Riskitekijöihin kohdistuvan elintapaintervention vaikutukset aivoverenkiertohäiriöpotilaiden elintapaohjauksen laatuun ja elintapamuutokseen sitoutumiseen. Aivoverenkiertohäiriöpotilaiden elintapaohjaus Tutkijatohtori Anne Oikarinen Hoitotieteen ja terveyshallintotieteen tutkimusyksikkö Oulun yliopisto TYKS 17.10.2016
LUENNON RAKENNE JA TAVOITTEET Tausta AVH - OHJAUS OHJAUKSEN LAATU ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMINEN Tutkimusprosessi Elintapaohjaus interventio sen vaikutus elintapamuutokseen sitoutumiseen ja ohjauksen laatuun Ohjauksen laatu yhteys elintapoihin Toivon mukaan - välineitä ohjauksen tueksi Keskustelua
TAUSTA MIKSI TUTKIA? Aivoverenkiertohäiriöt (AVH = aivoinfarkti - TIA) Maailmanlaajuisesti merkittävä potilasryhmä (WHO) n. 17 miljoona vuosittain ensimmäistä kertaa Suomessa n. 14 000 aivoinfarktitapausta joka vuosi n. 2000 TIA- kohtausta Sairauden aiheuttamat merkittävät kustannukset 1.1 miljardia vuodessa Yksittäisen ihmisen ja perheiden kärsimys sairaus tulee yllättäen Akuuttivaiheen sairaalajaksot saattavat olla lyhyitä miten potilaat selviävät kotiutumisen jälkeen? Uusiutumisen riski (1 vuoden kuluttua 18%, 5 vuoden kuluttua 25%) Pitkäaikaissairaus - potilaat eivät ymmärrä
AVH - RISKITEKIJÄT 25% työikäisiä Ikääntyminen 2030-luvulla yli 20 000 uutta aivoinfarktia vuosittain Työikäisten, nuorten ja lasten terveys Rytmihäiriöt (eteisvärinä) perinnölliset tekijät Keskeiset riskitekijät liittyvät elintapoihin toisiinsa kytkeytyneet tekijät Verenpaine, kolesteroli, verensokeri Ravitsemus, ylipaino, liikunta, alkoholi, tupakointi, stressi Riskitekijät samat ennen ja jälkeen sairastumisen Potilaat eivät sitoudu elintapamuutokseen sairaalavaiheen jälkeen (MacKay-Lyons ym. 2013, Lager ym. 2014, Lawrence ym. 2015) Jopa 80 % uusista sairastapauksista voitaisiin ehkäistä Akuuttivaiheen hoito sairaalassa Lääkehoitoon sitoutuminen sitoutuminen Elintapaohjauksen toteutuminen ja käytännöt vaihtelevat (Lager ym. 2014, THL 2015, Lawrence ym. 2015)
Elintavat yhdessä ja erikseen
AVH-POTILAAN OHJAUS AIEMPIEN TUTKIMUSTEN MUKAAN (Oikarinen et al. 2014)
ELINTAPAOHJAUSINTERVENTIOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS On aiempia ohjausinterventioita, joilla on pyritty vaikuttamaan elintapamuutokseen sitoutumiseen (mm. MacKay-Lyons ym. 2013, Lager ym. 2014, Lawrence ym. 2015) Useimmissa interventioissa on pyritty vaikuttamaan vain yhteen tai muutamaan elintapatekijään esim. liikunta, BMI. Vertailu tai synteesien tekeminen tutkimuksista haasteellista, ohjaus eri tutkimuksissa erilaista, mittaaminen vaihtelevaa Ohjausinterventioilla, joissa huomioitu useampi elintapatekijä, on ollut vaikutusta: Systolinen verenpaine (Sit ym. 2007, Joubert ym. 2009) Diastolinen verenpaine (Sit ym. 2007) HDL-kolesteroli (Kono ym. 2013, Kim ym. 2013) Ravitsemus (Gillham & Endacortt 2010, Kono ym. 2013) Fyysiseen aktiivisuus (Joubert ym. 2009, Kim ym. 2013) BMI (Joubert ym. 2009)
ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMINEN (adherence) sitoutumisella tarkoitetaan aivoinfarktipotilaan vastuullista, aktiivista ja tavoitteellista toimintaa itsensä hoitamiseksi - pyrkimyksenä on ylläpitää omaa terveyttään yhteistyössä terveydenhuollonhenkilöstön kanssa (Kyngäs ym. 2000, Ylimäki ym. 2014, Kähkönen ym. 2015, Oikarinen 2016). Huono sitoutuminen hyvä sitoutuminen Sitoutumista tukevia tekijöitä (esim. motivaatio, perheen tuki) on tutkittu vain vähän AVH- potilailla (Kim ym. 2013) Muilla pitkäissairailla on todettu mm. seuraavien tekijöiden tukevan sitoutumista Motivaatio Tieto ja ymmärrys sairaudesta Tuki perheeltä ja ystäviltä Tuki hoitajilta sairaalassa Tuki lääkäreiltä sairaalassa
OHJAUKSEN LAATU? Mitä on ohjaus? Asiakkaan ja hoitohenkilökunnan välistä aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, joka on sidoksissa heidän taustatekijöihinsä. Ohjaus tapahtuu vuorovaikutteisessa ohjaussuhteessa (Kääriäinen ja Kyngäs 2005) (Määritelmän päivitys missä ohjaus tapahtuu?) Laatu: Laatu kertoo jostakin positiivisesta, pyrkimyksestä parempaan Näyttöön perustuvaa Laki potilaan asemasta ja oikeudesta Laadukas ohjaus (Kääriäinen 2007) On toteutettu asianmukaisin resurssein eli esim. asianmukaisilla menetelmillä On sisällöltään riittävää: potilas saa tietoa sairaudesta ja sen hoidosta sekä vaikutuksista elämään ja ennusteesta tulevaisuudessa Toteutuu potilaslähtöisesti, vuorovaikutteisesti sekä tavoitteellisesti On potilaalle hyödyllistä
Tutkimuksen tarkoitus oli selittää AVH-potilaiden riskitekijöihin kohdistuvan elintapaohjausintervention vaikutuksia elintapaohjauksen laatuun ja elintapamuutokseen sitoutumiseen
Aivoinfarkti- ja TIA- potilaat (n=150) TYKS - Neurologian klinikka (2010 2012) Sisäänottokriteerit: Ikä 18-65 TIA/aivoinfarkti Kyky suomenkieliseen kommunikointiin Kyky tietoiseen suostumukseen (afasia sekavuus) Kotiutuvat potilaat
TUTKIMUSPROSESSI Kontrolliryhmä (n=75) Koeryhmä (n=75) ELINTAVAT SAIRAALASSA Aiemman käytännön mukainen ohjaus sairaalassa Elintapaohjauksen laatu (Kotiutumispäivä) ELINTAVAT SAIRAALASSA Tehostettu elintapaohjaus sairaalassa Elintapaohjauksen laatu (Kotiutumispäivä) sitoutuminen 3kk:n kuluttua sitoutuminen 6 kk:n kuluttua sitoutuminen 12 kk:n kuluttua sitoutuminen 3 kk:n kuluttua sitoutuminen 6 kk:n kuluttua sitoutuminen 12 kk:n kuluttua
