PurFys tenttitärpit ja esseet. DensCursus Laine (2011)

Transkriptio

1 PurFys tenttitärpit ja esseet DensCursus Laine (2011) mallivastauksia vuoden 2013 ja 2007 tentteihin, sekä kirjan (Temporomandibular disorders and occlusion, 7th edit. 2013) koealueesta tehtyjä tiivistelmiä. Koska luentomateriaalit :-)

2 Sisällysluettelo s.1 2 tentti 2013 t.1 Mitä tiedät purentaeimen toimintahäiriön (TMD) etiologiasta 9 tentti 2013 t.2 Palautuva ja palautumaton anteriorinen dislokaatio 13 tentti 2013 t.3 Stabilisointikisko 16 tentti 2013 t.4 Bruksismin etiologia sekä oireet ja löydökset purentaelimistössä 17 tentti 2013 t.5 Eaglen syndrooma ja heijastekipu 19 tentti 2007 t. 2 b muscle splinting ja paljon muuta lihaksistoon liittyvää 29 tentti 2007 t.3 purentaelimen toimintahäiriöiden spesifit ja epäspesifit oireet anamnestiset näkökohdat huomioiden 30 tentti 2007 t.4 Purentakiskojen valmistus ja merkitys hoidossa 38 tentti 2007 t.5 TMD profylaksia 39 tentti 2007 u t.3 Psykologiset tekijät dysfunktioiden etiologiassa 40 tentti 2007 u t.4 Fysiologinen okkluusio (+ ideaali, ei-fysiologinen ja terapeuttinen purenta) 42 TMD ja lääkehoito 44 s TMD-oireiden diagnostiikka 46 s. xx Deep pain input 47 Toiminnalliset lihasten häiriöt 52 s Lihasten palpaatio 56 s Functional disorders of the tempuramandibular joint 59 kpl 11 s.258- Yleisiä huomioon otettavia seikkoja TMD hoidossa 62 Purentaelimen epäspesifit kliiniset löydökset 63 s Selective Grinding = purennan hionta 67 Terapica odonthologica tiivistelmä 77 1

3 2013 t.1 Mitä tiedät purentaelimen toimintahäiriön etiologiasta. Purentaelimen toimintahäiriöistä käytetään yhteisnimitystä temporomandibular disorders (TMD). TMD:stä kertovat kliiniset löydökset ovat väestössä yleisiä, jokaisella löydöksiä omaava ei saa kuitenkaan TMD:n oireita. TMD:llä on useita eri etiologisia syitä, sillä oireetkin voivat olla moninaiset ja purentaelimen alueella on monia eri rakenteita (lihakset, nivelet ja ligamentit), jotka voivat vaurioitua ja oirehtia. Purentaelimen normaalit tehtävät ovat puhuminen, pureskelu ja nieleminen. Etiologian selvittäminen liittyy olennaisesti hoitoon, jos taudin syytä ei selvitetä, hoitovaste ja paranemisennuste on todennäköisesti huono. Tiettyjen etiologisten tekijöiden merkitys vaihtelee potilaittain. Purentaelimen toimintahäiriö voi aiheutua purennasta, parafuntioista, traumasta, emotionaalisesta stressistä ja deep pain inputista. Purentaa luultiin aiemmin merkittävimmäksi TMD:n etiologiseksi tekijäksi. Purenta vaikuttaa ortopediseen stabiliteettiin kun mandibula kuormittaa kalloa painuessaan sitä vasten. Akuutit muutokset purennassa voivat vaikuttaa madibulan toimintaan ja siten aiheuttaa TMD:n oireita. Ortopedisessa stabiliteetissa hampaiden interkuspidaatio on harmoniassa MS-asennon kanssa. Tällöin purentavoiman kohdistuvat hampaisiin ja niveliin ilman kudosvaurion uhkaa. Muutoin liikakuormitus ja vamma ovat mahdollisia. Kun purentaelimistössä on ortopedinen epästabiliteetti, kondyylit pidetään fossassa MS-asennossa sulkijalihasten avulla suun ollessa auki. Tässä tilassa hampaita yhteentuotaessa vain yhdellä hampaalla saattaa olla kontakti, mitä kutsutaan epästabiiliksi purennaksi. Jäljelle jää kaksi vaihtoehtoa, joko ylläpitää yhden kontaktin purentaa tai saadakseen enemmän kontakteja leukanivelten tasapainoa horjutetaan. Yleensä leukanivelten tasapaino järkkyy kun alaleuka siirtyy asentoon, jossa purennassa on enemmän kontakteja. Yleensä ongelmia aiheuttaa se, kun ortopedisesti epästabiilia asentoa kuormittaa joko trauma tai suunsulkijalihakset. Kuormitus vaikuttaa joko hampaistoon tai niveleen, riippuen niiden asennon stabiilisuudesta. Nivelen kuormitus voi johtaa diskuksen ohenemiseen tai ligamenttien venymiseen, mistä aiheutuu oireita. Ortopedisen epästabiliteetin ja leukanivelen kuormituksen määrä (esim. bruksaus) ratkaisevat intrakapsulaaristen oireiden kehittymisen. Akuutit muutokset purennassa voivat myös aiheuttaa TMD-oireita, sillä muutokset voivat lisätä puremalihasten aktiivisuutta (hyperaktiivisuus, tonuksen lisääntyminen). Akuutti muutos voi myös aiheuttaa suojaavaa ko-kontraktiota (protective co-contraction), mikä voi johtaa lihasoireisiin. Vääränlaiset MTR ja LTR kontaktit (kontaktit MTR:ssä ja posterioriset kontaktit LTR:ssä) tai taka-alueen kontaktit protruusiossa eivät ole vahvasti kytköksissä TMD:hen. (Niitä esiintyy myös oireettomissa kontrolliryhmissä). Purentaa voi epäillä TMD-oireiden aiheuttajiksi etenkin silloin, jos oireet alkavat heti purennan muutoksen jälkeen (esim. paikan tai kruunutuksen). Merkityksellisimmät TMD-oireisiin vaikuttavat purennalliset tekijät ovat skeletaalinen etualueen avopurenta, toispuoleinen ristipurenta, yli 2mm RP-IP -liuku, suuri 2

4 horisontaalinen ylipurenta (AII-purenta), AIII-purenta ja viisi tai enemmän puuttuvaa, korvaamatonta molaaria. Trauma voi aiheuttaa myös TMD:tä. Traumalla on yleensä enemmän vaikutusta intrakapsulaarisiin oireisiin kuin lihasoireisiin. Traumat jaetaan mikro- ja makrotraumoihin. Makrotraumalla tarkoitetaan yhtäkkistä voimaa, joka voi aiheuttaa rakenteellisia muutoksia. Mikrotraumalla tarkoitetaan pientä voimaa, joka kohdistuu rakenteisiin toistuvasti. Emotionaalinen stressi vaikuttaa myös purentaelimistön toimintaan ja aiheuttaa TMDoireita. Stressistä vastaavat keskushermoston keskukset vaikuttavat myös lihasaktiivisuuteen. Hypotalamus herkistää gamma-efferenttejä säikeitä lihaskäämeissä, ja pienikin venytys saa lihaksen supistumisen, mikä aiheuttaa lihaksen tonuksen lisääntymisen. Stressi voi lisätä lihaskireyksien lisäksi myös bruksaamista ja tiukkaa yhteenpuremista (clenching). Stressi voi myös vähentää potilaan fysiologista toleranssia ja aiheuttaa TMDoireiden ilmaantumisen. Parafunktiot ovat TMD-oireiden aiheuttajia edellä mainittujen tekijöiden lisäksi. Parafuntioilla tarkoitetaan toimintoja, joita ei voi pitää funtionaalisina (muita kuin pureskelua, puhumista ja nielemistä), esimerkiksi bruksaus, hampaiden tiukka yhteenpureminen ja tietyt oraaliset tavat (kynsien pureskelu jne.). Parafunktiot jaetaan päivä (tiukka yhteenpureminen, tietyt oraaliset tavat)- ja yöaikaisiin (bruksaus ja tiukka yhteenpureminen). Kliinikon tulee tuoda päiväaikaiset parafuntiot potilaan tietoisuuteen, jotta potilas voisi vähentää niitä. Yöaikaisesta bruksauksesta erityisen haitallista purentaelimistölle tekee se, että potilaan suojaavat refleksit eivät ole estämässä toimintaa. Bruksauksen purentavoimat voivat olla tahdonalaisia maksimipurentavoimia suurempia, hampaiden liike on vertikaalisen sijaan haitallisempaa horisontaalista liikettä, mandibulan asento on epästabiilimpi ja suojaavat neuromuskulaariset refleksit ovat vaimentuneet. 3

5 2013 t.1 TMD:N ETIOLOGIA Purentaelimistön toimintahäiriöille johtava etiologia eli syyoppi on multifaktoraalista. Nykyään vallalla on useita eri teorioita, jotka ovat muovautuneet vuosien kuluessa. TMD pitää sisällään kaikki toiminnalliset häiriöt purentaelimistön alueella, kliinikolle etiologian ymmärrys on erittäin tärkeää. Normaaleihin purentaelimistön tehtäviin luetaan pureskelu, nieleminen sekä puhuminen, parafunktioita mm. bruksaus, clenching, sormen tai huulen imeminen, kynsien pureskelu. Etiologian multifaktoriaalisuuden vuoksi hoitomahdollisuuksia on paljon samankaltaisille oireille, huomioitavaa on potilaskohtaisuus sopivaa valittaessa. Oireita esiintyy 25-50%:lla väestöstä, mutta kliinisiä löydöksiä havaitaan jopa 40-90%:lla. Hoidon tarvetta tavataan 7-9%:lla. Esiintyvyys on naisten keskuudessa suurempaa kuin miesten, tyypillinen potilas vuotias nainen. Erilaisia teorioita tunnetaan 1)mekaaninen teoria, 2)muskulaarinen teoria. 3) psykofysiologinen teoria, 4) lihasteoria sekä 5)psykologinen teoria. Yhteistä näille on lihaksiston rasittuminen erilaisten etiologioiden pohjalta. TMD:n eli purentaelimistön toimintahäiriöiden taustalla oletetaan tärkeimpinä tekijöinä olevan traumat, purennan tekijät, emotionaalinen stressi, parafunktiot sekä deep pain input. Varsinaisesti deep pain input voidaan ajatella olevan sekundaarista, jonka takia luennoilla jätettiin käsittelemättä viides päätekijä. TMD:n syytekijä voi olla altistava, ylläpitävä tai hoitoa/parantumista häiritsevä. Tekijä voi kuulua näistä yhteen tai useampaan ryhmistä. Onnistuneen hoidon kannalta kaikki nämä edellä mainitut kolme tekijäryhmää tulee huomioida. Tekijät voivat olla paikallisia (mm. purennan muutokset, bruksaus) tai systeemisiä (mm. stressi, yleissairaudet), mutta tärkeintä on yksilöllinen vaste häiritseville tekijöille. TMD johtuu heikoimman lenkin ylikuormittumisesta ja vaurioitumisesta, jolloin tasapaino purentaelimistöstä häviää. Tutkittaessa potilasta täytyy mielessä pitää kaikki mahdolliset syytekijät, sillä vaikka yhdestä löytyy vikaa, täytyy kaikki tutkia huolellisesti multifaktoraalisuuden takia. Purennalliset tekijät Tutkittaessa purentaa täytyy muistaa tutkia sekä staattisesti että toiminnallisesti. Purennan kannalta tärkeitä tekijöitä ovat purennan tasapaino (orthopedic stability), lataukset/voimat sekä akuutit muutokset purennan kunnossa. Tutkittaessa on pidettävä mielessä hyvän purennan kriteerit, mutta muistettava myös fysiologisen purennan merkitys. Poikkeamat ideaali purennasta siis sallitaan, jos toiminnallisuus säilyy; toimiva purenta, riittävästi hampaita, ei esteitä suuhygienian toteutukselle, ei esteettistä/psyykkistä haittaa. Jotkin virhepurennat voivat olla purennallisesti tasapainossa, tällöin se ei toimi riskinä TMD:lle. Alaleuka on irrallinen muusta kallosta ja kiinnittyy nivelrakenteilla. Hampaisto tukee tätä asemaa. Purennan tasapaino esiintyy, kun IP-asema on stabiili ja harmoninen nivelten asentojen kanssa. Tällöin toiminnalliset voimat eivät vaurioita hampaita tai niveliä. Kun tasapainoa ei ole seuraa ylikuormittumista ja vauriot voivat tapahtua. Tämän estämiseksi ja 4

6 korjaamiseksi lihakset tekevät paljon työtä. Tarpeen mukaan nivel/hampaisto joutuu olemaan epätasapainossa, jolloin seuraa esimerkiksi nivelvaurioita. Tutkimuksen mukaan, naiset joilla oli vähemmän kontakteja IP-asemassa kärsivät enemmän TMD-oireista. Äkilliset muutokset purennassa voivat vaikuttaa asemiin ja johtaa lihasaktiivisuuden muutokseen. Yksi purennan ylikuormitusta aiheuttava tekijä on bruksaus. Bruksaajilla, joilla lisäksi epästabiili purenta, suurempi riski TMD:lle. Merkityksellisimmät purentaan liittyvät etiologiset tekijät ovat skeltaalinen etualueen avopurenta, RP IP -liuku enemmän kuin 2 mm, suuri HYP, viisi tai enemmän puuttuvaa ja ei-korvautuvaa molaaria, AIII-purenta, toispuoleinen ristipurenta. Yleisesti parafunktiot sekä kasvanut lihasaktiivisuus voivat myös toimia syytekijöinä. Kasvanut lihasaktiivisuus on tässä tapauksessa normaaliin toimintaan kuulumatonta. Syitä aktiivisuuden muutokseen voivat olla esimerkiksi bruksaus, stressi ja interferenssit. Tutkimuksissa on todettu, että MTR-kontakti lateraaliliikkeessä, ryhmäohjaus laterotruusiossa, korottavat täytteet sekä purentainterferenssit nostavat lihasaktiivisuutta. Traumat Traumoilla on todettu olevan suurempi vaikutus nivelperäisiin oireisiin kuin lihasperäisin. Traumat voidaan jakaa makro- ja mikrotraumoihin. Makrotrauma on seuraus mistä tahansa äkillisestä voimasta, kuten iskusta kasvoihin, kaatumisesta tai kolarista. Iskun kohdistumishetkellä vauriot riippuvat paljolti siitä missä asemassa alaleuka on (Open mouth vs. Closed mouth). Isku voi myös olla suora tai epäsuora (kuten piiskaniskuvamma eli whiplash). Makrotraumoissa kondyylimurtumat yleisiä. Mikrotraumat ovat toistuvan pienen voiman aiheuttamia vaurioita, kuten bruksauksen tai clenchingin. Voi johtua myös purennan epätasapainosta, jolloin leukanivelen alueelle kohdistuu epäsuotuisasti kovia voimia. Emotionaalinen stressi ja muut vastaavat taustatekijät Keskushermosto vaikuttaa voimakkaasti lihasaktiivisuuteen, mm. gammavälitteisesti. Stressi itsessään aktivoi hypotalamus-käpylisäke-akselia, joka kasvattamalla gammavälitystä saa lihaksiin aikaan säikeiden supistumista. Stressi yleensä lyhytaikaisena positiivista, pitkään jatkuessaan aiheuttaa negatiivisia ongelmia. Tämän takia stressi täytyy purkaa joko ulkoisesti (mm. huutamalla, liikkumalla) tai sisäisesti (mm. verenpaineen kohoamisella, lihasjäykkyydellä).emotionaalinen stressi on tärkeä tekijä TMD:ssa, sillä se lisää lihasten kireyttä ja lisää bruksausta/clenching. Muihin vastaaviin tekijöihin voidaan lukea kiputilat, psyykkiset tekijät (depressio, syömishäiriöt, ahdistuneisuus) sekä geneettiset tekijät. Parafunktiot Normaaleihin toiminnallisiin purentaelimistön tehtäviin luetaan puhuminen, pureskelu ja nieleminen. Kaikki näiden ulkopuolella oleva on epätavallista toimitaa. Yleensä kyseiset toiminnat ovat tiedostamattomia, tämän takia kliinikon on tärkeä tehdä toiminnat selkeiksi potilaalle, jotta tämä voi muuttaa tapojaan. Parafunktiot jaetaan päivällä tapahtuviin (mm. 5

7 kynsien pureskelu) sekä yöllisiin (mm.bruksaus). Yönaikaiset ovat yleisiä ja tapahtuvat yleensä unen vaihtuessa kevyestä syvään tai syvästä kevyeen. Yöllä potilas voi bruksata tai purra hampaitaan tiukasti yhteen. Bruksauksen yöllinen kesto vaihtelee paljon jopa potilaan sisällä (11-38 min/yö, 6-40s/kerta). Huomioitavaa on käytettävien voimien suuruus, voimien suunta sekä usein leuan virheellinen asento. Öisin potilaan suojarefleksit eivät ole suojaamassa toimintaa, mikä tekee siitä entistä hankalampaa. 6

8 2013 t.1 L5 TMD-oireiden etiologia -Eri aikoina vallinneet käsitykset TMD: n etiologiasta: 1) Costenin syndrooma (1934) 2) Mekaaninen teoria:->nivelpään muuttunut asento nivelkuopassa aikaansaa lihasjännityksiä 3)Neuromuskulaarinen teoria:>epätasapainoinen purenta aikaansaa parafunktioita -nterferenssien ja stressin osuus(??) 4)Psykofysiologinen teoria:-> TMD-oireita aikaansaa puremalihasten jännittyminen yhdessä psyykkisten tekijöiden kanssa. 5)Lihasteoria:->riittämätön lihasharjoittelun aikaansaa TMD-oireita 6)Psykologinen teoria_> emotionaaliset, käytökselliset ja persoonalliset tekijät aikaansaavat TMD-oitreita -nykykäsityksen mukaan mikään yksittäinen teoria ei selitä oireita! TMD:n etiologia -Multifaktoriaalinen etiologia: 1) altistavat tekijät: (prediposing factors) 2) initiating factors: saavat aikaan TMD:n 3) perpetuating factors: estävät hoidon vaikustusta/ paranemista TMD:n etiologia: 1) Paikalliset tekijät: -purennan muutokset -bruksaus -suun avaus liian isolle deep pain input 2) Systeemiset tekijät -stressi -yleissauraudet 3) Yksilöllinen vaste häiritseville tekijöille -paikalliset vaikutukset -systeemiset vaikutukset 4) Tasapaino: häiritsevien tekijöiden ja ylikuormittumisen välillä -vaurio heikoimmassa lenkissä (hampaat, lihakset, parodontium ) 5) Geneettiset tekijät TMD-oireiden Tärkeimmät etiologiset tekijät: 1) purennalliset tekijät -ongelmia/ TMD oireita esiintyy useammin jos potilaalla on: 1) sivualueen toispuoleinen ristipurenta 7

9 2)skeletaalinen etualueen avopurenta 3) RP-IP liukua enenmmän kuin 2mm (eri lateraalisesti) 4) HYP>4mm, A2 purenta 5) A3 purenta 6) molaatien puutoksia (5 tai enemmän) -purennan äkillsiet muutokset voivat vaikuttavat alaleuan asemaan ja toimintaan se kä lihasaktiivisuuteen -tietyt purennalliset tekijät nostavat lihasaktiivisuutta puremalihaksissa->altistavat TMD-oireille!: 1)MTR-kontaktit laterotruusioissa 2)ryhmäohjaus LTR-liikkeissä 3)korottavat täytteet 4) purentainterferenssit -eli puremalihasten aktiivisuutta nostavat: MTR-kontaktit, ryhmäohjaus, interferenssit, korottavat täytteet 2) trauma :suorat traumat -a) Makrotrauma: -suora/epäsuora 1)Open mouth:->diskuksen ligamenttien venyminen (elongaatio)->diskuslokaatio vastapuoeln nivel vaurioituu helpommin 2)Closed mouth: interkuspidaatio suojaa/estää niveltä äkillisiltä liikkeiltä->vähemmän vaurioita kondyyli-diskusalueella -epäsuorat traumat: 3) piiiskaniskuvamma: voi häiritä alaleuan normaaleja liikkeitä b)mikrotrauma: -pienet toistuva voimat purentaelimen rakenteisiin (esim. bruksismi, clenching) -usein mukana okklusaalinen instabiliteetti-> purentavoimat kohdistubat epäsuotuisesti leukaniveln alueelle. 3) emotionaalinen stressi 4) parafunktiot 8

10 2013 t.2 Mitä tarkoittavat palautuva ja palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio (PIIRRÄ KUVAT) ja kerro niiden oireet ja kliiniset löyökset 2007 t.2 Selitä diagnoosi ja piirrä a) palautuva anteriorinen diskusdislokaatio b) palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio (without reduction): Kliinisesti usein äkillinen lukkiutuminen Potilas ei pysty palauttamaan diskusta (välilevyä) takaisin normaaliin asentoonsa, toisinkuin palautuvassa anteriorisessa diskusdislokaatiossa Yleensä toispuoleinen Suuta ei pystytä avaamaan maksimaaliseen avausasentoon ja avatessa ilmenee deviaatio lukkiutuneelle puolelle, koska diskuksen asento ei mahdollista kondyylin täydellistä liikkumista LTR-liike on mahdollinen ainoastaan lukkiutuneelle puolelle. Toiseen suuntaan yritettäessä lukkiutuneen puolen kondyyli ei pysty liikkumaan anteriorisesti dislokoituneen välilevyn ohi. Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio voi aiheutua minkä tahansa tapahtuman seuraksena, joka aiheuttaa diskuksen takana olevien ligamenttien (discal ligaments) pidentymisen tai diskuksen ohentumisen. Yleisin syy on trauma. Kirjassa aiheesta sivulta 142 eteenpäin ja kuva palautumattomasta anteriorisesta diskusdislokaatiosta sivulla 146 9

11 Kuvat Therapia Odontologica a) Normaali leukanivel, avauksen ja sulun yhteydessä b) Palautuva anteriorinen diskusdislokaatio c) Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio 10

