MIKROBILÄÄKEHOITO- OPAS

Transkriptio

1 MIKROBILÄÄKEHOITO- OPAS 1

2 SISÄLLYS LUKIJALLE SEPSIS Henkeä uhkaavan yleisinfektion eli sepsiksen tunnistus Resistentin mikrobin riskitekijät Epäillyn infektiofokuksen mukainen aloitusantibiootti Sepsis, infektiofokus ei tiedossa, aloitusantibiootti Yleisempien antibioottien kirjo Mikrobilääkityksen kohdennus Kliinisen kuvan perusteella... 8 Mikrobiologisten löydösten perusteella 9 2. VIRTSATIEINFEKTIOT KEUHKOKUUME Avosyntyinen. 15 Sairaalasyntyinen. 17 Empyeema MAHA-SUOLIKANAVAN INFEKTIOT IHO- JA PEHMYTKUDOSINFEKTIOT DIABEETIKON JALKAINFEKTIOT SPONDYLODISKIITTI JA EPIDURAALIABSESSI MÄRKÄINEN NIVELTULEHDUS TEKONIVELINFEKTIO BAKTEERIMENINGIITTI ENKEFALIITTI ENDOKARDIITTI CLOSTRIDIUM DIFFICILE NEUTROPEENINEN KUUME HAMMASPERÄISET PAISEET PNEUMOCYSTIS JIROVECII BORRELIOOSI OHJEITA MIKROBIOLOGISTEN NÄYTTEIDEN OTOSTA INFEKTIOSAIRAUKSIEN PROFYLAKSIOHJEITA HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN TORJUNTAOHJEET (LINKIT) HIV-ESTOLÄÄKITYS

3 LUKIJALLE Käytössäsi on HUS-sairaaloiden Antibioottiopas. Tämä opas on koottu yhteistyössä HUS:n infektiolääkäreiden, muiden kliinikkolääkäreiden ja mikrobiologian asiantuntijoiden kanssa. Se on tarkoitettu auttamaan infektioiden empiirisen antibioottihoidon valinnassa HUS:n sairaaloissa niin päivystyksessä, poliklinikoilla kuin osastoillakin. Siihen on koottu antibioottisuosituksia keskeisimpien infektiotyyppien hoidossa. Toivomme käyttäjiltä kommentteja. Oppaasta tehdään taskuun mahtuva versio ja tietokoneella tai mobiililaitteella selattavissa oleva versio. Oikein valittu ja annosteltu mikrobilääke voi pelastaa potilaan hengen ja suojata komplikaatioilta. Mikrobilääkkeisiin voi kuitenkin liittyä sivuvaikutuksia ja yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Runsas mikrobilääkkeiden käyttö ja tarpeeseen nähden turhan pitkäkestoiset hoidot ja laajakirjoiset valinnat lisäävät myös moniresistenttien bakteerien yleistymisen ja Clostridium difficile - infektion riskiä. Mikrobilääkkeiden asianmukainen käyttö on keskeinen osa tehokasta ja turvallista potilashoitoa. Toivomme että uusi Antibioottiopas koituu potilaidemme parhaaksi ja samalla helpottaa lääkäreiden työtä. Kiitämme kaikkia ohjeiden laatimiseen osallistuneita lääkäreitä. Hyksissä huhtikuussa 2016 Työryhmän puolesta, Timi Martelius Mari Kanerva Asko Järvinen Erikoislääkäri Osastonylilääkäri Ylilääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka Oppaan antibioottiannokset on tarkoitettu aikuisille, joilla on normaali munuaisten ja maksan toiminta. Munuaisten vajaatoiminnassa katso esimerkiksi: Terveysportti Pitoisuusmäärityksistä: jäännöspitoisuustavoitteet (0-pitoisuus): Vankomysiini: ug/ml S-van 3277 Gentamysiini: 0 ug/ml (kerran päivässä annostelu) S-genta 1450 <2 ug/ml (3 x päivässä annostelu) Tobramysiini: 0 ug/ml (kerran päivässä annostelu) S-tob

4 1. YLEISINFEKTIO/SEPSIS Tämä ohje ei koske immuunipuutteisen tai tropiikin matkailijan sepsistä. Ohje on tarkoitettu lähinnä päivystykseen ja vuodeosastoille, annokset normaalilla munuaisfunktiolla (älä redusoi antibioottiannoksia vielä ensimmäisenä hoitovuorokautena, vaikka akuutti munuaisten vajaatoiminta). 1.1 Sepsiksen tunnistus ja alkuhoito Tunnista sepsis ja septinen shokki: arvioi yleisinfektion/sen epäilyn verenkiertoa, hengitystä ja tajuntaa. Bakteerin aiheuttaman yleisinfektion tyyppioireita/löydöksiä: kuume/alilämpöisyys takykardia tihentynyt hengitys leukosytoosi/leukopenia, CRP koholla, mutta kummatkin voivat olla myös normaaleja nopeasti alkaneessa taudissa Sepsis = epäily yleisinfektiosta ja elintoimintahäiriö, erityisesti verenkierron häiriö (matala verenpaine, lämpöraja raajoissa, iho marmoroitunut, laikukas, laktaatti koholla) hengityksen vajaus (matala happisaturaatio, kohonnut hengitysfrekvenssi (>22/min), lisääntynyt hengitystyö) tajunnanhäiriö (esim. nopeasti alkanut sekavuus) akuutti munuaisten vajaatoiminta Septinen Shokki verenkierron vajaus (huono perifeerinen verenkierto, laktaatti >2), hypotensio, joka ei vastaa asialliseen nesteytykseen, vaan vaatii vasopressoritukea Mitä teet, jos epäilet sepsistä: Anna ensimmäinen (täysi) annos antibioottia heti veriviljelyiden oton jälkeen, jo ennen muiden kokeiden valmistumista Aloita nopea nestetäyttö (Ringer 500ml/30min) Konsultoi teho-osaston lääkäriä Etsi infektiofokuksia, tarvittaessa pyri ripeästi näiden hallintaan esim. kirurgian avulla Mittaa laktaatti (valtimo- tai laskimonäyte verikaasuanalysaattoriin) 4

5 1.2 Resistentin mikrobin riskitekijät Edeltävä sairaalahoito/hoitoon liittyvä infektio Laajakirjoinen mikrobilääkitys edeltävän 3 kuukauden aikana Tiedossa oleva moniresistentin mikrobin kantaja/perheenjäsen Edeltävä ulkomainen sairaalahoito 1.3 Epäillyn infektiofokuksen mukainen empiirinen hoito Jos todetaan selkeä infektiofokus, valitaan hoito aina fokuksen mukaisesti! 1.4 Aloitusantibiootti yleisinfektiossa kun infektiofokus ei ole tiedossa Tarkista, onko aiemmissa viljelyvastauksissa vähintään edeltävän vuoden ajalta resistenttejä taudinaiheuttajia (esim. ESBL, MRSA). Hyvä yleistila (ei elintoimintahäiriötä) Kotialkuinen yleisinfektio, ei resistentin mikrobin riskitekijöitä Kefuroksiimi 1,5g x3 i.v. Terveydenhoitoon liittyvä yleisinfektio tai muita resistentin mikrobin riskitekijöitä Kefuroksiimi 1,5g x3* Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3-4 i.v. Sepsis (elintoimintahäiriö) Kefuroksiimi 1,5g x4 i.v.** Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 i.v.** tai Meropeneemi 1(-2)g x3 i.v.** *Varhainen (<7 vrk sairaalaan tulosta) sairaalasyntyinen infektio ilman edeltävää antibioottihoitoa **Tehohoitoisella potilaalla tehohoitoklinikan yhteisten toimintaohjeiden mukaiset jatkuvat/pitkät antibiootti-infuusiot. Älä kuitenkaan viivyttele ppkl:lla normaalin alkuannoksen kanssa. Tehoklinikan toimintaohjeet HUS Apteekki/Ohjeita osastoille - Huomioi mahdolliset yksikkökohtaiset ohjeet (esim. hematologia, teho-osasto, dialyysi ym.). 5

6 MRSA-kantaja ESBL-kantaja MRSA/ESBL katetaan hoidossa, jos se on mahdollinen/todennäköinen aiheuttaja. S Aureus todennäköinen aiheuttaja: erityisesti iho- ja pehmytkudosinfektioissa Enterobakteeri todennäköinen aiheuttaja: pallean alapuoliset infektiot, GI-kanava, virtsatiet Hyvä yleistila Vankomysiini 1gx2 +Kefuroksiimi 1,5g x3 Ertapeneemi 1g x1 i.v. Sepsis (elintoimintahäiriö) Vankomysiini 1g x2 +Kefuroksiimi 1,5g x4 (tai Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 sairaalasyntyisessä infektiossa) Meropeneemi 1g x3 i.v. 6

7 1.5 Yleisimpien antibioottien kirjo (empiirinen hoito, yleisimmät bakteerit) *em. antibiootille herkkien (S %) verikantojen osuus 2014 HUSLABissa Mikrobin osuus vvpositiivisista Penisilliini Kloksasilliini Vankomysiini II polven kefalosporiini III polven kefalosporiini Fluorokinoloni Piperasilliinitazobaktaami Ertapeneemi Mero/Imipeneemi Metronidatsoli E.coli 25 % 92 % 94 % 87 % (94 %) (99 %) (100 %) S.aureus 11 % Beetahemol. Strepto-kokit (A,B,C,G) 6 % Pneumokokki 5 % K.pneumoniae 4 % E.faecalis 3 % 97 % (100 %) 97 % 100 % 100 % 100 % 83 % S (17 % I) Ampisilliini 100 % S 98 % 99 % Levo/ Moksi (98 %) (100 %) 95 % 97 % 95 % (99 %) (99 %) (100 %) 100 % 94 % Imi 98 % P.aeruginosa 2 % Anaerobit mm.b.fragilisryhmä 2 % Keftatsidiimi 96 % Sipro 93 % 97 % 86 % (96 %) (98 %) 100 % Ei tehoa Todennäköisesti tehoaa, tarkista herkkyys Ei optimaalinen tai turhan laajakirjoinen HUS alueen mikrobilääkeresistenssi 2017 Koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ei yleensä tarvitse huomioida empiirisessä aloitushoidossa, jos ei epäillä katetri-infektiota) Lisätietoa hoitoon liittyvistä bakteremioista 7

8 1.6 Mikrobilääkityksen kohdennus Tieto mikrobiologisista löydöksistä karttuu yleensä asteittain: Vastaus käytettävissä veriviljelyn otosta Gram värjäys (jos bakteereja näkyy) Bakteerin nimi (uudet tekniikat voivat jouduttaa vastausta) Voidaan ehkä jo kaventaa hoitoa! Bakteerin nimi ja herkkyys 1/2 1 vrk 1/2 2vrk 2 4 vrk Kohdennus kliinisen kuvan perusteella Aika Tarkistus 2 4 vrk Onko kyseessä infektio? Mikä on infektiofokus ja onko se hallinnassa? o kirurgia ym. Bakteerin herkkyydet o antibiootin kohdentaminen, yleensä kaventaminen o kombinaatiohoidosta monoterapiaan Kliininen vaste 7 10 vrk Voidaanko antibioottihoito lopettaa? (Arvioi ennen kohdennusta muiden näytteiden osalta, ovatko edustavia (onko kontaminaatio/otettu infektiofokuksesta/syvä/pinnallinen näyte). Esim. vanhuksen virtsalöydöstä ei tarvitse kattaa, jos hoidetaan keuhkokuumetta.) 8

9 Hoidon kohdentaminen veriviljelyn Gram-värjäyksen/alustavan bakteerin nimen mukaan (Muista edelleen infektiofokuksen mukainen hoito, tarvitseeko kattaa muita bakteereja?) Gram Bakteerit Hoito Gram neg sauva E coli Klebsiellat Pseudomonas Salmonellat Enterobacter cloacae Serratia marcenscens Citrobacter freundii Gram-värjäys ei erota näitä luotettavasti toisistaan. Hoito infektiofokuksen ja resistenssiriskitekijöiden mukaan esimerkkejä: Pyelonefriitti avohoidosta: Kefuroksiimi 1,5g x3 i.v. Sappiperitoniitti: Piperasilliini-tatsobaktaami 4g x4 i.v. ESBL-kantaja: Ertapeneemi 1g x1 i.v. tai Meropeneemi 1(- 2) g x3 i.v. Gram neg diplokokki Meningokokki Keftriaksoni 2g x2 i.v. tai G-penisilliini 4 milj ky x6 i.v. Gram pos sauva Listeria Ampisilliini 2g x6 i.v. Gram pos ketjukokki Gram pos ryhmäkokki Difteroidit ja propionibakteerit (usein kontaminaatioita) Streptokokit ja Pneumokokki Enterokokit Staphylococcus aureus Staphylococcus Epidermidis ja muut koagulaasinegatiiviset stafylokokit (usein kontaminaatio) G-Penisilliini 2 4 milj ky x6 i.v. tai Keftriaksoni 2g x1 2 i.v. Ampisilliini 2g x6 i.v. tai Vankomysiini 1g x2 i.v. Kloksasilliini 2g x 6 i.v. tai Kefuroksiimi 1,5g x4 i.v., MRSA-kantaja: Vankomysiini 1g x2 i.v. 9

