HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN (HUS) POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA

HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN (HUS) POTILASTURVALLISUUSSUUNNITELMA 2016 2017 HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli HUS potilasturvallisuussuunnitelman käsitteli ja hyväksyi 19.4.2016, HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmä 9.5.2016 11.5.2016 HUS Sairaanhoidon johtoryhmä 17.5.2016 HUS-kuntayhtymän johtoryhmä 13.6.2016 HUS hallitus

1 SISÄLLYSLUETTELO TIIVISTELMÄ 1 JOHDANTO... 4 2 POTILASTURVALLISUUSPOLITIIKKA... 5 2.1 HUS:N STRATEGIA 2012 2016 JA ARVOT POTILASTURVALLISUUSTYÖN PERUSTANA... 5 2.2 TERVEYDENHUOLTOLAKI JA KANSALLISET JA KANSAINVÄLISET LINJAUKSET HUS:N POTILASTURVALLISUUSTYÖN OHJAAJINA... 5 2.2.1 Yleistä... 5 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen... 6 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta... 7 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset... 7 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä... 8 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä... 9 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen... 9 3 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ORGANISOINTI... 10 3.1 YLEISPERIAATTEET... 10 3.2 VASTUUKUVAUKSET... 10 4 POTILASTURVALLISUUSRAPORTOINTI JA ILMOITUSJÄRJESTELMÄT... 14 4.1 RAPORTOINTILÄHTÖKOHDAT... 14 4.2 VAPAAEHTOINEN VAARATAPAHTUMIEN ILMOITUSMENETTELY... 14 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus... 15 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely... 16 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely... 18 4.3 VALVONTA-ASIAT... 19 4.4 POTILASVAHINGOT... 20 4.5 LAITETURVALLISUUS... 21 4.6 LÄÄKEVALMISTEIDEN TURVALLISUUS... 21 4.7 INFEKTIOTURVALLISUUS... 22 5 POTILASTURVALLISUUDEN VARMISTAMINEN HENKILÖSTÖPEREHDYTYKSESSÄ JA POTILASTURVALLISUUSKOULUTUS. 23 5.1 PEREHDYTYS... 23 5.2 VERKKOKOULUTUKSET... 23 5.3 MUUT KOULUTUSMUODOT... 24 6 HENKILÖSTÖN JA POTILAIDEN OSALLISTUMINEN POTILASTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEEN... 26 6.1 HENKILÖSTÖTIEDOTTAMINEN... 26 6.2 TIEDOTTAMINEN POTILAILLE JA OMAISILLE... 27 7 POTILASTURVALLISUUSTYÖN ENNALTAEHKÄISEVÄT JA KORJAAVAT TOIMENPITEET... 28 7.1 ENNALTAEHKÄISEVÄT TOIMET... 28 7.2 KORJAAVAT TOIMET... 29 7.3 POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN EDISTÄMINEN JA TUNNISTETUT EHKÄISEVIÄ JA KORJAAVIA POTILASTURVALLISUUSTOIMIA VAATIVAT ALUEET HUS:SSA... 30 7.3.1 Toimet potilasturvallisuuskulttuurin edistämiseksi... 30 7.3.2 Vaaratapahtumaraportoinnin ja estettävissä olevien sairaalakuolemien kehittämistoimet... 30 7.3.2.1 Yleistä... 30 7.3.2.2 Vaaratapahtumaraportoinnin pohjalta tehtyjen kehittämistoimien vaikuttavuusarviointi... 31 7.3.2.3. Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja ensihoidon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi.. 32 7.3.2.4 Estettävissä olevat sairaalakuolemat ja kirurgisten komplikaatioiden luokittelu... 32 7.3.4 Potilaan painehaavojen, kaatumisten ja putoamisten ehkäisy, sekä vajaaravitsemuksen ehkäisy... 33 7.3.5 Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen... 34 7.3.6 Potilassiirtojen turvallisuus... 36 7.3.7 Lääkehoidon turvallisuus... 37 7.3.8 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus... 37 7.3.9 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus... 38 7.3.9.1 Synnytysten turvallisuuden edistäminen... 38

7.3.9.2 Rajoitustoimenpiteiden ennaltaehkäisyn toimintamallit psykiatrian toimialalla ja somaattisilla osastoilla... 38 7.3.9.3 Laboratoriotoiminnan virheiden esto Lean Poka Yoke -menetelmällä... 39 8 POTILASTURVALLISUUDEN MITTAAMINEN... 41 8.1 TAUSTA... 41 8.2 HUS:SSA KÄYTÖSSÄ OLEVAT POTILASTURVALLISUUSINDIKAATTORIT JA NIIDEN JATKOKEHITTÄMINEN... 41 9 KESKEISET POTILASTURVALLISUUTTA YLLÄPITÄVÄT TOIMET HUS:SSA 2016-17... 42 10 KESKEISET POTILASTURVALLISUUDEN KEHITTÄMISTOIMET HUS:SSA 2016-17... 43 2 LIITTEET LIITE 1 LIITE 2 LIITE 3 Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja HUS:n laatupäälliköt HaiPro-riskimatriisi ja vakavan vaaratapahtuman juurisyy-analyysi HUS:n HaiPro-järjestelmässä Estettävissä olevien sairaalakuolemien arviointilomake HUS:ssa

3 TIIVISTELMÄ Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista järjestämistä ja kehittämistä. Sen laadinnan perustana ovat olleet kansallinen normisto ja linjaukset, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, magneettisairaalan viitekehys, tutkimukseen perustuva tieto sekä raportoinnin perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. Suunnitelma päivitetään vuosittain ja viedään hyväksyttäväksi HUS:n hallitukseen. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä mahdollistaa tiedonkeruun lisäksi potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisen ja vahvistamisen. Monista erilaisista tietolähteistä kerääntyvää, organisaatiossa avoimesti jaettavaa tietoa käytetään kohdentamaan kehittämistoimet valituille alueille. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä rakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua erityisesti yhtenäisten toimintamallien avulla. Kehittämistoiminnalla ja henkilöstökoulutuksella parannetaan häiriö- ja poikkeustilanteiden joustavaa ja tehokasta hallintaa. Kullakin suunnitelmakaudella tehdään myös koko sairaanhoitopiirin kattavia toimia tunnistettujen potilasturvallisuusriskien minimoimiseksi. Tällä kaudella parannetaan infektioturvallisuutta, edistetään sairaanhoitopiirin laiteja lääkehoidon turvallisuutta. Kehittämistoimet kohdentuvat psykiatrian rajoitustoimenpiteiden ennaltaehkäisyn toimimalleihin, synnytysprosessin ja potilassiirtojen turvallisuuden kehittämiseen ja varmistamiseen. Edellisellä kaudella pilotoitu toimintamalli estettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämiseksi otetaan käyttöön. HUSalueen kuntien ja HUS:n yhteistä vaaratapahtumaraportointia laajennetaan vaiheistussuunnitelman mukaisesti koskemaan valittuja HUS liikelaitoksia. Lisäksi HUS:n ja alueen kuntien yhteinen potilasturvallisuusasioiden käsittely- ja toimintamalli muodostetaan ja käyttöönotetaan. HUS ryhtyy kehittämään menetelmiä potilasturvallisuuden kehittämistoimien vaikuttavuusarviointiin käyttäen Lean managementissa hyödynnettävää a3-mallia sekä pilotoi Leanin mukaista virhetestausta.

4 1 Johdanto Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) potilasturvallisuussuunnitelman tavoitteena on tukea potilasturvallisuuden systemaattista kehittämistä ja järjestämistä. HUS:n potilasturvallisuustyö perustuu toiminnan jatkuvaan kehittämiseen, turvallisuuden ylläpitämiseen hyvässä potilasturvallisuuskulttuurissa ja riskienarviointiin. Tavoitteena on estettävissä olevien, hoidosta aiheutuvien haittojen minimointi. HUS:ssa on viime vuosien kehittämistyön tuloksena saavutettu monin paikoin tilanne, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on osa Yhtymähallinnon linjausten mukaista HUS:n päivittäistoimintaa. Potilasturvallisuus muodostaa yhdessä hoidon vaikuttavuuden ja saatavuuden kanssa terveyden- ja sairaanhoidon perustan. Potilasturvallisuudella tarkoitetaan niitä periaatteita ja toimintoja, joiden tavoitteena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilaan näkökulmasta hoidon hyvä laatu tarkoittaa sitä, että hän saa tarvitsemansa ja lääketieteellisesti oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa ja epämukavuutta: turvallinen hoito on vaikuttavaa, se toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Terveyspalvelujen tuottajan näkökulmasta potilasturvallisuudessa on kyse potilaan suojaamiselta vahingoittumiselta hoitotapahtuman yhteydessä. Potilasturvallisuus jaetaan usein seuraaviin osa-alueisiin: yleinen hoidon turvallisuus, joka sisältää infektioturvallisuuden laiteturvallisuus lääkehoidon turvallisuus. Turvallisessa hoidossa yhteistyö on moniammatillista ja tiedonkulku hoitoon osallistuvien tahojen, potilaiden ja omaisten välillä on saumatonta. Toiminnassa otetaan huomioon myös henkilöstön hyvinvointi ja riittävät toimintaedellytykset turvallisen hoidon toteuttamiseen. Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta keskeisiä normeja ovat 1.5.2011 voimaan tullut Terveydenhuoltolaki (1326/2010) ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus. Lain pykälässä 8 Laatu ja potilasturvallisuus todetaan: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Terveydenhuoltolaki velvoittaa julkisen terveydenhuollon yksiköt laatimaan suunnitelman yksikön laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. STM:n asetuksen laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmasta mukaisesti suunnitelmaan on sisällytettävä kuvaus laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon keskeisistä edellytyksistä ja toimista, joita tarkastellaan johtamisen ja potilasturvallisuuskulttuurin näkökulmasta.

5 HUS:n potilasturvallisuussuunnitelman laadinnan perustana ovat olleet edellisessä kappaleessa kuvattu STM:n normisto, sairaanhoitopiirin strategia ja arvot, tutkimukseen perustuva tieto, kansainvälisten huippusairaaloiden lähestymistavat (mm. magneettisairaala-viitekehys) sekä eri tietolähteiden perusteella tunnistetut potilasturvallisuuden kehittämiskohteet. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelma päivitetään monista Suomen organisaatioista poiketen vuosittain, mikä on edellytys jatkuvan kehittämisen ylläpitämiseksi ja toiminnan tuloksellisuudelle. Sen valmisteluun osallistuvat edustajat kaikista tulosyksiköistä, sairaanhoitoalueilta ja kliinisistä liikelaitoksista. Suunnitelma laadunhallinnan täytäntöönpanosta ja laadunhallintadokumentit pidetään HUS:ssa erillisinä asiakirjoina aiempien suunnittelukausien tapaan. Potilasturvallisuussuunnitelman käsittelee ja hyväksyy HUS:n hallitus sairaanhoitopiirin johtoryhmäkäsittelyn jälkeen. 2 Potilasturvallisuuspolitiikka 2.1 HUS:n strategia 2012 2016 ja arvot potilasturvallisuustyön perustana HUS:n strategia ja arvopohja tukevat tässä potilasturvallisuussuunnitelmassa esitettyä toimintamallia ja antavat suunnan potilasturvallisuustyölle. HUS on kansainvälisesti korkeatasoinen, uutta tietoa luova sairaalaorganisaatio, jossa potilaiden tutkimus ja hoito on laadukasta, oikea-aikaista, turvallista ja asiakaslähtöistä. HUS:n arvot ovat ihmisten yhdenvertaisuus, potilaslähtöisyys, luovuus ja innovatiivisuus, korkea laatu ja tehokkuus sekä avoimuus, luottamus ja keskinäinen arvostus. Hyvä potilasturvallisuus edellyttää yhteistyötä eri toimijoiden välillä niin organisaation sisällä kuin alueellisten, kansallisten ja kansainvälistenkin toimijoiden kanssa. HUS haluaa olla myös potilasturvallisuuden kehittämistyön ja -tutkimuksen osalta edelläkävijä Suomessa. Potilaat ja heidän läheisensä otetaan mukaan potilasturvallisuuden kehittämiseen. 2.2 Terveydenhuoltolaki ja kansalliset ja kansainväliset linjaukset HUS:n potilasturvallisuustyön ohjaajina 2.2.1 Yleistä Suomessa alettiin kiinnittää enemmän huomiota potilasturvallisuuteen ja sen ongelmiin 2000-luvun puolivälistä alkaen. USA, Australia, Kanada, Iso-Britannia, Hollanti ja muut pohjoismaat ovat olleet huomattavasti Suomea pidemmällä potilasturvallisuuden edistämistyössä. Kansainvälistä yhteistyötä on tehty mm. WHO:n, OECD:n, Euroopan neuvoston ja EU:n toiminnoissa sekä Pohjoismaisen Ministerineuvoston toiminnan puitteissa.

6 HUS:ssa potilasturvallisuustyössä on edistytty lainsäädäntöä, kansallisia ja EU-linjauksia sekä muita kansainvälisiä malleja noudattaen. Kehittämistoiminnassa seurataan erityisesti tutkimukseen perustuvaa, kansainvälisten huippusairaaloiden toimintaa. Tärkeä yhteistyö Suomen muiden yliopistosairaaloiden kanssa toteutuu verkostoyhteistyössä. Oleellisina osina kehittämistoimintaa ovat systemaattisuus, kustannustehokkuus ja valittujen lähestymistapojen vaikuttavuusarviointi. STM:n Kansallinen Potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 edelsi vuonna 2011 voimaan astunutta lainsäädäntöä. Strategiassa käsiteltiin potilasturvallisuutta neljästä eri näkökulmasta, joita olivat turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja säädökset. Kansallisen strategisen asiakirjan valmistelu on ollut käynnissä edellisen strategian umpeutumisen jälkeen, ja käytettävissä olevien tietojen perusteella HUS on edennyt potilasturvallisuustyössään tulevien kansallisten strategisten linjausten mukaan jo ennakoivasti. 2.2.2 Potilasturvallisuus ja johtaminen Kokonaisvastuu terveydenhuollon toimintayksikön potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. HUS:ssa ylin johto vastaa potilasturvallisuustyön suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Potilasturvallisuussuunnitelman laadinta on delegoitu HUS:ssa hallintoylilääkärin johtamalle potilasturvallisuuden ohjausryhmälle, joka vuosittain päivittää suunnitelman potilasturvallisuuspäällikön valmistelemana. Johto mahdollistaa sairaanhoitoalueiden ja osaamiskeskusten potilasturvallisuustyötä koordinoivien henkilöiden työskentelyn osoittamalla työhön tarvittavat resurssit. Potilasturvallisuus otetaan huomioon HUS:n toiminnan suunnittelussa, seurannassa, toimintalinjauksissa ja resursoinnissa. HUS:n johto tuo potilasturvallisuuden esiin yhtenä tärkeimmistä arvoista toiminnassaan, tukee avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä ja varmistaa, että organisaation kaikilla tasoilla toteutuvat turvallisen työn tekemisen edellytykset. Lähiesimiehellä on merkittävä rooli potilasturvallisuuden ylläpitämisessä ja edistämisessä. Lähiesimies kannustaa henkilöstöään tuomaan esiin turvallisuuspuutteita ja kehitysideoita potilasturvallisuuden parantamiseksi. Esimies on keskeisessä asemassa yksikön avoimen ja syyllistämättömän kulttuurin luomisessa. Esimies on vastuussa siitä, että yksikkö toimii ennakoivan riskienhallinnan periaatteita noudattaen ja puuttuu tunnistettuihin riskeihin niin, että potilaalle ei koidu hoidosta aiheutuvaa haittaa. Esimies huolehtii siitä, että työntekijällä on riittävät tiedot ja taidot turvallisen hoidon toteuttamiseen ja että työ on järjestetty siten, että turvallinen hoito on mahdollista toteuttaa. Esimies huolehtii myös HUS:ssa annettujen potilasturvallisuusohjeiden ja -määräysten perehdyttämisestä ja noudattamisesta yksikössä. Potilasturvallisuusasioita käsitellään säännöllisesti moniammatillisissa kokouksissa.

