Psykoterapiatarpeen arviointi Jyrki Korkeila Psykiatrian professori 1
Psykoterapia kaksi tuolia ja tasaista maata tämä terapia auttoi minua 2
Psykoterapiatarpeen arviointi Tarpeenarvio Kelpoisuuden arvio?? 3
Näkökulma 1: EBM Onko näyttöä psykoterapian tehosta määritetyssä diagnoosissa? Mistä menetelmästä on näyttöä? Miten toteutettuna terapiasta on näyttöä? Frekvenssi Kesto Mikä merkitys taustateorialla tai hoitosuhteella on? 4
EBM Satunnaistettuja ja kontrolloituja psykoterapiatutkimuksia koskevat meta-analyysit ovat yliarvioineen huomattavasti psykoterapioiden vaikutuksen suuruutta Sama koskee kaikkea hoitoa psykiatriassa, keskiarvojen keskiarvoistuminen 69 % tutkitun psykoterapian tehosta perustuu siihen mihin terapiamenetelmään tutkijat ovat sitoutuneet 5
Hawley ym. Stress reactivity following brief treatment for depression: differential effects of psychotherapy and medication J Cons Clin Psychol 2007;75:244-56. Masennus lisää stressiherkkyytyä Psykoterapia lisää stressinsietyokykyä 18 kk seurannassa, lääkkeellä ei vastaavaa vaikutusta Tämä vaikutus on epäspesifinen 6
7 15.12.2016 Psykoterapian kesto Useimpia mielenterveydenhäiriöistä väestötasolla kärsivistä voitaisiin hoitaa riittävän tehoavasti lyhytkestoisilla terapioilla 8 16 käyntiä Psykoterapia jatkuu lievemmissä häiriöissä käytännössä vaikeita pitempään (Olfson & Pincus 1994) Potilailla vähemmän subjektiivista kuormitusta Lyhytterapiapotilaita enemmän lääkehoitoa Pitkän psykoterapian kokonaiskustannukset ovat muuta hoitoa selvästi suuremmat (Olfson & Pincus 1994)
Kroonisesti ja luonteenomaisesti ahdistuneet toipuvat hitaasti ja epävarmasti C-ryhmän persoonallisuushäiriö, etenkin huono ennuste mutta suuri tyytyväisyys psykososiaaliseen hoitoon 15.12.2016 8
Arviointi 9
Tausta Potilaan preferenssi vaikuttaa sitoutumiseen ja toipumisen odotukseen Huomattava osa potilaista ei tiedä eri menetelmistä ja tiedon antaminen ei välttämättä helpota valintaa Kliinikon terapiaan ohjaus riippuu saatavuudesta, kuka on pätevä käsityksestä ja tietyissä tapauksissa diagnoosistakin 10
Tausta Suurehko, kooltaan vaihteleva osa psykoterapiaa saavista ei näytä kärsivän diagnosoitavasta psykiatrisesta häiriöstä Aiempi häiriö, toimintakyvyn ongelma, vuorovaikutussuhteet, kriisi Britanniassa psykoterapian käyttö lisääntynyt huomattavasti niillä, jotka eivät täytä psykiatrisen häiriön kriteereitä Tarpeet ylittävä hoito, myös muualla ja muissa hoidoissa psykiatriassa, mitä isompi mylly sitä enemmän jyviä Psykoterapiaa saavat ovat varsin valikoitunut ryhmä psykiatrisista häiriöistä kärsiviä, ennuste on todennäköisesti parempi. 11
Kliininen arvio Johtopäätöstä tarpeesta ei voi tehdä ilman anamneesia ja diagnoosia A) DSM/ICD, toimintakykyarvio Vaikeusaste ei aina hyvä erotteluperuste, diagnoosi viittaa aina jossain määrin heterogeeniseen ryhmään B) Tapausformulaatio (diagnoosi 2): miten helppo/vaikea on formuloida näkemystä keskeisistä vaikeuksista sumuinen vai selkeä => voi antaa aihetta miettiä täsmäterapiaa (esim. DKT) Ongelmien priorisointi: itsetuhoisuus, impulssikontrollin menettämisen riski, hoitosuhteen keskeytymisen riski 12
Kliininen arvio Vuorovaikutussuhdetaidot Kontakti, anamneesi, kiintymyssuhteet Sitoutuminen ongelmien ratkaisemiseen Motivaatio Motivaatio on aikaperspektiivitongelma, ei poissulkukriteeri Kiinnostus oireitten taustaan tai niitä voimistaviin tekijöihin Insinööriasenne ja arkeologiasenne sopivat, menetelmän valinnassa harkinnan tarvetta Potilaan vaste kommunikoituun formulaatioon Hyväksyminen kyky käsitellä 13
