Diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito terveyskeskuksissa

Transkriptio

1 Jenni Honkanen, Liisi Laitinen, Sanna Talola Diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito terveyskeskuksissa Opinnäytetyö Jalkaterapian koulutusohjelma Marraskuu 2007

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Jenni Honkanen, Liisi Laitinen, Sanna Talola Koulutusohjelma ja suuntautuminen Jalkaterapian koulutusohjelma Nimeke Diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito terveyskeskuksissa Tiivistelmä Opinnäytetyömme tarkoituksena oli selvittää kuinka terveyskeskuksissa toteutuu diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito. Lisäksi selvitimme käytetäänkö terveyskeskuksissa Suomen Diabetesliitto Ry:n riskiluokitusta ja onko sillä vaikutusta jalkojen omahoidon ohjauksen saatavuuteen ja sisältöön. Diabeteksen yleistymisen seurauksena myös alaraajaongelmat lisääntyvät ja niiden varhainen toteaminen ennaltaehkäisee pahempien vaurioiden syntymistä. Tutkimuksemme on kvantitatiivinen surveytutkimus. Kyselylomakkeen laatimisen ja aineiston analysoimisen toteutimme sähköisesti Webropolohjelman avulla. Tutkimuksemme perusjoukkona olivat kaikki Suomen terveyskeskukset (N=237), joista arvoimme otoksen sairaanhoitopiireittäin (n=46). Luvat tutkimuksen suorittamiseen saimme 30 terveyskeskuksesta, joista 23 vastasi kyselyymme. Vastausprosentiksi muodostui 76,7 %. Kaikki 23 (100 %) terveyskeskusta ilmoittivat diabeetikoiden jalat tutkittavan vähintään kerran vuodessa. Terveyskeskuksista 12 (54,5 %) kertoi käyttävänsä Suomen Diabetesliitto Ry:n jalkojen riskiluokitusta. Kymmenessä (55,6 %) terveyskeskuksessa riskiluokituksella oli vaikutusta jalkojenhoidon saatavuuteen ja 15 (78,9 %) ilmoitti sen vaikuttavan jalkojen omahoidon ohjaukseen. Terveyskeskuksista 19 (90,5 %) ilmoitti, ettei heillä toimi jalkojenhoitotiimiä. Tutkimustulosten perusteella diabeetikoiden jalkojen tutkiminen näyttää toteutuvan vähintään kerran vuodessa. Jalkojen tutkiminen verenkierron ja hermoston osalta on monipuolista. Suurimpana puutteena näemme jalkojenhoitotiimin puuttumisen suurimmasta osasta terveyskeskuksia. Jatkossa voisi tutkia koko Suomen tilanteen terveyskeskuksissa ja erikoissairaanhoidossa. Jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin osuutta diabeetikon jalkojen tutkimisessa voisi myös kartoittaa. Kiinnostavaa olisi myös selvittää miten riskiluokkaan kuuluminen vaikuttaa jatkotoimenpiteisiin. Asiasanat (avainsanat) diabetes, riskijalka, diabetesjalkatutkimukset, riskijalkaseulonta, riskiluokitus Sivumäärä Kieli URN 65 s. + liitteet 11 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Arja Tiippana Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin ammattikorkeakoulu

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Jenni Honkanen, Liisi Laitinen, Sanna Talola Degree programme and option Degree programme in podiatry Name of the bachelor's thesis The examination and treatment of diabetic risk foot in health centers Abstract The purpose of our thesis was to solve out how professionals in health centers examine and treat diabetic risk foot and we also wanted to know if they use Finnish Diabetes Association s risk classification of the diabetic foot. We wanted to find out if using risk classification had an effect on giving self-care advice. Diabetes will increase and therefore lower limb complications are more common. It is very important to notice these complications early in order to prevent worsening. We used quantitative methods in this study. We carried out our study using the Webropol-program. The primary group was 237 health centers in Finland and we chose 46 for our study. Finally 23 answered the questionnaire and thus the percentage of those who answered was 76, 7 %. In all 23 (100 %) health centers every patient received an annual foot examination. Out of all respondents 12 (54, 5 %) used the risk classification of the diabetic foot. Ten health centers told that the risk classification affected self-care advice and 15 (78, 9 %) that it affected its contents. Out of all respondents 19 (90, 5 %) told that they don t have a foot care team. Our study proves that diabetic foot examinations are multifaceted in health centers and examinations are carried out annually. According to our study, we think that the lack of a foot care team is an alarming thing in health centers. Subject headings, (keywords) diabetes, risk foot, examinations of the diabetic foot, risk foot screening, risk classification Pages Language URN 65 p. + app. 11 p. Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn Remarks, notes on appendices Tutor Arja Tiippana Bachelor s thesis assigned by Mikkeli University of Applied Sciences

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO DIABETES JA SEN ESIINTYVYYS DIABETES JA LISÄSAIRAUDET Polyneuropatia Charcot-jalka Mikro- ja makroangiopatia Iskeeminen jalka Retinopatia Nefropatia Lisäsairauksien hoitokustannukset DIABEETTINEN RISKIJALKA DIABEETIKOIDEN JALKOJENHOIDON LAATUKRITEERIT PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Jalkojenhoito-organisaation toimivuus Riskijalkojen seulonta ja riskipotilaiden tunnistaminen Riskijalan tunnistaminen ja toimenpidesuositukset Haavapotilaan hoidon oikea-aikaisuus ja saatavuus Diabeetikon ohjaus, omahoidon motivointi ja kuntoutus Jalkojen apuvälineiden saatavuus ja korvausperiaatteet Diabeettisen jalan diagnoosinimikkeistön käyttö Jalkojenhoidon kustannusten seuranta Asiakastyytyväisyys TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET TUTKIMUSAINEISTON KERÄÄMINEN Tutkimusmenetelmä ja otoksen valinta Kysely aineistonkeruumenetelmänä TUTKIMUSTULOKSET Taustatiedot Diabeetikoiden jalkojen tutkiminen terveyskeskuksissa Diabeetikoiden jalkojenhoitopalveluiden järjestäminen terveyskeskuksissa... 37

5 8.4 Diabeetikoiden jalkojen omahoidon ohjaus terveyskeskuksissa Vastaajien ajatuksia diabeetikoiden jalkojen tutkimisesta ja riskiluokituksen käytöstä POHDINTA Tutkimustulosten tarkastelua Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys Opinnäytetyöprosessin eteneminen Jatkotutkimusaiheet LÄHTEET LIITTEET

6 1 JOHDANTO 1 Suomen Diabetesliitto Ry:n (2007) mukaan tyypin 1 diabeetikoita on tällä hetkellä Suomessa Tyypin 2 diabetesta sairastaa noin henkilöä. Maailmassa ennustetaan olevan 300 miljoonaa diabeetikkoa vuoteen 2025 mennessä (Ilanne- Parikka ym. 2006, 11). Diabeteksen komplikaatioista alaraajaongelmat, kuten hermovauriot ja verenkiertohäiriöt, aiheuttavat haavoja johtaen pahimmassa tapauksessa amputaatioon. Opinnäytetyömme aiheena on diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito terveyskeskuksissa. Aiheen saimme jalkaterapian yliopettajalta Arja Tiippanalta. Diabeetikoiden jalkojen riskijalkaseulonnoista ja jalkojen tutkimisesta on ulkomailla näyttöä (Armstrong ym. 1998; Campbell ym. 2000; Lavery ym. 2000; Peters ym. 2001). American Diabetes Associationin (2003) mukaan kaikkien diabeetikoiden tulisi saada kerran vuodessa jalkojen tarkastus, jotta voidaan määritellä jalkojen kuntoon vaikuttavat riskitekijät. Viranin ym. (2004) mukaan erityisesti korkean riskin ryhmät hyötyvät tutkimisesta ja sen perusteella suunnitellusta hoidosta ja ohjauksesta. Tavoitteenamme on selvittää, miten diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito sekä riskiluokituksen käyttö toteutuu terveyskeskuksissa. Lisäksi haluamme selvittää, onko riskiluokituksella vaikutusta jalkojen omahoidon ohjauksen saatavuuteen ja sisältöön. Kvantitatiivisen kyselytutkimuksen toteutamme sähköisesti Webropol-ohjelman avulla. Toivomme opinnäytetyöstämme olevan hyötyä kaikille terveysalan ammattilaisille, jotka työskentelevät diabeetikoiden parissa. Diabeetikoiden jalkaongelmien varhainen toteaminen auttaa hoitamaan pienet vauriot ajoissa ja ennaltaehkäisemään vaikeiden syntymistä.

7 2 DIABETES JA SEN ESIINTYVYYS 2 World Health Organizationin (2007) mukaan diabetes on krooninen sairaus, joka kehittyy haiman huonon insuliinituotannon tai elimistön puutteellisen insuliinin hyödyntämisen seurauksena. Hyperglykemia eli korkea verensokeri on yleisin seuraus huonosta verensokerin tasapainosta. Ajan mittaan diabetes vahingoittaa useita elimistön toimintoja, mutta suurimmat vaikutukset heijastuvat hermostoon ja verisuonistoon. Suomen Diabetesliitto Ry:n (2007) mukaan diabeteksen oireita ovat väsymys, suun kuivuminen, lisääntynyt virtsaamisen tarve ja tahaton laihtuminen. Pitkälle kehittynyt tyypin 1 diabetes voi johtaa happomyrkytykseen, joka on vaarallinen tila. Sen oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut, asetonin haju hengityksessä, uneliaisuus ja lopulta tajuttomuus. Tyypin 2 diabetes on vaikea diagnosoida, koska se oireilee erittäin hitaasti ja salakavalasti. Oireista voidaan mainita vetämätön olo, varsinkin aterioiden jälkeen. Henkilön olotila voi olla ärtynyt ja masentunut. Lisäksi voi esiintyä jalkasärkyjä, näön heikkenemistä sekä tulehdusherkkyyttä. Diabeteksen mikroangiopaattiset lisäsairaudet ilmaantuvat hermojen, munuaisten ja verkkokalvon vaurioina. Lisäsairauksien ilmaantuminen ja vaikeusaste vaihtelevat. Nuoruusiän diabeetikoista 5 %:lle ilmaantuu nopeasti komplikaatioita, ja 20 % säästyy kliinisesti merkittäviltä lisäsairauksilta. Mikroangiopatian kehittymistä edesauttaa hyperglykemia. Hyperglykemian lisäksi myös geneettisillä tekijöillä on vaikutusta siihen, ilmaantuuko diabeetikolla lisäsairauksia. Lisäsairauksia ovat diabeettinen verkkokalvosairaus (retinopatia), diabeettinen munuaissairaus (nefropatia) ja diabeettinen hermosairaus (neuropatia). (Välimäki ym. 2000, 599.) Esiintyvyys maailmalla World Health Organizationin (2007) mukaan koko maailmanväestöstä vähintään 171 miljoonalla ihmisellä on todettu diabetes, kun sitä vuonna 1985 sairasti 30 miljoonaa ihmistä. Vuosittain 3,2 miljoonaa kuolemantapausta on yhteydessä diabetekseen, mikä tarkoittaa kuutta kuolemantapausta minuutissa. Kymmenen eniten diabeteksesta kärsivää maata ovat Intia, Kiina, USA, Indonesia, Japani, Pakistan, Venäjä, Brasilia, Italia ja Bangladesh.

8 3 Vuoteen 2025 mennessä diabetesta sairastavien kokonaismäärän ennustetaan nousevan 300 miljoonaan ja tauti yleistyy. Yleistymisen syynä on runsaasti energiaa sisältävän, erityisesti liian rasvaisen ruuan ja vähäisen liikunnan aiheuttama painonnousu, väestön ikääntyminen ja arkiliikunnan väheneminen. (Ilanne-Parikka ym. 2006, ) Esiintyvyys Suomessa Suomen Diabetesliitto Ry:n (2007) viimeisimmän tiedon mukaan tyypin 1 diabeetikoita on tällä hetkellä Suomessa Tyypin 2 diabetesta sairastaa noin henkilöä ja tyypin 2 diagnosoimattomia diabeetikoita on Kansaneläkelaitoksen lääkekorvaustilaston mukaan lääkehoitoa saavia diabeetikoita oli vuoden 2004 lopussa (vuotta aiemmin ), kun heitä vuonna 2000 oli Lisäys on ollut keskimäärin 6 % vuodessa. Itä-Suomessa diabetesta on alueellisesti selvästi enemmän kuin muualla Suomessa. (Ilanne-Parikka ym. 2006, 12.) Seulontatutkimuksen perusteella tiedetään, että on olemassa paljon oireettomia diabeetikoita, joiden sairautta ei ole vielä todettu. Diabeetikoiden kokonaismäärän ennustetaan nousevan vuoteen 2010 mennessä, eli silloin 7,1 % väestöstä sairastaa diabetesta. (Ilanne-Parikka ym. 2006, 12.) Nykyisin tyypin 1 diabeetikoiden lukumäärä lisääntyy 3 % vuodessa. Diabetekseen altistaviin perintötekijöihin ei voi vaikuttaa, mutta ulkoisiin sairauden laukaiseviin tekijöihin voi. Erityisesti on tärkeää tunnistaa sairastumisvaarassa olevat henkilöt. Heitä ovat diabeetikon lähisukulaiset, raskausajan diabetesta sairastaneet sekä henkilöt, joilla on metabolinen oireyhtymä eli erilaiset sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät. (Ilanne- Parikka ym. 2006, 405.) Jos tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuteen ei ripeillä ehkäisytoimilla ryhdytä vaikuttamaan, sen on ennustettu lisääntyvän vuodesta 2000 vuoteen %. (Ilanne-Parikka ym. 2006, 12.)