10 Antibioottihoito lopullisen veriviljelyvastauksen perusteella Huomioi infektiofokus. Jos bakteerille on jo tehty herkkyysmääritykset, valitse antibiootti sen mukaan. 1. Gram-negatiiviset sauvat Bakteeri Hoito Huomioi E. coli Proteus mirabilis Klebsiellat ESBL Salmonellat Kefuroksiimi 1.5 g x 3 iv Ertapeneemi 1g x1 i.v. Meropeneemi 1g x3 i.v. Keftriaksoni 2 g x 1 iv Jos herkkä fluorokinoloneille, siprofloksasiini i.v. tai p.o. on hyvä vaihtoehto Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Serratia marcenscens Citrobacter freundii Keftatsidiimi 2 g x 3 iv tai Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 iv tai Meropeneemi 1 g x 3 iv. Vaikea sepsis tai neutropeeninen potilas: liitä edellisiin tobramysiini 4 7 mg/kg x 1 i.v. tai siprofloksasiini 400mg x2 3 i.v. kunnes herkkyys vastattu Ertapeneemi 1g x 1 i.v. tai Meropeneemi 1g x3 i.v. Jos ei edeltävää kefalosporiini- tai karbapeneemihoitoa, on mahdollista käyttää piperasilliini-tatsobaktaamia herkkyyden mukaan, jos potilas ei ole kriittisesti sairas Konsultoi infektiolääkäriä Kun herkkyys tiedossa, 1 lääke (beetalaktaami) yleensä riittää. (Tobramysiini: pitoisuusmittaukset! 0- pitoisuus tavoite: ei mitattavissa.) Älä hoida pelkällä kefalosporiinilla herkästi indusoituvan resistenssin takia Jatkohoito tarvittaessa herkkyyksien mukaan esim. siprofloksasiinilla tai sulfa-trimetopriimilla Bacteroides fragilis (anaerobi) Metronidatsoli 500mg x3 i.v. (Piperasilliini-tatsobaktaami, mero- ja ertapeneemi tehoavat myös) Usein viite sekainfektiosta. Fokus usein vatsa Gram-negatiivista aerobipuolta ainakin alkuun hyvä kattaa. 10

11 2. Gram-negatiivinen diplokokki Bakteeri Hoito Huomioi Neisseria meningitidis (meningokokki) keftriaksoni 2g x 2 i.v. tai G-penisilliini 4 milj ky x 6 i.v. Profylaksia lähikontakteille Ks. Meningiittiohje 3. Gram-positiivinen ketjukokki Bakteeri Hoito Huomioi Beetahemolyyttiset streptokokit (A-G) Alfahemolyyttiset streptokokit (mm. Viridans) Enterokokokit Streptococcus pneumoniae (pneumokokki) G-penisilliini 2 4 milj ky x 6 iv (tai keftriaksoni 2g x1 i.v.) G-penisilliini 2 4 milj ky x 6 iv (tai keftriaksoni 2g x1 i.v.) Ampisilliini 2 g x 6 iv Jos resistentti ampisilliinille tai penisilliiiniallergia: Vankomysiini 1 g x 2 i.v. G-penisilliini 4 milj yks x 6 iv tai Keftriaksoni 2g x1 2 i.v. (ulkomaat tai alentunut penisilliiniherkkyys) Toksinen shokki: lisää klindamysiini 600 mg x 3 4 iv/po Endokardiitti? ECHO Pitkittynyt kuumeendokardiitti? Vatsan alueen fokus: piperasilliinitatsobaktaami, jos herkkä VRE: konsultoi infektiolääkäriä Ei meningiittiä: Penisilliiniherkkyys S tai I: penisilliini ensisijainen Meningiitti: ks. meningiittikappale 11

12 4. Gram-positiivinen ryhmäkokki Bakteeri Hoito Huomioi Staphylococcus aureus (herkkä oksasilliinille) Kloksasilliini 2 g x 6 iv Penisilliiniallergia: Kefuroksiimi 1.5 g x 4 i.v. Syvissä fokuksissa infektiolääkärin harkinnan mukaan Rifampisiini mg/vrk p.o. (huomioi interaktiot!) Infektiolääkärin konsultaatio aina Sydämen ultraäänitutkimus (erityisesti avohoitoperäisissä) Vartalon TT Absessien dreneeraus I.v. hoidon kesto yleensä 4 viikkoa Komplisoitumaton, ei syviä fokuksia: i.v. hoito vähintään 2 viikkoa Infektoituneet, epäilyttävät verisuonikatetrit/vierasesineet tulee poistaa Staphylococcus aureus (MRSA) Vankomysiini 1g x 2 i.v. Syvissä fokuksissa infektiolääkärin harkinnan mukaan Rifampisiini mg/vrk p.o. (huomioi interaktiot!) Infektiolääkärin konsultaatio aina Ks. yllä. Vankomysiini: pitoisuusmittaukset! Staphylococcus epidermidis / muu koagulaasi negatiivinen stafylokokki Usein kontaminaatio, jolloin ei hoitoa. Vankomysiini 1 g x 2 iv Kanyylit/vierasesineet Tekonivel/keinoläppä: Ks. tekonivelinfektio/endokardiittiohjeet. (tai linetsolidi 600 mg x 2 tai daptomysiini 6mg/kg x 1 i.v. ) Herkkä oksasilliinille: kloksasilliini 2g x 6 i.v. Hoitoaika 7 10 vrk i.v. jos ei vierasesineinfektiota tai komplikaatioita Keskuslaskimokatetrin poisto/vaihto, jos huono vaste 5. Gram-positiivinen sauva Suuri osa löydöksistä on propionibakteereita tai difteroideja, jotka ovat usein kontaminaatioita. Konsultoi herkästi infektiolääkäriä! Bakteeri Hoito Huomioi Listeria monocytogenes Ampisilliini 2 g x 6 iv Penisilliiniyliherkkä: meropeneemi, sulfatrimetopriimi 12

13 6. Kandidasepsis 6A. Aloitushoito potilaalla, jolla veriviljelyn värjäyksessä hiiva: Yleistila hyvä, ei aiempaa sienilääkettä Flukonatsoli 400 mg x 1 i.v. (aloitusannos 800 mg i.v.) Vaikea sepsis, aiempi flukonatsoli kaspofungiini i.v. lataus 70 mg x 1 iv, ylläpito 50 mg x 1 i.v. (<80kg) 70 mg x 1 i.v. (>80kg) TAI anidulafungiini lataus 200mg i.v. ylläpito 100 mg x 1 i.v. TAI mikafungiini 100mg x 1 i.v. 6B. Ab-hoito lopullisen veriviljelyvastauksen perusteella Hoito Huomioi Herkkyysmäärityksen mukaan Konsultoi infektiolääkäriä Veriviljelyssä kasvava kandida edellyttää aina hoitoa. Infektiolääkärin konsultaatio Verisuonikatetrit/vierasesineet tulee vaihtaa Hyvä hoitovaste, ei syviä fokuksia: hoidon kesto 2 viikkoa ensimmäisestä negatiivisesta veriviljelystä SydänECHO Silmänpohjien tutkimus Sepsiksen Käypä hoito -suositus 13

14 2. VIRTSATIEINFEKTIOT Oireeton bakteriuria on yleistä eri potilasryhmissä. Vaihtelu on nuorten naisten parista prosentista laitosvanhusten yli 50 prosenttiin. Oireettomaan bakteruriaan liittyy varsin usein myös leuhkosyyttilöydös virtsanäytteessä (pyuria). Suhtaudu kriittisesti virtsan bakteeriviljelytulokseen, positiivinen viljely ei välttämättä selitä potilaan infektio-oireita. Oireetonta bakteruriaa ei hoideta, poikkeuksen muodostaa raskausaika. Virtsatieinfektion empiirisessä antibioottihoidossa tulee hoidon kattaa potilaalta aikaisemmin virtsateistä viljellyt bakteerit sekä aiemmin mahdollisesti todettu ESBL-bakteerikanta. Kystiitti Viljelyä ei tarvita Avohoitoperäinen kystiitti perusterveellä vuotiaalla naisella Viljely aiheellinen Viitteitä sukupuolitaudista tai gynekologisesta tulehduksesta Pitkittyneet tai uusiutuvat oireet Äskettäinen sairaalahoito tai toimenpide Äskettäinen mikrobilääkekuuri tai ulkomaanmatka Miehen infektioepäily Kystiitin hoito Komplisoitumaton Mies (prostata-infektion mahdollisuus) Pivmesillinaami mg x3 Nitrofurantoiini 75 mg x 2 Trimetopriimi 160 mg x 2 Siprofloksasiini 500 mg x 2 Trimetopriimi 160 mg x 2 Hoidon kesto 3 vrk 7 14 vrk ESBL-bakteerin aiheuttama kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaan. Osa ESBL-kannoista on herkkiä nitrofurantoiinille (96 %), sulfatrimetopriimille (40 %) ja siprofloksasiinille (40 %) (I herkkyys riittää kystiitissä). Käytettävissä on myös fosfomysiini (Monuril) 3 g kerta-annos määräaikaisella erikoisluvalla (tavallinen resepti). Pyelonefriitti Avohoitoperäinen, ei komplikaatioita Sairaalaperäinen Siprofloksasiini 500 mg x 2 p.o. Sairaalaan jääville vaihtoehtona: Kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. (tarkista myöhemmin herkkyys) Kefuroksiimi 1,5g x 3 i.v. Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. Siprofloksasiinilla hoidon kesto 7 vrk, muilla lääkkeillä vrk Prostatabiopsian jälkeinen urosepsis: Ertapeneemi 1gx1 Miehen pyelonefriitin hoitoaika on kokonaisuudessaan 14 vrk. Suonensisäinen aloitushoito vaihdetaan siprofloksasiiniin mg x 2 p.o., jos aiheuttaja on sille herkkä. Prostatiitin hoitoaika on 2 4 viikkoa. Pyelonefriitin hoidon jälkeen ei tarvita kontrollinäytteitä, jos oireet eivät uusi. Virtsatieinfektioiden Käypä hoito -suositus 14

15 3. KEUHKOKUUME Kotona alkaneen keuhkokuumeen empiirinen hoito antibioottihoito vain todettuun keuhkokuumeeseen tai kliinisten oireiden ja löydösten perusteella sen epäilyyn keuhkoputkitulehdus ei hyödy antibioottihoidosta hoitovaste arvioitava viimeistään 3 päivän kuluttua potilaan tila voi heiketä nopeastikin kotona hoidettava potilasta on rohkaistava ottamaan yhteyttä tilan heiketessä ja uusi arvio voi olla aiheen vielä saman vuorokauden aikana antibioottihoidon kesto vähintään 5 7 vrk. jos potilas kuumeilee vielä 7 pv:n antibioottihoidon jälkeen, tarvitaan uusi kliininen arvio diagnoosin tarkistamiseksi/komplikaatioiden poissulkemiseksi yli 50-vuotiailla ja tupakoivilla potilailla suositellaan thoraxkuvan kontrolloimista noin 6 8 viikon kuluttua keuhkokuumeen hoidosta Hoito Huomautukset Kotona hoidettavat Amoksisilliini 750 mg 1 g x 3 p.o. Toissijaiset: moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o. tai levofloksasiini 500 mg x (1-)2 tai 750 mg x 1 p.o. (Telitromysiini 400 mg 2 x 1. p.o. tai doksisykliini 100 mg x 2 p.o.) - Ei kata keuhkoklamydiaa tai mykoplasmaa (harkitaan makrolidin tai doksisykliinin liittämistä, jos potilaan tila ei parane kolmen päivän kuluessa tai paikkakunnalla epidemia) - Penisilliiniallergisille - Harkitaan jos saanut muuta mikrobihoitoa kolmen edellisen kuukauden aikana, tehnyt ulkomaanmatkan tai on vaikea perussairaus (-Toissijaisia penisilliiniallergisille - Vaihtoehtoiset lievässä keuhkokuumeessa, kun halutaan kattaa keuhkoklamydia ja mykoplasma - pneumokokin doksisykliiniresistenssi lisääntynyt - telitromysiini voi nostaa muioden lääkkeiden pitoisuuksia, maksatoksinen) 15

16 Vuodeosastolla hoidettavat Teho-osastolla hoidettavat Kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 i.v. tai G-penisilliini 2,5-5 MU x 4 i.v. Harkinnan varaisesti kombinoidaan mykoplasman ja keuhkoklamydian kattamiseksi: roksitromysiini 150 mg x2 / 300 mg x1 po doksisykliini 100 mg x2 Kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 i.v. tai keftriaksoni 2 g x 1 i.v. yhdessä moksifloksasiinin 400 x 1 i.v./p.o. tai levofloksasiinin 500 mg x 2 tai 750 mg x 1 i.v./p.o. kanssa tai makrolidin kanssa - Hyväkuntoiselle nuorelle, jolla lohkopneumonia eikä muita tauteja - G-penisilliini voidaan vaihtaa kefuroksiimin tilalle, jos pneumokokki varmistuu aiheuttajaksi/pneumoniadiagnoosi varmistuu - Siirry p.o. lääkitykseen heti, kun mahdollista Lähde: Käypä hoito -suositus Alahengitystieinfektiot Alahengitystieinfektiot Käypä hoito -suositus Kroonisesti keuhkosairas potilas Kuten yllä, mutta huomioitava aiempien yskösviljelyiden mikrobilöydökset ja edeltävät antimikrobihoidot. Ks. Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumataudin hoito Keuhkolääkärin tai infektiolääkärin konsultaatio tarvittaessa Keuhkoahtaumatauti Käypä hoito -suositus 16

