Papilloomavirustartunta ja HPV-testin toimivuus kohdunkaulan syövän seulonnassa

Tieteessä katsaus Maarit K. Leinonen LT, vastaava lääkäri Suomen Syöpäyhdistys ry, Suomen Syöpärekisteri maarit.leinonen@cancer.fi Ahti Anttila dosentti, tutkimusjohtaja Suomen Syöpäyhdistys ry, Suomen Syöpärekisteri, joukkotarkastusrekisteri Pekka Nieminen LKT, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, naistentaudit ja synnytykset Papilloomavirustartunta ja HPV-testin toimivuus kohdunkaulan syövän seulonnassa Kohdunkaulan solumuutosten syynä on lähes aina pitkittynyt papilloomavirusinfektio (HPV). Tämä on johtanut rokotteiden ja HPV-testien kehittämiseen. Väestöpohjaisessa seulonnassa valtaosa tutkittavista naisista on terveitä. CIN 3 -asteinen epiteelivaurio ja syöpä ovat harvinaisia, mikä asettaa tiukat vaatimukset seulontatesteille ja -algoritmeille. HPV-testi on objektiivisempi ja ennakoivampi sekä herkempi löytämään kohdunkaulan muutosten vaikeita esiasteita kuin perinteinen Papa-koe. Testi mahdollistaa pidemmän seulontavälin naisille, joiden HPV-testin tulos on negatiivinen. HPV-testiin liittyy myös haittoja. Seulonnassa tulee käyttää vain kliinisesti validoituja HPV-testejä. Lisäksi on tärkeää määritellä, minkä ikäisille naisille ja kuinka usein seulontatutkimus tehdään sekä mikä on seurantasuositusten ja jatkotutkimusten intensiteetti positiivisen HPV-testituloksen jälkeen. Kirjallisuusluettelo pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 18/2015 Vertaisarvioitu Kohdunkaulan solumuutosten syynä on lähes aina pitkittynyt papilloomavirusinfektio (HPV). Tämä on johtanut virusetiologian hyödyntämiseen kohdunkaulan syövän primaarisessa (rokotteet) ja sekundaarisessa ehkäisyssä (seulonta). Hollanti on ensimmäisenä maailmassa luopumassa Papa-kokeesta ja ottamassa vuoden 2016 alusta papilloomaviruksen osoittavan HPV-testin ensisijaiseksi seulontatestiksi. HPV-testin käyttö on yleistymässä myös Suomessa. Tämän artikkelin tarkoitus on luoda yleiskatsaus kohdunkaulassa esiintyviin HPVtartuntoihin ja kuvata HPV-testin etuja ja haittoja kohdunkaulan syövän seulonnassa. Onkogeeniset papilloomavirukset Papilloomavirusten genomi on rengasmainen kaksisäikeinen DNA, jonka koko on noin 8 000 emäsparia. Pitkälti toista sataa papilloomaviruksen genotyyppiä tunnetaan, ja ne infektoivat ihon ja limakalvojen epiteelisoluja. Limakalvohakuiset HPV:t on jaettu aiemmin suuren (onkogeeninen HPV, hrhpv) ja pienen riskin (lrhpv) virustyyppeihin sen mukaan, miten vahvasti ne assosioituvat syöpään (1,2). Kansainvälinen syöväntutkimuslaitos (IARC) on hiljattain täsmentänyt hrhpv-tyyppien luokittelua ja todennut 12 anogeenitaalialueen HPVtyyppiä ihmiselle syöpävaaralliseksi eli karsinogeeniseksi (IARC:n ryhmä 1). Yksi genotyyppi on todennäköisesti karsinogeeninen (ryhmä 2A) ja useat mahdollisesti karsinogeeniset virusgenotyypit (ryhmä 2B) kuuluvat samaan alfapapilloomavirusten sukuhaaraan (3,4). Kondyloomia aiheuttavat HPV 6 ja 11 eivät ole syöpävaarallisia (IARC:n ryhmä 3). HPV:n genomissa voidaan erottaa kuusi varhaista geeniä (E1, E2, E4, E5, E6 ja E7) ja kaksi myöhäistä geeniä (L1 ja L2). Varhaisten geenien koodittamat proteiinit edesauttavat virus- DNA:n monistumista, häiritsevät solujakautumista ja estävät normaaleja DNA:n korjausmekanismeja. Tämä voi johtaa perimäaineksen pysyvään vaurioitumiseen ja solujen muuttumiseen pahanlaatuisiksi (5,6,7). Usein, mutta ei aina, invasiivisessa syövässä hrhpv:n genomi on integroituneena isäntäsolun genomiin. Integraatio on mitä ilmeisimmin seurausta kromosomivaurioista ja tapahtuu täysin sattumanvaraiseen paikkaan (5,8). Myöhäiset geenit koodittavat viruksen rakenneproteiineja, jotka muodostavat viruskapsidin. Viruksen pääasiallisen pintaproteiinin L1 kykyä pakkautua tyhjiksi viruksenkaltaisiksi kappaleiksi hyödynnetään nykyisissä HPV-rokotteissa. Virus tarvitsee epiteelin aktiivisesti jakautuvia tyvisoluja monistaakseen omaa perimäänsä (1,2,6). Tyvisolujen tumassa varhaisten geenien rajoitettu ekspressio lisää infektoituneiden solujen proliferaatiota. Infektion produktiivinen 1243

Sidonnaisuudet Maarit K. Leinonen: apurahat (Syöpäsäätiö). Ahti Anttila: apurahat (Syöpäsäätiö, Suomen Akatemia). Pekka Nieminen: konsultointi (GSK). Kuvio 1. Mallikuvio levyepiteelisyövän syntymisestä. Sytologisen ja histologisen diagnoosin välinen korrelaatio on ainoastaan suuntaa-antava. ASC-H-sytologista löydöstä ei voida selvästi sijoittaa kuvioon. Bethesda 2001 CIN WHO Normaali epiteeli Infektio Produktiivinen HPV-infektio Pitkittynyt HPV-infektio Progressio Syövän esiaste Invaasio Invasiivinen leesio Häviäminen Regressio Normaali ASC-US LSIL HSIL Invasiivinen syöpä CIN 1 CIN 2 CIN 3 Invasiivinen syöpä Lievä dysplasia Keskivahva dysplasia Vahva dysplasia Paikallinen syöpä vaihe alkaa, kun tytärsolut työntyvät kohti epiteelin pintaa, alkavat erilaistua ja myöhäisten geenien ekspressio käynnistyy. Epiteelin ylimmissä kerroksissa muodostuvat viruspartikkelit vapautuvat hilseilevän epiteelin mukana (1,2,4,6,7,9). HPV-infektion sekä kohdunkaulan syövän riskitekijät HPV-infektion merkittäviä riskitekijöitä ovat uusi sukupuolikumppani ja elämänaikaisten kumppanien lukumäärä. Yhdyntöjen varhainen aloittamisikä sen sijaan ei vaikuttaisi olevan itsenäinen riskitekijä (6,10,11,12,13). HIV-positiivisilla naisilla HPV-infektiot ovat yleisempiä ja infektiot pitkittyvät (persistoivat) useammin, mikä liittynee muutoksiin soluvälitteisessä immuunipuolustuksessa (14). Suorien riskitekijöiden lisäksi on sosiodemografisia tekijöitä, jotka liittyvät HPV-infektioihin ja heijastelevat seksuaalikäyttäytymistä. Naimattomilla ja eronneilla naisilla on jopa kolminkertainen riski saada HPV-tartunta naimisissa oleviin verrattuna (11,13,15,16). Heikko sosioekonominen asema on kohdunkaulan syövän