Katsaus tieteessä Jaana Korpela LT, neurologian erikoislääkäri, TYKS, neurotoimialue Riina Niemensivu LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, audiologian lisäpätevyys HUS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka riina.niemensivu@hus.fi Huimauspotilaan kliininen tutkiminen Yleisyydestään huolimatta huimauksen etiologian selvittäminen voi olla vaativa tehtävä kokeneellekin kollegalle. Tärkeintä huimausdiagnostiikassa ovat hyvät esitiedot sekä huolellinen kliininen tutkimus. Huimauksen luonne ja siihen mahdollisesti liittyvät muut oireet ja nystagmus pitää selvittää. Huimaus liittyy useimmiten hyvänlaatuiseen tilaan, kuten hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen, niskalihasten jännityksestä johtuvaan huimaukseen, ikärappeumaan, lääkkeen haittavaikutukseen tai psykosomaattiseen oireistoon. Tällaiset huimaukset voidaan diagnosoida perusterveydenhuollossa hyvällä kliinisellä tutkimuksella. Huimaus saattaa olla oire potentiaalisesti henkeä uhkaavasta ja päivystyksellistä tutkimusta sekä hoitoa vaativasta sairaudesta. Potilaat, joiden huimausoireet johtuvat neurologisista, korvaperäisistä tai kardiologisista syistä, tulee lähettää jatkoselvityksiin oikea-aikaisesti oikealle erikoisalalle. Vertaisarvioitu VV Huimaus on yksi yleisimmistä lääkäriin hakeutumisen syistä. On arvioitu, että elämänsä aikana huimauksesta kärsii noin 20 30 % väestöstä (1). Huimauksen lukuisat etiologiset vaihtoehdot haastavat kokeneenkin lääkärin. On tärkeää osata erottaa joukosta potentiaalisesti henkeä uhkaavat, päivystyksellisiä tutkimuksia ja hoitoa vaativat tilat. Tasapainon säätelyssä keskeisiä ovat sisäkorvien tasapainoelimet, pikkuaivojen ja aivorungon tasapainokeskukset sekä selkäytimen takajuosteiden kautta saapuva proprioseptiivinen ja näköaistin kautta saapuva visuaalinen informaatio. Aistinelimistä saapuva tieto prosessoidaan ja yhdistetään aivoissa. Huimausaistimus syntyy, jos eri aistinelimistä aivoihin saapuvassa tiedossa on ristiriitaa. Huimaus on perinteisesti jaettu neljään luokkaan: kiertohuimaus eli vertigo, tasapainohäiriö ilman kiertohuimausta, presynkopee sekä psykofysiologinen epäspesifinen huimauksen tunne. Huimauspotilaan tutkiminen vaatii kliinikolta aikaa ja kärsivällisyyttä. Diagnoosi perustuu ennen kaikkea hyviin esitietoihin ja huolelliseen kliiniseen tutkimukseen. Tarpeen mukaan harkitaan lisätutkimuksia, kuten esimerkiksi kuulontutkimusta tai pään kuvantamista. Esitiedot avainasemassa Parhaan kuvan huimauksesta saa antamalla potilaan aluksi rauhassa kertoa huimauksestaan omin sanoin. Sen jälkeen esitietoja tarkennetaan lisäkysymyksillä (taulukko 1). Potilaan on usein vaikea kuvailla oireitaan. Yleensä huimauksella tarkoitetaan oiretta, johon liittyy jonkinlaista liikkeen tai tasapainohäiriön tuntemusta. Osa potilaista saattaa kuitenkin tarkoittaa huimauksella esimerkiksi tajunnanmenetystä, päänsärkyä tai ylipäätään vain outoa oloa. On tärkeää ymmärtää, mitä huimauksella tarkoitetaan. Kliinikolle on myös tuttua potilaan kertoman anamneesin muuttuminen sitä toistettaessa. Jos taudin kulku ei myöhemmin suju odotetusti, on anamneesin tarkentaminen uudelleen alusta tarpeellista. Onko vika korvissa tai korvien välissä? Keskeistä on selvittää, minkälaisesta huimauksesta on kyse. Kiertohuimaus on aina merkki joko perifeerisestä (sisäkorva tai