12 PALAUTUVA ANTERIORINEN DISKUSDISLOKAATIO = with reduction - NORMAALISTI diskus on lateraalisesti ja mediaalisesti sidottu kondyyliin (m. pterygoideus lateralis, kollateraaliset diskuksen ligamentit (mediaalinen ja lateraalinen)) ainoa fysiologinen liike mitä kondyylin ja diskuksen välillä voi tapahtua on rotaatio mediaalinen ja lateraalinen ligamentti rajoittaa diskuksen mediaalisia ja lateraalisia liikkeitä - kun suu aukeaa ja kondyyli liikkuu eteenpäin, diskus rotatoituu posteriorisesti kondyylin päälle. Palautuva dislokaatio - diskuksen dysfunktio tai vaurioituminen - tapahtuu satunnaisesti ja menee itsestään paikalleen (potilaat yleensä kertoo leuan hyppäävän paikalleen, kun suu avataan) - voi olla kivullinen tai ei, riippuu vaikeusasteesta ja kestosta - mitä pidempään diskus on dislokoitunut anteriorisesti, sitä enemmän lateraliset diskuksen ligamentitt ja inferiorinen retrodiskaalinen lamina elongoituvat - Elastisuus häviää ja diskuksesta tulee ohuempi lättänä mitä pidempään jatkuu, häviää diskuksen kyky palautua oikeaan asentoonsa kondyylin päälle - mitä siis varsinaisesti tapahtuu: o Kun suu on kiinni, diskus on kondyylin etupuolella (=anteriorisesti). o Suuta avatessa diskus hyppää omalle paikalleen kondyylin päälle (kuuluu naksahdus) o tilanne on normaali lopun aukaisun ja suu lähtee sulkeutumaan normaalisti o Kun suu on lähes sulkeutunut ja kondyyli paikallaan, diskus hyppää takaisin kondyylin etupuolelle (dislokoituu) (Resiprookkinen naksahdus) o kuvasarjat, joista hyvä vertailla tilannetta: leukanivelen normaalit liikkeet kirjan s. 19 ja palautuva diskusdislokaatio s. 145 Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (K07.61) KÄYPÄ HOITO -OHJE - Jos oireita, tavanomainen purentafysiologinen hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa käyttäen. - Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella kokemusperäisesti alaleuan liikeharjoituksia. Tällöin potilas voimistelee leukaa anteriorisessa asemassa, jolloin naksumista ei kuulu ja välilevy on silloin yleensä paikoillaan. - Suu auki kiinni -harjoituksia tehdään muutaman minuutin ajan mielellään useita kertoja päivässä ja vähintään muutaman kuukauden ajan tavoitteena välilevyn saaminen pysymään oikealla paikallaan. - Vaikeissa kivuliaissa naksahdustapauksissa, joihin liittyy myös aamuista lukkiutumista, voidaan käyttää anteriorista repositiokiskoa öisin ja tilanteen rauhoituttua jatketaan stabilisaatiokiskolla. Tulehduskipulääkitys voi lievittää oireita. Pitkään jatkuneissa kivuliaissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgiaan. 11

13 12

14 2013 t.3 Stabilisaatiokisko Okeson s Yleistä Purentakisko on akryylinen, irrotettava purentakoje, joka kontaktoi joko ala- tai yläleuan hampaiden purupintojen kanssa. Niitä käytetään leukaniveloireyhtymien ja purentalihaskipujen hoitoon, sillä ne muuttavat neuromuskulaaristen refleksien aktiivisuutta, stabiloivat leukaniveliä ja suojelevat hampaita ja tukikudoksia rasitukselta ja kulutukselta. Oikeanlaista purentakiskoa valittaessa tulee huomioida spesifiset etiologiset tekijät, sillä yksi kisko ei sovi kaikkiin leukaniveloireyhtymiin. Kiskohoito on reversiibeliä ja noninvasiivista ja sen hoitoteho on %; jos hoito ei tuota tulosta ei irreversiibeliinkään hoitoon tule ryhtyä. Purentakiskoja valmistettaessa ja mukauttaessa tulee huomioida yhteensopivuus pehmytkudosten kanssa. Lisäksi kiskohoito vaatii potilaan sitoutumisen hoitoon ja niiden oikeaoppisen käytön omaksumisen. Purentakiskot valmistetaan useimmiten yläleukaan, sillä silloin niiden stabiilisuus on suurempi alaleuan hampaiden kontaktien ollessa tasaisella pinnalla. Lisäksi kudosten peittävyys ja retentiivisyys on parempi, jolloin kiskojen hajoaminen käytössä on epätodennäköisempää. Lisäksi yläleuan kiskot ovat esteettisemmät, niiden kanssa puhuminen on helpompaa ja ne auttavat paikantamaan kondyyleiden muskoloskeletaalisesti stabiilin suhteen nivelkuopissa. Käyttö Stabilisaatiokiskon hoitotavoitteita ovat optimaalisten purentasuhteiden luominen ja kondyylien saattaminen stabiiliin muskuloskeletaaliseen asentoon (CR), jossa nivelvälilevyt asettuvat kunnolla kondyylin ja nivelkuopan välille. Lisäksi kiskohoidolla pyritään irrottamaan takahampaat purennasta LTR-liikeen aikana kulmahammasohjauksen avulla ja eliminoimaan ortopediset instabiliteetit purennan ja nivelen asennon välillä, jolloin patofunktiota aiheuttavat voimat minimoituvat. Käyttöindikaatiot o lihaskipuoireyhtymien hoito stressi parafunktiot o lihashyperaktiivisuus bruksismi proteettisten rakenteiden suojaaminen o paikalliset lihassäryt o krooninen, sentraalinen myalgia o niveltulehdukset o purentadysfunktiot dysfunktiokivut 13

15 Valmistaminen o diskusdislokaatiot o leukojen alueen tapaturmat turvotukset o proteettinen hoito madaltunut purentakorkeus päänlihakset parempaan asentoon o parodontologinen hoito / dysfunktiot o ortodonttinen hoito / dysfunktiot Valmistusvaiheet o purentaindeksi vahalla vaha hammaspinnoille RP-jäljet jäähdytys puustilla o alginaattijäljennökset koko hammaskaari alginaattiin o kipsimallit o akryylijäljennökset reuna interdentaalisten papillojen tasalla Vaatimukset Kiskojen sovituksen yhteydessä tulee huomioida kiskojen hyvä istuvuus, retentiivisyys ja stabiilisuus, ja etteivät kiskot irtoa kielen ja huulten liikkeiden vaikutuksesta. Lisäksi purentapaperilla tarkastettuna purentakontaktien tulisi levittäytyä tasaisesti kiskon pinnalle. Kriteerit o hyvä istuvuus, tasapaino ja retentio purentakontakteissa o bilateraalinen stabiliteetti IP:ssä o bilateraalinen stabiliteetti RP:ssä o aksiaalinen purentapaine o ei MTR-puolen kontakteja o takahammaskontakteissa suurempi voima kuin etuhampaissa o LTR-liikkeissä kulmahammasohjaus o vain etualueen (symmetriset) kontaktit protruusiossa o hyvä loppukiillotus pehmytkudosten ärsyttämättömyys Kiskojen purentavaikutukset o hammaskontaktien määrällä vaikutusta sulkijalihasten toimintaan m. masseter, m. temporalis o kulmahammasohjaus posteriorisille hampaille tulevat voimat pienenevät o RP-IP välillä ei liukua/deviaatiota 14

16 o anteriorinen ohjaus sulkijalihasten aktiviteetti laskee sekä LTR- että MTR-puolilla eliminoi lateraaliset voimat posteriorisilta hampailta Käyttöohjeet Potilasta tulee ohjeistaa huolellisesti kiskojen oikeaoppisesta käytöstä, jotta hoito toimisi; hoitovaste edellyttää kiskojen säännöllistä ja omistautunutta käyttöä. Purentakiskojen käyttö sijoittuu joko yölle tai päivällä sen mukaan, millaiset tekijät dysfunktion aiheuttavat. Lisäksi purentakiskot tulee puhdistaa säännöllisesti. 15

17 2013 t.4 (Kirjan sivut , 158, , 266, 305, ) Bruksismin etiologia sekä oireet ja löydökset purentaelimistössä Bruksismi eli tiedostamaton hampaiden nopeajaksoista kiristelyä, hidasliikkeistä narskutusta ja yhteen puremista. Yöaikaiset purentavoimat ovat päiväsaikaan normaalin maksimipurentavoimakkuuksia suurempia. Bruksismia esiintyy yleisesti lievänä ja ajoittaisena kaikenikäisillä ihmisillä, niin päiväsaikaan (diurnal) kuin yöaikaan (nocturnal). Yöaikainen bruksismi on sidoksissa ihmisen univaiheisiin, erityisesti siirryttäessä syvemmästä univaiheesta kevyempään tai toisinpäin (REM 80 %, non- REM 20 % unesta). Bruksausta tapahtuu lyhyissä n sekunnin jaksoissa, yhteensä 11-38min per yö. Varmaa tietoa ei ole, että kuinka pitkät bruksausjaksot tai monta kertaa lyhyet jaksot sijoittuvat unen aikana, aiheuttaisi oireita potilaille (tämäkin siis erittäin yksilöllistä). Ilmeneminen on yksilöllistä ja oireet eivät välttämättä vaadi hoitoa. Hoitoa tarvitsee noin 5-10% :a aikuisista. Etiologia ei ole täysin selvä, mutta tietyt asiat nostavat bruksismin todennäköisyyttä kuten stressi, voimakkaat ja aktiiviset purentalihakset (m. masseter). Muita selittäviä syitä on etsitty myös perinnöllisyyden ja evolutionäärisesta näkökulmasta. Yleisen mielipiteen mukaan bruksismi on riippumaton purennasta ja enemmän kytköksissä keskushermoston toimintaan. Tietyt lääkitykset (masennuslääkkeet ja psykostimulantit) voivat lisätä bruksismin esiintyvyyttä. Bruksismin yleisyyden vuoksi sillä on esitetty olevan myös fysiologinen tehtävä aivojen verenkierron vaihtelun säätelyssä univaiheiden aikana. Runsas tupakointi tai alkoholin käyttö voivat lisätä bruksismia Potilaan oireet ovat aikalailla samanlaiset kuin TMD:ssa eli potilas kärsii päänsärystä, suun seudun ja lihaksiston kiputiloista, korvakivusta tai tinnituksesta. Potilas haastatellaan ja tutkitaan kliinisesti. Noin 25 %: a potilaista on tietoisia bruksauksestaan, vaikka noin puolet ihmisistä bruksaa. Kliinisessä tutkimuksessa löydetään yleensä purulistat molemmin puolin posken limakalvoa, kielen piparkakkukuvio, erinäisiä traumoja limakalvoilla (nirhaumia, haavoja..) sekä hampaiden okklusaalipintojen ja kiilteen kulumista että mikrofraktuuroita hampaista. Bruksismiin ei ole parannuskeinoa, ainoastaan oireita voidaan hoitaa. Eri tutkimuksissa on todettu, että purennan hionta voi lisätä bruksausta ja toisaalla purennan hionta on osa hoitoa. Purennan häiriöt korjataan. Tärkeää on saada potilas tietoiseksi päiväsaikaisesta kynsien, limakalvojen, kynän pureskelusta tai hampaiden yhteen puremisesta. Rentoutusmenetelmät, elämänhallinta, vertaisryhmät ja muut stressiä vähentävät keinot voivat joskus vähentää bruksismia. Purentakiskot estävät hampaiden kulumista ja rentouttavat leukaa, mutta kovilla bruksaajilla voi purentakiskot kulua puhki. Jotkut vaikea-asteisesta bruksismista kärsivillä hammasten narskutusta on hoidettu hyvin tuloksin botulinustoksiinilla (Botox). Botox- hoito voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia tai suun seudun liikkeiden epäsymmetrisyyttä. 16

18 2013 / t.5 Mitä tarkoittavat: a) Heijastekipu b) Eaglen syndrooma Heijastekipu Heijastekivussa kipu tuntuu muualla kehossa kuin missä kivun syy on. Puremaelimistön alueella heijastekivut ovat yleensä joko lihaskivusta tai pulpiitista peräisin olevia. Heijastekivut noudattavat tiettyjä kliinisiä sääntöjä. Tyypillisesti saman hermon sisällä viereiset hermosyyt heijastelevat, esimerkiksi viidennen aivohermon n. trigeminuksen mandibulan haara heijastaa kipua maxillan haaraan. Tällöin esimerkiksi mandibulan molaarialueen kipu heijastuu maxillan molaarialueelle. Yleensä hampaiston alueella kivut heijastuvat inkisiiveiltä inkisiiveille, premolaareilta premolaareille ja molaareilta molaareille. Trigeminuksen alueella kipu pysyy tavallisesti samalla puolella kehoa eikä siirry keskiviivan toiselle puolelle. Kuitenkin kaulan alueella ja kaulasta alaspäin kipu voi heijastua myös toiselle puolen kehoa. Joskus kipu voi heijastua hermon ulkopuolelle, jolloin kipu heijastuu yleensä ylöspäin, kohti päälakea. Esimerkiksi puremalihasten alueella esiintyvä kipu voi olla niskasta peräisin. Heijastekivun tunnistaminen on tärkeää diagnoosin kannalta. Esimerkiksi leukanivelen kipu voi johtua itse nivelestä tai olla heijastekipua korvasta tai puremalihaksista. Jos leukanivel on kipeä heijastekivun vuoksi, ei leukanivelen paikallinen provokaatio lisää kipua. Sen sijaan heijastekivun lähtökohdan provokaatio lisää kipua sekä lähtökohdassa että leukanivelessä. Heijastekivun lähteinä voivat toimia ns. liipaisinpisteet (triggerpisteet), jotka ovat hyvin paikallisia alueita lihaksessa tai sen kiinnitysjänteen alueella. Tällaisesta kivusta käytetään nimeä myofaskiaalikipu. Lipaisinpisteet voivat olla joko aktiivisia tai latentteja. Latentteina ne eivät ole tunnistettavissa. Aktiivisina ne ovat kipeitä palpoitaessa ja tuntuvat usein kireiltä kiinteiltä kohdilta lihaksessa. Ne ovat joskus jatkuvan syvän kivun (deep pain) lähteitä ja voivat tuottaa sentraalisia ärsyttäviä efektejä viereisille hermoradoille. Jos liipaisinpiste ärsyttää sentraalisesti ryhmää viereisiä afferentteja välineuroneita, seuraa heijastekipua. Heijastekivun paikat ovat ennustettavissa. Esimerkiksi m. trapeziuksen liipaisinpisteen kipu heijastuu ohimon, korvan ja leukakulman alueelle. M. sternocleidomastoideuksen liipaisinpisteiden kipu voi heijastua ohimolle, leukanivelen ja korvan alueelle. Kun potilas kertoo jatkuvista pääkivuista, tulisi kaulan ja niskan alueen lihakset tutkia tarkkaan mahdollisten aktiivisten liipaisinpisteiden löytymiseksi. Myofaskiaalikivun syitä ei tunneta kovin hyvin, mutta stressi, fyysinen jatkuva kuormitus ja siitä seuraava jännitys lihaksissa ovat myofaskiaalikipua ylläpitäviä tekijöitä. 17

19 Eaglen syndrooma Eaglen syndroomassa vaivoja aiheuttaa liikakasvanut(>3 cm) processus styloideus. Processus styloideus on n. 2,5 3,0 cm pitkä ohimoluun suurehkon ulokkeen, processus mastoideuksen, luupuikko. Se suuntautuu alaviistoon eteenpäin kohti kieliluuta. Processus styloideus sivuaa päävaltimoa, sisempää kaulalaskimoa sekä osaa aivohermoja. Processus styloideuksen ja kieliluun välillä on side, ligamentum stylohyoideum, mikä yhdistää processus styloideuksen kieliluun pikkusarveen. Tämä on joustamaton side rajaa kieliluun liikkeen leuka-kieliluulihaksen vetäessä sitä eteenpäin. Eaglen syndroomassa ongelmana on tämän ligamentin kalkkeutuminen. Kalkkeutumisen syy ei ole aina selvää, mutta se voi olla peräisin esim. traumasta tai perinnöllisistä tekijöistä. Yleensä kalkkeutumista havaitaan yli 40-vuotiailla, mutta sen löytyminen lapseltakaan ei ole mahdotonta. Eaglen syndroomaa havaitaan enemmän naisilla kuin miehillä. Eaglen syndroomasta tunnetaan kahta tyyppiä. Klassisessa Eaglen syndroomassa processus on voimakkaasti kalkkeutunut ja luutunut ligamentum sekä sitä ympäröivä arpikudos painavat lähellä kulkevia aivohermoja pään normaalien liikkeiden aikana. Karotis-oireyhtymässä, pidentynyt processus ja luutunut ligamentum painavat päävaltimon sympaattista hermotusta. Jos processus on kääntynyt sisälle päin, sen kärki voi ilman kalkkeutumistakin painaa valtimoa. Potilas saattaa hakeutua hoitoon esimerkiksi kasvo-, kaula- ja nielemiskipujen vuoksi. Luutunut processus on mahdollista palpoida intraoraalisesti tonsillakuopan alta kovana tuntuvana rakenteena. Eaglen syndrooma voidaan (ja sitä epäiltäessä on syytäkin) varmistaa radiologisesti. RTG-kuvasta voidaan nähdä kalkkeutumista ja luunmuodostuksen astetta. Eaglen syndrooman hoitona kipulääkitys ja kirurginen hoito. 18

20 2007 t.2 b (muscle splinting) LIHASVAIVOJEN DIAGNOSTIIKKAA A. Protective co-contraction (Muscle splinting) (ss. 131, , ) Muscle splinting tarkoittaa samaa kuin protective co-contraction (suojaava yhteissupistus). Siinä sekä agonistilihas (esim. alaleukaa nostava m. masseter) että myös tämän antagonistilihas (esim. alaleukaa laskeva m. digastricus) supistuvat. Kun jokin vaurio tai vaurion uhka on läsnä, ja agonistilihaksen aikaansaama liike pahentaisi vauriota entisestään, supistuu antagonistilihas hilliten agonistilihaksen liikettä ja sen aiheuttamaa vauriota. Tämä suojaava yhteissupistus on siis normaali refleksinomainen mekanismi. Kolme eri tilaa voi johtaa suojaavaan yhteissupistukseen: 1. Muuttunut sensorinen tai proprioseptiivinen vaste. Näihin lukeutuu kaikki merkittävät muutokset purennallisessa tasapainossa, esim. kun okklusaalinen paikka jää liian korkeaksi. Tällöin m. digastricus ja muut alaleukaa laskevat antagonistilihakset pyrkivät supistuksillaan hillitsemään korkeaan paikkaan aiheutuvaa purentapainetta. Myös suun pitäminen auki pitkän aikaa (esim. hammaslääkärissä) voi aikaansaada suojaavan yhteissupistuksen. 2. Jatkuvan syvän kivun kokeminen. Suussa esiintyvät kipua aiheuttavat muutokset (esim. tulehtunut ien tai jos potilaan poski jää jatkuvasti hampaiden väliin) voivat johtaa suojaavaan yhteissupistukseen. On tärkeää muistaa, ettei kivun tarvitse tulla lihaksista itsestään; se voi tulla myös jänteistä, ligamenteista, nivelistä tai jopa hampaista. 3. Lisääntynyt emotionaalinen stressi. Tämän seurauksena lihakset jäykistyvät (niiden herkkyys venymismuutoksille kasvaa), mikä voi näkyä kliinisesti suojaavana yhteissupistuksena. Selvitettäessä potilaalla esiintyvää suojaavaa yhteissupistusta leukojen alueella tulee häneltä tiedustella, onko hänellä esiintynyt edellämainittuja tiloja viimeisten muutamien päivien aikana. Mikäli suojaavan yhteissupistuksen aiheuttajaa ei ratkaista ja paranneta, paikallista lihasarkuutta tulee esiintymään muutaman päivän kuluessa lihaksissa, jotka ovat osallistuneet suojaavaan yhteissupistukseen. On siis tärkeää hoitaa sen aiheuttajaa eikä sitä itseään. Seuraavat neljä kliinistä tuntomerkkiä ovat läsnä suojaavassa yhteissupistuksessa: 1. Alaleuan rajoittuneet liikelaajuudet, tosin liikutettaessa alaleukaa hitaasti ja keskityttäessä ovat lähes normaalit. 2. Hyvin vähän tai ei ollenkaan kipua levossa. 3. Lisääntynyttä kipua toiminnan aikana. 4. Suojaavaan yhteissupistukseen osallistuvat lihakset tuntuvat heikommilta. 19

21 B. Myopasm (tonic contraction myalgia) (lihaskouristus, s ) Myospasm eli lihaskouristus on tahaton keskushermostovälitteinen lihaksen supistus. Aiemmin luultiin lihaskouristusten olevan merkittävä lihasperäisten kipujen aiheuttaja, mutta tuoreemmat tutkimukset väittävät toista. Lihaskouristuksia esiintyy myös purentalihaksissa (tosin harvinaisina). Lihaskouristusten etiologia on huonosti tunnettu. Seuraavat tekijät ovat todennäköisimpiä aiheuttajia: A. Paikalliset lihaksen olosuhteet/sairaudet. Esim. lihasväsymys tai elektrolyyttitasapainon muutokset. B. Systeemiset olosuhteet/sairaudet. Jotkut yksilöt ovat taipuvaisempia lihaskouristuksille kuin toiset. Tämä voi johtua synnynnäisestä tekijästä tai muista luustolihashäiriöistä. C. Syvän kivun kokeminen. Syvä kipu voi edistää lihaskouristuksia. Tämä syvä kipu voi saada alkunsa lihasarkuuksista tai muiden lihakseen liittyvien rakenteiden (esim. TMJ, hammas, korva jne.) patologisista muutoksista. Purentalihaksissa esiintyessään lihaskouristukset ovat helposti tunnistettavissa. Niillä on seuraavat kliiniset tunnusmerkit: A. Rakenteelliset toimintahäiriöt. Kouristuksessa olevan lihaksen liikelaajuus on merkittävästi alentunut. Koska kouristuksessa oleva lihas on jatkuvassa supistustilassa, voi se myös aiheuttaa akuutin purentahäiriön (esim. oikeanpuoleisen m. pterygoideus lateraliksen ollessa kouristuksessa alaleuka pakottuu vasemmalle, jolloin se on jatkuvassa laterotruusiossa). B. Kipu myös levossa. C. Lisääntynyt kipu toiminnan aikana. D. Lihas on tuntoarka. E. Lihas on tunnusteltaessa tiukka ja kova. Lihaskouristusten hoidossa käytetään kipulääkkeitä ja lihasten hierontaa. Myös viilentäviä aineita (suihkeita, voiteita...) tai jopa lihaksen paikallispuudutusta voidaan käyttää. Jos kouristukset aiheutuvat esim. syvästä kivusta, on tärkeää hoitaa kivun aiheuttaja. C. Local muscle soreness (noninflammatorinen myalgia) Primaarinen noninflammatorinen myogeeninen kipuvaiva. On yleensä ensimmäinen lihaskudoksen responssi jatkuneeseen muscle splinting:iin. Tämä akuutti lihasvaiva on tavallisin lihaskiputila, jota nähdään hammaslääketieteessä. Pitkään jatkunut muscle splinting tai liiallinen lihaksen käyttö johtaa lihaksen väsymiseen ja kipeytymiseen. Eri oireet saattavat myös usein kerrostua ja johtaa lopulta lihaksen väsymiseen. Joskus paikallinen lihaksen väsyminen ja kipeytyminen saattaa olla myös seurausta paikallisesta kudostuhosta. Etiolgia: - pitkään jatkunut muscle splinting - deep pain input - trauma - lisääntynyt emotionaalinen stressi 20

