Kunnallinen rahoitusvastuu ongelmat ja mahdollisuudet Näkökulmia terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän kehittämiseen STAS ry. 25.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Hallintoylilääkäri Paras-uudistus hankkeen kehyskriteerit ja työvälineet VALTION TALOUS KUNTIEN TALOUS Kuntien tehtävät VÄESTÖ- KIELI- JA IKÄRAKENNE DEMOKRATIA KUNTIEN HENKILÖSTÖ Hallinta ja ohjaus KUNTA- LAINEN Kuntien rahoitus Kuntien palveluiden organisointi MUUTTO- LIIKE Kuntajaotus GLOBALI- SAATIO KV. KILPAI- LUKYKY ELINKEINOPOLI- TIIKKA JA TYÖLLI- SYYS Kuntien yhteistyö TEKNOLOGIAN KEHITYS TUOTTAVUUS EUROOPAN UNIONI 1
7. Kunnan ja valtion selvitysyhteistyö erityisen vaikeassa asemassa olevassa kunnassa (9 ) Kuntarakenteen vahvistaminen Kuntaliitokset ja kunnanosaliitokset Kuntaliitokset (5 ) Kunnilta valtiolle siirrettävät tehtävät Valtion järjestettäväksi ja rahoitettavaksi siirrettävät tehtävät (3) ja valtion rahoitettavaksi siirrettävät kustannukset (3) (8 ) Arto Koski 28.4.2009 6. 1. 2. Kunta- ja palvelurakenneuudistus (PARAS) 2008-2012 5. Suunnitteluvelvollisuus eräillä kaupunkiseuduilla Maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteensovittaminen sekä palveluiden käyttö kuntarajat ylittäen (7 ) Palvelurakenteen vahvistaminen Kunta tai yhteistoiminta-alue vähintään noin 20 000 asukasta perusterveydenhuollossa ja siihen kiinteästi liittyvissä sos.toimen tehtävissä (5 ) 4. Palvelurakenteen vahvistaminen Laajan väestöpohjan palvelujen turvaaminen erikoissairaanhoidossa ja kehitysvammahuollossa (6 ) 3. Palvelurakenteen vahvistaminen Kunta tai yhteistoiminta-alue vähintään noin 50 000 as. ammatillisessa peruskoulutuksessa (5 ) Erityislainsäädäntöä on tulossa: mm. uusi kuntajakolaki Total municipal sector expenditure Estimate for 2009 (external expenditure) Social welfare and health care 50 %, 18,8 mrd. Education and culture 22 %, 8,5 mrd. Other operating expenditure 13 %, 5,1 mrd. Investment expenditure 10 %, 3,9 mrd. Loan repayments 3 %, 1,1 mrd. Other expenditure 2 %, 0,6 mrd. Total 38,0 billion euro 2
MILLAISEEN KUNTAJÄRJESTELMÄÄN UUDISTUKSELLA PYRITÄÄN Elinvoimaiset ja toimintakykyiset kunnat, jotka perustuvat riittävän kokoisiin alueisiin tulonmuodostuksen varmistamiseksi, joilla on suora demokraattinen pohja, palveluiden järjestämisvastuu, jotka huolehtivat infrasta ja ympäristöstä ja jotka myös pystyvät kehittämistoimiin. Valta, rahat ja palveluiden järjestämisvastuu mahdollisimman laajasti samoissa käsissä. Kuntarakenteen ja palvelurakenteen välinen suhde Kehittämispotentiaalin ketjuttaminen Arto Koski / Pentti Meklin Palvelut Kaikki kehittämispotentiaali kaikilta tasoilta olisi kerättävä hyvin tarkasti käyttöön! Kuntarakenne Palvelurakenne Aluerakenne Kehittämispotentiaalin kokonaismäärä 3
4,5 4,0 3,5 Kuntien ja kuntayhtymien vuosikate, poistot sekä investoinnit 1991-2013, mrd. (käyvin hinnoin) Vuosikate Poistot Investoinnit, brutto Investoinnit, netto 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 Lähde: Vuodet 1991-2008 Tilastokeskus. Vuosien 2009-2013 ennusteet Peruspalveluohjelma 25.3.2009. Valtion ja kuntien verorahoitus vuonna 2007, mrd. Tilinpäätösten mukaan Valtionosuudet kunnille KUNNAT verotulot 16,3 1,5 7,7 VALTIO, verotulot 36,7 22,7 0,9 14,0 6,1 5,5 Alv ja muut verot Kiinteistövero 2,5 Vero ansiotuloista Yhteisövero Vero pääomatuloista 4
