Valtimoverenkierron mittaaminen. Sorjo Mätzke HUS Kuvantaminen

Transkriptio

1 Valtimoverenkierron mittaaminen Sorjo Mätzke HUS Kuvantaminen

2 Verisuonipuuston toiminta Valtimot, laskimot, kapillaarit Elastisuus Autoregulaatio! Seinämän alhainen trombogeenisyys

3 Arterian seinämä elastisia säikeitä endoteeli sileälihassoluja

4

5 Valtimoahtauman syitä Ateroskleroosi Ateroskleroosi Ateroskleroosi Trombi, Embolus Kompressio Anomaalinen suonen kulku, hematooma, tuumori, kysta, ulkoinen kompressio jne

6 Arteriamuutokset Ateroskleroosi aiheuttaa paitsi jäykistymistä myös ahtaumaa Ateroskleroosin etenemisnopeus vaihtelee ja eteneminen eri tahtista eri paikoissa suonipuustoa

7 taudin eteneminen ikä taipumus tromboosi rasitus 1 4,3-10,9 trauma infektio sydäninsuffisienssi hyytymishäiriö diabetes hypertensio tupakka dyslipidemia munuaisinsuffisienssi

8 Ateroskleroosin patogeneesista Ateroskleroosi koostuu monista osatekijöistä Lisääntynyt shear stress pyörrettä erityisesti haarautumiskohdissa endoteelisolut muuttavat muotoaan, läpäisevyys lisääntyy Endoteelivaurio ja -dysfunktio LDLn kertyminen intimaan Inflammaatioreaktio Hyytyminen

9 Endoteeli Tuottaa sekä vasodilatoivia (prostanoideja, typpioksidia ym) että vasokonstriktorisia (endoteliini, angiotensiini II) aineita Toimii verihiutaleita aktiivisesti hylkivänä pintana Vaikuttaa inflammaatioon Osallistuu verisuonten kasvun säätelyyn

10 Lipoproteiinit: LDL LDLn kerryttyä intimaan: Oxidoituminen lipoxygenaasien toimesta Inflammatorinen reaktio (endoteelisolut tuottavat adheesiomolekyylejä ja monosyytit kertyvät intimaan) sileälihassoluja siirtyy intimaan, muuntuvat, tuottavat kollageenia LDL: lipolyysi, oxidoituminen, proteolyysi ja aggregoituminen Muunneltu LDL ehkäisee endoteelisolujen typpioksidimuodostusta heikentynyt autoregulaatio/vasodilaatio Muunneltu LDL myös päätyy makrofaageihin ja muodostaa niiden kanssa rasvakertymiä ( fatty streaks )

11 Aterogeneesi

12 Plakki Kasvaa ensin ulospäin Sitten alkaa ahtauttaa suonta Koon kasvaessa sen keskelle muodostuu nekroosia Nekroosi sisältää runsaasti kudosfaktoria Sileälihassolut tuottavat sidekudosta stabiloidakseen plakin Solut muuntuvat osteoblastityyppisiksi ja plakki kalkkeutuu

13 Hyytyminen Virtauksen heiketessä, seinämän vaurioissa, plakin revetessä Trombosyyttiaggregaatio Hyytymisjärjestelmän aktivaatio

14 Veren hyytyminen Virtaus - laminaarisuus - nopeus Seinämä -Trombogeenisyys -Vauriot -Endoteelifunktio Veri hyytymisominaisuudet - viskositeetti

15 Eri riskitekijöiden vaikutus ateroskleroosin syntyyn ja etenemiseen Diabetes Tupakka Dyslipidemia Ikä Ateroskleroosi Dormandy 1999

16 Diabetes ja ateroskleroosi Pääsääntöisesti distaalisten suonten makrovaskulaarinen tauti kaikissa ikäryhmissä riski 1,5-4 kertainen Nuoremmissa ikäryhmissä jopa 10 kertainen Kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavista ⅓ ½ on diabeetikkoja