22 Kliinisesti todetaan: - rakenteellinen dysfunktio (mandibulan liikkeissä hitautta ja rajoittuneisuutta) - minimaalista kipua levossa (paikallisesti väsynyt lihas ei tuota kipua lepotilassa) - kipu voimistuu nopeasti toiminnassa - lihaksen heikkous - aristus palpoitaessa D. Myofacial pain (trigger point myalgia) Alueellinen myogeeninen kipu, mikä johtuu paikallisten kiinteiden ja hypersensitiivisten lihaskudoksen kimppujen, trigger point:eista. Trigger pointteihin on liittynyt vain muutaman motorinen yksikkö. Palpoitaessa näitä trigger pointteja, potilas tuntee todella inhottavaa ja äärimmäistä kipua. Kipu on myös erittäin lokalisoitunutta. Tästä kiputilasta ei olla niin tietoisia eikä sitä ole täysin vielä ymmärretty, mutta sitä esiintyy potilailla. Eräässä tutkimuksessa yli 50% potilaista diagnosoitiin olevan tämän tyypin kipua. Myofaciaalista kipua esiintyy useilla potilailla vain satunnaisesti ( acute myalgic disorder). Myofaciaalinen kipu saattaa olla hyvinkin yhteydessä myös muihin meneillään oleviin vaivoihin ( krooninen vaiva). On kliinikon tehtävä osata tunnistaa akuutti ja krooninen vaiva toisistaan. Trigger pointit ovat usein syvän kivun lähteitä ja jos trigger pontista lähtee paljon interneuroneita, heijastekipu on tyypillistä. Etiologia: (Vaikka myofaciaalinen kipu liitetään kovasti trigger pointteihin, on myös paljon näyttöä, että CNS pelaa keskeistä roolia etiologiassa.) - pitkään jatkunut lihasväsymys - jatkuva syväkipu - lisääntynyt emotionaalinen stressi - unen häiriöt (epänormaali unisykli) - paikalliset tekijät (tavat, ryhti, ergonomia ) - systeemiset tekijät (huono fyysinen kunto, virusinfektiot, hypovitaminoosi..) - idiopaattinen trigger-point mekanismi (tuntemattomat tekijät) Kliinisesti todetaan: - rakenteellinen dysfunktio (likkeiden hitaus, rajoittuneisuus) - kivun väheneminen levon aikana - kivun voimistuminen toiminnan aikana - trigger pointtien olemassaolo E. Centrally mediated myalgia (krooninen myosistis) Krooninen alueellinen jatkuva lihaskipu, joka on lähtöisin CNS:stä, mutta vaikuttuvat oheisesti lihaskudoksiin. Tämän vaivan oireet ovat samanlaisia kuin tulehtuneen lihaksen ( myositis). Tässä tapauksessa kliiniset tunnusmerkit eivät kuitenkaan täsmää tavalliseen lihastulehdukseen, jossa oireena on punakkuutta ja hikoilemista yms. Centrally mediated myalgia on lähtöisin lihaskudoksen nosiseptiivisista reseptoreista, joiden lähtöpaikkana CNS ( neurogeeninen inflammaatio!). 21

23 Etiolgia: Riippuvainen enemmän CNS:stä kuin itse lihaskudoksesta. Hoito on siis kohdistettava keskushermostoon. Yleisin syy on pitkään jatkunut paikallinen lihasväsymys ja myogeeninen kipu. Eli mitä pidempään potilas valittaa myogeenistä kipua, sitä suurempi todennäköisyys on, että kyse on kroonisesta centrally mediated myalgiasta. Centrally mediated myalgia on tulosta sentraalisten hermojen sentraalisesta sensitisaatiosta aivojen ja aivorungon alueella. Kliinisesti todetaan: - rakenteellista dysfunktiota (mandibulan liikkeissä hitautta ym.) - kipua myös levon aikana! - kivun voimistuminen toiminnan aikana - kipu palpaation aikana - tunne lihasten kireydestä - usein yhteydessä allodyniaan (=tila jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua) kun kosketetaan kasvoja kipeiden lihasten yli - lihaskontraktuura (kivuton lihaksen lyheneminen/supistuminen) 22

24 2007 t.2 b Puremalihashäiriöiden hoito KPL 12 s Valtaosa puremalihashäiriöpotilaista valittaa lihassärystä (yleensä äkillisesti alkava ja toistuva). Kipu alkaa lihaksista, joten alaleuan liikerajoitteet johtuvat leukanivelkapselin ulkopuolisista lihaskivuista. Puremalihashäiriöitä on viittä eri tyyppiä, joiden erottaminen on tärkeää, koska hoidot eroavat. - Viisi tyyppiä: o suojaava yhteissupistus o paikallinen lihasarkuus o lihaskalvokipu o lihasspasmit o krooninen keskushermostolähtöinen lihaskipu - myös kaksi muuta o keskushermostolähtöiset motoriset häiriöt o fibromyalgia - Ensimmäiset kolme ovat yleisesti vastaanotolla tavattuja. Ja muut kolme harvinaisempia, mutta täytyy osata tunnistaa jotta mahdollistetaan oikea hoito. Akuutit motoriset lihashäiriöt täytyy oppia tunnistamaan kroonisista lihashäiriöistä. Suojaava yhteissupistus (muscle splinting) - on lihaksen ensivaste muuttuneelle sensoriselle/proprioseptiselle vastaanotettavalle tiedolle tai vaurion uhalle (esim. antagonistinen lihasryhmä aktivoituu liikkeessä yrittäen suojata vaurioitunutta osaa). Tämä ei ole patologinen tila vaan normaali suojaava fysiologinen vaste. - Etiologia o Kolme asiaa aiheuttavat suojaavaa yhteissupistusta: muuttunut sensorinen/proprioseptinen aistintieto jatkuva syvä kipu lisääntynyt emotionaalinen stressi - Historia o Suojaava yhteissupistusta seuraa heti sen aikaansaavaa tapahtumaa ja kestää yleensä vain muutaman päivän. Paikallinen lihasarkuus seuraa, jos tila jatkuu pitempään. o Historiassa esiintyy ainakin yksi seuraavista ilmiöistä: tuore paikallisten rakenteiden muutos tuore jatkuvan kivun lähde tuore lisääntynyt emotionaalinen stressi - kliinisiä erityispiirteitä o Rakenteellinen toimintahäiriö (vähentynyt liikerata) 23

25 o minimaalinen kipu levätessä o kipu lisääntyy toiminnassa o potilas tuntee lihasheikkoutta - Hoito o normaali CNS vaste o hoito tulisi kohdistaa vasteen syyhyn, ei niinkään lihasvasteeseen (esim. paikkaylimäärä korottaa puremalihasvasteet paikan korjaus) o trauman tapauksessa etiologinen syy ei ole hoidettavissa - Tukea-antava hoito o kun etiologiana on kudosvaurio, tukea-antava hoito on usein ainut käytettävissä oleva hoitomuoto. o Alaleuan käytön vähentäminen (keittoruoat, jne. pehmeä ruokavalio), lyhytkestoinen kipulääkitys Paikallinen lihasarkuus (noninflammatory myalgia) - Paikallinen lihasarkuus on pirmääri lihasperäinen kipuhäiriö. Se on usein ensimmäinen vaste jatkuvalle suojaavalle rinnakkaissupistukselle ja siten yleisin akuutti kipuhäiriö hammasvastaanotolla. - Etiologia o Seuraavat tekijät johtavat paikalliseen lihasarkuuteen pitkittynyt suojaava yhteissupistus johtuen tuoreesta paikallisen rakenteen muutoksesta jatkuva syvän kivun lähde paikallinen kudostrauma tai tottumaton lihaksen käyttö lisääntynyt emotionaalinen stressi - Historia o yksi seuraavista kipu alkoi useita tunteja/päiviä tilan aiheuttaneen tapahtuman jälkeen (suojaava rinnakkaissupistus) kipu alkoi vasteena syvälle kivulle kipu alkoi liittyen kudosvaurioon äskettäinen lisääntynyt emotionaalinen stressi - Kliiniset erityispiirteitä o rakenteellinen toimintahäiriö; vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus, täyttä liikelaajuutta ei pystytä saavuttamaan o minimaalinen kipu levossa o kipu kasvaa liikkeessä o esiintyy varsinaista lihasheikkoutta o palpoidessa esiintyy paikallista arkuutta kyseisissä lihaksissa - Hoito o paikallinen lihasarkuus johtaa syvään kipuun, mikä taas johtaa suojaavaan rinnakkaissupistukseen, joten ajan myötä usein kehittyy syklistä lihaskipua 24

26 o ensisijainen hoidon päämäärä on sensorisen keskushermostoon vastaanotettavan tiedon vähentäminen seuraavilla keinoilla: meneillään olevan muuttuneen sensorisen/proprioseptiivisen tiedon eliminointi meneillään olevan syvän kivun lähteen eliminointi potilaan informointi itsehoidon merkityksestä ja keinoista mahdollinen purentakiskon käyttöönotto jos muut terapiakeinot eivät toimi, voidaan harkita miedon kipulääkkeen käyttöä - Tukea-antava hoito o Tukihoitomuodot tähtäävät kivun vähentämiseen ja normaalin lihasfunktion palauttamiseen. Usein primäärit hoitomuodot toimivat hyvin kivun hallinnassa. Lihasspasmit (Tonic contraction myalgia) - Etiologia o Lihasspasmien etiologia jatkuva syvä kipu paikalliset lihaksen väsymiseen ja liikakäyttöön liittyvät metaboliset tekijät idiopaattiset lihasspasmien mekanismit - Historia o Potilas kertoo yhtäkkisistä leuan liikkuvuusrajoitteista, joihin liittyy yleensä lihaskankeutta - Kliiniset erityispiirteet o Seuraavat kliiniset tunnusmerkit liittyvät lihasspasmeihin Rakenteellinen toimintahäiriö: vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus. Yleensä akuutti purentavika. Kipua levätessä Kipu kasvaa liikkeessä Kyseessä oleva lihas on tiukka ja kipeä palpoitaessa Yleinen merkittävä lihaskireyden tunne - Hoito o Hoidetaan kahdella hoitotavalla Kivun vähentäminen ja lihaksen passiivinen pidentäminen tai venytys. Manuaalinen hieronta, kylmäspray, jääkäsittely tai paikallinen puudutus voi olla tarpeen kivun vähentämiseksi. o Selvien etiologisten tekijöiden ollessa läsnä, niiden hoitaminen - Tukea-antava hoito o Usein fysioterapeuttiset hoidot auttavat lihasspasmeihin, tärkeimpinä pehmytkudosmobilisaatioina syvähieronta ja passiivinen venytys. 25

27 Lihaskalvokipu (trigger-point myalgia) - Lihaskalvokipu on alueellista lihasperäistä kipua, jonka tunnusmerkkejä ovat paikalliset kiinteät, hypersensitiiviset lihasvyöhykkeet. Yleisin haittavaikutus on kipu, jota potilaat kuvailevat usein tensio-tyyppiseksi päänsäryksi. - Etiologia o Tätä häiriötilaa ei tunneta erityisen hyvin, mutta seuraavat etiologiset tekijät on yhdistetty siihen: Jatkuva syvän kivun lähde Lisääntynyt emotionaalinen stressi Unihäiriöitä Paikalliset lihasaktiivisuuteen vaikuttavat tekijät, kuten tavat, asentopostuura, lihasvenähdykset ja kylmäväristykset Systeemiset tekijät kuten ravintopuutteet, huono fyysinen kunto, uupumus ja virusinfektiot Idiopaattiset trigger-point mekanismit - Historia o Potilaan suurin valituskohde on yleensä heterotrooppinen kipu (tensiopäänsärky tai suojaava yhteissupistus), eikä varsinainen kivun lähde. - Kliiniset erityispiirteet o Rakenteellinen toimintahäiriö: vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus kyseisen lihaksen alueella. o Heterotrooppista kipua tunnetaan levossa o Kipu saattaa lisääntyä liikkeessä o Heterotrooppinen kipu lisääntyy, kun kyseisiä kireitä lihaksia provosoidaan. - Hoito o Tavoitteena etiologisten tekijöiden eliminointi Syvän kivun lähteen eliminointi Paikallisten ja systeemisten lihaskalvokipuun vaikuttavien tekijöiden vähentäminen (itsesäätöiset fyysiset tekniikat toimivat hyvin lihaskalvokivussa) Mahdollisten unihäiriöiden perusteellinen arviointi ja hoito (esim. trisykliset antidepressantit lääkehoitona) o Seuraavat venytystekniikat toimivat hyvin trigger-point -pisteiden eliminoinnissa: Kylmäsuihke ja aktiivinen venytys Paineen antaminen ja hieronta Uä- ja elektrogalvaaninen stimulointi Injektiopuudute ja venytys - Tukea-antava hoito o lihasrelaksantit voivat auttaa hoidossa o Asentovirheiden hoitoa 26

28 Krooninen myosiitti Krooninen myosiitti on jatkuvaa lihaskipua aiheuttava lihastulehdus. Kysessä on autoimmuunitauti, jossa elimistö hyökkää omia kudoksia vastaan. Vasta-aineiden muodostus tapahtuu lihassoluja vastaan. Se saa alkunsa keskushermostosta, mutta kipu tuntuu periferiassa lihaksissa. Oireita voivat olla huomattava kipu levossa, toiminnassa ilmentyvää kipua, lihasjäykkyyttä tai palpoidessa esiintyvää lihaskipua. Hoito aloitetaan niin että informoidaan potilasta taudista ja siitä että vaikka annetaankin hoitoa niin oireiden väheneminen on melko hidasta ja eikä kovin suurta. Kun etiologiset tekijät ovat kontrollissa, neurogeenisen tulehduksen aiheuttamat oireet vähenevät hiljakseen. Lämmöllä hoidettaessa m.masseteria painetaan 15-20min lämpimällä paketilla. Tämä voidaan toistaa päivän aikana useamman kerran jos siitä on apua. Jos ei lämpöhoito ei auta, niin voidaan kokeilla lihaksen painamista kylmällä. Kylmällä painaminen täytyy lopettaa ennen kuin lihas tuntuu turralta (max 5min). Potilaan oireita voi helpottaa antiinflammatorinen lääkitys esim. ibuprofeeni. Lihasten täytyy antaa rentoutua niin paljon kuin mahdollista. Erilaisia injektio hoitoja tulee välttää. Paikalliset anestesia injektiot traumatisoisivat jo ennestään tulehtunutta kudosta. Fibromyalgia Fibromyalgia on krooninen kipu-uupumusoireyhtymä, jonka patogeneesi liittyy kivunsäätelyjärjestelmän herkistymiseen ja tahdosta riippumattoman hermoston toiminnan muutoksiin. Se on yleinen autoimmuunitautia sairastavilla esim. reumaatikoilla. Fibromyalgiaan liittyvät kipupisteet ja tyypillistä on myös se että normaalisti ei-kivulias kosketus aiheuttaa kipua. Hormonierityksen häiriöt voi vaikuttaa keskushermostoon siten että kivun kokeminen voimistuu. Kasvuhormonin erittyminen on usein vähentynyt, jolloin sen anabolinen vaikutus vähenee. Muita yleisiä oireita ovat uupumus, lihasheikkous, unettomuus, masennus, ahdistus, turvotus ja puutumisen tunne. Alaleuan liikelaajuus ja nopeus on usein madaltunut, josta aiheutuu rakenteellisia liikehäiriöitä. Hammaslääkäri ei ole fibromyalgiapotilaan ensisijainen hoitaja, mutta hänen on hyvä tunnistaa tauti ja ohjata muualle hoitoon. Hoitomuodoissa tärkeää on saada vähennettyä stressiä ja masennusta, koska ne voivat lisätä oireita. Hoitomuotoja voivat olla stressin välttäminen ja mielihyvän lisääminen lämpimillä kylvyillä, hieronnalla ja muilla pehmeillä fysioterapian keinoilla sekä keskusteluryhmät ja psykologinen tuki. Joillekin sopii elimistön karkaisu kylmällä (avantouinti, kylmäkammio). Kevyt liikunta on keskeinen hoitomuoto. Liikunta pitää kuitenkin aloittaa varoen, koska alussa lihasten aktivoiminen aiheuttaa kipua. Lääkkeettömät hoitokeinot tähtäävät potilaan elämänlaadun, elämänhallinnan ja toimintakyvyn parantamiseen. Vielä ei ole kehitetty fibromyalgian hoitoon tarkoitettua lääkettä, mutta potilaalle voidaan kokeilla unen laatua ja mielialaa parantavaa lääkettä. Joitain potilaita auttaa se että laitetaan injektioita kipua laukaiseviin pisteisiin (eri pisteitä kuin kipupisteet). Leuan lihasten voimakkuuteen voidaan vaikuttaa hellävaraisilla leuan liikeharjoituksilla. 27

29 Kallon lihasjänteyshäiriö (OROMANDIBULAR DYSTONIAS) on melko harvinainen ja sitä esiintyy enemmän naisilla kuin miehillä. Keskushermosto on tärkeä ohjaava tekijä tässä tilassa. Kliinisesti se esiintyy yhtäkkisinä kontrolloimattomina lihassupistuksina. Kallon lihasjänteyshäiriö on paikallinen ja siinä lihaskouristuksia esiintyy puremalihaksissa, kasvojen lihaksissa ja/tai kielen lihaksissa. Oireina voi esiintyä esimerkiksi kipua suun avausja sulkemisliikkeessä, hengitysvaikeuksia tai äänen käytön ongelmia. Laukaisevia tekijöitä voi olla,narskuttelu, pureskelu, stressi, masennus. Potilaat ovat usein keksineet itselleen sopivia keinoja helpottaa oireita kuten rentoutuminen, nukkuminen, puhuminen tai laulaminen. Lihasjänteyshäiriöön ei ole kehitetty spesifistä lääkehoitoa. Systeeminen lääkehoito (esim. bentsodiatsepiinit tai litium) auttaa noin kolmasosaa lihasjänteyhäiriöstä kärsivistä potilaista. Botuliini injektiot ovat yksi tärkeä hoitopkeino paikallisiin lihasjänteyshäiriöihin. Jos injektiot eivät anna hoitovastetta, voidaan harkita kirurgista hoitoa. Botuliini injektiot Botuliini on Clostridium botulinum -bakteerin erittämä hermomyrkky. Myrkyllisyydestään huolimatta A-tyypin botuliinia käytetään erittäin pieninä määrinä kosmetiikkateollisuudessa sekä hoitamaan kivuliaita lihaskouristuksia. Botox-ruiskeet eivät kuitenkaan ole ensisijainen hoitomuoto. Ne voivat aiheuttaa nielemisvaikeuksia tai suun seudun liikkeiden epäsymmetrisyyttä. Tässä hoitomuodossa purentalihaksiin ruiskutetaan Botoxia. Tämän seurauksena purentalihakset rentoutuvat ja esimerkiksi narskutus loppuu. Vaikutus kestää useita kuukausia, mutta ei ole pysyvä. Kallon lihasjänteyden hoidossa botuliiniruiskeet antavat erinomaisia tuloksia. Kroonisiin puremalihaskipu sairauksiin ruiskeet ovat tuottaneet myös hyviä tuloksia. Migreenistä ja jännityspäänsärystä kärsivät ovat botuliiniruiskeiden kasvava käyttäjäryhmä. Jotkut vaikea-asteisesta bruksismista kärsivillä hammasten narskutusta on hoidettu hyvin tuloksin botulinustoksiinilla (Botox). Botox-hoito, minä aikana potilas voi jopa unohtaa narskuttelutapansa ja uusintakäsittelyjä ei tarvita. Botuliini heikentää lihaksia väliaikaisesti ja pienentää m.masseterin kokoa. Rajut kiputilat yleensä helpottuvat muutamassa viikossa. Akuuttiin myalgiaan tai paikalliseen lihas arkuuteen ruiskeet eivät ole hoitovaihtoehto. 28

30 2007 t.3 "Purentaelimen toimintahäiriöiden spesifiset ja epäspesifiset oireet anamnestiset näkökohdat huomioiden" (koostettu luennoista kliininen purentafysiologia 2, tukena kirjasta kpl 8 ja 10, jotka seulottu läpi, ei lisähyötyä tähän tehtävään mielestäni, lukee ken ehtii ko. kappaleita tähän tenttiin, huom! ei täydellinen tai täysin luotettava vastaus) -Anamneesin määritelmä: anamneesi tarkoittaa esitietoja, joita potilas antaa esimerkiksi sairauden kulusta. Anamneesi on tärkeä diagnoosia tehtäessä, se muodostuu kun potilas kertoo vaivoistaan ja vastaa lääkärin esittämiin kysymyksiin. -Oire vs löydös: potilas on tietoinen oireesta, osaa kuvailla sitä ja se häiritsee, löydös on objektiivisesti todettu kliininen havainto potilaasta Yleisimmät oireet (=kipu ja toimintahäiriöt) spesifiset oireet: -leukaniveläänet -leukojen väsyminen, jäykkyys, kipu -rajoittunut suun avausliike -liikekipu epäspesifiset oireet: -kivut, säryt ja vieraat tuntemukset leukojen, kasvojen ja pään aluella -päänsärky -kasvokipu -korvaoireet (soiminen, lukkiutuminen,kipu) -nieluoireet, palan tunne kurkussa, nielemisoireet -äänen käytön ongelmat -niskahartiasärky -huimaus jne -TMD- kipu: tyypillistä toispuoleisuus, tylppä, jomottava, häiritsevä kipu, vaihtelu vuorokauden aikojen mukaan - >useimmiten aamuisin voimakkainta -laukaisevia tekijöitä: pureskelu, kylmyys, veto jne. huom! laukaisevat tekijät eivät ole sama asia kuin aiheuttavat tekijät -aiheuttavia tekijöitä itsessään voivat olla CNS-tason aktivaatio ja lihasten hyperaktivaatio, morfologiset muutokset nivelvälilevyn ja kondyylin (=nivelnastan) suhteessa -TMD-toimintahäiriöt: yleisin oire on suun rajoittunut avausliike, muita mm. naksuminen ja muut äänet nivelestä, leuan epänormaalit liikeradat, leuan lukkiutuminen 29

31 2007 t.4 KPL 15: Purennan kojehoito: purentakiskot ja niiden valmistus (s ) kisko: o valmistettu yleensä kovasta akryylistä o istuu purenta- ja inkisaalipintoihin toisessa kaaressa (joko ylä- tai alakaaressa) o käyttöindinkaatiot: muuttaa neuromuskulaaristen refleksien (->lihaskivut) aktiviteettia sellaisten purentaolosuhteiden hankkiminen, jossa kondyylit ovat muskuloskeletaalisesti mahdollisimman vakaassa nivelasemassa suojata hampaita ja ympäröiviä kudoksia epänormaaleilta hampaita vaurioittavilta voimilta (mm. bruksismi) kiskohoidon tarkoitus: o TMD:n hoito etiologia yleensä monimutkainen -> alkuhoito oltava palautuvaa ja noninvasiivista o TMD:n etiologisten tekijöiden ja oireiden korjaamiseen (diagnostisesti) jos hoito vähentää oireita, on erittäin tärkeää selvittää syy-seuraussuhde ennen irreversiibelin hoidon aloittamista jos purentavirheen on ajateltu olevan etiologinen tekijä TMD:ssä, kojehoito voi nopeasti ja palautuvasti tuoda esiin toivotummat purentaolosuhteet o jos koje ei vaikuta oireisiin, purentavirhe tuskin on etiologinen tekijä -> saattaa vaatia irreversiibeliä purennan hoitoa sopivan kiskon valinta: o ensin täytyy selvittää sairauden tärkein etiologinen tekijä o valitaan koje sen mukaan, mikä parhaiten vaikuttaa tähän tekijään o yksi koje ei ole sopiva kaikkiin TMD:ihin ja jotkut TMD:t eivät vastaa ollenkaan kojehoitoon tärkeimmät kiskotyypit: o stabilisaatiokisko = lihasrelaksaatiokisko käytetään pääasiassa vähentämään lihaskipuja o anteriorinen repositiokisko muuttaa alaleuan asemaa suhteessa kalloon STABILISAATIOKISKO: o tehdään yleensä yläleuan kaarelle o tarjoaa purentasuhteen, joka potilaalle optimaalinen o paikallaanollessa kondyylit muskuloskeletaalisesti vakaimmassa asemassa o hampaat yhtä aikaa tasaisesti kontaktissa o tavoitteena eliminoida epästabiiliutta purennassa ja nivelasemassa 30