7 2.2.3 Potilasturvallisuus ja riskienhallinta Terveydenhuollossa pyritään riskien minimoimiseen. Terveydenhuollon päätöksentekoon sisältyy epävarmuutta ja riskinottoa, jota ei millään järjestelmällä voida täysin poistaa. Hoitopäätöksissä voidaan juridisesti erottaa ns. sallittu riskinotto sekä kielletty riskinlisäys. Kielletyllä riskinlisäyksellä tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön sellaista tuottamuksellista toimintaa, jolla huonon hoitotuloksen mahdollisuus tapahtumahetken tietojen valossa merkittävästi kohoaa. Sallittu riskinotto taas perustuu lääketieteelliseen arviointiin hoitovaihtoehdoista (esim. päätettäessä leikkauksesta, johon liittyy komplikaatioiden mahdollisuus), jolloin pyritään valitsemaan potilaan kannalta paras hoitovaihtoehto hoidon riskit huomioiden. Hoitopäätöksen tulee kaikissa merkittävää riskiä sisältävissä toimissa perustua lääkärin ja potilaan väliseen yhteisymmärrykseen. Sallittu riskinotto on hyväksyttävää, jotta potilaan hyvä hoito toteutuisi. Riskienhallinta on keskeinen osa järjestelmällistä potilasturvallisuuden kehittämistä. HUS kerää tietoa tekijöistä, jotka uhkaavat tai saattavat uhata potilasturvallisuutta. Tiedon avulla analysoidaan tapahtumaan liittyvät riskit ja määritellään riskienhallintaan vaadittavat toimet, joiden avulla riskien esiintyminen voidaan poistaa ja mahdolliset vaaratapahtumat voidaan ehkäistä ennalta. Riskien arviointia voidaan suorittaa sekä ennakoivasti että reaktiivisesti, jo tapahtuneeseen vaaratapahtumaan liittyen. Turvallisuusriskejä ja inhimillisen virheen mahdollisuutta pyritään vähentämään kehittämällä organisaatiorakenteita, prosesseja ja tiedonkulkua. Prosessien selkeyttäminen, yksinkertaistaminen ja vakiointi ovat keskeisiä. HUS käyttää tässä työssä yhtenä lähestymistapana Lean managementin mukaista toimintastrategiaa ja työkaluja. Standardoinnin avulla selkeytetään vastuunjakoa ja taataan riittävä tiedonkulku potilaan hoitoon osallistuvien tahojen välillä. Yhdenmukaisilla käytännöillä varmistetaan toiminnan turvallisuus ja tasalaatuisuus. HUS ottaa jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella käyttöönsä erikseen määritellyt potilasturvallisuutta parantavat yhtenäiset toimintamallit, jotka on laadittu osana HUS:n potilasturvallisuuden kehittämistoimintaa. Normaalitoiminnan optimoinnin lisäksi tavoitteena on kehittää kykyä selviytyä yllättävistä tilanteista.. 2.2.4 Potilasturvallisuus ja turvallisen työn edellytykset Työnantajan vastuulla on varmistaa, että henkilöstöllä (mukaan lukien tilapäinen työvoima) on riittävä, ajantasainen ja tehtävänmukainen koulutus ja osaaminen. Kaikkien työntekijöiden perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita (erityisesti vaaratapahtumien ilmoittamismenettely ja sen perusteella tehtävät korjaavat toimet) ja potilasturvallisuussuunnitelmaan tutustuminen. Potilastyötä tekevät ammattihenkilöt suorittavat Kustannus Oy Duodecimin ja HUS:n Potilasturvallisuusverkkokoulutuksen osana perehdytystään. Työnantaja huolehtii henkilöstön perehdytyksestä myös

8 tilapäisen työvoiman osalta ja myös tilapäinen työvoima perehtyy potilasturvallisuusasioihin. Potilasturvallisuusosaaminen on henkilön tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä, riskeistä ja riskienhallintaan liittyvistä käytänteistä. Tärkeää on kyky osata soveltaa näitä asioita tehtävässään. Potilasturvallisuusosaamista edistetään mm. täydennyskoulutuksella. Laadukkaan opiskelijaohjauksen tavoitteena on taata potilaan hyvä ja turvallinen hoito. HUS huolehtii, että toimintayksikössä koulutusta tai tutkintoon johtavaa ohjattua harjoittelua suorittavien toiminnan turvallisuus varmistetaan. Jokaisessa yksikössä tulee olla opiskelijaohjauksesta vastaava henkilö/ henkilöt. Näille henkilöille tulee varata riittävästi aikaa opiskelijaohjauksen suunnitteluun ja toteutukseen. Koulutuksen/ohjatun harjoittelun turvallisuutta säätelevät HUS:n pysyväisohjeet, Johtajaylilääkärin ohjekirjeet 9/2011 (opiskelijan osallistuminen lääkehoidon toteuttamiseen) ja 6/2012 (tartuntataudit ja rokotukset). Kaikkien koulutusta tai harjoittelua suorittavien perehdytykseen sisällytetään potilasturvallisuustyön perusteita ja HUS Potilasturvallisuussuunnitelmaan perehtyminen. HUS:n johto vastaa turvallisen työnteon edellyttämistä resursseista. Hyvällä henkilöstösuunnittelulla taataan henkilökunnan riittävyys niukkenevassa resurssitilanteessa. Potilasturvallisuus on myös osa toiminnan- ja taloussuunnittelua. Työympäristö luo edellytykset turvalliselle työn tekemiselle. Työympäristöstä poistetaan potilasturvallisuutta ja henkilökuntaa vaarantavat tekijät. HUS:n toimintayksiköissä tehdään rakennustöitä, jotka vaikuttavat potilasturvallisuuteen. Erilaisten väistöjärjestelyjen vuoksi tulee toimintayksiköillä olla ajantasaiset kiinteistökohtaiset pelastussuunnitelmat. Teknologian tulisi tukea työn turvallista tekemistä. Teknologian kehittyminen on tuonut mukanaan myös toimintaympäristöön liittyviä uusia turvallisuusriskejä (ehealth, laitteet). HUS:n hankintatoimella on merkittävä rooli, kun laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyyttä arvioidaan potilasturvallisuuden näkökulmasta. Potilasturvallisuutta voidaan edistää pyrkimällä yhtenäistämään laitekantaa. Laitteiden käyttöön tulee järjestää riittävä perehdytys, jonka antaminen myös dokumentoidaan. Täydennyskoulutustarvetta arvioidaan säännöllisesti. Ohjeistus laitteen käyttöön tulee olla saatavilla selkokielisessä muodossa. Laitteita ja tarvikkeita tulee käyttää valmistajan ohjeiden mukaisesti ja käyttöohjeiden on oltava suomen-, ruotsin- tai englanninkielisiä tai opastus on esitettävä selkein, yleisesti tunnetuin piirroskuvin. 2.2.5 Potilasturvallisuus ja virheistä oppiminen moniammatillisessa yhteistyössä Potilasturvallisuuden parantaminen perustuu potilaslähtöiseen moniammatilliseen yhteistyöhön, jossa kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Kaikki ammattiryhmät tarvitaan mukaan hyvän potilasturvallisuuskulttuurin rakentamiseen.

9 Vaaratapahtumat ovat oppimismahdollisuus. Niistä saatavaa tietoa hyödynnetään HUS:n toiminnan kehittämisessä. Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä on työkalu, jonka avulla voidaan tunnistaa järjestelmässä olevia piileviä riskejä ja ennaltaehkäistä uusia vaaratapahtumia. Ilmoittaminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja luottamuksellisuuteen. Vapaaehtoiseen raportointiin perustuva järjestelmä edellyttää organisaatiolta avointa, syyllistämätöntä ilmapiiriä, jossa työntekijät uskaltavat tuoda esiin turvallisuutta vaarantavia tekijöitä ja tapahtumia. Raportoinnin kautta saatua tietoa ei käytetä hallinnollisiin toimiin työntekijää vastaan eikä henkilöstön välisten kiistojen käsittelemiseen. 2.2.6 Potilasturvallisuus erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyössä Terveydenhuoltolain 33 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuollon kokonaisvaltainen toimivuus ja kustannustehokkuus edellyttävät saumatonta ja sujuvaa yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämän yhteistyön tukemiseen kuuluu myös potilasturvallisuusnäkökulman huomioonottaminen erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisillä rajapinta-alueilla. Osa HUS:n toimintayksiköistä ja sairaanhoitoalueista on sisällyttänyt potilasturvallisuuteen liittyviä yhteistoimia järjestämissuunnitelmiinsa. Vaiheittain käyttöönotettu vaaratapahtumien yhteisraportointi HUS-alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä on hyvä toimintamalli rajapinta-alueilla olevien potilasturvallisuusriskien tunnistamiseen ja niistä oppimiseen. Toimintamallia kehitetään ja laajennetaan saatujen kokemusten perusteella. 2.2.7 Potilaan osallistumisen edistäminen oman hoitonsa turvallisuuden parantamiseen Potilaalla on oikeus osallistua hoitoon. Potilasta hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja hänet otetaan mukaan hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Potilaan hoitoon liittyvät riskit tunnistetaan ja arvioidaan hoidon alkuvaiheessa. Riskeistä kerrotaan ja niistä keskustellaan yhdessä potilaan ja henkilöstön kesken. Potilasturvallisuus otetaan huomioon aina kun toimitaan yhteistyössä potilaan, asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Potilaalle ja hänen läheisilleen annetaan mahdollisuus osallistua potilasturvallisuuden kehittämiseen. Potilaalle jaetaan tietoa potilasturvallisuudesta ja hänelle annetaan mahdollisuus raportoida havaitsemiaan turvallisuuspuutteita ja saada niistä palautetta. Haittatapahtuman jälkeen tapahtumasta kerrotaan avoimesti potilaalle. Tapahtuma käsitellään potilaan niin toivoessa luottamuksellisesti yhdessä potilaan ja henkilökunnan kanssa. Potilaalla on myös

10 jälkikäteen mahdollisuus keskustella saamastaan hoidosta henkilökunnan tai johdon kanssa. Potilas voi laatia hoitoaan tai kohteluaan koskevan muistutuksen tai kantelun, ja hakea korvausta kärsimästään haitasta. Potilasta ohjeistetaan edellä mainituissa asioissa. Potilasasiamies toimii tärkeänä yhteyshenkilönä ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. 3 Potilasturvallisuustyön organisointi 3.1 Yleisperiaatteet HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelma määrittelee vastuuhenkilöt ja viranhaltijat, joilla on ensisijainen vastuu potilasturvallisuuden toteutumisesta ja edistämisestä sairaanhoitopiirissä. Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on sairaanhoitopiirin johdolla, mutta jokainen ammattihenkilö vastaa potilasturvallisuudesta omassa toiminnassaan. Linjaorganisaation johto vastaa potilasturvallisuuden toimeenpanosta. Linjaorganisaation johdon lisäksi viranhaltijat ja potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt vastaavat potilasturvallisuudesta. Potilasturvallisuuden kehittämistyötä tekevät henkilöt tukevat heidän työtään. Potilasturvallisuuspäällikön ja laatupäälliköiden tehtävänä on tukea johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa ja ylläpitää HUS:n Potilasturvallisuussuunnitelmassa kuvattua potilasturvallisuuden ylläpito-, seuranta- ja kehittämisjärjestelmää. HUS:n tulosyksiköissä, sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa toimii (laatu-)potilasturvallisuustyöryhmiä, joiden nimittämisestä kunkin organisaation johto vastaa. Työryhmän tehtävät ja toimeksianto määritellään työryhmän asettamispäätöksessä. Osana magneettisairaalatoimintaa toimii Laatu- ja turvallisuus työryhmä, joka kehittää osaltaan magneettisairaalatoimintaan liittyviä laatu- ja turvallisuusasioita. Tässä suunnitelmassa kuvataan koko sairaanhoitopiirin kattavan potilasturvallisuuden ohjausryhmän ja turvallisuusyhteistyöryhmän toiminta. 3.2 Vastuukuvaukset Sairaanhoitopiirin hallitus hyväksyy sairaanhoitopiirille vuosittaisen potilasturvallisuussuunnitelman ja käsittelee raportin potilasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta. Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri toimii terveydenhuoltolain 57 :n mukaisena terveydenhuollon toimintayksikön vastaavana lääkärinä. Johtajaylilääkäri on delegoinut potilasturvallisuustyön koordinoinnin sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärille, joka toimii potilasturvallisuuden ohjausryhmän puheenjohtajana ja potilasturvallisuustyötä kehittävän potilasturvallisuuspäällikön esimiehenä. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän tehtävänä on edistää potilasturvallisuutta seurannalla ja kehittämisellä. Ohjausryhmä on potilasturvallisuustyötä ohjaava, kantaa ottava ja potilasturvallisuudesta lausuntoja antava taho. Se valmistelee potilasturvallisuussuunnitelman, laatii vuosittaisen raportin poti-

11 lasturvallisuussuunnitelman toteutumisesta ja raportoi määräajoin potilasturvallisuustilanteesta sairaanhoitopiirin hallitukselle. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä antaa sairaanhoitoalueiden ja tulosyksiköiden vastuuhenkilöille suosituksia potilasturvallisuudessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi. Se seuraa HaiPro-vaaratapahtumajärjestelmän käyttöä ja luo edellytykset sen kehittämiselle sekä arvioi uusien potilasturvallisuustyökalujen käyttömahdollisuuksia ja käyttöönottoa sairaanhoitopiirissä. Potilasturvallisuusryhmän jäseninä ovat kunkin sairaanhoitoalueen/ tulosyksikön/ kliinisen liikelaitoksen edustajat. Ohjausryhmä voi kutsua kuultavaksi potilasturvallisuustyön osa-alueiden asiantuntijoita. Ohjausryhmä kokoontuu kuukausittain, minkä lisäksi pidetään kokouksia potilasturvallisuustietojen ja vakavien vaaratapahtumien käsittelemiseksi. Ohjausryhmän kokoonpano 2016 on suunnitelman liitteessä 1. Potilasturvallisuuspäällikkö toimii yhtymähallinnossa hallintoylilääkärin alaisuudessa. Potilasturvallisuuspäällikkö koordinoi sairaanhoitopiiritasoisen potilasturvallisuustyön kehittämistä, valmistelee asiantuntijaroolissa potilasturvallisuuden kehittämistoimia HUS:ssa, kouluttaa, tekee potilasturvallisuustutkimusta, ylläpitää ja edistää HUS:n valvontayhteistyötä sekä toimii verkostoyhteistyössä alueellisella, kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hän toimii HaiPro-järjestelmän pääkäyttäjänä. Laatupäälliköt vastaavat alueensa potilasturvallisuuden kehittämisestä potilasturvallisuuden ohjausryhmän linjausten mukaisesti ja huolehtivat siitä, että alueet saavat tiedon ohjausryhmän linjauksista ja potilasturvallisuutta edistävistä ohjeista ja määräyksistä. He huolehtivat, että tulosyksikön tai sairaanhoitoalueen vaaratapahtumailmoitukset ja potilasvahingot kootaan määräaikaisraporteiksi. He kouluttavat alueen henkilöstöä potilasturvallisuuden perusteissa, kehittämistoimissa ja vaaratapahtumien raportointiprosessissa sekä huolehtivat erityisesti siitä, että osastojen yksiköiden vastuut vaaratapahtumien käsittelyn ja ennaltaehkäisevien/ korjaavien toimien täytäntöönpanon suhteen toteutuvat. He vastaavat alueensa vakavien vaaratapahtumien selvittämisprosessin koordinoinnista ja ennaltaehkäisevien/ korjaavien toimien täytäntöönpanosta. HUS:n potilasturvallisuustyötä tekevät laatupäälliköt ovat liitteessä 1. Sairaanhoitoalueen johtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa sairaanhoitoalueen potilasturvallisuudesta. Hän vastaa alueensa potilasmuistutusten ja potilasvahinkojen vastineista, tarkastaa HaiPron tai vastaavan seurantajärjestelmän vaaratilanneraporttien yhteenvedon ja huolehtii tarvittavien toimenpiteiden suunnittelusta sekä huolehtii sairaanhoitoalueen riskienarvioinnista. Toimialajohtaja tai hänen valtuuttamansa vastuulääkäri vastaa tulosyksikkönsä potilasturvallisuudesta. Hän huolehtii toiminnan riittävästä resursoinnista (työvoima ja rahoitus) sekä asianmukaisista työtiloista. Toimialajohtajan vastuulla on huolehtia tulosyksikkönsä turvallisuuspoikkeamien käsittelyn toteutumisesta ja poikkeamia koskevien korjaavien toimenpiteiden toteuttamisesta alueellaan. Tulosyksikön johtoryhmä käsittelee turvallisuuspoikkeamat ja näiden edellyttämät toimet vähintään 4 kk välein.

