimijoista, potilasturvallisuustyön edellytyksistä, henkilökunnan perehdytyksestä, potilaan ja henkilökunnan osallistumisesta potilasturvallisuustyöhön, turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoinnista, vaaratapah-

tumien raportointijärjestelmästä ja potilasturvallisuustyöhön liittyvistä yhteistyön tavoista. Johtamisen periaatteita ja organisaatiokulttuuria on tarkasteltava potilasturvallisuuden kannalta. 5 HUS:n potilasturvallisuussuunnitelman laadinnan perustana ovat olleet edellisessä kappaleessa kuvattu STM:n normisto, kansalliset linjaukset, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelma päivitetään vuosittain osana toiminnan suunnittelua. Sen valmisteluun osallistuvat edustajat kaikista osaamiskeskuksista, tulosyksiköistä, sairaanhoitoalueilta ja kliinisistä liikelaitoksista. Suunnitelma laadunhallinnan täytäntöönpanosta ja laadunhallintadokumentit pidetään HUS:ssa erillisinä asiakirjoina edellisten suunnittelukausien tapaan. Potilasturvallisuussuunnitelman käsittelee ja hyväksyy HUS:n hallitus. 2 Potilasturvallisuuspolitiikka 2.1 HUS:n strategia 2012 2016 ja arvot potilasturvallisuustyön perustana HUS:n strategia ja arvopohja tukevat tässä potilasturvallisuussuunnitelmassa esitettyä toimintamallia ja antavat suunnan potilasturvallisuustyölle. HUS on kansainvälisesti korkeatasoinen, uutta tietoa luova sairaalaorganisaatio, jossa potilaiden tutkimus ja hoito on laadukasta, oikea-aikaista, turvallista ja asiakaslähtöistä. HUS:n arvot ovat ihmisten yhdenvertaisuus, potilaslähtöisyys, luovuus ja innovatiivisuus, korkea laatu ja tehokkuus sekä avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus. Hyvä potilasturvallisuus edellyttää yhteistyötä eri toimijoiden välillä niin organisaation sisällä kuin alueellisella, kansallisella ja kansainväliselläkin tasolla. HUS haluaa olla myös potilasturvallisuustyön ja - tutkimuksen osalta edelläkävijä Suomessa. Potilaat otetaan mukaan potilasturvallisuuden kehittämiseen. 2.2 Terveydenhuoltolaki ja kansalliset ja kansainväliset linjaukset HUS:n potilasturvallisuustyön ohjaajina 2.2.1 Yleistä Suomessa alettiin kiinnittää enemmän huomiota potilasturvallisuuteen ja sen ongelmiin 2000-luvun puolivälistä alkaen. USA, Australia, Kanada, Iso-Britannia, Hollanti ja muut pohjoismaat ovat olleet huomattavasti Suomea pidemmällä potilasturvallisuuden edistämistyössä. Kansainvälistä yhteistyötä

on tehty mm. WHO:n, OECD:n, Euroopan neuvoston ja EU:n toiminnoissa sekä Pohjoismaisen Ministerineuvoston toiminnan puitteissa. 6 Kansallinen Potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 edelsi vuonna 2011 voimaan astunutta lainsäädäntöä. Strategiassa käsitellään potilasturvallisuutta neljästä eri näkökulmasta, joita ovat turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja säädökset. Strategia ohjaa suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa yhtenäiseen potilasturvallisuuskulttuuriin ja edistää sen toteutumista. Strategian visiona on, että vuoteen 2015 mennessä potilasturvallisuus on osa toiminnan rakenteita ja toimintatapoja. HUS:ssa potilasturvallisuustyössä on edetty lainsäädännön, kansallisen strategian ja kansainvälisten mallien mukaan. Kehittämistoiminnassa seurataan tutkimukseen perustuvaa, kansainvälistä toimintaa. 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen Kokonaisvastuu terveydenhuollon toimintayksikön potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. HUS:ssa ylin johto vastaa potilasturvallisuustyön suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Potilasturvallisuussuunnitelman laadinta on delegoitu HUS:ssa hallintoylilääkärin johtamalle potilasturvallisuuden ohjausryhmälle, joka vuosittain päivittää suunnitelman potilasturvallisuuspäällikön valmistelemana. Johto mahdollistaa sairaanhoitoalueiden ja osaamiskeskusten potilasturvallisuustyötä koordinoivien henkilöiden työskentelyn osoittamalla työhön tarvittavat resurssit. Potilasturvallisuus otetaan huomioon HUS:n toiminnan suunnittelussa, seurannassa, toimintalinjauksissa ja resursoinnissa. HUS:n johto tuo potilasturvallisuuden esiin yhtenä tärkeimmistä arvoista toiminnassaan, tukee avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä ja varmistaa, että organisaation kaikilla tasoilla toteutuvat turvallisen työn tekemisen edellytykset. Lähiesimiehellä on merkittävä rooli potilasturvallisuuden ylläpitämisessä ja edistämisessä. Lähiesimies kannustaa henkilöstöään tuomaan esiin turvallisuuspuutteita ja kehitysideoita potilasturvallisuuden parantamiseksi. Esimies on keskeisessä asemassa yksikön avoimen ja syyllistämättömän kulttuurin luomisessa. Esimies on vastuussa siitä, että yksikkö toimii ennakoivan riskienhallinnan periaatteita noudattaen ja puuttuu tunnistettuihin riskeihin niin, että potilaalle ei koidu hoidosta aiheutuvaa haittaa. Esimies huolehtii siitä, että työntekijällä on riittävät tiedot ja taidot turvallisen hoidon toteuttamiseen ja että työ on järjestetty siten, että turvallinen hoito on mahdollista toteuttaa. Esimies huolehtii myös HUS:ssa annettujen potilasturvallisuusohjeiden ja -määräysten noudattamisesta yksikössä. Potilasturvallisuusasioita käsitellään säännöllisesti moniammatillisissa kokouksissa.

7 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta Terveydenhuollossa pyritään riskien minimoimiseen. Terveydenhuollon päätöksentekoon sisältyy epävarmuutta ja riskinottoa, jota ei millään järjestelmällä voida täysin poistaa. Hoitopäätöksissä voidaan juridisesti erottaa ns. sallittu riskinotto sekä kielletty riskinlisäys. Kielletyllä riskinlisäyksellä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön sellaista tuottamuksellista toimintaa, jolla huonon hoitotuloksen mahdollisuus tapahtumahetken tietojen valossa merkittävästi kohoaa. Sallittu riskinotto taas perustuu lääketieteelliseen arviointiin hoitovaihtoehdoista (esim. päätettäessä leikkauksesta, johon liittyy komplikaatioiden mahdollisuus), jolloin pyritään valitsemaan potilaan kannalta paras hoitovaihtoehto hoidon riskit huomioiden. Hoitopäätöksen tulee kaikissa merkittävää riskiä sisältävissä toimissa perustua lääkärin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen. Sallittu riskinotto on hyväksyttävää, jotta potilaan hyvä hoito toteutuisi. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Tiedon avulla analysoidaan tapahtumaan liittyvät riskit ja määritellään riskienhallintaan vaadittavat toimet, joiden avulla riskien esiintyminen voidaan poistaa ja mahdolliset vaaratapahtumat voidaan ehkäistä ennalta. Riskien arviointia voidaan suorittaa sekä ennakoivasti että reaktiivisesti, jo tapahtuneeseen vaaratapahtumaan liittyen. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä organisaatiorakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua. Prosessien selkeyttäminen, yksinkertaistaminen ja vakiointi ovat keskeisiä. Standardoinnin avulla selkeytetään vastuunjakoa ja taataan riittävä tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien tahojen välillä. Yhdenmukaisilla käytännöillä varmistetaan toiminnan turvallisuus ja tasalaatuisuus. HUS ottaa jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella käyttöönsä erikseen määritellyt potilasturvallisuutta parantavat yhtenäiset toimintamallit, jotka on laadittu osana HUS:n potilasturvallisuuden kehittämistoimintaa. 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset Työnantajan vastuulla on varmistaa, että henkilöstöllä on riittävä, ajantasainen ja tehtävänmukainen koulutus ja osaaminen. Työnantaja huolehtii henkilöstön perehdytyksestä. Kaikkien työntekijöiden perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita (erityisesti vaaratapahtumien ilmoittamismenettely) ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tutustuminen. Potilasturvallisuusosaaminen on henkilön tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä, riskeistä ja riskienhallintaan liittyvistä käytänteistä. Tärkeää on kyky osata soveltaa näitä asioita tehtävässään. Potilasturvallisuusosaamista edistetään mm. täydennyskoulutuksella.