tasapainohermo) tai sentraalisesta (keskushermosto) viasta, vika on joko korvissa tai korvien välissä (taulukko 2). Huimauksen alku ja siihen mahdollisesti liittyneet provosoivat tekijät on syytä selvittää. Esimerkiksi stressi, huonosti nukutut yöt ja suolainen ruoka voivat laukaista huimauskohtauksen Ménièren tautia sairastavalle potilaalle. Myös tieto huimauksen kohtauksellisesta luonteesta sekä kohtauksen kestosta auttaa diagnostiikassa. Asentohuimauksesta kärsivä potilas voi harhaanjohtavasti arvioida huimauksen keston todellisuutta pidemmäksi. Lyhyet kohtaukset yleensä arvioidaan kestoltaan todellista pidemmiksi, ja toisaalta kohtausten välissä poti 3151
Katsaus Vai onko vika muualla? Niskalihasten jännitystilasta johtuvaan huimaukseen viittaa pitkäkestoinen, voimakkuudeltaan vaihteleva, laivankansimainen epävarmuuden tunne, joka liittyy pantamaisesti päässä ja niskassa tuntuvaan puristavaan tuntemukseen. Huimaus saattaa pahentua niskan liikkeitaulukko 1. Avainkysymyksiä huimauksen selvittelyssä. Milloin ja miten huimaus alkoi? Oliko mahdollista provosoivaa tekijää? Kauanko huimaus kesti, ilmaantuiko se kohtauksena vai oliko jatkuvampana? Millaista huimaus on luonteeltaan: kiertävää, kaatavaa, epävarmuuden tunnetta, pyörtymisen tunnetta? Esiintyykö samanaikaisesti liitännäisoireita, kuten korvaoireita, puheentuoton vaikeutta, nielemisvaikeutta, kaksoiskuvia, halvausoireita, tasapainovaikeutta, päänsärkyä, pahoinvointia, tajunnanmenetystä, infektio-oireita, hengenahdistusta, rintakipua tai rytmihäiriötuntemuksia? Aikaisempi huimausanamneesi? Lääke-, alkoholi- ja muu sairausanamneesi? Kirjallisuutta 1 Neuhauser H. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20:40 6. 2 Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988;45:737 9. 3 Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central vestibular pseudoneuritis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:458 60. 4 Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008;70:2378 85. 5 Bertholon P, Bronstein AM, Davies RA, Rudge P, Thilo KV. Positional down beating nystagmus in 50 patients: cerebellar disorders and possible anterior semicircular canalithiasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:366 72. 6 Jutila T, Hirvonen TP. Nystagmus. Duodecim 2013;129:807 16. taulukko 2. Perifeeriselle ja sentraaliselle huimaukselle tyypillisiä oireita ja löydöksiä. Oire, löydös Perifeerinen huimaus Sentraalinen huimaus Pahoinvointi Usein Joskus Neurologisia oireita Harvoin Usein Huimauksen kompensaatio Nopea Hidas Kuulo-oireita Voi esiintyä Harvoin Nystagmuksen tyyppi Useampi komponentti, horisontaalisrotatorinen tai vertikaalisrotatorinen Yksikomponenttinen, ylös, alas tai kiertävä Katseen kohdistaminen Vaimentaa nystagmusta Ei vaimenna nystagmusta Nystagmuksen suunta Ei vaihdu Voi vaihtua las voi kokea epämiellyttävää huteraa oloa erityisesti kävellessä. On hyvä muistaa, että lähes mikä tahansa huimaus voi voimistua asennonmuutosten myötä, mutta vain hyvänlaatuinen asentohuimaus ilmaantuu ainoastaan asennonmuutosten jälkeen. Kohtauksittain ilmaantuva kiertävä huimaus on tyypillistä korvaperäiselle huimaukselle. Korvaperäinen huimaus voi esiintyä ilman korvaoireita tai siihen voi liittyä oireilevan korvan lukkoisuutta, paineentunnetta, tinnituksen tai huminan voimistumista kohtauksen aikana tai