12 Linjajohtaja/ erikoisalan ylilääkäri vastaa oman linjansa/ erikoisalansa potilasturvallisuudesta sekä erityisesti henkilökunnan lääketieteellisestä osaamisesta, hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta ja yhtenäisten toimintamallien/ ohjeiden/ määräysten noudattamisesta. Osaston vastuulääkäri vastaa osaston/poliklinikan potilasturvallisuustyöstä sekä hoidon asianmukaisuudesta, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuudesta. Hän toimii osastonhoitajan työparina potilasturvallisuusasioissa. Infektiosairauksien klinikan ylilääkäri toimii Tartuntatautilain edellyttämänä sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavana lääkärinä. Kullakin sairaanhoitoalueella on omat infektiolääkärit ja hygieniahoitajat, jotka vastaavat alueensa sairaaloiden infektioiden torjunnasta. HYKS-alueella kukin infektiosairauksia konsultoiva infektiolääkäri johtaa oman konsultaatioalueensa infektioiden torjuntaa. Hallintoylihoitaja vastaa kuntayhtymätasolla yhdessä johtavien ylihoitajien kanssa hoitotyön kehittämisen koordinoinnista (mukaan lukien magneettisairaalamalli), johon sisältyvät näyttöön perustuvana toimintana potilasturvallisuuden ja hoitotyön laadun kehittäminen. Johtava ylihoitaja vastaa osaltaan potilasturvallisuuden ja laadun kehittämisestä sairaanhoitoalueella/tulosyksikössä siten, että hoitotyön menetelmät ovat potilasturvallisia ja yhtenäisten näyttöön perustuvien käytäntöjen mukaisia. Lisäksi johtava ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja vastaa toimialueellaan potilasturvallisuuden edellyttämästä henkilöstöresurssien kohdentamisesta ja henkilöstön tarvitseman koulutuksen järjestämisestä sekä potilasturvallisuuskulttuurin kehittämisestä. Ylihoitaja huolehtii hoitohenkilöstönsä osalta lääketurvallisuuden toteutumisesta (sairaanhoitajien HUS-iv-luvat, toisen asteen koulutuksen lääkeluvat). Osastonhoitaja vastaa osaltaan osastonsa hoitohenkilöstön osaamisesta, koulutuksista, perehdyttämisestä ja optimaalisesta käytöstä sekä asianmukaisista tiloista. Hän vastaa välineistä ja laitteista osastollaan laatimalla ja priorisoimalla niihin liittyviä hankintaesityksiä. Hän vastaa HaiProjärjestelmän asianmukaisesta käytöstä, raportoinnista ja ilmoitusten käsittelystä osastotunneilla. Jokainen toimintayksikön työntekijä toteuttaa hoidon turvallisesti. Työssä sovelletaan näyttöön tai hyviin hoitokäytäntöihin perustuvia ja vaikuttavia hoitomenetelmiä. HUS:n sairaala-apteekkari vastaa siitä, että lääkkeiden hankinta, varastointi, säilytys, valmistus, tutkiminen, käyttökuntoon saattaminen, toimittaminen, jakelu ja lääkeinformaation anto tapahtuu asianmukaisesti lääke- ja lääkitysturvallisuutta edistäen. Turvallisuuspäällikkö ja kiinteistöpäällikkö vastaavat omalta osaltaan toimintayksikön tilojen turvallisuudesta. Valmius- ja turvallisuusjohtajan tehtävänä on valmistella HUS:n turvallisuus- ja valmiustehtäviin liittyvät linjaukset ja konsernin ohjeistukset sekä valvoa voimassa olevan turvallisuusohjeistuksen

13 asianmukaisuutta ja noudattamista. Lisäksi tehtävänä on johtaa ja koordinoida turvallisuus- ja valmiusasioihin sekä riskienhallintaan liittyvää koulutusta ja harjoitustoimintaa yhteistyössä linjajohdon kanssa, toteuttaa harjoitus- ja koulutuskokonaisuuksia ja toimia Yhtymähallinnon johdon tukena poikkeus- ja häiriötilanteissa. Turvallisuus- ja valmiusjohtaja varmistaa osaltaan edellytykset menestykselliselle potilas- ja henkilöturvallisuudelle. Riskienhallintapäällikön tehtävänä on kehittää riskienhallinnan menetelmiä ja osallistua asiantuntijaroolissa kokonaisturvallisuuden edistämiseen sairaanhoitopiiritasoisesti. Hän toimii sähköisen riskienhallintajärjestelmän (HUS-Riskit) pääkäyttäjänä. HUS-Riskit-järjestelmän kautta tuetaan potilasturvallisuutta mm. siten, että pyritään varmistamaan mahdollisimman häiriötön ja toimintavarma hoitoympäristö. Säteilyn käytön turvallisuudesta vastaava johtaja vastaa säteilylainsäädännön ja viranomaisvaatimusten mukaisesti säteilyn lääketieteelliseen käyttöön liittyvistä turvallisuusjärjestelyistä. Säteilyn käyttö kattaa HUS:ssa sädehoidon, isotooppilääketieteen toiminnot sekä röntgentutkimukset ja - toimenpiteet. Terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista annetun lain (TLT-laki) 629/2010 mukaisen ammattimaisen käyttäjän nimetty vastuuhenkilö toimii HUS:ssa TLT-lain edellyttämissä tehtävissä ja vastaa mm. TLT-lain mukaisesta vaaratapahtumaraportoinnista Valviraan. Potilaiden/asiakkaiden asemaa korostetaan potilasturvallisuuden kehittämisessä. Myös heidän havaitsemansa poikkeamat on mahdollista raportoida HaiPron kautta. Potilasasiamies toimii tärkeänä yhteyshenkilönä ja neuvoa antavana puolueettomana tahona potilaiden ja yksikön välillä. Turvallisuusyhteistyöryhmä on toimitusjohtajan päätöksellä perustettu työryhmä, jossa on edustus kaikilta turvallisuusaloilta ja kliinisestä linjajohdosta. Työryhmässä käsitellään eri turvallisuusalueiden yhteisiä turvallisuuskysymyksiä sekä kehitetään toimintamalleja ja käytäntöjä kokonaisturvallisuuden parantamiseksi.

14 4 Potilasturvallisuusraportointi- ja ilmoitusjärjestelmät 4.1 Raportointilähtökohdat Potilasturvallisuuteen liittyvät raportointi-/ilmoitusmenettelyt perustuvat lakeihin. Terveydenhuoltolaki edellyttää, että organisaatioilla on käytössään vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä. Sen tuottama tieto on terveydenhuollon toimintayksikön (tässä HUS) sisäisessä käytössä eikä sitä luovuteta yksityiskohtaisessa muodossa ulkopuolisten toimijoiden käyttöön. Jos vaaratapahtumien tapauskuvauksia julkaistaan, ne anonymisoidaan sekä ammattihenkilöä, yksikköä että potilaan tietoja koskien, millä edistetään syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria, jossa käsittelyn painopiste säilyy tapahtumaan johtaneissa tekijöissä ja syissä. Tutkimukseen ja opinnäytetöihin liittyvät luvat noudattavat aina HUS:n lupakäytäntöjä. Luvanvaraisten tutkimusaineistojen käyttö tapahtuu tehtävään nimetyn HUS:n viranhaltijan valvonnassa. Vapaaehtoisen ilmoitusjärjestelmän lisäksi lainsäädännössä on määrätty monia velvoittavia ilmoitusmenettelyitä, joissa on säädetty tapahtumasta ilmoittamiselle aikarajat. Näiden osalta tieto kertyy viranomaistietokantoihin, mutta on monissa tapauksissa saatavissa viiveellä organisaatioiden käyttöön. Potilaslakiin ja potilasvahinkolakiin perustuvat muistutukset ja vahinkoilmoitukset ovat potilaan tekemiä. Niiden käsittelystä annetaan avoimesti tietoa potilaalle ja hänen läheisilleen. Niistä saatava tieto täydentää kokonaisnäkemystä potilasturvallisuuden tilasta organisaatiossa ja tietoa hyödynnetään potilasturvallisuuden kehittämisessä. Potilasturvallisuuskulttuuriin sisältyvät avoimuus ja toiminnan läpinäkyvyys. Potilasturvallisuuteen sekä hoidon laatuun liittyvät viranomais- ja tilastotiedot tuodaan soveltuvin osin (teknisten mahdollisuuksien rajoissa) esille potilasturvallisuuden ja laadun intranet- ja internetsivuilla ja HUS-ToTalin Ecomedportaalissa. 4.2 Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusmenettely Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittamisjärjestelmä edistää potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä. HUS:ssa on käytössä Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro. HaiPro-järjestelmän kautta saatavia ilmoituksia voi tarkastella potilasturvallisuuskulttuurin kehittymisen näkökulmasta. Runsas ilmoitusten määrä ei kuvasta yleensä huonoa potilasturvallisuutta, vaan ennemminkin valveutunutta osastoa, jossa potilasturvallisuuden kehittäminen on omaksuttu osaksi toimintaa. Ilmoitusten puuttuminen joltakin osastolta voi taas kuvastaa sitä, että potilasturvallisuutta ei yksikössä ole mielletty yhteisesti kehitettäväksi alueeksi eikä ennakoivan riskienhallinnan osaaminen ole vielä juurtunut yksikön toimintaan.

15 HaiPro-järjestelmä on käytössä HUS:n kaikissa kliinisissä yksiköissä, HUS-Kuvantamisessa, HUS- Apteekissa, HUS-Logistiikassa, HUSLAB:ssa, HUS-Servisissä ja HUS-Desikossa, HUS Tietohallinnossa sekä HUS-Ravioli liikelaitoksessa. HUS Tilakeskus ja HUS Kiinteistöt liittyivät HaiProon vuoden 2015 aikana. HUS ja alueen kunnat ovat avanneet HaiPron raportointirajapinnat vaiheistetusti vuoteen 2016 mennessä, mikä mahdollistaa ilmoituksen tekemisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Sairaanhoitopiirin Johtajaylilääkärin ohje 3/2013 Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen määrää vaaratapahtumien ilmoittamismenettelystä. Ilmoituksen laadinta on HUS:ssa työntekijälle vapaaehtoista, mutta ilmoittamiseen kannustetaan. Jo laaditun ilmoituksen käsittely nimettyjen vastuuparien toimesta on osa käsittelystä vastaavien henkilöiden työtehtävää ja sitä koskevat vastaavat ammattitaitovaatimukset kuin muitakin HUS:n työtehtäviä. HUS:ssa toimii säännöllisesti, 2-3 kertaa vuodessa kokoontuva HaiPro-ohjelmistotuotteen kehitysryhmä, johon kutsutaan potilasturvallisuuden yhteyshenkilöt, potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet ja Awanic Oy:n edustaja. Ryhmän puheenjohtajana toimii Yhtymähallinnon hallintoylilääkäri ja valmistelijana potilasturvallisuuspäällikkö. HUS:n asiantuntijat ovat tuottaneet tähän mennessä kymmeniä HaiPron kehitysehdotuksia, joista monet on otettu käyttöön myös muissa organisaatioissa. HUS:n kehitysehdotusten toteuttamiselle sovitaan aikataulu, jonka toteutumista seurataan. HaiPron käyttäjät toimittavat kehitysehdotukset laatupäällikölleen, joka huolehtii, että ne tallennetaan kehitysehdotustaulukkoon. Ehdotukset käsitellään kussakin kokouksessa ja laatupäällikkö huolehtii siitä, että ehdotuksen tekijä saa palautteen ehdotuksen jatkokäsittelystä. 4.2.1 Vaaratilanneilmoitus Jokaisen HUS:n viran- ja toimenhaltijan tulee kertoa viipymättä eteenpäin työyksikössään ja esimiehilleen havaitsemistaan vaaratilanteista ja toimia siten, että havaittu vaaratilanne ei pääse toteutumaan eikä toistumaan. Kun vaaratilanne on havaittu, tilannetta koskevan HaiPro-ilmoituksen voi tehdä nimettömänä kuka tahansa henkilökuntaan kuuluva. Myös potilailta, hänen omaisiltaan ja läheisiltään saadut vaaratapahtumatiedot kirjataan HaiPro-järjestelmään. Ilmoittamisen matala kynnys ja helppous on tärkeää. Järjestelmää pääsee käyttämään HUS:n intranetin etusivulla olevan linkin kautta. Yksiköiden tulee huolehtia, että käytettävissä on tietokonepäätteitä, joissa ilmoituksen laadinta on mahdollista. Raportoinnin tarkoituksena on kiinnittää huomiota vaaratapahtumiin toiminnan eri tasoilla ja tuottaa tietoa johdolle, minkä avulla vaaratilanteisiin johtaviin tapahtumaketjuihin tai tekijöihin voidaan puuttua. Raportointi mahdollistaa potilasturvallisuudesta keskustelemisen syyllistämättä niin sairaanhoidon pe-

16 rusyksikössä (esimerkiksi poliklinikka tai vuodeosasto) kuin laajemmalla hallinnollisella tasolla. Säännöllinen raportointi organisaation tasoilta ylöspäin korostaa potilasturvallisuuden merkitystä kaikessa terveydenhuollon päätöksenteossa. 4.2.2 Vaaratilanneilmoituksen käsittely Vaaratilanneilmoitus saapuu sen yksikön vastuuparin (tavallisesti osastosta vastaava lääkäri ja osastonhoitaja) sähköposteihin, missä vaaratapahtuma on sattunut. Osastonhoitaja ja/tai vastuulääkäri (liikelaitoksissa voi olla muu nimetty vastuuhenkilö) käsittelee ilmoituksen sähköisesti HUS-ohjeistuksen mukaisesti neljän viikon kuluessa, jolloin se mm. luokitellaan esimerkiksi lääkitykseen tai tiedonkulkuun liittyväksi. Käsittelijä määrittää riskiluokan (I V), joka perustuu tapahtuman mahdollisten seurausten yleisyyteen ja vakavuuteen (taulukko 1). Yksityiskohtaiset käsittelyn toimintamallit sovitaan ja kirjataan yksikkökohtaisesti tarkoituksenmukaisella, joustavalla ja tehokkaalla tavalla. HaiPro-riskimatriisi on suunnitelman liitteessä 2. HUS:n HaiProssa on ominaisuus, jolla käsittelijäpari voi siirtää ilmoituksen toisen yksikön tietoisuuteen, kommentoitavaksi ja käsiteltäväksi. Ilmoitus voidaan siirtää toiseen yksikköön esim. tapauksissa, joissa osa tapahtumien syistä tai vaikuttavista tekijöistä liittyvät toiseen yksikköön. Ilmoituksen laatija saa tiedon ilmoituksen käsittelystä omaan sähköpostiinsa. Tämä edellyttää, että ilmoittaja on jättänyt sähköpostiosoitteensa järjestelmään. Palautteen saaminen on ilmoituksen laatijalle motivoiva tekijä. Sähköpostiosoite on salattua tietoa, jota kukaan ei voi saada tietoonsa. Yksikön potilasturvallisuudesta vastaava työpari kokoontuu vähintään kerran kuussa poikkeamien käsittelyä varten. Yksikön moniammatillinen potilasturvallisuuskokous järjestetään kolme kertaa vuodessa. Jos moniammatillista kokousta ei ole mahdollista toteuttaa käytännön syistä johtuen, kokoukset voidaan pitää lääkärikunnan ja hoitohenkilökunnan erillisinä kokouksina. Kokouksissa käsitellään mm. potilasturvallisuusasioita ja tehtyjä vaaratilanneilmoituksia ja niiden edellyttämiä jatkotoimia yksikön/ alueen toimintamalleissa. Kokouksista laaditaan yhteenveto, josta ilmenee ajankohta, osallistujat ja käsitellyt asiat. Korkean riskiluokan vaaratilanteet (luokka IV-V) ja vakavat seuraukset potilaalle (voi olla luokka III) raportoidaan aina välittömästi linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille, johtavalle ylihoitajalle ja ylihoitajalle (tai liikelaitosten kyseenollessa heidän johtohenkilöilleen), jotta korjaavat toimenpiteet voidaan käynnistää viiveettä tapahtumien välttämiseksi jatkossa. Tapahtumista laaditaan juurisyyanalyysi HUS-käytännön mukaisesti. Laatupäällikkö antaa vakavien tapausten käsittelyssä tukea yksiköille. Jos vaaratapahtuman arvioidaan koskettavaan muitakin kuin omaa tulosyksikköä tai aluetta, laatupäällikkö huolehtii tapahtuman tuomisesta käsittelyyn potilasturvallisuuden ohjausryhmään viiveettä.