riskitekijä. Tätä on selitetty paitsi seulontaan pääsemisellä ja siihen osallistumisella, myös erilaisella seksuaalikäyttämisellä ja siten HPV:n vaikutuksella (16,17,18,19). Vain pieni osa hrhpv-infektioista etenee syöväksi, eli tarvitaan muitakin myötävaikuttavia tekijöitä. Isännän immuunivastetta säätelevät geenit ovat tärkeitä HPV:n pitkittymistä ja esiasteen progressiota määrittäviä tekijöitä (9,20). Ulkoisista riskitekijöistä parhaiten tunnettu lienee tupakointi, joka liittyy noin kaksinkertaiseen syöpäriskiin (4,6). Muita tiedettyjä riskitekijöitä ovat täysiaikaiset raskaudet (4,21) ja immuunisuppressio (7,8,14). Myös ehkäisypillerien käytön ja gynekologisten infek tioiden on esitetty lisäävän syöpävaaraa. Ehkäisypillerien ja gynekologisten infektioiden osuutta itsenäisinä riskitekijöinä on kuitenkin vaikea todentaa, koska ne korreloivat voimakkaasti seksuaalikäyttäytymisen ja siten HPV:n vaikutuksen kanssa (4). HPV-tartunta ja viruksen häviäminen HPV tarttuu pääasiassa sukupuoliteitse kosketustartuntana. Infektioiden vallitsevuus (prevalenssi) on hyvin suuri aktiivisen sukupuolielämän alkuvuosina, ja se vähenee naisten ikääntyessä (2,4,11). Joissakin maissa HPV-infektiot lisääntyvät uudestaan keski-iässä, mutta ilmiön etiologia on toistaiseksi tuntematon. Syyksi on esitetty vaihdevuosien aiheuttamia hormonaalisia muutoksia, jotka vaikuttaisivat immuunipuolustuksen heikentymiseen ja latentin virusinfektion uudelleen aktivoitumiseen. Keskiikäisten naisten ja heidän puolisojensa seksuaalikäyttäytymisen muutokset voivat myös olla selittäviä tekijöitä (22,23). Suomalaisessa väestöseulonnassa hrhpvinfektioiden prevalenssi on noin 8 %. Se vastaa yleisesti eurooppalaista tasoa, tai ei ole ainakaan selvästi sitä matalampi (15,24). HPV infektioiden esiintyvyyshuippu todetaan tosin jo ennen orga 1244

Kaikista HPV-infektioista yhdeksän kymmenestä häviää itsestään kahdessa vuodessa. nisoidun seulonnan alkamisikää. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) palveluja käyttäneistä ensimmäisen vuoden yliopisto-opiskelijoista (keski-ikä 23 vuotta) joka kolmannella oli genitaalialueen HPV-tartunta, ja näistä yli neljä viidestä liittyi hrhpv-tyyppeihin (25). HPV lisääntyy epiteelin sisäisesti ja hyödyntää isäntäsolua oman DNA:nsa monistamiseen. Tällä tavoin HPV välttää suuremmat kudosvauriot ja tulehdusreaktion syntymisen, mikä viivyttää antigeenin ja immuunipuolustuksen kohtaamista (7). Useimmat HPV-infektiot paranevat itsestään keskimäärin kahdeksassa kuukaudessa, joskin hrhpv-tartunta kestää yleensä hieman kauemmin kuin pienen riskin HPV-tartunta (2,26,27). Kaikista HPV-infektiosta yhdeksän kymmenestä häviää itsestään kahdessa vuodessa (8,26,28). Nykykäsitys on, että soluvälitteinen puolustusjärjestelmä, T-lymfosyyttien johdolla, sammuttaa HPV:n geeniekspression, eikä virusinfektion hiljentäminen välttämättä aina johda vasta-ainetuotantoon (serokonversio) (2). Eräs hiljattain tehty tutkimus osoitti, että HPV:n genomi voitiin edelleen osoittaa tyvisoluista erikoismenetelmällä, vaikka sitä ei voitu todentaa perinteisillä hybridisaatiomenetelmillä. Tämä viittaisi siihen, että immuuniregression jälkeenkin HPV jää latentiksi joihinkin tyvisoluihin, ja voi aktivoitua uudelleen myöhemmin, mikäli isännän immuunipuolustuksen tilassa tapahtuu muutos (9,29). Kohdunkaulan epiteelivaurioiden luonnollinen kulku Kohdunkaulaa ja emätintä reunustava kerrostunut levyepiteeli ja kohdunkaulan kanavaa sekä kohtuonteloa suojaava lieriöepiteeli kohtaavat kohdunkaulan (portio) muuntumisalueella, jonne muodostuvat myös useimmat levy- ja lieriöepiteelisyövät (8). Tällä alueella on erityisiä levyja lieriöepiteelisoluista poikkeavia junktiosoluja, joiden infektoituminen saattaa olla keskeinen tekijä syövän syntymisessä (9,30). Pitkittynyt hrhpv-infektio on sekä levy- että lieriöepiteelisyövän keskeinen riskitekijä, joskin lieriöepiteelisyövän luonnollinen kulku tunnetaan huonommin (2). Syövän syntyminen on monivaiheinen prosessi, jossa aika HPV-altistumisesta paikallisen syövän kehittymiseen on vähintään kymmenisen vuotta (31). Ainoastaan viimeinen vaihe, invaasio, ei ole palautuva (kuvio 1). CIN 1 -asteinen epiteelivaurio on käytännössä vain merkki käynnissä olevasta virusinfektiosta ja samanlaisen muutoksen voivat aiheuttaa myös IARC:n ryhmän 2B ja 3 HPV -tyypit. Vaikeammat esiasteet (CIN 2 ja 3) liittyvät pääsääntöisesti hrhpv-tyyppeihin, ovat pysyvämpiä ja niiden pahanlaatuistumisen riski on suurempi. Suurin osa kohdunkaulan syövän levyepiteeliperäisistä esiasteista paranee itsestään. Spontaanin paranemisen todennäköisyys on sitä pienempi mitä iäkkäämpi potilas on ja toisaalta mitä vakavampi esiastemuutos on kyseessä (28,32,33). Jos seulontaikäiseltä naiselta löydetään vahva esiastemuutos (CIN 3), on syöpäriski kirjallisuuden mukaan 30 40 %, mikäli esiastetta ei hoideta (34,35). HPV ja kohdunkaulan solumuutokset IARC:n ryhmien 2B ja 3 genotyypit eivät yleensä sisälly kaupallisiin HPV-testeihin. Ne voivat kuitenkin aiheuttaa lievästi poikkeavia muutoksia kohdunkaulassa. HrHPV-infektiot sen sijaan rikastuvat sytologian ja histologian vakavuusasteen mukaan, eli ryhmän 1 ja 2A genotyypit ovat sitä yleisempiä mitä vakavampi epiteelivaurio on. Meta-analyysissa tarkasteltiin 115 789 HPV-positiivisen naisen tietoja. Sen mukaan hrhpv-prevalenssi on kymmenen prosentin luokkaa, kun Papa-kokeen tulos on normaali ja noin 90 %, kun kyseessä on invasiivinen syöpä (kuvio 2). Suomessa kolposkopiaan lähettämisen indikaatio on pääsääntöisesti lievä epiteelivaurio (LSIL) tai sitä vahvempi muutos. Näistä yli kaksi kolmasosaa liittyy hrhpv-tyyppeihin (36). HPV 16 ja 18 aiheuttavat yli 70 % kaikista kohdunkaulan syövistä. Aiemmin uskottiin, että näistä HPV 18 liittyisi erityisesti lieriöepiteelisyöpiin (adenokarsinoomiin). Uusimpien tutkimusten mukaan HPV 16 ja 18 ovat kuitenkin yhtä merkittäviä adenokarsinoomien aiheuttajia (37,38). HPV 16 ja 18 ovat kaksi yleisintä syöpää aiheuttavaa tyyppiä myös kaikkialla Euroopassa. Kohdunkaulan muutosten vaikeissa esiasteissa (CIN 3) sen sijaan tärkeimmät genotyypit Suomessa ja Euroopassa ovat HPV 16 ja 31 (24,38,39). 1245