9 3 DIABETES JA LISÄSAIRAUDET 4 Kauan epätasapainossa olleeseen diabetekseen liittyy lisäsairauksia, joista alaraajojen polyneuropatia (hermovauriot) sekä angiopatia (verenkiertohäiriöt) johtavat yli kymmenen kertaa useammin ei-traumaattiseen alaraaja-amputaatioon kuin niillä henkilöillä, jotka eivät sairasta diabetesta (Liukkonen & Saarikoski 2004, ). Yleisimmin diabeettinen sensomotorinen neuropatia ilmenee sukka-hansikastyyppisenä, eli ääreishermosto on vaurioitunut sekä käsistä että jaloista symmetrisesti (Diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä 2007). Epätasapainossa olevan diabeteksen lisäksi korkeat veren rasva-arvot, korkea verenpaine sekä tupakointi nostavat lisäsairauksien, kuten sydän- ja verisuonitautien eli makro- ja mikroangiopatian riskiä. Mikroangiopatia johtaa retinopatiaan eli silmänpohjamuutoksiin, nefropatiaan eli munuaisvaurioihin ja neuropatiaan eli hermovaurioon. (Liukkonen & Saarikoski 2004, ). 3.1 Polyneuropatia Alaraajojen osalta diabeettisella polyneuropatialla tarkoitetaan sekä sensorisen, motorisen että autonomisen hermoston häiriöitä (Liukkonen & Saarikoski 2004, 664). Jos diabetes on kestänyt kauan ja sokeritasapaino ollut huono, neuropatian vaara suurenee. Hyperglykemia on merkittävin yksittäinen tekijä neuropatian kehittymisen kannalta. (Hietanen ym. 2005, 169.) Diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmän (2007) mukaan diabeettisen neuropatian syntymekanismi on epäselvä, mutta metaboliset tekijät vaikuttanevat jo varhaisvaiheessa ja verenkiertoon liittyvät tekijät myöhemmin. Glukoosin eli sokerin kertyminen hermosoluihin aiheuttaa aineenvaihduntahäiriöitä ja solujen rakennemuutoksia sekä hermojen pienten verisuonien ahtautumista. Tämä johtaa hermojen puutteelliseen ravinnonsaantiin, minkä johdosta syntyy neuropatia. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 664.) McIntoshin ym. (2003) mukaan neuropaattisessa jalassa on hyvä verenkierto sekä jalat ovat lämpimät. Neuropaattinen jalka on tunnoton, kuiva, yleensä kivuton, ja pulssit ovat palpoitavissa. Diabeetikoilla tärkein yksittäinen jalkahaavalle altistava tekijä on sensorinen neuropatia (Hietanen ym. 2005, 169). Se ilmenee erilaisina tuntohäiriöinä. Kipu- ja kosketustunto ovat heikentyneet tai niitä ei ole. Kylmän ja lämpimän aistiminen on myös heikentynyt. Diabeetikko ei huomaa jalkateräänsä ulkoapäin kohdistuvia traumoja, kuten kengän

10 5 painamista tai puristamista eikä myöskään esimerkiksi vierasesinettä kengässään. Kiputunnon huomattavaa alenemista ei tiedosteta, vaan häiriö todetaan vasta tutkimuksessa tai kun vaurio on jo syntynyt. Myös asentotunto on heikentynyt, eli diabeetikko ei tiedä missä asennossa hänen jalkateränsä ovat ja hänen pystyasentonsa on huojuva. (Liukkonen & Saarikoski 2004, ) Motorinen neuropatia aiheuttaa jalkaterien asentoa ylläpitävien lyhyiden lihasten surkastumista ja tästä johtuva kaikkein tavallisin ilmiö on varpaiden koukkuasento eli claw toes (Hietanen ym. 2005, 169; Liukkonen & Saarikoski 2004, 665). Jalkaterästä tulee luiseva ja pitkien lihasten jänteet kiristyvät, mikä näkyy varpaiden koukistumisena ja päkiän alueen kuormituspaineen nousuna (Hietanen ym. 2005, 169; Liukkonen & Saarikoski 2004, 665). Jalkapohjan puolella on havaittavissa jännekalvon eli plantaarifascian kiristymistä, mediaalikaaren nousua, päkiän levenemistä ja vaivaisenluuta (Liukkonen & Saarikoski 2004, 665). Diabetekseen liittyvä glykosylaatio tarkoittaa sokerin sitoutumista kudosproteiineihin. Tämä aiheuttaa muutoksia kollageenirakenteisiin kovettaen lihaksia, sidekudosta ja nivelsiteitä sekä lisää nivelten kireyttä ja jäykistymistä yhdessä motorisen neuropatian kanssa. Kudosten elastisuus vähenee johtaen mekaanisen kuormituksen lisääntymiseen neuropaattisessa jalassa. Jalkateristä tulee jäykät ja joustamattomat. (Hietanen ym. 2005, 168; Liukkonen & Saarikoski 2004, 665.) Autonominen neuropatia vähentää jalkaterien hikoilua johtaen kuivaan, hilseilevään ja helposti halkeilevaan ihoon. Halkeillut iho voi toimia vaarallisena porttina syvälle infektiolle. Jalkapohjien ihosta tulee ohut ja helposti vaurioituva. Autonominen neuropatia aiheuttaa myös lisääntyneen valtimo-laskimo-oikovirtauksen, jonka johdosta jalkapöydän puolella laskimot ovat pulleat ja veritäytteiset, mikä nostaa laskimopainetta aiheuttaen turvotusta jalkaterässä. Iho vaikuttaa lämpimältä ja hyvän väriseltä, vaikka todellisuudessa perifeeristen kudosten hapensaanti on heikentynyt. (Liukkonen & Saarikoski 2004, )

11 Charcot-jalka Charcot-jalka on salakavala, mutta suhteellisen harvinainen. Luun kiihtyneen aineenvaihdunnan ja hajoamisen seurauksena jalkaterän muoto muuttuu. Hajoamisvaihe saattaa kestää puolikin vuotta. Hajoamisvaiheen jälkeen luut vahvistuvat ja jalka luutuu sellaiseen asentoon, johon se on kävellessä asettunut. Yleensä Charcot-jalka ilmaantuu kauan tyypin 1 diabetesta sairastaneelle, pitkään huonossa hoitotasapainossa olleelle. Jokin vamma edeltää usein Charcot-jalkaa. (Ilanne-Parikka ym. 2006, 431.) Charcot-jalka on komplikaatio diabeettisesta neuropatiasta, jonka seurauksena jalkojen luut vaurioituvat. Pienikin vamma saattaa murtaa tai katkaista luut ja nivelet voivat mennä paikoiltaan, koska neuropatia vähentää luiden paksuutta. Jalasta tulee epämuodostunut, koska vaurioituneen luun yhteyteen kasvaa uutta luuta. Charcot-jalan oireita ovat useimmiten punoitus, lievä kuumotus sekä jonkin osan turpoaminen ja se diagnosoidaan usein ruusuksi tai niveltulehdukseksi. Kipua ei esiinny yleensä ollenkaan. (Walker & Rodgers 2005, 205; Ilanne-Parikka ym. 2003, 389.) Charcot-jalan syntymekanismi on epäselvä, mutta sen kuvataan johtuvan diabeettisesta neuropatiasta. Autonomisesta neuropatiasta johtuu, että Charcot-jalan aktiivisessa vaiheessa esiintyy punoittavaa turvotusta ja verisuonien laajentumista. Verenkierto on vilkastunut sekä valtimot jalkaterässä ovat palpoitavissa. Usein syntyy epämuodostumien seurauksena haavoja kuormitusalueille. (Liukkonen & Saarikoski 2004, ) Hoidossa käytetään aluksi kipsiä ja myöhemmin erityiskenkää sekä vältetään painon laskemista jalan varaan. Epämuodostumat ovat pysyviä, ja uusien luiden kasvaminen hidastuu ja muutaman kuukauden kuluessa päättyy. Diabeetikoiden tulee käyttää kenkiä, jotka on tehty joustavasta materiaalista ja joiden kokoa voidaan säädellä. (Walker & Rodgers 2005, 205.) Jalan kipsausta käytetään hoitona yleensä 6-9 kuukauden ajan, kunnes kuumotus ja turvotus ovat hävinneet. Kyynärsauvoja käytetään kävellessä. Näin vähennetään jalkaan kohdistuvaa kuormitusta ja ennen uudelleen luutumista estetään luiden romahtamista vääriin asentoihin. (Ilanne-Parikka ym. 2006, 432.)

12 7 3.2 Mikro- ja makroangiopatia Mikroangiopatia on hius- eli kapillaarisuonien tyvikalvosta alkava sairaus, joka johtaa lopulta suonia ahtauttavaan mikroangioskleroosiin. Kapillaarien laajenemiskyky on huonontunut, ja kudosten ravitsemus heikentyy. Kudokset kärsivät hapenpuutetta, mikä huonontaa solujen ja kudosten suojamekanismeja ulkoisia ärsykkeitä vastaan. Mikroangiopatia voi edesauttaa haavauman syntyä ja infektoitumista sekä hidastaa haavauman paranemista. Makroangiopatia on ateroskleroosi eli valtimonkovettumistauti. Tyypillisesti diabeettinen ateroskleroosi esiintyy erityisesti säärien ja jalkaterien suonissa. Makroangiopatia on perifeerisen iskemian yleisin syy ja tästä johtuen myös yksi kuolion ja amputaation riskitekijöistä. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 668.) Iskeeminen jalka Iskemia tarkoittaa kudoksen hapenpuutetta, joka johtuu puutteellisesta valtimoverenkierrosta. Iskeeminen jalka -nimitystä käytetään silloin, kun jalkaterä ei saa tarpeisiinsa nähden riittävästi verta. Kriittinen iskemia tarkoittaa tilannetta, jossa jalkaa uhkaa heikentyneestä verenkierrosta johtuva kuolio. Jalan iskemia ilmenee yleensä kolmella tavalla: leposärkynä, iskeemisenä haavaumana tai alkavana kuoliona. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 242.) Iskeemistä leposärkyä edeltää usein pikkuhiljaa pahentunut katkokävelyoire eli klaudikaatio. Särky on kovaa ja estää usein nukkumisen. Kipu pahenee, jos alaraaja on maatessa vaakatasoa ylempänä, ja helpottaa, kun raajaa riiputetaan alaspäin. Iskeemisen jalan iho on yleensä ohut ja silkkipaperimainen. Ihokarvat ovat hävinneet. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 242.) Huhtasen (2002) mukaan diabeetikoiden jaloissa on harvoin pelkästään verisuonivaurioita. Usein mukana on myös hermoston vaurioita, jolloin puhutaan neuroiskeemisestä jalasta. McIntoshin ym. (2003) mukaan neuroiskeeminen jalka on kylmä ja pulssit puuttuvat. Levossa tuntuu kipua Retinopatia Retinopatia on silmän verkkokalvosairaus, joka jaetaan vaikeusasteeltaan lievempään retinopatiaan eli taustaretinopatiaan ja vaikeampaan retinopatiaan eli proliferatiiviseen retinopatiaan. Diabetekseen liittyy retinopatian lisäksi normaalia enemmän harmaa-

13 8 kaihia eli linssin samentumista. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 213.) Luultavasti kaikkein yleisin diabetekseen liittyvä elinmuutos on taustaretinopatia. Tyypin 1 diabeetikoista %:lle kehittyy retinopatia 20 sairausvuoden kuluessa. Tyypin 2 diabeetikoista jopa joka kolmannella todetaan diabeteksen diagnoosivaiheessa myös retinopatia. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 214; Käypähoito 2006.) On tutkittu, että diabeetikoilla, joilla on pitkäaikaisia komplikaatioita kuten retinopatia, on suurempi riski saada jalkahaava (Boulton ym. 1994, 42). Taustaretinopatian alkuvaiheessa verkkokalvossa todetaan pieniä paikallisia pullistumia hiussuonissa sekä pistemäisiä pieniä verenvuotoja verkkokalvossa. Tämä ei vielä kuitenkaan vaikuta näkökykyyn. Jos diabeteksen hoitotasapainoa parannetaan, nämä lievät muutokset voivat korjautua. Taustaretinopatian vaikeutuessa verkkokalvon eri kerroksiin tulee laajempia verenvuotoja sekä kiiltäväpintaisia keltaisia läiskiä, jotka ovat veriperäistä kiteytynyttä rasvaa. Verkkokalvolla on myös turvotusta. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 214; Käypähoito 2006.) Taustaretinopatian edelleen vaikeutuessa verkkokalvon hiussuoniin tulee tukoksia, jotka aiheuttavat paikallisia kuolioalueita. Kuolioalueet näkyvät verkkokalvolla pumpulipallomaisina pesäkkeinä ja samalla seudulla verkkokalvon laskimosuonet voivat tulla helminauhamaisiksi. Tätä vaihetta kutsutaan vaikeaksi taustaretinopatiaksi eli preproliferatiiviseksi retinopatiaksi. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 214.) Taustaretinopatian vaikeutuminen ennustaa proliferatiivisen retinopatian ilmaantumista (Käypähoito 2006). Retinopatian vaikein muoto on proliferatiivinen retinopatia. Tämä on näköä uhkaava tila. Verkkokalvo kärsii hapenpuutteesta, koska sen verenkierto on häiriintynyt. Elimistö pyrkii korjaamaan tilanteen kehittämällä verkkokalvolle uudissuonia. Tämä korjausmekanismi on huono, koska suonet eivät ravitsekaan vain hapenpuutteesta kärsivää verkkokalvoa, vaan suonia kasvaa myös verkkokalvon pinnasta lasiaiseen. Uudissuonet ovat normaalia hauraampia, joten ne repeävät helposti, mikä aiheuttaa verenvuotoa lasiaiseen. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 216.) Käypähoidon (2006) mukaan proliferatiivinen retinopatia johtaa hoitamattomana sokeutumiseen 5-10 vuoden kuluessa. Winellin ja Reunasen (2006) mukaan kaksi kolmesta terveyskeskuksesta on järjestänyt silmänpohjien säännöllisen kuvauksen itse tai alueen sairaalassa. Seurantaväli on yleensä 1-2 vuotta.