17 Sairaalasyntyinen keuhkokuume Sairaalahoito < 7vrk eikä edeltävää kefalosporiinihoitoa kefuroksiimi 1.5g x 4 iv (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) Sairaalahoito > 7vrk tai edeltävä kefalosporiinihoito levofloksasiini 750mg x1 iv tai po Vaikea keuhkokuume, joka tarkoittaa sitä, että potilaan happeutuminen huononee merkittävästi tai keuhkokuume johtaa vaikeaa sepsikseen EI edeltävää mikrobilääkehoitoa: keftriaksoni 2gx1 iv + levofloksasiini 750mg x1 iv/po (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) TAI piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv Edeltävä mikrobilääkehoito, valitaan jokin seuraavista aiempi mikrobilääkitys huomioiden 1) keftatsidiimi 2gx3 iv + levofloksasiini 750mgx1 iv / siprofloksasiini 400mgx3 iv (jos fekaaliaspiraatio lisätään metronidatsoli 500mg x 3 iv tai 400mg x 3po) 2) piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv + levofloksasiini 750mgx1 iv / siprofloksasiini 400mgx3 iv 3) meropeneemi 1gx3 iv Hoidon kesto 7 8 vrk, jos ei komplikaatioita tai hankala taudinaiheuttaja (esim. Pseudomonas aeruginosa) Immuunipuutteiset Empyeema - pleuratilaan syntyvä märkäkeräymä - kehittyy yleisimmin keuhkokuumeen/keuhkoabskessin/keuhkomaligniteeetin komplikaationa - muita mahdollisia syitä: infektion leviäminen naapurielimistä (maksa, ruokatorvi, välikarsina) tai kauempana sijaitsevista elimistä verenkierron välityksellä trauma (ilmarinta, veririnta) - empyeemat ovat lisääntymässä - tärkein altistava tekijä alkoholismi ja muiden päihteiden käyttö - lähtöisin usein huonokuntoisista hampaista 17

18 aiheuttajat: keuhkokuumeen/keuhkoabskessin aiheuttajabakteeri (pneumokokki, s. aureus, gram neg sauvat) lisäksi usein mukana anaerobi (ad 75 % tapauksista) atyyppiset keuhkokuumeen aiheuttajat (mykoplasma, keuhkoklamydia, legionella) EIVÄT yleensä aiheuta empyeemaa - oireet/löydökset: kuume, pleuraalinen kipu, yskä, yskökset kuumeilun pitkittyminen tai tulehdusparametrien laskun pysähtyminen/uudelleen nousu esim. keuhkokuumetta hoidettaessa diagnostiikka: keuhkojen rtg-kuva diagnostinen keuhkopussin UÄ, pleuranesteen punktio, näytteiden otto ja tyhjennys keuhkojen TT-kuva (harkinnan mukaan) pleuranesteestä tutkitaan: Pf-Leuk+diffi,pH, Pf-Prot, Pf-Gluk, Pf-LD, sytologia bakteriologinen diagnostiikka: Pf-BaktVr + Vi, Pf-BaktNhO, Pf-TbVrVi ja Nho sytologia usein bakteriologiset löydökset negatiiviset (pt saanut jo ab-hoitoa jne.) hoito: konsultoi herkästi keuhkolääkäriä tai thorax-kirurgia pleuradreeni ja pleuratilan tyhjennys fibrinolyyttinen hoito herkästi tarvittaessa leikkaushoito (VATS) antimikrobihoito: (ks. myös viljelylöydös) ab-hoito (subakuutissa empyeemassa katettava myös anaerobit!): (kefuroksiimi 1,5g x3 4 tai keftriaksoni 2g x1) + metronidatsoli 400mg x3 piperasilliini-tatsobaktaami 4g x3 moksifloksasiini 400mg x1 tai levofloksasiini 750mg x1) + klindamysiini mg x 3 4 i.v./p.o HUS-piirissä kliinistä kokemusta myös suun kautta hoitoaika määräytyy yksilöllisesti vasteen (kliininen tila/kuvantaminen/laboratoriolöydökset) mukaan Jos empyeema komplisoi herkän pneumokokin aiheuttamaa pneumoniaa, voidaan hoitoa jatkaa G-penisilliinillä. Märkäkertymän dreneeraus ratkaiseva. 18

19 4. VATSAN ALUEEN KIRURGISET INFEKTIOT Avohoidosta saatu ylä-gi -peräinen infektio kefuroksiimi 1.5gx3 4 iv* POIKKEUS sappiperitoniitti ja septinen sokki: piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv Avohoidosta saatu ohutsuoli/paksusuoliperäinen infektio kefuroksiimi 1.5gx3 4 iv + metronidatsoli 500mgx3 iv/400mgx3po* POIKKEUS kolonperforaatioperitoniitti ja septinen sokki: meropeneemi 1gx3 iv *laajakirjoisempaa mikrobilääkitystä tulee harkita 1) jos potilas on ollut sairaalahoidossa ja saanut laajakirjoista mikrobilääkitystä 3 edeltävän kuukauden aikana 2) potilaalla on menossa avohoidosta saatu laajakirjoinen mikrobilääkitys 3) potilas on ESBL-kantaja Sairaalaperäinen perforaatio EI edeltävää laajakirjoista mikrobilääkitystä < 3 kk Edeltävä kefuroksiimi +/-metronidatsoli tai piperasilliini/tatsobaktaami kefuroksiimi 1.5gx3 4 iv +/- metronidatsoli 500mgx3 iv/400mgx3po* POIKKEUS kolonperforaatioperitoniitti ja septinen sokki meropeneemi 1gx3 iv ja sappiperitoniitti ja septinen sokki: piperasilliini/tatsobaktaami 4gx4 iv meropeneemi 1gx3 iv + flukonatsoli 400mgx1 iv Tilanteissa, joissa infektion kirurginen hallinta saavutetaan nopeasti, esim. ylä-gi perforaatioissa tai appendisiitissa, antibioottihoito voidaan lopettaa varsin pian (24 h) 19

20 5. IHO- JA PEHMYTKUDOSINFEKTIOT Ruusu/selluliitti Ruusu ja selluliitti ovat yleensä beeta-hemolyyttisten streptokokkien aiheuttamia. Stafylokokin aiheuttama infektio liittyy lähinnä haavainfektioon, paiseeseen tai ihon lävistämään vammaan. Muut aiheuttajat tulevat kyseeseen erityistilanteissa: o purema (pasteurella), o neutropenia (Gram-negatiiviset sauvat), o vesivammat (aeromonas, vibrio). Peroraaliseen lääkitykseen voidaan siirtyä, kun paikallisoireet ovat paranemassa ja potilas on ollut vuorokauden kuumeeton. Ei-diabeetikoilla voidaan paranemisen jouduttamiseksi käyttää lyhyttä kortikosteroidi-kuuria (esim. Prednisolon 40 mg x 1 viikon ajan). Lievä Ei yleisoireita penisilliini 1 1,5 MIU x 3 4 po (ei epäilyä muusta aiheuttajasta kuin streptokokki) flukloksasilliini 750 mg x 3 po (epäily stafylokokista) kefaleksiini mg x 3 4 po (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) Keskivaikea Yleisoireet, mutta potilas ei septinen Vaikea Septinen potilas tai neutropenia hoitoaika vähintään 5 vuorokautta penisilliini 5 MIU x 4 iv (ei epäilyä muusta aiheuttajasta kuin streptokokki) kloksasilliini 2 g x 4 iv (epäily stafylokokista) kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 600 mg x 3 4 iv/po (penisilliinija kefalosporiiniallergia) hoitoaika vähintään 7 vuorokautta ks. nekrotisoivat infektiot Ota veriviljely Jos potilas on MRSAkantaja ja epäillään stafylokokki-infektiota, liitetään hoitoon yleensä vankomysiini iv 20

21 Nekrotisoivat infektiot Epäile jos suhteeton kipu ja turvotus affisioituneen ihoalueen ulkopuolella ja/tai toksiset yleisoireet, tarvittaessa pieni diagnostinen koeviilto. Ensisijainen hoito on infektoituneen kudoksen kirurginen revisio Aiheuttaja ei tiedossa piperasilliini+tatsobaktaami jatkuva infuusio (4 g latausannos + 16 g/vrk) A-streptokokki tai kaasukuolio (clostridium) Aeromonas (makean veden vamma) Vibrio (suolaisen veden vamma) meropeneemi 1-2 g x 3 iv (penisilliiniallergia) hoitoon liitetään yleensä klindamysiini 600 mg x 4 iv (MRSA-epäilyssä linetsolidi 600 mg x 2 iv) G-penisilliini jatkuva infuusio (4 MIU latausannos + 20 MIU/vrk) + klindamysiini 600 mg x 4 iv hoitoon liitetään siprofloksasiini 400 mg x 2 iv hoitoon liitetään doksisykliini 100 mg x 2 iv Ota veriviljelyt ja operaatiossa bakteeriviljely ja värjäys sekä ClostVr: Gram+ ketjukokki: streptokokki Gram+ ryhmäkokki: stafylokokki Gram+ sauva: clostridium-lajit Paise Paiseen avaus on tärkein ja useimmiten riittävä hoito. Antibioottihoito vain jos: yleisoireinen potilas, immunosupressio, multippelit paiseet, infektio uusii avauksesta huolimatta tai paise on kasvojen alueella. Ei yleisoireita Yleisoireinen infektio flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini mg x 3 4 po (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) Hoitoaika vähintään 5 vrk Pään, vartalon ja raajojen alue: kloksasilliini 2 g x 4 iv kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 600 mg x 3 4 iv/po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) Nivusen, kainalon, sacrumin ja perineumin alue: kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv ± metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po Hoitoaika vähintään 5 vuorokautta Ota märkäviljelynäyte jos aloitat mikrobilääkityksen, toistuvissa paiseissa myös StauPVL Ota märkäviljelynäyte, toistuvissa paiseissa myös StauPVL 21

22 Leikkaushaavan infektio Ompeleiden poisto, haavan avaus ja dreneeraus useimmiten riittävä hoito lievässä infektiossa. Systeeminen antibioottihoito jos yleisoireinen potilas tai yli 5 cm punoitus haavan ympärillä. HUOM! Vierasesine-operaation jälkeisessä infektiossa hoitoperiaatteet ovat erilaiset, konsultoi AINA leikannutta yksikköä ennen antibioottihoidon aloitusta. Pään, vartalon ja raajojen alue Kainalon ja perineumin alue, ruoansulatuskanavan tai gynekologinen kirurgia kloksasilliini 2 g x 4 iv kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 600 mg x 3 4 iv/po (penisilliinija kefalosporiiniallergia) kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv + metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po ota bakteeriviljely ja veriviljelyt MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv Posttraumaattinen haavainfektio Haavan puhdistus ja tarvittaessa kirurginen hoito tärkeää. Antibiootin valinnassa on tarvittaessa huomioitava haavan luonne. Konsultoi herkästi infektiolääkäriä jos kyseessä on esim. vesivamma tai maaperäkontaminaatio. ei yleisoireita yleisoireinen infektio profylaktinen antibiootti 3-5 vrk: Hoitoon tulon aikaan yli 8 t ikäisen haava flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini mg x 3 4 po (penisilliiniallergia, ei anafylaksia) klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (penisilliini- ja kefalosporiiniallergia) Hoitoaika vähintään 5 vrk piperasilliini+tatsobaktaami 4 g x 3 4 iv meropeneemi 1 g x 3 iv (penisilliiniallergia) klindamysiini 600 mg x 4 iv/po + siprofloksasiini 400 mg x 2 3 iv / mg x 2 po (beetalaktaamiallergia) hoitoaika vähintään 10 vuorokautta Purema (koira, kissa tai ihminen) profylaksia ja lievän infektion hoito: amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125 mg x 3 po ota bakteeriviljely (yleisoireisessa infektiossa myös veriviljelyt) ja kohdenna hoito sen mukaan tetanus-tehoste tarvittaessa MRSA-kantajalla antibiootin valinta herkkyysmäärityksen mukaan (ensisijaisesti klindamysiini po / vankomysiini iv) Haavan puhdistus ja kirurginen hoito tärkeää Ota bakteeriviljely ja yleisoireisilta myös veriviljely 22

23 Alle 8 t ikäinen haava jos: -kissan tai ihmisen purema -vaikea purema -jos purema on kädessä, kasvoissa, lähellä genitaaleja tai vaurio yltää luuhun tai niveleen -purema-alueen veren- tai imunestekierron häiriö -immuunipuute, pernan puutos, maksan vajaatoiminta doksisykliini 100 mg x 2 po + metronidatsoli 400 mg x 3 po (penisilliiniallergia) yleisoireisen infektion hoito: kefuroksiimi 1,5 g x 3 4 iv ± metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po ertapeneemi 1 g x 1 iv (kefalosporiiniallergia) moksifloksasiini 400 mg x 1 iv/po (beetalaktaami-allergia) ihmisen puremassa ertapeneemi tai moksifloksasiini tetanus-tehoste tarvittaessa Rabies-estohoidon tarpeen arvio (lähinnä ulkomailla tapahtuneet puremat), ks. HUS rabies-ohje Apinan puremassa Herpes simiae profylaksi valasikloviiri 1 g x 3 14 vrk Kroonisen haavan infektio Aloitusantibiootin valinnassa (erityisesti vaikeat / uusiutuvat infektiot) voidaan hyödyntää viimeaikaisia viljelyvastauksia. Muista vierasesineinfektion mahdollisuus jos haava/fisteli sijaitsee vierasesineen välittömässä läheisyydessä. Lievä Pinnallinen haavainfektio < 2 cm punoitus haavan ympärillä (ellei muu syy kuin infektio) Ei infektion yleisoireita Keskivaikea Haava ulottuu ihonalaisiin kudoksiin tai luuhun > 2 cm punoitus haavan ympärillä Lieviä yleisoireita voi esiintyä Pelkkä paikallishoito TAI antibioottihoito joka kattaa S. aureuksen ja streptokokit: flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini mg x 3-4 po klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (beetalaktaami-allergia) MRSA-kantajalla antibiootin valinta herkkyysmäärityksen mukaan (ensisijaisesti klindamysiini tai sulfatrimetopriimi) Pään, vartalon ja raajojen haavat (streptokokit ja S. aureus): kloksasilliini 2 g x 4-6 iv kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 iv klindamysiini 600 mg x 3 iv/po (beetalaktaamiallergia) Nivusen (enterobakteerit) ja sacrumin/perineumin (anaerobit) alue: kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 iv ± metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po Hoidon kesto tyypillisesti 5-7 vrk Ota viljelynäyte vain jos: uusiutunut infektio, runsaasti edeltäviä antibiootteja tai tiedossa oleva/epäilty MRSA-kantajuus, preoperatiivisesti ennen plastiikkakirurgista operaatiota Ota viljelynäyte MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv Hoidon kesto yksilöllinen, yleensä vähintään 7 vrk 23