32 o lihaskipujen parantaminen o lihasten liika-aktiivisuuden (esim. bruksismin) aiheuttaman TMD:n hoitoon ylähammaskaareen tehdyn kiskon etuja: o on stabiilimpi, sillä kaikki alahampaiden kontaktit ovat tasaisella pinnalla (ei olisi mahdollista alahammaskaarelle tehdyssä kiskossa etualueella) o peittää kudoksia enemmän -> retentiivisempi, ei murru niin helposti o monipuolisempi -> vastakontaktit kaikissa skeletaalisissa ja molaarisuhteissa o tietyt kiskon yksityiskohdat auttavat kondyyleja sijoittumaan fossaan muskuloskeletaalisesti vakaasti o potilaalle tärkeintä, että pystyy paremmin puhumaan kisko suussa o parempi estetiikka, sillä useimmilla potilailla ylähammaskaarelle tehty kisko vähemmän näkyvä tärkeä etenkin, jos täytyy käyttää päiväsaikaan Kiskon valmistus: 1. Tehdään alginaattijäljennös yläleuan mukaan jäljennökseen kaadetaan välittömästi sopivaa kipsiainetta (mieluiten kiveä) kun kipsiaine (kivi) on kovettunut tarpeeksi, kipsi otetaan pois jäljennöksestä 2. Kiviylimäärät hampaiden labiaalipuolilta trimmataan ja sovitetaan kipsin päälle 2mm paksu, kova resiiniliuska paineen tai tyhjiösovittimen avulla liuska saadaan tiiviisti kipsin päälle 3. Kiskon ääriviivat leikataan kipsikivestä erottelukiekon avulla leikkaus tehdään interdentaalipapillan tasolta hampaiden bukkaali- ja labiaalipinnoilta 4. Kisko (resiiniliuska) irroitetaan kipsikiven päältä poistetaan ylimääräinen resiini palatinaalipinnalta kovan kumikiekon avulla 5. Hiotaan kiskon reunoja: labiaalireunus tulee ulottua etuhampaiden keskikolmannekseen (takahampaissa voi olla hieman korkeampikin) on turvallisempaa jättää reunat tässä vaiheessa hieman korkeammiksikin karkeat reunat pehmennetään 6. Sekoitetaan pieni määrä itsestään kuivuvaa akryyliresiiniä, ja sen paksuunnuttua lisätään sitä kiskon etualueen purentapinnalle -> akryyli toimii anteriorisena stopparina (purressa yhteen vain alaetuhampaat kontaktissa kiskon kanssa) on n. 4mm leveä tulisi ulottua alueelle, jossa alaleuan ykköset ovat kontaktissa hammaslääkärin tulee varmistaa, että kisko on kriteerejen mukaan oikein mallattu potilaan suuhun ollakseen ortopedisesti stabiili seuraavaksi kisko arvioidaan suun sisällä o sen täytyy asettua ylähampaisiin hyvin (riittävä retentio ja vakaus) o hampaat ja kieli eivät saa liikuttaa sitä 31

33 o jos kisko ei istu hyvin, sitä voidaan lämmittää hieman hiustenkuivaajalla ja koittaa uudelleen hampaisiin o jos resiini ei mukaudu hyvin hampaisiin tai retentio on huono, voidaan kisko vuorata itsestään kuivuvalla akryyliresiinillä vuorattu kisko asetetaan potilaan hampaille, mutta hän ei saa purra hampaita yhteen (tämän jälkeen potilaan hampaat täytyy puhdistaa, ettei akryyliä jää suuhun yhtään) kiskon asettaminen muskuloskeletaalisesti stabiiliin asemaan o kondyylit tulee asettaa muskuloskeletaalisesti stabiileimpaan asentoonsa eli keskipurentaan o hammaslääkäri hakee kohdan manuaalisesti ja potilaalta kysytään, milloin tuntuu hyvältä kun stabiili asema on löydetty, poistetaan kisko suusta ja lisätään itsestään kuivuvaa akryyliä muillekin pinnoille (jätetään kuitenkin etualueella kontaktissa oleva osa peittämättä) o laitetaan kisko paikalleen suuhun ja potilas upottaa alahampaansa kiskon akryyliin niin syvälle, kunnes etuhampaat koskettavat anteriorista stopparia o otetaan kisko pois ja varmistetaan että kaikki alamolaarit ovat painaneet jäljen akryyliin o merkitään syvimmät hampaan painaumat ja hiotaan pois ympäriltä materiaalia niin paljon, että saadaan kiskosta litteä ja tasainen sovitetaan kisko kulmahammasohjaukseen o jos pullistumien kulmat ovat liian jyrkät, kulmahampaat rajoittavat alaleuan liikkeitä ja voivat pahentaa olemassaolevia lihasongelmia tarkistetaan etu- ja taka-alueen kontaktit purentapaperin avulla o jos etualueella on vahvemmat kontaktit, täytyy kontaktikohtia hioa niin, että ne ovat heikommat kuin taka-alueella kysytään potilaalta, tuntuuko kieleen tai huuliin mitään terävää tai epämiellyttävää tarkistetaan vielä: o keskipurennassa kaikki alaleuan bukkaaliset kuspit ja inkisaalikärjet täytyvät koskettaa litteää pintaa o protruusiossa alaleuan kulmahampaat koskettavat kiskoa o sivuliikkeissä vain alaleuan kulmahampaat kontaktissa kiskon kanssa o purentapinnan tulee olla niin tasainen kuin mahdollista jos potilas kertoo hänellä olevan kipua lihaksissa aamulla herätessä, tulee kiskoa käyttää yöllä jos taas kipua iltapäivällä, kiskoa tulee käyttää päiväsaikaan tai kiskoa ei tarvita ollenkaan, vaan tulee keskittyä psyykkiseen puoleen o päivällä tapahtuvaan hampaiden narskutteluun tulee kiinnittää huomiota ja potilaan opittua siitä pois kiskoa ei enää tarvita potilaan huomioitava: o kisko voi lisätä syljeneritystä 32

34 o kisko täytyy pestä huolellisesti aina käytön jälkeen, jottei se kerää plakkia ja hammaskiveä ANTERIORINEN REPOSITIOKISKO (Anterior positioning appliance) - siirtää mandibulaa anteriorisemmin interkuspaaliasennosta - tarkoitus saavuttaa väliaikaisesti parempi kondyyli-diskus asema fossassa, jotta kudosten olisi helpompi sopeutua ja eheytyä - tulisi poistaa diskusdislokaation oireita Käyttö: - diskusdislokaatio-oireet - potilailla, joilla leukanivelääniä - potilailla, joilla kroonista nivelen lukkiutumista - päivä- ja yökäyttöön, harvemmin päivällä Valmistus: - kuten stabilisaatiokiskossa, koko kaaren kova akryylinen kisko - tehdään mieluummin maxillaan - 1. vaihe sama kuin stabilisaatiokiskon valmistuksessa: tulee löytää sopiva asento, jossa potilaan oireet poistuvat -> rakennetaan anteriorinen stop ja kisko sovitetaan maxillan hampaisiin - maxillan etuhampaiden päälle tuleva akryyli voidaan poistaa esteettisyyden vuoksi, ei tarpeen purennassa - stopin pinta sovitetaan siten, että se on tasainen ja kohtisuora mandibulan etuhampaiden kanssa. Stopin ei tule lisätä huomattavasti vertikaalista etäisyyttä (mahdollisimman ohut) - potilas sulkee ja aukaisee suuta toistuvasti stopin päällä, takahampaat eivät saa olla kontaktissa kiskoon - potilaan niveläänet ja -oireet arvioidaan, oireita ei tulisi olla - kiskon tulisi istua tarkasti maxillan hampaisiin (täysin stabiilisti ja pitää kontaktit) - kiskon tuottaman asennon tulisi poistaa niveloireet avaamis- ja sulkemisliikkeessä - manidubulan tulee sulkiessa mennä terapeuttiseen etuasentoon - kisko tulee kiillottaa sileäksi ja viereisiin pehmytkudoksiin sopivaksi RELAKSAATIOKISKOT Anterior bite plane - käytetään maxillan hampaissa, jolloin kontakti on vain mandibulan etuhampailla - ensisijainen tarkoitus irrottaa takahampaat toisistaan ja siten estää niiden vaikutus purentaan Käyttö: - akuutin vaiheen hoito - ortopediseen epävakauteen liittyvien lihasoireiden hoidossa - akuutti muutos okklusaalisessa tilanteessa 33

35 - käyttöä tulee seurata tarkasti, käyttö vain lyhyitä aikoja (takahampaiden mahdollinen elongoitusmiriski = kiskon kanssa ei-kontaktissa olevien hampaiden nouseminen viereisiä hampaita korkeammalle ja/tai kontaktissa olevien hampaiden painuminen syvemmälle ikeneen useiden viikkojen/ kuukausien käytön jälkeen -> etualueen avopurenta) - kisko muutetaan stabilisaatio kiskoksi akuutin vaiheen jälkeen Posterior bite plane - mandibulan hampaille - takahampaiden päällä - tarkoitus saavuttaa huomattava muutos vertikaalisessa etäisyydessä ja mandibulan asennossa Käyttö: - vertikaalisessa etäisyydessä vakava puutos - kun tarvitaan suuri muutos mandibulan etualueen asemassa - diskusongelmissa - jatkuvaa ja pitkäaikaista käyttöä vältettävä (mahdollinen ongelma ei-kontaktissa olevien hampaiden nouseminen viereisiä hampaita korkeammalle ja/tai kontaktissa olevien hampaiden painuminen syvemmälle) MUITA KISKOJA: Pivoting appliance - kattaa toisen hammaskaaren, yleensä yksi posteriorinen kontakti jokaisessa neljänneksessä - tutkimukset ristiriitaisia kojeen hyödyistä - ei tulisi käyttää viikkoa pidempään Soft or resilient appliance - pehmeä materiaali - tarkoitus saavuttaa tasainen ja yhtäaikainen kontakti vastakkaisille hampaille Käyttö: - suojaava koje henkilöille, jotka alttiita hammaskaarten traumoille (urheilijat) - suositeltu myös potilaille, jotka bruksaavat ja purevat hampaita tiukasti yhteen (clenching) (tutkimusten mukaan kovat purentakiskot vähentävät oireita enemmän) - myös kroonista poskiontelontulehdusta sairastaville, joilla takahampaat erittäin arat purentavoimille Selityksiä, miksi purentakiskot vähentävät TMD:n oireita: 1. oklusaalisen tilanteen muuttuminen: muutos stabiilimpaan ja optimaalisempaan tilaan vähentää lihasaktiivisuutta 2. kondyylin paikan muuttuminen rakenteellisesti sopivampaan asemaan 3. vertikaalinen etäisyys kasvaa -> lihasaktiivisuus vähenee 34

36 4. kognitiivinen tietoisuus: potilaan ovat enemmän tietoisia funktionaalisesta ja parafunktionaalisesta käyttäytymisestään. Jatkuva muistutus muuttaa oireisiin vaikuttavia asioita. 5. placebo-vaikutus: emotionaalinen stressi vähenee 6. lisääntynyt perifeerinen palaute keskushermostoon: muuttaa palautetta keskushermostoon -> keskushermostovälitteinen bruksismi vähenee 7. potilas kuvaa kroonisten kipuoireidensa kovuuden pienentyneen: ei enää päiviä, jolloin kovia kipuja. 35

37 2007 t.4 Purentakiskon valmistus (Lähinnä stabilisaatiokisko) kirjan sivut: hammaslääkärilehti Stabilisaatiokisko voidaan valmistaa sekä ala- että yläleukaan. Kuitenkin mieluiten se valmistetaan aina yläleukaan, sillä se on stabiilimpi ja peittää enemmän kudosta, minkä ansiosta kisko ei mene helposti rikki. Stabilisaatiokiskon tulee peittää kaikki yläleuan hampaiden okklusaalipinnat niin, että vastaleuan kaikilla kantavilla kuspeilla on kontakti kiskoon. Progeniatapauksissa kisko valmistetaan alaleukaan. Alaleukaan tehty kisko on myös esteettisempi, mikä on siinä tapauksessa parempi, jos potilaan pitää pitää kiskoa päivälläkin. Ennen kun aletaan ottamaan jäljennöksiä stabilisaatiokiskoa varten, huomattavat purennan interferenssit tulisis poistaa alustavalla purennan hionnalla. Muutoin kiskosta voi tulla liian paksu, mikä hankaloittaa sen käyttöä. (Hammaslääkärilehti) Purentakiskon jäljennös otetaan alginaattiaineella. Alginaattijäljennös tulisis valaa melko pian sen ottamisesta. Alginaattijäljennöstä otettaessa tulee varoa, ettei tule ilmakuplia. Valetun purentakiskon tarkka purentakorkeus tulee määrittää erikseen vastaanotolla mahdollisimman ideaaliksi kullekin potilaalle. Valmis kisko on yhtä paksu, kun potilaan hampaista otettu purentaindeksi. Stabilisaatiokiskon purentaindeksiä otettaessa potilas ei saa itse purra hampaita yhteen, vaan hammaslääkäri ohjaa leuat niin, että nivelpäät pysyvät nivelkuopan pohjalla ja naputtelee vastaleuan hampaita kevyesti vahalevyä vastaan, jolloin vain vastaleuan kuspien kärjistä jää jälkiä vahaan. Relaksaatiokiskon purentaindeksi saa olla hieman korkeampi kuin stabilisaatiokiskon, jotta vastaleuan sivu- ja taka-alueen hampaille jää tilaa, eivätä ne kosketa purentakiskon okklusaalipintaa. Muutoin relaksaatiokisko valmistetaan samalla tavalla kuin stabilisaatiokisko. Relaksaatiokiskossa kontaktit ovat vain etualueella ja se on vain lyhytaikaiseen käyttöön. Relaksaatiokisko muutetaan akuutin vaiheen jälkeen stabilisaatiokiskoksi. Purentaa viimeisteltäessä alaleuan inkisiivien on osuttava kohtisuoraan yläleuan purentakiskoon. Tällöin muskuloskeletaalinen asento on stabiili ja kondyylit lepäävät niveltä vasten. Lisäksi stabilisaatiokiskon kontaktit tulee olla tasaisen ja mahdollisimman laakea protruusio (anterioirinen ohjaus) ilman takahammaskontaktia. Sivuliikkeiden tulisi sujua moitteettomasti ja symmetrisesti, jotta potilas kokee kiskon suussaan miellyttävänä. Kiskon purentapinnalle lisätään itsestään kuivuvaa akryylia (etuhampaiden kohdat jätetään laittamatta) ja kisko laitetaan potilaalle paikoilleen 5-6 sekunniksi. Kun kisko otetaan pois potilaan suusta, tulee nähdä, että alaleuan hampaat ovat tehneet painaumat akryyliin. 36

38 Akryylia tulee olla myös riittävästi kulmahampaiden labiaalipuolella. Merkitään kiskoon lyijykynällä hampaiden bukkaalikuspien ja inkisiivien jättämät painaumat. Nämä ovat kontaktit, jotka jäävät lopulliseen hammaskiskoon. Ylimääräistä akryylia hiotaan pois kontaktipisteiden kanssa samalle tasolle, paitsi kulmahampaiden labiaalipuolelta kulmahammasohjauksen vuoksi. Alakulmahampaiden tulee liikkua kiskon pintaa pitkin sulavasti ja vapaasti, muutoin puremalihakset voivat alkaa oireilla. Alakulmahampaiden liikkeet kiskoa vasten voidaan tarkastaa eri värisellä purentapaperilla laterotruusiossa ja protruusiossa. Protruusiossa alakulmahampailla tulee olla sekä protruusiossa että laterotruusiossa kontakti kiskoon. Laterotruusiossa vain alakulmahampaiden (ei muiden) tulisi jättää laterotrusiivinen kontaktijälki purentakiskoon. MTR-puolella ei tulisi olla kontakteja LTR-liikkeessä. Protruusiossa tulisi olla vain etualueen symmetriset kontaktit. Taka-alahampaiden tulee olla voimakkaammassa kontaktissa kiskoon kuin etualueen. Purentakiskon purupinnan tulee olla niin litteä kuin mahdollista. Interkuspidaatiossa ja retruusiossa kaikkien alaleuan bukkaalisten kuspien ja inkisaalikärkien tulee koskettaa purentapintaa. Valmiin stabilisaatiokiskon tai relaksaatiokiskon purentapinta tulisi olla mahdollisimman tasainen ja kiillotettu hyvin. Sovitusvaiheessa kiskon tulee mennä vaivatta paikalleen. Se ei saa kiristää eikä keikkua. Muotojen tulee olla sileät ja korkeuden miellyttävä sekä purennan tulee olla tasapainoinen. Kiristykset on mahdollista paikantaa purentapaperilla, niin että paperi jää hampaan pinnan ja kiskon väliin. Kiristyskohtaan jää tällöin kiskon kohdalle merkki, mistä pitää hioa vielä kiskoa. 37

39 2007 t.5 TMD Profylaksia - Purennan hoito (avo-, risti, syväpurenta, Angle-II purenta) - Oikeanlainen paikkaushoito (ei jätetä korottavia paikkoja) - Liitännäissairauksien hyvä hoito (reuma, sidekudossairaudet) - Stressin välttäminen - Masennuksen hoito - Bruksismin hoito - Mahdollisten muiden kiputilojen hoito - Kasvojen ja leukojen alueen traumojen hyvä hoito Purentakontaktit vaikuttavat purentalihasten aktiivisuuteen. Jos purenta on epätasapainossa, voi se lisätä lihasten tonusta ja näin aiheuttaa TMD oireita. Siksipä TMD:n ehkäisyssä olisi tärkeää katsoa, että purennasta saadaan toimiva. Korottavat paikat lisäävät myös puremalihasten aktiivisuutta, joten jos potilaalla on TMD oireita ilmaantunut paikkaushoidon jälkeen, voisi olla hyvä idea katsoa korottaako jokin kohta. Kaikenlaisissa potilaalle tehtävissä hoitotoimenpiteissä, kuten proteeseissa, implanteissa, hampaan poistoissa ym. olisi hyvä miettiä, että purennasta saataisiin mahdollisimman tasapainoinen ja toimiva. Stressi, masennus ja kipu vaikuttavat purentalihasten aktiivisuuteen ja näin lisäävät TMD:n oireita. Lisäksi ne voivat aiheuttaa bruksaamista, joka myös osaltaan aiheuttaa TMD oireita. 38

40 2007 u t.3 PSYKOLOGISET TEKIJÄT DYSFUNKTIOIDEN ETIOLOGIASSA Lähteet: Luennot ja OK s.39, 136, 174. Ei tästä mitään kunnollista tietoa löytyny. Dysfunktioiden etiologiasta on useita eri teorioita, joista psykofysiologinen teoria sekä psykologinen teoria huomioivat myös psykologiset tekijät. Psykofysiologisen teorian mukaan patofunktiot aiheutuvat puremalihasten rasittumisesta (lihasten ylivenytys, ylisupistus, lihasten väsyminen) yhdessä psyykkisten tekijöiden kanssa. Psykologisen teorian mukaan emotionaaliset, käytökseen liittyvät sekä yksilölliset persoonallisuustekijät ovat perustekijöitä TMD:n synnyssä. Psykologisistä tekijöistä erityisesti stressillä näyttäisi olevan vaikutus purentalihasten toimintaan, mistä aiheutuu potilaille kiputiloja tai vaurioita hampaistossa, purentalihaksissa tai leukanivelissä (TMD!). Muita psyykkisiä patofunktioiden taustatekijöitä ovat syömishäiriöt sekä ahdistuneisuus. TMD:n hoidossa onkin huomioitava myös taustalla olevat psykologiset tekijät, sillä pelkkä oireiden hoito esim. purentakiskolla ei yleensä riitä. Potilaalle voidaan antaa rentoutusharjoitusten ohjeita ja hänet voidaan ohjata osallistumaan rentoutus- tai vertaistukiryhmään. Bruksismi on hyvä esimerkki psykologisen ja fysiologisen toiminnan vuorovaikutuksesta. Bruksismi on psykosomaattinen ilmiö, ja siihen vaikuttavat persoonallisuustekijät sekä unenlaatua huonontava stressi. Emotionaalinen stressi vaikuttaa lihasten toimintaan lisäämällä lihasten kireyttä niska-hartiaseudulla. Bruksaus tai hampaiden tiukka yhteen pureminen (clenching) on yksi keino purkaa stressiä ja lihasjännitystä. TMD:hen liittyvät kivut voivat olla joillekin potilaille merkittäviä ja elämänlaatua huonontavia. Kivun kokemiseen vaikuttaa henkilön psyykkinen tila, sillä esimerkiksi emotionaalinen stressi näyttäisi herkistävän kipuaistia. Potilaat, joiden huomio on kiinnittynyt kipuun, kärsivät kivusta luonnollisesti enemmän kuin ne, joiden huomio on suuntautunut johonkin muuhun. Masennuksella ja kroonisella kivulla vaikuttaisi olevan yhteys, mutta syy-seuraussuhde ei ole täysin selvä. Kivulla on selkeä vaikutus purentaelimen dysfunktioissa, sillä se estää potilaan normaalin purentaelimen toiminnan, vaikka taustalla ei olisikaan merkittävää rakenteellista tai toiminnallista vikaa. -Hyvähän tämä oli 39

41 2007 u t.4 Fysiologinen purenta Fysiologinen purenta poikkeaa ideaalipurennasta jollain tavalla, mutta on silti toiminnallisesti ja esteettisesti tyydyttävä potilaalle. Purentaelimistössä ei esiinny kipuja eikä toimintahäiriöitä, eikä se tarvitse korjausta. Vaikka elimistössä on poikkeavuuksia, ovat ne silti terveen kriteerien rajoissa. Purentaelimistön häiriöiden raportoinnissa ei tule pyrkiä korjaamaan kaikkia ideaalipurennasta poikkeavia purentoja, vaan tulee katsoa kokonaisuutta; onko nykyisestä purennasta yksilölle haittaa? Purennan korjauksessa korjauksen tarve tulee miettiä tarkkaan. Koska syy-seuraussuhde on usein epäselvä, voi olla hankalaa keskittyä oikeisiin asioihin korjauksessa. Aikuisten hampaisto ja purenta adaptoituu, joten hoitoa ei välttämättä tarvita. Lapsilla ja nuorilla varsinkin suurten purentavirheiden korjaus on tärkeää, sillä purennan kehittymisen ennustaminen on hankalaa. Purennan kannalta oleellisten hampaiden poisto nuorena edellyttää niiden korvaamista, sillä tällaisissa tilanteissa purennan adaptaatio on epätodennäköisempää. Fysiologisen purennan kriteerejä: purennan tasapaino. Hampaat eivät saa vaeltaa eivätkä rotatoida. Pureskelu onnistuu ongelmitta. Puheenmuodostus ongelmatonta. Estetiikka potilaalle tyydyttävää. Ei kipuja tai muita tuntemuksia hampaissa tai tukikudoksessa eikä leukanivelessä. Kriteereiden arvioinnissa on tärkeää muistaa potilaan oma mielipide. Hammaslääkärin mielestä esimerkiksi epäesteettinen alue suussa voi olla potilaan mielestä täysin hyväksyttävää. JA EXTRAA, eli vaihtoehtoisia tenttikysymyksiä Ideaalipurenta Ideaalipurenta on ennaltamääritelty näkemys purentaelimistöstä, jossa kaikki rakenteelliset ja toiminnalliset osa-alueet ovat toimivia. Tällainen purenta löytyy hyvin harvoin ihmisiltä. Yksilöllä olevia purentavirheitä verrataan usein ideaalipurentaan. Kriteerejä ideaalipurennassa: Kaikki purentaelimistön komponentit ovat paikalla Kaikki hampaat ovat anatomisesti oikeilla paikoillaan Kaikki ylämolaarien palatinaalikuspit alamolaarien fossissa interkuspaaliasennossa Hampaat oikeassa suhteessa alveoliluuhun ja muihin tukikudoksiin nähden Purentavoimat menevät hampaan akselin läpi Periodontium on intakti, hampaissa ei esiinny heiluntaa tai liikkuvuutta Hampaat eivät vaella eivätkä vaihda paikkaa hampaistossa Hampaissa ei esiinny enempää kulumista kuin mitä normaalisti tietyssä iässä Suun sulkeminen tapahtuu ongelmitta Protruusiossa kontakti etuhampailla ja takahampaat irtoaa toisitaan Laterotruusiossa toisen puolen hampaat irtoavat toisistaan Kulmahammasohjaus 40

