Leukanivelen vammat ja sairaudet Christian Lindqvist, klinikkaylilääkäri, professori LKT HLL Suu- ja leukasairauksien klinikka ja suu- ja leukakirurgian oppiala, HUS/HY http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=39503&name=dlfe-8278.pdf 1
2
3
4
Duodecim 2010,126:687-694 5
Maximus Widekind af Schultén 1847-1899(1892-1899) 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Leukanivelen tavallisimmat sairaudet (Myofaskiaalinen kipu) Diskushäiriöt Degeneratiivinen nivelsairaus (artroosi) Vamma Ankyloosi Systeemiset nivelsairaudet Hypermobiliteetti Kehitykselliset poikkeavuudet Patologiset muutokset Myofaskiaalinen kipu Palpaatioarkuutta yhdessä tai useammassa puremalihaksessa Vähäistä leukanivelkipua tai -ääniä (kipu saattaa olla seurausta lihaskivusta) Rajoittunut suun avaus, joka yleensä saadaan venytettyä normaaliksi Usein muista leukanivelongelmista johtuva 16
17
Diskushäiriöt 18
Palautuva anteriorinen diskusdislokaatio Avausnaksahdus (usein myös sulkiessa) Nivelen aristavuus Saattaa liittyä lihasoireita Deviaatio avauksessa kunnes naksahtaa Normaali avaus naksahduksen jälkeen 19
Normaali Anteriorinen diskusdislokaatio Naksahdus! Pysyvä anteriorinen diskusdislokaatio Rajoittunut avaus - voidaan pakottaa suuremmaksi, mutta ei normaaliksi (kivulias) Nivelen aristavuus Deviaatio avausliikkeessä Saattaa liittyä lihasoireita (tavallista akuuteissa tapauksissa) 20
Suu kiinni Suu auki 21
22
23
Degeneratiivinen nivelsairaus (artroosi eli nivelrikko) Degeneratiivinen nivelsairaus (osteoartroosi) Avausrajoitus Deviaatio sairaalle puolelle Tarkasti paikallistunut nivelkipu Rahina Saattaa liittyä lihaskipua Purenta muuttunut (pitkälle edenneissä tapauksissa) 24
25
Vamma Trauma-anamneesi!!! - makrotrauma (harvoin suora isku nivelalueelle, whip-lash) - mikrotrauma (jatkuva bruksailu tai muu parafunktio) 26
Oikarinen VJ, Malmström M: Jaw fractures. A roentgenological and statistical analysis of 1284 cases including a special study of the fracture lines in the mandible drawn from orthopantomograms in 660 cases. Proc. Finn. Dent. Soc. 65: 95-111, 1969 27
28
Distribution of 80 fractures in children < 10 years < 10 years Thorén H, Iizuka T, Hallikainen D, Lindqvist C: Different patterns of mandibular fractures in children. An analysis of 220 fractures in 157 patients. J Craniomaxillofac Surg. 20:292-296, 1992. Distribution of 140 fractures in children 10-15 years 10-15 years Thorén H, Iizuka T, Hallikainen D, Lindqvist C: Different patterns of mandibular fractures in children. An analysis of 220 fractures in 157 patients. J Craniomaxillofac Surg. 20:292-296, 1992. 29
29.10.2013 29.10.2013 30
MacLennan luokitus I ei siirtymää II deviaatio III lyhentymä IV dislokaatio Niveltraumapotilaan seuranta jatkuu, kunnes on saavutettu normaali, symmetrinen avaus, sivuliikkeet ja protruusio potilas on kivuton purenta on tasapainossa 31
32
29.10.2013 Christian Lindqvist Lag Screws in Intracapsular Fractures of the Condyle Pilling 29.10.2013 E et al. Minimally invasive fracture Christian treatment Lindqvist with cannulated lag screws in intracapsular fractures of the condyle. J Oral Maxillofac.Surg. 64:868-72. 2006 33
29.10.2013 Christian Lindqvist 34
29.10.2013 Christian Lindqvist 29.10.2013 Christian Lindqvist 35
29.10.2013 Christian Lindqvist 29.10.2013 Christian Lindqvist 36
Leukanivelen kipudysfunktion syitä Ankyloosi ankyloosin tavallisimmat syyt: niveltrauma ja reumasairaudet 37
Systeemiset nivelsairaudet 38
Reumasairaudet Molemminpuoleinen Sairaus yleensä myös muissa nivelissä Saattaa liittyä lihasarkuutta Saattaa liittyä nivelääniä Saattaa liittyä kipua, tavallisesti vaihtelevaa Rajoittunut avaus - vähäinen translaatio vähäinen lisäys pakottamalla Purentahäiriö - avopurenta / All 39
Rheumatic diseases Patients with moderate to severe symptoms: Ankylosing spondylitis (AS) 37%, Mixed connective tissue disease (MCTD) 31%, Rheumatoid arthritis (RA) 28%, Spondyloarthropathy (SPA) 19% Maximal opening significantly decreased in all groups Marked radiological erosions: SPA 38%, AS 37%, MCTD 19%, RA 17% Helenius M, Hallikainen D, Helenius I, Meurman J, Könönen M, Suuronen R, Kautiainen H, Leirisalo-Repo, Lindqvist C: Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 99:455-463, 2005 40
Leukanivelen kipudysfunktion syitä Hypermobiliteetti Hypermobiliteetti Pitkäaikainen anamneesi subluksaatioita ja luksaatioita Potilaan on vaikea tai mahdotonta itse reponoida Voi olla toispuoleinen, mutta usein käsittää molemmat nivelet Liittyy usein diskuksen toimintahäiriö 41