Kuvio 2. Kohdunkaulan hrhpv-infektioiden vallitsevuus ja epiteelivaurion vakavuusaste. Perustuu meta-analyysiin, jossa oli 115 789 HPV-positiivisen testituloksen saanutta naista (36). hrhpv, % 100 80 60 40 20 0 Normaali sytologia ASC-US Koko maailma LSIL Eurooppa HSIL CIN 1 CIN 2 Kohdunkaulan epiteelivaurion aste CIN 3 Kokonaisprevalenssissa on huomioitu IARC-ryhmien 1 ja 2A HPV -tyypit (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ja 68). ICC Kohdunkaulan syövän seulonta Perinteinen irtosolukoe (Papa-koe) Seulonnan pääasiallinen tavoite on vähentää syöpäkuolleisuutta, mutta hoitamalla kohdunkaulan syövän esiasteet voidaan vähentää myös syövän ilmaantuvuutta. Arviolta yli 80 % kohdunkaulan syövistä ja syöpäkuolemista on estettävissä säännöllisen ja laadukkaan seulonnan avulla (40). Papa-näytteen tutkivat perinteisesti esitarkastaja ja sytopatologi, jotka pyrkivät valomikroskoopin avulla tunnistamaan värjätystä irtosolunäytteestä normaalista poikkeavat solut ja solurykelmät. Näytteen tulkinta on subjektiivista, ja irtosolukokeen osuvuuteen vaikuttaa naisen ikä ja seulontahistoria (40,41,42). Meta-analyysien ja isojen tutkimusten perusteella on arvioitu, että Papa-kokeen herkkyys tunnistaa vähintään keskivahvoja syövän esiasteita vaihtelee 30 87 % ja tarkkuus 62 100 % (43,44). Irtosolukokeen osuvuus riippuu myös olennaisesti seulonnan infrastruktuurista ja laadunvalvonnasta (40,45,46). Suomessa irtosolukokeen herkkyys löytää vähintään keskivahva esiaste (CIN 2+) on 83 % solumuutoksen ollessa LSIL+. Organisoitu Papa-seulonta on erittäin vaikuttavaa (45,47,48). Diagnoosi ja kohdunkaulan epiteelivaurioiden hoito Diagnostiikka ja hoito ovat oleellinen osa seulontaketjua ja -ohjelmaa. Seulontatestin poikkeava tulos ainoastaan viittaa mahdolliseen kohdunkaulan epiteelivaurioon tai syövän olemassaoloon. Lievästi poikkeava seulontatestitulos johtaa yleensä tihennettyyn seurantaan, selvästi poikkeava tulos johtaa aina histologiseen varmistukseen. Vuodesta 2010 lähtien Suomessa on suositettu kaikenikäisten potilaiden CIN 1 -muutosten seurantaa ja CIN 2+ -muutosten hoitamista (49). Seulonnan haittavaikutukset Seulonnassa löydetään väistämättä esiasteita ja sitäkin lievempiä HPV-muutoksia, jotka ilman seulontaa eivät tulisi ilmi, eivätkä potilaan elinaikana etenisi syöväksi. Tämä johtaa jatkotutkimuksiin ja hoitoihin, joita pidetään seulonnan suurimpina haittavaikutuksina (48). Ilmiö on merkittävä myös Suomessa. Ongelma on, ettei nykyisillä menetelmillä kyetä tunnistamaan esiasteita, jotka ilman hoitoa kehittyisivät syöväksi niistä esiasteista, jotka paranisivat ilman hoitoa. Tiedetään kuitenkin, että nuorille hedelmällisessä iässä oleville naisille ei pidä tehdä tarpeettomia toimenpiteitä, sillä esiasteiden hoito lisää ennenaikaisen synnytyksen ja perinataalikomplikaatioiden riskiä (50,51,52,53,54). Itsestään paranevien esiasteiden hoito myös verottaa paitsi terveydenhuollon kirstua myös naisen psyykkistä hyvinvointia. Lähete jatkotutkimuksiin aiheuttaa ahdistusta ja syövän pelkoa (55). Terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat vähentää psykososiaalisia haittoja, ja heillä on siten keskeinen rooli kertoessaan poikkeavista seulontalöydöksistä (56,57). HPV-testit HPV-testit perustuvat useimmiten viruksen DNA:n osoittamiseen, mutta myös HPV-RNAtestejä on markkinoilla. Kaupallisia HPV-testejä on jo pitkälti toista sataa. Taulukossa 1 on lueteltu testit, joiden osalta on riittävä näyttö testin toimivuudesta seulontakäytössä tai esiastehoidon jälkeisessä seurannassa. Taulukon tiedot perustuvat Yhdysvaltain lääkeviranomaisen 1246

Taulukko 1. Yhdysvaltain lääkeviranomaisen FDA:n hyväksymät nukleiinihappo-osoitukseen perustuvat kaupalliset papilloomavirustestit kohdunkaulan syövän seulonnassa. HPV-testi Valmistaja Kohde Tunnistaa HPV16/18 FDA:n hyväksymät käyttöaiheet Hybrid Capture 2 QIAGEN Inc. Gaithersburg, MD, USA 12 hrhpv-dna 1 + HPV 68 Ei Seulonta 30-vuotiaille yhdessä sytologian kanssa Jatkotesti (triage) ASC-US-sytologian jälkeen Cervista HPV HR Hologic Madison, WI, USA 12 hrhpv-dna 1 + HPV 66, 68 Ei Seulonta 30-vuotiaille yhdessä sytologian kanssa Jatkotesti (triage) ASC-US-sytologian jälkeen Cervista HPV 16/18 Hologic Madison, WI, USA HPV 16/18-DNA Kyllä Jatkotesti Cervista HPV HR -positiivisen tuloksen jälkeen HPV 16/18:n esiintyminen yhdessä sytologian kanssa Jatkotesti (triage) ASC-US-sytologian jälkeen Cobas Roche Molecular Systems Inc. Alameda, CA, USA 12 hrhpv-dna 1 + HPV 66, 68 Kyllä Ensisijainen seulontatesti 25-vuotiaille Seulonta 25-vuotiaille yhdessä sytologian kanssa 21-vuotiaille jatkotesti (triage) ASC-US-sytologian jälkeen Aptima Gen-Probe Inc. San Diego, CA, USA 12 hrhpv-mrna 1 + HPV 66, 68 Ei Seulonta 30-vuotiaille yhdessä sytologian kanssa Jatkotesti (triage) ASC-US-sytologian jälkeen 1 12 anogeenitalialuetta infektoivaa papilloomavirustyyppiä (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ja 59), jotka kansainvälisen syöväntutkimuslaitoksen (IARC) mukaan kuuluvat ryhmään 1 ja ovat ihmiselle syöpävaarallisia. hyväksyntään käytettäessä HPV-testiä kohdunkaulan syövän seulonnassa Papa-testin lisänä. Kun HPV-testiä käytetään Papa-testin sijaan, kuten Suomessa ja useimmissa Euroopan maissa on tehty, ei kaikille HPV-testeille ole saatavilla vielä vastaavaa kliinistä validointia. Huomionarvoista on myös, että valtaosalle kaupallisista HPV-testeistä ei löydy yhtään vertaisarvioitua tieteellistä