Marko Vatanen 22.11.2011
Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon palvelujen turvallisuus Potilasturvallisuussanasto, ROHTO 2007 Potilaan näkökulma Potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa
Potilasturvallisuus - lähtökohdat Kaikissa terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuu virheitä Kansainvälisten tutkimusten mukaan: Joka kymmenes sairaalapotilas kärsii hoidon seurauksena haitasta Joka sadas potilas saa vakavan haitan Yhdellä tuhannesta haitta/virhe voi johtaa kuolemaan
Potilasturvallisuus - lähtökohdat Ruotsissa tapahtuu arviolta 3000 hoitovirheestä johtuvaa kuolemaa vuodessa Suomessa arvio on n. 700-1700 kuolemaa vuodessa Kustannukset: Laskelmien perusteella haittatapahtumista ja hoitovirheistä aiheutuu yli 400 miljoonan euron kustannukset pelkästään vuodeosastohoidossa Järvelin et al. Lääkärilehti 12/2010 s.1123-1127 Arviolta puolet haittatapahtumista olisi yksinkertaisilla toimenpiteillä estettävissä
Kansallinen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 STM:n asettama työryhmä laati ensimmäisen kansallisen potilasturvallisuusstrategian
Terveydenhuoltolaki 1326/2010
Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Laki edellyttää, että terveydenhuollon toimintayksiköt laativat suunnitelman laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Toimintayksikön johto vastaa suunnitelmasta ja toimeenpanosta
STM:n asetus 341/2011 STM:n asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Määrittelee potilasturvallisuussuunnitelmaan sisällytettävät kokonaisuudet
STM:n asetus 341/2011
Potilasturvallisuusopas toimeenpanon tukena
Johtaminen ja vastuuhenkilöt
Organisaation johdon kokonaisvastuu Johdon tulee: Korostaa potilasturvallisuutta kaikessa toiminnassaan Varmistaa työolosuhteet sellaisiksi, että hoito voidaan toteuttaa laadukkaasti ja turvallisesti Varmistaa, että organisaatiossa on riittävästi henkilökuntaa ja työntekijöillä riittävä osaaminen Arvioida kaikki päätökset, myös taloudelliset, potilasturvallisuuden näkökulmasta Vastata siitä, että organisaatiossa toteutetaan riskienhallintaa kaikilla tasoilla Ostopalveluita hankittaessa varmistua palvelun laadusta ja potilasturvallisuuden huomioimisesta
Vastuuhenkilöt Jokaisessa organisaatiossa tulee olla vähintään yksi nimetty potilasturvallisuuden vastuuhenkilö Potilasturvallisuuden ja suunnitelman toimeenpanovaihe on erityisen vaativa ja olisi hyvä harkita kokoaikaisen osaajan palkkaamista sen vetäjäksi http://www.thl.fi/fi_fi/web/potilasturvallisuusfi/potilasturvallisuusvastaavat Organisaation johto nimeää eri tasoille potilasturvallisuutta koordinoivat henkilöt
Potilasturvallisuutta edistävät johtamisen käytännöt Toimintasuunnitelmassa määritellään potilasturvallisuuden tavoitteet ja kehittämistoimet Taloussuunnitelmassa varmistetaan taloudelliset edellytykset potilasturvallisuustyölle Hankintoja tehtäessä huomioidaan laitteistojen käytettävyys, yhteensopivuus
Henkilöstöjohtaminen ja avoin turvallisuuskulttuuri
Henkilöstöjohtaminen Hyvä henkilöstöpolitiikka on keskeisessä roolissa avoimen turvallisuuskulttuurin kehittymisessä Turvallisuuden tulee olla aito arvo, joka huomioidaan päivittäisessä toiminnassa Olennaista on moniammatillinen toimintatapa, avoin ilmapiiri ja toiminnan jatkuva kehittäminen
Henkilöstön osallistuminen
Henkilöstön perehdyttäminen ja koulutus
Henkilöstön osaaminen Potilasturvallisuutta voidaan edistää vain, jos toimintayksikön johdolla ja henkilöstöllä on tehtäviensä vaatimat riittävät tiedot, taidot ja osaaminen THL potilasturvallisuusopas 2011, s.16 Potilasturvallisuusnäkökulma ei nykyisin ole vahvasti esillä terveydenhuollon ammattihenkilöiden koulutuksessa THL potilasturvallisuusopas 2011, s.16
Potilaan ja läheisten osallistuminen
Laadunhallinta
Turvallisuusriskien hallinta
Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät
Alueellinen yhteistyö
Potilasturvallisuuden kansalliset toimet Strategia Laki Asetus Opas Kansallinen ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla
Lopuksi Potilasturvallisuuden edistäminen on haasteellinen tehtävä Toimintamalleja joudutaan päivittämään Moniammatillinen lähestymistapa turvallisuuden kehittämiseen Huomio kiinnitettävä koko organisaatioon, ei ainoastaan etulinjan toimijoihin (lääkärit, hoitajat) Riittävien resurssien varmistaminen Kulttuurin muutos turvallisuuskulttuurin kehittyminen kestää vuosia Terveydenhuoltohenkilöstön peruskoulutuksessa tulee aiempaa enemmän huomioida inhimillisten tekijöiden vaikutusta toimintaan