17 Taulukko 1. HaiPro-tapahtumien raportointi Hyks-sairaanhoitoalueella Taso Raportoija Yksiköt Linjat - Osastonhoitaja ja osaston nimetty vastuulääkäri (vastuupari) laativat koosteen oman osastonsa/ yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelevat niitä yhdessä kerran kuussa. - Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kolme kertaa vuodessa. Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä, osallistujat, asiat). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille, johtavalle ylihoitajalle ja ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juurisyyanalyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Yksikön vastuupari raportoi linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastaavalle lääkärille, johtavalle ylihoitajalle ja ylihoitajalle kolme kertaa vuodessa. Raportoinnissa voidaan käyttää HUS:n ns. geneerisiä diapohjia. Tulosyksikkö ohjaus- Potilasturvallisuuden ryhmä - Laatupäällikkö esittelee potilasturvallisuusasiat tulosyksikön johtoryhmässä vähintään kolme kertaa vuodessa. - Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman. - Laatupäällikkö järjestää yksiköiden / osastojen vastuupareille yhteistapaamisen vähintään kolme kertaa vuodessa. Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon tulosyksiköiden/ liikelaitosten raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kolme kertaa vuodessa osaamiskeskusten tulosyksiköiden/ sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. Samassa yhteydessä käsitellään kooste vakavista vaaratapahtumista. HUS sairaanhoidon johtoryhmä HUS hallitus Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n tulosyksiköiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kerran vuodessa. Hallintoylilääkäri vie potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. Taulukko 2. HaiPro-tapahtumien raportointi HUS-sairaanhoitoalueilla (ei HYKS) Taso Yksiköt Raportoija - Osastonhoitaja ja osaston nimetty vastuulääkäri (vastuupari) laativat koosteen oman osastonsa/ yksikkönsä ilmoituksista ja tarkastelevat niitä yhdessä kerran kuussa. - Ilmoituksia/raporttia käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa moniammatillisessa hoitohenkilöstön ja lääkärien yhteiskokouksissa kolme kertaa vuodessa. Tapahtumien käsittelystä henkilöstön kanssa pidetään kirjaa (käsittelyn päivämäärä, osallistujat, asiat). Laatupäällikkö auditoi käsittelyn toteutumisen. - Vakavat riskit (IV-V) ja potilaalle aiheutuneet vakavat seuraukset (voi olla riskiluokka III) raportoidaan linjajohtajalle, lääketieteelliselle vastuulääkärille, johtavalle ylihoitajalle ja ylihoitajalle välittömästi. Tehdyt juuri-syy-analyysit raportoidaan erillisen käytännön mukaisesti koosteena. Alueen laatupäällikkö

18 vastaa vakavien tapausten selvittämisen koordinoinnista. Tulosyksikkö alueilla Sairaanhoitoalueen johtaja - Laatupäällikkö esittelee potilasturvallisuusasiat tulosyksikön johtoryhmässä vähintään kolme kertaa vuodessa. Raportoinnissa käytetään HUS:n ns. geneerisiä diapohjia. -Tulosyksikön johto tunnistaa raporttitiedon perusteella erityistä kehittämistä vaativat alueet potilasturvallisuudessa ja laatii näiden perusteella toimenpidesuunnitelman. - Laatupäällikkö järjestää yksiköiden / osastojen vastuupareille yhteistapaamisen vähintään kolme kertaa vuodessa. ohjaus- Potilasturvallisuuden ryhmä Tulosyksikön johtaja tuo raportit alueen johtoryhmään kolme kertaa vuodessa. Sairaanhoitoalueen laatupäällikkö tekee yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista johtoryhmälle sekä lähettää koosteen edelleen käsittelyn jälkeen Yhtymähallintoon. Potilasturvallisuuspäällikkö laatii yhteenvedon tulosyksiköiden raporteista. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä käsittelee kolme kertaa vuodessa tulosyksiköiden, sairaanhoitoalueiden, liikelaitosten tiedot. HUS sairaanhoidon johtoryhmä HUS hallitus Hallintoylilääkäri vie koosteen kaikkien HUS:n sairaanhoitoalueiden raporteista HUS:n sairaanhoidon johtoryhmään kerran vuodessa. Hallintoylilääkäri vie potilasturvallisuuteen liittyvän katsauksen osana HUS Potilasturvallisuusraporttia hallitukselle kerran vuodessa. HaiPro-järjestelmästä saadaan tuotetuksi lukuja, joista tärkeimmät sovitaan raportoitaviksi osana suunnitelmassa mainittua geneeristä mallipohjaa. Sairaanhoitoalueen laatupäällikkö huolehtii HaiPron ohjeen mukaisesta käytöstä sairaanhoitoalueilla ja liikelaitoksissa. 4.2.3 Vakavan vaaratapahtuman ilmoittaminen ja käsittely HUS:ssa noudatetaan käytäntöä, jossa kaikki HaiPron riskiluokkien IV ja V vaaratapahtumat ja tapaukset, joista potilaalle on aiheutunut vakava seuraus, käsitellään anonyymisti potilasturvallisuustyön periaatteita noudattaen. Syyllistämätön ja anonyymisyyteen perustuva lähestymistapa on ollut perusedellytys sille, että vakavat tapaukset on saatu ja saadaan käsittelyyn, jotta niiden synnyn taustalla oleviin tekijöihin voidaan puuttua viiveettä ja estää tapahtuman syntyminen uudelleen. Analysoinnin tukena käytetään Ishikawa- eli kalanruotokaaviota, jota on käytetty vuosikymmenien ajan kausaalisuuden selvittämisessä ja ongelmien syiden etsimisessä ja analyysissä eri toimintaympäristöissä. Se on myös standardin ISO9001 työkaluna. Laatupäällikkö kokoaa tarvittavan ryhmän ja vastaa siitä, että vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn osallistuu myös ao. yksikön työntekijöitä. HUS:n potilasturvallisuuden ohjausryhmä tarkastelee vakavien vaaratapahtumien selvittämistä potilasturvallisuustyön kehittämisperiaatteiden mukaisesti. HUS on kehittänyt vakavien vaaratapahtumien tietoteknisen toiminnallisuuden yhteistyössä HaiPro-ohjelmistotoimittaja Awanic Oy:n kanssa. HUS:n potilasturvallisuustyön kehittämistoiminnan piirissä ei ole erillistä tunnisteista vaaratilanteiden valvontaviranomaistyyppistä tutkintaryhmäkäytäntöä, ellei tällaisesta tehdä erillistä johdon päätöstä perustelluista syistä. HaiPron riskiluokkien IV-V vaaratapahtumat ja potilaille aiheutuneet vakavat haittatapahtumat käsitellään kunkin alueen edustajan esittelystä säännöllisesti potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, joka

päättää tarvittavista kehittämistoimista. Mikäli tapauksen luonne edellyttää, vakavat vaaratapahtumat voidaan tuoda nopeasti ohjausryhmän tietoon ja käsiteltäväksi. 19 Vakavien vaaratapahtumien ilmoittamisesta ja käsittelemisestä on laadittu erillinen HUS-ohje, joka on saatavilla HUS:n intranetissä osoitteessa: https://www.awanic.fi/haipro/22/ohjeet/vakavien_kasittely_ohje.pdf Kuva 1. Vakavan vaaran käsittelyprosessi HUS:ssa Vakavien tapahtumien käsittelijän näkökulmasta käsittely jakautuu neljään osa-alueeseen: Vaihe I, päätös selvittämisestä Vaihe II, tapahtumakulun kirjaus vaihe vaiheelta aikajanalle ja poikkeamien tunnistaminen (aikajanatyökalun tarve arvioidaan kunkin tapauksen kohdalla erikseen) Vaihe III, poikkeamien analysointi Vaihe IV, toimenpiteiden määrittely, aikatauluttaminen ja vastuuttaminen Potilasturvallisuuden ohjausryhmä kehittää toimintamallia saadun palautteen ja kokemuksen karttumisen myötä. 4.3 Valvonta-asiat Johtajaylilääkärin ohje 4/2012 "Potilaiden muistutusten, potilasvahinkoasioiden, kanteluiden, valitusten ja selvityspyyntöjen käsittely HUS:ssa" ohjeistaa valvonta-asioiden käsittelyyn. Potilaiden tekemät muistutukset ja kantelut tilastoidaan tulosyksikkö- ja sairaanhoitoaluetasolla ja niihin annetut ratkaisut luokitellaan asiaryhmiin ja näiden alaluokkiin seuraavasti:

20 resurssit potilashallinto potilaan hoito dokumentaatio infektiot lääkkeet, nesteet, verituotteet ravitsemus kaasut laitteet ja tarvikkeet käytös potilasonnettomuudet muut. Valvonta-asioiden ratkaisut tulevat usein pitkän ajan päästä varsinaisesta tapahtumasta, joten ne soveltuvat huonosti ennakoivaan tai äkillistä toimenpidettä vaativan ongelman ratkaisuun. Viranomaisten toimenpiteisiin johtaneet valvonta-asiat kuvastavat kuitenkin ylemmällä tasolla toiminnan laadussa tapahtuneita muutoksia ja voivat yhteen yksikköön tai jopa yhteen työntekijään kasaantuessaan kuvastaa paikallista ongelmaa. 4.4 Potilasvahingot Korvattujen potilasvahinkojen määrää seurataan HUS- ja tulosyksikkötasolla Potilasvakuutuskeskuksen elektronisen vahinkoportaalin kautta. Lisäksi yksittäisten tapausten ratkaisut tulevat hoitoon osallistuneiden yksiköiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietoon. HUS-tasolla korvattujen potilasvahinkojen määrä toimii yhtenä potilasturvallisuuden seurantamittarina vuositasolla tarkasteltuna. Kunkin korvatun potilasvahingon osalta tulisi tulosyksikössä ja klinikkatasolla tarkastella, olisiko vastaava vahinko jatkossa vältettävissä toimintatapoja muuttamalla tai muilla toimenpiteillä. HUS:n lukumäärätiedoissa ovat mukana alueen perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon korvatut potilasvahingot. Potilasvahingot keskittyvät tyypillisesti operatiiviseen toimintaan, joten ne eivät kattavasti kuvasta HUS:n koko toimintaa. Yksittäisen sairaalan tai erikoisalan vuosittain korvattavien potilasvahinkojen määrä on sen verran vähäinen, ettei vahinkomäärän perusteella voi herkästi tehdä päätelmiä toiminnassa tapahtuneista muutoksista. Vahinkotapahtumat on luokiteltu usealla eri tavalla, mikä auttaa jossain määrin niiden tulkintaa. Korvattujen potilasvahinkojen luokittelutavat ovat: sairaanhoitopiireittäin

21 hoitolaitoksittain sairaanhoitopiirin sisällä vahinkotyypin mukaisesti (hoito-, laite-, infektio-, tapaturmavahinko, kohtuuton tai vähäinen vahinko) toimenpiteen mukaisesti erikoisaloittain. 4.5 Laiteturvallisuus Ammattimaisen käyttäjän on TLT-lain (629/2010) 25 :n mukaan ilmoitettava terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta, joka johtuu laitteen tai tarvikkeen ominaisuuksista, suorituskyvyn poikkeamasta tai häiriöstä, riittämättömästä merkinnästä, riittämättömästä tai virheellisestä käyttöohjeesta tai käytöstä. Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle, koska valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimustenmukaisuudesta. Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista ja vaaratilanteista on lisäksi ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. Keväällä 2015 astui voimaan Johtajaylilääkärin ohje TLT-lain mukaisten vaaratilanteiden ilmoittamisesta. HUS:ssa on toiminut viime vuodet TLT-lain edellyttämä ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilö, joka on nimitetty tehtävään HUS toimitusjohtajan päätöksellä. 4.6 Lääkevalmisteiden turvallisuus Myyntiluvallisten lääkevalmisteiden tulee läpäistä Euroopan Unionissa perusteellinen hyväksymismenettely. Myyntiluvan myöntämisen jälkeen lääkkeen turvallisuutta arvioidaan edelleen jatkuvasti haittavaikutusilmoitusten ja tutkimusten avulla. Suomessa havaituista lääkkeiden haittavaikutuksista kerätään tietoa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimean) haittavaikutusrekisteriin, johon lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan epäilemänsä lääkkeiden haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. Myös potilaat voivat ilmoittaa lääkkeiden haittavaikutuksista tähän rekisteriin. Uusien tietojen perusteella voidaan tarvittaessa muuttaa lääkkeen valmisteyhteenvetoa ja pakkausselostetta tai rajoittaa lääkkeen käyttöä. Erityisluvallisilla valmisteilla ei ole Suomessa myyntilupaa. Fimea voi myöntää lääkevalmisteelle erityisluvan erillisen hakemuksen perusteella. Potilasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että lääkäri tuntee hyvin määräämänsä valmisteen. Sairaala- ja laitoshoidossa sairaala-apteekki hakee luvat Fimealta sairaala- ja laitoskohtaisesti. HUS:ssa lasten ja aikuisten käyttöön haetaan erilliset erityisluvat. Erityisluvat allekirjoittavat HUS:ssa linjajohtajat ja sairaala-apteekin hoitajat. Avohoidossa erityisluvat haetaan potilaskohtaisesti. Hoitava lääkäri täyttää erityslupahakemuksen ja antaa sen potilaalle. Potilas vie lu-

van avohuollon apteekkiin, joka hakee erityisluvan Fimealta. Fimea voi myöntää valmisteille myös määräaikaisia erityislupia, jolloin lupaa ei tarvitse hakea erikseen. 22 Kliinisissä lääketutkimuksissa selvitetään tutkimuslääkkeen vaikutusta ihmisessä. Kliiniset lääketutkimukset toteutetaan huolellisesti laadittujen tutkimussuunnitelmien mukaisesti, jotta eettisyys, potilasturvallisuus ja tulosten yhdenmukaisuus voidaan taata. Suomessa kliinisiä lääketutkimuksia valvovat Fimea sekä eettiset toimikunnat. Mahdollisista haittavaikutuksista ja -tapahtumista ilmoitetaan lääkeviranomaisille Fimean Kliiniset lääketutkimukset määräyksen mukaisesti. 4.7 Infektioturvallisuus Infektioturvallisuuteen liittyvää tietoa tuotetaan eri raportointimenetelmin. Vastustuskykyisten mikrobien esiintymistä seurataan HUSLAB:n mikrobiologian laboratorion löydösten perusteella (esim. MRSA, VRE, ESBL, CPE). Samoin seurataan myös tartunnanvaarallisten (keuhkotuberkuloosi, hepatiitti B ja C, HIV) tai muiden tarttuvien mikrobien esiintymistä (C.difficile, influenssavirus). SAI-järjestelmää hyväksi käyttäen Hyksin yksiköt osallistuvat myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) valtakunnalliseen sairaalainfektioiden rekisteröintiohjelmaan (SIRO) mm. veriviljelypositiivisten sairaalainfektioiden, eräiden leikkaushaavainfektioiden (mm. lonkka- ja polviproteesileikkaukset, ohitusleikkaukset) ja sairaalaperäisen C.difficile-infektion osioissa. Lisäksi yksiköt seuraavat sairaalainfektiorekisteriohjelmaan (SAI) ilmoitettujen infektioiden esiintymistä.