42 Pureskelu, nieleminen, puheenmuodostus, estetiikka ja hengitystoiminta on kunnossa tyydyttävästi Lihakset pystytään rentouttamaan ongelmitta Lihaksissa ei ylimääräistä jännitystä silloin kun hampaistoa ei käytetä Missään osassa purentaelimistöä ei esiinny kipua tai dysfunktiota Ei-Fysiologinen purenta Purentaelimistössä on merkkejä tai oireita patologisesta, epätoimivasta tai riittämättömästä sopeutumisesta. Potilas voi kokea vaiheuksia tai häiritseviä tekijöitä artikulaatiossa, purennassa tai hampaiden estetiikassa. Syy ei aina ole rakenteellinen vaan voi olla myös potilaan itseaiheuttamaa ja tapoihin liittyvää, kuten viulun soittaminen, kynän tai kynsien pureskelu. Hoitokriteereitä on potilaan kokema haitta (esteettinen, artikulatorinen ja purenta). Virheellisen purentapaineen yhteys parodontiittiin, joka jaotellaan primääriseen purentatraumaan, jossa purentatrauma aiheuttaa terveeseen hampaistoon tukikudoksen trauman. Sekundäärisessa purentatraumassa, purentarasitus ylläpitää parodontiitin aiheuttamaa hampaidne liikkuvuutta. Huomioitavaa on ettei purentavoimat aiheuta itsessään parodontiittia, mutta heikentää sen paranemista. Kolmas hoitokriteeri on purentafunktioista johtuvat patologiset tilat, kuten juuren resorptio, halkeamat, pulpiitti ja atritio. Viimeinen hoitokriteeri on TM oireet, kuten kipu ja aristus lihaksissa, leuan avautumisen rajoittuneisuus ja TMJ äänet (monitekijäinen etiologia). Terapeuttinen purenta Terapeuttista purentaa on muokattu siten, että ei-fysiologisesta purennasta saadaan mahdollisimman toimiva, ainakin fysiologinen. Ei-fysiologista purentaa korjataan vaikkapa kirurgisesti siten, että purentaelimistön toimintaa parannetaan. 41

43 TMD ja lääkehoito TMD:n hoidossa lääkehoitoa käytetään yleensä vain akuutin vaiheen hoidon alussa. Lääkkeiden käyttö tulee olla muuta hoitoa tukevaa sekä lyhytaikaista. Lääkkeiden käytön lisäksi potilas voi hyötyä myös fysioterapiasta. Fysioterapeutin ohjauksella suoritetaan lihaksia ja niveliä tukevia aktiivisia liikeharjoituksia (mm. venytyksiä), jotka voivat vähentää potilaan purentaelimistön kiputiloja. Fysioterapia yhdistetään muuhun hoitoon, kuten purentakiskojen käyttöön. Fysioterapiaan luetaan myös TMD:n hoidossa käytetyt lämpö-ja kylmähoidot, ultraäänihoidot yms. Lääkehoidolla voidaan välittömästi lievittään joitain TMD:n oireita, ja siksi se sopiikin akuutin vaiheen hoitoon. TMD:n hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat mm. erilaiset särkylääkkeet, antiinflammatoriset lääkkeet, lihasrelaksantit,anksiolyytit, antidepressantit, antikonvulsantit, erilaiset injektiot sekä ulkoiset lääkkeet. Eri lääkkeitä käytetään eri oireisiin, ja kliinikon tuleekin olla siis selvillä eri lääkkeiden käyttötarkoituksista, annosteluista, sivuvaikutuksista, yhteisvaikutuksista yms. TMD oireet ovat usein kausittaisia, jolloin kliinikko määrää lääkkeitä helposti otettavaksi vain tarvittaessa. Lääkkeitä ei kuitenkaan tulisi määrätä potilaalle tällä tavalla, sillä se voi aiheuttaa lääkeriippuvuuksia (erityisesti euforisoivat lääkkeet kuten tramadoli). Lääkkeiden pitkäaikaiseen käyttöön liittyy myös siedätyskyvyn kasvu, jolloin samaa tehoa samalla lääkemäärällä ei enää saavuteta. TMD kipuihin käytettävät lääkkeet määrätään tietyn ajan mittaisina kuureina (esim. kolme kertaa päivässä kymmenen päivän ajan). Tämän ajan sisällä oireet ovat toivottavasti helpottuneet ja lääkitystä TMD oireisiin ei enää tarvita. Potilaiden vasteet erilaisiin lääkkeisiin vaihtelevat yksilökohtaisesti. Särkylääkkeet jaoitellaan opioidivaikutteisiin tai ei-opioidivaikutteisiin. Ensimmäisiä ovat mm. tramadoli, kodeiini, morfiini jne ja jälkimmäisiä aspiriini, ibuprofeiini,(haittavaikutuksina mahalaukun ärsytys), parasetamoli jne. Särkylääkkeistä on saatavilla myös erilaisia yhdistelmälääkkeitä, kuten Panacod (parasetamoli & kodeiini). Näitä yhdistelmälääkkeitä käyttäessä kivun lievitys voi olla suurempaa. Esim. Parasetamolia voidaan potilaalle määrätä 4g/pvä, 1g tabletteina. Lääkeannokset kliinikon tulee tarkistaa pharma fennicasta. Anti-inflammatorisia lääkkeitä (NSAIDs) voidaan määrätä erityisesti potilaalle, jos hänellä on kudostulehdusta. Anti-inflammatorisiin lääkkeisiin kuuluu myös kortikosteroidit, mutta niitä ei määrätä yleensä TMD oireisiin. 42

44 Lihasrelaksantteja määrätään TMD oireisiin, mutta ne eivät ole tehokkaita, sillä suurin osa TMD oireista ei liity purentalihasten yliaktiivisuuteen. Joitain lihaksrelaksantteja on saatavilla yhdistettyinä särkylääkkeisiin. Jos TMD oireet johtuvat henkisestä stressistä, anksiolyytit (rauhottavat lääkkeet) voivat auttaa TMD oireisiin. Lääkkeet, kuten bentsot, otetaan nukkumaan mentäessä, jolloin ne voivat helpottaa lihasten rentoutumista ja vähentää yönaikaista parafunktiota. Kroonisen kivun hoidossa antidepressanteista voi olla apua. Niitä ovat mm. SSRI:t, trisykliset antidepressantit jne. Kliinikko määrää nämä lääkkeet kuitenkin kivun hoitoon, ei masennukseen. Antikonvulsantteja käytetään epilepsia kohtauksiin. Niitä voidaan käyttää myös kroonisen kivun hoidossa, sillä ne vaikuttavat keskushermostoon, samoin kuin TMD oireet ja kivut ovat usein keskushermostoperäisiä. Injektioina purentaelimien alueelle käytetään mm. hydrokortisonia ja puudutteita kuten bupivakaiinia. Kliinikko opettelee pistoskohdat esim. leukaniveleen. Myös botoxia voidaan käyttää purentalihasten alueelle injektiona vähentämään lihasaktiivisuutta. Ulkoisia ja siis paikallisia lääkkeitä voidaan käyttää TMD oireisiin, jos kivut ovat lähtöisin pinnallisesta kohteesta. Paikallisia lääkkeitä käytetään iholle tai oraalimukoosaan. Paikallisia lääkkeitä ovat mm. puudutegeelit, (lidokaiinigeeli), kipulääkegeelit (Voltaren gel). Myös ulkoisista lääkkeistä on kehitelty apteekeissa erilaisia lääkeyhdistelmägeelejä. 43

45 TMD-OIREIDEN DIAGNOSTIIKASTA (kpl 10 s ) Jotta purentaelimen sairauksia voidaan hoitaa tehokkaasti, on tunnettava lukuisia määriä eri ongelmatyyppejä, joita voi esiintyä, sekä on ymmärrettävä erilaisia etiologisia tekijöitä, jotka aiheuttavat vaivoja. On muistettava, että yksi hoito ei ole hoito jokaiseen vaivaan. Eri vaivat ja ongelmat tarvitsevat spesifistä hoitoa. On erittäin tärkeää onnistua tekemään potilaalle oikeanlainen diagnoosi, koska oikein suoritettu diagnoosi on tärkein hoidon onnistumisen edellytys. Historia ja tehdyt tutkimukset antavat kliinikolle tärkeää tietoa ja oikean diagnoosin yksi edellytys onkin, että kliinikko on perillä purentaelinhäiriöiden historiasta ja tutkimuksesta. Jos potilaalla esiintyy purentaelimessä ongelmia enemmän kuin yksi, on osattava priorisoida vaivat merkittävyyden mukaan. Esimerkiksi nivelkivusta ja lihaskivusta kärsivän potilaan vaivojen hoitamisessa kliinikolle tietoa antaa TMD-historia ja aikaisemmat tutkimukset, joiden perusteella kliinikko voi tulla esimerkiksi siihen lopputulokseen potilaan diagnoosia tehdessä, että primaariongelma löytyy nivelestä ja sekundaariongelma lihaksesta. Oikeanlaisen hoidon kohdistuessa niveleen helpottaa myös sekundaarista vaivaa, lihaskipua. Jos hoito sen sijaan kohdistettaisiin kipeisiin lihaksiin, hoito todennäköisesti epäonnistuisi, koska vaivan ensisijaista ongelmaa ei ole hoidettu. Historia ja tutkimus siis ohjaavat kliinikkoa sekä oikean diagnoosin että oikeanlaisen hoidon suorittamisessa! On kuitenkin muistettava, että ongelman voivat olla hyvin erilaisia eri potilailla ja joskus esimerkiksi nivel- ja lihaskivut voivat esiintyä erillisinäkin. Kun kipu on potilaan ensisijainen oire, on tärkeitä selvittää kivun lähde. Kivun ollessa oireena ensisijainen, osaa potilas monesti itse osoittaa kipukohdan. Avain lokalisoida kipu tällaisessa tapauksessa on provosoida sitä. Näin kipu korostuu ja tähdentyy. On myös muistettava, että tämä ei aina toteudu halutulla tavalla. Jos kipu ei korostukaan, on syytä epäillä kivun olevan heterotyyppistä, eli kipu voi tuntua esim. pureskeltaessa, suuta avatessa, laajalla alueella.. kliinikon tehtävä tällaisissa tapauksissa on tietenkin määrätietoisesti jatkaa kivun lähteen etsimistä. :-) Joskus voi olla vaikea erottaa toisistaan kipua tunteva kohta ja kivun lähde. Kivun lähteen lokalisoinnissa hyvänä apuvälineenä toimii selektiivinen paikallispuudutus kudoksiin. Näin kivun lähtökohdan etsiminen on spesifisempää. Kivun lähteen blokkaaminen paikallispuudutuksella perustuu siihen, että se eliminoi kivun väliaikaisesti blokkaamalla nosiseptiiviset reitit, jotka ovat peräisin kivun alkuperäisestä lähteestä. Jos taas blokataan alue, jossa kipu tunnetaan, eliminoi se vain paikan, jossa kiputuntemus on, mutta ei vaikuta kivun tuottoon sen lähteessä, koska nosiseptiiviset reitit puuttuvat. Puudutuksella blokkaaminen on erittäin hyvä keino kliinikolle, kun hoidetaan kasvojen alueella orofasiaalista kipuvaivoja. Esimerkki: Potilas valittaa kipua TMJ-alueella, mutta kipu ei suurene palpaation aikana tai nivelen liikuttamisen aikana. Jos auriculotemporaalinen hermo blokataan puudutuksella ja ei synny kivun alenemista, johtuu tämä siitä, että kivun lähde on m. trapezius eikä TMJ. Tämä voidaan varmistaa vielä puuduttamalla m. trapeziuksen triggerpiste. Kipu 44

46 pitäisi nyt helpottaa lihaksen kohdalta, mutta myös koko periauriculaariselta alueelta. Tällaiset lisäkeinot ovat erittäin hyödyllisiä ja tärkeitä kliinikon kannalta, kun pyritään oikeanlaiseen diagnoosiin. Nippelitiedon nappulatrivial primaarisen kivun erottaminen heijastekivusta: - Paikaillinen provosointi kipua tuntevalla alueella ei lisää kipua - Paikallinen provosointi kivun lähteen alueella lisää kipua sekä kivun lähteen että kipua tunnettavalla alueella - Paikallinen blokkaus puuduttamalla kipua tuntevalla alueella ei laske kipua - Paikallinen blokkaus puuduttamalla kivun lähde, laskee kipua sekä kivun lähteen että kipua tunnettavalla alueella (blokkauksesta on vielä lisää tarkemmin s , jos nappaa) Keskeiset asiat diagnoosia tehdessä ovat: 1. Historia 2. Mandibulan rajoittuneisuus (rajoittuneisuudet avauksessa+kummalliset liikkeet) 3. Mandibulan interferenssi (deviaatiot ja deflektiot) 4. Akuutti malokkluusio (sagittaalissuhteet, anglet) 5. Nivelen kuormitus (ei kipua terveessä) 6. Toiminnallinen manipulaatio 7. Blokkaaminen puuduttumalla 45

47 Deep pain input Okeson: s. 42, , , , Deep pain input on kiputila, joka johtaa suojaavaan lihassupistukseen (= protective muscle splinting, protective co-contraction). Deep pain input on normaali keskushermoston vaste voimakkaaseen kipuun, mutta jatkuessaan useamman päivän johtaa lihaskipuun ja jopa lihasspasmeihin. Kipu johtaa vielä voimakkaampaan lihassupistukseen -> noidankehä. Keskushermosto reagoi tällä tavoin vaurioon tai sen uhkaan. Deep pain inputista johtuva suun avausliikkeen rajoittuminen on sekundäärinen vaste kivun kokemiselle. Suojaava lihassupistus ei ole patologinen tila vaan täysin fysiologinen vaste. Suojaavan lihassupistuksen mekanismi: keskushermosto nostaa antagonistin lihasaktiivisuutta agonistin supistuessa ts. molemmat supistuvat samanaikaisesti. Ilmenee kliinisesti sulkijalihasten aktivoitumisella suun avausliikkeessä ja avaajalihasten aktivoitumisella sulkemisliikkeessä. Kivun lähde: lihas tai sitä ympäröivä mikä tahansa rakenne kuten jänne, korva, sinus, kaulan rakenteet, ligamentti, nivel tai hammas. Suojaava lihassupistus tapahtuu joko kivun lähteessä tai siitä kefaalisesti. Ominaispiirteet: alaleuan liikelaajuuksien pieneneminen, ei lepokipua, mutta kipua liikkeen aikana, lihasheikkouden tunne. HUOM potilas pystyy saavuttamaan normaalit liikelaajuudet pyydettäessä. Erotusdiagnostiikka TMD:stä: kliinisesti deep pain input matkii TMD:n tyypillisiä oireita, sillä TMD:n spesifisiin oireisiin kuuluvat sekä rajoittunut avausliike että lihasten väsyminen. Yleensä vasta TMD:n hoidon epäonnistumisen jälkeen huomioidaan, että kyseessä voisikin olla deep pain input. Oikea diagnoosi on hoidon onnistumisen kannalta välttämätön, koska TMD:tä ja deep pain inputia hoidetaan eri tavoilla. Deep pain inputin hoidossa pyritään eliminoimaan kivun aiheuttaja. Tämä poistaa myös TMD-oireet. 46

48 Toiminnalliset lihasten häiriöt Puremalihasten toiminnalliset häiriöt yleisimpiä TMD-potilaiden vaivoja. Toiminnalliset häiriöissä on kaksi pääoiretta: Kipu ja toimintahäiriö Kipu o o o o o o o o Lihaskudoksessa tunnettua kipua kutsutaan myalgiaksi, mikä voi johtua lihasten ylikäytöstä. Kipu yhdistetään yleensä lihaksen väsymiseen ja kireyteen. Tarkkaa alkuperää ei tiedetä, mutta on ehdotettu, että se voisi johtua tärkeiden ravinteita tuovien valtimoiden vasokonstriktiosta ja metabolia kuona-aineiden kertymisestä lihaskudokseen. Bradykiniini ja prostaglandiini aiheuttaa lihaskipua. Lihaskipu paljon luultua monimutkaisempi, sillä suurimmalla osalla kipu ei ole yhteydessä lihaksen yliaktiivisuuteen. Jos lihaskipua jauhamisen tai puhumisen aikana, niin nämä liikkeet eivät ole syynä lihaskipuun vaan syy muualla. Todennäköisesti jokin muu keskushermostoperäinen toiminta on johtanut kipuun. Hoitoa ei pidä kohdistaa toiminnalliseen aktiivisuuteen, vaan poistaa CNS:n vaikutus tai vähentää lihakten yliaktiivisuus. Myogeeninen lihaskipu on syväkipua, joka kroonistuessaan voi muodostaa keskushermoston eksitatorisia vaikutuksia. Toimintahäiriö o Voi esiintyä esim. alaleuan vähentyneenä avausliikkeenä. Kun lihaksia käytetään liikaa, mikä tahansa supistus tai venytys lisää kipua. o Akuutti virhepurenta on yksi toimintahäiriötyyppi. Se viittaa mihin tahansa äkilliseen muutokseen purennan tilassa, johon häiriö on sattunut esim. yhtäkkinen lepopituuden muutos leukaa kontrolloivien lihaksissa. o Akuutti virhepurenta on lihashäiriön tulos EI syy. Joten hoito tulee kohdistaa lihashäiriön eliminimiseen. o Purentalihasten häiriöt jaetaan viiteen eri tyyppiin, joiden jokaisen hoito on erilainen Suojaava yhteissupistus (muscle splinting) Paikallinen lihasarkuus Pehmytkudosten kipu (trigger point) Kramppi (myospasm) 47

49 o Krooninen keskushermostovälitteinen lihaskipu (Kuudes on fibromyalgia, mutta sitä ei lasketa varsinaisesti kuuluvaksi) Kroonisten puremalihasten hoito eroaa akuuttien vaivojen hoidosta sen komplisoitumisen takia. Esim. Fibromyalgia on krooninen häiriö. Kliininen malli puremalihasten kivusta o Helpottaakeen erilaisten lihaskipuhäiriöiden erottamista on laadittu kliininen malli. 1. Lihas on normaali 2. Jokin häiriö tapahtuu puremalihaksissa 3. Jos häiriö on suuri tapahtuu suojaava yhteissupistus (muscle splinting) 4. Usein häiriö on pientä, jolloin muscle splinting loppuu nopeasti ja toiminta palautuu normaaliksi. 5. MUTTA jos suojaava yhteissupistus pitkittyy tapahtuu paikallisia biokemiallisia ja myöhemmin rakenteellisia muutoksia paikallinen lihasarkuus 6. Tilanne voi parantua spontaanisti tai voi vaatia hoitoa. 7. Jos ei parane itsestään syntyy pitkittynyt kiputila, joka voi vaikuttaa CNS:ään. 8. Kaksi esimerkkiä CNS:ään vaikuttavia lihaskipuhäiriöitä ovat pehmytkudoskipu ja kramppi. 9. Jos ei hoideta voi johtaa krooniseen keskushermostovälitteiseen lihaskipuun Lihashäiriöiden syitä o Voi olla paikallisia tai systeemisiä. o Paikallisia: o Trauma paikallisesti esim. injektion aikana, hampaan halkeaminen, hyvin kovan ruoan puremista, purkan jauhamista ylipitkään, liian suurelle suun avaaminen yms. Mikä tahansa syvän kivun lähde, mikä muuttaa lihaksen toimintaa. Systeemisiä Yleisin systeeminen tekijä on stressi, joka vaikuttaa gammamotoneuronien kautta lihaskäämeihin tai sympaattisen hermoston kautta lihaskudokseen. Akuutti sairuas tai infektio, joka vaikuttaa immuniteettiin, jolloin yksilön resistentti laskee, mikä taas altistaa lihaksen toiminnan häiriöille. Yleisesti: ikä, sukupuoli, ruokavalio ja jopa geenit vaikuttavat yksilön kykyyn adaptoida uusi tilanne. 48

50 Suojaava yhteissupistus (muscle splinting) o Ensimmäinen reaktio/vaste jollekkin häiriölle/vammalle tai sen aiheuttajalle purentalihaksissa estäen lisävaurioita. o Ei ole patologinen, mutta voi johtaa pitkittyessään lihasoireisiin. o Sen etiologia voi olla mikä tahansa äkillinen muutos sensorisessa tai proprioseptisessä hermossa puremalihaksissa, syväkipu (deep pain input) tai lisääntynyt stressi o Tunnetaan lihasheikkoutena heti kyseenomaisen häiriön jälkeen. Levossa ei kipua, mutta käytössä on. Paikallinen lihasarkuus o On primaarinen ei-inflammatorinen myogeeninen kipuäiriö o Ensimmäinen vaste pitkittyneelle suojaavalle lihaksen yhteissupistukselle. o Lihaksessa vapautuu tulehduksen välittäjäaineita: bradykiniini, substanssi-p:tä, histamiinia yms. jotka tuottavat kipua. o Jos lihasarkuus johtuu lihaksen ylikäytöstä, kutsutaan tilaa post-liikunnallinen lihasarkuus. o Lihasarkuus voi synnyttää syväkipua, joka puolestaa laukaisee suojaavan yhteissupistuksen. Tämä ylimääräinen yhteissupistus jo olemassa olevaan voi aiheuttaa lisää lihasarkuutta ja näin noidankehä jatkuu. Keskushermoston vaikutus lihaskipuun o Usein lihaskivun lähde on CNS kiihdyttää perifeerisiä sensorisia neuroneita tulehduksen välittäjäaineita erittyy perifeerisiin kudoksiin lihaskipu toisin sanoen neurogeeninen inlfammaatio o Jaetaan terapeuttisesti: akuutti myalginen häiriö (kramppi) ja krooninen myalginen häiriö. Krooninen jaetaan vielä alueelliseen ja systeemiseen. Myospams eli Kramppi o Kramppi on CNS:n aiheuttama tooninen lihassupistus. o Etiologia ei kovin hyvin tunnettu. Monen tekijän yhteisvaikutus. o Hyvin lyhytkestoisia, kestää vain noin minuutin kerralla. Muistuttaa jalkakramppia. o Voi toistua useita peräkkäin, jolloin puhutaan dystoniasta. Dystonian hoito eri kuin peruskrampin. o Dystoniassa voi tapahtua kramppaavasta lihaksesta riippuen suun pakotettua avaamista, tai sulkemista tai liikkumista toiselle sivulle. 49

