Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä 300 työtapaturmissa 50 hoitovirheisiin 700-1700 henkilöä joka 10. potilas kokee hoidon aikana jonkinasteisen haittatapahtuman joka sadannella haitta on vakava, mikä tarkoittaa pysyvää vammautumista tai kuolemaa THL:n Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma vuosiksi 2011-2015 >> tavoitteena on vuoteen 2020 mennessä puolittaa potilaiden hoitoon liittyvät kuolemat ja haittatapahtumat. 2
Velvoitteet potilasturvallisuuden kehittämiseen Suomalainen potilasturvallisuusstrategia vuosiksi 2009-2013 Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 8 ja STM:n Asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta => potilasturvallisuussuunnitelma - Terveydenhuollon valvontaryhmän mietintö (STM: 2012:8) (terveydenhuollon ammatinharjoittamisoikeuden myöntäminen ja ammatinharjoittamisen seuranta ja valvonta) 3
Potilasturvallisuudessa on kyse riskien ja vaarojen ennakoinnista http://www.thl.fi/fi_fi/web/potilasturvallisuus-fi/mita-on-potilasturvallisuus
Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa, 4 keihäänkärkeä Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri Johtaminen Vastuut Luottamus 1. Potilasturvallisuussuunnitelma 2. Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus 3. HaiPro vaaratapahtumien raportointi- ja analysointijärjestelmä 4. TuKu - turvallisuuskulttuurikysely Hyvinvointi Hoito on turvallista ja vaikuttavaa Vastuullisuus Työhyvinvointi 5
Potilasturvallisuuden perustiedot kaikille Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus (THL) Koulutukseen ja tenttiin voi käyttää työaikaa yhteensä maksimissaan 6 tuntia ja siitä kertyy yksi täydennyskoulutuspäivä. Tavoitteena, että koko Sosterin henkilöstö on suorittanut verkkokoulutuksen vuoden 2014 loppuun mennessä
Potilasturvallisuutta taidolla -koulutuksen suorittaneet 31.12.2013 tilanne Henkilöstö (vak+ma.) Suorittaneet Aloittaneet ESH 554 437 504 PTH 465 163 230 SOS 328 128 197 Tukipalvelut 341 68 97 Keskushallinto 12 5 5 Yhteensä 1 700 801 1033
HaiPro! Vaaratapahtumien ilmoittamisen, käsittelyn ja raportoinnin työkaluna on joulukuusta 2012 alkaen ollut käytössä intranetissä toimiva sähköinen HaiPro vaaratapahtumien raportointi- ja analysointiohjelma
HaiPro -potilasturvallisuusilmoituksia 1.1.2013 31.12.2013 yhteensä1600 kpl 9
1.1. 31.12.2013 n= 1 600
Lääkehoito n=1600 Tiedonkulku Tapaturma 11
1.1. 31.12.2013 n= 1 600
n=1600 95 kpl 13 kpl
69 kpl 86 kpl 1.1. 31.12.2013 n= 1 600
Potilaan osallistuminen Potilaan osallistumisen tuki Käytössä : Huoneentaulu Turvallista hoitoa sinua varten / THL ja Potilaan käsikirja: Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Asiakas -HaiPro >> 18 ilmoitusta v. 2013 Avoimuuden periaatteen korostaminen 15
Tiedonhankinta HaiPro järjestelmän lisäksi potilasturvallisuuteen liittyvää tietoa kerätään eri lähteistä: Hoitoilmoitustietokanta HILMO (kirjaamiskäytännöt kaipaavat kehittämistä, jotta saadaan tarvittava tieto irti) Sairaalainfektioiden seuranta Muistutukset, kantelut, potilasvahinkoilmoitukset, potilaiden tekemät vaaratapahtumailmoitukset Tietoturvallisuuteen liittyvät ilmoitukset Laiteturvallisuuteen ja tarvikkeisiin liittyvät ilmoitukset
Hoitoon liittyvät infektiot 2011-10/2013 17
Moniresistentitbakteerit 2012-10/2013
Käsihuuhdekulutus 2012-10/ 2013 KÄSIHUUHDE KULUTUS 4400 3378,5 Litra
Potilasvahinkojen tilanne v.2013 Potilasvakuutuskeskuksesta tullut v.2013 (30.9. mennessä) 11 päätöstä korvattavista potilasvahingoista; v.2012 koko vuonna 21 kpl, v.2011 20 kpl 10 hoitovahinkoa, 1 infektiovahinko 9 tapahtunut keskussairaalassa, 2 terveyskeskuksessa Erikoisaloittain: anestesiologia 1, ortopedia 4, käsikirurgia 1,yleiskirurgia 1, syöpätaudit 1, yleislääketiede 3 Huom! 11 potilasvahinkopäätöksestä vain 1 vahinko on tapahtunut v.2013; potilasvahinkoilmoitus on tehtävä 3 vuoden kuluessa tapahtuneesta, joten vahinko on saattanut tapahtua jo vuosia aikaisemmin 20
Potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat, jotka ovat käytössä organisaatiossa Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus Potilasturvallinen lääkehoito, LOVe lääkehoidon verkkokoulutus Kotiutuksen tarkastuslista Lääkkeenjako- ja tarkastustilanteen rauhoittaminen Lääkkeenjako menossa, vältäthän keskeytyksiä -huomiokyltillä Infektioiden torjunnan perusteet terveydenhuollossa verkkokoulutus www.sshy.fi/ Leikkaustiimin tarkistuslista 21
Potilasturvallisuustyöryhmässä 28.10.2013 koko organisaation kehittämiskohteiksi nimetty Potilaan tunnistaminen tunnistusrannekkeen käyttöönotto Yhtenäiset kirjaamiskäytännöt Tiedonsiirto rajapinnoissa kotiutuksen ja hoitoon tulotilanteen tsekkauslistat Perehdytys sijaiset, keikkalääkärit Läheltä piti tapahtui potilaalle suhde lisätä läheltä piti tilanteiden tunnistamista toiminnan kehittäminen potilasturvallisuuden varmistamiseksi Vakavien haittatapahtumien nopea ilmoittaminen johtajaylilääkärille tutkinnan käynnistämistä varten Ylemmälle tasolle käsittelyyn siirrettyjen ilmoitusten käsittely ja palautteen antaminen yksikköön Pidemmällä tähtäimellä kattava potilasturvallisuusriskien kartoitus 22
Henkilöstön informointi ja koulutus Henkilökunnan infot ja esimiesten koulutukset ovat vuoden 2013 aikana säännöllisesti n. x 1/ kk. Vuodelle 2014 suunniteltu säännöllisiä koulutusiltapäiviä infojen sijaan Osastotunnit yksiköissä tavoite x1/kk Haipro ilmoitusten, potilasturvallisuusasioiden moniammatillinen käsittely työyksiköissä potilasturvallisuus on kaikkien ammattiryhmien yhteinen asia Potilasturvallisuusvastaavien mukanaolo osastotunneilla ja tarjolla esimiehille vieriopetusta HaiPro ilmoitusten käsittelyyn Tiedottaminen: Sisäpiirinposti, sähköpostitiedotteet 23
24