Diabeetikon jalkahaava Juha Pitkänen thx-verisuonikirurgi MKS 10.3.2016
diabetes on vakava pienten suonten tauti
FAKTOJA Diabeteksen Käypä hoito suositus 15-25%:lle diabetikoista jossain elämänvaiheessa jalkahaava Haavapotilaista 50%:lla iskemia ja lähes kaikilla neuropatia 85%:lla jalkahaava edeltänyt alaraajan amputaatiota Amputaatioon joutuneiden diabeetikkojen viiden vuoden kuolleisuus 39-68% 30% diabeteksen hoitokustannuksista kohdistuu diabeettisen jalan hoitoon
Etiologia Jalkahaava on seuraus asento- ja kuormitusvirheistä, heikentyneestä kudosperfuusiosta, tuntopuutoksesta ja infektioherkkyydestä Valtimotauti komplisoi jopa puolta jalkahaavoista Iskeemisen haavan paraneminen edellyttää huomattavaa verenkierron lisäystä
Valtimoverenkierto on tärkein haavan paranemista ennustava tekijä Iskeemistä, alle 70 mmhg nilkkapaineen jalkahaavaa ei kannata pelkästään paikallishoitaa
Riskitekijät: Valtimotauti + iskemia Autonominen neuropatia + mikrovaskulaarinen toimintahäiriö Heikentynyt immuniteetti + infektio Sensorinen neuropatia + suojatunnon puutos Motorinen neuropatia + jalan kuormitushäiriöt
Haava diabeetikon pulssittomassa jalassa on läheteindikatio Haavalta otettu viljely ja p.os antibiootti ei ole riittävä hoito jos verenkierron vajaus!
Valtimotaudin erityispiirteitä Varhainen taudin alku Diffuusi luonne etenkin säären valtimorunkojen alueella Voimakas mediaskleroosi Usein symmetrinen taudinkuva
Diabeetikon kliinisen taudinkuvan erityispiirteitä Ei välttämättä klaudikaatio- tai leposärkyoiretta Iskeeminen haava tai varvasgangreena usein ensioire ABI-mittaus epäluotettava. Varvaspaine parempi. Jos nilkka-jalkateräpulssi selvästi palpoituu on nilkkapaine > 100 mmhg
Iskeeminen haava varpaiden päissä varvasväleissä jalkaterän ulkoreunoilla kantapäissä iho iskeemisen haavan reunoilla ohut
Verisuonikirurgin arvio Komplisoitunut (infektio, nopeasti etenevä taudinkuva) haava päivystys tai kiireellinen (pkl 1-7 vrk) lähete Komplisoitumaton haava lähete pkl (7-30 vrk) Klaudikaatio seuranta omalääkärillä ja riskitekijöiden hoito kiireetön pkl-lähete
Tutkimuksia Kliininen status Nilkka- ja varvaspaineet, mittatikkutesti (Duplex-UÄ) Angiografia MRA
verenkiertomittaus
kultainen standardi DS-Angiografia Revaskularisaation karttapohja ei verenkiertotesti, ts. kajoavan hoidon indikaatio asetetaan noninvasiivisten tutkimusten pohjalta Näyttää ne suonet joissa kuvaushetkellä on varjoainetta Jalan selektiiviset kuvaukset Mahdollistaa toimenpideradiologian Munuaistoksisuus, punktiokomplikaatiot
Hoidon tavoite Raajan pelastaminen haavan parantaminen Potilaan toimintakyvyn säilyttäminen korjata verenkiertohäriö estää haavan tai kuolion eteneminen ja jalan amputaatio ja ylläpitää liikuntakyky Pysyvästi vuodepotilaille reisiamputatio tai konservatiivinen ts. kivun hoito
Menetelmät Endovaskulaariset pallolaajennus rekanalisaatio stenttaus Kirurgiset endarterektomia Verisuoniohitus polvitaivevaltimosta
Laskimo-ohite säärivaltimoon
Haavan paikallishoidosta Kirurginen puhdistus tärkeintä + haavan pitäminen kosteana Alipaineimu voi olla hyödyksi Toukkahoito voi olla hyödyksi Ylipainehappi voi olla hyödyksi
Haavan puhdistus kyretillä
ja veitsellä
Risk factor management approach Smoking cessation Total cholesterol < 4.5 mmol/l LDL cholesterol < 2.6 mmol/l < 2.0mmol/l in high risk? Glycosylated hemoglobin <7.0% Blood pressure (BP) <140/90 mm Hg For patients with diabetes BP <130/80mm Hg Lower BP cautiously in critical limb ischemia Antiplatelet therapy Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.