Clostridium difficile ja antibioottipolitiikka Esa Rintala 20.5.2008
Dubberke et al. Clostridium difficile-associated Disease in a Setting of Endemicity: Identification of Novel Risk Factors. Clin Infect Dis 2008; 45: 1543-9 Barnes-Jewish Hospital, St.Louis, USA retrospektiivinen v. 2003 Toksiinipositiiviset (case, n=382) vs. toksiininegatiiviset (non-case, n=35 704)
C.diffile-taudin riskitekijät monimuuttujaanalyysin mukaan (Dubberke 2008) OR 95%CI Huom. ikä 3.5 2.4-5.0 riski kasvaa iän mukaan Altistuminen 4.0 2.9-5.6 mitä enemmän altistuu sitä suurempi riski Leukemia/ lymfooma 2.3 1.6-3.2 Respiraattorihoito 1.9 1.4-2.6 H2-salpaaja 2.0 1.6-2.5 PPI 1.6 1.3-2.1
C.diffile-taudin riskitekijät monimuuttujaanalyysin mukaan (Dubberke 2008) 1.p.kefalosporiini 0-7 pv 1.p. kefalosporiini > 7 pv 3.p.kefalosporiini 0-7 pv 3.p.kefalosporiini > 7pv Fluorokinoloni 0-7 pv Fluorokinoloni >7 pv Vankomysiini iv. 0-7 pv Vankomysiini iv. > 7pv OR 0.9 5.6 0.9 9.2 0.7 2.5 1.1 1.9 95%CI 0.6-0.9 3.8-8.4 0.6-1.3 5.9-14.5 0.5-0.9 1.8-3.5 0.8-1.5 1.3-2.7 Huom. Metronidatsoli 0.5 0.3-0.6
Baxter R et al. Case-Control Study of Antibiotic Use and Subsequent C.difficile-Associated Diarrhea in Hospitalized Patients. Infect Contr Hosp Epidemiol 2008; 29: 44-50 Kaiser Permanente of North California, USA, case-control study Clostridium-toksiini -positiiviset 1999-2005 (2355 pt) Kontrollina samaan aikaan hoidetut toksiininegatiiviset Tulokset: Eräät antibiootit selvästi riskitekijöitä Riskin suuruus vaihtelee ajan mittaan ja riippuu antibiootin käytön kestosta (resistenssin kehitys)
0.94-1.39 1.14 710(21) 336(29) Ciproxin 0.83-1.83 1.23 115(3) 71(6) Tazocin 0.93-1.76 1.28 324(10) 131(11) Tavanic 0.89-1.94 1.31 101(3) 58(5) Amoxin comp 1.15-1.93 1.49 463(14) 209(18) Rocephalin 1.33-2.48 1.82 184(5) 157(14) Glazidim 1.41-2.52 1.88 450(13) 202(18) Avelox 1.33-3.49 2.16 89(3) 48(4) Zinacef 1.84-2.91 2.31 327(10) 260(23) Dalacin 1.3-5.89 2.77 19 (1) 39 (3) Tienam 95%CI OR Control n=3351 Case n=1142 Antibiootti
Valiquette et al. Impact of a reduction of in the Use of High Risk Antibiotics on the Course of an Epidemic of CDAD Caused by the Hypervirulent 027 Strain. Clin Infect Dis 2007; 45: S112-21 027-kannan aiheuttama epidemia kanadalaisessa sairaalassa Kosketuseristys, sairaalahygienian tehostaminen (kloori), henkilökunnan koulutus Epidemia jatkui -> kloorausta tehostettiin, hk koulutusta lisättiin Epidemia jatkui -> huomiota antiboottipolitiikkaan 2.-3. polven kefalosporiinit, siprofloksasiini, klindamysiini, makrolidit Keinot kirje lääkäreille, luennot, taskuantibioottiopas (!) ei formaalista rajoitusta, mutta apteekki soitti lääkäreille ja kertoi vaihtoehtoisista antibiooteista (!)