artikkelia (58). Eri HPV-testeillä on erilainen analyyttinen herkkyys ja tarkkuus osoittaa virus solunäytteestä (8). Epidemiologisessa tutkimuksessa analyyttinen herkkyys on tärkeä ominaisuus. Tällöin testi kykenee osoittamaan viruksen, vaikka näytteessä olisi vain vähäinen määrä viruskopioita. Omassa tutkimuksessamme vertasimme kahta eri HPV-testimenetelmää. Uudenmaan alueella tehtiin seulontatesti 33 043:lle naiselle, jotka olivat iältään 25 65-vuotiaita. Primaarinen seulonta suoritettiin Hybrid Capture 2 (HC2, QIAGEN Corp. Gaithersburg, Maryland, USA) -testillä vuosina 2003 2005. Käytössä oli koetinseos, joka kattaa IARC:n ryhmien 1 (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ja 59) ja 2A (HPV 68) genotyypit. Positiivisen testituloksen saaneille (n = 2 574) tehtiin samoista näytteistä HPV-tyypitys käyttäen polymeraasiketjureaktio (PCR) -menetelmää. Selvin ero testimenetelmien välillä oli testissä positiivisen tuloksen saaneiden määrässä (kuvio 3). Kaikkiaan 30 % HC2-positiivisista näytteistä jäi negatiivisiksi tutkittaessa samat genotyypit PCR-menetelmällä. Vanhemmissa seulontaikäryhmissä tämä osuus oli selvästi suurempi. HC2-positiivisen, mutta PCR-negatiivisen tuloksen saaneilla naisilla ei pääsääntöisesti esiintynyt merkittäviä sytologisia poikkeavuuksia. Ero testien välillä johtunee siitä, että HC2-testin suuren riskin viruskoettimilla on ristireaktioita pienen riskin virustyyppien kanssa. Tosin kohdunkaulan syövän esiasteita todettiin myös PCR-negatiivisilla naisilla, mikä osoittaa, että tutkitut HPV-testit toimivat eri tavoin seulontatarkoituksessa (24). Kohdunkaulan syövän seulonnassa tulee käyttää vain kliinisesti validoituja HPV-testejä, joiden kliininen herkkyys on suuri (58,59,60,61). HPV-seulonta Seulontatarkoituksessa pelkkä hrhpv:n löytyminen ei riitä, vaan seulonta-algoritmin tulee 1247

Toistuvasti negatiivisen HPV-testituloksen saaneiden seulontaväliä voidaan pidentää viidestä kymmeneen vuoteen. löytää kliinisesti merkittävät hrhpv-infektiot, joihin liittyy näytteenottohetkellä tai lähitulevaisuudessa vähintäänkin hoidettava kohdunkaulan syövän keskivaikea esiaste (CIN 2+). Riippuen jatkotutkimuksiin lähettämisen indikaatioista ja epiteelivaurion asteesta, HPVtesti on kohdunkaulan esiasteiden ja syövän toteamisessa keskimäärin 20 40 % Papa-koetta herkempi (42,62 68). HPV-testin kyky löytää sairaat (sensitiivisyys) on siis perinteistä Papakoetta parempi. Satunnaistettujen seulontatutkimusten tulokset osoittavat kiistatta myös, että HPV-seulonta ehkäisee kohdunkaulan syöpää merkittävästi paremmin kuin perinteinen Papa-seulonta ja, että vahvat esiasteet diagnosoidaan HPV-DNA-testillä varhaisemmin (68,69,70,71,72,73). Useimmat HPV-infektiot ovat ohimeneviä eivätkä aiheuta merkittäviä solu- tai epiteelimuutoksia. Näin ollen pelkän HPV-testin tarkkuus (spesifisyys), eli kyky tunnistaa terveet naiset, on huonompi kuin Papa-kokeen. Tämä pätee erityisesti alle 30-vuotiaiden naisten testituloksiin. Papilloomavirustestin tarkkuus on parempi, kun seulonnan kohteena ovat vanhemmat naiset, joilla kyseessä on useammin pitkittynyt (persistoiva) HPV-tartunta (41,42,74). HPV-tartuntojen ohimenevästä luonteesta johtuen myös pelkän HPV-testin antama todennäköisyys sille, että tutkittavalla naisella on syöpä tai sen esiaste (testin positiivinen ennustearvo), on selvästi pienempi kuin Papakokeen tuloksena saatava todennäköisyys. Väestöpohjaisessa seulonnassa suurin osa tutkittavista naisista on terveitä. Valtaosa seulontaan osallistuvista saa siis negatiivisen seulontatestituloksen, jolloin negatiivisen testin ennustearvo on tärkeä ominaisuus. On vakuuttava näyttö siitä, että negatiivinen HPV-testitulos antaa Papa-kokeen negatiivista tulosta paremman suojan tulevaisuuden vaikeaa esiastetta ja syöpää vastaan (68,72,73,75,76,77). Näin ollen ainakin toistuvasti negatiivisen HPV-testituloksen saaneiden naisten seulontaväliä voidaan tulevaisuudessa turvallisesti pidentää viidestä esimerkiksi kymmeneen vuoteen, mikä todennäköisesti säästäisi seulontaohjelman kustannuksia. Negatiivinen HPV-testitulos näyttäisi myös suojaavan yhtä lailla nuoria (seulontahetkellä 25 34-vuotiaita) kuin yli 35-vuotiaita naisia, toisin sanoen kaikenikäisten vaikeat esiasteet ja syövät kehittyvät pääasiassa HPV-positiivisille (72). Nuorilla kohdunkaulan syöpä on tosin erittäin harvinainen tauti, noin kymmenesosa vuosittaisista kohdunkaulan syöpätapauksista todetaan alle 30-vuotiailla (Suomen Syöpärekisteri, www.syoparekisteri.fi, päivitetty 2.4.2015). Jatkotesti HPV-testin positiivisen tuloksen jälkeen HPV-testin ongelma on ns. väärien hälytysten määrä, sillä useimmat HPV-infektiot ovat ohimeneviä ja siten harmittomia. Yksinkertainen keino parantaa HPV-testiin perustuvan seulonnan tarkkuutta on toistaa HPV-testi vuoden kuluttua, jolloin löydetään varmemmin pitkittynyt infektio (40). Toinen mahdollisuus on nostaa positiivisen testin kynnysarvoa tasolle, joka ei vielä vaikuta testin kliiniseen herkkyyteen löytää vaikeat esiasteet ja syövät (59,78,79). Perinteinen Papa-koe on kustannusvaikuttava jatkotesti maissa, joissa irtosolunäytteen laatu on hyvä (3,64,69,80). Jos positiivisen HPV-testin jälkeen tehdään sytologinen jatkotesti ja ohjataan naiset sen perusteella tarvittaessa jatkotutkimuksiin, ovat seulonta-algoritmin tarkkuus ja positiivinen ennustearvo Papa kokeen veroisia ja yli 35-vuotiaiden naisten kohdalla jopa sitä parempia (42,69). Sytologisen jatko testin heikkous on se, että hrhpv-positiivisen tuloksen saaneilla naisilla on huomattava riski saada tulevaisuudessa CIN 3 -asteinen epiteelivaurio tai syöpä normaalin testituloksen jälkeen, joten tehostettu seuranta on tarpeen (3,75,77,81). CIN 3:n ja syövän riski vaihtelee huomattavasti hrhpvtyyppien mukaan (76,81). On ehdotettu, että vain HPV 16 tai HPV 18 -positiivisen testituloksen saaneet naiset lähetettäisiin kolposkopiaan tai tiheämpään seurantaan ja muille hrhpv-tyypin positiivisen testituloksen saaneille tehtäisiin uusi seulonta 1 2 vuoden kuluessa (82,83,84). 1248