8 HUS:n johto vastaa turvallisen työnteon edellyttämistä resursseista. Hyvällä henkilöstösuunnittelulla taataan henkilökunnan riittävyys niukkenevassa resurssitilanteessa. Potilasturvallisuus on myös osa toiminnan- ja taloussuunnittelua. Työympäristö luo edellytykset turvalliselle työn tekemiselle. Työympäristöstä poistetaan potilasturvallisuutta ja henkilökuntaa vaarantavat tekijät. HUS:n toimintayksiköissä tehdään rakennustöitä, jotka vaikuttavat potilasturvallisuuteen. Erilaisten väistöjärjestelyjen vuoksi tulee toimintayksiköillä olla ajantasaiset kiinteistökohtaiset pelastussuunnitelmat. Teknologian tulisi tukea työn turvallista tekemistä. Teknologian kehittyminen on tuonut mukanaan myös toimintaympäristöön liittyviä uusia riskejä (ehealth, laitteet). HUS:n hankintatoimella on merkittävä rooli kun laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyyttä arvioidaan potilasturvallisuuden näkökulmasta. Potilasturvallisuutta voidaan edistää pyrkimällä yhtenäistämään laitekantaa. Laitteiden käyttöön tulee järjestää riittävä perehdytys, jonka antaminen myös dokumentoidaan. Täydennyskoulutustarvetta arvioidaan säännöllisesti. Ohjeistus laitteen käyttöön tulee olla saatavilla selkokielisessä muodossa. 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu potilaslähtöiseen moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Kaikki ammattiryhmät tarvitaan mukaan hyvän potilasturvallisuuskulttuurin rakentamiseen. Vaaratapahtumat ovat oppimismahdollisuus. Niistä saatavaa tietoa hyödynnetään toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä on työkalu jonka avulla voidaan tunnistaa järjestelmässä olevia piileviä riskejä ja ennaltaehkäistä uusia vaaratapahtumia. Ilmoittaminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja luottamuksellisuuteen. Vapaaehtoiseen raportointiin perustuva järjestelmä edellyttää organisaatiolta avointa, syyllistämätöntä ilmapiiriä, jossa työntekijät uskaltavat tuoda esiin turvallisuutta vaarantavia tekijöitä ja tapahtumia. Raportoinnin kautta saatua tietoa ei käytetä hallinnollisiin toimiin työntekijää vastaan eikä henkilöstön välisten kiistojen käsittelemiseen. 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä Terveydenhuoltolain 33 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden.

9 Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämän yhteistyön tukemiseen kuuluu myös potilasturvallisuusnäkökulman huomioonottaminen erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisillä rajapinta-alueilla. Osa HUS:n toimintayksiköistä ja sairaanhoitoalueista on sisällyttänyt potilasturvallisuuteen liittyviä yhteistoimia järjestämissuunnitelmiinsa. Vaaratapahtumien yhteisraportointi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on hyvä toimintamalli rajapinta-alueilla olevien potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja niistä oppimiseen. 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen Potilaalla on oikeus osallistua hoitoon. Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja hänet otetaan mukaan hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Potilaan hoitoon liittyvät riskit tunnistetaan ja arvioidaan hoidon alkuvaiheessa. Riskeistä kerrotaan ja niistä keskustellaan yhdessä potilaan ja henkilöstön kesken. Potilasturvallisuus otetaan huomioon aina kun toimitaan yhteistyössä potilaan, asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Potilaalle ja hänen läheisilleen annetaan mahdollisuus osallistua potilasturvallisuuden kehittämiseen. Potilaalle jaetaan tietoa potilasturvallisuudesta ja hänelle annetaan mahdollisuus raportoida havaitsemiaan turvallisuuspuutteita ja saada niistä palautetta. Haittatapahtuman jälkeen tapahtumasta kerrotaan avoimesti potilaalle. Tapahtuma käsitellään potilaan niin toivoessa luottamuksellisesti yhdessä potilaan ja henkilökunnan kanssa. Potilaalla on myös jälkikäteen mahdollisuus keskustella saamastaan hoidosta henkilökunnan tai johdon kanssa. Potilas voi laatia hoitoaan tai kohteluaan koskevan muistutuksen tai kantelun, ja hakea korvausta kärsimästään haitasta. 3 Potilasturvallisuustyön organisointi 3.1 Yleisperiaatteet HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelma määrittelee vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta ja edistämisestä sairaanhoitopiirissä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on sairaanhoitopiirin johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö vastaa potilasturvallisuudesta omassa toiminnassaan. Linjaorganisaation johto vastaa potilasturvallisuuden toimeenpanosta. Linjaorganisaation johdon lisäksi viranhaltijat ja potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt vastaavat potilasturvallisuudesta. Potilasturvallisuuden kehittämistyötä tekevät henkilöt tukevat heidän työtään. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden tehtävänä on tukea johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa ja ylläpitää HUS:n

Potilasturvallisuussuunnitelmassa kuvattua potilasturvallisuuden ylläpito-, seuranta- ja kehittämisjärjestelmää. 10 HUS:n osaamiskeskuksissa, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa toimii erilaisia potilasturvallisuustyöryhmiä, joiden nimittämisestä kunkin organisaation johto vastaa. Työryhmän tehtävät ja toimeksianto määritellään kunkin työryhmän asettamispäätöksessä. Tässä suunnitelmassa kuvataan koko sairaanhoitopiirin kattavan potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja turvallisuusyhteistyöryhmän toiminta. 3.2 Vastuukuvaukset Sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyy sairaanhoitopiirille vuosittaisen potilasturvallisuussuunnitelman ja käsittelee raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta. Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri toimii terveydenhuoltolain 57 :n mukaisena terveydenhuollon toimintayksikön vastaavana lääkärinä. Johtajaylilääkäri on delegoinut potilasturvallisuustyön koordinoinnin sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärille, joka toimii potilasturvallisuuden ohjausryhmän puheenjohtajana ja potilasturvallisuuspäällikön esimiehenä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava, kantaa ottava ja potilasturvallisuudesta lausuntoja antava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin hallitukselle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-haittatapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset sen kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia ja käyttöönottoa sairaanhoitopiirissä. Potilasturvallisuusryhmän jäseninä ovat kunkin sairaanhoitoalueen/osaamiskeskuksen/tulosyksikön edustajat. Ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Ohjausryhmä kokoontuu kuukausittain. Ohjausryhmän kokoonpano 2014 on suunnitelman liitteenä 1. 1.1.2015 toimintansa aloittavat uudet osaamiskeskukset nimeävät ohjausryhmäedustajat syksyllä 2014. Potilasturvallisuuspäällikkö toimii yhtymähallinnossa hallintoylilääkärin alaisuudessa. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, kouluttaa, ylläpitää ja edistää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä alueellisella, kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Laatupäälliköt vastaavat alueensa potilasturvallisuuden kehittämisestä potilasturvallisuuden ohjausryhmän linjausten mukaisesti ja huolehtivat siitä, että alueet saavat tiedon ohjausryhmän linjauksista. He kokoavat tulosyksikön tai sairaanhoitoalueen vaaratapahtumailmoitukset ja potilasvahingot mää-