24 Vaikea Septinen potilas Infektio pahenee antibioottihoidosta huolimatta S. aureuksen ja streptokokkien lisäksi myös resistentit Gram-negatiiviset bakteerit (esim. pseudomonas) ja anaerobit kattava hoito: piperasilliini+tatsobaktaami 4 g x 4 iv meropeneemi 1 g x 3 iv beeta-laktaamiallergiassa klindamysiini 600 mg x 4 iv/po + siprofloksasiini 400 mg x 2-3 iv / mg x 2 po Ota viljelynäyte Viiveetön kirurginen hoito tärkeää MRSA-kantajalla hoitoon kombinoidaan yleensä vankomysiini iv Neutropenia Hoidon kesto yksilöllinen, yleensä vähintään 10 vrk Kroonisen haavan infektion antibioottihoito tulee kohdentaa kliinisen vasteen ja viljelylöydösten perusteella mm. seuraavia periaatteita noudattaen: Antibioottihoidossa katetaan aina Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit Gram-negatiiviset bakteerit (esim. enterobakteerit, pseudomonas ja stenotrophomonas) ja enterokokit edustavat yleensä kroonisen haavan ja aiemman antibioottihoidon valikoimaa kolonisaatiota. Näiden mikrobien kattamista antibioottihoidossa harkitaan jos ovat ainoita löydöksiä ennen antibioottihoitoa otetussa viljelynäytteessä tai infektio pahenee stafylo- ja streptokokkeihin suunnatun hoidon aikana Ihon normaaliflooran bakteerien kuten koagulaasinegatiivisten stafylokokkien, difteroidien (Corynebacterium), Micrococcus-, Bacillus-, Propionibacterium-lajien kattaminen antibioottihoidossa on tarpeen vain poikkeustapauksissa Jos kliininen vaste on hyvä, ei kaikkia viljelynäytteessä havaittuja bakteereja tarvitse kattaa antibioottihoidossa (erityisesti jos kyseessä on pinnallinen näyte antibioottihoidon aikana) Jos hoitovaste on huono, on mietittävä sekä antibioottikirjoa ja kirurgisen hoidon riittävyyttä sekä verenkierron tilaa Keskivaikeassa ja vaikeassakin infektiossa voidaan antibioottihoitoa kohdentaa jos viljelyvastaukset ovat yksiselitteisiä (esim. edustavissa näytteissä vain S. aureus ja/tai beetahemolyyttinen streptokokki) Syvien märkänäytteiden löydökset (erityisesti ennen antibioottihoidon aloitusta otetut) ovat antibioottihoidon valinnassa kaikkein merkittävimpiä, antibioottihoidon aikana otetut pinnalliset näytteet vähiten merkityksellisiä S. aureuksen (ei MRSA) hoidossa suositaan stafylokokkipenisilliinejä (kloksasilliini i.v., flukloksasilliini p.o.), MRSA-infektion hoidossa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota 24

25 6. DIABEETIKON JALKAINFEKTIO On nilkan distaalipuolinen infektio, johon liittyy haava tai joka on kehittynyt ilman näkyvää haavaa. Diabeetikon muita ihoinfektioita voidaan pääsääntöisesti hoitaa kuten ei-diabeetikoilla. Diabeettisen jalkainfektion ohjetta voidaan soveltaa myös iskeemisiin jalkaterähaavoihin liittyvissä infektioissa. Antibioottihoidon kohdennuksen suhteen viljelyvastausten valmistuttua ks. kroonisen haavan infektion ohje (yllä). Kirurginen arvio (revision tarve, verenkierron tila) tarvitaan yleensä, keskivaikeassa ja vaikeassa infektiossa päivystyksellisesti. Lievä Pinnallinen haavainfektio < 2 cm punoitus haavan ympärillä (ellei muu syy kuin infektio) Ei infektion yleisoireita Keskivaikea Haava ulottuu ihonalaisiin kudoksiin tai luuhun > 2 cm punoitus haavan ympärillä Lieviä yleisoireita voi esiintyä Vaikea S. aureuksen ja streptokokit kattava hoito: flukloksasilliini 750 mg x 3 po kefaleksiini mg x 3 4 po klindamysiini 300 mg x 4 / 450 mg x 3 po (beeta-laktaamiallergia) amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125 mg x 3 po (jos halutaan kattaa gramnegatiivisia bakteereita) S. aureuksen ja streptokokkien lisäksi Gramnegatiiviset sauvat (ja anaerobit) kattava hoito: kefuroksiimi 1,5 g x 3-4 iv (+metronidatsoli 500 mg x 3 iv/po iskemiassa) ertapeneemi 1 g x 1 iv Yllä mainittujen bakteerien lisäksi pseudomonaksen kattava hoito (jos edeltäviä mikrobilääkityksiä): piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 iv beeta-laktaamiallergiassa klindamysiini mg x 3 4 iv/po + siprofloksasiini mg x 2 po tai 400 mg x 2-3 iv piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 iv Ota bakteeriviljely MRSA-kantajalla antibiootin valinta herkkyysmäärityksen mukaan (ensisijaisesti klindamysiini po tai sulfatrimetopriimi po) Hoidon kesto tyypillisesti 1-2 viikkoa Ota bakteeriviljely MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv Hoidon kesto tyypillisesti vuorokautta, osteomyeliitissa ks. hoidon kesto alta Ota bakteeriviljely Septinen potilas Infektio pahenee antibioottihoidosta huolimatta Neutropenia meropeneemi 1-2 g x 3 iv beeta-laktaamiallergiassa klindamysiini 600 mg x 4 iv/po + siprofloksasiini 400 mg x 2-3 iv / mg x 2 po Antibioottihoito ja sen kesto osteomyeliitissa: Hoidon suuntaus luusta otetun viljelyn perusteella Ihon normaaliflooran bakteerien (ks. kroonisen haavan infektio) kattaminen antibioottihoidossa on tarpeen vain poikkeustapauksissa Infektoitunut kudos on poistettu kirurgisesti, 2 5 päivää Jäljellä infektoitunutta pehmytkudosta, 1 3 viikkoa Jäljellä infektoitunutta luuta, 4 6 viikkoa Ei kirurgista hoitoa, yli 3kk MRSA-kantajalla hoitoon liitetään yleensä vankomysiini iv Hoidon kesto tyypillisesti 2-3 viikkoa, osteomyeliitissa ks. hoidon kesto alta 25

26 Käypä hoito -suositus: Diabeetikon jalkaongelmat 26

27 7. SPONDYLODISKIITTI JA EPIDURAALIABSKESSI Niukalti vertailevaa tutkimustietoa, joten ohje perustuu suurelta osin asiantuntijoiden suosituksiin ja kokemukseen. Keskeisinä tavoitteina on taudinaiheuttajan löytäminen ja neurologisten komplikaatioiden aktiivinen etsintä ja hoito. Para/tetrapareesissa tavoitteena on operatiivinen hoito 6 12 tunnin sisällä pareesin kehittymisestä. Hoito pääsääntöisesti infektioklinikassa tai infektiolääkärin ohjaamana. Diagnostiikka Veriviljelyt x 2 Pitkä kasvatus, jos epäillään bruselloosia TT-ohjattu näyte nikamasta, välilevystä tai absessista, Töölön sairaala. Veriviljelyt otetaan myös 1 tunti näytteenoton jälkeen (biopsia voi aiheuttaa bakteremian) Kuvantaminen Bakt Vi 1156 Bakt Vr 1159 BaktNhO 4381 TbVrVi 8569 TbNhO 4490 SienNhO PAD 4054 MRI paras Natiivikuva Biopsia-saalis on usein niukka, otettavien näytteiden tärkeysjärjestys on hyvä määritellä tapauskohtaisesti. Jos veriviljelyssä uskottava patogeeni (tai S. aureus veressä 3 kk edeltävästi), voidaan biopsiasta luopua. Alkuvaiheessa kuvantamistutkimukset voivat olla normaalit Erotusdiagnoosi, myöhäiskomplikaatiot Status Lihasvoimat, tunto, refleksit, virtsaretention arviointi, peräaukon sulkijalihaksen tonus Aluksi status päivittäin neurologisten komplikaatioiden etsimiseksi 27

28 Taudinaiheuttajat Staphylococcus aureus yli 50 % Gram-negatiiviset sauvat Streptokokit, enterokokit Koagulaasinegatiiviset 25 % spinaalikirurgian jälkeisistä spondylodiskiiteistä stafylokokit Tuberkuloosi Anamneesi, kuvantamislöydökset (infektio useammassa kuin yhdessä nikamavälissä, leviäminen anteriorista ligamenttia pitkin) Bruselloosi Oleskelu endeemisellä alueella Sienet 1 %, riskitekijöinä immunosupressio, CV-katetri, IV-huumeet Sekainfektiot 2,5 % Hoito Tavoitteena on mikrobilääkityksen aloitus vasta, kun taudinaiheuttaja on tiedossa! Empiirisen mikrobilääkehoidon aiheet Empiirisen mikrobilääkityksen vaihtoehtoja - potilas on septinen - potilaalla on neurologisia oireita tai epiduraaliabskessi - potilas on neutropeeninen - Kefuroksiimi 1,5g x 3 i.v. - Kloksasilliini 2g x 6 i.v. + levofloksasiini 750mg x 1 - Klindamysiini mg x 3 i.v. + levofloksasiini 750mg x 1 - Postoperatiivisessa infektiossa vankomysiini 1g x 2+ kefuroksiimi 1,5g x 3 Kirurgin konsultaation aiheet (Neurokirurgi tai ortopedi) neurologiset puutosoireet (päivystyksellinen konsultaatio) laajat pehmytkudosabskessit selän epävakaus tai vaikea virheasento huono hoitovaste vierasesineinfektio avobiopsian harkinta jos TT-ohjattu biopsiakin negatiivinen para/tetrapareesissa tavoitteena operaatio 6 12 tunnin sisällä pareesin kehittymisestä Lisätietoa 28

29 8. MÄRKÄINEN NIVELTULEHDUS Diagnostiikka Nivelnestenäyte: o Sy-solut, o bakteeriviljely ja värjäys, o kiteet (erotusdiagnostiikka) Veriviljely 2 CRP, PVK, krea, thorax-röntgen, virtsanäyte Lisäksi anamneesin ja statuksen perusteella arvioituna bakteeriviljelynäytteet mahdollisista infektion lähtökohdista: nielu, iholeesiot, uloste Infektioon vahvasti viittaavat tekijät o Valkosolujen suuri määrä punktionesteessä: > /l o Suuri polymorfonukleaaristen leukosyyttien osuus: yli 75 %, usein yli 90 % o Tekonivelinfektiossa nivelnesteen valkosolujen raja-arvot ovat selvästi matalampia (yli 6 kk vanhassa tekonivelessä nivelnesteessä leuk yli x 10 e 6/l ja polymorfonukleaariset yli 65 %) Hoito Hoito aloitetaan kliinisen epäilyn perusteella o Staphylococcus aureus ja streptokokit aiheuttavat aikuisella yli 80 % märkäisistä niveltulehduksista o Empiirinen aloitusantibiootti joko kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv, kloksasilliini 2 g x 6 iv tai klindamysiini 600 mg x 4 iv Kun bakteeriviljelyjen tulokset on saatu, mikrobilääkehoito suunnataan aiheuttajabakteerin ja sen lääkeherkkyyksien mukaan. Tulehtunut nivelneste poistetaan tarvittaessa päivittäisillä punktioilla tai huuhdellaan artroskooppisesti Hoidosta kannattaa konsultoida infektiolääkäriä. Iv-antibiootin kesto 2 4 viikkoa. Kokonaishoitoaika antibiootilla yleensä 4 viikkoa, komplisoituneessa tilanteessa pidempään. 29