14 Nefropatia Yleisin diabeetikoilla esiintyvä munuaismuutos on nefropatia eli diabeteksesta johtuva munuaissairaus (Ilanne-Parikka ym. 1999, 218). Kallioniemen (2005) mukaan nefropatiaa esiintyy %:lla tyypin 2 diabeetikoista ja noin 30 %:lla tyypin 1 diabeetikoista. Tyypin 2 diabeetikoilla alkava nefropatia saattaa olla todettavissa jo diabeteksen diagnoosivaiheessa. Tyypin 1 diabeetikoille muutokset ilmaantuvat vuoden kuluessa sairastumisesta. Nefropatian kehittyminen riippuu myös geneettisestä alttiudesta (Winell & Reunanen 2006, 40). Nefropatian varhaisinta vaihetta kutsutaan mikroalbuminuriaksi. Siinä virtsaan erittyy hieman normaalia enemmän albumiini-nimistä valkuaista. Seuraava vaihe on kliininen nefropatia, joka ilmenee tilana, jossa virtsaan erittyy jo runsaammin valkuaisaineita. Myöhäisemmässä vaiheessa munuaisten kyky puhdistaa verta kuona-aineista heikentyy ja lopulta häviää kokonaan. Tätä tilannetta kutsutaan munuaisten vajaatoiminnaksi. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 218.) Nefropatian synnyllä on yhteys retinopatiaan - mikäli diabeetikolla ei ole retinopatiaa, ei hänellä myöskään ole nefropatiaa. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 219.) Hyvällä verensokerin ja verenpaineen hoidolla voidaan vähentää munuaismuutosten ilmaantumista sekä hidastaa tai pysäyttää jo olemassa olevat muutokset (Kallioniemi 2005, 12). 3.3 Lisäsairauksien hoitokustannukset Noin 80 % diabeteksen hoidon kustannuksista yhteiskunnalle aiheutuu diabetekseen liittyvästä sairaalahoidosta. Sairaalahoidosta suurin osa taas aiheutuu elinmuutosten ja lisäsairauksien hoidosta. Diabeteksen hoidon kokonaiskustannuksista noin 2 % liittyy hoitovälineisiin ja omaseurantaan. Voidaan arvioida, että diabeetikoiden hoitoon käytetään noin 11 % maamme terveydenhuoltomenoista. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 54; Kallioniemi 2005, 13.) Diabeetikoiden hoitokustannukset ovat 2,3 kertaa suuremmat kuin ei-diabeetikoiden. Huomattava osa kustannuksista koostuu vuodeosastohoidosta, joka johtuu sydän- ja verisuonisairauksista ja jalkavaurioista sekä muista lisäsairauksista. On arvioitu, että tyypin 2 diabeteksen lisääntyminen nostaa sydän- ja verisuonisairauksien hoidon kustannukset jopa 841 miljoonaan euroon vuoteen 2010 mennessä. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 662; Kallioniemi 2005, 13.)

15 10 Nissénin (2003) mukaan Suomessa jalkojenhoidon kustannuksista ei ole tarkkaa tietoa ja arviot perustuvatkin kansainvälisiin tutkimuksiin. Yhden diabeetikon hoidon kustannukset ovat noin 875 euroa vuodessa, joten jalkojenhoidon kustannukset ovat arvion mukaan noin 130 miljoonaa euroa vuodessa. Diabeetikoiden amputaatioista 85 % johtuu jalkahaavasta, ja tyypin 2 diabeetikoista vähintään joka neljäs saa jonkinlaisen jalkavaurion, joka on krooninen ja usein paheneva. Tyypin 1 diabeetikoilla jalkahaavojen esiintyminen on vähäisempää. Haavan paraneminen kokonaisuudessaan maksaa noin euroa sisältäen ehkäisevää hoitoa, kotihoitoa, sosiaalisia kustannuksia, tuotannon menetystä ja kuolleisuutta. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 663.) 4 DIABEETTINEN RISKIJALKA Sajantolan (2007) mukaan riskijalka on tila, jossa jaloissa on todettu ääreishermoston vaurio eli neuropatia, angiopatia eli verenkierron häiriö ja jalkojen rakenteellisia tai toiminnallisia muutoksia. Kaikki edellä mainitut ongelmat ovat mahdollisia. Riskiluokitukseen johtavat myös aiemmat diabeettiset haavat ja amputaatiot sekä aiempi verisuonitoimenpide (Liukkonen & Saarikoski 2004, 670). Sajantolan (2007) mukaan riskijalkojen löytämiseksi on tärkeää, että neuropatia ja verenkierron häiriö todetaan ajoissa. Jalkojen riskiluokitus ja jatkotoimenpiteet määritellään tutkimusten perusteella. Viranin ym. (2004) mukaan jalkojen rakenteelliset ja biomekaaniset poikkeamat pehmytkudoksissa ja luissa sekä huonontunut nivelten liikkuvuus ovat riskitekijöitä jalkahaavoille ja amputaatioille silloin, kun on todettu perifeerinen neuropatia. Riskijalan suojaava tunto on heikentynyt monofilamentilla testattaessa sekä värinän aistiminen ääniraudalla testattaessa. Akillesrefleksi sekä pulssit puuttuvat. Lisäksi jaloissa on kovettumia. (Apelqvist ym. 1999, 66.) Viranin ym. (2004) mukaan verenkierron häiriöt eivät ole varsinainen riskitekijä jalkahaavojen synnyssä mutta vaikeuttavat haavojen paranemista. Häiriöt verenkierrossa on tunnistettavissa yksinkertaisilla testeillä, kuten havainnoimalla jalkojen väriä, karvoitusta sekä mittaamalla nilkkapaine. (Apelqvist ym. 1999, 33.) Malgrangen ym. (2003) mukaan International Working Group on the Diabetic Foot kehitti luokittelun, jossa kasvava riski on luokiteltu neljään luokkaan. Luokka 0 käsittää

16 11 diabeetikot, joilla ei ole merkittävää neuropatiaa ja jotka tuntevat 10 g:n monofilamentin. Luokka 1 sisältää potilaat, joilla on neuropatiaa. Luokassa 2 on potilaat, joilla on neuropatiaa sekä jalkojen virheasentoja tai verisuonisairaus. Luokassa 3, joka on korkein luokka, on potilaat, joilla on ollut aiempi jalkahaava tai amputaatio. (Taulukko 1.) Riskiluokkaan 0 kuuluvien diabeetikoiden jalat tulisi tarkastaa kerran vuodessa. Riskiluokkaan 1 kuuluvien diabeetikoiden pitäisi päästä jalkojen tarkastukseen kerran puolessa vuodessa. Luokkaan 2 kuuluvien pitäisi päästä tarkastukseen joka kolmas kuukausi ja luokkaan 3 kuuluvien 1-3 kuukauden välein. (Apelqvist ym. 1999, 67.) TAULUKKO 1. Perusterveydenhuollon toimenpiteet ja valmiudet kansainvälisen riskiluokituksen mukaan (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 8-9) Riskiluokka Riskiluokan tunnusmerkit Toimenpiteet, valmiudet perusterveydenhuollossa Riskiluokka 0 Ei ole sensorista neuropatiaa eikä valtimoverenkiertohäiriöitä, asentovirheitä Riskiluokka 1 Todetaan sensorinen neuropatia; suojaavan tunnon puutoksen testaamiseen käytetään 10 g:n monofilamenttia Omahoidon ohjaus, tehostettu seuranta ja jalkaterapeutin/jalkojenhoitajan luona käynnit säännöllisesti. Riskiluokka 2 Riskiluokka 3 Suojaavan tunnon puutos eli sensorinen neuropatia. Lisäksi: Motorinen neuropatia, alentunut liikkuvuus nivelissä (kuormitus- ja kävelyn muutoksia) Ja/tai: Valtimoverenkiertohäiriö alaraajoissa (jalkaterän pulssit eivät tunnu, huomattavasti alentunut ABI < 0.7, katkokävely, kriittinen iskemia) Aikaisemmin on ollut haava ja/tai amputaatio Tehostettu seuranta, jalkaterapeutin/jalkojenhoitajan luona säännölliset käynnit, yksilöllinen kevennysterapia ja/tai jalkineterapia jalkalöydösten mukaan sekä lähete erikoissairaanhoitoon hoitoon ja/tai konsultaatio. Jos on epäilys esimerkiksi Charcot`n jalasta, tulee tuntea läheteindikaatio. Jalkaterapeutilla/jalkojenhoitajalla käynnit säännöllisesti, tehostettu seuranta, yksilöllinen jalkineterapia ja/tai kevennysterapia jalkalöydösten mukaan ja lähettäminen erikoissairaanhoitoon ja/tai konsultaatio, läheteindikaatioiden tunteminen.

17 12 Petersin ym. (2001) tutkimuksessa tutkittiin riskiluokituksien vaikutusta. On todisteita, että diabeettisen jalan komplikaatiot ovat ehkäistävissä. Riskiluokitus on avaintekijä seulonnoissa ja diabeteksen hallinnassa. Tutkimus osoitti, että riskiluokitus on tehokas ennustettaessa tulevia jalkaongelmia. Tulokset osoittivat, että korkean riskin diabeetikoilla on 34 kertaa todennäköisemmin jalkahaavoja kuin alhaisen riskiluokan diabeetikoilla. 5 DIABEETIKOIDEN JALKOJENHOIDON LAATUKRITEERIT PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA 5.1 Jalkojenhoito-organisaation toimivuus Kaiken perustana on hoidon eri tasojen tarpeita ja valmiuksia vastaavaksi rakennettu jalkojenhoito-organisaatio. Ratkaisevassa asemassa on moniammatillinen yhteistyö, joka toimii käytännössä. Tärkein lähtökohta toimivuuden kannalta on riittävät henkilöstövoimavarat, joiden edellytyksenä on riittävä määrä jalkaterapeuttien tai jalkojenhoitajien virkoja. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 4.) Nissénin (2003) mukaan toimiva jalkojenhoito-organisaatio merkitsee moniammatillisen työryhmän perustamista, mutta usein perusterveydenhuollossa ovat henkilöstövoimavarat puutteelliset. Kunnissa on liian vähän jalkojenhoitajien ja jalkaterapeuttien virkoja. Campbellin ym. (2000) mukaan moniammatillisen työryhmän tulisi hoitaa diabeetikot, joilla on jalkahaava. Perusterveydenhuollon ammattilaisten pitäisi saada asianmukainen koulutus diabeettisen jalan hoidosta. Perusterveydenhuollossa jalkojenhoitotiimiin kuuluu vastuulääkäri, diabeteshoitaja, jalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti sekä fysioterapeutti. Toimintamuotoja ovat yhteistyö tai ryhmätyöskentely, hoitoketju, konsultaatiovalmius ja koulutus. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 7.) Winellin ja Reunasen (2006) mukaan Suomessa jää joka kolmas diabeetikko ilman jalkojen vuositarkastusta ja diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisyssä sekä jalkojenhoidon järjestämisessä on suuria eroja. Useimmista terveyskeskuksista puuttuu jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja, eikä ole selkeää työnjakoa ja ohjeita jalkojen kunnon seuraamiseen. On tutkittu, että terveyskeskuksissa hankitaan jalkojenhoitajan palvelut ulkopuolelta.

18 13 Nissénin (2003) mukaan jalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti on työryhmän keskeinen jäsen ja hoitoketjun yhdistävä lenkki. Nancarrowin (2004) mukaan jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla on tärkeä rooli jalkojen terveyden kunnossapidossa ja diabeetikoiden ohjauksessa. Tutkimusten perusteella voidaan havaita olevan elintärkeää, että jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja, joka on alaraajojen hoidon asiantuntija, turvaa perusteellisen alaraajojen arvioinnin. Nissénin (2003) mukaan riittäviä hoitoketjuja ei voida luoda ilman laatukriteerien mukaisia työryhmiä. Laatukriteerityöryhmän kanta ostopalveluihin on, että sillä ei voida korvata vakinaista viranhaltijaa ja ostopalvelun kuuluisi olla vain väliaikainen ratkaisu. 5.2 Riskijalkojen seulonta ja riskipotilaiden tunnistaminen Viranin ym. (2004) mukaan terveysalan ammattilaisen tulisi tehdä säännöllisesti jalkojen tutkimukset ja arvioida riskitekijät, jotka saattavat johtaa jalkahaavaan/amputaatioon. Tutkimukset tulisi tehdä säännöllisesti yli 15-vuotiaille diabeetikoille sekä useammin niille, joilla on korkeampi riski. Riskitekijöiden arviointiin perustuen jalat tulisi luokitella joko matalaan riskiin tai korkeaan riskiin saada mahdollisesti jalkahaava/amputaatio. Petersin ym. (2001) mukaan riskijalkaluokituksen avulla voidaan ennustaa haavojen syntymistä ja amputaatioita sekä luokitus voi toimia apuvälineenä ennaltaehkäistessä diabeteksen aiheuttamia alaraajakomplikaatioita. Mousleyn (2006) mukaan UK National Guidelines suosittelee, että jokaiselle diabeetikolle pitäisi tehdä säännöllisesti tarkastus, joka sisältää jalkojen tarkastuksen sekä riskitekijöiden määrittelemisen. Tarkastuksen lopputuloksena on riskitekijöiden luokittelu ja sopiva hoitotaso. Riskijalkojen seulominen vaatii taitoa ja se on tärkeä toimenpide. Seulonnan tekijän tulisi olla koulutettu ja hänen täytyy ymmärtää sen tärkeys. American Diabetes Associationin (2003) ja Campbellin ym. (2000) mukaan kaikkien diabeetikoiden tulisi saada kerran vuodessa jalkojen tarkastus, jotta voitaisiin määritellä jalkojen kuntoon vaikuttavat riskitekijät. Jos diabeetikolla on yksi tai useampia riskitekijöitä, heitä tulisi arvioida useammin ja seurata lisääntyneiden riskitekijöiden kehitystä. Terveydenhuollon henkilön tulisi tarkastaa diabeetikon jalat joka käynnin yhteydessä etenkin, jos on neuropatiaa.