23 5 Potilasturvallisuuden varmistaminen henkilöstöperehdytyksessä ja potilasturvallisuuskoulutus 5.1 Perehdytys HUS:n perehdytysohjelman päämääränä on varmistaa järjestelmällinen ja suunnitelmallinen perehdytys kaikille uusille tai tehtäviä vaihtaville, esimiestehtävissä aloittaville, pitkiltä vapailta palanneille työntekijöille tai lyhytaikaisille sijaisille. Perehdytyksellä on tärkeä merkitys osaamisen, työn jatkuvan oppimisen, työmotivaation ja työssä jaksamisen varmistajana. Sillä on myönteinen vaikutus potilasturvallisuuteen ja laatuun. Yleisperehdytyksen lisäksi kaikkien työntekijöiden kokonaisperehdytykseen sisältyy työyksikkökohtainen ja ammatillinen perehdytys, joka on esimiehen vastuulla. Laitteiden ja tarvikkeiden osalta TLT-laki edellyttää perehdytyksen kirjaamista. HUS:ssa on tavoitteena kattava seurantajärjestelmä sekä henkilökunnan perehdytyksestä että laitteiden ja tarvikkeiden luovuttamisen yhteydessä annettavasta käyttöopastuksesta. HYKS:n teho-osastoilla on uusien osastojen käyttöönoton myötä aloitettu laite- ja henkilökohtainen perehdytysseuranta ja saatavien kokemusten perustella käytäntöä pyritään laajentamaan koko HUS:iin. Potilasturvallisuusasiat ovat osa HUS:n kokonaisperehdytystä. Potilasturvallisuuskoulutuksen läpikäyminen on osa HUS:n henkilöstön pätevyysvaatimuksia ja koulutus kirjautuu koulutustietoihin HUS:n Harppi-järjestelmässä. Opiskelijoiden perehdytys on kuvattu suunnitelman kappaleessa 2.2.4. HUS:n henkilöstölle järjestetään perehdytyskoulutusta potilasturvallisuusasioiden muutoksiin ja ajankohtaisiin teemoihin liittyen jatkuvan oppimisen varmistamiseksi. 5.2 Verkkokoulutukset HUS on valmistellut potilasturvallisuusverkkokoulutuksen HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhteistyönä. Se lanseerattiin 2015 Lääkäripäivillä. Koulutuskesto on noin 3-4 tuntia ja sisällössä rajaudutaan potilashoidon kannalta tärkeisiin potilasturvallisuuskysymyksiin, mm. lääkehoitoon, infektioihin, laiteturvallisuuteen ja potilasturvallisuuden seurantatietoon. Koulutus on osa Duodecimin Oppiportti-portaalia ja se on kaikille HUS:n työntekijöille ilmainen. Koulutuksen suorittamisesta saa todistuksen ja se on hyväksytty myös Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan erikoistumiskoulutukseksi. HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin verkkokoulutuksen soveltuvuus eri ammattiryhmille arvioitiin vuoden mittaisen koekäyttöjakson aikana 2015. Koekäyttöjakson tuloksena koulutus todettiin soveltuvaksi

24 HUS:n kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille ja siitä saatu palaute oli myönteistä. HUS Henkilöstötoimikunta käsitteli asiaa tammikuussa 2016. Asiasta laadittiin Johtajaylilääkärin yleispäätös 15 (voimaanastumispäivä 1.4.2016), jossa HUS:n potilastyötä tekevät ammattihenkilöt suorittavat tehtävään kuuluvana kesään 2017 mennessä. Uudet työntekijät suorittavat koulutuksen osana perehdytysohjelmaansa viimeistään 6 kk:n kuluessa työn aloittamisesta. Tilapäisille potilastyötä tekeville ammattihenkilöille (ns. keikkatyöntekijä) tarjotaan mahdollisuus koulutuksen suorittamiseen ja potilasturvallisuuskoulutuksen suorittaminen tarkistetaan palkkausvaiheessa. Lääkehoidon osaamisen verkkokoulutukset jatkuvat HUS-Servisin Koulutuspalvelut-yksikön ylläpitämänä palveluna. Suonensisäisen lääkehoidon osaamiseen ja sen toteuttamisen edellyttämään lupaan vaadittava koulutus, erikoisosiot kontrastiaineisiin ja akutologiaan sekä toisen asteen koulutetulle hoitohenkilökunnalle suunnattu lääkehoidon osaamisen koulutus jatkuvat. Osana potilaiden kaatumisen ja painehaavojen syntymisen ehkäisyhanketta on toteutettu myös HUS:n ja Kustannus Oy Duodecimin yhteistyönä henkilöstölle suunnattavat verkkokoulutukset. HUS, THL ja Kustannus Oy Duodecim ovat laatineet lisäksi ravitsemushoidon verkkokoulutuksen. 5.3 Muut koulutusmuodot HUS:ssa järjestetään potilasturvallisuuskoulutuksia niin Yhtymähallinnon, tulosyksiköiden/sairaanhoitoalueiden/kliinisten liikelaitosten kuin HUS-Servis -liikelaitoksenkin toimesta. Koulutusmuodot 2016-2017: 3-4 HUS-tasoista Potilasturvallisuus-koulutuspäivää, jotka tarjotaan ainakin osittain myös alueen perusterveydenhuollolle/ sosiaalihuollolle. HUS:n ja alueen kuntien vaaratapahtumien yhteisraportoinnin seminaari HaiPro-koulutukset ilmoituksen laatijoille ja käsittelijöille jatkuvat. Koulutusten painopiste on käytännönläheinen ja sisällössä otetaan huomioon kunkin alueen erilainen koulutustarve. Koulutusten painopistettä siirretään käytännön harjoituksia sisältävään malliin. Laatupäälliköt vastaavat HaiPro-koulutustarjonnasta alueellaan. Vakavien vaaratapahtumien Ishikawa-menetelmäkoulutuksen tarvetta/ muotoa arvioidaan jatkuvasti ja koulutusta järjestetään tarvittaessa. Potilasturvallisuusteemaiset alustukset henkilöstö- (esim. osastotunti) ja esimieskokouksissa (esim. osastonhoitajakokous). Sisällössä painottuvat potilasturvallisuuden keskeiset kehittämisalueet. Koulutuksilla tulee kattaa koko laatupäällikön vastuualue. Laatupäälliköt vastaavat alustusten toteutumisesta alueellaan ja tuottavat yhtymähallintoon aikataulutuksen kauden alustuksista.

25 Laite/tarvike/apuvälineturvallisuuskoulutukset TLT-lain mukaiselle terveydenhuollon laitteiden ammattimaiselle käyttäjälle. HUS-Servis-liikelaitoksen tuottamat maksulliset koulutukset: teemoina mm. turvallisen lääkehoidon toteuttaminen, HaiProon liittyvän riskiluokituksen käyttö, tiimityömenetelmät ja tiedonkulun parantaminen. Ammattikorkeakoulu Arcada järjestää potilasturvallisuuden erikoistumisopinnot (30 op) täydennyskoulutusta, jonka monet HUS:n hoitotyöntekijöistä ovat suorittaneet tai jota suoritetaan parhaillaan. Koulutukseen osallistuminen on suositeltavaa. HUS tukee opinnäytetöiden laatimista osana HUS:n toimintaa, esim. 2015 toteutettiin tehohoidon alaan liittyvä Anders Häggblomin opinnäyte Yhtymähallinnon työelämäohjauksessa. Koulutuksella ei ole HUS:ssa erityisasemaa, vaan se on rinnasteinen muun ammatillisen erikoistumiskoulutuksen kanssa.

26 6 Henkilöstön ja potilaiden osallistuminen potilasturvallisuuden edistämiseen HUS:n henkilöstö ja potilaat sekä omaiset saavat tietoa potilasturvallisuusasioista organisaatiossa ja yksikössä. Potilasturvallisuustiedon jakaminen lisää toiminnan läpinäkyvyyttä, edistää avoimen potilasturvallisuuskulttuurin kehittymistä sekä oppimista. HUS:n tiedotus osallistuu potilasturvallisuustiedottamiseen. 6.1 Henkilöstötiedottaminen Henkilöstölle suunnatun tiedottamisen tavoitteena on ylläpitää ja lisätä henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuustilanteesta, ajankohtaisista asioista, tunnistetuista potilasturvallisuusriskeistä ja potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyvistä ohjeista ja määräyksistä. Tiedotuskanavat: sairaanhoitopiirin intranet ja internet HUS:n henkilöstölehti Husari sähköpostitiedotteet johtoryhmät ja esimiestilaisuudet henkilöstön kokoukset, esim. osastotunnit, lääkärimeetingit, potilasturvallisuuskokoukset uusien työntekijöiden ja esimiesten perehdytystilaisuudet. Keskeisenä osana potilasturvallisuuden viestintäsuunnitelmaa on HUS:n henkilöstölle kohdennettu Laatu ja potilasturvallisuus -intranet-sivusto, jossa on potilasturvallisuustietoa, työtiloja ja mahdollisuus päivittäisviestinnän toteuttamiseen potilasturvallisuusasioissa. Kukin tulosyksikkö, sairaanhoitoalue ja liikelaitos käyttää työtiloja henkilöstön perehdyttämiseen, kouluttamiseen ja tiedottamiseen. Intranetsivuston vastuuhenkilöinä ovat nimetyt laatupäälliköt. Potilasturvallisuuspäällikkö osallistuu sivustoa koskevaan kehittämistyöhön ja uudistamispäätöksiin. Viime kaudella intranet-sivustoa kehitettiin edelleen henkilöstöä paremmin palvelevaksi. Potilasturvallisuuspäällikkö tiedottaa potilasturvallisuuden ohjausryhmää ja laatupäälliköitä ajankohtaisista potilasturvallisuusasioista sähköpostitse. Kunkin tulosyksikön/ sairaanhoitoalueen/ liikelaitoksen edustajat vastaavat alueensa tiedottamisesta edellisen sekä mm. potilasturvallisuuden ohjausryhmän päätösten pohjalta. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän hyväksytyt muistiot julkaistaan koko henkilöstön käyttöön HUS intranetin Potilasturvallisuus-intranetsivustolla. Laatupäälliköiden vastuulla on edesauttaa potilasturvallisuusasioiden käsittelyä henkilöstökokouksissa.

27 6.2 Tiedottaminen potilaille ja omaisille Potilaille tarjotaan helposti ymmärrettävää potilasturvallisuustietoa ja kerrotaan keinoista vaikuttaa oman hoitonsa turvallisuuteen. Potilaiden osallistumista hoitoaan koskevaan päätöksentekoon tuetaan. Tiedottamis-/osallistamismenetelmiä: HUS:n internet: Potilasturvallisuus-osio HUS:n potilasturvallisuuden huoneentaulut potilaan lääkekortti alueen väestölle suunnatut yleisötapahtumat, esim. vuotuinen HUS Potilaan oikeuksien päivä potilasasiamiestoiminnon valmistelemana kaikille HUS-alueen potilaille ja omaisille jaettava kutsukirje osallistumisesta Potilasturvallisuuden verkkoaivoriiheen (joukkoistamismenetelmä) hoitotapahtuman yhteydessä jaettava tieto mahdollisuudesta osallistua HUS:n asiakastyytyväisyyskyselyyn. HUS on viimeisen kahden vuoden aikana ottanut käyttöönsä konkreettisia potilaan osallistumismenetelmiä ja lisännyt potilasturvallisuustiedottamista. Potilas voi antaa omaan hoitojaksoonsa liittyen palautetta sekä vastaamalla asetettuihin kysymyksiin että antamalla vapaamuotoista palautetta. Kysely sisältää potilasturvallisuuteen liittyviä kysymyksiä. Sairaanhoitopiirissä toteutetaan kaksi kertaa vuodessa potilaille ja omaisille suunnattava potilasturvallisuuden osallistumisjakso joukkoistamismenetelmällä. Menetelmällä saadaan tavoitettua potilasjoukkojen näkemykset tärkeäksi koetuista potilasturvallisuusongelmista. Verkkoaivoriihi tuottaa arvokasta tietoa potilaan näkökulmasta potilasturvallisuuden kehittämistyöhön. Se mahdollistaa näkemyksen esiintuomisen täysin nimettömänä. Kuva 2. Potilaille jaettu pyyntö potilasturvallisuuskyselyyn vastaamisesta Joukkoistamismenetelmän teemoitusta kehitetään ja markkinointia tehostetaan, jotta mahdollisimman moni osallistuisi siihen. Ulkoisia verkkosivuja kehitetään erillisessä toimitusneuvostossa, jossa on potilasedustus mukana.

28 7 Potilasturvallisuustyön ennaltaehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet 7.1 Ennaltaehkäisevät toimet Potilasturvallisuuden kannalta on tehokkainta poistaa jo etukäteen tekijät ja syyt, joiden tiedetään altistavan virheille. Virheitä tuottavia ja niiden välttämistä vaikeuttavia tekijöitä ovat mm. kiire, epäsuotuisa henkilöstösuunnittelu, työntekijöiden uupumus, työympäristön epäjärjestys, ergonomiaongelmat ja puutteet tiimityöskentelytavoissa. Esimies vastaa töiden järjestelystä niin, että tehtävään on mahdollista keskittyä häiriöttä ja keskeytyksettä. Hyvällä henkilöstöjohtamisella vaikutetaan myös työyksikön ilmapiiriin ja tiimityön sujuvuuteen. Perehdytys, osaamistason varmistaminen ja selkeiden työohjeiden olemassaolo ja saatavuus varmistetaan jokaisessa työyksikössä. Järjestelmällisesti rakennetut suojaukset ja varmistukset mahdollistavat virheen havaitsemisen ja/tai estävät virhettä johtamasta haitallisiin seurauksiin ja osaltaan auttavat myös toimimaan erilaisissa häiriö- ja poikkeustilanteissa. HUS:ssa on annettu viimeisten vuosien aikana koko sairaanhoitopiiriä koskevia määräyksiä ja ohjeita seuraavista suojausmenetelmistä: WHO:n leikkaustiimin tarkistuslistojen pakollinen käyttö, käytön rekisteröinti ja seuranta lääkkeen jakamisen ja antamisen vakiotoimintamenetelmät (lääkelasien yhtenäiset värit, työrauhan varmistamistavat, lääkkeiden kaksoistarkastus, lääkkeen annon työvaiheet ja lääkitystietojen kirjaaminen Uranus-tietojärjestelmään) potilaan tunnistaminen ja pakollisen tunnisterannekkeen käytön periaatteet TLT-lain (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista) mukainen vaaratilanneilmoitus HUS kehittää jokaisella potilasturvallisuuden suunnitelmakaudella HUS:n toimintaan soveltuvia suojausmenetelmiä työalueille, joissa on tunnistettu potilasturvallisuutta uhkaavia työvaiheita ja/tai tekijöitä. Suojausmenetelmien tulee olla näyttöön perustuvia eikä esim. toiselta toimialalta otettuja malleja, joiden vaikuttavuusarviointi erikoissairaanhoidossa puuttuu. Pelastuslainsäädäntö velvoittaa terveydenhuollon toimijoita ehkäisemään vaaratilanteiden syntymistä, varautumaan vaaratilanteilta suojaamiseen sekä ryhtymään sellaisiin pelastustoimenpiteisiin, joihin ne omatoimisesti kykenevät. HUS-kuntayhtymään kuuluvien sairaaloiden ja klinikoiden edellytetään laativan kiinteistökohtainen turvallisuus- ja pelastussuunnitelma, joka rakennetaan HUS:n yleisten turvalli-

suus- ja pelastusohjeiden ympärille. Suunnitelman laatiminen on lakisääteinen velvollisuus, josta säädetään pelastuslaissa (468/2003) sekä valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta (787/2003). 29 Valtioneuvoston asetuksessa pelastustoimesta ja ympäristöministeriön asetuksessa rakennusten paloturvallisuudesta E1 (12.3.2002) kohdassa 11.7. tarkoitettu turvallisuusselvitys on osa pelastussuunnitelmaa. Asiakirjassa selvitetään toimintakyvyltään alentuneiden tai rajoitettujen henkilöiden edellytykset pelastua tulipalosta. Turvallisuusselvityksen pohjalta määritetään vaatimukset riittävälle paloturvallisuustasolle. Tulosyksiköiden velvollisuudeksi tulee koota omien yksiköidensä paikalliset suunnitelmat kriisijohtamisen edellyttämäksi kokonaisuudeksi, jota päivitetään. Henkilökunnan tulee harjoitella häiriötilanteiden ja poikkeusolojen hallintaa osallistumalla työnantajan järjestämiin koulutuksiin. 7.2 Korjaavat toimet Välittömiin korjaaviin toimenpiteisiin on ryhdyttävä vakavassa haittatapahtumassa tai sen uhassa. Raportointi- ja toimenpideohjelman mukaisesti tilanteesta tiedotetaan linjaorganisaation vastuiden mukaisesti. Yleisluonteiseksi katsotun, geneerisen tapahtuman yhteydessä on pyrittävä varmistamaan vastaavanlaisten tapahtumien ehkäisy myös muissa yksiköissä. Geneeriset vaaratapahtumat tulevat nopeammin esiin tehtäessä yhteistyötä eri yksiköiden kesken ja käytettäessä yksinkertaisia sekä yhdenmukaisia raportointijärjestelmiä. Harvinaisten, usein suurta vahinkoa aiheuttavien tapahtumien ennakointi ja havainnointi on vaikeaa. Niissäkin avoin potilasturvallisuuskulttuuri edistää viiveettömän tapahtumiin puuttumisen ja korjaavien toimenpiteiden mahdollisimman nopean käyttöönoton. Alueen laatupäällikkö huolehtii, että vaaratapahtumat tuodaan käsiteltäviksi potilasturvallisuuden ohjausryhmään ohjausryhmäedustajan esittelystä. Potilasvahingon tai haittatapahtuman sattuessa tulee mahdolliset siitä kerrannaiset haitalliset vaikutukset pyrkiä ennakoimaan ja minimoimaan. Pitkän tähtäimen korjaavat toimenpiteet tulee mahdollistaa toimintatapojen/prosessien muutosten ja päivitysten kautta. Edellytyksenä on systemaattinen toimintatapojen ja prosessien seuraamisen ja päivittämisen kulttuuri. Havaittuja poikkeamia raportoidaan ja analysoidaan säännöllisesti ja havaintojen perusteella sovitaan tehtävät muutokset sekä määritetään muutoksen toteuttamisen vastuuhenkilöt.