17 Diabeettisen suonitaudin Autoregulaation aleneminen Aterogeneesi mekanismit Hyytymisjärjestelmän häiriöt: kudosfaktori, Faktori V, verihiutaleiden aktivaatio Antitrombiini II ja Proteiini C, verihiutaleiden stabilisaatio Suoniston jäykistyminen ja mediaskleroosi

18 Diabetes ja (suurten ja keskisuurten) suonten autoregulaatio Hyperglykemia + Insuliiniresistenssi Happiradikaalit Endoteelin enos tuotto Vasodilatoivat prostanoidit Verisuonten supistuminen lisääntyy Verisuonten laajeneminen huononee Endoteliini Vasokonstriktoriset prostanoidit Angiotensiini II

19 Diabetes ja plakkimuodostus kollageenintuotanto sidekudoksen ikääntyminen Vähemmän sileälihassoluja plakissa kuin eidiabeetikoilla - migraatio huonontunut Plakki-instabiliteettia

20 Diabetes ja mediaskleroosi Kollageenin ikääntymisen lisääntyminen matrix metalloproteinaasien vaikutuksesta Elastiinin muodostuminen hidastunut hyperglykemiasta johtuen Suonten paksuneminen Lopuksi kalkkeutuminen

21 Muut komplikaatiot: Neuropatia Sensorinen neuropatia paine ja kipu jää havaitsematta Haavoja syntyy Niitä ei huomata ja ne jäävät hoitamatta Autonominen neuropatia Vaskulaarinen autoregulaatio huononee + Sydämen funktio huononee + Perifeerisiä AV-shuntteja aukeaa Kudoksen nutritio huononee Paine kudoksessa lisääntyy

22 Muut komplikaatiot alaraajaverenkierron kannalta: Nefropatia ja retinopatia Munuaisinsuffisienssi itsenäinen ateroskleroosin riskitekijä Retinopatia aiheuttaa näkökyvyn heikkenemistä lisää loukkaantumisvaaraa ja haavojen lisääntymistä sekä heikentää haavojen havaitsemista

23 Diabetes ja mikrosirkulaatio Autosympatektomia lisää verenkiertoa pienissä suonissa Paine nousee, kudosnutritio vähenee Endoteelin permeabiliteetti lisääntyy Inflammaatio ja basaalimembraanin paksuuntuminen (heikentää kudoshapetusta) Kudosvaurio ja mahdollisesti myös hermovaurio

24 Oireiden ilmaantuminen Iskemiaa ja oireita esiintyy kun hapentarve ja - tarjonta eivät kohtaa Ateroskleroosi Sairaan valtimopuuston tromboosi Terveen valtimopuuston embolia

25 Mitä tapahtuu iskemiassa Hapen puute + Muun nutritiivisen verenkierron puute Anaerobinen metabolia metaboliatuotteiden kumuloituminen Endoteeli tuottaa typpioksidia suoni laajenee Vastus laskee Reperfuusio

26 Ateroskleroosin klassifikaatio Koronaaritauti NYHA II/III NYHA IV AMI Cerebrovaskulaari- TIA PRIND aivonen tauti infarkti Perifeerinen klaudikaatio lepokipu haava/ gangreena valtimotauti Fontaine II Fontaine III Fontaine IV

27 Critical Leg Ischaemia (CLI) lepokipu haava gangreena amputaatio

28

29 Kriittisen alaraajaiskemian kehitys 300 oireetonta potilasta 100 klaudikaatiopotilasta ottaa yhteyttä lääkäriin 100 klaudikaattoria joilla oireita muttei ota yhteyttä lääkäriin 75:llä klaudikaatio pysyy samana tai paranee 25:llä klaudikaatio pahenee 4:lle tulee CLI 5 klaudikaattoria kehittää CLIn 1:lle tulee CLI

30 Valtimoverenkierron tutkimisen indikaatioista Koko valtimopuuston tila Erotusdiagnoosi Leikkausmahdollisuudet/-indikaatio/-riski Liitännäissairaudet Tavoitteena jalan säilyttäminen omatoimisuus elämänlaatu/oireiden lievitys kustannukset