51 Alueellinen lihas (myalginen) häiriö o Myofaskinen kipu on alueellista lihaskipua, jossa on paikallinen, kiinteä, hypersensitiivinen kaistale lihaskudosta, jota kutsutaan trigger point o Ei ymmärretä hyvin, mutta sitä tavataan usein potilailla. o On ehdotettu, että tietyt hermopäätteet herkistyvät kipuperäisten välittäjäaineiden toimesta ja siten muodostavat hypersensitiivisen alueen. o Trigger point alueella vain muutama motorinen yksikkö on supistunut. o Trigger point tuottaa jatkuvaa syväkipua, jolloin voi muodostua keskushermmoston kiihdyttävää vaikutusta. pääkipua o Keskushermoston kiihdyttävä vaikutus voi ilmetä: kipuna, sekundaarista hyperalgesiaa, suojaavaa yhteissupistusta tai jopa autonomisia vasteita o Joitakin etiologisia syitä on ehdotettu: trauma, vitaaminien puute, heikko fyysinen kunto, heikkous, virusinfektio, stressi tai syväkipu. o Esimerkki: Potilaalla on trigger point trapezius lihaksessa, mutta tuntee pääkipua temporaalilohkossa. o Voi olla aktiivinen tai latentti. Aktiivisena pääkipua ja palpoidesa trigger pointia pääkipu lisääntyy. o Voi aktivoitua esim. lisääntyneen lihaksen käytöstä, lihaksen rasituksesta, emotionaalinen stressi tai jopa ylähengitystien infektio. Tämä on yleistä potilailla, jotka valittavat iltapääkivusta pitkän, väsyttävän ja stressintäytteisin työpäivän jälkeen. o Sekundaarisessa hyperalgesiassa päänahka on erityisen herkkä kosketukselle. Jotkut potilaat valittavat että hiuksiin sattuu tai hiusten harjaaminen sattuu. Krooninen lihaskipu o On ollu 6 kk tai pitempään, mutta ei tarkkaa aikamäärää. o Yhtäjaksoista, ei taukoa kivussa. o Tietyt asiat voivat pitkittää lihaskipua, jotka ovat: ylläpitäviä tekijöitä: Systeemiset pitkittyneet tekijät Jatkuva emotionaalinen stressi Laskevan estävän järjestelmä (aivoissa) vähememinen Unihäiriö Opittu käyttäytyminen Masennus Krooninen keskushermostovälitteinen lihaskipu o Krooninen, jatkuva lihaskipuhäiriö johtuen CNS:stä o Kutsutaan myös myosiitiksi tai neurogeeniseksi inflammaatioksi 50

52 o o o Voi johtua pitkittyneestä lihaskivusta, johon liittyy lihasarkuutta tai pehmytkudoksen kipua Bakteeri tai virus voi levitä lihaksee, aiheuttaen myosiitin. Kipua on koko ajan, jopa levossa ja toiminnassa se yltyy. 51

53 Lihasten palpaatio sivut: Lihasten tutkiminen terveissä lihaksissa ei kuuluisi esiintyä kipua palpoinnin yhteydessä, mutta se on yleinen kliininen merkki lihasten sairaudesta lihasten sairaus voi johtua lihasten liikarasituksesta tai traumasta, kuten liikavenytyksestä tai iskusta lihaskudokseen liikarasitus yleisin syy: supistusten määrän ja keston lisääntyessä myös lihasten fysiologiset tarpeet kasvavat lihasten toonisuus voi johtaa veren virtauksen heikentymiseen lihaksissa, jolloin ravintoaineiden pääsy estyy ja metaboliajätteet kerääntyvät kipua (myös keskushermosto osallisena) varhaisvaiheen myalgia havaitaan vain lihassupistusten yhteydessä jos ylirasitustila jatkuu, kehittyy pitkäaikainen myalgia, joka havaitaan jomottavana, säteilevänä kipuna, joka voi edetä niin vakavaksi, että rajoittaa alaleuan toimintoja lihaskivun aste ja paikka sekä arkuus havaitaan lihasten tutkimuksella, joka tehdään palpoiden tai funktionaalisella manipulaatiolla Lihasten palpaatio yleisesti hyväksytty tapa tutkia lihasten arkuutta ja kipua on sormin palpointi jos potilas ilmoittaa tuntevansa kipua tietyssä lihaksessa palpaation aikana, voidaan päätellä, että lihaskudos on vahingoittunut trauman tai rasituksen takia palpaatio suoritetaan pääosin kämmenenpuoleisella keskisormella, etusormella ja peukalolla pyörivin liikkein samalla pehmeästi, mutta tukevasti painaen yksi tukeva 1-2 s kestävä painallus on perempi kuin useat hennot painallukset palpaation aikana potilaalta kysytään, tuntuuko kipua vai pelkkää epämukavuutta epämukavuuden aste selvitetään jokaisesta lihaksesta erikseen ja kirjataan kaavakkeelle, usein vaikeaa, koska kipu subjektiivista tärkeää potilaan kivun tunnistamisessa, diagnoosin teossa sekä hoitovasteen tai etenemisen arvioinnissa potilaan reaktio luokitellaan neljään luokkaan: 0=ei kipua tai arkuutta, 1=epämukavuuden tunne (esim. arkuus), 2=tarkkarajainen epämukavuus tai kipu, 3=väistöliikkeet, silmien vuoto, potilas kieltää palpoimasta aluetta uudelleen tärkeää erottaa yleistynyt kipu ja trigger point-kipu, koska diagnoosi ja hoito ovat erilaiset trigger pointsit toimivat syvän kivun lähteenä, jotka voivat aktivoida keskushermostoa ja kipu niissä viittaa lihaskalvon kipuun trigger pointsien löydyttyä tulisi selvittää, esiintyykö kivun säteilyä painamalla kohtaa 4-5 s rutiinisti palpoitavat lihakset: temporalis, masseter, sternocleidomastoideus, kaulan posterioriset lihakset (eli splenius capitis ja trapezius) sekä oikealta että vasemmalta 52

54 pterygoideus medialis ja lateralis tutkitaan funktionaalisella manipulaatiolla, jota käytetään vaikeasti palpoitavien lihasten tutkimiseen Temporalis jako 3 toiminnaliseen osaan, palpoidaan erikseen anteriorinen alue: zygomakaaren yläpuolelta, TMJ:stä anteriorisesti, syyt kulkevat vertikaalisesti keskialue: TMJ:n yläpuolelta, ylempänä zygomakaaresta, syyt kulkevat vinosti kallon lateraaliosassa posteriorinen alue: korvan takayläosasta, syyt kulkevat horisontaalisesti purettaessa hampaita yhteen temporalis supistuu ja syyt voidaan tuntea sormenpäillä jänne kiinnittyy processus coronoideukseen, palpoidaan laittamalla toinen sormi intraoraalisesti ramuksen anterioriseen osaan ja toinen sormi ekstraoraalisesti samalle alueelle, liikuttaen intraoraalista sormea ramuksen etuosaa pitkin ylöspäin kohti coronoideusta ja jännettä jotkin TMD:t voivat aiheuttaa jännetulehduksen, joka aiheuttaa kipua lihaksessa sekä heijastekipua silmän takana Masseter palpoidaan molemmin puolin superiorisesta ja anteriorisesta kiinnityskohdasta, aloittaen zygomakaarelta ja siirtyen alaspäin kohti mandibulan ramuksen yläpintaa Sternocleidomastoideus ei suoranaisesti liikuta mandibulaa mutta palpoidaan, koska oireilee usein TMD:ssä ja on helppo palpoida palpoidaan molemmin puolin läheltä kiinnityskohtaa korvan takaa fossa mastoideuksen ulkopinnalta, josta siirrytään alaspäin kohti claviculaa lähellä olevaa origoa trigger pointsit lähteitä kivulle ohimoilla, nivelessä ja korvissa Kaulan takaosan lihakset eivät liikuta mandibulaa mutta palpoidaan, koska oireilevat usein TMD:ssä yltävät takaraivolta kaularangan alueelle, usein kerroksittain toistensa päällä, vaikea erottaa toisistaan trigger pointsit lähteitä frontaaliselle päänsärylle splenius capitis: aloitetaan kiinnityskohdasta, joka on pieni painauma sternocleidomastoideuksen kiinnityskohtaan nähden posteriorisesti, siirrytään alaspäin kunnes lihas sekoittuu muihin niskalihaksiin trapezius: iso lihas selässä, niskassa ja hartioilla, palpoidaan sternocleidomastoideuksen takaa inferolateraalisesti ja olkapäiltä, trigger pointsit lähteitä kasvokivulle 53

55 Trigger pointsien kliininen merkitys aktiiveja tai latentteja, aktiivisena yliherkkiä kohtia lihaskudoksessa, jotka voidaan tuntea usein pieninä kiinteinä lihasalueina, latentteja ei havaita kliinikon täytyy muistaa, että heijastuskipu johtuu eri paikassa sijaitsevasta trigger pointista, voidaan myös provosoida merkittävä diagnostinen tekijä trigger pointseista tehty yhteenveto, joka auttaa kliinikkoa tunnistamaan kivun lähteen toiminta voidaan myös estää anesteettisesti Funktionaalinen manipulaatio pterygoideus lateraliksen ala ja yläosa sekä pterygoideus medialis lähes mahdoton palpoida pterygoideus lateralikset syvällä kallossa, alkaen sphenoidaaliluusta ja maxillasta sekä kiinnittyen condyyliin ja TMJ:hin, palpointi intraoraalisesti ei tehokas medialiksella sama origo, kiinnittyy mandibulan kulman mediaalipinnalle, palpointi nielun seinämän lateraalipinnalta vaikeaa ja epämiellyttävää käytetään palpoinnin sijaa funktionaalista manipulaatiota, jossa aiheutetaan kipeään lihakseen lisää kipua ärsyttämällä sitä funktionaalisesti, kipu tuntuu supistuksessa ja venytyksessä pterygoideusten palpointi voi aiheuttaa kipua, mutta manipulaatiossa ei havaita kipua palpointi voi aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä pterygoideusten funktionaalisesta manipulaatiosta löytyy hyvä (mutta ei niin hirveän tärkeä) taulukko 9.1 kirjan sivulta 183 (samat asiat kuin tekstissä paljon yksinkertaisemmassa muodossa) Intrakapsulaariset sairaudet (esim. välilevyn dislokaatio, inflammatorinen sairaus) voivat aiheuttaa myös nivelkipua, sekoittuvat helposti funktionaalisen manipuloinnin löydöksiin näistä myös hyvä, ei tärkeä taulukko 9.2. sivulla 184 Inkisiivien välinen maksimaalinen etäisyys tutkitaan myös lihasten toimintaa alaleuan liikkeissä normaali maksimaalinen avaus on mm (6-vuotiaalla väh. 40 mm) maksimaalinen miellyttävä avaus: avaus, kunnes alkaa tuntua kipua kivuttomilla potilailla maksimaalinen avaus ja maksimaalinen miellyttävä avaus samat rajoittunut suun avausliike alle 40 mm (15 %:lla aikuisväestöstä kuitenkin normaali) mitataan ykkösten inkisaalikulmasta poikkeamana interkuspidaaliasennosta (arvoon lisätään aina vertikaalinen ylipurenta) pakotetun suun avauksen yhteydessä ilmenevä pehmeä tuntemus viittaa lihasperäiseen ongelmaan, kova tuntemus puolestaan viittaa intrakapsulaariseen sairauteen ja silloin suuta ei saada enemmän auki laterotruusion ja protruusion minimiarvo on 8 mm 54

56 alaleuan liikkeessä keskiviivan suhteen voi esiintyä deviaatiota ja deflektiota deviaatio on mikä tahansa poikkeama keskiviivasta, joka häviää jatkuvassa ja maksimaalisessa avausliikkeessä deflektio on mikä tahansa poikkeama keskiviivasta toiselle puolelle, joka kasvaa avausliikkeessä eikä katoa maksimaalisessa avauksessa mandibulan rajoittunut liike voi olla ekstrakapsulaarista (lihakset) tai intrakapsulaarista (kondyylin ja välilevyn toiminta, ligamentit) 55

57 Functional disorders of the temporomandibular joints s Leukanivelten funktionaaliset häiriöt ovat yleisimpiä löydöksiä mutta niihin ei liity välttämättä oireita. Yleisimpiä niihin liittyviä oireita ovat kipu ja toimintahäiriö. Kipu on peräisin niveltä ympäröivien pehmytkudosten nosiseptoreista (ligamenttien venytys ja retrodiscalkudokseen kohdistuva paine). Kipuaistimukset aiheuttavat alaleukaa liikuttavien lihasten inhibition, ja siten äkillinen kipu aiheuttaa alaleuan liikkeen välittömän loppumisen, ja kroonisesta kivusta seuraa rajoittuneet liikkeet. Terveissä kudoksissa kipu on äkillistä, terävää ja esiintyy nivelen liikkeiden yhteydessä. Vahingoittuneet kudokset voivat tulehtua ja tällöin kipu on jatkuvaa. Leukanivelvaivoihin liittyy yleensä toiminnan häiriö, joka on usein häiriö kondyyli-diskus liikkeessä, johon liittyy nivelen äänet kuten naksahdukset ja rahina. Joskus leuka voi myös lukkiutua. Leukanivelen funktionaaliset häiriöt jaetaan kolmeen ryhmään: kondyyli-diskus kompleksin häiriöt (derangements of the condyle-disc complex), nivelpintojen rakenteiden yhteensopimattomuus ( structural incompatibility of the articular surfaces) ja tulehdukselliset nivelvaivat (inflammatory joint disorders). Leukanivelvaivat voivat alkaa toimintahäiriön ensimerkeistä ja edetä tulehduksellisiin vaivoihin. Prosessi ei kuitenkaan välttämättä etene, jos potilaalla on adaptaatiokyky. Eteneminen tapahtuu seuraavasti: 1. Normaali terve nivel 2. Kondyylo-diskus kompleksin normaali toiminta muuttuu. Syynä voi olla a. Makrotrauma ja siitä seuraava diskuksen ligamenttien pidentyminen b. Mikrotrauma ja siitä seuraavat nivelpintojen muutokset jotka johtavat kitkan lisääntymiseen nivelen liikkeissä 3. Epänormaali liukumisliiken diskuksen ja kondyylin välillä alkaa 4. Dikuksen takaosa ohenee 5. Discal ligamentit ja inferioriset retrodiscal ligamentit pitenevät edelleen 6. Diskus siirtyy (functionally dispaced) a. Yksi naksahdus b. Resiprookkinen naksahdu eli kaksi naksahdusta 7. Diskus dislokaatio a. Palautuva (catching) b. Palutumaton (closed lock) 8. Retrodiskiitti 9. Osteoarthriitti 56

58 Kondyyli-diskus kompleksin häiriöt Functional disc dispalcement tarkoittaa tilannetta, jossa diskuksen takareuna on ohentunut ja discal ligamentit sekä inferiorinen retrodical ligamentti ovat pidentyneet. Tällöin m. pterygoideus lateralis superior pystyy siirtämään diskusta anteriorisesti ja mediaalisesti, jolloin kondyyli asettuu diskuksen takareunan kohdalle, kun normaalisti se asettuu diskuksen ohuempaan keskikohtaan (intermediate zone). Yleensä tähän ei liity kipua mutta joskus sitä voi tuntua purtaessa (m. Pterygoideus lateralis superior aktivoituu). Vaivan alkuvaiheessa esiintyy yksittäinen naksahdus suun avausliikkeessä. Tällöin kondyylin liukuu diskuksen takareunan yli paikalleen (intermediate zone) ja kuuluu naksahdus. Nivelen sisäinen paine yllä pitää tätä kondyylin ja diskuksen suhdetta avausliikkeen loppuajan sekä kondyylin liikkuessa takaisin closed joint asentoon. Closed joint asennossa nivelen sisäinen paine pienenee m. pterygoideus lateraalis superior vetää diskusta taas enteriorisesti ja mediaalisesti, ja kondyyli sijoittuu diskuksen takareunaan alkuperäiseen asentoonsta. Tämän tilanteen pitkittyessä ligamentit pitenevät ja diskuksen takareuna ohenee edelleen, jolloin kondyyli sijoittuu vielä posteriorisemmin diskuksen takareunalle. Tätä tilannetta kutsutaan Resiprookkiseksi naksumiseksi. Tämä eroaa edellisestä siten, että suun sulkemisliikkeessä kondyyli pysyy nivelen sisäisen paineen ansiosta oikealla paikallaan lähelle closed joint asentoa. Kun pidentyneet ligamentit eivät vedä diskusta posteriorisesti, se liukuu eteenpäin kondyylia pitkin. Kondyylin liikkuessa diskuksen takareunan halki kuuluu toinen naksahdus. Ensimmäinen naksahdus voi kuuluaa missä tahansa avausliikkeen vaiheessa mutta toinen naksahdus kuuluu aina lähellä closed joint asentoa. Jos diskus pysyy sijoittuneena anteriorisesti ja mediaalisesti diskuksen takaosa ohenee edelleen ja discal ligamentit ja inferiorinen retrodiscal lamina pitenee edelleen. Myös superiorinen retrodiscal lamina menettää elastisuuttaan ja tämä on ainut mekanismi, joka vetää diskuksen takaisin posteriorisesti. Kun diskuksen posteriorinen reuna muuttuu tarpeeksi ohueksi, m. pterygoideus lateralis superior vetää diskusta eteenpäin niin, että kondyyli on nyt retrodiscal kudoksen kohdalla ja nivelensisäinen paine lukitsee diskuksen tähän asentoon. Nyt kondyyli ei pysty liukumaan eteenpäin ja henkilö tuntee nivelen lukkiutuneen suljettuun asentoon (closed lock). Tätä tilannetta kutsutaan funktionaaliseksi diskuksen dislokaatioksi. Dislokaatio voi olla palautuva tai edetä edelleen palautumattomaksi. (Emmi ja Noora selittää enemmän näistä?) Nivelpintojen rakenteiden yhteensopimattomuus Structural incompatibility of the articular surfaces tarkoittaa tilannetta, jossa mikrotraumasta seuraa joko riittämätön voitelu tai adherenssin kehittyminen nivelpintojen väliin, niin että nivelpintojen liike toisiaan vasten ei ole enää niin kitkatonta. Adherenssi tarkoittaa nivelpintojen väliaikaista yhteentarttumista. Tämä voi seurata staattisesta kuormituksesta (esim. clenching) kun nivelnesteen määrä vähenee. Tällöin kun leukaa aletaan liikuttaa, leuka tuntuu aluksi jäykältä. Kun voima kasvaa tarpeeksi suureksi, se 57

59 riittää erottamaan yhteen tarttuneet nivelpinnat, jolloin kuuluu naksahdus. Nyt nivelnesteen muodostuminen ja nivelen liikkeet palaavat normaaliksi. Adheesio tarkoittaa nivelpintojen pysyvää yhteen tarttumista. Tähän voi olla syynä fibroottisen kudoksen muodostuminen pitkään jatkuneen adherenssin vuoksi, nivelpintojen muodon muuttuminen trauman seurauksena, nivelen verenvuoto. Kun kondyylin, diskuksen tai fossan pinta on epätasainen (esim. luinen kyhmy) diskus juuttuu tiettyyn avausasteeseen. Kun avausliike jatkuu, kuuluu naksahduskondyylin ylittäessä vauriokohdan. Naksahdus kuuluu aina samassa avaus asteessa suun avauksessa ja sulkemisessa. Diskus voi ajankuluessa ohentua tai jopa perforoitua. Subluksaatio esiintyy henkilöillä, joiden leukanivelen articular eminencen posteriorinen nousu on lyhyt ja jyrkkä ja sitä seuraa pitempi litteämpi etuosa. Tällöin avausliikkeessä diskus saavuttaa maksimaalisen anteriorisen kirtymänsä ennen kondyyliä, ja kondyyli liukuu maksimaaliseen asentoon yhtenä yksikkönä diskuksen kanssa, jolloin tapahtuu hyppy eteenpäin. Subluksaatio on siis anatominen ominaisuus eikä sen yhteyttä TMD:hen tiedetä. Spontaani dislokaatio tapahtuu kun suuta avataan yli normaalin laajudeen. Tällöin joko diskus liikkuu kondyylin yli tai kondyyli liikkuu diskuksen yli niin, että kondyyli juuttuu articular eminencen etupuolelle ja leuka lukkiutuu auki (open lock). Tämä esiintyy yleensä nivelissä, jotka ovat taipuvaisia subluksaatioon mutta voi yhtä hyvin tapahtua täysin normaalissa nivelessä, joka pakotetaan liikkumaan yli normaalien rajojensa. Tulehdukselliset nivelvaivat Jokin nivelen kudoksista tulehtuu vaurioitumisen seurauksensa. Tähän liittyy usein jatkuva tylppä särkevä kipu, jota nivelen liikkeet korostavat. Synoviitti on tila, jossa nivelonteloa ympäröivät kudokset tulehtuvat. Capsuliitti on tila jossa capsular ligamentit tulehtuvat. Tähän liittyy yleensä arkuus palpoitaessa kondyylia lateraalisesti. Retrodiskiitti on retrodiscal kudoksen tulehdus, joka seuraa kondyylin vaurioittaessa sitä. Myös turvotus voi liittyä tähän. Arthriitit, joista yleisin on osteo arthriitti. Tämä on kondyylin ja fossan nivelpintoja tuhoava prosessi, jonka on käsitetty olevan kehon vaste nivelen liialle kuormitukselle. Nivelpinnat ensin pehmenevät ja alla oleva luu alkaa resorboitua. Tähän liittyy yleensä kova kipu ja nivelen rahina on yleinen löydös. Osteo arthtriitti voi esiintyä aina kun niveltä ylikuormitetaan mutta yleisintä se on diskus dislokaation tai perforaation yhteydessä. 58

60 Yleisiä huomioon otettavia seikkoja TMD:n hoidossa KPL 11 : ( s.258) Erilaisten TMD:en suhteita toisiinsa TMD:n tarkka diagnoosi ja hoito voi olla vaikeaa ja hämmentävää, sillä yleensä potilaan oireet eivät suoraan päde mihinkään yhteen luokitteluun. Useat luokittelut näyttävät pätevän samaan tapaukseen, koska todellisuudessa potilas kärsii useammasta kuin yhdestä häiriöstä. Myös yksi häiriö voi johtaa toiseen, jolloin olisi hyvä erottaa primaari ja sekundaari häiriö toisistaan. Esimerkiksi kaatumistrauman seurauksena potilas valittaa kipua oikeassa TMJ:ssä, mutta myöhemmin vaikeutuu suun avaaminen ja ilmenee lihaskipua. Tällöin primaari diagnoosi on traumaattinen vaurio oikeassa TMJ:ssä ja sekundaari diagnoosi on suojeleva lihassupistuminen tai paikallinen lihasarkuus, johon liittyy lihasherkkyyttä ja kipeän nivelen rajoittunutta liikettä. Erilaisten TMD:en väliset suhteet tulee aina ottaa huomioon potilaan arvioinnissa ja hoidossa. Joskus on lähes mahdotonta tunnistaa, mikä häiriö edeltää mitäkin. Usein todisteet, jotka määrittävät häiriön primaarin syyn voidaan saavuttaa vain perusteellisella anamneesin selvityksellä. Kliiniset tutkimukset kuten kuvantamistutkimukset täydentävät diagnoosia. TMD:n oireet voidaan jakaa pääasiallisesti kolmeen ryhmään: lihasperäiset, nivelperäiset ja niiden yhdistelmät. Esimerkkejä miten häiriöt ovat riippuvaisia toisistaan: 59