MITTARIT 1. Elintapamittari (FINRISKI, THL) Elintavat (ravitsemus, alkoholi, tupakointi, fyysinen aktiivisuus, stressin hallinta, painon hallinta), monivalinta/dikotomiset kysymykset Kliiniset arvot (BMI, vyötärönympärys, RR, kol, trigly, gluc) 2. sitoutuminen (FINRISKI + Kyngäs 2000) Elintavat + Kliiniset arvot Sitoutumista kuvaavat ja tukevat tekijät - (lääkehoitoon sitoutuminen, sitoutuminen, motivaatio, tuki perheeltä sekä tuki ystäviltä, hoitajilta ja lääkäreiltä), Likert-asteikko. 3. Ohjauksen laatu (Kääriäinen 2007), Likert-asteikko Ohjauksen resurssit Ohjauksen riittävyys: Tieto sairaudesta ja hoidosta, Tieto sairaudesta ja sen vaikutuksista elämään, Tietoa toipumisesta ja tulevaisuuden ennusteesta Ohjauksen toteutus: vuorovaikutus, potilaskeskeisyys, tavoitteellisuus Ohjauksen hyödyt + kokonaisarvosana ohjaukselle
INTERVENTIO: TEHOSTETTU RISKITEKIJÖIHIN LIITTYVÄ ELINTAPAOHJAUS SAIRAALASSA Elintapojen puheeksi ottaminen koulutus sairaanhoitajille Tupakkavieroitushoitaja (tupakointi) Ravitsemusterapeutti (ravitsemus+painonhallinta) Psykiatrinen sairaanhoitaja (stressinhallinta) Päihdehoitaja (alkoholi) Fysioterapeutti (liikunta) Elintapaohjauskeskustelu ennen kotiutumista (hoitajat) Apuna Elintapaohjauskansio (jokaisesta elintavasta valmiit tukikysymykset) Motivointisivu - Elintapatekijät - uusiutumisen riski jokainen voi itse vaikuttaa Mitä mieltä itse olet ravitsemustottumuksistasi, jos vertaat niitä suosituksiin? Kuinka paljon juot? Mitä mieltä olet alkoholinkäytöstäsi? Miten liikut? Kirjalliset ohjeet Tarvittaessa ohjattiin esim. tupakkahoitajan vastaanotolle Annettu ohjaus kirjattiin sähköiseen potilaskertomukseen AVH- potilaan seurantakansio kotiutumispäivänä - Boehringer Ingelheim (lääkärit)
TULOKSET
Taustatiedot(n=150) Muuttuja n % TIA 61 40.7 Aivoinfarkti 89 59.3 Ikä Mean =56.54/SD=8.37 Kotitalouden koko Mean=2.17/SD= 1.04 Sukupuoli Mies 83 55.3 Nainen 67 44.7 Aviosääty Sinkku 13 8.7 Seurustelusuhde 9 6.0 Avioliitto/avoliitto/rekisteröity parisuhde 108 72.0 Leski 2 1.3 Eronnut 18 12.0 Koulutus Peruskoulu - ensimmäisen asteen koulutus 64 43.0 Toisen asteen koulutus 37 24.8 Ammattikorkeakoulu 36 24.2 Akateeminen loppututkinto 12 8.0 Työtilanne Työssä 69 53.1 Eläkkeellä 47 36.2 Työtön/lomautettu 14 10.8
Kliiniset arvot Muuttuja n % Mean SD BMI 28.0 4.8 Normaalipaino (18.5-25) 37 25.0 Ylipaino (25-30) 64 43.2 Lihavuus (>30) 47 31.8 Vyötärönympärys 102.8 14.2 Tavoitearvo (women < 80cm, men < 94cm) 20 13.3 Lievä terveyshaitta (women 80-88 cm, men 94-102cm) 25 16.7 Huomattava terveyshaitta (women >88 cm, men >102) 105 70.0 Verenpaine Systolinen (<140 mmhg) 149.9 25.4 Diastolinen ( <85 mmhg) 86.7 13.3 Kokonaiskolesteroli (<5 mmol/l) 4.7 1.2 Normaali 100 66.7 Koholla 50 33.3 HDL (>1 mmol/l) 1.3 0.4 Liian matala 30 20.0 Normaali 120 80.0 LDL ( <3,0 mmol/l) 2.7 1.1 Normaali 104 69.3 Kohonnut 46 30.7 Triglyceridi (<2.0 mmol/l) 1.5 1.0 Normaali 118 78.7 Kohonnut 32 21.3 Glucose (<5.0 mmol/l) 5.6 1.4 Normaali 51 34.0 Kohonnut 99 66.0