19 14 Vuositarkastukset ja määräaikaiskäynnit kuuluvat diabeteksen hoidon seurantaan. Määräaikaiskäynnit tapahtuvat 3-4 kuukauden välein, ja niitä voidaan tarvittaessa tiuhentaa tai harventaa. Määräaikaiskäynneillä tarkastetaan esimerkiksi sokerihemoglobiini, omaseurantavihko sekä punnitaan paino. Näiden käyntien tarkoituksena on auttaa diabeetikkoa pitämään yllä hyvää hoitotasapainoa. Näillä käynneillä sovitaan myös tarvittaessa käynneistä esimerkiksi ravitsemusterapeutin, psykologin tai jalkojenhoitajan luona. Määräaikaiskäynneillä tutkitaan jalkojen yleiskunto. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 55-56; Suomen Diabetesliitto Ry 2004, ) Vuositarkastuksessa selvitetään lisäsairauksien riskiä, ja tavoitteena on löytää mahdolliset muutokset ja aloittaa tarvittavat toimenpiteet. Vuositarkastuksessa tehdään määräaikaiskäynneillä tehtävien tutkimusten lisäksi myös silmänpohjien ja munuaisten toiminnan tutkiminen. Lääkäri tai diabeteshoitaja tarkistaa jalkaterät tunnustelemalla valtimoiden pulssit, tutkimalla jalkojen ihoa ja hermojen toimintaa. Vuositarkastuksissa tehdään jalkojen perusteellinen tutkimus. (Ilanne-Parikka ym. 1999, 55-56; Suomen Diabetesliitto Ry 2004, ) Tutkimuksissa käytetään jalkojen tutkimuslomaketta, joka on manuaalinen ja/tai digitaalinen. Jatkoseurannan kannalta on välttämätöntä, että jalkojen tutkimustulokset kirjataan ja dokumentoidaan. Huolestuttavaa on nykyään seurantatietojen laiminlyönti ja seurantajärjestelmien yhteensopimattomuus. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 4-7.) 5.3 Riskijalan tunnistaminen ja toimenpidesuositukset Riskijalan tunnistamisessa käytetään määritelmänä kansainvälistä luokitusta 0-3. Pyrkimyksenä on ehkäistä haavoja, lisäkomplikaatioita ja pahimmissa tapauksissa amputaatioita. Riskijalan löydösten tulee johtaa perusterveydenhuollossa tehostettuun seurantaan sekä tehostettuihin tutkimus- ja hoitotoimenpiteisiin. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 4.) Ensisijainen ja tärkein toimenpide on jalkojen tehostettu seuranta, mikä tarkoittaa säännöllisiä käyntejä jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin vastaanotolla tai jalkojenhoitotyöryhmän kokouksessa (Nissèn 2003). Phamin ym. (2000) mukaan monofilamenttia on helppo ja edullista käyttää määriteltäessä riskijalkoja. Sitä voi helposti käyttää terveydenhuollon ammattilainen melkein missä tahansa ilman merkittäviä kustannuksia.

20 15 Viranin ym. (2004) mukaan sairaanhoitajat ovat ensimmäisinä havaitsemassa ja ehkäisemässä diabeetikoiden jalkaongelmia. Sairaanhoitajien tulisi rohkaista, kannustaa ja informoida diabeetikoita, joilla on havaittu suurentunut riski saada alaraajaongelmia, asianmukaisella ja diabeetikoiden hoitoon erikoistuneella tiedolla. Hoitajien tulisi tehdä riskijalka-arviointi diabeetikoille. Jokaisen diabeetikon tulisi saada perustiedot jalkojenhoitoon liittyen, ja tietojen päivitys pitäisi tapahtua vuosittain. American Diabetes Associationin (2003) mukaan jokaisella diabeetikoiden kanssa työskentelevällä terveydenhuollon ammattilaisella pitäisi olla valmiudet tehdä yksinkertainen tutkimus, johon sisältyy neurologiset ja vaskulaariset tutkimukset sekä ihon tutkiminen. Diabeetikon jalkaterät tutkitaan systemaattisesti huomioiden oireet ja tekijät, jotka vaikuttavat mahdollisten jalkakomplikaatioiden syntyyn. Jalat tutkitaan sekä potilaan seisoessa että makuulla. Jalkojen perustutkimus alkaa huolellisella haastattelulla, jonka tavoitteena on selvittää jalkojen omahoitotottumukset, diabeetikon oma käsitys jalkaterien kunnosta ja siihen vaikuttavista tekijöistä. (Liukkonen & Saarikoski 2004, ; Hietanen ym. 2005, 171.) Jos diabeetikolla on perifeerinen neuropatia, täytyy kiinnittää erityistä huomiota jalkinevalintaan (Hietanen ym. 2005, 179). Jalkaterien ja kenkien pituus mitataan. Kenkien kulumisesta arvioidaan alaraajojen toiminnan jäljet. Kenkien sisäpuoli tunnustellaan, jotta löydöksiä voidaan verrata jalkaterissä oleviin paikallisoireisiin. Jalkojen kuntoa tarkastellaan kuormittamattomina ja kuormitettuina, jotta saadaan yleisvaikutelma tilanteesta. Kävelyä, tasapainoa ja pystyasennon hallintaa tarkkaillaan myös. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 672.) Perifeerisen neuropatian oireita selvittäessä voidaan käyttää mukautettua Michiganin kyselylomaketta eli oirekyselylomaketta, jolla kartoitetaan asiakkaan itsensä kokemia oireita (Diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä 2007). Rukoilijan käsitesti on nopea keino todeta neuropatia, koska muutokset käsissä voivat viitata muutoksiin myös muualla kehossa, kuten jaloissa. Tutkittava asettaa kyynärvarret vaakatasossa kämmenet vastakkain. Sormien sisäpintojen on kosketettava toisiaan. Yhdenkin sormen vajaa ojennus tuottaa negatiivisen tuloksen. (Suomen Diabetesliitto Ry )

21 16 Sensorisen tunnon eli suojaavan tunnon testauksessa suositellaan käytettäväksi Semmes-Weinsteinin 10 g:n monofilamenttia, 128 Hz:n äänirautaa, Neurotipsia tai katkaistua pumpulipuikkoa, kylmä-lämmin-instrumenttia ja refleksivasaraa sekä pumpulia. Testit tehdään ensin asiakkaan käteen, jotta hän tietää, miltä testin tulee tuntua alaraajoissa. Testauksen ajan asiakas pitää silmät kiinni. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 673.) Ääniraudalla tutkitaan suojaavaa syvätuntoa. Syvätunnolla tarkoitetaan tuntoa, jolla diabeetikko aistii syvemmälle kudoksiin kohdistuvat vammat. Syvätunto on hyvä tutkia monofilamenttitestin rinnalla, koska värinätunto häviää usein ensimmäisenä. (Suomen Diabetesliitto Ry ). Diabetesliiton neuropatiasuositusryhmän (2007) mukaan monofilamenttitestin suorittamisesta ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä kansainvälistä käytäntöä, vaan testaamiseen käytettävissä oleva aika vaikuttaa siihen, miten testi tehdään. Apelqvistin ym. (1999) mukaan monofilamenttitesti tehdään kolmeen kohtaan, joita ovat I-varpaan pää, I-MTP ja V-MTP. Sosenko ym. (1999) toteaa, että diabeetikon ikä, paino ja diabeteksen kesto vaikuttavat alaraajojen tuntoon. Motorista neuropatiaa tutkitaan havainnoimalla asentovirheet sekä tekemällä lihastestauksia. Myös varpailla kävelyä ja tavallista kävelyä arvioidaan testattaessa motorista neuropatiaa. (Hietanen ym. 2005, 172.) Suomen Diabetesliitto Ry:n ( ) mukaan nivelien alentunut liikkuvuus on varhaisimpia kliinisiä löydöksiä diabeetikoilla. Yleensä muutokset alkavat distaalisista nivelistä. Jalan nivelien huonontunut liikkuvuus sekä pehmytkudosten oheneminen yhdessä heikentävät jalan iskunvaimennuskykyä. Ylemmän nilkkanivelen eli TC-nivelen liikkeitä ovat koukistus (dorsiflexio) ja ojennus (plantaariflexio). Vajaus nilkan koukistuksessa ennustaa riskipotilailla jalan haavautumista. TC-nivelen liikkuvuus tulee testata. Autonomisen neuropatian aiheuttamia muutoksia havainnoidaan iholta: väri, turvotus ja laskimot (Liukkonen & Saarikoski 2004, 673). Verenkierron tutkiminen ja mahdollisen makroangiopatian huomaaminen on jalkaterien yleisen arvioinnin kannalta ratkaisevaa. Haastattelu ja alaraajojen havainnoiminen antavat ensimmäiset viitteet makroangiopatiasta. Pulssit (ATP, ADP ja Poplitea) tulee palpoida. Yksinkertainen verenkierron tason arviointikeino on myös kapillaarireaktio, jolla arvioidaan pienien valtimoiden ja hiussuonten täyttymisaikaa. I-varpaan päätä paine-

22 17 taan, jolloin painekohta on valkoinen eli iskeeminen. Sormi nostetaan pois. Normaalisti veri palaa 1-3 sekunnin kuluessa, jolloin varvas on normaalin värinen. Verenkierron tutkimisen osalta on hyvä mitata myös nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI-indeksi), jonka avulla arvioidaan alaraajojen valtimoiden tilaa. Systolinen painearvo mitataan käsivarresta ja nilkasta dopplerin ja verenpainemittarin avulla. ABI-indeksi saadaan jakamalla nilkkapaine olkavarsipaineella. Normaali ABI-indeksin arvo on 0,7-1 ja alle 0,4 tarkoittaa kriittisessä tilassa olevaa verenkiertoa. (Hietanen ym. 2005, ; Liukkonen & Saarikoski ; McIntosh ym. 2003, 32.) Rith-Najarianin ym. (2000) mukaan diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisy sisältää riskitekijöiden kartoituksen. Asiaan puututaan yrittämällä pysäyttää ongelmien eteneminen. Tärkeää on ymmärtää syyt, jotka vaikuttavat jalkahaavojen ja - amputaatioiden syntyyn kehitettäessä tehokasta ehkäisysuunnitelmaa. Diabeettisessa jalassa haava ja amputaatio eivät ole yhden riskitekijän tulos vaan monien tekijöiden yhdistelmä. Terveydenhuollon tehtävänä on määritellä yhdistävät tekijät ja pyrkiä mahdollisesti ehkäisemään tai viivyttämään tulevia ongelmia. Korkeassa riskiluokassa olevaa jalkaa tulisi suojella vammoilta ja loukkaantumisilta. Tämä voidaan saavuttaa diabeetikon omahoidon ohjauksella, käyttämällä suojaavia jalkineita sekä säännöllisillä käynneillä jalkaterapeutin/jalkojenhoitajan vastaanotolla. 5.4 Haavapotilaan hoidon oikea-aikaisuus ja saatavuus Armstrongin ym. (1998) mukaan diabeettiset haavat ovat yleisin jalan vamma, joka johtaa alaraaja-amputaatioon. Haavojen varhainen havaitseminen ja asianmukainen hoito voivat ehkäistä 85 % amputaatioista. Riski alaraaja-amputaatioon on kertaa korkeampi diabeetikoilla kuin ei-diabeetikoilla. American Diabetes Associationin (2003) mukaan riski jalkahaavoihin ja -amputaatioon kasvaa henkilöillä, joilla on ollut diabetes yli 10 vuotta, miessukupuoli, huono verensokeritasapaino tai on sydän- ja verisuoni-, silmän verkkokalvo- tai munuaiskomplikaatioita. Phamin ym. (2000) mukaan jalkahaavat ovat suuri diabeteksen komplikaatio ja kuluttavat suuren osan diabeteksen hoitoon käytettävistä voimavaroista. Jalkahaavat voivat johtaa pitkittyneeseen sairaalassaoloaikaan. Haavojen kehittyminen on kuitenkin ehkäistävissä ammattilaisen tekemällä potilasohjauksella.

23 18 Diabeettinen jalkahaava voidaan luokitella Wagnerin mukaan (taulukko 2) tai University of Texas -luokituksen mukaan (taulukko 3) (Hietanen ym. 2005, 175). Haavojen luokituksia käytetään hoitosuosituksissa sekä hoitoketjujen laatimisessa. Haavojen luokittelun perusteella arvioidaan hoidon kiireellisyys ja käytetään kirjaamisen yhtenäistämisessä. Luokittelulla ilmaistaan haavan paranemistapaa, ikää, paranemisprosessia sekä kuvaillaan haavan ominaisuuksia. Haavadiagnoosissa kirjataan oleelliset löydökset, jotka perustuvat haavan ja sitä ympäröivän kudoksen arviointiin. (Hietanen ym. 2005, 22, 174.) Haavaa voidaan tarkastella myös väriluokituksen avulla. Väriluokitukset kuvailevat haavaa neljällä eri värillä, joita ovat vaaleanpunainen, punainen, keltainen ja musta. Värin lisäksi tulee myös huomioida muut haavan oireet, kuten esimerkiksi infektio. (Hietanen ym. 2005, ) Singhin ym. (2005) mukaan diabeettisten jalkahaavojen ehkäiseminen alkaa tutkimalla suojaavan tunnon puutoksia. Määritellään neuropatia, tutkitaan alaraajojen verenkierto dopplerilla sekä mitataan nilkka-olkavarsi-paineindeksi. Nämä mittaukset yhdistettynä muihin löytöihin mahdollistavat diabeetikoiden luokittelun riskien perusteella ja määrittelevät, miten siihen tulee puuttua. Laveryn ym. (2000) mukaan lukuisat tutkimukset todistavat muun muassa lääkäreiden epäonnistumisen antaa tai dokumentoida tarpeeksi hyvin sopivaa diabeettisen jalan hoitoa. Nancarrowin (2004) mukaan lääkärit kiinnittävät huonosti huomiota diabeetikoiden jalkojen tarkastukseen.