Valiquette et al. Suositukset mm. Antibiootti: akuuteissa pyelonefriiteissä (normaali munuaisfunktio) siprofloksasiinin tilalle gentamysiini alahengitystieinfektioissa siprofloksasiinin tilalle amoksin comp vatsan sisäisissä infektioissa siprofloksasiini/metronidatsolin tilalle genta+metronidatsoli, pip-tatso klindamysiini vain jos vakava penisilliiniallergia tai nekrotisoiva streptokokki-infektio. Antibioottien lopetus: akuutti pneumokokin aiheuttama keuhkokuume: 3 pv kuumeen loppumisesta sairaalaperäinen keuhkokuume: hoitoaika 8 pv. vatsan sisäiset infektiot: lopetus kun veren leukosyttimäärä normalisoitunut (!)
Valiquette et al.
Valiquette et al.
Delaney JA. Antimicrobial Drugs and Communityacquired C.difficile-associated Disease, UK. Emerg Infect Dis 2007; 13:761-3 Britannia General Practice Research Database (GPRD) 1993-2004 kliininen diagnoosi tai toksiini positiivinen edeltävät antibioottihoidot ja sille altistumisaika (!) 1233 potilasta, verrokkeja 12 330
Delaney JA
Delaney JA
Polgreen et al. An Outbreak of Severe C.diffile-Associated Disease Possibly Related to Inappropriate Antimicrobial Therapy for Community-Acquired Pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28. 212-4 Iowa, USA C.diffile-epidemia pienessä sairaalassa Tapauksia 14, verrokkeja otettiin 45
Polgreen et al. Potilaat Verrokit OR CI 95% p n=15 n=45 fluorokinolonit 5 (33%) 19 (42%) 0,69 0,16-2,67 0,770 kefalosporiinit 10 (67%) 11 (24%) 5,69 1,48-27,54 0,009 muu antibiootti 8 (53%) 16 (36%) 2,05 0,54-8,03 0,361 hoitokoti ( nursing home ) 7 (47%) 6 (13%) 5.48 1,22-26,25 0,024 hoitoaika 1,30 1,14-1,53 <0.001
Polgreen et al. Sairaalassa oli juuri otettu käyttöön uusi avohoitoperäisen keuhkokuumeen hoitoohje: aluksi iv-kefalosporiini, sen jälkeen po. fluorokinoloni influenssaepidemia ->paljon vääriä keuhkokuume-diagnooseja, joihin annettiin paljon em. kefalosporiini + fluorokinoloni hoitoja -> Clostridium-epidemia!
Mikrobilääkkeiden kokonaiskulutus 1800000 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 Satshp:ssa 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi 145000 140000 135000 130000 125000 120000 115000 DDD Kokonaiskust. ( ) DDD / v
Fluorokinolonit 14000 12000 30000 Kefalosporiinit DDD 10000 8000 6000 4000 siprofloksasiini moksifloksasiini levofloksasiini 25000 20000 18192 20114 20818 21831 23025 22359 23890 kefaleksiini 2000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi DDD 15000 kefuroksiimi keftatsidiimi 10000 keftriaksoni Penisilliinit 5000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi DDD 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 oksasillinit G-penisilliini V-penisilliini 1000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vuosi
Piperasilliini-tatsobaktaami ja karbapeneemit Karbepeneemit 5000 3500 DDD 4000 3000 2000 1000 pip-tatsobaktaami karbapeneemit DDD 3000 2500 2000 1500 1000 500 meropeneemi imipeneemi ertapeneemi 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Vuosi Vuosi meropeneemi = Meronem imipeneemi = Tienam ertapeneemi = Invanz
Yhteenveto Antibiootit ovat tärkein C.difficile-epidemiaa ruokkiva riskitekijä Antibiooteissa on eroa suuren riskin antibiootit: karbapeneemit, 3.p.kefalosporiinit, fluorokinolonit, klindamysiini Antibioottipolitiikalla kyetään vaikuttamaan C.difficilen esiintyvyyteen Antibioottien (ja niiden rajoitusten) vaikutukset ovat pitkäaikaisia