ELINTAVAT SAIRAALAAN TULLESSA (II) Liikunta: 61.5 % Ei säännöllistä liikuntaa 60.1% Kyllä reipasta liikuntaa viikoittain (2 h 30 min) 77.5% Ei tarpeeksi rasittavaa liikuntaa (1h 15 min/vk) 76.2% Ei riittävästi kuntosali/lihaskunto vähintään 2 x vk Tupakointi: Tupakointihistoria: 68.7% Tupakoitsija tutkimushetkellä: 32.9% Ravitsemus: Kuitua leivässä, jota pääsääntöisesti käyttää: 44% Ei tiennyt 66.4% Ei kasviksia suositusten mukaisesti Rasva leivänpäällä: 51.5% erilaiset kevytlevitteet/kasvisrasvalevitettä 36.9% voi/kasvirasva-voisekoite Rasva ruoanlaitossa: Kasvi/oliiviöljy 35.6% Voi 22.8% Alkoholi: (6 annosta miehet/5 annosta naiset) Stressi: Ei koskaan 40.9% Harvemmin kuin kerran kuukaudessa 25.5% Joka kuukausi 18.1% Joka viikko 15.4% Harvoin 23.9% Silloin tällöin 40.9% Usein 35.2% Oli verrattavissa suomen työikäisen väestön terveyteen yleensä (Suomen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys THL 2015) Uudelleen sairastumisen riski Kliinisten arvojen ja elintapojen välillä yhteyksiä Eri elintapojen välillä paljon yhteyksiä Osalla potilaista useita riskitekijöitä
Kontrolliryhmä (n=75) ELINTAVAT SAIRAALASSA Aiemman käytännön mukainen ohjaus sairaalassa Koeryhmä (n=75) ELINTAVAT SAIRAALASSA Tehostettu elintapaohjaus sairaalassa sitoutuminen 3kk:n kuluttua sitoutuminen 3 kk:n kuluttua sitoutuminen 6 kk:n kuluttua sitoutuminen 12 kk:n kuluttua sitoutuminen 6 kk:n kuluttua sitoutuminen 12 kk:n kuluttua
INTERVENTION VAIKUTUKSET ELINTAPAMUUTOKSEEN SITOUTUMISEEN EROT RYHMIEN VÄLILLÄ - 12 kk:n SEURANNAN AIKANA Elintavat (Alkoholin käyttö, p=0.027) (Kliiniset arvot) Kol(p=0.004) LDL: (p=0.001) Sitoutumista kuvaavat tekijät Tuki perheeltä ja ystäviltä (p=0.011) Tuki hoitajilta sairaalassa (p=0.002) Joissakin elintavoissa tapahtui paranemista kokonaisuutena tarkastellessa Ravitsemus, arvio omasta painosta, stressin hallinta MUUTOKSET RYHMIEN SISÄLLÄ Elintavat Koeryhmä: Savukkeiden määrä väheni 3kk:n kuluttua (p=0.042) Koeryhmä: Tupakoinnin lopettaminen 6 kk:n kuluttua (p=0.024) Koeryhmä: Painon pudotus todennäköistä 3 kk (p=0.037) ja 6 kk (p=0.017) kuluttua kotiutumisesta (oma arvio) Kliiniset arvot Koeryhmä: BMI, vyötärönympärys, systolinen verenpaine Kontrolliryhmä: BMI, vyötärönympärys, systolinen verenpaine Sitoutumista kuvaavat tekijät: Koeryhmä: Elintapamuutos tärkeää, 6kk:n kuluttua (p=0.012)
Kontrolliryhmä (n=75) ELINTAVAT SAIRAALASSA Aiemman käytännön mukainen ohjaus sairaalassa Elintapaohjauksen laatu (Kotiutumispäivä) Koeryhmä (n=75) ELINTAVAT SAIRAALASSA Tehostettu elintapaohjaus sairaalassa Elintapaohjauksen laatu (Kotiutumispäivä) sitoutuminen 3kk:n kuluttua sitoutuminen 6 kk:n kuluttua sitoutuminen 12 kk:n kuluttua sitoutuminen 3 kk:n kuluttua sitoutuminen 6 kk:n kuluttua sitoutuminen 12 kk:n kuluttua
TULOKSET Esityksen tulososiosta poistettu julkaismatonta materiaalia