61 TMD: hoito TMD:n diagnostisen perustan luo purentafysiologinen tutkimus ja systemaattisesti tehty kliininen tutkimus. TMD:hen ehdotetut hoidot vaihtelevat suuresti toimintatavoiltaan. Kun kliinikko valitsee hoitomuotoa, tulee hänellä olla siitä adekvaattia tieteellistä tietoa, sillä on paljon olemassa artikkeleita, joilla ei ole tieteellistä pohjaa. Kaikki TMD:n hoidossa käytetyt metodin voidaan kategorioida kahteen ryhmään: definitiivinen (lopullinen/ratkaiseva) hoitoon tai tukea antavaan terapiaan. Definitiivinen hoito sisältää metodit, jotka tähtäävät suoraan kontrolloimaan tai poistamaan etiologiset tekijät, jotka aiheuttavat häiriön. Tukea antava terapia sisältää hoidot, jotka tähtäävät suoraan oireiden muuttamiseen eikä niinkään etiologisiin tekijöihin. Kun TMD:n etiologisen tekijän arvellaan aiheutuvan purennasta, silloin definitiivisellä hoidolla pyritään vaikuttamaan purentaan. Vastaavasti kun etiologinen tekijä oletetaan johtuvan emotonaalisesta stressistä, hoidetaan stressiä. Koska oikeiden etiologisten tekijöiden löytäminen on hankalaa, on viisasta aluksi siirtyä hoitoon varovasti ja välttää olemasta liian aggressiivinen. Siksi varhainen hoito tulisi olla konservatiivista, reversiibeliä ja noninvasiivista. Purentaan vaikuttava hoito vaikuttaa alaleuan asentoon ja/tai hampaiden purentakontakteihin. Se voi olla reversiibeliä tai irreversiibeliä. Reversiibeli purentahoito muuttaa purentaa vain hetkeksi ja se on parhaiten saavutettu purentakiskolla. Irreversiibeli purenta hoito on mitä tahansa, mikä muuttaa pysyvästi purentaa ja/tai alaleuan asentoa. Tällaista on esimerkiksi hampaiden hionta, ortodontia, purennan korotus ja kirurgia. Jotkut TMD:n etiologiset tekijät liittyvät emotionaalisiin tasoihin. Emotionaalinen stressi on tärkeä psykologinen tekijä. Stressi aiheuttaa lisääntynyttä lihasaktiivisuutta levossa ja bruksismia. Se myös lisää sympaattisen hermoston toimintaa, mikä itsessään lisää lihas kipua. Jotkin persoonallisuuden piirteet ovat tavallisempia TMD:n potilailla. Nämä potilaat voivat olla useammin perfektionisteja ja dominoivia. On tärkeää tehdä potilas tietoiseksi, että TMD:n syynä voi olla emotionaalinen stressi. Ennen kuin mitään hoitoa aloitetaan potilaan täytyy ymmärtää yhteys stressin ja lihasten hyperaktiivisuuden välillä suhteessa ongelmaan. Kivun läsnä ollessa purentaelimistössä se yleensä rajoittaa alaleuan funktionaalista liikettä. Tällöin kipua tuottavaa liikettä tulee välttää, sillä se lisää lihasten supistuvuutta sekä lisää oireita. Tällöin potilasta tulee opastaa liikuttamaan alaleukaa vain niin, että kipua ei tunnu. Yleinen sääntö on jos sattuu, älä tee sitä. Kun potilas on tietoinen ei-funktionaalisesta hammaskontakteista, voidaan aloittaa lihasten hyperaktiivisuuden hoito. Potilasta opastetaan, että aina, kun hän huomaa hampaidensa olevan kontaktissa pureskeltaessa, nielaistaessa ja puhuessa, tulee hänen äkkiä irrottaa ne toisistaan. Tämä saadaan aikaan helposti, kun puhalletaan ilmaa hieman huulien ja hampaiden välistä, jolloin alaleuka rentoutuu. Täytyy myös poistaa tavat, jotka voivat pahentaa TMD:n oireita kuten esineiden pureskelu, puhelimen pitäminen alaleuan ja olkapään 60

62 välissä, jään ja kovan purkan pureskeleminen. Kun tiedetään, mikä aiheuttaa stressiä potilaassa, tulee stressin aiheuttajaa välttää. Rentoutus terapiassa pyritään vähentämään stressiä ja niitä on korvaava ja aktiivinen terapia. Korvaavassa rentoutusterapiassa pyritään stressaavan tapahtuman korvaamiseen tai sen keskeyttämiseen, tarkoituksena vähentää sen vaikutusta potilaaseen. Aktiivinen rentoutumisterapia puolestaan suoraan vähentää lihasaktiivisuutta. Trauman hoidossa definitiivisellä hoidolla on vain vähän merkitystä ja pelkästään makrotauman hoidossa. Kun makrotrauma aiheuttaa kudos vaurioita, sitä hoidetaan tukea antavalla terapialla. Tukeva antava terapia: - farmakologinen terapia -fysikaalinen terapia 61

63 Purentaelimen epäspesifiset kliiniset löydökset Pään liikuttajalihasten palpaatioarkuus. Tärkeimmät palpoitavat kohteet ovat m. sternocleidomastoideus, m.trapezius, m. splenius capitis ja niskan lihakset. Hampaiden ja parodontiumin vauriot. Ylikuormitus aiheuttaa kaikenasteisia hammasfraktuuroita, lisääntynyttä hampaan liikkuvuutta ja luutaskujen syntymistä. Suun limakalvomuutokset. Lisääntynyt lihasten aktiviteetti ja posken tai alahuulen pitäminen hampaiden välissä aiheuttavat tyypilliset muutokset: hampaiden painaumat kielen reunoissa, puruvalli okklusaalitasossa poskilla ja limakalvouloke (proptosis) alahuulessa. Purentaelimen kliiniset rasituskokeet Leukanivelten manuaalinen kuormittaminen. Kahden käden otteella ohjataan alaleuka asemaan, jossa nivelpäät ovat fossan pohjassa kraniaalisimmassa asemassaan. Potilaan purentalihasten tulee olla rentoina ja hampaiden irti kontaktista. Jos ohjaamiseen liittyy pakottamista, se ei ole onnistunut. Leukakulman alta voimakkaasti nostamalla kuormitetaan nivelet ensin paikallaan fossan pohjassa ja sen jälkeen kummankin ohjatun sivuliikkeen aikana. Terveet nivelet kestävät kuormituksen ilman pienintäkään epämukavuutta. Myös nivel, jonka diskus on dislokoitunut, saattaa kestää kuormitusta hyvin, jos diskuksen mediaalipää on vielä paikallaan tai diskuksen kiinnikkeet ja mahdollisesti nivelen luiset pinnat ovat ehtineet kunnolla adaptoitua uuteen tehtäväänsä. Purukoe. Alaleuan ollessa sivuasemassaan pureminen esim. vanurullaan tai puulastaan kuormittaa vastakkaista leukaniveltä selvästi enemmän kuin saman puolen niveltä. Sen sijaan lihasten supistumisvoimassa on vähäisempi ero vastakkaisen puolen lihasten supistuessa lähes yhtä kovaa kuin samankin puolen lihasten. Tätä eroa nivelten ja lihasten kuormittumisessa voidaan käyttää hyväksi selvitettäessä potilaan kokemien nivelalueen kipujen alkuperää: Lihasperäinen kipu ei muutu oleellisesti kun vaihdetaan purtava kappale puolelta toiselle. Sen sijaan nivelperäinen kipu häviää kokonaan tai on huomattavasti lievempi purtaessa samalla puolella kuin purtaessa vastakkaisella puolella. Provokaatiotestiä voidaan käyttää ajoittain esiintyvän kivun syyn selvittämiseksi, jos purennasta löytyy fasettipari, josta voidaan nähdä kuormituksen aikainen alaleuan asema. Tässä asemassa voimakas staattinen yhteen pureminen enintään 60 sekunnin ajan provosoi kivut esiin (myös esim. päänsäryn) tai pahentaa niitä dramaattisesti keskeyttäen testin, jos kivun syy on ylikuormituksesta johtuva lihas- tai nivelvaurio. Testi on rasittava, joten väsymyksen tai edes lievän kivun ilmeneminen ei vielä merkitse positiivista testitulosta. 62

64 Selective Grinding = purennan hionta Erikoishammaslääkäri tekee TMD:n oireiden hoitomuoto (oireenmukainen hoito, ei profylaktinen) irreversiibeli toimenpide vaatii tarkkaan määritellyt indikaatiot: TMD-oireet stabilisaatiokisko eliminoi TMD-oireet vaikuttamalla leuan asentoon sekä okklusaalikontakteihin osana suurempaa purennan muutoksia sisältävää hoitoa Mikäli tehdään suuria hampaiden kruunuja muokkaavia tai proteettisia toimenpiteitä, suoritetaa purennan hionta ensin. Näin varmistutaan, että proteettisen hoidon pohjana on stabiili toiminnallinen alaleuan asento. tavoitteena vähentää okklusaalisia interferenssejä, stabiloida purentaa, ohjata purentavoimat oikeansuuntaisiksi, vähentää purentalihasten jännitystä, ylläpitää oikomishoidon lopputulos Potilaalle tulee kertoa tarkkaan hoidon kulusta, riskeistä sekä vaikutuksista purentaelimistöön. Valikoivan purennan hionnan suunnittelu ja ennustettavat hoitotulokset Hionta sitä helpompaa, mitä loivemmat kuspit hampaissa hionta pysyy kiilteen alueella ja dentiinin paljastumiselta vältytään Dentiinin paljastuminen aih. lisääntynyttä kariesalttiutta, sensitiivisyyttä sekä kulumisalttiutta Suunnittelussa apuna kolmannesten sääntö (s.444 kuva 19-1) Vastapurijoiden setristen kuspien sisemmät viisteet jaetaan kolmanneksiin. RP:ssä (kondyylien lihasasennossa) hampaat viedään yhteen, jolloin alahampaan sentrinen kuspi osuu ylähampaan sentrisen kuspin sisempään viisteeseen. Mitä lähempänä kontakti on ylähampaan viisteen keskimmäistä kolmannesta, sitä todennäköisemmin kuspien hionta paljastaa dentiinin. (Ja sama pätee myös ylähampaan kuspin ja alahampaan viisteen kohdalla.) Anteroposteriorinen ristiriita: Mitä lyhyempi RP-IP liu un aikainen alaleuan vertikaaliliike on, sitä todennäköisemmin hionta pysyy kiilteen alueella. Liu un ollessa alle 2mm hionta on yleensä mahdollista suorittaa ilman dentiinin paljastumista. Myös liu un suunta sagittaalitasossa on merkitsevä. (ks. kuva 19-2 s. 444) RP-IP-liu un aikana alaleuka liikkuu anteroposteriorisessa suunnassa. Kun kuspit ovat suhteellisen terävät, RP-IP-liuku tapahtuu enimmäkseen vertikaalisuunnassa. Liu un suunnan komponentti on siis vertikaalinen. Kuspien ollessa tylpemmät, liu un suunta on enimmäkseen horisontaalinen. Mitä horisontaalisempi liu un suunnan komponentti on, sitä vaikeampi hionta on suorittaa kiilteen sallimissa rajoissa. Etualueen hampaita käytetään sivuttaisliikkeissä: Kondyylien ollessa lihasasennossa (RP:ssä) potilas sulkee suutaan kunnes ensimmäiset kevyet purentakontaktit 63

65 ilmenevät. Tavoitteena on havainnollistaa ylä- ja alaetuhampaiden välistä suhdetta tilanteessa, jossa sulkuliike jatkuisi ilman RP-IP-liukua (purennan hionnan jälkeinen tilanne). Tavoitteena on ennustaa hionnan aikaansaamaa anteriorista ohjausta. Hionnan onnistumistodennäköisyys suuri potilailla, joilla hampaat nätisti kaarillaan, RP-IP-liuku lyhyt. Hionnan onnistumistodennäköisyys pieni potilailla, joilla hampaat sikin sokin suussa ja RP-IP-liuku 6mm:n luokka. Edellisten välimaastossa oleville hoidon hyödyn ennustaminen vaikeaa. Purennan hionta Aluksi pitää löytää lihasasento (RP) (jos ei onnistu, hiontaa ei voida suorittaa, lihasten jännitystila ratkaiseva tekijä) Hoitotavoitteet: 1. RP:ssä diskukset oikealla kohdallaan, kaikki taka-hampaiden kontaktit näkyvissä ja yhtä voimakkaat vastakkaisten kuspinpäiden sekä tasaisten fossaalueiden kohdilla 2. Alaleuan laterotruusiossa etualueen liikettä ohjaavat hampaat kontaktissa takahampaiden ollessa irti kontaktista 3. Protruusiossa kontaktit vain etuhampaiden välillä 4. Pään pystyasennossa takahampaiden väliset kontaktit etualueen kontakteja voimakkaammat CR:n luominen: o Anterosuperiorinen liuku: RP-IP-liu un aikainen alaleuan anterosuperiorinen liike. Liike voi suuntautua oikealle tai vasemmalle tai olla suora. o Liu un eliminointi: Anterosuperiorisen liu un aikana kontakti saadaan näkyviin purentapaperilla alahampaiden mesiaalisten kuspien distaaliviisteisiin ja ylähampaiden distaalisten kuspien mesiaaliviisteisiin. Viisteet hiotaan pois. (s.447 kuva 19-6) o Jos liukuun liittyy lateraalista liikettä, purentapaperi jättää jälkiä kuspien bukkaali- ja palatinaaliviisteisiin, jolloin hionta tehdään myös näihin kohtiin. (Hyviä kuvia s ). o Jokainen hammas hiotaan yksitellen ja hionnan jälkeen tarkastetaan kontaktien vahvuus. Mikäli kontaktit ovat premolaarialueella molaarialueen kontakteja voimakkaampia, voidaan premolaarien kontakteja hioa lisää. o Lopuksi hiotaan etualueen hampaita, mikäli purentavoima RP:ssä on etualueella liian suuri o Tavoitteena neljä kontaktipistettä jokaisessa molaarissa ja kaksi jokaisessa premolaarissa. Pitää olla vähintään yksi kontakti kaikissa posteriorisissa hampaissa. Lateraali- ja protruusio-ohjauksen luominen o ei kosketa enää taka-alueen hampaisiin! o Potilas puree hampaat yhteen RP:hen päätetään, hiotaanko hampaita kulmahammasohjaukseen (ideaali) vai ryhmäohjaukseen. 64

66 o Merkitään purentapaperilla lateraaliliikkeiden sekä protruusion jäljet hampaisiin 1. RP sekä sivu- ja etuliikkeet merkitään sinisellä purupaperilla: potilas puree takahampaita yhteen, vie alaleukaa vasemmalle sekä oikealle ja lopulta eteenpäin. 2. RP merkitään uudestaan punaisella paperilla: potilas naputtaa takahampaita yhteen o sivuliikkeet näkyvät sinisellä ja RP punaisella (s.452 kuva 19-17) o hionta kulmahammasohjaukseen: kaikki siniset merkit hiotaan molaareista ja premolaareista pois. EI PUNAISIA! Toistetaan vaiheet 1. ja 2. ja hiotaan uudelleen. Lopulta siniset merkinnät pitäisi näkyä vain kulmahampaissa ja punaiset merkit kaikissa hampaissa. o hionta ryhmäohjaukseen: sinisiä merkkejä ei hiota niistä hampaista, jotka on valittu aiemmin ryhmäohjaukseen. Ideaalitilanne: sinistä jää laterotruusioon osallistuvien premolaarien bukkaalikuspeihin sekä kuutosten mesiobukkaaliseen kuspiin. (s kuva 19-21) Hionnan jälkeen lopputulos tulee tutkia vielä pystyasennossa: potilaalla katse n. 30ᵒ horisontin yläpuolella: mikäli etualueella suurempi purentavoima kuin takana, hiotaan edestä purentapaperin avulla hieman lisää, kunnes pystyasennossa purentavoima taka-alueella suurempi. Osittainen purennan hionta voidaan suorittaa yksittäiselle hampaalle: o kun hammas voimakkaassa mediotruusiokontaktissa o kun hampaassa pulpiitti tai liikkuvuutta, sen purentaa voidaan keventää o okklusaalikontaktin hiominen yksittäisestä hampaasta on aina vain väliaikainen hoito 65

67 Purennan hionta (selective grinding) (kirjan s ) -Purennan hionnan päämääränä on tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen - Purennan hionta on irreversiibeli hoitomuoto, ja käytöstä on eriäviä mielipiteitä -Avustava hoito joissain TMD-oireissa tai lisähoitona hoidettaessa vaikeita purennallisia muutoksia -Vaikka purennan hionnalle olisi hoidollinen indikaatio, sitä ei välttämättä käytetä -Kaikki hionta suoritetaan kiillepinnoille -Käytetään esim. oikomishoidon tukena, ei yksittäisenä hoitona -Hoidon tulos täytyy olla ennustettavissa ennen hoidon alkua. Purennan siirtymistä pystytään hyvin ennustamaan valumuoteilla (niillä sinisillä mistä ollaan katottu purentaa) -Alle 2mm rp-ip -liuku voidaan korjata purennan hionnalla vain kiillettä hioen. Kun rp-ip - hionta on suoritettu, tarkistetaan etuhampaiden purenta. Paras ennuste niille, joilla lyhyt rpip -liuku. Esim. 6mm liuku ja huonosti järjestäytyneet hampaat ei hiota -Yksittäinen ankyloitunut tai oiontaan reagoimaton hammas voidaan kruunuttaa hiontaan sopivaksi hoidon yhteydessä Purennallisen hoidon tavoitteet hionnassa: 1. Kun kondyyli ja sen diskus ovat purennallisesti paikallaan, kaikki mahdolliset molaarit ovat purennassa eli kuspit ovat vastakkaisen hampaan fissuuroissa (tiiätte kyllä) 2. Laterotruusiossa, molaarit eivät ole kontaktissa. Kontakti on etualueella (kulmahammasohjaus tai ryhmäohjaus). 3. Protruusiossa taka-alueen kontaktit ovat auki ja kontaktit ovat etualueella. 4. Purentavoimat tulisivat kohdistua taka-alueen kontakteille enemmän kuin etualueelle -Aloitetaan ensimmäinen kontaktoivan hampaan hionnalla. Potilas usein tuntee, mikä hammas ensimmäisenä kontaktissa! Purentapaperia käytetään, jotta tunnistetaan kuspit -Kuspien hionnalla pystytään korjaamaan purentaa myös sagittaalisessa suunnassa -Kuspien hionnan lisäksi voidaan hioa myös fossia -Premolaariohjaus laterotruusiossa aiheuttaa ongelmia ja liikkuvuutta, purennan hionnassa tähdätään aina kulmahammasohjaukseen Osittainen/toispuoleinen valikoiva hionta -harvoissa tapauksissa voi olla eduksi hioa toispuoleisesti, mutta sitä yleensä pyritään välttämään hampiaden symmetria-etujen vuoksi Tässä olisi kirjan asiat tiivistetysti. Seuraavaksi hieman internetistä löydettyä tietoa Käypähoito-suosituksissa vuodelta 2007 mainittiin joitanki tutkimuksia aiheesta, mutta niiden perusteella hionta toimimisesta on riskiriitaista tulkintaa. Kaksi tutkimusta mainitsi, että hionta on kelpoa hoitoa niille, joilla on merkittäviä interferenssejä. 66

68 Kooste Terapia Odontologicasta Purentaelimen häiriöt on nimitys tilalle, jossa purentaelimen toiminnasta koituu haittavaikutuksia (patologinen funktio). Toimintahäiriö eli dysfunktio kattaa nimikkeenä myös siihen liittyvät psykososiaaliset ongelmat, esim. yöbruksismi. Toimintahäiriöiden etiologia on kiistelty, joten tautiluokitukset ovat melko epäselvät, esim. dysfunktio K07.6 on käytännössä hyvin epämääräinen tautiluokitus. Toimintahäiriöihin liittyvien oireiden ja löydösten kriteerit vaihtelevat paljon eri epidemiologisissa tutkimuksissa. Subjektiivisten oireiden frekvenssi vaihtelee aikuisilla välillä % ja kliinisten löydösten välillä %. Hoidon kysyntä dysfunktion takia on enintään 10 % luokkaa, koska useimmiten oireet ovat melko lieviä. Etiologia Ennen lukua purennan häiriöitä pidettiin suurimpana syynä dysfunktioon, mutta nykyään suositaan psykofysiologista selitysmallia. Purentavirheet (purentatekijät epäselvä osa etiologiaa, tutkimustuloksia puolesta ja vastaan) yhtenä osatekijänä traumojen, yleissairauksien ja mm. nivelsiteiden väljyyden ja psykologisten tekijöiden kanssa ovat monitekijäisen selitysmallin etiologisia tekijöitä. Malli on kuitenkin melko yleisluonteinen. Dysfunktio syntyy, kun riittävä kausaalikompleksi muodostuu ja usea eri kompleksi voi aiheuttaa saman sairauden. Purentaelimen dysfunktioon liittyvät kudosmuutokset ja oireet voidaan suurelta osin selittää ylikuormituksen seurauksiksi. Normaalipurennassa kuormituksen kesto on sekuntien luokkaa ja kuormitusta seuraa lepojakso. Pitkäaikainen jatkuva kuormitus aiheuttaa kudosmuutoksia, jotka voivat alkuvaiheessa palautua, mutta jäävät pysyviksi tilanteen jatkuessa. Jos tilanteeseen liittyy kipuja, on syy todennäköisesti aluksi paikallinen iskemia, mutta myöhemmin kudosmuutoksiin liittyvä, jopa nekroosiin johtava tulehdus. Tulee myös huomata, että dysfunktion patologisia muutoksia voi esiintyä paitsi vain lihaksissa ja nivelissä niin myös hampaissa, parodontiumissa tai jopa limakalvoissa. Oireet ja löydökset: Purentaelimen toiminnallinen tila ja lisätutkimuksia vaativa tila selviävät alkutarkastuksen rutiininomaisessa tutkimuksessa. Purentafysiologiseen tutkimukseen kuuluvat: - anamneesin tiedot leukaniveläänet leuan liikehäiriöt ja väsyminen 67