hieman ennen sitä. Näin on Ménièren taudissa. Vestibulaarineuriitti taas ilmaantuu hyvin äkillisesti rajuin oirein, ja siihen liittyy voimakasta kiertävää huimausta sekä pahoinvointia ilman korva- tai kuulo-oireita. Hyvänlaatuinen asentohuimaus ilmaantuu pienellä viiveellä tietyn päänkääntöliikkeen provosoimana ilman kuulo- tai korvaoireita. Esimerkiksi sängyssä kyljeltä toiselle kääntyminen voi aiheuttaa lyhytkestoisen huimauksen hyvänlaatuisesta asentohuimauksesta oireilevalle potilaalle. Myös korvatulehdus tai liimakorva voivat aiheuttaa huimausta. Jos potilaalle ilmaantuu otiitin yhteydessä voimakasta huimausta, voi kyseessä olla kiireellistä hoitoa vaativa labyrintiitti eli sisäkorvan tulehdus. Vähitellen toiseen korvaan paikantuva tinnitus, kuulon heikentyminen ja kävellessä tuntuva epävarmuus saattavat puolestaan viitata harvinaiseen vestibulaarischwannoomaan eli akustikusneurinoomaan. Pahoinvoinnin ja siihen liittyvän oksentelun voimakkuus antavat viitteitä etiologiasta, raju toistuva oksentelu ei esimerkiksi viittaa hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen. Sentraaliselle huimaukselle tunnusomaisia ovat neurologiset, erityisesti takakuopan alueelta tulevat liitännäisoireet, kuten dysartria, nielemisvaikeus, kaksoiskuvat, halvausoireet, tasapainovaikeus, päänsärky, sekavuus ja tajunnantason lasku. Neurologisten oireiden ja löydösten ilmaantumisnopeus antaa viitteitä tarkemmasta etiologiasta, esimerkiksi oireiden äkillinen alku viittaa aivoverenkiertohäiriöön. Migreenihuimaukseen viittaa aiempi migreenianamneesi sekä tyypillisten migreenioireiden, kuten päänsäryn, aistiyliherkkyyksien sekä auraoireiden esiintyminen huimauksen yhteydessä. Temporaaliepileptiset kohtaukset huimauksen taustalla ovat hyvin harvinaisia, mutta niiden mahdollisuus on otettava huomioon, etenkin jos anamneesissa on tajunnanhämärryskohtauksia ja niihin liittyviä automatismeja. Vaskulaariset riskitekijät, sairastetut maligniteetit, potilaan ikä sekä sukuanamneesi (esim. episodiset ataksiat) tulisi niin ikään ottaa huomioon huimauspotilasta arvioitaessa. Edeltävä pään trauma-anamneesi pitää myös muistaa kysyä useamman edeltävän viikon ajalta subduraalihematoomaa ja dissekoitumista silmälläpitäen. 3152
tieteessä Osa potilaista saattaa tarkoittaa huimauksella tajunnanmenetystä, päänsärkyä tai ylipäätään vain outoa oloa. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jaana Korpela, Riina Niemensivu: ei sidonnaisuuksia. den myötä. Huimaus ei ole luonteeltaan kiertävää eikä sillä ole selkeää suuntaa. Raajojen proprioseptiikan häiriintyminen esimerkiksi polyneuropatian tai selkäytimen sairauksien vuoksi voi myös aiheuttaa tasapainohäiriötä, joka voimistuu näkökontrollin puuttuessa, esimerkiksi pimeällä mökkipolulla kävellessä tai suihkussa silmät kiinni ollessa. Sydänoireiden selvittäminen on tärkeää. Jos huimaus liittyy rytmihäiriötuntemuksiin, rasitukseen, hengenahdistukseen tai rintakipuun, ovat kardiovaskulaariset selvittelyt aiheellisia. Huimauksen tunne äkilliseen pystyynnousuun liittyen viittaa ortostatismiin. Huimausanamneesiin kuuluu oleellisena osana myös lääkeanamneesi. Erityisesti bentsodiatsepiinit, epilepsialääkkeet, Parkinsonin taudin lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, lihasrelaksantit sekä verenpainelääkkeet voivat aiheuttaa huimausta. Lisäksi ototoksiset