YHTEENVETO Elintapojen ja aiemman tiedon perusteella AVH-potilaat tarvitsevat elintapaohjausta (Oikarinen et al. 2015) Elintavat sairaalavaiheessa kertovat suuresta uudelleen sairastumisen riskistä Elintapainterventiolla oli vaikutusta elintapoihin lyhyellä aikavälillä (Oikarinen et al. 2016) Tupakoinnin väheneminen, lopettaminen ja painon lasku Koeryhmän potilaat saivat enemmän tukea hoitajilta sairaalassa ja perheeltä sekä ystäviltä Molemmissa ryhmissä tapahtui muutosta terveellisempään suuntaan joiltakin osin Elintapaohjausinterventiolla oli vaikutusta ohjauksen laatuun (artikkeli IV) Laatu arvioitiin kohtalaisen hyväksi, poikkeuksena ohjauksen potilaskeskeisyys Kaikki osa-alueet, paitsi ohjauksen resurssit, arvioitiin paremmaksi koeryhmässä Elintapaohjauksen laatu ja elintapamuutokseen sitoutuminen olivat yhteydessä toisiinsa (artikkeli V) Selkeimmin ohjauksen laadun osa-alueista elintapamuutokseen sitoutumiseen oli yhteydessä ohjauksen resurssit, ohjauksen vuorovaikutus, ohjauksen hyödyt Elintapaohjauksen laatu ja sairaanhoitajilta sairaalassa saatu tuki olivat voimakkaasti yhteydessä toisiinsa
TULOSTEN MERKITYS HOITOTYÖLLE Miten hoitaisin AVH-potilaita paremmin? Potilaat hyötyvät elintapaohjauksesta sairaalassa hoitohenkilökunnan tehtävä Ohjaukselle olisi tarvetta kotiutumisen jälkeenkin Hoitajat ovat erityisessä asemassa (hieno asia ei taakka) Sillä miten ohjataan on merkitystä ohjauksen resurssit vuorovaikutus ohjauksen hyödyt Ohjauksen potilaskeskeisyyteen tulisi kiinnittää huomiota Muut potilasryhmät tutkimuksen tuloksilla yhteyttä aiempien tutkimusten tuloksiin Yksittäisten ohjauksen laatuun liittyvien tekijöiden on todettu olevan yhteydessä sitoutumiseen Potilaskeskeisyys Tieto ja ymmärrys sairaudesta Mutta vaikuttavia innovatiivisia ohjausmenetelmiä tarvitaan tulevaisuudessa Esim. virtuaaliset ohjausympäristöt
KIITOS! anne.oikarinen@oulu.fi
LÄHTEET Oikarinen A. 2016. Effects of risk factor targeted lifestyle counselling intervention on quality of lifestyle counselling and on adherence to lifestyle change in stroke patients. Acta Unversitas Ouluensis. Http://www.oulu.fi/yliopisto/node/4050 Kähkönen O, Kankkunen P, Saaranen T, Miettinen H, Kyngäs H, Lamidi ML (2015) Motivation is a crucial factor for adherence to a healthy lifestyle among people with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention. J Adv Nurs 71(10): 2364 2373. Käypähoito (2011) Aivoinfarkti (stroke). Available at: http://www.kaypahoito.fi [in Finnish]. Sivenius J, Tuomilehto J, Immonen-Räihä P, Kaarisalo M, Sarti C, Kuulasmaa K et al. Aivohalvausten ilmaantuvuuden kehityssuunnat Suomen väestössä vuoteen 2030. Suom Lääkäril 65: 1699 1704. [ Meretoja A, Kaste M, Roine RO, Linna M, Juntunen M & Häkkinen U (2010) PERFECT Stroke - Aivohalvauksen hoidon aiheuttamat suorat terveydenhuollon kustannukset Suomessa 1999-2008. Teoksessa Klavus, J. (toim.) THL. Avauksia 2:65-68. [in Finnish]. THL (2015b) Health Behaviour