24 19 TAULUKKO 2. Jalkahaavan Wagner-luokitus (Hietanen ym. 2005, 175; Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 10) Aste Löydökset 0 iho on ehjä, todettu neuropatia ja kuormituspisteet, riskijalka I ihon läpi menevä pinnallinen haava, joka ei ulotu syvempiin kudoksiin II syvä haava, joka ulottuu luuhun, jänteeseen tai niveleen III haava, jossa pehmytkudoksiin ulottuva tulehdus, osteomyeliitti eli luutulehdus tai artriitti eli niveltulehdus IV haavaan liittyy jalan etuosan tai varpaiden gangreena eli kuolio V koko jalkaterän gangreena eli kuolio TAULUKKO 3. Jalkahaavan University of Texas-luokitus (Hietanen ym. 2005, 175) Haavan aste Haavan 0-aste I-aste II-aste III-aste luokka A iho on ehjä, uhkaava pinnallinen haava, haava ulottuu jänteeseen haava ulottuu tai parantunut haava joka ei ulotu luuhun, tai nivelkapseliin luuhun tai niveleen jänteeseen tai nivelkapseliin B + infektio + infektio + infektio + infektio C + iskemia + iskemia + iskemia + iskemia D + infektio ja iskemia + infektio ja iskemia + infektio ja iskemia + infektio ja iskemia Perusterveydenhuollossa akuutteihin haavoihin (pinnallinen haava Wagner 1) käytetään yksinkertaisia kevennyshoitoja. Perusterveydenhuollosta tulee lähettää potilas erikoissairaanhoitoon, jos potilaalla on iskeeminen ja/tai infektoitunut jalkahaava ja neuropaattinen haava, jotka eivät hoidosta huolimatta ole parantuneet kahdessa viikossa. Myös potilaat, joiden haavat kuuluvat Wagner luokitukseen 2 5 sekä potilaat, joilla on Charcot-epäily tai vaikeita neuropaattisia alaraajasärkyjä, tulee lähettää erikoissairaanhoitoon. (Ebeling 2006; Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 10.)

25 20 Singhin ym. (2005) mukaan diabeetikoiden ohjaus kunnollisesta jalkojen omahoidosta ja säännölliset jalkojen tutkimukset ovat tehokkaita keinoja ehkäistessä jalkahaavoja. Muut tehokkaat keinot ovat hyvä sokeritasapaino, tupakoinnin lopettaminen, tehokas jalkaterapeuttinen hoito sekä kovettumien poistaminen. Kaikki diabeetikot tulisi seuloa määritellessä jalkahaavan riskitekijöitä. Malgrangen ym. (2003) mukaan on tärkeintä määritellä diabeetikoiden jalkahaavojen riskit. Monet riskitekijät vaikuttavat jalkahaavojen kehittymiseen. Lähin yhdistävä tekijä, joka vaikuttaa uusien haavojen kehittymiseen, on aiempi jalkahaava tai amputaatio. 5.5 Diabeetikon ohjaus, omahoidon motivointi ja kuntoutus Winellin ja Reunasen (2006) mukaan tyypin 2 diabeetikoiden hoidon vastuu on suurimmaksi osaksi terveyskeskuksilla. Tyypin 1 diabeetikoiden hoito on keskitetty suurissa terveyskeskuksissa. Tyypin 2 diabeetikoiden hoito on keskitetty sekä suurissa että pienissä terveyskeskuksissa. Diabeteshoitajien vastuulla ovat pääasiassa diabeetikoiden hoidonohjaus ja elintapaohjaus. Niiden diabeetikoiden määrä, jotka ovat lääkärin ja hoitajan vastuulla, voi vaihdella huomattavasti. Terveyskeskuksista kolmasosa järjestää hoidonohjausta, joka on ryhmämuotoista. Campbellin ym. (2000) mukaan seuraukset riskijaloista riippuvat sekä diabeetikon ehkäisevästä omahoidosta että pääsystä ammattilaisen hoitoon. Diabeetikon jalkojenhoidon ohjaus vähentää jalkahaavoja ja amputaatioita. Säännöllisten jalkaterapiapalveluiden tulisi sisältää jalkojen ihon hoitoa, painealueiden suojaamista esimerkiksi pohjallisilla sekä ohjausta hyvästä jalkineesta. Diabeetikoiden on tärkeää saada jalkojen omahoidon ohjausta, jossa näytetään, miten jalkoja tulisi hoitaa. Heidän tulisi myös saada kirjalliset ohjeet. Riskijalkaisia diabeetikoita tulisi kouluttaa riskitekijöistä sekä oikeasta omahoidosta. Ensin tulisi kartoittaa diabeetikon tietämystä omahoidosta. Riskipotilaiden tulisi ymmärtää, mitä vaikutusta on suojaavan tunnon puutoksella, päivittäisellä jalkojen tarkkailulla sekä oikealla jalkojen omahoidolla, joka sisältää kynsien ja ihon hoidon ja sopivien jalkineiden valinnan. Tulisi arvioida, ymmärtävätkö diabeetikot asian tärkeyden ja kykenevätkö hoitamaan jalkojaan. Erityisesti diabeetikot, joilla on matala riski, hyötyvät omahoidon ohjauksesta ja jalkineista. (American Diabetes Association 2003, )

26 21 Kuntoutuminen on muutosprosessi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, hyvinvoinnin, itsenäisen selviytymisen sekä työllisyyden edistäminen. Kuntoutukseen kuuluu uusien asioiden ja asenteiden oppiminen, ja se vaatii kuntoutujalta aktiivista osallistumista. Diabeetikoiden sopeutumisvalmennuksessa on tärkeää yksilöohjaus, ryhmäohjaus sekä toisilta saatu vertaistuki. (Kallioniemi 2005, 17.) Winellin ja Reunasen (2006) mukaan diabeteksen aiheuttamat lisäsairaudet vaativat kuntoutusta, sillä ne aiheuttavat toiminnan rajoituksia ja kuntoutus tukee diabeetikoiden elämänhallintaa. Kuntoutukseen kuuluu hoidonohjaus. Ennaltaehkäisevä toiminta perustuu potilaiden opetukseen ja ohjaukseen. Oikeaaikainen ja asiantunteva potilasohjaus kannustavat omahoitoon. Kuntoutus on usein tarpeellista vaikeiden ja pysyvien jalkakomplikaatioiden yhteydessä. Seurannan ja hoidon jatkuvuus on taattava potilaalle, jolla on esimerkiksi Charcot-jalka tai kroonisen haavan tai amputaation jälkitila. Apuvälineiden ja proteesien hankinta ja käytön opastus kuuluvat kuntoutukseen. Siihen sisältyy myös sopeutumisen tukeminen uuteen elämäntilanteeseen. Perusterveydenhuollossa kuuluu jokaiselle diabeetikolle seulontatutkimuksen yhteydessä jalkojen omahoidon ohjaus, seuranta sekä riskijalan hoidon ohjaus ja seuranta tihennetysti. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 5, 10.) 5.6 Jalkojen apuvälineiden saatavuus ja korvausperiaatteet Monessa hoitotapahtumassa ja kuntoutuksessa onnistumisen edellytys on toimiva apuvälinepalvelu. Yhtenäistäminen ja korvausperiaatteiden luominen on tavoitteena ja riskiluokkaan 2-3 kuuluvien tarpeisiin tulee järjestää apuvälineet korvauksetta. Apuvälinetarve on usein pysyvä näillä potilailla. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 5.) Koivunevan (2006) mukaan kunnan terveydenhuolto vastaa diabeetikoiden tarvitsemien apuvälineiden hankinnasta. Apuvälinepalveluille on tarvetta silloin, kun diabeetikon jalan rakenne vaatii erityisjalkineen tai tukipohjallisen käyttöä tai jalkapohjassa olevan haavauman takia tarvitaan hoitokenkää. Apuvälineitä lainattaessa ne annetaan lyhytaikaiseen lainaan, eikä niistä peritä maksua. Kunnan terveydenhuollossa tai sosiaalitoimessa tehdään apuvälinepäätös siinä tapauksessa, jos apuvälinettä tarvitaan pitkään tai pysyvästi. Apuvälineiden hankintaa varten voi kunnallinen terveydenhuolto myöntää

27 maksusitoumuksen. Apuvälineen luovuttaja tai terveyskeskuksen fysioterapian osasto vastaavat apuvälineen käytön opetuksesta, sovituksesta ja huollosta. 22 Perusterveydenhuollossa apuvälineisiin kuuluvat tukipohjalliset, peruskenkä (tehdasvalmisteinen erityiskenkä, yksilöllinen erityiskenkä) sekä haavojen paikallishoitotuotteet. Apuvälineet tulee järjestää korvauksetta riskiluokan 2-3 potilaille sekä Charcotja haavapotilaille. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 11.) 5.7 Diabeettisen jalan diagnoosinimikkeistön käyttö Oikean diagnoosin määrittäminen ja kirjaaminen ovat tarpeen jalkakomplikaatioiden osalta. Tämä on ainoa luotettava tapa seurata ja verrata mitä tahansa komplikaatioita. Lisäksi diagnoosien dokumentointi on tarpeen kustannusarvioita seurattaessa. Diabeteksen hoitokustannusten kärjessä on jalkakomplikaatioiden hoito. Elektronisten järjestelmien tulee sisältää helppokäyttöinen diagnoosiluettelo (liite 1). (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 5.) Perusterveydenhuollossa seurantatapa on rekisterien ja tilastojen ylläpito, johon kuuluvat DM-tyypit (tyypin 1 diabetes, tyypin 2 diabetes) ja riskiluokkien esiintyminen prosentteina. Rekistereihin ja tilastoihin merkitään diabeettisen jalan komplikaatiot, kuten jalkojen asentovirheet, iho- ja kynsiongelmat ja infektiot. Merkitään myös jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin tekemät toimenpiteet, haavojen paikallishoito, käynnit jalkatyöryhmässä ja kotisairaanhoidon käynnit. Näiden perusteella tehdään vuosittain valtakunnallinen vertailu amputaatio- ja toimenpidemääristä ja arvioidaan rekisteritietoja. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 11.) 5.8 Jalkojenhoidon kustannusten seuranta Puuttuvista rekisteritiedoista johtuen Suomessa ei ole saatavilla täsmällisiä tietoja jalkojenhoidon kokonaiskustannuksista. Kansainvälisten arvioiden mukaan diabeteksen kokonaiskustannuksista jalkojenhoidon osuus on noin 15 %. Tämä merkitsee Suomessa sitä, että vajaasta miljardista eurosta 15 % menee jalkojenhoidon kustannuksiin vuodessa. Mikäli diagnoosit ja toimenpiteet on riittävän tarkasti rekisteröity, voidaan seurata

28 esimerkiksi hoitopäivien ja amputaatioiden lukumäärän mukaan joitakin hoitokustannuksia. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 5.) 23 Zhangin ym. (2004) mukaan tutkimukset ovat osoittaneet, että diabetes on kallista ja sen kustannukset kasvavat. Enemmän voimavaroja pitäisi kohdistaa siihen, miten voitaisiin vaikuttaa diabetekseen ja sen komplikaatioihin. Diabeteksen hoito tuottaa kustannuksia ja on yhteydessä sairaalahoitoon, lääkärin palveluihin, pitkäaikaiseen hoitoon ja lääkehoitoon. Jalkahaavat ovat vakava diabeteksen komplikaatio. Kustannuksia säästetään kouluttamalla potilaita ja henkilökuntaa jalkojenhoidossa ja näin ollen vaikutetaan myöhempään amputaatioriskiin. Ebelingin ym. (2006) mukaan kuntien tulee huolehtia, että riskipotilaat saavat säännöllisen jalkojenhoidon, ja kunnan tulee se kustantaa tai tukea siinä. Tässä asiassa voi kääntyä kunnan diabetesyhdyshenkilöiden puoleen. Huolestuttavan monesta paikasta puuttuu jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin virka. Henkilöstövoimavarat jalkojenhoidossa jakautuvat monen ammattikunnan ja hoitoyksikön kesken. Suurin piirtein yhden vältetyn sääriamputaation kustannussäästö vastaa jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin viran palkkakustannuksia vuodessa. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 5.) 5.9 Asiakastyytyväisyys Etenkin kroonisen sairauden hoidossa asiakkaan tyytyväisyys on tärkeää, koska elämänlaatu yleensä huononee loppuiäksi jalkakomplikaatioiden myötä. Hyväksi on koettu kyselytutkimukset erilaisten elämänlaatumittareiden avulla. Nämä ovat hyviä keinoja parantaa hoitosuhteita ja osapuolten kanssakäymistä. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 6.) Seurantatapoina perusterveydenhuollossa käytetään elämänlaatumittareita ja asiakastyytyväisyyskyselyä. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 12). Partasen (2003) mukaan terveydenhuollossa on korostettu viime aikoina asiakaslähtöisyyttä ja tehty erilaisia tutkimuksia diabeetikoiden hoitotyytyväisyydestä. Tutkimuksia voidaan hyödyntää suunniteltaessa kokonaisvaltaista ja asiakaslähtöistä hoitoa ja hoidonohjausta. Täytyy kuunnella, mitä diabeetikolla on itsellään sanottavanaan. Monet tyytyväisyyskyselyt, joita Suomessa on tehty, ovat olleet jonkin organisaation tai laitok-

29 sen sisäisiä. Suomessa ei ole laajassa mittakaavassa selvitetty diabeetikoiden hoitotyytyväisyyttä. 24 Winellin ja Reunasen (2006) mukaan diabeetikot ovat tyytymättömiä palvelujen puutteeseen mutta ovat kuitenkin yleisesti tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Diabeetikoille ei ole toteutettu tarkkaa hoitotyytyväisyysseurantaa, mutta sen aikaansaaminen olisi tärkeää ja siihen tarvittaisiin diabeetikoille sovitettu ja yleisesti hyväksytty potilaskyselylomake. On tutkittu, että diabeetikot ovat eniten tyytymättömiä jalkojenhoitajan palveluiden puuttumiseen. 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Opinnäytetyömme tarkoituksena on kartoittaa, miten diabeetikoiden jalat tutkitaan Suomen terveyskeskuksissa ja tapahtuuko hoito riskiluokituksen mukaisesti. Lisäksi selvitämme, kuinka diabeetikoiden jalkojenhoito on järjestetty ja onko riskiluokituksella merkitystä jalkojen omahoidon ohjauksen saatavuuteen. Kartoitamme myös jalkojen apuvälineiden saatavuutta ja diabeettisen jalkahaavan hoitoperiaatteita terveyskeskuksissa. Tutkimuskysymyksemme ovat seuraavat: 1. Miten diabeetikoiden jalat tutkitaan terveyskeskuksissa? 2. Miten jalkojenhoitopalvelut on järjestetty terveyskeskuksissa? 3. Miten diabeetikoiden jalkojen omahoidon ohjaus on järjestetty terveyskeskuksissa? 7 TUTKIMUSAINEISTON KERÄÄMINEN 7.1 Tutkimusmenetelmä ja otoksen valinta Opinnäytetyömme on kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimus. Kvantitatiivisen tutkimuksen tarkoituksena on selvittää kysymyksiä, jotka liittyvät lukumääriin ja prosenttiosuuksiin. Kvantitatiivinen tutkimus vastaa kysymyksiin missä, paljonko, kuinka usein