Kuvio 3. Ikäryhmäkohtainen hrhpv-infektioiden vallitsevuus suomalaisessa seulontatutkimuksessa vuosina 2003 2005 HPV-testimenetelmän mukaisesti. % 25 20 15 10 5 0 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65+ HC2 PCR Ikäryhmä HC2 = Hybrid Capture 2, PCR = Polymeraasiketjureaktio. Tulevaisuuden haasteita On arvioitu, että vuosittain Suomessa otetaan noin 450 000 seulontaluonteista irtosolunäytettä. Organisoidun seulontaohjelman rinnalle on muodostunut osin päällekkäinen ja kallis spontaani seulontatoiminta, jossa otetaan 60 % kaikista seulontaluonteisista Papa-näytteistä ja löydetään 80 % kaikista esiasteista (85). Seulontaohjelman ulkopuoliset Papa-kokeet painottuvat syöpävaaran kannalta vääriin ikäryhmiin. Erityisen runsaasti tehdään seulontakokeita alle 25-vuotiaille naisille, joilla kohdunkaulan syöpää ei juuri esiinny. Sen sijaan organisoidun seulontaohjelman päättymisen jälkeen (yli 60 65-vuotiailta) otetaan varsin vähän irtosolunäytteitä, myös silloin kun aiempien seulontatulosten perusteella seulontaa tulisi jatkaa. Organisoimaton seulontatyyppinen toiminta ei ole kustannusvaikuttavaa ja aiheuttaa runsaasti turhia esiastehoitoja (86). Seulontaohjelman ulkopuolista testausta tulee vähentää erityisesti nuorilta tuntuvasti, mutta kuitenkin huolehtien siitä, että korkea osallistumistaso ja seulonnan kokonaispeittävyys säilyvät. Lisäksi organisoitua seulontaa tulee jatkaa ainakin 65 ikävuoteen saakka koko maassa. CIN 3 -asteinen epiteelivaurio ja syöpä ovat suhteellisen harvinaisia maissa, joissa seulonnan laatu ja kattavuus ovat hyviä. Tämä edellyttää seulonta-algoritmilta hyvää herkkyyden ja tarkkuuden tasapainoa (87). HPV-seulonnan osalta merkittävä kysymys on, kuinka tulisi suhtautua HPV-testin positiiviseen tulokseen. Liian intensiivinen seuranta ja kolposkopia voivat johtaa turhiin hoitoihin, kun esiaste ei etene kohdunkaulan syöpään, ja toimenpiteillä on myös psykososiaalisia vaikutuksia. Erityisesti nuorilla naisilla esiasteiden spontaani paraneminen on tavallisempaa, ja heille olisi tärkeä kehittää uusia hoitostrategioita. Tällaisia voisivat olla CIN 2 -tasoisen muutoksen seuranta tai ainoastaan niiden naisten välitön hoitaminen, joiden testitulos on diagnoosihetkellä HPV 16 tai HPV 18 -positiivinen. Suomessa HPV-rokotukset aloitettiin osana kansallista rokotusohjelmaa vuonna 2013. Käytössä on rokote, joka antaa erinomaisen suojan HPV 16/18 -tartuntoja ja näiden aiheuttamia esiasteita vastaan, mikäli rokote annetaan ennen seksielämän alkua (88). Rokote antaa myös ristisuojaa joidenkin rokotteen ulkopuolisten hrhpv-tyyppien aiheuttamia infektiota vastaan (89). Rokote ei kuitenkaan poista seulonnan tarvetta ja tulevaisuudessa onkin ratkaistava, miten rokotteet ja seulonta yhdessä parhaiten suojaavat syövältä. HPV-seulontaan siirtyminen vaikuttaa todennäköiseltä viimeistään silloin, kun HPV-rokotuksen saaneet tytöt saavuttavat seulontaikärajan. Rokote vähentää kohdunkaulan poikkeavien solumuutosten esiintymistä. Tämä puolestaan johtaa siihen, että Papa-kokeen herkkyys ei riitä, ja seulontaohjelmaa joudutaan räätälöimään (88,90). HPVtesti ja sytologinen jatkotesti vaikuttaisivat houkuttelevalta seulonta-algoritmilta myös rokotteen saaneille naisille (83). Yhteenveto Laadukkaan ja säännöllisen Papa-seulonnan ansiosta kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus Suomessa on maailman pienimpiä. Perinteinen Papa-koe on kuitenkin saamassa haastajan HPV-testistä. Sen etuja Papa-kokeeseen verrattuna ovat objektiivisuus, parempi herkkyys löytää kohdunkaulan vaikeita esiasteita sekä parempi ennakoivuus, mikä mahdollistaa pidemmän seulontavälin HPV-testistä negatiivisen tuloksen saaneille naisille. THL:n papilloomavirusten torjuntatyöryhmä ehdotti keväällä 2011, että Suomessa siirryttäisiin seulonnoissa käyttämään 35 vuotta täyttä 1249

Esiasteita, jotka hoitamattomina kehittyisivät syöväksi, ei vielä kyetä tunnistamaan. neille naisille ensisijaisesti HPV-testiä hallitusti, hyödyt ja haitat punniten. Asia ei kuitenkaan ole toistaiseksi edennyt. Mikäli HPV-testaus otetaan enenevässä määrin rutiinikäyttöön Suomessa, tulee käyttää vain kliinisesti validoituja HPV-testejä. Lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota siihen, minkä ikäisille naisille HPV-seulontatesti tehdään ja kuinka tiheästi. Erityisen huomionarvoista on seurantasuositusten ja jatkotutkimusten intensiteetti positiivisen HPVtestituloksen jälkeen. Seulontaohjelman osana toteutettu tutkimushanke on päättymässä, mutta jatkossakin HPVseulontaa tulee tehdä vain organisoidussa seulontaohjelmassa. Ottamalla HPV-testi asteittain käyttöön koko maassa, voidaan monitoroida seulontatestin vaihdoksesta aiheutuvia muutoksia seulontaan osallistumiseen sekä seulonnasta koituvien jatkotutkimusten, seurantasuositusten ja löydösten määriä. Näin myös varmistetaan se, että korkea osallistumistaso ja seulonnan kokonaispeittävyys säilyvät, vaikka samanaikaisesti karsitaan tuntuvasti seulontaohjelman ulkopuolista testausta. English summary www.laakarilehti.fi in english Cervical human papillomavirus (HPV) infection and use of HPV testing in cervical cancer screening 1250