11 räaikaisraporteiksi. He kouluttavat alueen henkilöstöä potilasturvallisuuden perusteissa, kehittämistoimissa ja vaaratapahtumien raportointiprosessissa sekä huolehtivat erityisesti siitä, että osastojen yksiköiden vastuut vaaratapahtumien käsittelyn suhteen toteutuvat. He vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisprosessin koordinoinnista. Sairaanhoitoalueen johtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa sairaanhoitoalueen potilasturvallisuudesta. Hän vastaa alueensa potilasmuistutusten ja potilasvahinkojen vastineista, tarkastaa HaiPron tai vastaavan seurantajärjestelmän vaaratilanneraporttien yhteenvedon ja huolehtii tarvittavien toimenpiteiden suunnittelusta sekä huolehtii sairaanhoitoalueen riskienarvioinnista. Osaamiskeskuksen johtaja/tulosyksikön johtaja/toimialajohtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa tulosyksikkönsä potilasturvallisuudesta. Hän huolehtii toiminnan riittävästä resursoinnista (työvoima ja rahoitus) sekä asianmukaisista työtiloista. Hän käy läpi turvallisuuspoikkeamat, raportoi ja huolehtii korjaavien toimenpiteiden toteuttamisesta. Erikoisalan (tai klinikkaryhmän) ylilääkäri/vastuualuejohtaja vastaa oman erikoisalansa potilasturvallisuudesta sekä erityisesti henkilökunnan lääketieteellisestä osaamisesta, hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta ja yhtenäisten toimintamallien noudattamisesta. Osaston vastuulääkäri vastaa osaston/poliklinikan potilasturvallisuustyöstä sekä hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta. Hän toimii osastonhoitajan työparina potilasturvallisuusasioissa. Infektiosairauksien klinikan ylilääkäri toimii Tartuntatautilain edellyttämänä sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavana lääkärinä. Kullakin sairaanhoitoalueella on omat infektiolääkärit ja hygieniahoitajat, jotka vastaavat alueensa sairaaloiden infektioiden torjunnasta. HYKS-alueella kukin infektiosairauksia konsultoiva infektiolääkäri johtaa oman konsultaatioalueensa infektioiden torjuntaa. Hallintoylihoitaja vastaa kuntayhtymätasolla yhdessä johtavien ylihoitajien kanssa hoitotyön kehittämisen koordinoinnista, johon sisältyvät näyttöön perustuvana toimintana potilasturvallisuuden ja hoitotyön laadun kehittäminen. Johtava ylihoitaja vastaa osaltaan potilasturvallisuuden ja laadun kehittämisestä sairaanhoitoalueella/tulosyksikössä/osaamiskeskuksessa siten, että hoitotyön menetelmät ovat potilasturvallisia ja yhtenäisten näyttöön perustuvien käytäntöjen mukaisia. Lisäksi johtava ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja huolehtii hoitohenkilöstönsä osalta lääketurvallisuuden toteutumisesta (sairaanhoitajien HUS-iv-luvat, toisen asteen koulutuksen lääkeluvat).

12 Osastonhoitaja vastaa osastonsa hoitohenkilöstön osaamisesta, koulutuksista ja optimaalisesta käytöstä sekä asianmukaisista tiloista ja välineistä ja laitteista osastollaan. Hän vastaa HaiPron tai muun vastaavan seurantajärjestelmän asianmukaisesta käytöstä, raportoinnista ja käsittelystä osastotunneilla. Jokainen toimintayksikön työntekijä toteuttaa hoidon turvallisesti. Työssä sovelletaan näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia hoitomenetelmiä. HUS:n sairaala-apteekkari vastaa siitä, että lääkkeiden hankinta, varastointi, säilytys, valmistus, tutkiminen, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu ja lääkeinformaation anto tapahtuu asianmukaisesti lääke- ja lääkitysturvallisuutta edistäen. Turvallisuuspäällikkö ja kiinteistöpäällikkö vastaavat omalta osaltaan toimintayksikön tilojen turvallisuudesta. Riskienhallintapäällikön tehtävänä on kehittää riskienhallinnan menetelmiä ja osallistua asiantuntijaroolissa kokonaisturvallisuuden edistämiseen sairaanhoitopiiritasoisesti. Hän toimii sähköisen riskienhallintajärjestelmän (HUS-Riskit) pääkäyttäjänä. HUS-Riskit-järjestelmän kautta tuetaan potilasturvallisuutta mm. siten, että pyritään varmistamaan mahdollisimman häiriötön ja toimintavarma hoitoympäristö. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaava johtaja vastaa säteilylainsäädännön ja viranomaisvaatimusten mukaisesti säteilyn lääketieteelliseen käyttöön liittyvistä turvallisuusjärjestelyistä. Säteilyn käyttö kattaa HUS:ssa sädehoidon, isotooppilääketieteen toiminnot sekä röntgentutkimukset ja - toimenpiteet. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (TLT-laki) 629/2010 mukaisen ammattimaisen käyttäjän nimetty vastuuhenkilö toimii HUS:ssa TLT-lain edellyttämissä tehtävissä. Potilaiden/asiakkaiden asemaa korostetaan potilasturvallisuuden kehittämisessä. Myös heidän havaitsemansa poikkeamat on mahdollista raportoida HaiPron kautta. Potilasasiamies toimii tärkeänä yhteyshenkilönä ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. Turvallisuusyhteistyöryhmä on toimitusjohtajan päätöksellä perustettu työryhmä, jossa on edustus kaikilta turvallisuusaloilta ja kliinisestä linjajohdosta. Työryhmässä käsitellään eri turvallisuusalueiden yhteisiä turvallisuuskysymyksiä sekä kehitetään toimintamalleja ja käytäntöjä kokonaisturvallisuuden parantamiseksi.

13 4 Potilasturvallisuusraportointi ja ilmoitusjärjestelmät 4.1 Raportointilähtökohdat Potilasturvallisuuteen liittyvät raportointi-/ilmoitusmenettelyt perustuvat lakeihin. Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä. Sen tuottama tieto on terveydenhuollon toimintayksikön (tässä HUS) sisäisessä käytössä. Vapaaehtoisen ilmoitusjärjestelmän lisäksi lainsäädännössä on määrätty monia velvoittavia ilmoitusmenettelyitä, joissa on tapahtumasta ilmoittamiselle aikarajat. Näiden osalta tieto kertyy viranomaistietokantoihin, mutta on monissa tapauksissa saatavissa viiveellä organisaatioiden käyttöön. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat muistutukset ja vahinkoilmoitukset ovat potilaan tekemiä. Niiden käsittelystä annetaan avoimesti tietoa potilaalle ja hänen läheisilleen. Niistä saatava tieto täydentää kokonaisnäkemystä potilasturvallisuuden tilasta organisaatiossa ja tietoa hyödynnetään potilasturvallisuuden kehittämisessä. Potilasturvallisuuskulttuuriin sisältyvät avoimuus ja toiminnan läpinäkyvyys. Potilasturvallisuuteen sekä hoidon laatuun liittyvät viranomais- ja tilastotiedot tuodaan soveltuvin osin (teknisten mahdollisuuksien rajoissa) esille potilasturvallisuuden ja laadun intranet- ja internetsivuilla ja HUS-ToTalin Ecomedportaalissa. 4.2 Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusmenettely Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittamisjärjestelmä edistää potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä. HaiPro-järjestelmän kautta saatavia ilmoituksia voi tarkastella potilasturvallisuuskulttuurin kehittymisen näkökulmasta. Runsas ilmoitusten määrä ei kuvasta yleensä huonoa potilasturvallisuutta, vaan ennemminkin valveutunutta osastoa, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on omaksuttu osaksi toimintaa. Ilmoitusten puuttuminen joltakin osastolta voi taas kuvastaa sitä, että potilasturvallisuutta ei yksikössä ole mielletty yhteisesti kehitettäväksi alueeksi eikä ennakoivan riskienhallinnan osaaminen ole vielä juurtunut yksikön toimintaan. HUS:ssa on muiden Suomen terveydenhuollon toimintayksiköiden tapaan käytössä vaaratapahtumien ilmoittamisohjelmisto HaiPro. Järjestelmä on käytössä HUS:n kaikissa kliinisissä yksiköissä, HUS- Kuvantamisessa, HUS-Apteekissa, HUS-Logistiikassa, HUSLAB:ssa, HUS-Servisissä ja HUS-