lääkkeet (esim. aminoglykosidit) voivat heikentää sisäkorvan tasapainoelimen toimintaa. Myöskään alkoholianamneesia ei pidä unohtaa. Psyykkiset liitännäisoireet voivat olla joko primaarisia tai sekundaarisia. Huimaus voi olla puhtaasti psykogeenista, toisaalta psyykkinen oireisto voi olla seurausta huimauksen aiheuttamasta huolesta tai pelosta. Kyseessä on todennäköisesti primaaristi psyykkinen huimaus, jos objektiivinen somaattinen status on normaali ja oireisto jatkuu subjektiivisesti vaikeana. Arviointia voi helpottaa myös potilaan aiempien diagnoosien tarkastelu. Huimauspotilaan kliininen tutkiminen Statustutkimuksella pyritään varmentamaan anamneesin perusteella hahmottunut työdiagnoosi (kuva 1). Pikkuaivojen ja aivorungon muutokset aiheuttavat tasapaino-, koordinaatioja silmien liikehäiriöitä. Tutkimus aloitetaan tarkkailemalla potilaan kävelyä ja tasapainoa tämän kävellessä vastaanottohuoneeseen. Tasapainotutkimusta täydennetään tandemkävelyllä ja Rombergin kokeella. Aivohermostatus tulee käydä huolellisesti läpi aivorunkovaurion toteamiseksi. Hornerin oireyhtymä (mioosi ja ptoosi), silmien liikehäiriö, kasvojen tuntohäiriö, dysfagia ja dysartria viittaavat aivorunkovaurioon. Koordinaation tutkiminen on tärkeää pikkuaivojen toiminnan selvittämiseksi, raajoista etsitään puolieroja sekä ylemmän liikehermon vaurion merkkejä (vilkastuneet heijasteet, kuva 1. Huimauspotilaan kliinisessä tutkimuksessa käytettävät tutkimusvälineet. Ylärivissä stetoskooppi, alarivissä vasemmalta oikealle Frenzelin lasit, puutikku, oftalmoskooppi, jolla voidaan tarvittaessa korvata Frenzelin lasit (kts. teksti), otoskooppi ja refleksivasara. mm. Babinskin heijaste). Näkökentät pitää tutkia sormiperimetrialla. Lisäksi tutkitaan, löytyykö viitteitä polyneuropatiasta tasapainohäiriön taustalla. Rigiditeetti, bradykinesia tai lepovapina antavat viitteitä alkavan neurodegeneratiivisen sairauden suuntaan. Potilaalle tehdään myös korva-, nenä- ja kurkku alueen tutkimus. Nystagmuksen eli silmävärveen tutkiminen kuuluu oleellisena osana huimausdiagnostiikkaan. Kliinisessä tutkimuksessa on keskeistä pyrkiä provosoimaan mahdollinen nystagmus esiin. Nystagmus voi koostua horisontaalisesta, vertikaalisesta tai kiertävästä komponentista. Nystagmuksen suunnaksi on sovittu sen nopeamman komponentin suunta. Aluksi potilaan silmiä tutkitaan ilman liikeprovokaatiota mahdollisen spontaanin nystagmuksen havaitsemiseksi. Spontaani nystagmus on merkki joko sentraalisesta tai perifeerisestä viasta. Nystagmuksen tarkempi tarkastelu sekä pään nykäisytesti (kuva 2) antavat lisätietoa tässä erottelussa (kuva 3). Fysiologinen nystagmus ilmenee silmien ääriasennoissa sekä vasteena ympäristön tai pään kiertoliikkeeseen nopeasti sammuen. Suuntaa vaihtava nystagmus viittaa sentraaliseen etiologiaan, kuten aivorungon tai pikkuaivojen vaurioon. Alkoholi ja keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, esimerkiksi bentsodiatsepiinit ja epilepsialääkkeet, saattavat aiheuttaa symmetrisen katseensuuntaisen sekä 3153