Miljardia euroa Tiedosta hyvinvointia Stakestieto Terveydenhuoltomenot 1995-2006 (mrd. euroa, vuoden 2006 hinnoin): perustana uusi OECD:n malliin perustuva SHA-järjestelmä 16,0 7,0 % 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 9,5 9,8 9,9 2,8 % 1,2 % 10,2 10,5 2,8 % 2,9 % 10,7 2,1 % 5,6 % 11,3 6,0 % 12,0 12,5 4,3 % 12,8 3,0 % 13,3 3,6 % 13,6 2,3 % 6,0 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuolto (ml. hammashuolto) Lääkkeet hoitolaitteet ja lääkinnälliset kulutustavarat Muut terveydenhuoltomenot Terveydenhuoltomenojen vuosimuutos Muutoksen trendi 2,0 1,0 % 0,0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0,0 % Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset kuntakoon mukaan 1997-2007, /as. /as. Manner-Suomi pl. Kainuu 3000 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 Lähde: Tilastokeskus Alle 6000 as. kunnat 6001-20000 as. kunnat 20001-100000 as. kunnat Yli 100000 as. kunnat Kaikki kunnat 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 5
SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Eräiden kaupunkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusero maan keskiarvoon 2003 OULU VANTAA HELSINKI TURKU Koko maan keskitaso = 0 ESPOO TAMPERE -80-60 -40-20 0 20 40 60 80 EUROA asukasta kohti (ikä- ja sukupuolivakioitu) lähde: Stakes/CHESS SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Eräiden kaupunkien sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusero maan keskiarvoon 2003 OULU Johtuu vähäisestä käytöstä VANTAA Johtuu heikosta tuottavuudesta HELSINKI TURKU Johtuu hyvästä tuottavuudesta ESPOO Johtuu runsaasta käytöstä TAMPERE -80-60 -40-20 0 20 40 60 80 Ero maan keskiarvoon, EUR asukasta kohti (ikä- ja sukupuolivakioitu) Johtuu käytöstä Johtuu tuottavuudesta lähde: Stakes/CHESS 6
Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset v. 2007 Kunnat ja kuntayhtymät Muu sosiaali- ja terv.toimi 8,2 %, 1,41 mrd Hallinto 3,4 %, 0,58 mrd Lasten päivähoito 13,2 % 2,28 mrd Erikoissairaanhoito 29,5 %, 5,09 mrd Lastensuojelun laitos- ja perhehoito + muut lasten ja perheiden palvelut 5,3 %, 0,91 mrd Vanhusten laitospalvelut 5,2 %, 0,89 mrd Kotipalvelu 3,7 %, 0,64 mrd Vammaisten laitospalvelut + vammaisten työllistämistoiminta 2,1 %, 0,36 mrd Muut vanhusten ja vammaisten palvelut 9,6 %, 1,65 mrd Perusterveydenhuolto 19,8 %, 3,42 mrd Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset 17,23 mrd (=toimintamenot+käyttöomaisuuden poistot+vyörytyserät) Lähde: Tilastokeskus Vaihtoehtoja toimintaorganisaatioksi Seppo Tuomola SEKTORIMALLI TOIMINTOMALLI ELÄMÄNKAARIMALLI Päätöksenteko/johto Päätöksenteko/johto Päätöksenteko/johto HALL.PALV. HALL.PALV. HALL.PALV. SOSIAALI- PALVELUT PERUS- TERVEY- DEN- HUOLTO ERITYIS- PALVE- LUT TUKI- PALVLEUT Ennalta ehkäisy Kotiin annett. palvelut Akuutti sairaala palv. Vast.- ottopalv. Hoivapalvelut Lasten, nuorten ja perheiden palv. Aikuisväestön palv. Vanhuspalvelut Muut palv. TARVERYHMÄMALLI PROSESSIMALLI KUNTAPOHJAINEN MALLI Päätöksenteko/johto Päätöksenteko/johto Päätöksenteko/johto HALL.PALV. HALL.PALV. HALL.PALV. Pitkäaikaispotilaat Somaattiset akuuttipotilaat Mielenterveyspotilaat Vammaiset 1 2 3 4 5 6 Kunnan A yksikkö Kunnan B yksikkö Kunnan C yksikkö Kunnan D yksikkö 7
Yhteistoiminta-alueiden soteyhtenäisyys (toiminnassa olevat) Tilanne 7.9.2009 Kaikki sosiaalitoimen tehtävät (6 yt-aluetta, 17 kuntaa) Kaikki sosiaalitoimen tehtävät pl. päivähoito (16 yt-aluetta, 63 kuntaa) Yksittäisiä sosiaalitoimen tehtäviä (14 yt-aluetta, 46 kuntaa) Ei mitään sosiaalitoimen tehtäviä (2 yt-aluetta 5 kuntaa) Palvelutuotanto käynnistyy 1.1.2010 (1 yt-alue 9 kuntaa) Kainuu (8 kuntaa) Kuntarajat: Tilastokeskus Kyselyn Antti Kuopila kohdejoukkona 28.9.2009 15 Manner-Suomen kunnat pl Kainuun hallintokokeiluun Erikoissairaanhoidon rakennemuutos 1988 2004: pois pitkistä vuodeosastohoidoista (index; 1988 = 100, source: STAKES) Koskinen S, Aromaa A, Huttunen J, Teperi J. Health in Finland. Helsinki 2006. www.ktl.fi/hif 8