Desikossa sekä Tietohallinnon taseyksikössä. HUS-Ravioli liikelaitoksen kanssa on aloitettu valmistelut mm. Kliinisen ravitsemusterapian osalta mukaan tulosta HaiPron käyttöön vuoden 2014 aikana. 14 Sairaanhoitopiirissä annettiin vuonna 2013 johtajaylilääkärin ohje 3/2013 Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen, jossa säädetään vaaratapahtumien ilmoittamismenettelystä. Ilmoituksen laadinta on HUS:ssa työntekijälle vapaaehtoista, mutta ilmoittamiseen kannustetaan. Jo laaditun ilmoituksen käsittely nimettyjen vastuuparien toimesta on osa käsittelystä vastaavien henkilöiden työtehtävää ja sitä koskevat vastaavat ammattitaitovaatimukset kuin muitakin HUS:n työtehtäviä. HUS:ssa toimii säännöllisesti, 2-3 kertaa vuodessa kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan sairaanhoitoalueiden/osaamiskeskusten/tulosyksiköiden potilasturvallisuuden yhteyshenkilöt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen ja valmistelijana potilasturvallisuuspäällikkö Sari Palojoki. Ryhmä tuottaa HaiPron kehitysehdotuksia, joiden toteuttamiselle sovitaan aikataulu. HaiPron käyttäjät toimittavat kehitysehdotukset laatupäällikölleen, joka huolehtii, että ne tallennetaan intranettyötilan kehitysehdotustaulukkoon. Ehdotukset käsitellään kussakin kokouksessa ja laatupäällikkö huolehtii siitä, että ehdotuksen tekijä saa palautteen ehdotuksen jatkokäsittelystä. 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus Jokaisen HUS:n viran- ja toimenhaltijan tulee kertoa viipymättä eteenpäin työyksikössään ja esimiehilleen havaitsemistaan vaaratilanteista ja toimia siten, että havaittu vaaratilanne ei pääse toteutumaan eikä toistumaan. Kun vaaratilanne on havaittu, tilannetta koskevan HaiPro-ilmoituksen voi tehdä nimettömänä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva. Myös potilailta ja omaisilta saadut vaaratapahtumatiedot kirjataan HaiPro-järjestelmään. Ilmoittamisen matala kynnys ja helppous on tärkeää. Järjestelmää pääsee käyttämään HUS:n intranetin etusivulla olevan linkin kautta. Yksiköiden tulee huolehtia, että käytettävissä on tietokonepäätteitä, joissa ilmoituksen laadinta on mahdollista. Raportoinnin tarkoituksena on kiinnittää huomiota vaaratapahtumiin toiminnan eri tasoilla ja tuottaa tietoa johdolle, minkä avulla vaaratilanteisiin johtaviin tapahtumaketjuihin tai tekijöihin voidaan puuttua. Raportointi mahdollistaa potilasturvallisuudesta keskustelemisen syyllistämättä niin sairaanhoidon perusyksikössä (esimerkiksi poliklinikka tai vuodeosasto) kuin laajemmalla hallinnollisella tasolla. Säännöllinen raportointi organisaation tasoilta ylöspäin korostaa potilasturvallisuuden merkitystä kaikessa terveydenhuollon päätöksenteossa.

15 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely Vaaratilanneilmoitus saapuu sen yksikön vastuuparin (osastosta vastaava lääkäri ja osastonhoitaja) sähköposteihin, missä vaaratapahtuma on sattunut. Osastonhoitaja ja/tai vastuulääkäri käsittelee ilmoituksen sähköisesti johtajaylilääkärin ohjekirjeen mukaisesti neljän viikon kuluessa, jolloin se mm. luokitellaan esimerkiksi lääkitykseen tai tiedonkulkuun liittyväksi. Käsittelijä määrittää riskiluokan (I V), joka perustuu tapahtuman mahdollisten seurausten yleisyyteen ja vakavuuteen (taulukko 1). Yksityiskohtaiset käsittelyn toimintamallit sovitaan ja kirjataan yksikkökohtaisesti tarkoituksenmukaisella, joustavalla ja tehokkaalla tavalla. HUS:n HaiProssa on nykyään ominaisuus, jolla käsittelijäpari voi siirtää ilmoituksen toisen yksikön tietoisuuteen, kommentoitavaksi ja käsiteltäväksi. Ilmoitus voidaan siirtää toiseen yksikköön esim. tapauksissa, joissa osa tapahtumien syistä tai vaikuttavista tekijöistä liittyvät toiseen yksikköön. Syksyllä 2012 HaiProon rakennettiin HUS:n aloitteesta toiminnallisuus, jossa ilmoituksen laatija saa tiedon ilmoituksen käsittelystä omaan sähköpostiinsa. Tämä edellyttää, että ilmoittaja on jättänyt sähköpostiosoitteensa järjestelmään. Palautteen saaminen on ilmoituksen laatijalle motivoiva tekijä. Sähköpostiosoite on salattua tietoa, jota kukaan ei voi saada tietoonsa. Yksikön HaiPro-ilmoitukset käsitellään henkilöstön kanssa säännöllisesti osastokokouksissa, jolloin niistä opitaan ja myös korjaavat toimenpiteet tulevat jokaisen tietoon. Pyrkimyksenä on ilmoitusten käsittely moniammatillisesti hoitohenkilökunnan ja osastosta vastaavan lääkärin kanssa yhdessä. Yksikön lääkärikokouksessa käsitellään vähintään kerran vuodessa potilasturvallisuusasioita ja tehtyjä vaaratilanneilmoituksia ja niiden edellyttämiä jatkotoimia yksikön toimintamalleissa tai esim. lääkärien täydennyskoulutuksessa. Korkean riskiluokan vaaratilanteet raportoidaan aina välittömästi klinikkaylilääkärille/tulosalueen johtajalle, jotta korjaavat toimenpiteet voidaan käynnistää tapahtumien välttämiseksi jatkossa. Jos vaaratapahtuman arvioidaan koskettavaan muitakin kuin omaa tulosyksikköä tai aluetta, laatupäällikkö huolehtii tapahtuman tuomisesta käsittelyyn potilasturvallisuuden ohjausryhmään.

16 Taulukko 1. HaiPro - Riskien arviointi Riskimatriisi Tyypilliset seuraukset Vähäiset Haitalliset Vakavat Korkeintaan epämuka- Toimenpiteitä vaativia Kuolema tai pysyviä vuutta, hoidon viivästy- terveysvaikutuksia, vakavia vaikutuksia, mistä tai pitkittymistä hoidon pitkittymistä ja elämänlaatua huomat- ilman merkittäviä terve- ylimääräistä kärsimystä, tavasti heikentäviä ysvaikutuksia tilapäinen työkyvyttö- vammoja, pysyvä työ- Todennäköisyys myys kyvyttömyys Epätodennäköinen Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. I Merkityksetön riski II Vähäinen riski III Kohtalainen riski Teoreettisesti mahdollinen. Mahdollinen Vaaratilanteita tai läheltä piti -tapauksia on II Vähäinen riski III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski sattunut meillä tai muilla osastoilla. Todennäköinen Vaaratilanteita esiintyy usein ja sään- III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski V Vakava riski nöllisesti. Taulukko 2. HaiPro-tapahtumien raportointi Hyks-sairaanhoitoalueella Taso Raportoija Osasto Klinikkaryhmä: -Osastonhoitaja laatii raportin oman yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelee niitä yhdessä osaston nimetyn vastuulääkärin kanssa kerran kuukaudessa -Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kerran kuukaudessa (voi olla osastotunti). Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Osastojen vastuuparit raportoivat RIII V-riskiluokkien tapahtumat koosteena edelleen klinikkaylilääkärille ja osastoryhmän päällikölle/ ylihoitajalle neljä kertaa vuodessa) - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan klinikkaylilääkärille ja ORP, ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Laatupäälliköt toimittavat koosteraportit toimialajohtajalle ja johtavalle ylihoitajalle neljä kertaa vuodessa. Vakavat vaaratapahtumat raportoidaan erikseen.

17 Osaamiskeskus/ Tulosyksikkö -Koko osaamiskeskusta/tulosyksikköä koskevien HaiPro-tietojen käsittely Osaamiskeskuksen/ tulosyksikön johtoryhmässä kaksi kertaa vuodessa: tammi/helmikuu (koko vuoden tiedot) ja elo/syyskuu (tiedot tammi-kesäkuu) -Osaamiskeskuksen/ tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman aikataulutuksineen. -Toimenpidesuunnitelman seuranta tapahtuu vähintään kaksi kertaa vuodessa. ohjaus- Potilasturvallisuuden ryhmä Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon osaamiskeskusten /tulosyksiköiden/ liikelaitosten raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kaksi kertaa vuodessa osaamiskeskusten tulosyksiköiden/ sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. Käsittelyt: tammi/helmikuu ja elo/syyskuu HUS sairaanhoidon johtoryhmä Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n osaamiskeskusten/tulosyksiköiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kaksi kertaa vuodessa. HUS hallitus Hallintoylilääkäri valmistelee potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. * HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi klinikkatasolta ylöspäin. Raportista käyvät ilmi taulukon 3 alaviitteen mukaiset asiat. Taulukko 3. HaiPro-tapahtumien raportointi HUS-sairaanhoitoalueilla (ei HYKS) Taso Osasto Tulosyksikkö Sairaanhoitoalueen johtaja Raportoija -Osastonhoitaja laatii raportin oman yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelee niitä yhdessä osaston nimetyn vastuulääkärin kanssa kerran kuukaudessa Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kerran kuukaudessa (voi olla osastotunti). Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Osastojen vastuuparit raportoivat RIII V-riskiluokkien tapahtumat koosteena edelleen tulosalueen johtajalle ja osastoryhmän päällikölle/ ylihoitajalle neljä kertaa vuodessa) - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan tulosalueen johtajalle ja ORP, ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. -Koko tulosyksikköä koskevien HaiPro-tietojen käsittely tulosyksikön johtoryhmässä kaksi kertaa vuodessa: tammi/helmikuu (koko vuoden tiedot) ja elo/syyskuu (tiedot tammi-kesäkuu) -Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman aikataulutuksineen. -Toimenpidesuunnitelman seuranta tapahtuu vähintään kaksi kertaa vuodessa. ohjaus- Potilasturvallisuuden ryhmä Tulosyksikön johtaja tuo raportit johtoryhmään kaksi kertaa vuodessa. Sairaanhoitoalueen laatupäällikkö tekee yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista johtoryhmälle sekä lähettää koosteen edelleen käsittelyn jälkeen hallintoylilääkärille Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon osaamiskeskusten /tulosyksiköiden raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kaksi kertaa vuodessa osaamiskeskusten tulosyksiköiden/ sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. Käsittelyt: tammi/helmikuu ja elo/syyskuu * HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuisia raportteja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi klinikkatasolta ylöspäin:

1. Lomakkeen täyttäjä 2. Tapahtuman luonne 3. Tapahtuman tyyppi, tästä yläkäsitteet esim. lääke- ja nestehoitoon liittyvä, tiedonkulkuun liittyvä etc. 4. Seuraus potilaalle (kokonaan alakohtineen) 5. Seuraus hoitavalle yksikölle (kokonaan alakohtineen) 6. Riskiluokkiin III-V kuuluvat tapahtumat 7. Korjaavat toimenpiteet ** HaiPro-vastuuhenkilö: sairaanhoitoalueen laatupäällikkö huolehtii HaiPron ohjeen mukaisesta käytöstä sairaanhoitoalueella. 18 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumat ja tapaukset, joista potilaalle on aiheutunut vakava haittatapahtuma käsitellään anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen. Analysoinnin tukena käytetään Ishikawa- eli kalanruotokaaviota, jota on käytetty vuosikymmenien ajan kausaalisuuden selvittämisessä ja ongelmien syiden etsimisessä ja analyysissä eri toimintaympäristöissä. HUS:ssa ei ole erillistä vaaratilanteiden tutkintaryhmäkäytäntöä, vaan laatupäällikkö kokoaa tarvittaessa ryhmän ja vastaa siitä, että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu myös ao. yksikön työntekijöitä. HUS on kehittänyt vakavien vaaratapahtumien tietoteknisen toiminnallisuuden yhteistyössä Awanic Oy:n kanssa. HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat ja potilaille aiheutuneet vakavat haittatapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne edellyttää, vakavat vaaratapahtumat voidaan tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. Vakavien vaaratapahtumien ilmoittamisesta ja käsittelemisestä on laadittu erillinen HUS-ohje, joka on saatavilla HUS:n intranetissä osoitteessa: https://www.awanic.fi/haipro/22/ohjeet/vakavien_kasittely_ohje.pdf

19 Kuva 1. Vakavan vaaran käsittelyprosessi HUS:ssa Vakavien tapahtumien käsittelijän näkökulmasta käsittely jakautuu neljään osa-alueeseen: Vaihe I, päätös selvittämisestä Vaihe II, tapahtumakulun kirjaus vaihe vaiheelta aikajanalle ja poikkeamien tunnistaminen (aikajanatyökalun tarve arvioidaan kunkin tapauksen kohdalla erikseen) Vaihe III, poikkeamien analysointi Vaihe IV, toimenpiteiden määrittely, aikatauluttaminen ja vastuuttaminen Kuva 2. Vakavan vaaratapahtuman juurisyy-analyysi HUS:ssa

20 Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia edelleen. 4.3 Valvonta-asiat Johtajaylilääkärin ohje 4/2012 "Potilaiden muistutusten, potilasvahinkoasioiden, kanteluiden, valitusten ja selvityspyyntöjen käsittely HUS:ssa" ohjeistaa valvonta-asioiden käsittelyyn. Potilaiden tekemät muistutukset ja kantelut tilastoidaan tulosyksikkö- ja sairaanhoitoaluetasolla ja niihin annetut ratkaisut luokitellaan asiaryhmiin ja näiden alaluokkiin seuraavasti: resurssit potilashallinto potilaan hoito dokumentaatio infektiot lääkkeet, nesteet, verituotteet ravitsemus kaasut laitteet ja tarvikkeet käytös potilasonnettomuudet muut. Valvonta-asioiden ratkaisut tulevat usein pitkän ajan päästä varsinaisesta tapahtumasta, joten ne soveltuvat huonosti ennakoivaan tai äkillistä toimenpidettä vaativan ongelman ratkaisuun. Viranomaisten toimenpiteisiin johtaneet valvonta-asiat kuvastavat kuitenkin ylemmällä tasolla toiminnan laadussa tapahtuneita muutoksia ja voivat yhteen yksikköön tai jopa yhteen työntekijään kasaantuessaan kuvastaa paikallista ongelmaa. 4.4 Potilasvahingot Korvattujen potilasvahinkojen määrää seurataan HUS- ja tulosyksikkötasolla Potilasvakuutuskeskuksen elektronisen vahinkoportaalin kautta: https://www.svdtilasto.net/portal/displaylogon.do Lisäksi yksittäisten tapausten ratkaisut tulevat hoitoon osallistuneiden yksiköiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietoon. HUS-tasolla korvattujen potilasvahinkojen määrä toimii yhtenä potilasturvallisuuden seurantamittarina vuositasolla tarkasteltuna. Kunkin korvatun potilasvahingon osalta

tulisi tulosyksikössä ja klinikkatasolla tarkastella, olisiko vastaava vahinko jatkossa vältettävissä toimintatapoja muuttamalla tai muilla toimenpiteillä. 21 Potilasvahingot keskittyvät tyypillisesti operatiiviseen toimintaan, joten ne eivät kattavasti kuvasta HUS:n koko toimintaa. Yksittäisen sairaalan tai erikoisalan vuosittain korvattavien potilasvahinkojen määrä on sen verran vähäinen, ettei vahinkomäärän perusteella voi herkästi tehdä päätelmiä toiminnassa tapahtuneista muutoksista. Vahinkotapahtumat on luokiteltu usealla eri tavalla, mikä auttaa jossain määrin niiden tulkintaa. Korvattujen potilasvahinkojen luokittelutavat ovat: sairaanhoitopiireittäin hoitolaitoksittain sairaanhoitopiirin sisällä vahinkotyypin mukaisesti (hoito-, laite-, infektio-, tapaturmavahinko, kohtuuton tai vähäinen vahinko) toimenpiteen mukaisesti erikoisaloittain. 4.5 Laiteturvallisuus Ammattimaisen käyttäjän on TLT-lain (629/2010) 25 :n mukaan ilmoitettava terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta, joka johtuu laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta taikka käytöstä. Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle, koska valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimustenmukaisuudesta. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista ja vaaratilanteista on lisäksi ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. HUS:ssa laitevaarailmoitus laaditaan HUS-Riskit-ilmoitusjärjestelmää käyttäen. Ilmoituksen sisällön riittävyys ja laatu tarkistetaan HUS:n nimetyn ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön toimesta. Vastuuhenkilö raportoi ilmoituksen Valviraan lain edellyttämien aikarajojen puitteissa. 4.6 Lääkevalmisteiden turvallisuus Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden tulee läpäistä Euroopan Unionissa hyvin tiukka hyväksymismenettely. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen lääkkeen turvallisuutta arvioidaan edelleen jatkuvasti haittavaikutusilmoitusten ja tutkimusten avulla.