Katsaus kuva 2. Pään nykäisytesti, kun potilaan katse pysyy kiinnittyneenä. A. Potilaan päästä pidetään tukevasti kiinni. Potilasta pyydetään kohdistamaan katse tutkijaan (esim. nenänpäähän). kuva 3. B. Potilaan päätä nykäistään nopeasti sivulle (n. 30 astetta) ja tarkkaillaan pysyykö potilaan katse fiksoituna tutkijaan. Normaalisti katse pysyy kohteessa ilman korjausliikettä. Pään nykäisytesti, kun potilaalla on tasapainoelimen häiriö. A. Potilaan päätä nykäistään nopeasti sivulle, mutta potilaan katse ei pysy fiksoituneena. B. Potilas tekee silmien korjausliikkeen, joka on merkki kääntösuunnan puoleisesta tasapainoelimen viasta. horisontaalisen että vertikaalisen nystagmuksen. Nystagmuksen tutkimisessa auttavat noin 20 30 diopterin suurentavat ns. Frenzelin lasit, jotka estävät potilasta kohdentamasta katsetta, ja tutkijan on helpompi nähdä pienetkin silmien liikkeet suurentavien linssien läpi. Jos Frenzelin laseja ei ole käytettävissä, voidaan tutkimukseen hyvin käyttää oftalmoskooppia, jolloin toinen silmä on pidettävä suljettuna katseen kohdentamisen poistamiseksi. Perifeeriselle nystagmukselle on tyypillistä, että katseen suuntaaminen kohteeseen vaimentaa tai jopa sammuttaa nystagmuksen, lisäksi se voimistuu katsetta käännettäessä nystagmuksen nopean komponentin suuntaan. Sentraalinen nystagmus ei sen sijaan vaimene katseen kohdistamisella, lisäksi sen lyöntisuunta voi vaihtua katseen eri suunnissa. Perifeerinen nystagmus on tyypillisesti horisontaalisrotatorista ja sentraalinen nystagmus on puhtaammin joko vertikaalista tai horisontaalista. Nystagmuslöydös pitää suhteuttaa potilaan oireisiin. Perifeerinen huimaus on yleensä suhteellisesti voimakkaampaa kuin statuslöydökset, myös siihen liittyvät autonomiset oireet ovat voimakkaampia kuin sentraalisessa huimauksessa. Pään nykäisytestistä on apua sentraalisen ja perifeerisen spontaaninystagmuksen erottelussa (kuva 2). Sillä mitataan vestibulo-okulaariradaston toimintaa (2). Pään nykäisytestissä potilasta pyydetään pitämään katse tutkijaan päin (esim. nenänpäähän), minkä jälkeen potilaan päätä nykäistään nopeasti sivulle ja tarkkaillaan, pysyykö potilaan katse kohdistuneena tutkijaan. Silmien korjausliike on merkki kääntösuunnan puoleisesta tasapainoelimen viasta. Kliinisen tutkimuksen tulkinnassa tulee olla kuitenkin varovainen. Sentraalista huimausta kokevista lähes 40 prosentilla havaitaan sakkadiset korjausliikkeet kliinisessä tutkimuksessa (3,4). Sakkadit ovat silmien nopeita liikkeitä fiksaatiokohteesta toiseen. Sakkadeja tutkimalla saadaan tietoa ponsin (horisontaaliset sakkadit), keskiaivojen (vertikaaliset sakkadit) ja pikkuaivojen toiminnasta. Tutkimuksessa kiinnitetään huomioita sekä sakkadien nopeuteen että tarkkuuteen. Sakkadien hidastuminen viittaa ponsin tai keskiaivojen toimintahäiriöön. Hypermetriset sakkadit viittaavat pikkuaivojen toimintahäiriöön, sen sijaan hypometriset sakkadit ovat epäspesifinen eikä välttämättä patologinen löydös. Silmien nykivät hitaat seurantaliik 3154
tieteessä Akuutti, kiertävä ja voimakas huimaus vaatii erikoislääkärin päivystysarviota. Lisätutkimuksia harkinnan mukaan Lisätutkimuksia tehdään harkiten, ja kun epäillään korvaperäistä etiologiaa, kuulontutkimuksen lisäksi tärkeimpiä ovat tasapainotutkimus, johon kuuluvat kaloriset kokeet, silmien hitaat seurantaliikkeet ja nopeat sakkadit. Nystagmusta ja silmien liikkeitä voidaan tutkia, rekisteröidä ja tallentaa tietokoneavusteisesti pienen tutkimuslaseihin liitetyn videokameran avulla (VOG, video-okulografia) tai ihoon kiinnitettyjen pintaelektrodien avulla (ENG, elektronyskuva 4. Dix-Hallpiken koe. A. Potilas istuu pää käännettynä 45 