English summary Maarit K. Leinonen Ph.D., Chief Medical Officer Cancer Society of Finland, Finnish Cancer Registry maarit.leinonen@cancer.fi Ahti Anttila Pekka Nieminen Cervical human papillomavirus (HPV) infection and use of HPV testing in cervical cancer screening Regular screening for cervical cancer with conventional cytology (Pap test) has resulted in a substantial reduction in cervical cancer incidence and mortality rates in Finland. However, the performance of conventional cytological screening is highly variable. It is affected by the age and screening history of the women as well as by resources and existing infrastructure for the screening programme and diagnostic confirmation. The viral aetiology in cervical carcinogenesis has resulted in the development of HPV vaccines and introduction of various HPV detection assays. To date, there are more than hundred distinct commercial HPV tests but only a small subset of them has shown documented clinical performance for any of the standard HPV testing indications. Furthermore, for the majority of the HPV tests currently on the market, not a single publication in peer-reviewed literature can be found. In Finland, screening is a part of the preventive health care that municipalities provide for their inhabitants. In such a setting, the public health perspective is very important as most of the women are healthy. Also, CIN 3 and cancer are rare outcomes in well-screened populations. This means that strict criteria must be applied for performance of the screening tests. Lately, HPV DNA testing has emerged as an objective and very sensitive screening test that can detect precancerous cervical lesions earlier than cytology. Also, there is compelling evidence that a negative HPV DNA test result assures longer protection against future invasive cancer and CIN 3+. This indicates that HPV-based screening better identifies women for whom an extended screening interval of between five and ten years would be safe. This could potentially reduce the screening demand for a large group of women and thus result in significant cost savings. However, the very high sensitivity of the HPV test may also have some negative implications as it may detect non-progressive cervical lesions as well. If HPV testing is considered as a measure for routine use in our country, it should only be done within the organised screening programme and using only HPV tests that have been clinically validated. Furthermore, age groups and screening intervals need to be carefully selected. This applies particularly to the management and surveillance strategy that follows a positive HPV DNA test result. Intensive surveillance with frequent colposcopies may easily result in overdiagnosis and overtreatment of cervical lesions. This in turn may have economic and psychosocial consequences and result in morbidity for women of reproductive age. To date, many developed countries have started to vaccinate adolescent girls against HPV 16 and 18. Current vaccines have not only demonstrated excellent efficacy against HPV16/18 related CIN 3+ lesions, they have also provided cross-protection against non-vaccine types. However, vaccines do not protect against all invasive forms of cervical cancers and, furthermore, not all girls want to be vaccinated. Thus, screening remains an important method for cancer prevention. 1250a

Kirjallisuutta 1 zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer 2002;2:342 50. 2 Stanley M. Pathology and epidemiology of HPV infection in females. Gynecol Oncol 2010;117(2 Suppl):S5 10. 3 Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Cage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 2011;103:368 83. 4 IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, volume 100B: biological agents. Lyon: IARC Press 2012. 5 Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebel Doeberitz M. Systematic review of genomic integration sites of human papillomavirus genomes in epithelial dysplasia and invasive cancer of the female lower genital tract. Cancer Res 2004;64:3878 84. 6 Muñoz N, Castellsague X, de Gonzales AB, Gissman L. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S3/1 10. 7 Doeberitz M ja Vinokurova S. Host factors in HPV-related carcinogenesis: cellular mechanisms controlling HPV infections. Arch Med Res 2009;40:435 42. 8 IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, volume 90: human papillomaviruses. Lyon: IARC Press 2007. 9 Doorbar J, Quint W, Banks L, ym. The biology and life-cycle of human papillomaviruses. Vaccine 2012;30(Suppl 5):F55 70. 10 Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour and smoking as determinants of cervical HPV infection and of CIN3 among those infected: a case-control study nested within the Manchester cohort. Br J Cancer 2000;83:1565 72. 11 de Sanjose S, Almirall R, Lloveras B ym. Cervical human papillomavirus infection in the female population in Barcelona, Spain. Sex Transm Dis 2003;30:788 93. 12 Vaccarella S, Franceschi S, Herrero R ym. Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326 33. 13 Camargo M, Soto-De Leon DC, Sanchez R, Perez-Prados A, Patarroyo ME, Patarroyo MA. Frequency of human papillomavirus infection, coinfection, and association with different risk factors in Colombia. Ann Epidemiol 2011;21:204 13. 14 Denny LA, Franceschi S, de Sanjose S, Heard I, Moscicki AB, Palefsky J. Human papillomavirus, human immunodeficiency virus and immunosuppression. Vaccine 2012;30(Suppl 5):F168 74. 15 Leinonen M, Kotaniemi-Talonen L, Anttila A, Dyba T, Tarkkanen J, Nieminen P. Prevalence of oncogenic human papillomavirus infection in an organised screening population in Finland. Int J Cancer 2008;123:1344 9. 16 Kahn JA, Lan D, Kahn RS. Sociodemographic factors associated with high-risk human papillomavirus infection. Obstet Gynecol 2007;110:87 95. 17 Parikh S, Brennan P, Boffetta P. Meta-analysis of social inequality and the risk of cervical cancer. Int J Cancer 2003;105:687 91. 18 Khan MJ, Partridge EE, Wang SS, Schiffman M. Socioeconomic status and the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 among oncogenic human papillomavirus DNA-positive women with equivocal or mildly abnormal cytology. Cancer 2005;104:61 70. 