22 Suomessa havaituista lääkkeiden haittavaikutuksista kerätään tietoa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimean) haittavaikutusrekisteriin, johon lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan epäilemänsä lääkkeiden haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Myös potilaat voivat ilmoittaa lääkkeiden haittavaikutuksista tähän rekisteriin. Uusien tietojen perusteella voidaan tarvittaessa muuttaa lääkkeen valmisteyhteenvetoa ja pakkausselostetta tai rajoittaa lääkkeen käyttöä. Erityisluvallisilla valmisteilla ei ole Suomessa myyntilupaa. Fimea voi myöntää lääkevalmisteelle erityisluvan erillisen hakemuksen perusteella. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että lääkäri tuntee hyvin määräämänsä valmisteen. Fimea voi myöntää valmisteille myös määräaikaisia erityislupia, jolloin lupaa ei tarvitse hakea erikseen. Kliinisissä lääketutkimuksissa selvitetään tutkimuslääkkeen vaikutusta ihmisessä. Kliiniset lääketutkimukset toteutetaan huolellisesti laadittujen tutkimussuunnitelmien mukaisesti, jotta eettisyys, potilasturvallisuus ja tulosten yhdenmukaisuus voidaan taata. Suomessa kliinisiä lääketutkimuksia valvovat Fimea sekä eettiset toimikunnat. Mahdollisista haittavaikutuksista ja -tapahtumista ilmoitetaan lääkeviranomaisille Fimean Kliiniset lääketutkimukset määräyksen mukaisesti. 4.7 Infektioturvallisuus Infektioturvallisuuteen liittyvää tietoa tuotetaan eri raportointimenetelmin. Vastustuskykyisten mikrobien esiintymistä seurataan HUSLAB:n mikrobiologian laboratorion löydösten perusteella (esim. MRSA, VRE, ESBL, CPE). Samoin seurataan myös tartunnanvaarallisten (keuhkotuberkuloosi, hepatiitti B ja C, HIV) tai muiden tarttuvien mikrobien esiintymistä (C.difficile, influenssavirus). SAI-järjestelmää hyväksi käyttäen Hyksin yksiköt osallistuvat myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) valtakunnalliseen sairaalainfektioiden rekisteröintiohjelmaan (SIRO) mm. veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden, eräiden leikkaushaavainfektioiden (mm. lonkka- ja polviproteesileikkaukset, ohitusleikkaukset) ja sairaalaperäisen C.difficile-infektion osioissa. Lisäksi yksiköt seuraavat sairaalainfektiorekisteriohjelmaan (SAI) ilmoitettujen infektioiden esiintymistä. 5 Potilasturvallisuuden varmistaminen henkilöstöperehdytyksessä ja potilasturvallisuuskoulutus 5.1 Perehdytys HUS:n perehdytysohjelman päämääränä on varmistaa järjestelmällinen ja suunnitelmallinen perehdytys kaikille uusille tai tehtäviä vaihtaville, esimiestehtävissä aloittaville tai pitkiltä vapailta palanneille

työntekijöille. Perehdytyksellä on tärkeä merkitys osaamisen, työn jatkuvan oppimisen, työmotivaation ja työssä jaksamisen varmistajana. Sillä on myönteinen vaikutus potilasturvallisuuteen ja laatuun. 23 Yleisperehdytyksen lisäksi työntekijän kokonaisperehdytykseen sisältyvät työyksikkökohtainen ja ammatillinen perehdytys. Potilasturvallisuusasiat ovat osa HUS:n kokonaisperehdytystä. Potilasturvallisuuskoulutuksen läpikäyminen on osa HUS:n henkilöstön pätevyysvaatimuksia ja koulutus kirjautuu koulutuskortille. 5.2 Verkkokoulutukset HUS Yhtymähallinto hankki vuonna 2012 THL:n Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen HUS:n ja alueen kuntien käyttöön 31.12.2014 saakka. Verkkokoulutusta suositellaan ensisijaisesti kaikille HUS:n terveydenhuollon ammattilaisille, mutta muutkin ammattiryhmät voivat sen suorittaa. HUS:ssa koulutus on mahdollista suorittaa myös valvottuna ryhmäkouluttautumisena. Kullakin sairaanhoitoalueella/tulosyksikössä/osaamiskeskuksessa on yhdyshenkilö, joka vastaa em. verkkokoulutuksen käyttöönotosta ja tarvittavasta koulutustuesta. Kaikille sairaanhoitoalueen kunnille on lähetetty kirjaamon kautta tieto verkkokoulutuksen käyttöönottomahdollisuudesta edellisellä suunnitelmakaudella. Kunnille annetaan asiaan liittyvää ohjeistusta tarpeen vaatiessa. THL-verkkokoulutuksen koulutuslisenssi umpeutuu vuoden 2014 lopussa. Jos koulutuslisenssiä tarjotaan jatkettavaksi, HUS arvioi erikseen koulutuksen kustannushyödyn henkilöstölleen. HUS valmistelee erityisesti lääkärikunnalleen soveltuvan potilasturvallisuusverkkokoulutuksen potilasturvallisuuspäällikön johtaman asiantuntijaryhmän toimesta. Valmistelu aloitettiin edellisellä suunnitelmakaudella. Koulutuskesto on 2 tuntia ja sisällössä rajaudutaan lääkärin työn kannalta tärkeisiin potilasturvallisuuskysymyksiin, mm. lääkehoitoon, infektioihin, laiteturvallisuuteen ja potilasturvallisuuden seurantatietoon. Joulukuussa 2013 tehtiin päätös lääkäriverkkokoulutuksen toteuttamisesta HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhteistyönä. Koulutus tulee olemaan osa Duodecimin Oppiporttia. LOVe-lääkehoitokoulutukset jatkuvat HUS-Servisin Koulutuspalvelut-yksikön ylläpitämänä palveluna. Iv-osaamiseen ja -lupaan vaadittava koulutus, lääkehoidon osaamisen koulutus, koulutuksen erikoisosiot kontrastiaineisiin ja akutologiaan jatkuvat. Osana HUS:n kaatumisen ehkäisyhanketta suunnitellaan ja toteutetaan henkilöstölle suunnattava verkkokoulutus.

24 5.3 Muut koulutusmuodot HUS:ssa järjestetään potilasturvallisuuskoulutuksia niin yhtymähallinnon, tulosyksiköiden/osaamiskeskusten/sairaanhoitoalueiden/kliinisten liikelaitosten kuin HUS-Servis-liikelaitoksenkin toimesta. Koulutusmuodot 2014-2015 ovat: 4-6 kpl HUS-tasoisia Potilasturvallisuus-koulutuspäiviä, jotka tarjotaan osittain myös alueen perusterveydenhuollolle. Yksi päivistä on Hyksin ervan potilasturvallisuus ja laatu - koulutuspäivä. HaiPro-koulutukset ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille. Koulutusten painopiste on käytännönläheinen ja sisällössä otetaan huomioon kunkin alueen erilainen koulutustarve. Koulutusten painopistettä siirretään käytännön harjoituksia sisältävään malliin. Laatupäälliköt vastaavat HaiPro-koulutustarjonnasta alueellaan. Vakavien vaaratapahtumien Ishikawa-menetelmäkoulutuksen tarve arvioidaan ja päätetään vastaavatko alueet em. koulutuksen tuottamisesta. Potilasturvallisuus-teemaiset alustukset henkilöstö- (esim. osastotunti) ja esimieskokouksissa (esim. osastonhoitajakokous). Sisällössä painottuvat potilasturvallisuuden keskeiset kehittämisalueet. Koulutuksilla tulee kattaa koko laatupäällikön vastuualue. Laatupäälliköt vastaavat alustusten toteutumisesta alueellaan ja tuottavat yhtymähallintoon aikataulutuksen kauden alustuksista. Laiteturvallisuuskoulutukset terveydenhuollon laitteiden ammattimaiselle käyttäjälle. HUS-Servis-liikelaitoksen tuottamat maksulliset koulutukset: teemoina lääketurvallisuus, HaiProon liittyvän riskiluokituksen käyttö, tiimityömenetelmät ja tiedonkulun parantaminen. Ammattikorkeakoulu Arcada järjestää potilasturvallisuuden erikoistumisopinnot (30 op) täydennyskoulutusta, jonka monet HUS:n hoitotyöntekijöistä ovat suorittaneet tai jota suoritetaan parhaillaan. Koulutukseen osallistuminen on suositeltavaa. HUS tukee opinnäytetöiden laatimista osana HUS:n toimintaa. Koulutuksella ei ole HUS:ssa erityisasemaa, vaan se on rinnasteinen muun ammatillisen erikoistumiskoulutuksen kanssa.