30 25 ja mikä. (Heikkilä 1998, 16.) Keskeistä tutkimuksessa on aiemmista tutkimuksista saadut johtopäätökset, käsitteiden määrittely ja tulosten esittäminen prosenttitaulukoiden avulla (Hirsjärvi ym. 2000, 129). Suomen Kuntaliiton (2007) mukaan Suomessa on yhteensä 237 terveyskeskusta. Tutkimuksemme perusjoukko koostuu Suomen terveyskeskuksista (N=237), joista arvoimme sairaanhoitopiireittäin otoksen (n=46). Käytimme Terveyden edistäminen kunnan kansanterveystyössä kyselyn liite 3:sta, josta saimme terveyskeskusten nimet, apuna arpomisessa (ks. lähteet). Sairaanhoitopiireistä, joissa oli terveyskeskuksia yli kymmenen, arvoimme mukaan kolme, ja niistä, joissa oli alle kymmenen, arvoimme yhden. Jos tutkimuksen tavoitteena on saada tulokseksi yleistettäviä päätelmiä, tutkija määrittelee perusjoukon ja poimii tästä joukosta edustavan otoksen. Otosaineistoon perustuvan tutkimuksen avulla on tarkoitus tehdä päätelmiä koko perusjoukosta, mikä tapahtuu tekemällä yleistyksiä otoksesta. (Hirsjärvi ym. 1997, 179.) Kun olimme arponeet kyselyyn osallistuvat terveyskeskukset, etsimme internetistä kunkin terveyskeskuksen johtavassa asemassa olevan henkilön nimen ja yhteystiedot. Jos emme löytäneet johtavan henkilön nimeä ja yhteystietoja, soitimme kyseisen terveyskeskuksen neuvontaan ja tiedustelimme asiaa. Ensin tarkoituksemme oli soittaa jokaiselle johtavassa asemassa olevalle henkilölle ja kysyä tutkimuslupaa sekä kyselyyn vastaavan henkilön sähköpostiosoitetta, mutta lopulta lähetimme sähköpostitse lupaanomuksen kunkin terveyskeskuksen johtavalle henkilölle. Koimme yhteydenoton sähköpostitse järkevämpänä kuin soittokierroksen, koska näin tavoitimme suurimman osan henkilöistä ja annoimme heille mahdollisuuden vastata rauhassa lupa-anomukseen. Ensimmäiset lupa-anomukset lähetimme kesäkuun 2007 alkupuolella ja vastausaikaa annoimme reilun viikon. Puolessavälissä kesäkuuta lähetimme uudestaan lupaanomuksen niihin terveyskeskuksiin, joista emme olleet saaneet vastausta. Vastausaikaa annoimme kesäkuun loppuun asti. Heinäkuun lopulla yritimme vielä kerran saada lupia niistä terveyskeskuksista, joista emme olleet saaneet vastausta. Elokuun alussa olimme saaneet yhteensä 30 vastausta 46:sta. Itä-Savon, Varsinais-Suomen ja Keski- Pohjanmaan sairaanhoitopiireistä ei lähtenyt terveyskeskuksia mukaan tutkimukseen. Syitä poisjäämiseen oli vähäiset henkilöstöresurssit, johtavan henkilön puuttuminen terveyskeskuksesta sekä vastaamattomuus lupa-anomukseen.

31 Kysely aineistonkeruumenetelmänä Kysely on survey-tutkimuksen keskeinen menetelmä. Survey tarkoittaa sellaisia kyselyn, haastattelun ja havainnoinnin muotoja, joissa aineistoa kerätään standardoitusti ja joissa kohdehenkilöt muodostavat otoksen tai näytteen tietystä perusjoukosta. Standardoiminen tarkoittaa sitä, että jos halutaan saada selville, miten diabetesriskijalat tutkitaan ja hoidetaan Suomessa, on tätä asiaa kysyttävä kaikilta vastaajilta täsmälleen samalla tavalla. (Hirsjärvi ym. 1997, 189.) Lomakkeen laadinnassa selvyys on tärkeintä eli epämääräisyyttä tulee välttää. Jos halutaan päteviä tuloksia, laaditaan kysymyksiä, jotka merkitsevät samaa kaikille vastaajille. On hyvä käyttää monivalintavaihtoehtoja, jotta vältytään sosiaaliselta suotavuudelta. Sosiaalinen suotavuus tarkoittaa sitä, että ihmisillä on taipumus valita se vastausvaihtoehto, jonka he arvelevat olevan yleensä suotava. (Hirsjärvi ym. 1997, ) Niskasen (2002) mukaan kvantitatiivisessa tutkimuksessa käytetään strukturoitua kyselylomaketta. Strukturoidussa lomakkeessa on kysymyksiä valmiine vastausvaihtoehtoineen, joista vastaaja valitsee yhden tai useampia vaihtoehtoja. Kyselylomakkeessamme oli 28 strukturoitua kysymystä, joista 13 oli monivalintakysymyksiä ja 15 valintakysymyksiä. Avoimia kysymyksiä oli neljä. Kysymysten määrä ja järjestys lomakkeessa on harkittava tarkkaan. Perusohje voi olla vaikka, että yleisimmät kysymykset sijoitetaan lomakkeen alkupuolelle ja spesifiset loppuun. (Hirsjärvi ym. 1997, 199.) Kyselymme alkuun sijoitimme vastaajien taustatietoja käsittelevät kysymykset. Kysymykset oli lomakkeessamme sijoitettu samanlaiseen järjestykseen kuin niistä saadut tulokset kirjoitettiin raporttiin. Samoin kysymykset, joihin on helpoin vastata, tulisi sijoittaa lomakkeen alkuun. Tutkijat yleensä sijoittavat lomakkeen alkuun vastaajaa koskevia kartoitustietoja. Kun kysymykset kootaan yhteen, tulee tarkistaa, miten pitkä lomakkeesta tulee. Ammattikieltä, jota jotkut vastaajat eivät voi ymmärtää, tulee välttää. (Hirsjärvi ym. 1997, 199.) Kyselylomakkeemme on seitsemän sivua pitkä ja vastaajista yksi oli ilmoittanut meille sähköpostitse, että hänellä ei ole aikaa vastata.

32 27 Lomakkeen kokeilu on välttämätöntä. Kun lomakkeen valmistelussa käytetään apuna esitestausta, voidaan monia näkökohtia tarkistaa ja korjata kysymysten asettelua varsinaista tutkimusta varten. Kun kysymykset on saatu valmiiksi, kootaan lomake, jonka tulisi näyttää helposti täytettävältä. Lomakkeen tulisi olla myös ulkoasultaan moitteeton. Avovastauksille tulisi olla riittävästi tilaa. Lähetekirjelmässä on kerrottava kyselyn tarkoitus ja tärkeys sekä rohkaistava vastaamaan. (Hirsjärvi ym. 1997, 200.) Esitestasimme lomakkeen kolmella henkilöllä, joista yksi työskentelee sairaalassa, yksi terveyskeskuksessa ja yksi yksityisessä lääkärikeskuksessa. Heistä kaksi on jalkaterapeutteja ja yksi jalkojenhoitaja. Muokkasimme kyselyä vielä heiltä tulleiden palautteiden pohjalta. Koska lähetimme kyselyn sähköpostitse, saatekirjettä ei laitettu sähköposteihin liitteeksi, vaan se oli osa viestiä. Katsoimme tämän järkeväksi menettelytavaksi helpottaaksemme sähköpostiviestin lukemista. Webropol Oy:n kehittämä Real Time Analyzer (RTA) on internetpohjainen ohjelmistotyöväline, jolla voidaan helposti suunnitella ja toteuttaa erilaiset kyselyt lomakkeen luomisvaiheesta aina tulosten raportointiin saakka. Tällä ohjelmalla tieto saadaan kerättyä helposti, nopeasti ja kustannuksia säästäen. (Webropol Oy 2006.) Kyselylomakkeen laadimme Webropol-ohjelman avulla ja sähköpostiviestiin laitoimme linkin, jonka kautta pääsi kyselyyn. Yksi vastaaja ilmoitti, ettei päässyt linkin kautta kyselyyn. Kysely lähetettiin vastaajien sähköposteihin syyskuun 2007 alussa ja vastausaikaa annoimme viikon. Viikon kuluttua olimme saaneet 13 vastausta, joten lähetimme kyselyn uudelleen ja vastausaikaa annoimme viikon verran. Lopulta saimme 23 vastausta, joista viimeinen saapui TUTKIMUSTULOKSET 8.1 Taustatiedot Kyselyyn vastanneista 12 oli iältään vuotiaita ja 9 oli vuotiaita. Kukaan vastaajista ei ollut yli 60-vuotias. (Kuvio 1.)

33 28 1 (4,3 %) 0 (0 %) 1 (4,3 %) 12 (52,2 %) 9 (39,1 %) vuotiaat vuotiaat vuotiaat vuotiaat Yli 60 -vuotiaat KUVIO 1. Vastaajien ikäjakauma (n=23) Vastaajista suurin osa (11) oli diabeteshoitajia ja lääkäreitä oli 7. Joissakin terveyskeskuksissa myös sairaanhoitaja ja jalkojenhoitaja olivat vastanneet. Vastausvaihtoehdossa Muu, mikä? 3 henkilöä vastasi ammatikseen terveydenhoitaja. (Kuvio 2.) Taulukosta 4 selviää sairaanhoitopiireittäin kyselyyn vastanneiden terveyskeskusten prosentti- ja kappalemäärät. Lääkäri 7 (30,4 %) Sairaanhoitaja 1 (4,3 %) Diabeteshoitaja 11 (47,8 %) Lähihoitaja Jalkaterapeutti Jalkojenhoitaja 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (4,3 %) Muu, mikä? 3 (13 %) KUVIO 2. Vastaajien ammattijakauma (n=23)

34 TAULUKKO 4. Kyselyyn vastanneet sairaanhoitopiireittäin (n=23) Sairaanhoitopiiri (shp) Prosentit Kappalemäärä Helsingin ja Uudenmaan shp (HUS) 13 % 3 kpl Varsinais-Suomen shp (VSSHP) 0 % 0 kpl Kymenlaakson shp (KYMSHP) 4,3 % 1 kpl Kanta-Hämeen shp (KHSHP) 4,3 % 1 kpl Päijät-Hämeen shp (PHSHP) 4,3 % 1 kpl Satakunnan shp (SATSHP) 8,7 % 2 kpl Pirkanmaan shp (PSHP) 8,7 % 2 kpl Etelä-Karjalan shp (EKSHP) 8,7 % 2 kpl Itä-Savon shp (ISSHP) 8,7 % 2 kpl Etelä-Savon shp (ESSHP) 0 % 0 kpl Keski-Suomen shp (KSSHP) 4,3 % 1 kpl Etelä-Pohjanmaan shp (EPSHP) 8,7 % 2 kpl Pohjois-Karjalan shp (PKSHP) 8,7 % 2 kpl Pohjois-Savon shp (PSSHP) 0 % 0 kpl Vaasan shp (VSHP) 4,3 % 1 kpl Keski-Pohjanmaan shp (KPSHP) 0 % 0 kpl Pohjois-Pohjanmaan shp (PPSHP) 4,3 % 1 kpl Kainuun shp 4,3 % 1 kpl Länsi-Pohjan shp (LPSHP) 0 % 0 kpl Lapin shp (LSHP) 4,3 % 1 kpl 29 Vastanneista 8 oli työskennellyt nykyisessä työpaikassaan vuotta, 6 oli työskennellyt vuotta ja 4 oli työskennellyt 1-4 vuotta (kuvio 3).