astetta tutkittavan korvan puolelle. B. Potilas viedään pään asento säilyttäen selinmakuulle siten, että pää jää noin 30 astetta yliojennukseen. Tässä asennossa lyhyen latenssivaiheen jälkeen ilmenevä saman puolen otsaa ja korvaa kohti lyövä horisontaalisrotatorinen nystagmus on peräisin kyseisen puolen posteriorisesta kaarikäytävästä. Vasen ja oikea puoli tutkitaan erikseen. keet viittaavat sentraaliseen etiologiaan, joskin rauhoittavat lääkkeet, alkoholi ja väsymys voivat myös olla taustalla. Dix-Hallpiken kokeella (kuva 4) selvitetään, voisiko huimauksen taustalla olla hyvänlaatuinen asentohuimaus. Testi on positiivinen, jos potilaan huimaus ja testattavan korvan suuntaan lyövä nystagmus provosoituvat viiveellä, nystagmus sammuu minuutin kuluessa, ei vaihda suuntaa ja vaimenee toistettaessa. Asennon muutosten jälkeen ilmaantuva nystagmus Dix-Hallpiken kokeessa ei ole aina merkki hyvänlaatuisesta asentohuimauksesta. Sentraalisessa asentohuimauksessa nystagmuksen suunta saattaa vaihtua, eikä se vaimene toistojen myötä. Myöskään latenssivaihetta ei ole, ja puhtaasti vertikaalinen nystagmus on mahdollinen (5). Unterbergerin marssikoe on patologinen, jos potilas silmät kiinni 30 askelta paikallaan marssiessa kääntyy yli 45 astetta. Patologinen tulos voi viitata huonommin toimivaan tasapainoelimeen, ja testissä potilas kääntyy sairaan korvan suuntaan. Kuulon tutkiminen kuuluu huimaustutkimukseen etenkin epäiltäessä Ménièren tautia, vestibulaarischwannoomaa tai esim. äkillistä kuulon heikkenemistä ja siihen liittyvää huimausta. Muu kliininen tutkimus Aristavat niskalihasten kiinnityskohdat ainoana löydöksenä viittaavat lihasjännitykseen oireen taustalla. Hermojuurten provokaatiotesteissä ilmenevä radikulaarinen kipu viittaa kaularankaperäiseen etiologiaan. Tuki- ja liikuntaelimistön arvio saattaa olla tarpeen, sillä hankala artriitti voi vaikuttaa kävelyyn. Myös näön tarkastus saattaa olla paikallaan. Verenpaineen mittaus, sydämen auskultaatio (aorttastenoosi) sekä sykkeen tasaisuuden tarkistus kuuluvat asiaan. Tarvittaessa tehdään myös ortostaattinen koe. 3155
katsaus Aivojen ensisijainen kuvantamismenetelmä on magneettikuvaus. tagmografia). Videokameran avulla voidaan nystagmus dokumentoida pimeässä, jolloin potilas ei pysty kohdistamaan katsettaan. Tämä helpottaa etenkin perifeeriseen vaurioon liittyvän nystagmuksen arvioimista (6). Sentraalista huimausta epäiltäessä aivojen kuvantaminen on välttämätöntä. Tällöin ensisijainen menetelmä on aivojen magneettikuvaus. Temporaaliepilepsiaa epäiltäessä myös EEG on tarpeen. Jos potilaan oireet viittaavat poly neuropatiaan tai muuhun perifeerisen hermoston sairauteen, ENMG-tutkimus on perusteltu. Sydänperäistä syytä epäiltäessä kyseeseen tulevat EKG, tarvittaessa pidempi rytmin tai verenpaineen monitorointi, thoraxröntgen sekä sydämen kaikututkimus. Laboratoriokokeita voidaan ottaa epäillyn aiheuttajan mukaisesti, esim. verenkuva anemian, tulehdusarvot infektion, kilpirauhasarvot hypotyreoosin ja elektrolyytit elektrolyyttihäiriön poissulkemiseksi. Lopuksi Huolimatta huimauksen yleisyydestä on sen diagnostiikka vaativaa. Huimauksen syiden selvittelyyn tarvitaan hyvien esitietojen lisäksi huolellista kliinistä tutkimusta, jota voidaan täydentää harkinnan mukaan lisätutkimuksilla. Suuri osa huimauspotilaista voidaan tutkia ja hoitaa