Tapaus Vuosia hoidossa psykiatrian poliklinikalla pitkäaikainen lääkehoito, jonka lopetti, koska tunteet lapsia kohtaan vaimenivat Lääkkeen lopettamisen jälkeen lopettamiselle tyypillisiä oireita hyvin pitkään, oireita joita ei ollut koskaan aiemmin Ei suostu lääkehoitoon => mäkikuisma hillitsemään oireita, lievä apu Ei halukas terapiaan Yli vuosi kypsyttämistä, lopulta katsoo että olisi aiheellista 3 vuotta terapiaa ja Ilona-kuntoutusta, toipui, ei lääkitystä Hyvinvoiva 14
Tapaus 2 50-vuotias mies, joka sairaslomalla. Taustalla yksi aiempi depressio, jonka kesto 1-2 vuotta, pitkä sairasloma Ottaa koville tulla ja puhua, ambivalentti puhumisen suhteen Kertoo taustastaan, jotka liittyvät ymmärrettävästi oireisiin, ei halukas terapiaan, lääkitykselle kohtuullinen vaste, ei työkykyinen Neuropsykologia: kielellisessä muistissa ja hahmotuksessa ongelmia, jossain vaiheessa kognitiivinen terapia > 1 vuotta hoitoon saapumisesta motivoituu terapiaan 15
Kliininen arvio Ongelma (häiriö) jonka vuoksi hakeudutaan tai ohjataan psykoterapiaan => tavoitteet => voimavarat ja heikkoudet Tavoite: mihin asiaan potilas haluaa apua, mihin itse ajattelet hänen tarvitsevan apua? Ovatko nämä riittävästi yhteneviä?: realistisuus Persoonallisuuden arvio: luonteenomainen toimintatapa vuorovaikutustilanteissa, haasteita kohdattaessa ja arvio temperamentista Millä voimavaroilla tavoite olisi saavutettavissa? 16
Person based psychology 15.12.2016 Kliininen arvio 1. Piirteet Temperamentti, perustaipumukset (tapahtumien tulkinta) 2. Luonteenomainen adaptaatio sopeutumiskeinot, defenssit 3. Narratiivinen minuus, minuuden kokemus elämäntarina identiteetti: suhde joka vain asianomaisella voi olla omaan itseensä 4. Vuorovaikutussuhteet Kabaniss D. 17
18 Temperamentti: 5-tekijän malli mikään piirteistä ei sinällään huono, saati patologinen 15.12.2016 Negatiivinen affektiivisuus (neuroottisuus) huolestumistaipumus, herkkyys kielteisille kokemuksille, kyky tunnistaa negatiivisia yllykkeitä vahva yhteys persoonallisuushäiriöihin Positiivinen affektiivisuus (ekstroversio) Positiivisten tunnekokemusten kynnys matala, kuohahtavuus, optimismi, ulospäinsuuntautuneisuus Mukautuvuus/miellyttävyys (agreeableness) hyvä sosiaalinen kyvykkyys Tunnollisuus huolellisuus, pedanttisuus Avoimuus uusille kokemuksille joustavuus, avoimuus
Kliininen arvio Mitä on odotettavissa? Mikä voi muuttua? Mihin interventioita ei kannata kohdentaa 1. if it ain t broke, don t fix it 2. Ongelmaan fokusoituminen voisi johtaa dekompensaatiotilaan Pitkäaikainen tai runsas traumatisoituminen Potilas saattaa vietellä käsittelemään nopeasti mutta kyvyt hallintaan heikot Usein tarpeen odottaa suhteen kehittymistä 19
Temperamentti Negatiivinen emotionaalisuus, ahdistumisherkkyys: C-ryhmän persoonallisuushäiriö Terapia perusteltu jos toimintakyky haittaa, vaikutusta muihin häiriöihin Liiallisen tyytyväisyyden riski, ikuisuusterapia, pitopotilas Psykodynaaminen: negatiivinen transfererenssi Syyllisyyden tunne korostuu jos pettymystä & aggressiota Kilttiys reaktionmuodostuksena 20
Varovaisuuden aihetta Soitellen sotaan Märehtiminen muistuttaa oivaltamista, oivallusleikki Tyytyväisyydellä ei ole merkitsevää yhteyttä toipumiseen Kunnon peruste jatkolle: muutosten vakiinnuttaminen vielä tarve vähän hyötyä => eivät kurantteja perusteita, täsmennettävä 21
Komplikaatioita myös hyvin toteutetuissa terapioissa 15.12.2016 Tavalliset komplikaatiot: 5-10% Itsetuhoinen käytös Aggressiolla uhkaaminen Hoidon lopettamisella uhkaaminen Nonkomplianssi lisähoidon osalta Psykoosi Dissosiatiiviset reaktiot Masennusjaksot Päivystyspolikäynnit Sairaalahoitojaksot Potilaan terapiaistunnon aikana vastaanottamat puhelut Potilaan pitkäaikainen vaikeneminen Somatisaatio 22
23