42
Kehitykselliset häiriöt Yleensä näihin liittyy epätavallista normaalin luu- ja rustokudoksen proliferaatiota Nopeasti etenevä toispuoleinen avopurenta sairaalla puolella Kipu ja dysfunktio saattavat olla vähäisiä Kondylaarinen hyperplasia 43
Asymmetrian tutkiminen aina keskeistä ja erityisesti nivelpotilaalla - potilas katsottava edestä 44
Patologiset muutokset 45
Periaatteet leukanivelpotilaan tutkimisessa Esitiedot Kliininen tarkastus Röntgentutkimus Laboratoriotutkimukset Muut diagnostiset menetelmät 46
Miten kipu alkoi? Sijainti Voimakkuus Luonne Lieventävät ja voimistavat tekijät Aikaisempi hoito Taudinkulku Leukanivelen tutkiminen Nivelen palpaatiokipu lateraalinen ja posteriorinen Kondyylin liike translaation aikana Niveläänet naksuminen ja rahina 47
Lihasten tutkiminen (lihastonuksen ja kivun suhteen) Temporalis Masseter Pterygoideus medialis Pterygoideus lateralis Sternocleidomastoideus Digastricus Trapezius Leuan toiminnan tutkiminen Maksimaalinen avaus Maksimaalinen pakotettu avaus Sivuliikkeet ja protruusio Niveläänten rekisteröinti avaus- ja sulkemisliikkeen yhteydessä 48
Muut diagnostiset menetelmät Purentakiskot EMG rekisteröinti Kondyyliradan graafinen rekisteröinti Artrofonometria Paikallispuudutus Myomonitori/kinesiografia Artroskopia Konservatiivinen hoito Potilaan valistaminen Lääkehoito Fysikaalinen hoito Lihaspuudutukset Kiskohoito Purennan hionta (ei-kirurginen, mutta ei välttämättä konservatiivinen hoito) 49
Leukanivelen kirurginen hoito Artroskopia Diskusrepositio Diskuksen poisto - korvaamatta sitä Diskuksen poisto - alloplastinen korvaus Diskuksen korjaus (iho- tai faskiasiirre) Diskuksen poisto - korv. korvarustolla Koko nivelen rekonstruktio Kylkiluusiirre Nivelproteesi Leukanivelen kirurginen hoito Artroskopia 50
Artroskopia Erinomainen menetelmä diagnoosin varmistamiseksi Hyvät tulokset akuutin ja kroonisen pysyvän diskusdislokaation hoidossa Saattaa olla hyödyksi joillakin potilailla, joilla degeneratiivinen nivelsairaus TMJ artroskopia 91.6% good or excellent motion 91.3% good or excellent pain reduction 90.6% good or excellent ability to maintain a normal diet 92% good or excellent reduction in disability 4.4% complications McCain 1996 51
Leukanivelen kirurginen hoito Diskuksen poisto korvaamatta sitä 52
53
54
55
Diskuksen poisto sitä korvaamatta Aikaisemmin tavallisimmin käytetty kirurginen toimenpide, nykyään taas yleistymässä Liittyy degeneratiivisten muutosten eteneminen ja joskus fibroottinen ankyloosi Edelleen suosittu kirurginen hoito useissa klinikoissa Koko nivelen rekonstruktio Kylkiluusiirteet Paras kondyylin korvausmenetelmä kasvavilla potilailla Saatetaan myös käyttää aikuisilla korvaamaan pahoin deformoituneita tai degeneroituneita kondyylejä 56
Lindqvist C, Pihakari A, Tasanen A, Hampf G: Autogenous costochondral grafts in temporomandibular joint arthroplasty. A survey of 66 arthroplasties in 60 patients. J Maxillofac Surg 14: 143-149, 1986 Lindqvist C, Jokinen J, Paukku P, Tasanen A: Adaptation of autogenous costochondral grafts used for temporomandibular joint reconstruction: A long-term clinical and radiologic follow-up. J Oral Maxillofac Surg 46: 465-470, 1988 57
Koko nivelen rekonstruktio Nivelproteesi Jätetään yleensä viimeiseksi leikkausvaihtoehdoksi Parhaat tulokset vanhoilla potilailla ja nivelreumassa 58
Fossan resorptiota 43% Heterotooppista luunmuodostusta 52% Lindqvist C, Söderholm A-L, Hallikainen D, Sjövall L: Erosion and heterotopic bone formation after alloplastic TMJ reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 50: 942-949, 1992 59
60
Söderholm A-L, Lindqvist C, Sankila R, Pukkala E, Teppo L: Evaluation of various treatment for carcinoma of the mandibular region. Br J Oral Maxillofac Surg 29: 223-229, 1991 Söderholm A-L, Lindqvist C, Sankila R, Pukkala E, Teppo L: Evaluation of various treatment for carcinoma of the mandibular region. Br J Oral Maxillofac Surg 29: 223-229, 1991 61
Söderholm A-L, Lindqvist C, Sankila R, Pukkala E, Teppo L: Evaluation of various treatment for carcinoma of the mandibular region. Br J Oral Maxillofac Surg 29: 223-229, 1991 62
63
64
65
66
67
68
Kirurgia leukanivel kondyylimurtumat, erityisesti luksaatiomurtumat sekä ne joissa on huomattava deviaatio ja/tai ramuksen lyhentymä repositio ja osteosynteesi ankyloosi - totaaliproteesi tuumorit/tuumoriepäilyt - eksploraatio nivelen destruktio - totaaliproteesi niissä degeneratiivisissä tiloissa missä konservatiivinen hoito ei johda tulokseen - artroskopia 69