30 9. TEKONIVELINFEKTIO Postoperatiivisten tekonivelinfektioiden diagnostiikka kuuluu leikanneeseen sairaalaan o Leikanneessa sairaalassa arvioidaan kaikki leikkausalueen infektiot: myös pinnalliselta vaikuttavat haavatulehdukset tai muut haavanparanemisongelmat Bakteeriviljelynäytteiden ottaminen ennen antibiootin aloittamista on erittäin tärkeää, jotta diagnoosi varmistuu ja mahdollinen tuleva pitkä antibioottihoito voidaan suunnata oikein Ortopedin konsultaatio keskeistä: hoito usein kirurginen Diagnostiikka Jos haava erittää, niin otetaan haavasta bakteeriviljely Mikäli tekonivelinfektion epäily on vahva ja aina ennen antibiootin aloittamista, otetaan tulehtumattoman alueen kautta punktionäyte nivelestä: bakteeriviljely (tutkimusnro 1156) ja Sy-solut (2658). Punktio tehdään tarvittaessa UÄ-ohjauksessa. Poikkeustapauksessa antibiootti voidaan aloittaa ennen punktionäytettä (vakava infektio, punktion saatavuus) Mikäli antibiootti on jostain syystä jouduttu aloittamaan ennen nivelnestenäytteen ottamista, niin nivelnesteestä pyydetään myös PCR (4381) Ainakin kuumeisilta potilailta sekä infektion vuoksi sairaalaan otettavilta potilailta: veriviljelyt x2 Peruslaboratoriokokeet: CRP, PVK, ntp, ALAT Muiden infektiofokusten poissulku: usein esim. thorax-röntgen ja virtsanäyte suositeltavia Hoito Suunnitellaan tapauskohtaisesti ortopedin ja infektiolääkärin yhteistyönä Aloitusantibiootti ÄLÄ ALOITA ANTIBIOOTTIA KONSULTOIMATTA LEIKANNUTTA YKSIKKÖÄ Yleensä aloitusantibiootti kefuroksiimi 1,5 g x 3 iv 30

31 10. BAKTEERIMENINGIITTI Hoidon viiveetön aloitus, jos samea likvor/huonokuntoisella ennen pään TT:tä, kun veriviljelyt otettu Deksametasoni 0,15mg/kg x4 i.v., ensimmäinen annos 15 min ennen antibioottia Likvorin bakteerivärjäys Potilas Mikrobilääkitys negatiivinen < 50 v. eikä Listeriainfektion riskitekijöitä keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv grampos kokki gramneg kokki grampos sauva Aivoleikkauksen jälkeinen meningiitti > 50 v. tai Listeriainfektion riskitekijöitä (immunosuppressio, alkoholismi) keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv ja ampisilliini 2g x 6 iv penisilliiniallergiselle meropeneemi 2gx3 iv keftriaksoni 2g x2 iv ja vankomysiini 15mg/kg x 2 iv keftriaksoni 2g x2 iv ampisilliini 2g x 6 iv vankomysiini 15mg/kg x 2 iv ja keftatsidiimi 2g x 3 iv Meningokokki Pneumokokki Listeria Hoidon kesto 7 vrk vrk 21 vrk HUSLAB Likvorin S.pneumoniae-löydösten herkkyydet /2015 % Penisilliini R Penisilliini I* I=R=39 Keftriaksoni R 0 Keftriaksoni I 0 Imipeneemi R+I 0 Erytromysiini R+I 33 Klindamysiini R+I 18 Telitromysiini R+I 10 *Penisilliiniherkkyys I-kategorian tulkinta meningiittiä hoidettaessa R (MIC>0.06 mg/l) Levofloksasiini R+I 3 Moksifloksasiini R+I 0 n 33 31

32 11. ENKEFALIITTI Keskushermoston aivokudoksen infektio. Kyseessä voi myös olla meningoenkefaliitti, jolloin infektio on sekä aivoissa että aivokalvoissa. Tällöin myös likvorlöydös on selvempi. Yleisimpiä ja hoidollisesti merkittävimpiä akuutin enkefaliitin aiheuttajia ovat herpesvirukset HSV1 ja VZV. Nämä on aina katettava empiirisessä aloitushoidossa. Oireet - kuume - päänsärky - aistiharhat - persoonallisuuden muutokset - tajunnan tason lasku - kouristukset - motoriset tai sensoriset puutokset Tutkimukset - Pään TT/MRI - Likvor: solut,prot, gluk, BaktVr, BaktVi, HHVNh Seerumia ja likvoria talteen (Li-Vara 18197) - EEG - Mikäli vahva enkefaliittiepäily ja HHVNh negatiivinen, ota uusi likvornäyte 1 2 vrk.n kuluttua (Harkinta aivobiobsiasta, jos aivokudosmuutoksen syy on epäselvä, epäily aivoabskessista tai maligniteetista) Aloitushoito Asikloviiri 10 mg/kg x 3 IV, vrk:n ajan heti, kun herää kliininen epäily enkefaliitista. +Doksisykliini 100 mg x 2 iv (esim. mykoplasma, klamydia, rickettsia, borrelia) +Keftriaksoni 2 g x 2 iv, 21 vrk:n ajan (esim. borrelia) Jos herpesenkefaliitti varmistuu, voidaan bakteerilääkkeet lopettaa. Lisätietoa 32

33 12. ENDOKARDIITTI Vegetaatio tai uusi läppävuoto ultraäänitutkimuksessa + kasvua veriviljelyssä 4 veriviljelyä ennen antibiootin aloitusta. Aina infektiolääkärin ja kardiologin konsultaatiot o Lähtötilanteessa o Spesifin aiheuttajan selvittyä tai veriviljelyjen jäädessä negatiivisiksi 3 4 vrk kuluttua. Tarvittaessa pitkä viljely o Hoidon kestosta päätettäessä o Ongelmatilanteissa Tarvittaessa sydänkirurgin konsultaatio Etsi systeemisen embolisaation merkkejä o erityisesti aivoverenkiertohäiriö Seurantaveriviljelyt antibiootin aloituksen jälkeen Kirurgisen hoidon aiheet endokardiitissa Sydämen vajaatoiminta Kontrolloimaton infektio o fisteli, paravalvulaariabsessi (AV-blokki) o persistoiva veriviljelypositiivisuus 7 10vrk o sienet ja moniresistentit bakteerit Embolisaatio ja sen esto o isot vegetaatiot erityisesti AV ja MV o muut riskitekijät Varhainen kirurgia vähentää kuolleisuutta ja aivohalvauksia (Vegetaatiosta BaktNh (4381) sekä viljely, leikkaussalilla ohje) Natiiviläppä, empiirinen hoito S. aureus: avohoitosyntyinen 20 % i.v. huumeiden käyttö 68 %, hoitoon liittyvä % Streptokokit: 38 % avohoitolähtöisistä Enterokokki: 9 % avohoitolähtöisistä, hoitoon liittyvissä enemmän Stabiili potilas: Septinen/huonokuntoinen potilas ja/tai menossa lähipäivinä läppäleikkaukseen: Beetalaktaamiallergia (todellinen): Kefuroksiimi 1,5g x 3 4 i.v. Kefuroksiimi 1,5g x 3 4 i.v. + Vankomysiini 1g x 2 i.v. Vankomysiini 1g x 2 i.v. Kefuroksiimi ei tehoa enterokokkiin Määritä 48 h hoidon jälkeen s-vankomysiinipitoisuus, tavoite

34 Keinoläppä, aikainen IE (<12kk leikkauksesta), empiirinen hoito Koagulaasinegatiiviset stafylokokit 37 % S. aureus 24 % (Gram neg 6 %) (Sienet 4 %) Vankomysiini +Kefuroksiini kunnes saadaan viljelyvastaus 1g x 2 i.v. 1,5g x 4 i.v. 6 viikkoa Hoidon suunnittelu yhdessä infektiolääkärin kanssa Keinoläppä, myöhäinen IE (>12 kk leikkauksesta), empiirinen hoito S Viridans 18 % S Aureus 17 % Metisilliiniresistentit koagulaasinegatiiviset stafylokokit 5 % Sama hoito kuin natiiviläpän endokardiitissa. 34

35 Natiiviläppä, suunnattu hoito Viridans-streptokokit Penisilliini MIC 0, G-penisilliini 4 MU x 6 i.v. 2. Keftriaksoni 2g x 1 i.v. 3. G penisilliini tai keftriaksoni +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. 4 viikkoa 4 viikkoa 2 viikkoa Penisilliini MIC 0,25-2 G-penisilliini tai keftriaksoni +gentamysiini 3mg /kg x 1 i.v. 4 viikkoa 2 viikkoa S. aureus (herkkä) Kloksasilliini 2g x 6 i.v. 4 6 viikkoa Syvät fokukset ja mm. rifampisiini: ks Stafylococcus Aureus sepsis MRSA tai vakava penisilliiniallergia tai koagulaasinegatiiviset stafylokokit (metisilliini R) Vankomysiini 1g x 2 i.v. 4 6 viikkoa Lievä penisilliiniallergia: kefuroksiimi käy Ks. Stafylococcus Aureus sepsis Enterokokki Ampisilliini 2 g x 6 i.v. +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. 4 6 viikkoa Mahdollinen rifampisiini vasta bakteremian loputtua munuaiset! aminoglykosidiresistenssi tai haittavaikutukset: Jos Ampisilliini R tai penisilliiniallergia: Ampisilliini 2g x 6 i.v. +keftriaksoni 2g x 2 i.v. Vankomysiini 1g x 2 i.v. +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. 6 viikkoa 6 viikkoa Keinoläppä, suunnattu hoito S. aureus (herkkä) MRSA ja koagulaasineg. stafylokokit Muut aiheuttajat Kloksasilliini 2 g x 6 i.v. + gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. +rifampisiini mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o. tai i.v. Vankomysiini 1 g x 2 IV +gentamysiini 3mg/kg x 1 i.v. +rifampisiini mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o. tai i.v. Kuten natiiviläppä, mutta hoidon kesto vähintään 6 viikkoa 6 viikkoa 2 viikkoa 6 viikkoa 6 8 viikkoa 2 viikkoa 6 8 viikkoa Toksisuus Interaktiot 35

36 Tahdistininfektiot Tahdistintaskun infektio Veriviljelypositiivinen infektio Johtoon liittyvä endokardiitti Aiheuttajat Hoito S. aureus 40 % S. epidermidis 40 % Metisilliiniherkät stafylokokit Metisilliiniresistentit stafylokokit Generaattorin ja johtojen poisto Generaattorin ja johtojen poisto Kloksasilliini 2 g x 6 i.v. tai Kefuroksiimi 1,5g x 3 4 i.v. (+Infektiolääkärin harkinnan mukaan rifampisiini mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o.tai i.v.) Vankomysiini 1 g x 2 i.v. (+ Infektiolääkärin harkinnan mukaan rifampisiini mg/vrk jaettuna 2-3 annokseen p.o.tai i.v.) Hoidon kesto Tahdistintaskun infektio vrk Endokardiitti 4 6 viikkoa aiheuttajasta riippuen 36

37 13. CLOSTRIDIUM DIFFICILE -INFEKTIO (CDI) Vaikeusaste Kriteeri Hoito Huom. Lievä-keskivaikea CDI Ripuli, eikä merkkejä vaikeasta tai komplisoidusta taudinkuvasta Metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. 10 vrk:n ajan Mikäli ei vastetta metronidatsoliin, vaihda vankomysiiniin 3 7 vrk kuluttua. Muista interaktio varfariinin kanssa. Vaikea CDI Valkosolut >15, ja/tai kuume> 38, ja/tai vatsakipu ja/tai albumiini <30) Vankomysiini 125 mg x 4 p.o. 10 vrk:n ajan Jos potilas ei pysty nielemään kapseleita, voidaan vankomysiini antaa liuoksena 250 mg x4 po/nml/pegletkuun (250 mg vankomysiiniä liuotettuna 10ml steriiliä vettä). Mikäli vankomysiini ei sovi, on fidaksomisiini vaihtoehto Vaikea ja komplisoitunut CDI Yksi tai useampi seuraavista: Teho/tehovalvontahoito tai hypotensio CDI:n johdosta Valkosolut >35 tai <2 Laktaatti >2.2 Pääte-elin vaurio (ventilaattorihoito, munuaisten vajaat etc) Vankomysiini 500 mgx4 po ja metronidatsoli 500 mg x3 iv Jos potilas ei pysty nielemään kapseleita, voidaan vankomysiini antaa liuoksena po/nml/pegletkuun: 500 mg liuotettuna 10 ml steriiliä vettä + metronidatsoli 500 mg x 3 iv Annostelu ala GI-kanavaan: vankomysiini 500 mg liuotettuna 500 ml 0.9 % NaCl x4 +metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Tigesykliinin lisäystä lääkitykseen voidaan harkita. Toksinen megakolon -tilanteessa konsultoi kirurgia. Uusiutuva CDI Uusiutuva CDI 8 viikon kuluessa hoidon loppumisesta Toista joko metronidatsoli tai vankomysiinihoito taudin vaikeusasteesta riippuen 2. kertaa uusiutuvassa taudissa konsultoi infektiolääkäriä: harkinta pitkästä vankomysiini-kuurista alenenevin annoksin tai fidaksomisiini-hoidosta ja/tai ulosteen siirrosta 37

38 14. NEUTROPEENISEN KUUMEPOTILAAN EMPIIRINEN HOITO Referenssi: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;52:e Matala riski: Odotettavissa alle 7 vrk neutropenia, konsultoi herkästi onkologia/hematologia tulkinnasta Usein kiinteän elimen tuumorit Ei runsaasti edeltäviä sytostaattikuureja tai aiemmin pitkittyneitä neutropenioita Ei muuta aktiivista perussairautta Ei mitään oheisista korkean riskin piirteistä Ei asu yksin Korkea riski: Odotettavissa yli 7 vrk syvä neutropenia (<0,1 x 10 9 solua/l ) Usein akuutissa leukemiassa Elintoimintahäiriö: Hemodynamiikka neurologia hengitysvaikeus maksan tai munuaisten toimintahäiriö Pneumonia Mahakipu, oksentelu, ripuli Suun tai maha-suolikanavan mukosiitti Katetri-infektion epäily Empiirinen hoito Päivystyspoliklinikka: Toiminta akuuttihoito-oppaan mukaisesti Toiminta osastolla tämän jälkeen: Matala riski Matalan riskin potilaiden hoitoa p.o antibiooteilla ja hoidon jatkamista avohoidossa voidaan harkita vuodeosastolta käsin seuraavana päivänä. Amoksisilliini+klavulaanihappo 500 mg x3 + siprofloksasiini 500 mg x2 p.o yhdistelmästä eniten tutkimusnäyttöä Jos potilaan kliininen tilanne vakaa, kotiutus hoitovuorokautena. Vaihtoehtona Levofloksasiini 750 mg x 1 p.o. monoterapiana, jos potilaalla ei edeltävää fluorokinolonihoitoa. Sovi pikainen kontrolli erikoissairaanhoidossa ja kehota potilasta ottamaan yhteyttä osastolle/hakeutumaan päivystyspoliklinikalle voinnin huonontuessa. Jatkossa antibiootin suuntaus veriviljelyvastauksen mukaan. Tarvittaessa on myös mahdollista jatkaa aloitettua i.v. antibioottihoitoa kotisairaalassa. Korkea riski Rocephalin 2g i.v. Tomycin 5 7mg/kg x1 i.v. jatk osastolta käsin, jos ei edeltäviä laajakirjoisia antibioottihoit tai resistenttien mikrobien kolonisaatiota. herkästi infektiolääkärin konsultaatio 38