19 Drolet M, Boily MC, Greenaway C ym. Sociodemographic inequalities in sexual activity and cervical cancer screening: implications for the success of human papillomavirus vaccination. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2013;22:641 52. 20 de Auraujo Souza PS, Sichero L, Maciaq PC. HPV variants and HLA polymorphisms: the role of variability on the risk of cervical cancer. Future Oncol 2009;5:359 70. 21 Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, ym. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric casecontrol study. Lancet 2002;359:1093 101. 22 de Sanjose S, Diaz M, Castellsague X, ym. Worldwide prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007;7:453 9. 23 Bruni L, Diaz M, Castellsague X, Ferrer E, Bosch FX, de Sanjose S. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings. J Infect Dis 2010;202:1789 99. 24 Leinonen MK, Anttila A, Malila N, Dillner J, Forslund O, Nieminen P. Type- and age-specific distribution of human papillomavirus in women attending cervical cancer screening in Finland. Br J Cancer 2013;109:2941 50. doi: 10.1038/bjc.2013.647. 25 Auvinen E, Niemi M, Malm C ym. High prevalence of HPV among female students in Finland. Scand J Infect Dis 2005;37:873 6. 26 Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998;338:423 8. 27 Dalstein V, Riethmuller D, Pretet JL ym. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study. Int J Cancer 2003;106:396 403. 28 Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK ym. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004;364:1678 83. 29 Maglennon GA, McIntosh P, Doorbar J. Persistence of viral DNA in the epithelial basal layer suggests a model for papillomavirus latency following immune regression. Virology 2011;414:153 63. 30 Herfs M, Yamamoto Y, Laury A ym. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:10516 21. 31 Ylitalo N, Josefsson A, Melbye M ym. A prospective study showing long-term infection with human papillomavirus 16 before the development of cervical carcinoma in situ. Cancer Res 2000;60:6027 32. 32 van Oortmarssen GJ ja Habbema JD. Epidemiological evidence for age-dependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer 1991;64:559 65. 33 Syrjänen K, Kataja V, Yliskoski M, Chang F, Syrjänen S, Saarikoski S. Natural history of cervical human papillomavirus lesions does not substantiate the biologic relevance of the Bethesda System. Obstet Gynecol 1992;79:675 82. 34 Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Wright T ym. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21:17 25. 35 McCredie MR, Sharples KJ, Paul C ym. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2008;9:425 34. 36 Guan P, Howell-Jones R, Bruni L, de Sanjose S, Franceschi S, Clifford GM. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: A meta-analysis from cervical infection to cancer. Int J Cancer 2012;131:2349 59. 37 de Sanjose S, Quint WG, Alemany L ym. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11:1048 56. 38 Li N, Franceschi S, Howell-Jones R, Snijders PJ, Clifford GM. Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancers worldwide: Variation by geographical region, histological type and year of publication. Int J Cancer 2011;128:927 35. 39 Smith JS, Lindsay L, Hoots B, ym. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer 2007;121:621 32. 40 Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. toim. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Office for Official Publications of the European Communities: Luxembourg, 2008. 41 Cuzick J, Clavel C, Petry KU ym. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119:1095 101. 42 Leinonen M, Nieminen P, Kotaniemi-Talonen L ym. Age-specific evaluation of primary human papillomavirus screening versus conventional cytology in a randomized setting. J Natl Cancer Inst 2009;101:1612 23. 43 Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol 1995;41:680 9. 44 Nanda K, McCrory DC, Myers ER, ym. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000;132:810 9. 45 Lönnberg S, Anttila A, Kotaniemi-Talonen L ym. Low proportion of false-negative smears in the Finnish program for cervical cancer screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:381 7. 46 Ferreccio C, Barriga MI, Lagos M ym. Screening trial of human papillomavirus for early detection of cervical cancer in Santiago, Chile. Int J Cancer 2012;132:916 23. 47 Nieminen P, Vuorma S, Viikki M, Hakama M, Anttila A. Comparison of HPV test versus conventional and automation-assisted Pap screening as potential screening tools for preventing cervical cancer. BJOG 2004;111:842 8. 48 Malila N, Leinonen M, Kotaniemi-Talonen L, Laurila P, Tarkkanen J, Hakama M. The HPV test has similar sensitivity but more overdiagnosis than the Pap test-a randomised health services study on cervical cancer screening in Finland. Int J Cancer 2013;132: 2141 7. 1250b