31 Alaraajojen verenkierron Anamneesi Oireet tutkiminen. Pulssien palpaatio Lämpötila Ihonväri, kynnet ja karvoitus, haavat Ratschowin koe

32 Alaraajojen verenkierron tutkiminen II Nilkkapaineet - ABI Varvaspaineet - TBI PVR TFI Juoksumattorasitus Reaktiivinen hyperemia-testi Segmenttipaineet Mikrosirkulaation tutkiminen Duplex-doppler Angiografia Magneettiangio

33 Paineenmittaukseen tarvitaan Verenpainemansetti Anturi, jolla rekisteröidä verenkierron ilmaantuminen mansettipainetta laskettaessa

34 Paineenmittaus

35 Paineenmittausmenetelmät CW-Doppler Elohopeavenymämittari Fotopletysmografia-anturi Laser-Doppler flowmetria Oskillometria

36

37 CW-Doppler - joka suoni mitattavissa erikseen - signaalin voimakkuus ja laatu - vain suuret suonet

38 Doppler signaali (anturin kulma) kulma < 45 kulma 60 kulma 80 kulma 90

39 45º 60º D f = 2 f t v cos θ C 0º 90º 180º 270º 360º 450º 540º 630º

40 ABIt CLI potilailla kokemattomien mittaajien mittaamana vessel

41 Elohopeavenymämittari Eli strain gauge plethysmography Nilkka- ja varvaspaineet Myös pulsoimaton virtaus Vaatii paljon kokemusta Suomessa myynnissä yhdistettynä laser-doppler flowmetriaan

42 Fotopletysmografia-anturi Sekä nilkka- että varvaspaineet Vaatii pulsoivan virtauksen Helppo käyttää Matalia paineita ei saa mitattua

43 Laser Doppler Havainnoi kaikkien suonten verisolujen liikettä: arteriolit, venulit, kapillaarit, shuntit Perfusion units Vaikuttavia tekijöitä: kudoksen ominaisuudet, laserin aallonpituus, kuitujen etäisyys toisistaan, mittauspaikka Mittaussyvyys noin 0,5-1mm Provokaatiokokeita

44

45 Oskillometrinen mittaus

46 Oskillometrisesta mittauksesta yleisesti käytössä verenpainemittauksissa Perustuu osin laskenta algoritmein määritettyyn painearvoon Riittävä seulontamielessä Tarkkuus ei riitä sairaalatason mittauksiin

47 Klaudikaatiopotilaan tutkiminen Nilkkapaineen mittaukset Segmenttipaineet Reaktiivinen hyperemia Juoksumattorasitus

48 Erotusdiagnoosi Klaudikaatio Spinaalistenoosi/ hermokompressio Artriitit Lonkka-artroosi Bakerin kysta Venöösi klaudikaatio Aitiopaineoireyhtymä

49 Juoksumattorasitus Paineet ensin levossa lyhyt rasitus (esim. 2 min, 3.2 km/h 10 astetta) paineenmittaus rasituksen jälkeen

50

51 Eri painemittausarvojen painoarvo Nilkkapaineet Varvaspaineet PVR perusmittaus tärkeä lisäinformaatio valheenpaljastaja

52 Paineenmittauksen virhelähteitä Mediaskleroosi kovettaa suonet Ei välttämättä tarkoita sitä että suonet olisivat ahtautuneet Mittausarvot ovat kuitenkin virheelliset Arvot voivat vaihdella riippuen esim mansetin lokalisaatiosta, ei mitään tekemistä paineen muutosten kanssa Muita virhelähteitä suonipasmit, vapina, laiteviat, lämpötila yms.

53 PVR = Pulse volume recording Pulssiaallon mittaaminen

54 PVR Pulse Volume Recording = pulssiaallon tilavuuden rekisteröinti

55 Pulssiaallon syntyminen

56 Pulssiaallon eteneminen

57 TFI = transfer function index

58 Fourier-analyysi

59 Pulssiaallon uusi tuleminen Tonometria

60