39 Hoidon kesto - Fokus/aiheuttaja jää epäselväksi: Kunnes kuumeeton 2 vrk ja neutrofiilit yli 0,5 ja nousussa. - Verifioidussa infektiossa Patogeenin ja infektiopaikan vaatima kesto, vaikka neutropenia ehtisi korjaantua jo tätä ennen. (esim. bakteremia tai pneumonia) 39

40 15. HAMMASPERÄISET PAISEET Paiseen avaus ja hampaan poisto ovat keskeinen osa infektion hoitoa. Infektion vakavuusasteen mukaan potilas lähetetään joko potilaan oman terveyskeskuksen suusairauksien päivystykseen tai vakavan infektion kyseessä ollen Töölön tapaturmaasemalle leukakirurgipäivystykseen (p ) Myös puolustuskykyä vakavasti heikentävä sairaus tai lääkitys voi olla syy hoitaa hammasinfektio sairaalaolosuhteissa. Vakavan hammasperäisen infektion tunnusmerkkejä: laaja ja leviävä turvotus leukojen alueella, yleistilan lasku, kuume, septinen taudinkuva, nielemis-, puhe- tai hengitysvaikeudet suun avauksen selkeä rajoittuminen. Ellei potilas ole septinen, aloitetaan antibioottihoito vasta paiseen avauksen yhteydessä. Mikrobiologiset näytteet: bakteeriviljelynäyte paisemärästä veriviljely x2 ennen antibiootin aloitusta (yleistilan lasku, septinen tai kuumeileva) Hammasperäiset paiseet ovat yleensä suun normaaliin mikrobistoon kuuluvien aerobisten ja anaerobisten bakteerien aiheuttamia sekainfektioita. Leukojen alueen paise Ensisijainen antibiootti G-penisilliini 2 4 milj yks. x 4 6 i.v. + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Penisilliiniallergia (ei anafylaksiaa) Penisilliiniallergia (anafylaksia) Kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. + metronidatsoli 500 mg x 3 i.v. Klindamysiini 600 mg x 3 4 i.v. Kaulan alueelle levinnyt syvä infektio tai syvästi immuunivajeinen potilas Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v. 40

41 16. PNEUMOCYSTIS KEUHKOKUUME (PCP) Aiheuttajana Pneumocystis jirovecii Henkeä uhkaava opportunistinen sieni-infektio immunosuppressoiduilla potilailla Riskitekijät HIV CD4 alle 0,200 x 10 9 /l hematologiset ja muut maligniteetit elinsiirto glukokortikoidit tai muu immunosuppressiivinen tila tai lääkitys, esimerkiksi prednisoni yli 20 mg päivässä yli kuukauden Diagnoosi riskitekitekijät oireet: kuume, kuiva yskä, hengitysvajaus keuhkojen TT/HRTT (mattalasimuutokset) BAL, bronkuseritenäytteen tai yskösnäytteen -PncaNhO (4446) HIV-potilaalla taudinkuva on lievempi, hitaammin kehittyvä, kopiomäärä suurempi ja ennuste parempi Hoidon indikaatio arvioitava yksilöllisesti infektiolääkäriä konsultoiden jos PncaNhO heikosti tai erittäin heikosti positiivinen ja riskitekijät ja muut löydökset ovat vähäiset Hoito Hoidon kesto on 21 päivää. Lievä taudinkuva TMP-SMX (Cotrim forte) 160/800 mg 2x3 Vaikea taudinkuva, hypoksemia (PaO 2 < 93 % tai ab-po 2 < 9 kpa) TMP-SMX mg/kg/vrk iv 6 8 h välein, jatkohoito per os Prednison 40 mg x2 5 päivää, 40 mg x1 5 päivää, 20 mg x1 11 päivää Cotrim 3 4 ampullaa 4 kertaa vuorokaudessa Ensimmäinen annos minuuttia ennen mikrobilääkealoitusta Vaihtoehtoja Klindamysiini mg po tai 600 mg iv x4 + primakiini mg x1 Pentamidiini 4 mg/kg/vrk Atovakoni 750 mg x 2 po 41

42 Profylaksia Indikaatiot HIV ja CD4 alle 0,200, profylaksia jatkuu kunnes CD4 > 0,200 3 kk Elinsiirron jälkeen 6 12 kk, keuhkosiirron jälkeen elinikäinen profylaksia Hematologiset maligniteetit ad 3 6 kk hoitojen jälkeen Profylaksia harkittava jos prednisoni > 20 mg/vrk yli 4 viikkoa JA o muu immunosuppressiivinen tila o muu immunosuppressiivinen lääkitys o CD4 alle 0,200 Alemtuzumab, temozolomide tai fludarabine -lääkkeitä käyttävät potilaat Ensisijainen profylaksia TMP-SMX 80 mg (Cotrim) x1 TMP-SMX 160 mg (Cotrim forte) x1 kolme kertaa viikossa Tehossa ei eroa näiden välillä Vaihtoehtoja Pentamidiini mg inhalaatio 4 viikon välein Atovakoni 750 mg x2 tai 1500 mg x1 Dapsoni 50 mg x2 tai 100 mg x1 Lisätietoa: immuunipuutteisen_keuhkoinfektiot 42

43 17. BORRELIOOSI Aihe Lääke ja annos hoidon kesto Huomattava Erythema migrans ja lymfosytooma Amoksisilliini mg x 3 500mg x4 Doksisykliini mg x2 Allergisille: Kefuroksiimiaksetiili 500mg x2 2(-3) viikkoa 1000 mg annos, jos paino yli 100 kg, 4 kertaa päivässä annostelu raskaana olevalle Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito 2(-3) viikkoa 150mg annos, jos paino yli 100 kg Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito 2(-3) viikkoa Jos hoito viivästynyt useita viikkoja, 3 viikon hoito Atsitromysiini 500mg x1 yhteensä 3-5g Hoidon epäonnistumisia kuvattu Varhainen leviäminen Yleisoireet: artralgia, myalgia, päänsärky, lämpöily Doksisykliini 100mg x2 4 viikkoa (3-4 viikkoa) 4 viikon hoito, jos oireet ovat kestäneet pitkään Kasvohermon tai muun aivohermon halvaus Radikuliitti, meningiitti Sydänoireet Silmäoireet Doksisykliini 100mg x2 tai Keftriaksoni 2g x 1 iv Keftriaksoni 2g x1 iv tai Doksisykliini 100mg x2 Kuten yllä Kuten yllä 4 viikkoa (3-4 viikkoa) 3 viikkoa (2-3 viikkoa) 3 viikkoa 4 viikkoa Myöhäisoireet Enkefaliitti, myeliitti Keftriaksoni 2g x1 iv 3 viikkoa Perifeerinen neuropatia Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) Artriitti Keftriaksoni 2g x1 iv Doksisykliini 100mg x2 Doksisykliini 100mg x2 tai Amoksisilliini mg x3 tai Keftriaksoni 2g x1 iv Kuten ACA 3 viikkoa 4 viikkoa 4 viikkoa 3 viikkoa Lisätietoa 43

44 18. OHJEITA MIKROBIOLOGISTEN NÄYTTEIDEN OTTAMISESTA HUSLAB-ohjeet Bakteriologiset näytteet Tutkimusohjekirja Huomioitavia asioita: Onko näytteenottokohta oikea potilaan infektiota ajatellen? Onko ajankohta oikea? (esim. serologia, parasiittinäytteet) Näytteenotto aina mieluiten ennen antibioottia o Älä kuitenkaan viivästytä kriittisesti sairaan potilaan antibiootin aloitusta tämän takia yli 30 min! o Antibioottihoidon aikana viljelynäytteet voivat jäädä negatiivisiksi BaktNh ja SienNh voivat olla hyödyllisiä- tutki vain steriilin alueen näytteistä! Näytteen riittävä määrä Iho- ja muun bakteerikontaminaation välttäminen o steriili tekniikka syvänäytteissä o näytteen ottokohta pinnallinen vs. syvä o näytteen ottotapa kudospala tai punktio vs. tikkunäyte o Ihon/haavojen huolellinen puhdistus ennen viljelynäytettä o (Kolonisaationäytteissä (MRSA, ESBL) ei puhdistusta ennen näytettä) Näytteen mahdollisimman nopea kuljetus mikrobiologian laboratorioon Oikeat näytteenottovälineet ja kuljetusputket o tarkista ohjekirjasta tai tarvittaessa mikrobiologilta Veriviljelyt Ennen antibiootin aloitusta Ota, vaikka potilaalla ei olisikaan kuumetta, jos epäilet vakavaa infektiota ja aiot aloittaa siihen i.v. antibiootin 2 veriviljelyä (eli 4 pulloa) samasta pistokohdasta Niukat ja arvokkaat näytteet, esimerkiksi: Aivobiopsia TT-ohjattu biopsia nikamasta Keuhkobiopsia, imusolmukebiopsia, proteesi-infektiot Läppäleikkaus (leikkaussalilla on toimiva ohje endokardiittinäytteistä) Usein kannattaa: Etukäteen miettiä, mitkä tutkimukset ovat tärkeimmät, jos näyte on niin niukka, että kaikkea ei voi saada. Tarkista tarvittava näytemäärä Konsultoida infektiolääkäriä (ja tarvittaessa näytteenotosta kliinistä mikrobiologia) etukäteen. Varmistaa, että oikeat välineet ja näyteputket ovat paikalla leikkaussalissa/röntgenissä Bakteriologian osaston konsultaationumero HUSLABin tutkimusohjekirjasta löytyy jokaisen tutkimuksen kohdalta kyseisen tutkimuksen asiantuntijoiden yhteistiedot. Virologian ja immunologian konsultaatiot: osastonsihteerit (virologia), (immunologia) tai suoraan kunkin tutkimuksen asiantuntijat (ks. HUSLAB ohjekirja). Haavanäytteet 44

45 Ensin haavan mekaaninen puhdistus/katteen poisto Kudospala kyretillä/veitsellä haavan pohjalta Transpocult tai vastaava kuljetusputki Jos epäillään laboratoriossa tartuntavaarallista mikrobia (esim. Ebola, MERS, Brucella. Histoplasma, Melioidoosi, Prionitauti, Tularemia?) Yhteys laboratorioon ennen näytteenottoa 45

46 19. INFEKTIOSAIRAUKSIEN PROFYLAKSIOHJEITA (LINKIT) Löytyy koottuna intranetin infektiontorjuntaohjeista: Mikrobiprofylaksiaohjeet (Intrassa: Potilaan hoito/ Infektiontorjuntaohjeet/Mikrobilääkeprofylaksiohjeet) 20. HOITOON LIITTYVIEN INFEKTIOIDEN TORJUNTAOHJEET, (LINKIT) Ohjeet koottu intranetiin: Infektioidentorjuntaohjeet 1. Varo- ja eristystoimet 2. Infektioidentorjuntayksikön ohjeet 3. Hoitoon liittyvien infektioiden ilmoittaminen 4. Toiminta verialtistustilanteissa INFEKTIOIDENTORJUNTAYKSIKÖN YHTEYSTIEDOT Intranetissä Infektioidentorjuntayksikön yhteystiedot Muistakaa hoitoon liittyvissä infektioissa SAI-ilmoitus! mm. Sairaalassa alkaneet (48 h) veriviljelypositiiviset infektiot Leikkausalueen infektiot 46