and Health among the Finnish Adult Population (AVTK) https://www.thl.fi/fi/web/thlfi-en/researchand-expertwork/projects-and-programmes/projects/27941. [in Finnish]. Lawrence M, Pringle J, Kerr S, Booth J, Govan L & Roberts NJ (2015) Multimodal secondary prevention behavioral interventions for TIA and stroke: a systematic review and meta-analysis. PLoSOne 10(3):e0120902. Lager KE, Mistri AK, Khunti K, Haunton VJ, Sett AK & Wilson AD (2014) Interventions for improving modifiable risk factor control in the secondary prevention of stroke. Cochrane Database Syst Rev. 5: CD009103. Mackay-Lyons M, Thornton M, Ruggles T & Che M (2013) Non-pharmacological interventions for preventing secondary vascular events after stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database Syst Rev 28(3): CD008656.
Kääriäinen M (2007) The Quality of Counseling: the Development of a Hypothetical Model. Doctoral dissertation, Oulu University Press, Oulu [in Finnish]. Kääriäinen M & Kyngäs H (2005) A concept analysis of patient counseling in nursing science. Hoitotiede 17(5): 250 258. [in Finnish] Kääriäinen M, Paukama M & Kyngäs H (2013) Adherence with health regimens of patients on warfarin therapy. J Clin Nurs 22(1-2): 89 96. Slark J & Sharma P (2014) Risk awareness in secondary stroke prevention: a review of the literature. JRSM Cardiovasc Dis 3: 2048004013514737. Kyngäs H, Duffy ME, Kroll T (2000a) Conceptual analysis of compliance. J Clin Nurs 9(1): 5 12. Kyngäs H, Skaar-Chandler C & Duffy M (2000b) The development of instrumental to measure the compliance of adolescents with a chronic disease. J Adv Nurs 32(6): 1499 1406. Oikarinen A, Engblom J, Kääriäinen M & Kyngäs H (2015) Risk factor-related lifestyle habits of hospital-admitted stroke patients - an exploratory study. J Clin Nurs 24(15-16): 2219 2230. Oikarinen A, Kääriäinen M & Kyngäs H (2014) A framework of counseling for patients with stroke in nursing: a narrative literature review. J Neurosci Nurs. 46(5): E3 E14. Oikarinen A, Engblom J, Kääriäinen M, Kyngäs H. (2016) The effects of Risk Factor-Targeted Lifestyle Counselling Intervention on working-age stroke patients' adherence to lifestyle change. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2016 Aug 8. doi: 10.1111/scs.12369 Oikarinen A (2016) Effects of risk factor targeted lifestyle counselling intervention on quality of lifestyle counselling and on adherence to lifestyle change in stroke patients. Doctoral dissertation, Oulu University Press, Oulu. Ylimäki EL, Kanste O, Heikkinen H, Bloigu R & Kyngäs H (2014) The effects of a counseling intervention on lifestyle change in people at risk of cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Nurs 14(2): 153 161. WHO (2015) World Health Organisation. The Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/