30 7.3 Potilasturvallisuuskulttuurin edistäminen ja tunnistetut ehkäiseviä ja korjaavia potilasturvallisuustoimia vaativat alueet HUS:ssa 7.3.1 Toimet potilasturvallisuuskulttuurin edistämiseksi Myönteinen potilasturvallisuuskulttuuri edistää potilasturvallisuutta. Potilasturvallisuuskulttuuria vahvistamalla vähennetään hoitoriskejä ja potilaille hoidon aikana mahdollisesti aiheutuvia haittoja. Luottamuksellisessa ja avoimessa ilmapiirissä havaittuja poikkeamia ja vaaratapahtumia käsitellään avoimesti ja luontevasti osana toiminnan kehittämistä. Avoimuuteen ja syyllistämättömyyteen kuuluu palautteen ohella haittatapahtumassa osallisena olleiden työntekijöiden tukeminen tapahtuman jälkeen. Seuraavassa kappaleessa (7.3.2.) tarkemmin käsiteltävä vapaaehtoinen vaaratapahtumaraportointi on oleellinen osa hyvän potilasturvallisuuskulttuurin luomisessa ja ylläpitämisessä. HUS:ssa on käytössä Potilasturvallisuuskulttuurin arviointikysely (HSOPSC), jolla voidaan arvioida organisaation potilasturvallisuuskulttuurin tila, vahvuudet ja kehittämiskohteet. Kysely lisää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuudesta ja lisäksi mittarin avulla voidaan seurata muutoksia organisaation potilasturvallisuuskulttuurissa. HSOPSC-työkalun lisäksi potilasturvallisuuskulttuuria voidaan edistää menetelmillä, jotka osallistavat sekä organisaation johdon että työntekijät. Toimet 2016-17 Toukokuussa 2016 toteutetun HSOPSC-kyselyn tulosten jalkauttaminen yksiköihin syyskuujoulukuu 2016 aikana: jokainen laatupäällikkö esittelee tulokset tulosyksikkönsä johtoryhmässä/ ryhmissä ja huolehtii tulosten käsittelystä jokaisen osaston/poliklinikan/muun yksikön osalta HUS:n sairaanhoidon johtoryhmässä keväällä 2016 hyväksytyn Potilasturvallisuuspalkintokilpailun toteuttaminen syksyllä 2016 Potilasturvallisuuskävelyn (engl. safety walk around) pilotointi yhdessä tulosyksikössä ja yhdellä sairaanhoitoalueella Selvitetään vakavan vaaratapahtuman debriefing-käytännön tarvetta sairaanhoitopiirissä 7.3.2 Vaaratapahtumaraportoinnin ja estettävissä olevien sairaalakuolemien kehittämistoimet 7.3.2.1 Yleistä Vaaratapahtumien raportointijärjestelmä toimii käyttötarkoituksensa mukaisesti hyvin HUS:n yksiköiden toiminnan kehitysvälineenä ja potilasturvallisuuskulttuurin edistäjänä ja siinä on edistytty HUS:ssa järjestelmällisesti ja vaiheittain. HUS:n ilmoitusmäärä on kehittynyt viimeisten vuosien aikana toivotulla tavalla ja on saavutettu huomattava kasvu ilmoitusmäärässä. HUS tavoittelee edelleen ilmoitusmäärän

31 kasvua, jotta mahdollisimman moni piilevä riski saadaan tietoon ja poistettua. Ilmoitusten sisällön laatuun kiinnitetään jatkuvasti huomiota. Käsittelijäparien tietoisuutta moniammatillisen käsittelyn tärkeydestä ja vaikutuksista yksikön potilasturvallisuuskulttuuriin pidetään yllä. Kullakin alueella kertyneen potilasturvallisuustiedon perusteella tunnistetaan ne toiminnan osa-alueet, joissa on eniten kehitettävää ja keskitytään yleisten tavoitteiden lisäksi kehittämään tiettyjä kohdennettuja ongelma-alueita. 7.3.2.2 Vaaratapahtumaraportoinnin pohjalta tehtyjen kehittämistoimien vaikuttavuusarviointi Vaaratapahtumaraportoinnin tarkoituksena on parantaa potilaiden hoidon laatua ennakoimalla ja oppimalla haittatapahtumista. Siksi raportoinnin pohjalta tehtyjen kehittämistoimien merkitys on suuri. Tarkastelemalla tapahtumia sekä vertikaalisesti että horisontaalisesti koko organisaation tasolla löydetään geneerisiä vaaratapahtumia helpommin. Geneeristen vaaratapahtumien pohjalta on mahdollista kehittää toimintaa laaja-alaisesti ja arvioida toimien vaikuttavuutta luotettavammin kuin yksittäisen tapahtuman kautta. Vakavan vaaratapahtuman yhteydessä välittömiin, kyseessä olevan potilaan hoidon korjaaviin toimenpiteisiin on ryhdyttävä mahdollisimman pian tapahtuman jälkeen. Koska näiden tapahtumien ennakointi on haastavaa niin yksikkö kuin organisaatio tasolla, on niiden pohjalta tehtyjen kehittämistoimien nopea toteuttaminen ja tiedon jakaminen tärkeää. Kehittämistoimet on oleellinen osa potilasturvallisuuden ja hoidon laadun parantamista. HUS:ssa on luotu toimiva potilaiden haittatapahtumien ilmoituskulttuuri, mutta ilmoitusten kautta saadaan tai tulee kirjatuksi suhteellisen vähän kehittämistoimenpide-ehdotuksia varsinaiseen potilaan hoitoon liittyen. Tarkastelemalla ja arvioimalla kehittämistoimia koko organisaation tasolla, tämä lisää mahdollisesti myös niiden määrää jatkossa. Toimenpide-ehdotusten määrää, laatua ja toteutumista ei ole vielä seurattu systemaattisesti eikä niiden vaikuttavuudesta ole tehty aiemmin arviota koko organisaation tasolla aiempien kehittämistoimien kohdistuttua ilmoittamiseen ja ilmoitusten käsittelemiseen. Toimet 2016-17: Selvitetään kehittämistoimien määrä ja sisältö Kuvataan kehittämistoimien toteuttamisen prosessi Selvitetään kehittämistoimien toteutuminen Tehdään kehittämistoimien vaikuttavuusarviointi Lean-työkaluja (esim. HUS A3 ongelmanratkaisupohja) apuna käyttäen

32 7.3.2.3. Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja ensihoidon rajapinnan ylittävä vaaratapahtumaraportointi HUS on käynnistänyt aiemmilla suunnitelmakausilla pilotin myötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajapinnan ylittävän vaaratapahtumaraportointikäytännön ja siitä on saatu myönteisiä kokemuksia. HaiPro-ilmoituksista saadun tiedon hyväksikäyttö tulee lisäämään potilasturvallisuutta kehitettäessä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä. Vuoden 2015 aikana esh-pth toteutukseen on liittynyt muita sairaanhoitoalueita ja vuoden 2016 aikana käynnistettiin HYKS-alueen kuntien ja Hyksin tulosyksiköiden yhteisraportointi. Toimet 2016-17 Muodostetaan HUS:n ja alueen kuntien yhteistoimintamalli (alueellinen potilasturvallisuustyöryhmä) potilasturvallisuusasioiden käsittelemiseksi. Alueellinen potilasturvallisuusryhmä suunnittelee käytännön HUS:n ja alueen kuntien yhteiseksi potilasturvallsuus-seminaariksi, jonka teemana on alkuvaiheessa vaaratapahtumien yhteisraportointi. 1. seminaari ajoittuu alkuvuoteen 2017. Selvitetään yksityiset ensihoidon palvelutuottajat toukokuussa 2016 ja mahdollisuuksien mukaan otetaan heidät yhteiseen HaiPro raportointiin vuoden 2016 aikana. Arvioidaan ja aikataulutetaan HUS:n ja alueen kuntien HaiPro -toiminnan laajentaminen muihin HUS:n liikelaitoksiin (HUS-Apteekki ja HUS Logistiikka) ja Hyksin Oy:hyn. 7.3.2.4 Estettävissä olevat sairaalakuolemat ja kirurgisten komplikaatioiden luokittelu Osan sairaalakuolemista on arvioitu olevan sellaisia, jotka olisi ollut mahdollista estää optimaalisella hoidolla (kirjallisuudessa on esitetty luku 5%). HUS:n sairaaloissa kuolee vuosittain noin 2000 potilasta, jolloin 5% merkitsisi 100 estettävissä olevaa kuolemaa. Kirjallisuuden mukaan suurin osa näistä kuolemista tapahtuu operatiivisessa toiminnassa ja keskittyy vanhempiin potilasryhmiin. Estettävissä olevien kuolemien painottuminen operatiivisen toimintaan on tuonut tarpeen luokitella kirurgisten komplikaatioiden vaikeusaste. Tarkoitusta varten on kehitetty ja validoitu Clavien-Dindo luokittelu. Estettävissä olevien kuolemien määrä heijastaa osaltaan sairaalan hoidon laadun ja potilasturvallisuuden tilaa. Toimet 2016-17: Estettävissä olevien sairaalakuolemien määrän mittaamista pilotoidaan käyttämällä HUS:n (suunnitelman LIITE 3) arviointilomaketta seuraavissa yksiköissä: Hyvinkään sairaanhoitoalueen Sisätautien ja keuhkosairauksien osasto (310602), HYKS:n Meilahden ppkl (1131004), Meilahden vatsaelinkirurginen päivystysosasto MEMA4/7 (1215006), Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen Seuranta- ja päivystysosasto (5105001), Sisätautien ja keuhkosairauksien

osasto (5105002), Tehostettu valvonta (5105003), Kirurgian ja naistentautien osasto (5204001). Lomakkeen (suunnitelman LIITE 3) avulla arvioidaan 100 peräkkäistä kuolemaa. Arvio estettävyydestä liitetään jokaiseen sairaalassa tapahtuvaan kuolemaan. Osastosta vastaava lääkäri vastaa tiedon tuottamisesta. Pilotin kokemukset käydään läpi ja tehdään niihin pohjautuva jatkokehitysehdotus Potilasturvallisuuden ohjausryhmälle. Raportointihierarkiasta tehdään päätös (esimerkiksi raportoidaan erikoisala ja koko HUS-taso). 7.3.4 Potilaan painehaavojen, kaatumisten ja putoamisten ehkäisy, sekä vajaaravitsemuksen ehkäisy 33 Painehaavojen ja kaatumisten ehkäisy sekä ravitsemustilan turvaaminen ovat tavoitteina HUS strategiassa sekä hoitotyön toimintasuunnitelmassa 2016. Tavoitearvot on määritelty mukaillen magneettisairaaloiden tavoitearvoja. Seurantatiedot ovat saatavilla HUS ToTal:sta sairaanhoito alueittain ja tulosyksiköittäin. Potilasturvallisuuden ohjausryhmä perehtyy raportoinnin tuottamiin tietoihin ja seuraa niiden kehittymistä osana potilasturvallisuuden seurantatietoja, joiden esittelystä kunkin tulosyksikön/sairaanhoitoalueen edustaja vastaa. Painehaavojen ehkäisy Estä painehaava toimintamalli on muokattu eri toimintaympäristöihin soveltuvaksi; vuodeosastoille, päivystykseen, leikkausosastoille, teho-osastoille sekä lasten vuodeosastoille. Toimintamalli sisältää riskipotilaan tunnistamisen, painehaavojen ehkäisyn interventiot sekä kirjaamisen. Henkilökunnan osaamisen varmistamiseksi on laadittu verkkokurssi sekä intranet-sivut. Painehaavojen ehkäisyn seurantaan on määritelty tunnusluvut sekä tavoitearvot: Vuodeosastohoidossa olevista potilaista 80% on arvioitu painehaava-riskin osalta Painehaavojen (aste 2) ilmaantuvuus on < 1,9 % hoidetuista potilaista (tehohoidon yksiköissä < 7 % hoidetuista potilaista). Toimet 2016-17: Estä painehaava -verkkokoulutukseen määritellään kohderyhmät, aikataulu ja suoritusseuranta. Hoitotyön johto määrittelee HUS-yksiköt, joissa malli tulee olla käytössä. Lisäksi kartoitetaan toimintamallin implementoinnin toteutumisaste yksikkökohtaisella auditointilomakkeella. Kaatumisten ehkäisy Kaatumisten ehkäisyn toimintamalli on määritelty ja yksiköiden käyttöönotot jatkuvat. Henkilökunnan osaamisen varmistamiseksi on laadittu verkkokurssi sekä intranet-sivut. Kaatumisiin ja kaatumisten ehkäisyn toimintaan on määritelty tunnusluvut sekä tavoitearvot:

34 Potilaat on alkuseulottu kaatumisriskin osalta 80 % kattavuudella ja riskipotilaaksi tunnistetut potilaat ovat arvioitu kaatumisriskimittarilla 80 % kattavuudella Potilaalle haitan aiheuttaneiden kaatumisten ja putoamisten lkm /1000 potilaspäivää kohden on < 0,8. Toimet 2016-17: Kaatumisten ehkäisyn verkkokoulutukseen määritellään kohderyhmät, aikataulu ja suoritusseuranta. Hoitotyön johto selvittää HUS-yksiköt, joissa malli tulee olla käytössä. Lisäksi kartoitetaan toimintamallin implementoinnin toteutumisaste yksikkökohtaisella auditointilomakkeella. Ravitsemuksen turvaaminen Vajaaravitsemusriskin tunnistamisessa käytetään aikuisilla validoitua NRS-2002 -menetelmää ja lapsille 2015 StrongKids-menetelmää. Ravitsemushoitoon on määritelty ohjeet hoitohenkilökunnalle sekä lääkäreille. Vajaaravitsemusriskin prevalenssiarviointi toteutetaan kolmannen kerran 18.5.2016. Henkilökunnan osaamisen varmistamiseksi on laadittu verkkokurssi ja lisäksi järjestetään vuotuinen kansallinen ravitsemushoidon seminaari. Vajaaravitsemuksen ehkäisyn seurantaan on määritelty tunnusluvut: 80% vuodeosastohoidossa olevista potilaista on arvioitu alkuarviolla alkuarviossa riskipotilaaksi tunnistetut potilaat ovat arvioitu vajaaravitsemus-riskimittarilla 80 % kattavuudella. Toimet 2016-17: Vajaaravitsemuksen tunnistaminen -verkkokoulutukseen määritellään kohderyhmät, aikataulu ja suoritusseuranta. Hoitotyön johto selvittää HUS-yksiköt, joissa malli tulee olla käytössä. Lisäksi kartoitetaan toimintamallin implementoinnin toteutumisaste yksikkökohtaisella auditointilomakkeella. 7.3.5 Käsihygienian tehostaminen ja käsihuuhteen käytön lisääminen Käsihygienia on tärkein yksittäinen toimenpide, jolla voidaan vähentää hoitoon liittyvien infektioiden esiintymistä ja vähentää vastustuskykyisten bakteereiden lisääntymistä. Käsihygienian tehostamisella on voitu tutkimuksissa vähentää hoitoon liittyviä infektioita 30-40 % ja MRSA-tartuntoja noin 50 %. Hyvä käsihygienia tarkoittaa käytännössä alkoholipohjaisten käsihuuhteiden käyttöä aina ennen ja jälkeen potilaskontaktin, myös silloin kuin käytetään suojakäsineitä. Kirurginen käsien desinfektio on tärkeä osa leikkauksen jälkeisten haavainfektioiden torjuntaa.