47 21. HIV-ESTOLÄÄKITYS (PEP, POST EXPOSURE PROPHYLAXIS) PÄIVYSTYKSESSÄ JA INFEKTIOPOLIKLINIKALLA Tavoitteena aloittaa PEP-lääkitys 2 h sisällä altistuksesta, mutta viimeistään 72 h kuluessa. PEP-lääkityksenä käytetään tenofoviiridisoproksiili / emtrisitabiinia ja raltegraviiria neljän viikon ajan. Lääkkeitä voi käyttää myös raskauden ja imetyksen aikana. Seksuaaliväkivallan uhrit ohjataan sukupuolesta riippumatta suoraan SERI-tukikeskukseen Naistenklinikalle (päivystyspuhelin 24h ), jossa arvioidaan PEP-lääkityksen tarve, huolehditaan näytteiden otto ja järjestetään seuranta. PEP-HOIDON TARPEEN ARVIOINTI SEKSIALTISTUKSISSA Suuseksissä tai kondomilla suojatuissa yhdynnöissä HIV-tartuntariski on niin pieni, että PEP-hoidon indikaatio ei täyty. Suojaamaton heteroyhdyntä indisoi PEP- hoidon vain, jos siihen liittyy kaaviossa listattuja riskitekijäitä. Pienenkin riskin tapahtumissa suositellaan kuitenkin seksitautien ml HIV:n testaamista esim. omalla terveysasemalla ja uusimaan HIV-testi 3 kk kuluttua altistuksesta. Altistustilanne Suojaamaton emätin- tai peräaukkoyhdyntä <72 h (kondomi ei käytössä tai rikkoontunut) Lähteen HIV-status HIV+ ja hyvä hoitovaste HIV+ ilman hyvää HIV-status = HIV-Nh < 200 kop/ml toistetusti hoitovastetta* tuntematon Ei PEP:ä Aloita PEP Riskitekijät Miesten välinen Heteroseksi seksi Seksin osto Ulkomaalainen Lähde korkean tai myynti i.v huumeiden käyttäjä esiintyvyyden maasta** Aloita PEP Aloita PEP Aloita PEP Aloita PEP * Ei käytössä HIV-lääkkeitä tai sen aikana viimeisin HIV-Nh >200 (resistenssiriski, konsultoi infektiolääkäriä). ** Saharan etelänpuoleinen Afrikka. Huom. esim. venäläinen tai virolainen lähdehenkilö indisoi PEP-hoidon vain, jos mukana kaaviossa mainittuja riskitekijöitä. Maan hiv-prevalenssin voi tarkistaa PEP-hoito katsotaan aiheelliseksi ilman yllä listattuja riskitekijöitäkin, jos aikuisväestön hiv-prevalenssi on luokkaa 2%. 47

48 PEP-HOIDON TARPEEN ARVIOINTI NEULANPISTOTAPATURMISSA Työperäisissä pistostapaturmissa konsultoi infektiolääkäriä (HYKS Infektioidentorjuntayksikön ohje). Suomessa arvioidaan olevan hyvin vähän diagnosoimattomia HIV-positiivisia pistoshuumeiden käyttäjiä. PEPhoitoa harkitaan ei-ammatillisissa pistostapaturmissa vain, jos lähdehenkilö on tunnettu HIV-positiivinen henkilö, jolla ei ole hyvä HIV-hoitovaste tai lähdehenkilö on ulkomaalainen. Neulanpistotapaturma ns. löytöneulalla ei ole PEP-aloituksen aihe. Mahdolliset veri-veri kontaktit (tappelu, liikenneonnettomuus jne) arvioidaan kuten neulanpistotapaturmat. Virtsaa, hikeä, kyyneleitä ja sylkeä (mukaan lukien puremaa) ei pidetä tartunnanvaarallisena. Vaikka PEP-hoitoa ei nähtäisi aiheelliseksi, suositellaan joka tapauksessa arkena HIV-, HBV- ja HCVtutkimuksia esim. omalla terveysasemalla ja uusimaan ne 3 kk kuluttua. Tutkimukset lähdehenkilöstä Jos altistuksen lähdehenkilö on tavoitettavissa, pyydetään hänestä päivystyksenä HIVAgAb (4814), HBVPAK (17602), HCVAb (3815). Päivystysnäytteiden ottamisesta sovittava erikseen virusopin päivystävän laboratoriohoitajan kanssa: arkisin klo puh ja virka-ajan ulkopuolella tai Tulokset saadaan parin tunnin sisällä ja päätös PEP-hoidosta voidaan tehdä sen jälkeen. PEP-lääkityksen aloituksessa päivystävän lääkärin tehtävät: - altistuneesta alkukokeet: HIVAgAb (4814), HBVPAK (17602), HBsAb (1608), HCVAb (3815), PVK, Krea, ALAT; näitä virusnäytteitä ei tarvitse tutkia päivystyksenä - anna potilaalle 4 päivän lääkkeet mukaan (pitkien pyhien aikana toiseen arkipäivään saakka) Päivystyspoliklinikalta: emtrisitabiini 200mg / tenofoviiridisoproksiili 245mg yhdistelmätabletti (Truvada tai geneerinen valmiste) 1 tabl x1 ruoan kanssa ja raltegraviiri 400mg (Isentress) 1 tabl x2 ruoan kanssa tai ilman ruokaa - anna potilaalle Tietoa HIV-estolääkityksestä -ohje - naisille tarvittaessa ohje jälkiehkäisystä (Norlevo 1x1 alle 72h yhdynnästä tai Ellaone 1x1 alle 120h yhdynnästä; molemmat reseptivapaita lääkkeitä) - varmista potilaan puhelinnumero, johon Infektiopoliklinikka ottaa yhteyttä ennen PEPaloituspakkauksen loppumista - merkitse dg-numeroksi Z Päivystyskäynnin sairauskertomus -teksti pikaisesti sisäisenä lähetteenä Infektiosairauksien pkl:lle (kustannuspaikka , erikoisala mainittava 10I ). Infektiopoliklinikan tehtävät: - potilaalle varataan vastaanottokäynti 4 vrk:n sisälle, jolloin tarkistetaan päivystyksessä otettujen tutkimusten tulokset ja kirjoitetaan 1 kk reseptit emtrisitabiini / tenofoviiridisoproksiilista ja raltegraviirista - harkitaan hepatiitti B rokotusten tarve - ohjataan muiden seksitautien tutkimuksiin Sukupuolitautien pkl:lle n viikon kuluttua altistuksesta - ohjelmoidaan normaali PEP-hoidon seuranta: o 2 viikon kuluttua MSIVU -> hoitopuhelu tai piilosoitto o 4 vkon kuluttua HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HCVAb (MSM kontakti lisäksi S-TrpaAb 4942) -> hoitopuhelu tai piilosoitto o 4 kk kuluttua HIVAgAb, HBsAg, HBcAb, HCVAb -> hoitopuhelu tai piilosoitto 48

49 - SERI-keskuksen kautta tulevien potilaiden Infektiopolin seurannasta on oma ohjeensa Tavoitteena aloittaa PEP-lääkitys 2 h sisällä altistuksesta, mutta viimeistään 72 h kuluessa. PEP-lääkityksenä käytetään tenofoviiridisoproksiili / emtrisitabiinia ja raltegraviiria neljän viikon ajan. Lääkkeitä voi käyttää myös raskauden ja imetyksen aikana. Seksuaaliväkivallan uhrit ohjataan sukupuolesta riippumatta suoraan SERI-tukikeskukseen Naistenklinikalle (päivystyspuhelin 24h ), jossa arvioidaan PEP-lääkityksen tarve, huolehditaan näytteiden otto ja järjestetään seuranta. TIETOA HIV-ESTOLÄÄKITYKSESTÄ Sinulle on aloitettu HIV-tartunnan estämiseksi emtrisitabiini / tenofoviiridisoproksiili yhdistelmävalmiste (Truvada tai rinnakkaisvalmiste) ja raltegraviiri (Isentress) lääkitys. Lääkepakkauksen myyntinimi voi vaihdella, mutta niissä on aina suluissa mainitut lääkeaineet. Truvadaa otetaan 1 tabletti kerran päivässä ruoan/välipalan yhteydessä ja Isentressiä 1 tabletti kaksi kertaa päivässä (ruoan kanssa tai ilman ruokaa). Lääkkeiden ottaminen säännöllisesti koko estohoidon ajan on sen tehon kannalta erittäin tärkeää. HYKS:n Infektiosairauksien poliklinikka huolehtii estolääkityksen seurannan. Siihen liittyvissä kysymyksissä voit soittaa poliklinikan sairaanhoitajalle puh arkisin klo ja klo Virka-ajan ulkopuolella voit tarvittaessa soittaa HYKS:n keskukseen ( ) ja pyytää yhdistämään Meilahden sairaalan infektio-osastolle K4B. Puhelimeen vastaavat sairaanhoitajat antavat tarvittaessa neuvoja. Kumpikin lääke on yleensä erittäin hyvin siedetty, mutta jos sinulle kehittyy hoidon aloittamisen jälkeen esimerkiksi ihottumaa tai muita oireita, ota yhteys Infektiosairauksien poliklinikalle tai osastolle. Rauta-, kalkki- tai esim. magnesium- valmisteet voivat heikentää Isentressin vaikutusta, joten ne kuuluu ottaa vähintään 4 tunnin aikaerolla Isentressiin. Muuten näillä lääkkeillä ei ole merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden tavanomaisten lääkkeiden kanssa. Sait mukaasi lääkkeitä neljän päivän aloituspakkauksen (pitkien pyhien aikana toiseen arkipäivään saakka). Sinulle ilmoitetaan soittamalla vastaanottoaika Infektiosairauksien poliklinikalle ennen aloituspakkauksen loppumista. Varmista, että sairaalan tiedoissasi on oikea puhelinnumero, josta sinut tavoitetaan virka-aikana ja pidä kännykkä päällä. Vastaanotolla kirjoitetaan reseptillä lisää lääkkeitä ja tehdään seurantasuunnitelma. Nämä lääkkeet eivät näy sähköisessä reseptiarkistossa ja ne on haettava Meilahden sairaalan apteekista. Estolääkityksen kesto on 4 viikkoa. Jos lääkepakkauksessa on yli 4 viikon lääke, voit ottaa ne loppuun saakka. 49

50 LISÄMATERIAALIT SEPSIS 100 % Hoitoon liittyvien veriviljelypositiivisten infektioiden yleisiä aiheuttajia eri potilasryhmissä HYKS:ssä, SIRO, v % 80 % 70 % 60 % 50 % Muut mikrobit Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans 40 % Pseudomonas aeruginosa 30 % Candida lajit 20 % 10 % 0 % Enterokokit Staphylococcus aureus Escherichia coli Koagulaasinegatiiviset stafylokokit Koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ei yleensä tarvitse huomioida empiirisessä aloitushoidossa, jos ei epäillä katetri-infektiota) 50

51 Spondylodiskiitti Infektiolääkärille osio Suurimmalle osalle potilaista 6 viikon hoitoaika suonensisäisellä tai hyvin suun kautta imeytyvällä mikrobilääkityksellä riittää (IDSA guideline 2015) IDSA vertebral osteomyelitis guidelines Hyvin luukudokseen penetroituvia mikrobilääkkeitä ovat fluorokinolonit, klindamysiini, fusidiinihappo, sulfa-trimetopriimi, rifampisiini, linetsolidi, metronidatsoli sekä doksisykliini. Tuberkuloosin aiheuttamassa spondylodiskiitissa hoitoaika on yleensä 12 kuukautta Jos aiheuttaja ei löydy, harkinnan mukaan voidaan tutkia Teikab, ASTA, AST, StrDNAb, TbINFg, BrucAb. Varhaisessa vierasesineinfektiossa (<30 vrk) suositellaan debridementia ja suonensisäisen hoidon jälkeen kuukausien kestoista (tai pysyvää) peroraalista supressiohoitoa, myöhäisessä vierasesineinfektiossa (>30 vrk) on pyrittävä vierasesineen poistoon. Suurilla parenteraalisilla beetalaktaamiannoksilla saavutetaan riittäviä luupitoisuuksia, mutta suun kautta otetuilla annoksilla pitoisuudet jäävät pieniksi ja joidenkin auktoriteettien mielestä oraalisia beetalaktaameja ei tulisi käyttää (ehkä poislukien amoksisilliini streptokokkien ja enterokokkien hoidossa). Toisaalta oraalisten beetalaktaamien käytöstä on pitkä kokemus näiden infektioiden jatkohoidossa. Stafylokokki-infektiota suositellaan hoidettavan kahden lääkkeen yhdistelmällä, joista toinen on rifampisiini. Tuoreessa ranskalaisessa tutkimuksessa (mikrobi-etiologia tiedossa ja noin puolet sai rifampisiini + fluorokinoloni-yhdistelmähoitoa) havaittiin 6 viikon hoidon olevan yhtä tehokas kuin 12 viikon hoito. Bernard et al. Lancet 2015; 385: Tukiliivi tai kauluri ja fysioterapeuttinen ohjaus, potilasta ohjataan välttämään raskasta ponnistelua ja matalalla istumista. Hoitovastetta arvioidaan ensisijaisesti selkäkivun ja tulehdusarvojen perusteella neljä viikkoa hoidon alusta. Hoitovasteen ollessa hyvä ei kuvantaminen ole välttämätöntä. MRI-kuvasta arvioidaan pehmytkudosmuutoksia (abskessit), inflammaatiomuutokset luukudoksessa ja välilevyssä säilyvät pitkään ja voivat olla jopa lisääntyä huolimatta positiivisesta hoitovasteesta. 51