69 kivut ja vieraat tuntemukset kasvojen alueella toistuva päänsärky ja korvaoireet) - kliininen tutkimus insepktio asymmetriat palpaatio m. temporalis m. masseter m. termoraliksen insertio alaleuan liikkeet maksimaalinen avaus ja sivuliikkeet niveläänten kuuntelu intraoraalinen tutkimus; ylikuormituksen ja bruksismin merkit hampaiden, paikkojen ja proteesien frakturoituminen paikalliset parodontiumin vauriot kiiltävät bruksofasetit, kulumisaste ja symmetrisyys funktion aiheuttamat limakalvovauriot Jos rutiinitarkastuksessa löytyy dysfunktioon viittaavia oireita, tulee tehdä laajempi tutkimus diagnoosiin pääsemiseksi. Oireet jaetaan niiden diagnostisen merkityksen mukaan spesifisiin ja epäspesifisiin oireisiin. Epäspesifisiä oireita voi esiintyä myös muista syistä, mutta spesifiset oireet viittaavat täysin tai lähes täysin dysfunktioon. SPESIFISET ANAMNESTISET OIREET Niveläänet: Valtaosa niveläänistä syntyy välilevyn dislokaation seurauksena, Subjektiivisena oireena on aluksi ajoittainen kivuton naksahtelu, joka voi ajan myötä muuttua jatkuvaksi. Diskusdislokaation myöhäisvaiheessa nivelessä on artroottisia muutoksia, jotka ovat liikkeen aikana kuuluvan rahinan todennäköisin syy. Artroosia voi esiintyä, vaikka diskus olisi paikallaankin. Rahina on artroosin merkki. Alaleuan liikehäiriöt: Tyypillisimpiä häiriöitä ovat leuan jäykkyys, väsyminen, kipu pureskeltaessa ja alaleuan lukkiutuminen joko auki (luksaatio) tai avauksen huomattava rajoittuminen (leukalukko). Avaus voi myös rajoittua vähitellen. Koordinaatiovaikeudet leuan liikuttelussa ja sijoiltaan menon pelko ovat dysfunktion subjektiivisia oireita EPÄSPESIFISET ANAMNESTISET OIREET Vieraat tuntemukset kasvojen ja pään alueella: Tärkein oireista on päänsärky, mutta voi esiintyä myös puutuneisuutta yleensä korvan edessä Korvaoireet: Oireita voi olla mm. tukkoisuus, veden tunne, tinnitus, kuulon heikkeneminen tai korvakipu. Oireet ovat dysfunktiopotilailla tavallisia Nieluoireet: Palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet ovat edellisiä harvinaisempia oireita. 68

70 Äänioireet: Käheytyminen tai äänen pettäminen kuuluvat myös harvemmin esiintyviin oireisiin. Muut oireet: Muita oireita voivat olla esim. huimaus pitkään dysfunktiosta kärsineillä potilailla. Oireet ovat helposti paikannettavissa, mutta asymmetria on lähes sääntö. Oireiden intensiteetti vaihtelee eri potilailla ja oireilu vaihtelee usein vuorokauden mukaan. Pureskelu ja proteesien käyttö, samoin kuin kylmyys, veto ja kosteus voivat pahentaa oireita. SPESIFISET KLIINISET LÖYDÖKSET Niveläänet: Tutkimukseen kuuluu nivelten palpointi dorsaalisesti korvakäytävän ventraaliseinämästä ja lateraalisesti, jolloin voidaan todeta nivelpään liikkeen aikana syntyvän äänen yhteys liikkeen epätasaisuuteen. Äänet jaetaan naksauksiin (diskuksen paksu dorsaaliosa siirtyy joko kokonaan tai osittain nivelpään eteen ja sieltä takaisin paikoilleenosittain luiskahtava diskus) ja rahinaan (nivelpinta on karhea tai rikkonainen). Diskuksen kiinnikkeiden vauriosta riippuen naksahduksia voi esiintyä missä leuan liikevaiheessa tahansa. Resiprookkinaksahdus tarkoittaa tilannetta, jossa sekä avaus- että sulkemisliikkeessä tapahtuu naksahdus, kun avausliikkeessä diskuksen dorsaaliosa siirtyy äkillisesti oikealle paikalleen ja sulkiessa se luiskahtaa nivelpään eteen. Avausnaksahdus on kovempi kuin sulkemis- ja resiprookkinaksahdusta pidetään diskusdislokaation varmana merkkinä. Alaleuan liikehäiriöt: Liikehäiriöt voivat johtua joko leuan liikuttajalihasten koordinaatiohäiriöstä tai diskusdislokaatiosta. Lihasten koordinaatiohäiriö johtaa siihen, että alaleukaa on vaikea liikuttaa puolelta toiselle sekä avata ja sulkea suoraan. Avauksen rajoittuminen äkillisesti johtuu tavallisesti diskusdislokaatiosta (leukalukko). Jos leukalukko ei ole itsestään palautunut normaalitilaan, kannattaa yrittää reponointia, jossa nivelrakoa suurennetaan tai puristusta vähennetään niin, että diskuksen dorsaaliosa pääsee oikealle paikalleen. Jos avaus rajoittuu vähitellen, on usein kyseessä lihasperäinen ongelma. Palpoidessa lihakset voivat tuntua kovilta ja aristavilta. Syynä on usein pitkä hammaslääkärin toimenpide tai bruksismi. Vähitellen syntynyt avausrajoitus voi johtua myös trauman, nivelreuman tai artroosin vuoksi syntyneistä kiinnikkeistä. Diskusdislokaatio voi aiheuttaa avaamis- ja sulkemisliikkeen aikana deviaatiota, joka korjautuu liikkeen jatkuessa. Avauksen aikana diskus jarruttaa nivelpään liikettä, kunnes diskus äkkiä siirtyy naksahtaen paikalleen. 69

71 Alaleuan sijoiltaan menossa, luksaatiossa, nivelpäät jäävät tuberculum articularen eteen sulkijalihasten supistuessa. Tällöin taaimmaiset molaarit ovat kontaktissa, mutta purenta on muuten reilusti auki. Syynä pidetään nivelsiteiden löystymistä ja leukaa liikuttavien lihasten koordinaation heikkenemistä. Purentalihasten palpaatioarkuus: Arkuus jaetaan kolmeen asteeseen: lievä (potilas tuntee aristusta), räpäytysheijaste () ja voimakas (potilas väistää palpointia) Leukanivelten palpaatioarkuus: Nivelet palpoidaan dorsaalisesti korvakäytävästä ja lateraalisesti suun ollessa kiinni ja auki. Niveläänet saadaan selville samalla. Maksimaalisessa avauksessa palpoidaan myös nivelpään dorsolateraalialue korvan edestä. Palpoinnilla testataan nivelkapselin ja nivelkalvon tulehdusta. Bruksofasetit: Fasettien teräväreunaisuus ja kiiltävyys sekä hampaiden aristus merkitsevät diagnostisesti. Eksentrinen bruksismi todetaan fasettien perusteella, koska tällöin alaleuka liikkuu sellaisissa asemissa, joita ei käytetä ravinnon hienontamiseen. EPÄSPESIFISET KLIINISET LÖYDÖKSET Pään liikuttajalihasten palpaatioarkuus Palpoidaan m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. splenius capitis ja niskan lihakset. Hampaiden ja parodontiumin vauriot Ylikuormitusfraktuurat, liikkuvuus, luutaskut, Stillmanin cleftat ja muut ienvetäymät Suun limakalvomuutokset Hampaiden painaumat kielen reunoissa, puruvalli okklusaalitasossa poskilla ja limakalvouloke (proptosis) alahuulessa ovat seurausta lisääntyneestä lihasten aktiivisuudesta ja posken tai alahuulen pitämisestä hampaiden välissä. KLIINISET RASITUSKOKEET Provokaatiotesti: Käytetään ajoittain esiintyvän kivun syyn selvittämiseksi, jos purennasta löytyy fasettipari, josta nähdään kuormituksen aikainen alaleuan asema. Tässä asemassa voimakas staattinen yhteen pureminen enint. 60 s ajan provosoi kivut esiin. Lihaksen väsyminen tai lievä kipu eivät ole positiivisia testituloksia. 70

72 Purukoe: Kivun lähteen selvittämiseksi (lihas vai nivel?). Alaleuan ollessa sivuasemassa pureminen esim. vanurullaan kuormittaa vastakkaista selvästi enemmän kuin saman puolen niveltä. Lihasten supistusvoimassa on vähäisempi ero. Kuormittumiseroa käytetään hyväksi: Nivelperäinen kipu häviää kokonaan tai melkein kokonaan purtaessa eri puolilla. Leukanivelen manuaalinen kuormittaminen: Testaa nivelten kuntoa. (diskusdislokaatio) EROTUSDIAGNOSTIIKKA Spesifiset oireet johtavat melko helposti hammaslääkärin oikeille jäljille, mutta jos potilas hakeutuu hoitoon epäspesifisten oireiden vuoksi, on tarkoin selvitettävä, liittyykö oirekuvaan mitään dysfunktiolle tyypillistä. Ellei spesifisiä oireita ole, on dysfunktio epätodennäköinen. Tärkeimmät erotusdiagnostiset asiat, jotka kannattaa muistaa: - leukanivelen infektioartriitti (Klassiset tulehduksen oireet + tulehdusneste niveltilassa aiheuttavat alaleuan ajautumisen eteen. Vaatii sairaalahoitoa) - arteritis temporalis (Taudin alussa ohimo- tai päänsärkyä, puremavaikeuksiakin, päänahan arkuutta. Vaatii nopeaa hoitoon pääsyä) - sekundaarinen toimintahäiriö: traumaattinen artriitti (nivelkipu, liikerajoitus ja tunne purennan muuttumisesta) nivelreuma (voi levitä myös leukaniveliin, nivelpintojen tuhoutuminen voi olla nopeaa, johtaa avopurentaa kun purenta ei ehdi mukautua) psoriaattinen artriitti fibromyalgia (diagnoosin perusta muiden syiden poissulkeminen ja lihaskipupisteiden runsaus >11/18) atyyppiset kasvokivut PURENTA-ANALYYSI Purenta-analyysillä tarkoitetaan hampaiston kosketussuhteiden arviointia toiminnan edellytysten kannalta. Sen perustana on käsitys siitä, minkälainen purentaelimen rakenteen tulisi olla häiriöttömän toiminnan takaamiseksi. Purenta- analyysi ei ole kovin tärkeä osa dysfunktion diagnostiikka, sillä epäedulliset hammaskosketukset ovat varsin yleisiä. Keskeisiä käsitteitä purenta- analyysiin liittyen ovat nivelasema, interkuspaaliasema, lihasasema ja tasapainoasema. - nivelasema= alaleuan asema, jossa nivelpäät ovat nivelkuopan kraniaalisimmassa asemassa diskusten ollessa paikallaan ja jossa syntyy ensimmäinen kosketus ylä- ja alahampaiden välille sulkemisliikkeessä. - interkuspaaliasema= hampaiston määräämä alaleuan asema, jossa kosketusten lukumäärä on maksimissaan. 71

73 - lihasasema= asema, jossa syntyy ensimmäinen ylä- ja alahampaiden kontakti alaleuan noustessa minimaalisella ja symmetrisellä sulkijalihasten supistuksella tasapainoasemasta kraniaalisuuntaan. - tasapainoasema= alaleuka hakeutuu itsestään funktion (nieleminen, puhuminen) jälkeen tasapainoasemaan pään ollessa normaalissa pystyasennossa. Hampaiden väliin jää ns. vapaaväli Interferensseiksi tulkitaan hammaskontaktit, jotka estävät tavoiteltuja päämääriä (nivel- ja interkuspaaliasemat vakaat, ei mediotruusiokontakteja, protruusiokontakteja vain etualueella, laterotruusiokontakteja vain kulma ja/tai etualueella). Normaaleja ovat tilanteet, joissa keskiasemiin purtaessa kuormituksen tulee jakautua tasaisesti ja aksiaalisesti takahampaille ja alaleuan kontaktiliikkeissä anatomisen ohjauksen tulee olla leukanivelten ja etualueen varassa. Kaikki taka-alueen ohjaavat kontaktit katsotaan interferensseiksi. Käytännössä purenta- analyysi tehdään siten, että hampaiston kosketussuhteet ja ohjausvaikutus tutkitaan sekä sulkemis- että artikulaatioliikkeiden yhteydessä. HOITO Kaikki hammashoito tähtää purentaelimen ylläpitoon tai sen palauttamiseen (korjaamaan syntyneitä toimintahäiriöitä) ja siten vaikuttamaan kokonaisterveyteen. Funktiohäiriön aihettamien kipu- ja muiden subjektiivisten oireiden takia tarvittavan hoidon määrä on suuri. Hoidon kysynnän arviot liikkuvat muutamasta prosentista noin kymmeneen prosenttiin koko väestöstä. Hoito jaetaan tavallisesti kahteen päätyyppiin: reversiibeliin ja irreversiibeliin. - reversiibelinä hoitona pidetään informointia, fysioterapiaa, kiskohoitoa, lääkehoitoja, biofeedbackia, hermostimulaatiota, akupunktiota ja pehmytlaserhoitoja - irreversiibelejä hoitoja ovat kaikki purentaa muuttavat hoidot tasapainotushionnasta protetiikkaan ja ortodontiaan sekä kirurgiset hoidot Diskuksen repositio käsin: Sopivaa otetta käyttäen viedään nivelpää alas ja eteenpäin oikealle paikalleen diskukseen nähden. Avaus palautuu välittömästi normaaliksi. Hoitoa on syytä usein jatkaa stabilisaatiokiskolla. Luksoituneen nivelen hoito: Molaarialueita painamalla pakotetaan kondyylit alas ja taaksepäin. Jatkohoitona voivat tulla kyseeseen lihasharjoitukset ja purennan kuntoutus. 72

74 Ortopediset kojeet: Purentakiskojen indikaatioalue on laaja ja niiden käytöstä ei ole havaittu haittoja. Niitä käytetään etenkin tilanteissa, joissa diagnoosi on epävarma. Useat tutkimukset osoittavat kiskoilla olevan suotuisa vaikutus dysfunktio- ongelmiin. Kaikki kiskot muuttavat ylä- ja alaleuan hampaiden kosketussuhteita, ja tämä onkin suosittu selitysmalli vaikutusmekanismiksi, joka ei ole täysin yksiselitteinen. Kiskot jaetaan toimintaperiaatteensa mukaan ei- ohjaaviin ja ohjaaviin (sulkemisliikkeen ohjaus) kiskoihin. - ei- ohjaavat kiskot: tarkoitus on antaa alaleualle purennasta riippumaton liikevapaus - ohjaavat kiskot: rajoittaa tarkoituksellisesti alaleuan liikkeitä pakottamalla se pois vahingolliselta alueelta Kiskotyypit: - Stabilisaatiokisko (ohjaa purentaa) soveltuu niin lihas- kuin nivelperäisten dysfunktio- oireiden hoitoon suojaa hampaita liialliselta kulumiselta ja murtumiselta yöbruksismissa ei kontraindikaatioita Kisko peittää ylä- tai alaleuan hampaiden okklusaalipinnat. Yläleuan kisko on suositumpi. Akryyli on tavallisin materiaali tehdä kisko. Laboratoriossa kisko muotoillaan siten, että taka- alueet ovat mahdollisimman tasaiset ja vastaleuan kantavilla kuspeilla on kontakti. Myös etualueen hampailla tulisi olla kontakti, joka aiheuttaa aksiaalisen paineen. Artikulaatioliikkeessä kontakti on vain etualueella. - Michigan- kisko (ohjaa purentaa) edellä mainitun kaltainen, paitsi etuhampaat ovat kontaktissa vain nivelasemassa Kiskoa kannattaa käyttää aluksi jatkuvasti (2-3 vrk) Lihasperäisessä dysfunktiovaivoissa (yöbruksismi) on edullista käyttää kiskoa vain öisin Dysfunktio- oireisiin käytettynä tarkoitus päästä kiskosta eroon oireiden helpotuttua, käyttö voi olla jatkuvaa kudosten suojaamistarkoituksessa öisin - Relaksaatiokisko (ei ohjaa purentaa) yläleukaan valmistettava estää kontaktit premolaareilla ja molaareilla korottaa purentaa soveltuu laukaisemaan puremalihasten spasmeja - Anteriorinen repositiokisko ohjaa alaleukaa terapeuttiseen asemaan tai estää sitä pääsemästä traumaattiseen asemaan indikaatioita: palautuva diskusdislokaatio, traumaattinen artriitti. Estää diskusdislokaation ja antaa mahdollisuuden diskuksen kiinnikkeiden paranemiselle. Kiskoa ei tule käyttää 4-5 viikkoa kauempaa, koska fibroottisia muutoksia m. pterygoideus lateraliksessa 73

75 Jatkohoitona voidaan edetä purennan hiontaan PURENNAN TASAPAINOTUSHIONTA indikaatiot: 1. muun hoidon tukeminen preproteettinen hoito, postortodonttinen hoito, parodontologinen hoito, kariologisendodonttinen hoito, kirurginen hoito Tavoitteena lopputilanne, jossa ei purennan riskitekijöitä okkluusio- ja artikulaatiointerferenssit 2. patologinen funktio funktionaalinen rasitus aiheuttaa patologisia kudosmuutoksia pyritään korjaamaan kuormituksen jakautuminen interferenssien eliminoinnilla on todennäköisesti patologista funktiota ehkäisevää vaikutusta 3. profylaktisesti yleissairauksissa kun yleissairauteen liittyy selvästi kohonnut leukanivelten vaurioitumisen riski (nivelreuma, psoriasis) tasapainotuksella riskiä pienentävä vaikutus toiminta perusteltua varsinkin kun potilaalle ei koidu toimenpiteestä haittaa kontraindikaatiot 1. potilaan epäilevä suhtautuminen oikeanlaisen informaation antaminen tärkeää 2. nivelaseman paikantaminen ei onnistu syy lihas- tai nivelperäinen lihakset voivat reflektorisesti estää nivelpäiden ohjauksen fossan pohjaan (splinting), esim. pterygoideus lateraliksesta tulevan venytyskivun takia diskusdislokaatiot muuttavat nivelpään, diskuksen ja fossan suhteita niin, että nivelaseman paikallistaminen vaikeaa tai mahdotonta 3. hyväksyttävän lopputuloksen saaminen on epävarmaa harkitse myös muita hoitovaihtoehtoja (protetiikka, ortodontia, kirurgia) esim. malokkluusiot( kuten avopurenta, yläkulmahampaat ulkona rivistä) voivat olla ongelmallisia Päämäärät ovat - nivel- ja interkuspaaliasemat vakaat - ei mediotruusiokontakteja - protruusiokontakteja vain etualueella - laterotruusiokontakteja vain kulma ja/tai etualueella 74

76 FYSIOTERAPIA Fysiatrian keinoin hoidettu leukojen alueen dysfunktio noudattaa samoja periaatteita kuin muidenkin tuki- ja liikuntaelinten hoito. Kudoksia ärsytetään tai stimuloidaan toimintojen palautumiseksi normaaleiksi. Tapoja hoitaa ovat mm. erilaiset harjoitukset (venytykset ja isometriset voimaharjoitukset), lämpöhoidot, kylmä- ja sähköhoidot, akupunktio ja soft- laser. Lihasharjoitusten tarkoitus on vahvistaa lihaksia, parantaa aineenvaihduntaa ja sietokykyä, lihakset myös relaksoituvat herkemmin. Harjoitusten aikana diskus on syytä olla paikoillaan, jottei harjoituksella saada aikaan dysfunktion pahenemista. Lihasharjoitukset voivat tulla kyseeseen esim. osana häiritsevän alaleuan liikedeviaation tai habituellin luksaation hoitona. Harjoitteilla on paitsi somaattista myös psykologista vaikutusta; Potilas kokee voivansa vaikuttaa oireiden hallintaan. Kylmähoitoa käytetään yleisesti ensiapuna akuuteissa kudosvammoissa, myös sulkijalihaksen spasmi voidaan laukaista kylmäspraylla. Lämpöhoitoa käytetään perinteisesti kipuja lievittävästi. Se sopii kroonisiin tulehduksiin ja esihoidoksi voima- ja venyttelyharjoituksiin. Ei voida käyttää infektiopotilaille, turvotuksiin tai vuotoriskipotilaille. Ultraäänihoitojen tarkoitus on antaa syvälämpöä ja se sopii subkroonisten ja kroonisten lihas-, jänne- ja nivelvaivojen hoitoon. Sähköhoitoje ominaisuudet tulevat sen kemiallisten ja suoraan hermojen ja verisuonten toimintaan vaikuttamisen vuoksi. Transkutaaninen hermostimulaatio (TNS) on tunnettu kroonisen paikallisen kivun hoitomuoto, jota potilas voi itse tarvitessaan käyttää. LÄÄKEHOITO Lääkehoitoon turvaudutaan ahkerasti, jos dysfunktiota pidetään primäärisesti psykososiaalisena ongelmana. Lääkehoidoista eniten käytössä on injektiot lihaksiin ja leukaniveliin. Lihaksiin voidaan ruiskuttaa puuduteainetta ja injektio tulee suoraan kipupisteeseen. Hoito sopii parhaiten akuutin lihaskivun hallintaan. Kivuliaisiin, artroottisiin leukaniveliin voidaan käyttää nivelensisäistä kortikosteroidia. Hoitoa ei suositella kahta kertaa enempää. Systeemiset lääkkeet dysfunktion hoidossa ovat kipu- ja psyykenlääkkeet. Lihasrelaksanttien indikaatio on enemmän kiistelty, joskin kipulääkkeeseen yhdistettynä sitä pidetään melko toimivana. Kivun hoidossa parhaita ovat anti- inflammatoriset lääkkeet. Opiaatit ovat kontraindusoituja dysfunktiokipujen hoidossa. Kroonisen kivun hoidossa on mahdollista käyttää pienia annoksia anksiolyyttejä ja depressiolääkitystä. 75

77 PURENTAELIMEN DYSFUNKTIOIDEN HOITOKÄYTÄNNÖT 1. lihasperäinen dysfunktio (myalgia, myofaskiaalinen kipu K07.60) purennan tasapainotushionta stabilisaatio- tai relaksaatiokisko (jos hionnalle kontraindikaatio) fysioterapia, elleivät edelliset riitä 2. nivelperäinen dysfunktio - redusoituva diskusdislokaatio (naksahtelu diskuksesta K07.61, K07.62) jätetään usein hoitamatta jos kivuton jos hoidetaan stabilisaatio- tai repositiokisko ja lopuksi hiontahoito anti- inflammatorinen lääkehoito voi auttaa kipuihin, jos tulehdusta nivelkalvolla tai kapselissa - redusoitumaton diskusdislokaatio, leukalukko (S03.0) akuutissa tilanteessa manuaalinen reponointi kroonisessa tilanteessa pyritään edistämään diskuksen kiinnikkeiden adaptoitumista toimimaan pseudodiskuksena kuormitusta kontrolloimalla hoitona stabilisaatiokisko, fysioterapia + anti- inflammatorinen lääkehoito myöhemmin voidaan hioa purenta jos konservatiivinen hoito ei riitä, turvaudutaan kirurgiseen hoitoon 3. bruksismi (F45.82) ajoittain esiintyvänä ei vaadi hoitoa esiintyy myös patologisena funktiona, jolloin hoito tarpeen oireiden ja kudosvaurioiden kannalta hoitona voidaan käyttää stabilisaatiokiskoa öisin kudosvaurioiden ehkäisemiseksi purennan tasapainotushoito voi tulla myös kyseeseen päiväaikaisen yhteenpuremisen hoidossa lupaavinta on biofeedback- hoito, myös kiskon käyttö ja purennan hionta voivat tulla kyseeseen 76

78 Tähän nyt jäi tämmöinen tyhjä sivu, enkä sitä onnistunut deletoimaan, joten kiitän kaikkia DCLainelaisia jotka osallistuivat tähän operaatioon. Kiitos myös mummolle ja papalle sekä kummin kaimojen naapureille. Tekstit eivät ole kieliopillisesti tarkastettuja, eli jos jotakuta hirveesti häiritsee virheet niin ottakaa burana ja kirjotelkaa kukkahattutädille postia tai vaihtoehtoisesti joulupukille. Good luck, älkää kiristelkö hampaita tentissä, kuten ette tehneet tätä materiaaliakaan lukiessanne? Peace out