perusterveydenhuollossa. Nuoren ihmisen akuutti kiertohuimaus ilman neurologisia puutosoireita on tavallisimmin vestibulaarineuriitti tai migreeniin liittyvä huimaus. Myös hyvänlaatuinen asentohuimaus, niskaperäiset ongelmat sekä lääkkeistä johtuva huimaus tulisi tunnistaa ja hoitaa perusterveydenhuollossa. Akuutti, kiertävä ja voimakas huimaus vaatii erikoislääkärin päivystysarviota. Kiertohuimaus, johon liittyy neurologisia oireita tai löydöksiä, vaatii neurologin arviota. Jos kiertohuimaukseen ei liity edellä mainittuja oireita, lähetetään potilas ensisijaisesti korvalääkärille. Näin toimitaan etenkin silloin, kun potilaan anamneesissa ei ole verenkiertoelimistön riskitekijöitä. Huimaukselle ei välttämättä löydy yhtä spesifistä syytä. Etenkin ikäihmisten huimausta selittävät usein moninaiset tekijät, kuten runsas lääkitys tai useamman aistinelimen rappeumaan liittyvä tasapainon heikkeneminen. Vanhuksen epäspesifisen huimauksen selvittely kuuluukin ensisijaisesti yleislääkärin ja tarvittaessa geriatrin selvitettäväksi. Myös psyykkiset syyt on muistettava etiologisena ja toisaalta myös muuten hyvänlaatuista huimausta ylläpitävänä ja pahentavana tekijänä. Laajoista tutkimuksista huolimatta noin 10 prosenttia huimauksista jää etiologialtaan epäselviksi. n Kiitokset dosentti Valtteri Kaasiselle rakentavista mielipiteistä käsikirjoitusvaiheessa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Evaluation of dizzy patients 3156
tieteessä English summary Jaana Korpela M.D., Ph.D., Chief Specialist in Neurology Turku University Central Hospital Riina Niemensivu M.D., Ph.D., Specialist in Otorhinolaryngology and Audiology Helsinki University Central Hospital, ENT Clinic riina.niemensivu@hus.fi Evaluation of dizzy patients The objective of this review article is to help general practitioners in bedside evaluation of dizziness and vertigo. Despite dizziness being a common disorder, many clinicians find the diagnostic approach challenging due to numerous possible aetiological causes. The key to diagnosis is to differentiate vertigo from other causes of imbalance and dizziness and to distinguish central from peripheral causes of vertigo. Accurate history taking, while being aware of patients somewhat vague use of the word dizziness, and a thorough bedside examination are the most important diagnostic tools. In the clinical examination nystagmus should be looked for. Otological examination should be performed and cranial nerves and cerebellar signs should be examined. If there is any suspicion of benign paroxysmal positional vertigo or the diagnosis is not clear, then Dix-Hallpike test should be performed. If spontaneous nystagmus without other neurological signs is present, the head impulse test can be useful in differentiating central and peripheral vertigo. General examination should include cardiovascular and neurological assessments as well as evaluation for orthostatic hypotension. A general practitioner should be able to diagnose and treat patients with benign paroxysmal positional vertigo, tension type dizziness, migraine related dizziness and medication associated dizziness. It is also important to identify patients that need further examinations or may have a potentially lifethreatening condition requiring immediate care and to refer these patients to an appropriate unit without delay. 3156a