52 Enkefaliitti Infektiolääkärille-osio Enkefaliitin aiheuttajia: - Yleisimpiä aiheuttajia ovat herpesvirukset HSV1 ja VZV, mitkä on katettava empiirisessä aloitushoidossa. - Potilaan altistuksesta ja alttiudesta riippuen aiheuttajia voivat olla myös o arbovirukset kuten TBE, Inkoo o borrelia o tuberkuloosi, EBV ja varsinkin lapsilla enterovirukset o immuunipuutteisilla CMV, listeria, toksoplasma, polyoomavirukset, kryptokokki o HIV, syfilis o matkailijoilla lähdemaasta riippuen virukset esim. West Nile (WNV), Japanin enkefaliitti (JPE) ja lukuisa joukko muita harvinaisempia endeemisiä tai epideemisiä viruksia (mm. Toscana, La Crosse, St Louis, Murray Valley). o rabies - Enkefaliitti voi syntyä myös osittain tai kokonaan immunologiselta pohjalta o virustaudin tai hengitystieinfektion jälkeen: adeno, influenssa, tuhkarokko, mykoplasma, keuhkoklamydia o virusinfektion tai rokotuksen jälkeen voi ilmaantua akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM), jota hoidetaan kortikosteroidilla ja immunoglobuliinilla o autoimmuunienkefaliitti, jossa voidaan tunnistaa vasta-aineita hermosolujen sisäisiä tai pinnalla olevia rakenteita kohtaan esim. NMDARAb, on todettu herpesvirusten jälkeen jopa yhdeksi yleisimmistä enkefaliitiin aiheuttajista. Taudinkuva on usein limbinen tai aivorunkoenkefaliitti. - Monien yleisinfektioiden yhteydessä voi olla enkefaliitti tai yksittäisiä sen tyyppisiä keskushermosto-oireita o myyräkuume, septiset bakteeri-infektiot o tropiikista palaavilla alueesta riippuen malaria, lavantauti, Denguekuume, Chikungunya, bruselloosi, leptospira, rickettsia, Q-kuume, trypanosomiaasi, melioidoosi o bakteremiaan, fungemiaan tai pään alueen paikalliseen infektion leviämiseen liittyvä meningiitti tai aivoabsessi. Fokaalisia tai rengasmaisia lesioita aiheuttavat usein parasiitit kuten cysticercus (T. soliumin toukka), ekinokokki, skistosoma japonicum ja immuunipuutteisilla toksoplasma. Eosinofiilista meningiittia aiheuttavia matoja ovat mm. Angiostrongylus, Baylisascaris procyonis ja gnathostomiaasi. - Epäselvissä tilanteissa on hyvä konsultoida herkästi infektiolääkäriä näytteidenotosta 52

53 Tutkimuksia keskushermostoinfektioiden diagnostiikassa: Tutkimus Lyhenne Tutkimu s nro Tarvittava likvor, ml Huom Solut Li-Solut Solut, gluk ja prot voidaan ottaa samaan putkeen, yhteensä vähintään 1 ml Proteiini Li-Prot ,5 Glukoosi Li-Gluk ,5 Pyydä samanaikaisesti B-Gluk. Likvor/veri suhde <0,3-0,6 on poikkeava Tutkimus Lyhenne Tutkimus nro Tarvittava likvor, ml Sytologia Li-Syto Maligniteettiepäily Bakteerivärjäys ja Li-BaktVr viljely Li-BaktVi 1154 Yleisbakteeri PCR Li-BaktNhO Erityisesti, jos potilas on ehtinyt jo saada antibiootteja Herpes simlex 1 ja 2 sekä varicella zoster osoitus Li-HHVNH Akuutissa enkefaliitissa voi olla negatiivinen < 48 h oireiden alusta Herpesvirusten ja mykoplasmavasta -aineet S-Neu Li-Neu EI käytetä akuutin enkefaliitin diagnostiikassa. Li- ja S-näyte otetaan aina samanaikaisesti Tuberkuloosi Sieni (sis. PCR natiivin ja viljjelyn) Syfilis Enterovirusten osoitus Borrelia Puutiaisenkefaliitti West Nile virus JPE virus Ebstein-Barr virus Sytomegalovirus Respiratoristen virusten ja enterovirusten vasta-aineet Mykoplasma Toksoplasmoosi Li-ADA Li-TbVrVi Li-TbNhO Li-SienNhO S-TrpaAb S-TPHA S-FTAAbs Li-TPHA Li-FTAAbs Li-KardAb ,3 0,3 0,3 Tbc-epäilyssä (prot korkea ja gluk matala) likvornäytteitä on hyvä ottaa toistetusti (x 3) Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä KardAb kuvaa hoitovastetta Li-EvirNhO Enterovirusinfektioita esiintyy loppukesällä ja syksyllä, yl. meningiitti S-BorrAb 3552 Vasta-aineet sekä seerumista että Li-BorrAb ,5 likvorista samana päivänä Li-BorrNhO ,5 S-TBEAb Li-TBEAb s-wnvab Li-WNVAb s-jpe Li-JPE P-EBVNh Li-EBVNhO S-EBVAb (Li-EBVAb P-CMVNh Li-CMVNhO S-CMVAb (Li-CMVAb S-VirEIA Li-VirEIA S-MypnAb Li-MypnAb Li-ToxoNhO S-ToxoAb Li-ToxoAB , ) ) ,5 2 Kesä-lokakuussa endeemisellä alueella olleilta, vasta-aineet sekä seerumissa että likvorista samana päivänä. Kontrollinäyte 14 vrk:n kuluttua Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä, endeemisellä alueella matkustaneet Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä, endeemisellä aluella matkustaneet Immunopuutteisilla, mutta voi aih.myös akuuttin taudin immunokompetentilla Immuunipuutteiset potilaat Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista kontrollinäyte vrk:n kuluttua Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä kontrollinäyte vrk:n kuluttua Hoidon aloitus empiirisesti, konsultaatio infektiolääkäriä. Vasta-aineet sekä seerumista että likvorista samana päivänä 53

54 Kryptokokki S-CrneAg Immuunipuutteiset potilaat Li-CrneAg ,5 (CD4-solut < 200) Nokardioosi Li-NocaVi 2403 Immuunipuutteiset potilaat JCV-virus P-JCVNh 6318 Immuunipuutteiset potilaat Li-JCVNh

55 IMMUNOSUPPRESSIOPOTILAAN KEUHKOINFEKTIOT Immunosuppressiopotilaan keuhkokuumeen hoito voidaan aloittaa avohoito- tai sairaalakeuhkokuumeen ohjeiden mukaisesti, mikäli taudinkulku on bakteeripneumonialle tyypillinen eikä anamneesi tai radiologiset löydökset viittaa epätyypilliseen aiheuttajaan. Aggressiivinen mikrobiologinen diagnostiikka ja herkkyysmääritysten mukainen opportunistiinfektioiden hoito ovat keskeisiä kun immuunipuutospotilaalla epäillään epätyypillistä tai vaikeaa keuhkokuumetta. Keuhkojen TT-kuvaus on yleensä aiheellinen Bronkoalveolaarinen lavaatio (BAL) on herkin tapa tunnistaa aiheuttava mikrobi TT-ohjattu biopsia Eri immuunipuutosten muodot ovat assosioituneita eri mikrobeihin. Usein kyseessä on kuitenkin monitekijäinen immuunipuutos. Neutropenia Aspergillus, gramnegatiiviset bakteerit, St. aureus, koagulaasinegatiivinen stafylokokki, streptokokki, kandida T-lymfosyyttivajaus (HIV, lymfooma, sädehoito, elinsiirto, glukokortikoidit) B-lymfosyyttivajaus Perna poistettu Komplementtipuutos Pneumocystis Respiratoriset virukset Legionella Mykobakteerit Aspergillus, Nocardia Cryptococcus (ulkomaalaistausta usein), Histoplasma (matkailu,oleskelu endeemisellä alueella) Herpesvirukset, HPV Strongyloides (matkailu, potilas endeemiseltä alueelta) Toxoplasma Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides, Capnocytophaga Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitides, St. aureus Aloitusantibiootin valintaan vaikuttavat: edeltävä mikrobilääkitys kotisyntyinen, sairaalakeuhkokuume, reaktivaatio, erityinen altistus kuten matkailu edeltävät viljelylöydökset immuunipuutoksen laatu, syvyys ja kesto (pitkittyneessä syvässä neutropeniassa erityisesti aspergillus huomioitava) keuhkokuumeen vaikeusaste Infektiolääkäriä sekä hoitavaa hematologia, onkologia tai elinsiirtolääkäriä tulisi herkästi konsultoida diagnostiikasta ja hoidosta. 55

56 Keuhkoinfektioiden mikrobiologisia tutkimuksia Yskösnäyte 8578 Ex-TbVrVi Bronkuserite BaktVi TbVrVi TbNhO 3508 Pu-SienVi PncaNhO Bronkoskopia, BaktVi mikrobiologinen harja 3508 Pu-SienVi BAL-neste, perustutkimukset BaktVi 3508 Pu-SienVi TbVrVi TbNhO MypnNho LegiVi BAL-neste, immunosuppressiopotilaiden tutkimuksia BAL-neste, erillispyynnöstä saatavia tutkimuksia RvirNh InfvNhO HSVAg VZVAg PncaNho AspeAg NocaVi ToxoNhO ChpnNhO CMVVi Tutkimukset verestä 4777 P -CMVNh 1816 S -AspeAg ToxoNhO Tutkimukset virtsasta 8291 U -StpnAg 4632 U -LepnAg 56

57 Immunosupressiopotilaan keuhkokuumeen hoito Aiheuttava mikrobi Ensisijainen hoito Vaihtoehto Bakteeri Empiirinen hoito jos alle 7 päivän sairaalahoito tai pieni MDR-riski: kefuroksiimi 1,5 g x3-4 iv tai levofloksasiini 750 mg x1 po/iv tai moksifloksasiini 400 mg x1 po/iv Empiirinen hoito jos yli 7 päivän sairaalahoito, neutropenia, tai korkea MDR-riski: Vankomysiini lisätään hoitoon jos MRSAriskitekijöitä piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x4 iv tai meropeneemi 1 g x3 iv tai keftatsidiimi 2 g x3 iv SEKÄ siprofloksasiini 400 mg x3 iv tai levofloksasiini 750 mg x1 iv Tuberkuloosi Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman mukaan Pneumocystis TMP-SMX (katso PCP-kappale) jirovecii Aspergillus Vorikonatsoli 6 mg/kg iv x2 ensimmäisen päivän, sen jälkeen 4 mg/kg iv x2 TAI Vorikontsoli 400 mg x2 po ensimmäisen päivän, sen jälkeen 200 mg x2 po Liposomaalinen amfoterisiini B Cryptococcus Flukonatsoli 400 mg x1 po/iv Itrakonatsoli, vorikonatsoli, posakonatsoli Mucormycosis Liposomaalinen amfoterisiini B 5-10 mg/kg x1 iv Sytomegalovirus Gansikloviiri 5 mg/kg 12 h välein Foscarnet mg/kg Influenssa RSV Adenovirus Varicella zoster Herpes simplex Toxoplasma gondii Strongyloides Oseltamaviiri 75 mg x2 po 5-10 päivää Ribaviriini-inhalaatiohoitoa voidaan harkita Sidofoviiri voidaan harkita vaikeassa pneumoniassa tai kantasolusiirron jälkeen Asikloviiri mg/kg iv x3 Asikloviiri Pyrimetamiini ja sulfadiatsiini Ivermektiini x2 iv Referenssit Maschmeyer et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients (allogeneic SCT excluded): updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO). Ann Oncol Jan;26(1): doi: /annonc/mdu192 Torres et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med Jan;35(1):9-29. doi: /s Walsh et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis Feb 1;46(3): doi: /

58 BORRELIOOSI Infektiolääkärille-osio Erythema migrans on kliininen diagnoosi. Vasta-aineita ei tarvitse tutkia. EM voi hävitä spontaanistikin, mutta antibioottihoito on annettava myöhemmän leviämisvaiheen estämiseksi. Levinnyttä borrelioosia epäiltäessä on ensin selvitettävä anamneesi: puutaisaltistus, EM, ja niitä 1-3kk sisällä seuranneet varhaisen leviämisen oireet (päänsärky, lämpöily, paikkaa vaihtavat lihas ja nivesäryt, joskus kardiitti). Punkki ja EM ovat voineet jäädä huomaamatta, joten niiden puuttuminen ei täysin poissulje borrelioosia. Vasta-ainetutkimus (S-BorrAb) pyydetään vahvistamaan borrelioosin kliinistä epäilyä. Vasta-ainetutkimusta ei tule ottaa oireettomalta potilaalta. Neuroborrelioosin tyypillisin oirekuva on vaihdelleen esiintyvä päänsärky ja radikuliittioireet kuten aluetta vaihtavat (raaja, lantio, selkä) polttavat kivut, ihon tuntoherkistymä erityisesti yöllä ja sähköiskumaiset kivut (Bannwarthin oireyhtymä), sekä kasvohermon tai muun aivohermon halvaus. Borrelia voi aiheuttaa myös enkefaliitin tai aivovaskuliitin. Neuroborrelioosia epäiltäessä on otettava likvor-tutkimus. Kohonneet Li-Leuk ja Li-prot ovat tyypillisiä löydöksiä. Samana päivänä otetuista seerumi- ja likvornäytteistä määritetään BorrAb. Näistä laskettu, kohonnut intratekaalisen vasta-ainetuotannnon indeksi varmistaa neuroborrelioosin diagnoosin. Li-CXCL13 merkkiaine korreloi neuroborrelioosin aktiivisuuteen. Jos vahvasti oireilevalta potilaalta ei löydy vasta-aineita seerumista eikä likvorista, potilaan oireiden syy on todennäköisesti muu. Huom. varhaisvaiheen keskushermostoborrelioosin epäilyssä kannattaa tutkia Li-BorrNhO, sillä vasta-aineita ei välttämättä ole ehtinyt syntyä. Niveloireisessa borrelioosissa tyypillistä on yleensä noin puolen vuoden kuluttua alkava yksittäisen tai muutaman kantavan nivelen toistuva hydrops. Nivelborrelioosia epäiltäessä nivelnesteestä tai synoviaalinäytteestä voi pyytää BorrNhO-tutkimuksen. Sen herkkyys ei ole 100%, mutta toisaalta se voi joskus olla pitkään positiivinen riittävän antibioottihoidon jälkeenkin. Pitkitetyistä antibioottihoidoista ei ole osoitettu olevan hyötyä myöhäisborrelioosin jälkioireiden hoidossa taulukossa lueteltujen hoitojen jälkeen. Vasta-ainetutkimuksella ei voida luotettavasti mitata hoidon vastetta. 58