49 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. Käypä hoito -suositus 14.6.2010. www.kaypahoito.fi 50 Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006;367:489 98. 51 Jakobsson M, Gissler M, Sainio S, Paavonen J, Tapper AM. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2007;109(2 Pt 1):309 13. 52 Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C ym. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1284. 53 Simoens C, Goffin F, Simon P ym. Adverse obstetrical outcomes after treatment of precancerous cervical lesions: a Belgian multicentre study. BJOG 2012;119:1247 55. 54 Heinonen A, Gissler M, Riska A, Paavonen J, Tapper AM, Jakobsson M. Loop electrosurgical excision procedure and the risk for preterm delivery. Obstet Gynecol 2013;121:1063 8. 55 Hellsten C, Sjostrom K, Lindqvist PG. A 2-year follow-up study of anxiety and depression in women referred for colposcopy after an abnormal cervical smear. BJOG 2008;115:212 8. 56 McCaffery K, Waller J, Nazroo J, Wardle J. Social and psychological impact of HPV testing in cervical screening: a qualitative study. Sex Transm Infect 2006;82:169 74. 57 Waller J, Marlow LA, Wardle J. The association between knowledge of HPV and feelings of stigma, shame and anxiety. Sex Transm Infect 2007;83:155 9. 58 Poljak M, Cuzick J, Kocjan BJ, Iftner T, Dillner J, Arbyn M. Nucleic acid tests for the detection of alpha human papillomaviruses. Vaccine 2012;30(Suppl 5):F100 6. 59 Hesselink AT, Bulkmans NW, Berkhof J, Lorincz AT, Meijer CJ, Snijders PJ. Cross-sectional comparison of an automated hybrid capture 2 assay and the consensus GP5+/6+ PCR method in a populationbased cervical screening program. J Clin Microbiol 2006;44:3680 5. 60 Meijer CJ, Berkhof J, Castle PE ym. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer 2009;124:516 20. 61 Snijders PJ, Heideman DA, Meijer CJ. Methods for HPV detection in exfoliated cell and tissue specimens. APMIS 2010;118:520 8. 62 Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine 2006;24(Suppl 3):S78 89. 63 Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol 2007;104:232 46. 64 Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R ym. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K29 41. 65 Zhao FH, Lin MJ, Chen F ym. Performance of high-risk human papillomavirus DNA testing as a primary screen for cervical cancer: a pooled analysis of individual patient data from 17 populationbased studies from China. Lancet Oncol 2010;11:1160 71. 66 Castle PE, Stoler MH, Wright TC, Jr, Sharma A, Wright TL, Behrens CM. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol 2011;12:880 90. 67 Whitlock EP, Vesco KK, Eder M, Lin JS, Senger CA, Burda BU. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;155:687 97, W214 5. 68 Arbyn M, Ronco G, Anttila A ym. Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer. Vaccine 2012;30 Suppl 5:F88 99. 69 Naucler P, Ryd W, Tornberg S ym. Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening. J Natl Cancer Inst 2009;101:88 99. 70 Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F ym. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11:249 57. 71 Rijkaart DC, Berkhof J, Rozendaal L ym. Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBASCAM randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:78 88. 72 Leinonen MK, Nieminen P, Lönnberg S ym. Detection rates of precancerous and cancerous cervical lesions with one screening round of primary human papillomavirus DNA testing: prospective randomised trial in Finland. BMJ 2012;345:e7789. 73 Ronco G, Dillner J, Elfström M ym. Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 2014;383:524 32. 74 Kulasingam SL, Hughes JP, Kiviat NB ym. Evaluation of human papillomavirus testing in primary screening for cervical abnormalities: comparison of sensitivity, specificity, and frequency of referral. JAMA 2002;288:1749 57. 75 Dillner J, Rebolj M, Birembaut P ym. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ 2008;337:a1754. 76 Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478 88. 77 Katki HA, Kinney WK, Fetterman B, ym. Cervical cancer risk for women undergoing concurrent testing for human papillomavirus and cervical cytology: a population-based study in routine clinical practice. Lancet Oncol 2011;12:663-72. 78 Kotaniemi-Talonen L, Malila N, Nieminen P ym. Test positivity cutoff level of a high risk human papillomavirus test could be increased in routine cervical cancer screening. Int J Cancer 2008;123:2902 6. 79 Sargent A, Bailey A, Turner A ym. Optimal threshold for a positive hybrid capture 2 test for detection of human papillomavirus: data from the ARTISTIC trial. J Clin Microbiol 2010;48:554 8. 80 Rijkaart DC, Berkhof J, van Kemenade FJ ym. Evaluation of 14 triage strategies for HPV DNA-positive women in population-based cervical screening. Int J Cancer 2012;130:602 10. 81 Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR ym. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst 2003;95:46 52. 82 Meijer CJ, Snijders PJ, Castle PE. Clinical utility of HPV genotyping. Gynecol Oncol 2006;103:12 7. 83 Huh W, Einstein MH, Herzog TJ, Franco EL. What is the role of HPV typing in the United States now and in the next five years in a vaccinated population? Gynecol Oncol 2010;117:481 5. 84 Cuzick J, Bergeron C, von Knebel Doeberitz M ym. New technologies and procedures for cervical cancer screening. Vaccine 2012;30(Suppl 5):F107 16. 85 Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Papa-koekäytäntö ei vastaa suosituksia. Suom Lääkäril 2014;69:2447 55. 86 Papilloomavirustautien torjuntatyöryhmä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntatyöryhmän selvitys. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Raportti 28/2011. Helsinki. 87 Patanwala IY, Bauer HM, Miyamoto J, Park IU, Huchko MJ, Smith- McCune KK. A systematic review of randomized trials assessing human papillomavirus testing in cervical cancer screening. Am J Obstet Gynecol 2013;208:343 53. 88 Lehtinen M, Paavonen J, Wheeler CM ym. Overall efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012;13:89 99. 89 Wheeler CM, Castellsague X, Garland SM ym. Cross-protective efficacy of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by non-vaccine oncogenic HPV types: 4-year end-of-study analysis of the randomised, double-blind PATRICIA trial. Lancet Oncol 2012;13:100 10. 90 Coupe VM, Berkhof J, Bulkmans NW, Snijders PJ, Meijer CJ. Age-dependent prevalence of 14 high-risk HPV types in the Netherlands: implications for prophylactic vaccination and screening. Br J Cancer 2008;98:646 51. 1250c