35 30 2 (9,1 %) 0 (0 %) 4 (18,2 %) 8 (36,4 %) 2 (9,1 %) Alle vuoden 1-4 vuotta 5-10 vuotta vuotta vuotta Yli 30 vuotta 6 (27,3 %) KUVIO 3. Vastaajien nykyisen työsuhteen kesto (n=22) Suurin osa vastaajista (12) työskenteli diabeetikoiden parissa päivittäin, ja viikoittain työskenteli 9. Myös satunnaisesti työskenteli osa vastaajista. (Kuvio 4.) (52,2 %) 9 (39,1 %) (0 %) 2 (8,7 %) Päivittäin Viikoittain Kuukausittain Satunnaisesti KUVIO 4. Diabeetikoiden parissa työskentely terveyskeskuksissa (n=23)

36 Diabeetikoiden jalkojen tutkiminen terveyskeskuksissa Kaikki kyselyyn vastanneet (23) kertoivat, että heidän terveyskeskuksessaan tutkitaan diabeetikoiden jalat vähintään kerran vuodessa. Lisäksi 1 vastaaja kertoi, että diabeetikoiden jalat tutkitaan 1, 5 vuoden välein ja 1 vastaaja, että kerran kahdessa vuodessa. Kyselyyn vastanneista 20 kertoi, että diabeetikot ohjataan jalkojen tutkimukseen, jos hän sairastaa tyypin 1 diabetesta. Samoin 20 vastaajaa ilmoitti, että tyypin 2 diabetesta sairastava henkilö ohjataan jalkojen tutkimukseen. Vastaajista 10 kertoi diabeteksen huonon hoitotasapainon vaikuttavan siihen, ohjataanko diabeetikko jalkojen tutkimukseen. Vastaajat kertoivat myös, että kaikille diabeetikoille tyypistä tai tasapainosta riippumatta pyritään tekemään jalkojen tutkimus kerran vuodessa ja riskijalat tai ongelmat jaloissa olivat perusteena tutkimukselle. (Kuvio 5.) 10 (43,5 %) 3 (13 %) 20 (87 %) 20 (87 %) Sairastaa tyypin 1 diabetesta Sairastaa tyypin 2 diabetesta Diabeteksen huonon hoitotasapainon vuoksi Muu syy, mikä? KUVIO 5. Vastaajien esittämät syyt jalkojen tutkimiselle terveyskeskuksissa (n=23) Diabeetikoiden haastattelu pitää sisällään kaikkien vastaajien (23) mukaan kartoituksen jalkojen omahoitotottumuksista. Suurin osa vastaajista (22) kertoi diabeetikoiden haastattelun sisältävän diabeteksen hoitotasapainon kartoituksen. Useimmat vastaajista (21)

37 32 kertoivat haastattelussa käsiteltävän potilaan tiedot aikaisemmista jalkahaavoista ja amputaatioista. Lopuista vastauksista kävi ilmi, että diabeetikoiden haastattelussa käytetään oirekyselylomaketta ja kartoitetaan potilaan ongelmat liittyen jalkoihin ja heidän jalkojen omahoitotottumukset. (Kuvio 6.) Diabeteksen hoitotasapainon kartoitus 4 (17,4 %) 6 (26,1 %) 0 (0 %) 22 (95,7 %) Tiedon aikaisemmista jalkahaavoista ja amputaatioista Jalkojen hoitotottumusten kartoitus 23 (100 %) Oirekyselylomakkeen 21 (91,3 %) Muuta, mitä? Ei mitään KUVIO 6. Diabeetikoiden haastattelun sisältö jalkojen osalta terveyskeskuksissa (n=23) Vastaajista kaikki (23) kertoivat jalkojen verenkierron tutkimisen sisältävän värin ja lämpöerojen arvioinnin. Suurin osa (19) mainitsi, että jalkojen karvoituksen arviointia käytetään jalkojen verenkierron tutkimisessa. Yli puolet (16) vastanneista kertoi pulssien (ATP, ADP ja poplitea) palpaation olevan yksi osa verenkierron tutkimista jalkojen osalta. Muita vastaajien mainitsemia keinoja alaraajojen verenkierron tutkimisessa olivat kapillaarien ja laskimoiden täyttymisen arviointi ja ABI-indeksin mittaus. Muuta, mitä? -kohtaan vastattiin ABI-indeksin mitattavan tarvittaessa dopplerilla (4) ja verenkierron tutkimiseen liitetään myös tunnontestaus (1). ABI-indeksin mittauksen lisäksi myös tarvittaessa tutkitaan katkokävely ja lepokipu. (Kuvio 7.)

38 33 ABI-indeksin mittaus Pulssien palpaatio ATP, ADP, poplitea Laskimoiden täyttymisen arviointi Kapillaarien täyttymisen arviointi Lämpöerojen arviointi Karvoituksen arviointi Jalkojen värin arviointi Muuta, mitä? Ei 0 mitään (0 %) 4 (17,4 %) 8 (34,8 %) 8 (34,8 %) 4 (17,4 %) 16 (69,6 %) 23 (100 %) 19 (82,6 %) 23 (100 %) KUVIO 7. Verenkierron tutkiminen jalkojen osalta terveyskeskuksissa (n=23) Vastaajat (23) kertoivat, että autonomisen hermoston tutkiminen pitää sisällään ihon kunnon arvioinnin, turvotuksen arvioinnin (23) ja suurin osa (21) kynsien kunnon arvioinnin. Muuta, mitä? -kohtaan vastasi 2. Vastaajista 1 kertoi, että autonomisen hermoston tutkimiseen sisällytetään ihon värin ja lämmön arviointi ja laskimoiden toiminnan arviointi. Yhdestä vastauksesta kävi ilmi, että kovettumat huomioidaan autonomisen hermoston tutkimisessa. (Kuvio 8.) Ihon kunnon arviointi Kynsien kunnon arviointi Turvotuksen arviointi 23 (100 %) 21 (91,3 %) 23 (100 %) Muuta, mitä? 2 (8,7 %) Ei mitään 0 (0 %) KUVIO 8. Autonomisen hermoston tutkiminen jalkojen osalta terveyskeskuksissa (n=23)

39 34 Kuviosta 9 selviää, että vastaajista yli puolet (16) kertoi motorisen hermoston tutkimisen pitävän sisällään kävelyn arvioinnin. Suurin osa (15) ilmoitti jalkojen rakennemuutosten arvioinnin kuuluvan motorisen hermoston tutkimiseen ja vastaajista 14 jalkojen kuormitusmuutosten arvioinnin. Motorisen hermoston tutkiminen pitää sisällään myös varpaiden harituksen ja kipristyksen arvioinnin, jonka ilmoitti 10 vastaajaa. Muita asioita, joiden avulla motorista hermostoa tutkitaan, ovat varpaillenousu, nilkan ja isovarpaan liikkuvuus, tasapainon arviointi ja rukoilijan testi. Muuta, mitä? -kohtaan vastasi 1. Yhdestä vastauksesta kävi ilmi, että jalkojenhoitaja tekee tarkemman arvioinnin. Yksi henkilö vastasi, että motorisen hermoston tutkimiseen sisältyy ihon tutkiminen sekä kovettumien ja känsien havainnointi. Jalkojen rakennemuutosten arviointi Rukoilijan testi Jalkojen kuormitusmuutosten arviointi Isovarpaan liikkuvuuden arviointi Nilkan liikkuvuuden arviointi Varpaiden harituksen ja kipristyksen arviointi Kävelyn arviointi Varpaillenousun arviointi Tasapainon arviointi Muuta, mitä? Ei mitään 15 (71,4 %) 2 (9,5 %) 14 (66,7 %) 6 (28,6 %) 6 (28,6 %) 10 (47,6 %) 16 (76,2 %) 7 (33,3 %) 5 (23,8 %) 1 (4,8 %) 1 (4,8 %) KUVIO 9. Motorisen hermoston tutkiminen jalkojen osalta terveyskeskuksissa (n=21) Melkein jokainen vastaaja (21) kertoi sensorisen hermoston tutkimisen pitävän sisällään kosketustunnon testauksen. Vastaajista suurin osa (11) ilmoitti painetunnon testauksen ja 8 kiputunnon testauksen kuuluvan sensorisen hermoston tutkimiseen. Vähiten käytettiin kylmän ja kuuman erottelutestausta sekä asentotunnon ja syvätunnon testausta. Kohtaan Muuta, mitä? vastasi 2 henkilöä. Vastauksista ilmeni, että 2 terveyskeskuksessa tutkitaan värinätunto. Yhdestä vastauksesta ilmeni, että monofilamenttitesti kuuluu sensorisen hermoston tutkimiseen, ja 1 vastaajista kertoi lääkärin tutkivan perus-

40 teellisesti kerran vuodessa kartoittaakseen levottomat jalat -oireyhtymää, puutumista ja pistelyä. (Kuvio 10.) 35 Kylmän ja kuuman erottelutestaus Asentotunnon testaus 7 (30,4 %) 6 (26,1 %) Kosketustunnon testaus 21 (91,3 %) Kiputunnon testaus Syvätunnon testaus Painetunnon testaus Muuta, mitä? Ei mitään 8 (34,8 %) 5 (21,7 %) 11 (47,8 %) 2 (8,7 %) 0 (0 %) KUVIO 10. Sensorisen hermoston tutkiminen jalkojen osalta terveyskeskuksissa (n=23) Melkein kaikissa (21) terveyskeskuksissa diabeetikoiden jalat tutki lääkäri. Vastaajista 12 ilmoitti terveydenhoitajan tutkivan diabeetikoiden jalat ja 11 sairaanhoitajan. Diabeetikoiden jalat tutki myös jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti ja lähihoitaja. Muu, kuka? -kohtaan oli vastannut 3. Jokainen vastaajista kertoi diabeteshoitajan tutkivan diabeetikoiden jalat terveyskeskuksessa. (Kuvio 11.)

41 36 3 (13 %) 2 (8,7 %) 11 (47,8 %) Lähihoitaja Sairaanhoitaja 21 (91,3 %) 12 (52,2 %) Terveydenhoitaja Jalkojenhoitaja/Jalkaterapeut ti Lääkäri 10 (43,5 %) Muu, kuka? KUVIO 11. Diabeetikoiden jalkojen tutkimisesta vastaava henkilö terveyskeskuksissa (n=23) Lähes kaikki (22) kertoivat käyttävänsä monofilamenttia diabeetikoiden jalkojen tutkimisessa. Huomattavasti yli puolet vastaajista (18) ilmoitti käyttävänsä äänirautaa tutkimisessa. Kolmanneksi yleisin tutkimusväline oli refleksivasara, jota kertoi käyttävänsä 12 vastaajaa. Muita tutkimusvälineitä olivat doppler, tylppä-terävä-instrumentti sekä kylmän ja kuuman erotteluinstrumentti. (Kuvio 12.) Kylmä-kuuma-instrumentti Tylppä-terävä-instrumentti Doppler Pumpuli 8 (34,8 %) 11 (47,8 %) 12 (52,2 %) 7 (30,4 %) Refleksivasara Äänirauta Monofilamentti 17 (73,9 %) 18 (78,3 %) 22 (95,7 %) Muuta, 0 mitä? (0 %) Ei 0 mitään (0 %) KUVIO 12. Terveyskeskuksien käyttämä jalkojen tutkimusvälineistö (n=23)

42 Diabeetikoiden jalkojenhoitopalveluiden järjestäminen terveyskeskuksissa Vastanneista 7 terveyskeskuksessa diabeetikoiden jalkojenhoito järjestettiin ostopalveluna. Terveyskeskuksista 3:ssa oli jalkojenhoitopalvelut, joita hoitaa jalkojenhoitaja tai jalkaterapeutti, ja kohtaan Muuten, miten? oli vastattu jalkojenhoidon järjestettävän maksusitoumuksella jalkojenhoitajalle tai tarvittaessa ostopalveluna. (Kuvio 13.) Ostopalvelu 3 (13 %) 7 (30,4 %) 2 (8,7 %) 7 (30,4 %) 4 (17,4 %) Diabeetikot saavat tarvittaessa lähetteen erikoissairaanhoitoon Diabeetikot kustantavat itse jalkojenhoidon yksityisellä Terveyskeskuksessa on jalkojenhoitopalvelut. Kuka hoitaa? Muuten, miten? KUVIO 13. Jalkojenhoidon järjestäminen terveyskeskuksissa (n=23) Vastaajista 22 ilmoitti terveyskeskuksessa diabeetikoiden hoitoketjuun kuuluvan silmänpohjien seurantaa. Diabetesneuvontaa oli 21 terveyskeskuksessa ja jalkojenhoitoa 10 terveyskeskuksessa. Kohtaan Muuta, mitä? vastasi 1 lääkehoitoisten diabeetikoiden saavan tarvittaessa esimerkiksi yksilölliset tukipohjalliset. (Kuvio 14.)

43 38 Fysioterapia 17 (77,3 %) Ravitsemusterapia 8 (36,4 %) Diabetesneuvonta 21 (95,5 %) Jalkojenhoito 10 (45,5 %) Silmänpohjien seuranta 22 (100 %) Jalkojen apuvälinepalvelut 12 (54,5 %) Muuta, mitä? 1 (4,5 %) KUVIO 14. Diabeetikoiden hoitoketjuun kuuluvat palvelut terveyskeskuksissa (n=22) Kyselyyn vastanneista terveyskeskuksista suuressa osassa (19) ei toiminut jalkojenhoitotiimi (kuvio 15). 2 (9,5 %) Kyllä Ei 19 (90,5 %) KUVIO 15. Jalkojenhoitotiimin toiminta terveyskeskuksissa (n=21) Niissä terveyskeskuksissa, joissa jalkojenhoitotiimi toimi, tiimiin kuului 3:ssa vastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti, sekä muun ammatin edustajana oli mainittu diabeteshoitotiimin toimivan myös jalkojenhoitotiiminä (kuvio 16).

44 39 Vastuulääkäri 3 (100 %) Diabeteshoitaja 3 (100 %) Jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti 3 (100 %) Fysioterapeutti 0 (0 %) Apuvälineteknikko 0 (0 %) Jonkun muun ammatin edustaja, kuka? 1 (33,3 %) KUVIO 16. Jalkojenhoitotiimiin kuuluvat ammattiryhmät terveyskeskuksissa (n=3) Terveyskeskuksista 12 vastasi käyttävänsä Suomen Diabetesliitto Ry:n riskiluokitusta (kuvio 17). Vastaajista 10 kertoi riskiluokituksella olevan vaikutusta jalkojenhoidon saatavuuteen (kuvio 18). Riskiluokituksella oli vaikutusta myös jalkojen omahoidon ohjaukseen 15 terveyskeskuksessa (kuvio 19). 10 (45,5 %) 12 (54,5 %) Kyllä Ei KUVIO 17. Suomen Diabetesliitto Ry:n riskiluokituksen käyttö terveyskeskuksissa (n=22)

45 40 8 (44,4 %) 10 (55,6 %) Kyllä Ei KUVIO 18. Riskiluokituksen vaikutus jalkojenhoidon saatavuuteen terveyskeskuksissa (n=18) 4 (21,1 %) Kyllä Ei 15 (78,9 %) KUVIO 19. Riskiluokituksen vaikutus jalkojen omahoidon ohjaukseen terveyskeskuksissa (n=19) Riskiluokituksen vaikutuksesta jalkojenhoidon saatavuuteen ja omahoidon ohjaukseen saatiin vastaukset 14 terveyskeskuksesta. Vastaajista 4 kertoi, että jalat tarkastetaan tai pyritään tarkastamaan ainakin kerran vuodessa. Jos on riskijalat, pyritään tarkastamaan useammin.