25 6 Henkilöstön ja potilaiden osallistuminen potilasturvallisuuden edistämiseen HUS:n henkilöstö ja potilaat sekä omaiset saavat tietoa potilasturvallisuusasioista organisaatiossa ja yksikössä. Potilasturvallisuustiedon jakaminen lisää toiminnan läpinäkyvyyttä, edistää avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä sekä oppimista. HUS:n tiedotus osallistuu potilasturvallisuustiedottamiseen. 6.1 Henkilöstötiedottaminen Henkilöstölle suunnatun tiedottamisen tavoitteena on ylläpitää ja lisätä henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuustilanteesta, ajankohtaisista asioista, tunnistetuista potilasturvallisuusriskeistä ja potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvistä ohjeista. Tiedotuskanavat: sairaanhoitopiirin intranet ja internet HUS:n henkilöstölehti Husari sähköpostitiedotteet johtoryhmät ja esimiestilaisuudet henkilöstön kokoukset, esim. osastotunnit ja lääkärimeetingit uusien työntekijöiden ja esimiesten perehdytystilaisuudet. Keskeisenä osana potilasturvallisuuden viestintäsuunnitelmaa on HUS:n henkilöstölle kohdennettu Laatu ja potilasturvallisuus -intranet-sivusto, jossa on potilasturvallisuustietoa, työtiloja ja mahdollisuus päivittäisviestinnän toteuttamiseen potilasturvallisuusasioissa. Intranet-sivusto on uudistettu selkeäksi kokonaisuudeksi edellisellä suunnitelmakaudella. Jatkossa kukin osaamiskeskus ja sairaanhoitoalue käyttävät uusittuja työtiloja henkilöstön perehdyttämiseen, kouluttamiseen ja tiedottamiseen. Intranetsivuston vastuuhenkilöinä ovat laatupäälliköt Kirsi Huttunen ja Margit Pesonen. Potilasturvallisuuspäällikkö osallistuu sivustoa koskevaan kehittämistyöhön ja uudistamispäätöksiin. Potilasturvallisuuspäällikkö tiedottaa potilasturvallisuuden ohjausryhmää ja laatupäälliköitä ajankohtaisista potilasturvallisuusasioista sähköpostitse. Kunkin osaamiskeskuksen/alueen edustajat vastaavat alueensa tiedottamisesta edellisen sekä mm. potilasturvallisuuden ohjausryhmän päätösten pohjalta. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän hyväksytyt muistiot julkaistaan koko henkilöstön käyttöön intranetin Potilasturvallisuus-intranetsivustolla. Laatupäälliköiden vastuulla on edesauttaa potilasturvallisuusasioiden käsittelyä henkilöstökokouksissa.

26 6.2 Tiedottaminen potilaille ja omaisille Potilaille tarjotaan helposti ymmärrettävää potilasturvallisuustietoa ja kerrotaan keinoista vaikuttaa oman hoitonsa turvallisuuteen. Potilaiden osallistumista hoitoaan koskevaan päätöksentekoon tuetaan. Tiedottamis-/osallistamismenetelmiä: HUS:n internet: Potilasturvallisuus-osio HUS:n potilasturvallisuuden huoneentaulut HUS:n Potilaan potilasturvallisuusesite 2014 alkaen potilaan lääkekortti alueen väestölle suunnatut yleisötapahtumat, esim. vuotuinen HUS Potilaan oikeuksien päivä potilasasiamiestoiminnon valmistelemana kaksi kertaa vuodessa kaikille HUS-alueen potilaille ja omaisille jaettava kutsukirje osallistumisesta Potilasturvallisuuden verkkoaivoriiheen (joukkoistamismenetelmä) hoitotapahtuman yhteydessä jaettava tieto mahdollisuudesta osallistua HUS:n asiakastyytyväisyyskyselyyn. HUS on viimeisen kahden vuoden aikana ottanut käyttöönsä konkreettisia potilaan osallistumismenetelmiä ja lisännyt potilasturvallisuustiedottamista. Potilas voi antaa omaan hoitojaksoonsa liittyen palautetta sekä vastaamalla asetettuihin kysymyksiin että antamalla vapaamuotoista palautetta. Kysely sisältää potilasturvallisuuteen liittyviä kysymyksiä. Sairaanhoitopiirissä toteutetaan kaksi kertaa vuodessa potilaille ja omaisille suunnattava potilasturvallisuuden osallistumisjakso joukkoistamismenetelmällä. Menetelmällä saadaan tavoitettua potilasjoukkojen näkemykset tärkeäksi koetuista potilasturvallisuusongelmista. Verkkoaivoriihi tuottaa arvokasta tietoa potilaan näkökulmasta potilasturvallisuuden kehittämistyöhön. Se mahdollistaa näkemyksen esiintuomisen täysin nimettömänä. Kuva 3. Potilaille jaettu pyyntö potilasturvallisuuskyselyyn vastaamisesta

27 7 Potilasturvallisuustyön ennaltaehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet 7.1 Ennaltaehkäisevät toimet Potilasturvallisuuden kannalta on tehokkainta poistaa jo etukäteen tekijät ja syyt, joiden tiedetään altistavan virheille. Virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat mm. kiire, epäsuotuisa henkilöstösuunnittelu, työntekijöiden uupumus, työympäristön epäjärjestys, ergonomiaongelmat ja puutteet tiimityöskentelytavoissa. Esimies vastaa töiden järjestelystä niin, että tehtävään on mahdollista keskittyä häiriöttä ja keskeytyksettä. Hyvällä henkilöstöjohtamisella vaikutetaan myös työyksikön ilmapiiriin ja tiimityön sujuvuuteen. Perehdytys, osaamistason varmistaminen ja selkeät työohjeet varmistetaan jokaisessa työyksikössä. Järjestelmällisesti rakennetut suojaukset ja varmistukset mahdollistavat virheen havaitsemisen ja/tai estävät virhettä johtamasta haitallisiin seurauksiin ja osaltaan auttavat myös toimimaan erilaisissa häiriö- ja poikkeustilanteissa. HUS:ssa on annettu viimeisen kahden vuoden aikana koko sairaanhoitopiiriä koskevia määräyksiä ja ohjeita seuraavista suojausmenetelmistä: WHO:n leikkaustiimin tarkistuslistojen pakollinen käyttö lääkkeen jakamisen ja antamisen vakiotoimintamenetelmät (lääkelasien yhtenäiset värit, työrauhan varmistamistavat, lääkkeiden kaksoistarkastus, lääkkeen annon työvaiheet ja lääkityksen kirjaaminen Uranus-tietojärjestelmään) potilaan tunnistaminen ja tunnisterannekkeen käytön periaatteet potilassiirron tarkistuslista. HUS kehittää jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella HUS:n toimintaan soveltuvia suojausmenetelmiä työalueille, joissa on tunnistettu potilasturvallisuutta uhkaavia työvaiheita ja/tai tekijöitä. Pelastuslainsäädäntö velvoittaa terveydenhuollon toimijoita ehkäisemään vaaratilanteiden syntymistä, varautumaan vaaratilanteilta suojaamiseen sekä ryhtymään sellaisiin pelastustoimenpiteisiin, joihin ne omatoimisesti kykenevät. HUS-kuntayhtymään kuuluvien sairaaloiden ja klinikoiden edellytetään laativan kiinteistökohtainen turvallisuus- ja pelastussuunnitelma, joka rakennetaan HUS:n yleisten turvalli-

suus- ja pelastusohjeiden ympärille. Suunnitelman laatiminen on lakisääteinen velvollisuus, josta säädetään pelastuslaissa (468/2003) sekä valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta (787/2003). 28 Valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta ja ympäristöministeriön asetuksessa rakennusten paloturvallisuudesta E1 (12.3.2002) kohdassa 11.7. tarkoitettu turvallisuusselvitys on osa pelastussuunnitelmaa. Asiakirjassa selvitetään toimintakyvyltään alentuneiden tai rajoitettujen henkilöiden edellytykset pelastua tulipalosta. Turvallisuusselvityksen pohjalta määritetään vaatimukset riittävälle paloturvallisuustasolle. Tulosyksiköiden velvollisuudeksi tulee koota omien yksiköidensä paikalliset suunnitelmat kriisijohtamisen edellyttämäksi kokonaisuudeksi, jota päivitetään. Henkilökunnan tulee harjoitella häiriötilanteiden ja poikkeusolojen hallintaa osallistumalla työnantajan järjestämiin koulutuksiin. 7.2 Korjaavat toimet Välittömiin korjaaviin toimenpiteisiin on ryhdyttävä vakavassa haittatapahtumassa tai sen uhassa. Raportointi- ja toimenpideohjelman mukaisesti tilanteesta tiedotetaan linjaorganisaation vastuiden mukaisesti. Yleisluonteiseksi katsotun, geneerisen tapahtuman yhteydessä on pyrittävä varmistamaan vastaavanlaisten tapahtumien ehkäisy myös muissa yksiköissä. Geneeriset vaaratapahtumat tulevat nopeammin esiin tehtäessä yhteistyötä eri yksiköiden kesken ja käytettäessä yksinkertaisia sekä yhdenmukaisia raportointijärjestelmiä. Harvinaisten, usein suurta vahinkoa aiheuttavien tapahtumien ennakointi ja havainnointi on haastavaa. Niissäkin avoin potilasturvallisuuskulttuuri edistää tapahtumiin puuttumisen ja korjaavien toimenpiteiden mahdollisimman nopean käyttöönoton. Alueen laatupäällikkö huolehtii, että vaaratapahtumat tuodaan käsiteltäviksi potilasturvallisuuden ohjausryhmään ohjausryhmäedustajan esittelystä. Potilasvahingon tai haittatapahtuman sattuessa tulee mahdolliset siitä kerrannaiset haitalliset vaikutukset pyrkiä ennakoimaan ja minimoimaan. Pitkän tähtäimen korjaavat toimenpiteet tulee mahdollistaa toimintaprosessien muutosten ja päivitysten kautta. Edellytyksenä on systemaattinen prosessien seuraamisen ja päivittämisen kulttuuri. Havaittuja poikkeamia raportoidaan ja analysoidaan säännöllisesti ja havaintojen perusteella sovitaan tehtävät muutokset sekä määritetään muutokselle vastuuhenkilöt. Awanic Oy:n kanssa pyritään edelleen neuvottelemaan HaiPro-ohjelman toimintojen kehittämisestä niin, että voidaan paremmin varmistaa kehittämisehdotusten tekeminen.