ERVA-yhteistoimintasopimus ja yhteistoimintaelin Valtuustokausittaiset sopimukset neuvotteluoikeus Yo-sairaalakunta Peruskunta: rahoitusvastuu, verotusoikeus, vos iso kunta Sh-piirin ky >150 000 pienet kunnat Yt-alue >20 000 Terveyspiirin ky iso kunta pienet kunnat Erikoissairaanhoidon järjestämissopimus erva tasolla; yhteistoimintaelin valmistelee; piirien toimielimet hyväksyvät; VN:n asetus ja perälauta Kansanterveystyön yhteistyösuunnitelma shp / terveyspiirissä; yhtäpitävät päätökset tai kuntien enemmistö; mukana sosiaalihuolto; Vn:n asetus Erityistason esh: erva-yhteistoimintaelimet valmistelevat, th:n neuvottelukunta tekee ehdotuksen; Stm päättää TH:n neuvottelukunta antaa suosituksia muista erva-tehtävistä Palvelurakenteen muutos Sosiaali- ja terveydenhuoltoalue sairaanhoitopiireiltä siirtyvät tehtävät erityishuoltopiireiltä siirtyvät tehtävät Erityisvastuualue 18 12 9
Kuntajakoselvitysten kaksi isoa aaltoa skenaario 3 skenaario 2 skenaario 1 Kuntajakoselvitysten ensimmäinen aalto tähtäimessä yhdistyminen vuosina 2006-2009 Kuntajakoselvitysten toinen aalto tähtäimessä yhdistyminen vuosina 2010-2013 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 vuosi Se, mikä kolmesta skenaariosta toteutuu, riippuu ainakin viidestä (5) tekijästä: 1. Kuinka vahvasti Paras etenee valtiovallan, kuntien ja Kuntaliiton yhteisenä uudistusprosessina 2008-2009? 2. Millaisia kokemuksia saadaan ensimmäisen aallon kuntien yhdistymisen valmistelusta ja toteutuksesta? 3. Kuinka vahvasti kuntien toimintaympäristön muutospaineet alkavat realisoitua lähestyttäessä 2010-lukua? 4. Kuinka paljon alueiden välinen kilpailu kiristyy? 5. Kuinka paljon kunnista löytyy yhteistä tahtoa? Kunnan kehittämisen lähtökohdaksi hyvä elämä Hyvän elämän sisältö Toimintakyky Eläminen Hyvän elämän aineelliset edellytykset Työnteko ja vaurastuminen Hyvän elämän välttämättömät edellytykset Turvallisuus ja peruspalvelut Ihmisten oma vastuu korostuu (epävirallista) Työelämä ratkaisee Julkisen sektorin tehtävä (virallista) Lähde: Antti Hautamäki 10
perusterv.h. erik.s.h. Hyvinvointipalvelujen järjestämisen intressi koordinaatisto PTH-ESH- INTEGRAATIO muut kunnan sektorit SOTE-EHEYS terveydenhuolto sosiaalihuolto 21 Kuntalaisten arviot yksityisten palvelujen hoidon laadusta suhteessa vastaavaan kunnalliseen palveluun 2008. Yksityistä palvelua käyttäneiden arviot, vastausjakaumat lääkäriasema (n=7594) 74 19 61 hammashoito (n=6088) 67 21 9 3 päivähoito (n=372) 52 34 10 4 parempi vanhusten palv.asuminen (n=164) 48 29 16 7 vastaava ei osaa sanoa kotipalvelu (n=335) 48 30 19 3 huonompi vanhusten laitoshoito (n=152) 43 29 17 11 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Paras-arviointitutkimusohjelma ARTTU / Kuntalaistutkimus 2008 / 18.2.2009 päivitetty / MPS & AJ 11
Yksityistä lääkäriasemaa / hammashoitoa käyttäneiden kuntalaisten arviot vastaavan kunnallisen palvelun hoitamisesta, tärkeydestä ja saavutettavuudesta syksyllä 2008. Vastausjakaumat luokittelulla neg. / neutraali / pos. arvio (* LÄÄKÄRIASEMA: HAMMASHOITO: kunn. palvelun hoito 25 28 47 Palvelun hoito 29 25 46 kunn. palvelun tärkeys 13 96 Palvelun tärkeys 1 6 93 kunn. palvelun saavutettavuus 27 50 23 Palvelun saavutettavuus: 34 48 18 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % neg arvio neutr.arvio pos.arvio 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % neg arvio neutr.arvio pos.arvio *) Negatiivinen arvio: vastaava kunnallinen palvelu huonosti hoidettu / ei tärkeä / saavutettavuus huono. Neutraali arvio: vastaava kunnallinen palvelu keskinkertaisesti hoidettu / ei vähän, ei paljon tärkeä / saavutettavuus keskinkertainen. Positiivinen arvio: vastaava kunnallinen palvelu hyvin hoidettu / tärkeä / saavutettavuus hyvä. Paras-arviointitutkimusohjelma ARTTU / Kuntalaistutkimus 2008 / 18.2.2009 päivitetty / MPS & AJ Mikä terveydenhuollossa maksaa? Ympärivuorokautinen hoito Varallaolo Uusi teknologia Ajan, paikan ja toimijan valinta 12