35 Käsihuuhteiden käyttöä voidaan seurata havainnointitutkimuksilla ja käsihuuhteiden kulutuksella hoitopäiviin tai polikliinisiin käynteihin suhteutettuna. Havainnointitutkimukset ovat työläitä, mutta ovat paljastaneet, että asianmukainen käsihygienia toteutuu vain 20-40 %:ssa potilaskontakteja. Käsihuuhteiden kulutusta HUS:n sairaaloissa on seurattu vuosien ajan. Lisäksi viime vuosina ovat yliopistosairaalat keskenään verranneet käsihuuhteiden kulutusta suhteutettuna hoitopäiviin. Näissä vertailuissa HUS:n käsihuuhteiden käyttö on vielä jäänyt muita yliopistosairaaloita alhaisemmaksi. HUS:ssa käsihuuhteen käyttöä on korostettu suunnatuilla eri osastoille kohdennetuilla toimenpiteillä, mutta koko HUS:n tasolla se ei ole johtanut käsihuuhteen kulutuksen kasvuun. Organisaatio- ja tilauskäytäntöjen muutokset sekä rakennusprojektit ovat vaikeuttaneet ja tehneet osin mahdottomaksi osastokohtaisen käsihuuhdekäytön seuraamisen ja palautteen annon. Nousevat MRSA-luvut ja muita yliopistosairaaloita alhaisempi käsihuuhteiden käyttö ovat perusteita sille, että HUS käynnistää käsihygieniaan liittyvän laajan kampanjan. Tärkeimmäksi tekijäksi käsihygienian toteutumiselle on osoitettu huuhteiden helppo saatavuus potilaan lähellä, mikä kävi ilmi myös henkilökunnalle tehdyssä intranet-kyselyssä. Kevään 2016 aikana osastojen käsihuuhteiden sijoittelu käydään lävitse. Käsihygienian parantamiseksi toteutettujen kampanjoiden onnistumisedellytys on ollut johdon tuki ja riittävät lisäresurssit osastoilla. Projektin kokonaistavoitteet: - Lisätään käsihuuhdekulutus potilastyötä tekevien yksiköiden osalta muiden yliopistosairaaloiden tasolle. - Saavutetaan kustannussäästöjä käsihygienian paremman toteutumisen ja suojahansikkaiden perusteettoman käytön vähenemisen seurauksena. - Säilytetään HUS:n hyvä infektioturvallisuustilanne. Vuoden 2016 tavoitteet: o johdon sitouttaminen projektiin kaikilla tasoilla o osastojen ja yksiköiden käsihygieniaan liittyvien rakenteiden kartoitus ja korjaaminen o henkilökunnan kouluttaminen o käsihuuhdekulutuksen mittareiden kehittäminen sekä HUS-intranetin seurantaa että osastojen omaseurantaa ajatellen Vuoden 2017 tavoitteet: o syventää henkilökunnan osaamista erilaisten käsihygieniahavainnointien avulla o varmistaa osastojen ja yksiköiden omaseurannan toteutuminen sekä rakenteiden että huuhdekulutuksen osalta o parantaa käsihygienian toteutumista erityisesti suojakäsineiden oikeaoppisen käytön osalta

36 Toimet 2016-17: Sitoutetaan tulosyksiköiden johtoryhmät projektiin Sitoutetaan osastojen vastuuhenkilöt ja hygieniavastaavat projektiin ja heidän osallistumisensa resursoidaan riittävällä tavalla. Kartoitetaan HUS:n intranetissä tehdyllä kyselyllä käsihygienian toteutumisen ongelmapisteitä sairaanhoitopiirin alueella Varmistetaan, että kaikissa yksiköissä on toimivat rakenteet ajatellen käsihygienian asianmukaista toteutumista ja niitä seurataan vähintään 6kk välein Päivitetään infektioiden torjunnan osalta Kustannus Oy Duodecim-HUS -verkkokoulutus, joka on potilastyötä tekevälle henkilökunnalle velvoittava Koulutetaan sekä lääkäreitä että hoitohenkilökuntaa (verkkokoulutus, osastotunnit, luennot, ryhmätyöt) Suunnitellaan erilaisia havainnointityökaluja osastojen käyttöön 7.3.6 Potilassiirtojen turvallisuus Yksi HUS:n hoidon ja laadun strategisista avaintavoitteista vuonna 2016 on potilassiirtojen turvallisuus. Potilassiirtojen turvallisuutta HUS:ssa kehitetään varmistamalla HUS:sta uloskirjattavan potilaan hoitoon liittyvä tiedonkulku ottamalla käyttöön ns. potilassiirron tarkistuslista (kotiutus tai sairaala/hoitolaitossiirto). Tavoitteena on, että vuoden 2016 aikana potilassiirtojen tarkistuslista otetaan käyttöön HUS:n määritellyissä päivystyspisteissä ja akuuttiosastoilla silloin, kun potilas siirtyy toiseen sairaalaan/ hoitolaitokseen (esim. perusterveydenhuolto) tai suoraan kotiin. Tarkistuslistan käyttö kirjataan Miranda-hoitokertomusjärjestelmään, josta voidaan todentaa käyttöaste. Käytön aktiivisuutta seurataan kolmannesvuosittain. Toimet 2016-17: Pilotoidaan edellisellä suunnitelmakaudella kehitetty kotiutuksen/ sairaala/ hoitolaitossiirron tarkistuslista Hyks-alueen päivystyspisteessä. Arvioidaan tarkistuslistan käytettävyys ja hyöty pilotin perusteella. Tehdään tarkistuslistan sisältöön tarvittavat muutokset. Otetaan tarkistuslista käyttöön HUS:n päivystyspisteissä ja akuuttiosastoilla. Arvioidaan kotiutuksen tarkistuslistan käytön aktiivisuutta kolmannesvuosittain.

37 7.3.7 Lääkehoidon turvallisuus Turvallisen lääkehoidon varmistaminen on keskeinen potilasturvallisuuden osa-alue. Se vaatii jatkuvaa ja koordinoitua kehittämistyötä, joka on resursoitava. Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa sairaaloissa näissä tehtävissä toimii lääkitysturvallisuuskoordinaattoreita potilasturvallisuusvastaavien työparina. Ajantasaisen lääkitystiedon puuttuminen on potilas- ja lääkitysturvallisuuden keskeisimpiä ongelmia. Puutteelliset lääkitystiedot altistavat lääkitysvirheille, saattavat vaikeuttaa todellisen sairaalan hakeutumissyyn tunnistamista ja lisätä potilaiden riskiä joutua uudelleen sairaalahoitoon. Korkean riskin lääkkeet (engl. high-alert medications), ovat lääkkeitä, jotka virheellisesti käytettynä voivat aiheuttaa potilaalle vakavan haitan. Niiden käyttö vaatii erityistä tarkkaavaisuutta lääkehoitoprosessin jokaisessa vaiheessa. Riskilääkkeitä ei ole vielä määritelty HUS:ssa eikä Suomessa, mutta nyt työ voidaan tehokkaasti aloittaa HaiPro:n uuden TOP-lääkeraportti ominaisuuden avulla. Toimet 2016-17: Lääkitysturvallisuuskoordinaattorin toimen perustaminen HUS-Apteekkiin. Viime kaudella valmisteltu ohje Lääkitystiedon ajantasaistamisesta viimeistellään ja ohjeistus jalkautetaan tiedottamisen ja koulutusten avulla. HUS:in riskilääkkeiden määrittely aloitetaan moniammatillisesti HaiPro:n TOP-lääkeraporttia hyödyntäen. Tunnistettuja riskilääkkeitä tehdään tunnetuksi koulutusten ja ohjeistamisen avulla. Hoitoyksiköitä opastetaan yksikkökohtaisten riskilääkkeiden tunnistamisessa. Riskilääkkeisiin liittyvien suojauksien kehittäminen aloitetaan antokirjattavien lääkkeiden määrittelyn tarkentamisella ja ohjeistamisella (esim. pienimolekulaarinen hepariini, insuliini). 7.3.8 Terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuus HUS:n terveydenhuollon laitteiden ja tarvikkeiden turvallisuuden kehittämistä jatketaan edellisen suunnitelmakauden toimien jatkumona. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (TLT-laki) edellyttää, että lain tarkoittamia laitteita käytetään valmistajan ilmoittamassa käyttötarkoituksessa ja että kaikilla käyttäjillä ja laitteiden ylläpitoon ja huoltoon osallistuvilla henkilöillä on riittävä perehdytys. Ammattimainen käyttäjä on myös vastuussa siitä, että laitteen tai tarvikkeen käyttöympäristö on asiamukainen ja että terveydenhuollon toimintayksiköstä luovutettujen laitteiden käyttäjille annetaan riittävä opastus ja perehdytys. Laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvistä vaaratilanteista, myös ns. läheltä piti -tapahtumista on tehtävä ilmoitus sekä Valviralle että laitteen valmistajalle. TLT-laki edellyttää, että ammattimaisella käyttäjällä on seurantatiedot, joilla voidaan osoittaa, että kaikkia vaatimuksia on noudatettu.

Toimet 2016-17 Keväällä 2015 annettiin Johtajaylilääkärin ohje vaaratilanteiden ilmoittamisesta. Ilmoittaminen ei vielä ole HUS:ssa kattavaa, joten vuonna 2016 ohjeen implementointia jatketaan ja ilmoittamismenettelyä selkeytetään. Vuonna 2014 tapahtuneen, potilaan kuolemaan johtaneen vaaratapahtuman johdosta Valvira on antanut päätöksen laitteiden luovuttamisesta ja käyttöopastuksen antamisesta. Keväällä 2016 annetaan Johtajaylilääkärin ohje asiasta. Keväällä 2016 tapahtuneen neulanpistotapahtuman takia Valvira on kiinnittänyt huomiota laitteisiin ja tarvikkeisiin liittyvään perehdyttämiseen ja perehdytyksen seurantaan. Vuoden 2016 aikana aloitetaan projekti, jonka tavoitteena on kattavan ja ajantasaisen perehdytysseurannan toteuttaminen kaikissa HUS:n yksiköissä. 38 7.3.9 Muuhun hoitoon ja seurantaan liittyvä turvallisuus 7.3.9.1 Synnytysten turvallisuuden edistäminen Synnytystoiminta on luonteeltaan päivystyksellistä toimintaa. Toiminta on HUS-alueen synnytysyksiköissä ollut merkittävien muutosten kohteena viime vuodet meneillään olevien korjausten ja HYKS Naistenklinikan kiinteistösaneerauksen vuoksi, joka valmistuu vuoden 2016 lopulla. Muutostilanteisiin yleisesti voi liittyä suurentunutta riskiä potilasturvallisuuden heikentymisestä. Naistenklinikan saneerauksen valmistumiseen liittyvä paluumuutto, toimintojen uudelleenjärjestely ja mahdollinen HUS:n synnytysyksiköiden uudelleenjärjestely voivat aiheuttaa vaaratilanteita ja uhkaa potilasturvallisuudelle. Toimet 2016-17: Käydään läpi ja yhdenmukaistetaan kaikki synnytystoimintaan liittyvät hoito ja potilasohjeet. Potilasturvallisuuskulttuurin huomioon ottaminen ja kehittäminen yksiköissä. Tarkistuslistojen johdonmukainen käyttö potilassiirroissa eri yksiköiden välillä. Henkilökunnan perehdytyskäytännöt arvioidaan ja yhdenmukaistetaan 7.3.9.2 Rajoitustoimenpiteiden ennaltaehkäisyn toimintamallit psykiatrian toimialalla ja somaattisilla osastoilla Psykiatrian alalla konfliktit ja niitä usein seuraavat rajoitustoimenpiteet luovat riskin vakavalle vaaratapahtumalle, josta voi syntyä haittaa niin potilaalle kuin henkilökunnallekin. Lisäksi ne aiheuttavat traumoja ja haasteita hoidon toteuttamiselle jatkossa molemmille osapuolille. Siksi psykiatrisilla osastoilla pyritään ennaltaehkäisemään konfliktitilanteita ja sitä kautta rajoitustoimenpiteitä. Tähän velvoittaa myös Mielenterveyslaki. Myös STM on asettanut valtakunnallisen tavoitteen vähentää pakon käyttöä psykiatriassa.

39 HUS Psykiatriassa laadittiin vuonna 2011 tavoiteluvut rajoitustoimenpiteiden käytölle vuoteen 2015 mennessä STM:n ohjeistuksen mukaan. Rajoitustoimenpiteet vähenivätkin suunnitellusti HUS-tasolla aina vuoteen 2014 asti. Viime vuonna luvut kuitenkin kääntyivät nousuun. Väkivaltaisesti käyttäytyvät psykiatriset potilaat ovat riski myös, kun heitä hoidetaan HUS:n muissa yksiköissä. Näitä tilanteita ei ole selvitetty systemaattisesti eikä niihin ole laadittu toimintaohjeita. Myös somaattisesti sairaiden potilaiden kohdalla voi tulla tarve rajoitustoimenpiteiden käyttöön. Näihin tilanteisiin on olemassa Potilaaseen kohdistuvat suoja-/rajoitustoimenpiteet somaattisessa hoidossa, Johtajaylilääkärin ohje 1/2009, jota on syytä tarkastella tämän päivän muuttuneiden olosuhteiden valossa. Sekä psykiatrian organisatoriset muutokset (vuodeostojen vähentäminen ja hoidon keskittäminen avohoitoon) että somaattisten potilaiden sairaushistorian kirjon laajeneminen (monikulttuurisuuden lisääntyminen) luovat tarpeen arvioida rajoitustoimenpiteiden käyttöä ja laatia suunnitelma niiden toteuttamisesta jatkossa. Tavoitteena on yhtenäistää sekä psykiatrian että somatiikan rajoitustoimenpiteiden toimintamallit koko sairaanhoitopiirissä. Toimet 2016-17: Selkeytetään ja yhtenäistetään rajoitustoimenpiteiden raportointimalli ja seuranta sekä psykiatriassa että somatiikassa Arvioidaan jo käytössä olevien toimintamallien toimivuutta psykiatriassa ja somatiikassa (esim. Safewards-malli) Luodaan toimintamalli ja ohjeistus psykiatristen potilaiden hoidosta somaattisissa yksiköissä Kartoitetaan somaattisten potilaiden rajoitustoimenpiteiden tarve ja ohjeistetaan se tarvittaessa uudelleen vastaamaan tämän päivän haasteita. 7.3.9.3 Laboratoriotoiminnan virheiden esto Lean Poka Yoke -menetelmällä HUSLAB:ssa on toiminnan laajuuteen nähden korkea HaiPro-raportointiaktiivisuus ja raportoiduista tapahtumista erityisen suuri osuus on läheltä piti -tapahtumia. Vakavien tapahtumien osuus toiminnassa on vähäinen. Esimerkiksi vuosittaisesta 2,8 miljoonasta näytteenottotapahtumasta suurivolyymisin, potentiaalisesti vakava poikkeamatyyppi potilaan / näytteen tunnistusvirhe ilmenee vain noin 20 tapauksessa. Kehitettäessä prosesseja kohti nollavirhetasoa toimialarajat ylittävässä vertailussa kaksi menetelmää nousee yli muiden: työn standardointi sekä virheiden estäminen Poka Yoke -menetelmällä. Poka Yoke -prosessi ja toimintaympäristö on hiottu äärimmilleen saakka sellaiseksi, että virheiden tekeminen on mahdotonta. Jokapäiväisen elämän esimerkkinä eurooppalaista sähköpistoketta ei voi asentaa väärin pistorasiaan, eikä pistorasiaan saa vaarallisesti yhdistettyä esim. amerikkalaista 110V sähköpistoketta.