29 7.3 HUS:ssa tunnistetut ehkäiseviä ja korjaavia potilasturvallisuustoimia vaativat alueet 7.3.1 Vaaratapahtumaraportoinnin kehittämistoimet 7.3.1.1 Tietojen hyödyntäminen Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä toimii hyvin HUS:n yksiköiden toiminnan kehitysvälineenä ja potilasturvallisuuskulttuurin edistäjänä. HUS:n ilmoitusmäärä on kehittynyt toivotulla tavalla ja viimeisten kahden vuoden aikana on saavutettu miltei 50 %:n kasvu ilmoitusmäärässä. HUS tavoittelee edelleen suurempaa ilmoitusmäärää, jotta piileviä riskejä saadaan käsiteltäväksi ja kehittämistoimien kohteeksi. HaiPro-raportointiosaaminen on jokaisen työntekijän ammattitaitovaatimus. Käsittelijäparien tietoisuutta käsittelyn tärkeydestä ja vaikutuksista yksikön potilasturvallisuuskulttuuriin korostetaan edelleen. Koska HUS:n HaiPro-raportoinnin perusrakenteet toimivat, raportoinnin painopistettä muutetaan seuraavaan vaiheeseen. Potilasturvallisuuteen liittyviä sairaanhoitoalueiden/osaamiskeskusten/tulosyksiköiden ja kliinisten liikelaitosten johdon sisäisiä raportointi- ja käsittelyvelvoitteita suunnataan vastaamaan paremmin kunkin osaamiskeskuksen potilasturvallisuustilannetta. Kullakin alueella kertyneen potilasturvallisuustiedon perusteella tunnistetaan ne toiminnan osa-alueet, joissa on eniten kehitettävää ja keskitytään yleisten tavoitteiden lisäksi kehittämään tiettyjä kohdennettuja ongelma-alueita. Toimet: Kukin alue tunnistaa omassa toiminnassaan kriittiset/ajankohtaisimmat potilasturvallisuuden kehittämisalueet. Kukin alue sisällyttää potilasturvallisuusasiat johtoryhmän asialistalle vähintään kaksi kertaa vuodessa ja käsittelee kehittämistoimia tilanteen ratkaisemiseksi Alueen potilasturvallisuuden ohjausryhmäedustaja raportoi oman alueensa tilanteesta ohjausryhmälle HaiPron puolivuosi- ja vuosiraportoinnin yhteydessä. 7.3.1.2 Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi ja Hyks-alueen ulkopuolinen ensihoidon HaiPro-raportointi HUS käynnisti edellisellä suunnitelmakaudella pilotin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportointikäytäntöjen muodostamiseksi koko sairaanhoitopiirissä.

30 HaiPro-ilmoittamista yli organisaatiorajojen pilotoitiin Hyvinkään sairaanhoitoalueella erikoissairaanhoidon, HUS-Kuvantamisen, HUSLAB:n sekä Hyvinkään kaupungin, Järvenpään kaupungin ja Nurmijärven kunnan perusterveydenhuoltojen välillä kolmen kuukauden ajan (1.11. 2013 31.1.2014). Toimet: Projekti laajennetaan saatujen pilottitulosten ja HUS:n potilasturvallisuusohjausryhmän arviointien perusteella muille HUS:n sairaanhoitoalueille siten, että yhteisraportointi avataan 1.1.2015 alkaen Kullekin sairaanhoitoalueelle nimetään käyttöönotosta vastaava henkilö, joka raportoi toiminnastaan alueen potilasturvallisuuden ohjausryhmäedustajalle. HYKS-sairaanhoitoalueella on käytössä Hyks ensihoidon ja alueen pelastuslaitosten yhteinen vaaratapahtumien raportointimenettely. Tällä suunnitelmakaudella kehitetään ja otetaan käyttöön malli HYKSalueen ulkopuolisten sairaanhoitoalueiden ensihoidon yhteisraportoinniksi (HUS ja alueen pelastuslaitokset tai yksityiset palveluntuottajat). Malli otetaan käyttöön 1.1.2015 alkaen. 7.3.1.3 Vakavien vaaratapahtumien selvittäminen Vakavien vaaratapahtumien selvittämisen tietoteknistä HaiPro-toiminnallisuutta kehitetään. Henkilöstön osaamista moniammatillisessa selvitystyössä parannetaan. Vakavan vaaratapahtuman uusiutuminen estetään juurisyy-analyysin tuottaman tiedon ja korjaavien toimien avulla. HaiPron raportointiominaisuuksia kehitetään jatkuvasti, jotta järjestelmän kautta saadaan paremmin tietoa komplikaatioista, jolloin näihin liittyvät vakavat tapahtumat saadaan käsittelyprosessiin. Toimet: Parannetaan alueiden moniammatillista juurisyy-analyysiosaamista käytännön analyysien kautta. Alueet arvioivat analysoinnin koulutustarpeen ja hankkivat henkilöstölleen koulutusta Kehitetään HaiPron tietoteknistä toiminnallisuutta käyttökokemusten kautta HaiProon lisätään tietokenttä, jonka avulla pystytään identifioimaan hoidon komplikaatioita. Valmistelussa otetaan huomioon vaikutukset HILMO-haittavaikutustiedon kirjaamiseen. Selvitetään voidaanko HILMO-haittavaikutustiedot saada HaiPron komplikaatiokirjaamisen kautta. Lähestymistavan suunnittelussa tulee erityisesti ottaa huomioon henkilöstön tiedottaminen ja kouluttaminen.

31 7.3.2 Lääkehoidon turvallisuuden kehittäminen kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisellä Lääkitysvirheet ovat yleisin HaiPro-järjestelmään raportoitu vaaratilanne. Lääkitysturvallisuuden parantaminen on keskeinen osa potilasturvallisuuden parantamista. HUS:ssa on laadittu aiemmalla suunnitelmakaudella johtajaylilääkärin ohje lääkehoidon yhtenäisistä käytännöistä, jossa täydennetään johtajaylilääkärin ohjetta 3/2012 Lääkitys- ja reseptitietojen kirjaaminen URANUS-tietojärjestelmään lääkemuodon ja vahvuuden kirjaamisen osalta. Tällä suunnitelmakaudella käynnistetään kehittämisprojekti, jonka tuotoksena vakioidaan potilaan voimassa olevan lääkityksen selvittäminen ja kirjaaminen tietojärjestelmään. Toimet: Perustetaan kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämistä valmistelemaan työryhmä, johon nimetään moniammatillinen edustus Työryhmä luovuttaa esityksensä ohjeeksi potilasturvallisuuden ohjausryhmälle keväällä 2015, minkä jälkeen käynnistetään sairaanhoitopiirin kattava lausuntokierros Ohje astuu voimaan suunnitelmakauden lopussa 2015. Kuva 4. HUS:n yleinen lääkehoidon prosessikuvaus 7.3.3 Infektioturvallisuuden edistämistoimet Hoitoon liittyväksi infektioksi (HLI) kutsutaan mitä tahansa infektiota, joka on syntynyt terveydenhuollossa annetun hoidon seurauksena. Hoitoon liittyvien infektioiden ilmaantumista voidaan ehkäistä mo-