40 Vastaavasti eräissä amerikkalaisissa standardoiduissa kaasuliitännöissä lääkintäkaasujen väärin kytkeminen (ilma/happi/ilokaasu) on tehty mahdottomaksi. Kuitenkin esim. näytteenottojärjestys putkityypeittäin tai EKG-elektrodien oikea kytkentäjärjestys nojaa pääosin suorittajan ammattitaitoon ilman vastaavaa virheen estävää mekanismia. Työn standardointia on HUSLAB:ssa kehitetty jo pitkään ja laajalti. Akkreditoidun toimintajärjestelmän puitteissa standardointia kehitetään ja arvioidaan lisäksi jatkuvasti. Poka Yoke on virheiden estämisen menetelmä josta HUSLAB:ssa ei ole vielä vastaavaa laajaa ja kattavaa kokemusta, joten on luonnollista että HUSLAB:n kaltaisessa suuressa volyymitoiminnassa pyritään kehittämään toimintaa myös tästä näkökulmasta. Tavoitteena on tunnistaa merkittävä osa-alue HUSLAB:n potilasturvallisuusriskeistä joko raportoiduista poikkeamista ja läheltä piti -tilanteista tai toiminnallisista muutoksista sekä soveltaa Poka Yoke -menetelmää valitussa osa-alueessa. Toimet 2016-17: Tunnistetaan ja valitaan laboratoriotoiminnasta volyymiltään merkittävä, potentiaalisesti vakava poikkeamatyyppi ja prosessi pilottikohteeksi Luodaan pilottiratkaisuja valitun kohteen Poka Yoke -prosessin ja ympäristön rakentamiseksi erikseen valittavissa pilottitoimipisteissä Arvioidaan em. pilottiratkaisujen tehokkuutta ja toteutettavuutta koko HUSLAB:n toimintaalueella Levitetään valittu Poka Yoke -ratkaisu koko HUSLAB:n toiminta-alueelle pilottiprosessiin Seurataan Poka Yoke -toiminnan vaikutusta poikkeamavolyymiin Jaetaan pilotoinnin aikana saatuja tietoja ja kokemuksia HUSLAB:n ja HUS:n laatu- ja potilasturvallisuusverkostoissa

41 8 Potilasturvallisuuden mittaaminen 8.1 Tausta Toiminnan läpinäkyvyys sisältyy maailman korkeimmin arvostettujen terveydenhuollon organisaatioiden keskeisiin piirteisiin ja menestystekijöihin. Se on myös yksi potilasturvallisuustyön peruslähtökohdista. HUS:ssa on suuri määrä eri tyyppisiä toimintayksiköitä eikä ole tarkoituksenmukaista tuottaa suuria määriä tietoa kaikkiin toiminnan osa-alueisiin liittyen. Hyödyllisempää olisi saada esille tietyn potilasturvallisuuden osa-alueen suhteen hyvin menestyviä ja toimintaansa ansiokkaasti kehittäneitä yksiköitä sekä toisaalta yksiköitä, joissa ei ole vielä päästy kehittämistyössä eteenpäin. Hyviä tuloksia tuottaneita toimintatapoja on luonnollisesti syytä levittää HUS:n sisällä. 8.2 HUS:ssa käytössä olevat potilasturvallisuusindikaattorit ja niiden jatkokehittäminen HUS jatkaa potilasturvallisuutta kuvaavien mittareiden kehittämistä sekä olemassa olevien että potentiaalisten uusien mittareiden osalta. HUS:ssa käytössä olevien OECD:n suosittelemien potilasturvallisuusmittareiden (vierasesineen jääminen potilaaseen, septinen katetri-infektio, leikkauksen jälkeinen laskimo- tai keuhkotromboosi, postoperatiivinen sepsis, tahaton punktio/laseraatio, synnytyksiin liittyvät 3. ja 4. asteen repeämät) tuottamista jatketaan. Synnytyksiin liittyvät mittarit on validoitu ja spontaanit sekä instrumenttiavusteiset alatiesynnytykset on erotettu toisistaan: kaikkiaan synnytysrepeämien lukumääriin sisältyvä mittausvirhe on nyt hyväksyttävän pieni. Jo käytössä olleen vakioimattoman sairaalakuolleisuusmittarin rinnalla on käytössä 30 vrk kuolleisuus ja readmissiomittarit. 30 vrk:n laskenta-aika alkaa, kun potilas on uloskirjoitettu HUS:sta (vrt. NHS- ja CMS-laskentamallit). Suunnittelematon sairaalaan paluu (readmissio) tarkoittaa potilaan päivystyksellistä sisäänottoa vuodeosastolle saakka, erikoisalasta riippumatta kattaen koko HUS:n. Sairaalakuolleisuutta ja uloskirjoitusta seuraavien 30 vrk kuolleisuutta ( SHMI ) on alettu seurata muissakin maissa pelkän sairaalakuolleisuuden asemasta. Erikoissairaanhoito-perusterveydenhuolto rajapinnan eroavaisuuksien vaikutuksia tuloksiin pystytään vähentämään tällä lähestymistavalla. Sairaalaan saapumisajankohdan vaikutusta potilaan hoidon tuloksiin arvioidaan jatkossakin.

42 9 Keskeiset potilasturvallisuutta ylläpitävät toimet HUS:ssa 2016-17 Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittamis-, käsittely.- ja raportointikäytäntö: systemaattinen vastuutettu toimintamalli koko sairaanhoitopiirissä sekä HUS-alueen kuntien kanssa Vakavien vaaratapahtumien moniammatillinen käsitteleminen: juurisyyanalyysin laatiminen ja korjaavien toimien vastuutettu käynnistäminen Infektioturvallisuustyö: erityisesti influenssarokotus, käsihygienia Laiteturvallisuustyö: Terveydenhuollon laitteisiin ja tarvikkeisiin sekä terveydenhuollon potilastietojärjestelmiin (TLT-laki) liittyvä vaaratapahtumien viranomaisraportointi ja korjaavat toimet yksikössä, laite-/tarvike-/tietojärjestelmäperehdytys (TLT-lain mukaisen ammattimaisen käyttäjän vastuuhenkilön toimialue) Lääkehoidon turvallisuustyö: lääkevalmisteisiin liittyvä haittavaikutusten raportointi Fimeaan, lääkityspoikkeamien ilmoittamis-, käsittely.- ja raportointikäytäntö (osana muiden vaaratapahtumien raportointia), lääke- ja lääkitysturvallisuustiedotteet, osastofarmasia. Hoitotyön yhtenäiset toimintamallit: Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisy Tutkimustietoon perustuvien suojausmenetelmien kehittäminen ja niiden jalkauttaminen ja käytön seuranta sairaanhoitopiirissä, esim. pakollinen WHO leikkaustiimin tarkistuslista ja lääkehoidon vakiotoimintamallit Teknisten ratkaisujen käyttöönotto potilasturvallisuuden parantamiseksi, esim. sähköisen tunnistevälineen (viivakoodi/ RFID tunnisteranneke/-kortti) sekä sormenjälkitunnisteen kehittäminen ja käyttöönotto Potilaan osallistaminen oman hoitonsa turvallisuuden ylläpitämiseen ja edistämiseen Potilasturvallisuuskoulutus: koko sairaanhoitopiirin kattava koulutustoiminta Potilasturvallisuuden mittaamis-/arviointityö: tunnistetaan ja vähennetään/ poistetaan potilasturvallisuutta vaarantavia tekijöitä, seurataan kehittämistyön etenemistä, tehdään kehittämistoimien vaikuttavuusarviointia Potilasturvallisuuskulttuurin ylläpitäminen ja edistäminen: HSOPSC-kulttuurimittaaminen ja tulosten käyttö kaikilla organisaatiotasoilla, johdon osallistuminen potilasturvallisuustyön edistämiseen mm. potilasturvallisuusasioiden säännöllinen käsittely johtoryhmissä, potilasturvallisuusasioiden moniammatillinen käsittelykäytäntö tulosyksiköissä.

43 10 Keskeiset potilasturvallisuuden kehittämistoimet HUS:ssa 2016-17 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä toteutetaan seuraavat potilasturvallisuutta edistävät toimenpiteet: 1. Potilasturvallisuuskulttuuria edistetään valituilla toimilla, jotka osallistavat sekä johdon että työntekijät. 2. Haipron pohjalta tehtävien potilasturvallisuutta parantavien kehittämistoimien määrää ja niiden vaikuttavuutta arvioidaan soveltaen Lean a3-menetelmää. 3. HaiPron erikoissairaanhoito-kunta -rajapinnan ylittävässä raportoinnissa muodostetaan yhteistyökäytännöt ja laajennetaan raportointia kattamaan HUS:n liikelaitoksia. 4. HUS:ssa kehitetty vältettävissä olevien sairaalakuolemien selvittämismenettely otetaan käyttöön. 5. Kaatumisten, painehaavojen ja vajaaravitsemuksen ennaltaehkäisyn toimintamalleja edistetään verkkokoulutusten avulla ja mm. kartoittamalla toimintamallien implementoinnin toteutumisaste yksikkökohtaisilla auditointilomakkeilla. 6. Käsihuuhteen oikeaoppista ja riittävää käyttöä tehostetaan koulutuksella ja kulutusseurannalla. 7. Potilassiirtojen turvallisuutta kehitetään varmistamalla potilaan kotiutuksen tai hoitolaitossiirron tiedonkulku ottamalla käyttöön potilassiirtojen tarkistuslista päivystyspisteissä ja akuuttiosastoilla. 8. Turvallisen lääkehoidon kehittämiseen lisätään resursseja perustamalla lääkitysturvallisuuskoordinaattorin toimi. Lääkehoidon turvallisuutta kehitetään lääkitystiedon ajantasaistamiseen liittyvällä ohjeistuksella ja riskilääkkeiden määrittelyllä. Riskilääkkeisiin liittyvien suojausten kehittäminen aloitetaan antokirjattavien lääkkeiden määrittelyn tarkentamisella. 9. Terveydenhuollon laitteisiin, tarvikkeisiin ja apuvälineisiin liittyvää kehitystyötä jatketaan edistämällä olemassa olevan HUS-ohjeistuksen noudattamista ja julkaisemalla uusi ohje laitteiden luovuttamisesta ja käyttöopastuksen antamisesta. 10. Synnytysten turvallisuutta edistetään yhtenäistämällä ohjeistusta ja perehdytyskäytäntöjä sekä vahvistamalla potilasturvallisuuskulttuuria. 11. Rajoitustoimenpiteiden raportointimallia ja seurantaa selkeytetään ja yhtenäistetään sekä psykiatriassa että somatiikassa, ja jo käytössä olevien toimintamallien toimivuutta psykiatriassa ja somatiikassa arvioidaan. 12. Pilotoidaan Lean managementin mukaista virhetestausmenetelmää valittavilla osa-alueilla prosessien ja toimintaympäristön kehittämiseksi kohti tavoitetilaa, jossa virheiden tekemisen mahdollisuus on käytännössä eliminoitu.

44 LIITE 1. Potilasturvallisuuden ohjausryhmän kokoonpano ja HUS:n laatupäälliköt Johtajaylilääkärin nimeämän potilasturvallisuuden ohjausryhmän jäsenet Lasse Lehtonen, hallintoylilääkäri, HUS yhtymähallinto, puheenjohtaja Kaarina Torppa, hallintoylihoitaja, HUS yhtymähallinto Kimmo Mattila, arviointiylilääkäri, HUS yhtymähallinto Sari Palojoki, potilasturvallisuuspäällikkö, HUS yhtymähallinto, sihteeri Kirsi Huttunen, ylihoitaja, HYKS Akuutti Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Tarja Randell, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Naistentaudit ja synnytykset Anja Hottinen, ylihoitaja, HYKS Psykiatria Leena-Maija Aaltonen, osastonylilääkäri, HYKS Pää- ja kaulakeskus, varapuheenjohtaja Juhani Kahri, ylilääkäri, HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Mika Laine, oyl, vs. hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Mauri Kouri, hallinnollinen ylilääkäri, HYKS Syöpäkeskus Virve Koljonen, erikoislääkäri, HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Asko Järvinen, ylilääkäri, HYKS Tulehduskeskus Tiina Saloranta, kliininen asiantuntija, HYKS Vatsakeskus Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, Hyvinkään sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, Lohjan sairaanhoitoalue Nina Ahola, ylihoitaja, Porvoon sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö, Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Mika Kortesniemi, ylifyysikko, HUS-Kuvantaminen ja Päivi Tissari, osastonylilääkäri HUSLAB Lotta Tyynismaa, asiantuntijaproviisori, HUS-Apteekki HUS:n laatupäälliköt HYKS Akuutti Kirsi Huttunen, ylihoitaja HYKS Lasten ja nuorten sairaudet Sanna-Maria Kivivuori, hallinnollinen ylilääkäri HYKS Leikkaussalit, teho- ja kivunhoito Leila Niemi-Murola, erikoislääkäri ja Margit Pesonen, oh HYKS Naistentaudit ja synnytykset Veli-Matti Ulander, hallinnollinen ylilääkäri, vara yh Katja Koskinen HYKS Psykiatria Anja Hottinen, ylihoitaja HYKS Pää- ja kaulakeskus Susan Arminen,kl.asiantunt.,vara oyl Leena-Maija Aaltonen HYKS Sisätaudit ja kuntoutus Eeva Ojala, apulaisosastonhoitaja HYKS Sydän- ja keuhkokeskus Virpi Lusenius, kl. asiantunt. HYKS Syöpäkeskus Katja Tähkä, osastonhoitaja (yksiköt poislukien hematologia) HYKS Syöpäkeskus, hematologia Birgit Paajanen, projektipäällikkö HYKS Tukielin- ja plastiikkakirurgia Kaisa Virtanen, erikoislääkäri HYKS Tulehduskeskus Katja Tähkä, osastonhoitaja HYKS Vatsakeskus Anne-Maija Nurminen, osastonhoitaja Hyvinkään sairaanhoitoalue Anna-Maija Tapper, johtava lääkäri, vara potilasasiamies Jaana Inkilä Lohjan sairaanhoitoalue Tom Löfstedt, johtava lääkäri, vara kl.asiant. Leila Konkola- Loikkanen Porvoon sairaanhoitoalue Maarit Bergman, kehittämispäällikkö Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue Kaija Backas, kehittämispäällikkö HUS-Kuvantaminen Eija Skarp, laatupäällikkö HUSLAB Päivi Tissari, osastonylilääkäri (potilasturvallisuusasiat), Tommi Jokiniemi, kehittämispäällikkö HUS-Apteekki Lotta Tyynismaa, asiantuntijaproviisori HUS-Desiko Maarit Roininen, kehittämispäällikkö ja Eija Pelamo, palvelupäällikkö HUS-Logistiikka Jukka Etelä, kuljetuspäällikkö HUS-Ravioli Maija Kemppi, työsuojelupäällikkö HUS-Servis Matti Loimusto, käyttöpäällikkö Tietohallinto Maisa Lukander, laatupäällikkö

45 LIITE 2. HaiPro-riskimatriisi ja vakavan vaaratapahtuman juurisyy-analyysi HUS:n HaiProjärjestelmässä Tyypilliset seuraukset Vähäiset Haitalliset Vakavat Korkeintaan epämuka- Toimenpiteitä vaativia Kuolema tai pysyviä vuutta, hoidon viivästy- terveysvaikutuksia, vakavia vaikutuksia, mistä tai pitkittymistä hoidon pitkittymistä ja elämänlaatua huomat- ilman merkittäviä ter- ylimääräistä kärsimystä, tavasti heikentäviä veysvaikutuksia tilapäinen työkyvyttö- vammoja, pysyvä työ- Todennäköisyys myys kyvyttömyys Epätodennäköinen Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. I Merkityksetön riski II Vähäinen riski III Kohtalainen riski Teoreettisesti mahdollinen. Mahdollinen Vaaratilanteita tai läheltä piti -tapauksia on II Vähäinen riski III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski sattunut meillä tai muilla osastoilla. Todennäköinen Vaaratilanteita esiintyy usein ja sään- III Kohtalainen riski IV Merkittävä riski V Vakava riski nöllisesti.