46 41 Jalat pyritään tarkistamaan joka kerta vastaanotolla, jos on riskijalka (ei vaan kerran vuodessa). Potilaalle informoidaan erityisesti jalkojenhoidon tärkeydestä. (HUS) Jos suuret riskit, niin asiakas saa useammin jalkojenhoitoa vuodessa, muuten kerran vuodessa. (PKSHP) Mikäli todetaan angiopatiaa tai neuropatia, aikaisemmat haavat tai amputaatiot, heikko näkö, nefropatia, dementia, yksin asuva ym. niin pääsevät useammin jalkojenhoitoon. (VSHP) Jos jalkaongelmia esiintyy, jalkojen seuranta on tiheämpää kuin kerran vuodessa. Myös omahoidon ohjaukseen kiinnitetään huomiota... (LSHP) Vastaajista 1 ilmoitti, että ei käytä riskiluokitusta, mutta jalat kuitenkin luokitellaan kuuluvan riskijaloiksi tai ei. Riskijalkaiset diabeetikot saivat terveyskeskuksen kustantamana maksusitoumuksen jalkojenhoitajalle. Vastaajista 2 muuta kertoivat diabeetikoiden saavan maksusitoumuksen jalkojenhoitajalle. Emme käytä riskiluokitusta sellaisenaan (vielä), arvio on riskijalka on/ei. Riskijalkaisille diabeetikoille kustannetaan terveyskeskuksen maksusitoumuksella yksityisen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin käyntejä 2-3 kertaa vuodessa, maksusitoumus kirjoitetaan yleensä 2-3 vuodeksi kerrallaan (PKSHP) Terveyskeskuksessamme lääkehoitoiset diabeetikot voivat saada jalkojenhoitoon maksusitoumuksen riskiluokilla 1-3 maksimissaan neljä kertaa vuodessa (SATSHP) Riskijalka potilaiden jalkojen tilannetta seurataan tehostetusti ja he saavat maksusitoumuksen säännöllisesti ainakin 1-2 kertaa vuodessa jalkojenhoitajalle. (PSHP)

47 42 Riskiluokka tehosti 4 terveyskeskuksessa jalkojen omahoidon ohjausta ja paransi jalkojenhoidon saatavuutta. Vastaajista 1 mainitsi, että vaikka ei kuuluisikaan riskiluokkaan, saavat kaikki diabeetikot kuitenkin omahoidon ohjausta. Omahoidon merkitystä korostetaan ja diabeteshoitaja sekä lääkäri seu raavat tarkemmin jalkojen kuntoa. (HUS) Tottakai suurempi riskiluokka tehostaa ohjausta. (EPSHP) Parantaa saatavuutta ja tehostaa ohjausta. (PHSHP) Osataan neuvoa ja ohjata potilasta. (EPSHP) Kaikki saavat kuitenkin omahoito-ohjausta riippumatta riskiluokituksesta. (SATSHP) Vastaajista 2 mainitsi, että riskiluokitus on hankala toteuttaa tai ei ole saatavilla ollenkaan jalkojenhoitopalveluita, vaikka kuuluisikin riskiluokkaan. Vastauksessa oli kuitenkin mainittu, miten riskiluokitus vaikuttaisi omahoidon ohjaukseen, jos asiakkaalla olisi riskijalat. Riskiluokituksen käyttö takaisi samanlaatuisen hoidon kaikille. Mutta tavoitteemme on, että edes kerran vuodessa potilaan jalat tutkitaan hyvin ja kirjataan sairaskertomukseen. Riskiluokitus on hankala toteuttaa atk järjestelmässämme. (HUS) Terveyskeskuksessamme ei ole saatavilla jalkojenhoitopalveluita ja asiakkaat eivät ole saaneet maksusitoumusta jalkojenhoitajalle, vaikka säännölliset käynnit jalkojenhoitajalla olisivatkin tarpeellisia ja vaikka asiakkaalla on riskijalat... (SATSHP) Riskijalkoja pitäisi seurata tiheämmin ja omahoidon ohjauksessa pitää kiinnittää huomiota päivittäiseen jalkojen kunnon tarkastamiseen,

48 43 kenkien sopivuuteen, mahdollisten apuvälineiden tarpeeseen esim. tukipohjalliset, kevennykset. Kosketustunnon puuttuessa jalkineiden sopivuus ja jalkineiden sisäosa tutkitaan ennen kengän laittamista jalkaan. (SATSHP) Suurimmassa osassa terveyskeskuksista (13) ei käytetty mitään diabeettisen jalkahaavan luokittelua ja eniten (4) käytettiin Wagner-luokitusta. Jonkin verran (2) käytettiin myös väriluokitusta. Texas-luokitusta ei käytetty lainkaan. (Kuvio 20.) (61,9 %) (19 %) 2 2 (9,5 %) 2 (9,5 %) 0 0 (0 %) Wagner-luokitus Texas-luokitus Väriluokitus Muu, mikä? Ei mikään KUVIO 20. Diabeettisten jalkahaavojen luokittelun käyttö terveyskeskuksissa (n=21) Kuviosta 21 selviää, että eniten terveyskeskuksissa haavanhoitoa tekivät sairaanhoitajat (17) ja lääkärit (13). Vähiten haavoja hoitivat lähihoitajat (4). Seitsemässä terveyskeskuksessa oli haavanhoitoon erikoistunut henkilö, ja 9 terveyskeskusta ilmoitti jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin hoitavan haavat. Muuten, miten? -kohtaan vastasi 4 terveyskeskusta. Yhdessä terveyskeskuksessa oli koulutettu haavanhoitaja ja jalkojenhoitaja sekä tarvittaessa haavapotilas lähetettiin aluesairaalaan. Yhdestä vastauksesta selvisi, että haavat hoidetaan haavapoliklinikalla. Yksi terveyskeskus ilmoitti myös kotisairaanhoitajien hoitavan haavoja.

49 44 Lähihoitaja 4 (19 %) Sairaanhoitaja 17 (81 %) Terveydenhoitaja 9 (42,9 %) Jalkojenhoitaja/Jalkaterapeutti 9 (42,9 %) Haavanhoitoon erikoistunut henkilö 7 (33,3 %) Lääkäri 13 (61,9 %) Muu, kuka? 4 (19 %) KUVIO 21. Diabeettisten jalkahaavojen hoitaja terveyskeskuksissa (n=21) Diabeettisen jalkahaavan keventämiseen liittyvää osaamista löytyi 11 terveyskeskuksesta ja 10 vastaajaa ilmoitti, ettei osaamista löydy (kuvio 22). 10 (47,6 %) Kyllä 11 (52,4 %) Ei KUVIO 22. Diabeettisen jalkahaavan keventämiseen liittyvä osaaminen terveyskeskuksissa (n=21) Jalkahaavan keventämiseen liittyvää osaamista koskevaan kysymykseen vastasi 10 terveyskeskusta. Vastaajista 2 ilmoitti lääkintävahtimestarin tekevän kevennyskipsejä ja ortooseja. Kevennyskipseistä ja ortooseista kerrottiin seuraavia asioita:

50 Kevennyskipsin (tarvittaessa hoitoaukollinen) tekemistä tarvittaessa lääkintävahtimestarin toimesta. (PKSHP) 45 Lääkintävahtimestari on best tekemään ortooseja. (ISSHP) Terveyskeskuksista 3 ilmoitti jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin omaavan jalkahaavan keventämiseen liittyvää osaamista, esimerkiksi kevennyspohjallisten valmistusta ja keventävien jalkineiden suunnittelua. Terveyskeskuksista 1 kertoi, että jalkaterapeutin haavanhoitoon liittyvä osaaminen hankitaan ostopalveluna ja 1 terveyskeskuksessa jalkojenhoitajan palvelut toimivat jalkapoliklinikalla. Yksi terveyskeskus ilmoitti fysioterapeutin valmistavan hoitokenkiä. Jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin jalkahaavan keventämiseen liittyvästä osaamisesta kerrottiin seuraavia asioita: Jalkojenhoitaja voi pienimuotoista haavakevennystä valmistaa + silicon-orteeseja. (SATSHP) Jalkaterapeutti tekee kevennyspohjallisia ja suunnittelee esimerkiksi keventäviä jalkineita. (KSSHP) Vastaajista 1 kertoi, että haavaa kevennetään vuolemalla haavan ympärillä olevaa kovaa kudosta pois, ja 1 vastauksesta kävi ilmi, että jalkahaavan keventämistä tarvitseva potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. Yhdessä terveyskeskuksessa haavakevennyskenkiä pystyttiin tilaamaan tarpeen mukaan, mutta vastauksesta ei käynyt ilmi, mistä ne tilataan. Terveyskeskuksista 1 ilmoitti niiltä saatavan erikoiskenkiä, muutoksia kenkiin, tukipohjallisia kevennyksellä ja asentoa korjaavia tukipohjallisia sekä haavakevennyksiä itseliimautuvalla huopamateriaalilla. Jalkahaavan keventämisestä kuvattiin seuraavia asioita: Voimme tilata haavakevennyskenkiä tarpeen mukaan. (PSHP) Erikoiskenkiä, muutoksia kenkiin, tukipohjallisia kevennyksellä ja asentoa korjaavat, haavakevennyksiä lähinnä itseliimautuvalla huopamateriaalilla. (VSHP)

51 46 Puolet (11) terveyskeskuksista hankki jalkojen apuvälineet erikoissairaanhoidon kautta. Viidestä terveyskeskuksesta löytyi apuvälinepalvelut, ja 4 terveyskeskusta hankki apuvälineet yksityiseltä sektorilta. Terveyskeskuksista 2 ilmoitti, ettei apuvälineitä ole saatavilla lainkaan. Muuten miten? -kohtaan oli vastannut 4 henkilöä. Vastaajista 1 ilmoitti apuvälineet hankittavan maksusitoumuksella. Yhdessä terveyskeskuksissa niitä sai apuneuvoteknikolta tai jalkojenhoitajan kautta. Yhdessä terveyskeskuksessa pohjallispalvelut ostettiin, ja 1 terveyskeskuksessa apuvälineitä sai kuntoutustyöryhmän suostumuksella. (Kuvio 23.) 4 (18,2 %) 2 (9,1 %) 0 (0 %) 5 (22,7 %) Terveyskeskuksessa on apuvälinepalvelut Erikoissairaanhoidon kautta Yksityisen kautta 11 (50 %) Apuvälineitä ei ole saatavilla Muuten, miten? KUVIO 23. Jalkojen apuvälineiden saatavuus terveyskeskuksissa (n=22) Kuviosta 24 selviää, mitä jalkojen apuvälineitä terveyskeskuksissa oli saatavilla. Eniten saatavilla oli haavojen paikallishoitotuotteita (15), haavanhoitokenkiä (9) ja tukipohjallisia (7). Myös yksilöllisiä ja tehdasvalmisteisia erityisjalkineita oli jonkin verran saatavilla. Yhdestä vastauksesta selvisi, että apuvälineitä ei ole varsinaisesti saatavilla terveyskeskuksessa vaan tarvittaessa maksusitoumuksella. Yhdessä terveyskeskuksessa yksilölliset erityisjalkineet hankittiin lääkinnällisenä kuntoutuksena, ja yhdessä kuntoutustyöryhmän kautta sai erityisjalkineita ja pohjallisia. Eräässä terveyskeskuksessa apuvälineitä sai yksilöllisinä hoitopäätöksinä.

52 47 Haavanhoitokengät 9 (50 %) Yksilölliset erityisjalkineet Tehdasvalmisteiset erityisjalkineet Tukipohjalliset 6 (33,3 %) 5 (27,8 %) 7 (38,9 %) Haavojen paikallishoitotuotteet 15 (83,3 %) Muuta, mitä? 4 (22,2 %) KUVIO 24. Saatavilla olevat jalkojen apuvälineet terveyskeskuksissa (n=18) 8.4 Diabeetikoiden jalkojen omahoidon ohjaus terveyskeskuksissa Suurin osa (19) kertoi vastuun jalkojen omahoidon ohjauksesta olevan diabeteshoitajalla, vastaajista 16 ilmoitti vastuun kuuluvan lääkärille. Vastuu kuului myös sairaanhoitajalle 11:ssä ja jalkojenhoitajalle/jalkaterapeutille 11 terveyskeskuksessa. Vähiten vastuu diabeetikoiden jalkojen omahoidon ohjauksesta kuului terveydenhoitajalle (8) ja lähihoitajalle (2). (Kuvio 25.) Lääkäri 16 (72,7 %) Jalkojenhoitaja/Jalkaterapeutti Terveydenhoitaja 8 (36,4 %) 11 (50 %) Diabeteshoitaja 19 (86,4 %) Sairaanhoitaja 11 (50 %) Lähihoitaja 2 (9,1 %) 0 (0 %) Jonkun muun, kenen? KUVIO 25. Vastuu diabeetikoiden jalkojen omahoidon ohjauksesta terveyskeskuksissa (n=22)

53 48 Kysyttäessä diabeetikon jalkojen omahoidon ohjauksen sisällön tärkeydestä vastasi 19 henkilöä. Neljästä vastauksesta selvisi, että omahoidon ohjauksessa tärkeänä pidetään potilaan omaa ymmärrystä jalkojenhoidon tärkeydestä ja merkityksestä. Kuudesta vastauksesta korostui, että diabeetikko tietäisi, mihin ottaa yhteyttä, jos jalkaongelmia ilmaantuu. Vastauksista 2 osoitti, että ohjauksen sisällössä on tärkeää saada potilas motivoitumaan jalkojen omahoitoon, ja 3 vastauksessa korostettiin ennaltaehkäisyä, jonka avulla vältyttäisiin isommilta komplikaatioilta. Vastaajista 4 kertoi, että kenkien osuutta jalkojen omahoidon ohjauksessa pidetään tärkeänä, koska epäsopivat kengät ovat suurimmat jalkahaavojen aiheuttajat. Sopivat kengät, koska epäsopiva kenkä on suurin jalkahaavojen aiheuttaja. (VSHP) Saada potilas ymmärtämään jalkojenhoidon tärkeys, ja merkitys diabeteksessa sekä saada asiakas motivoitumaan omahoitoon. Ohjata oikeat omahoitotavat. (HUS) Potilaan omanymmärryksen kohentaminen siinä, kuinka yksinkertaisilla toimenpiteillä voidaan vaikuttaa vakavan komplikaation riskiin. (EPSHP) Diabeetikon pitää tietää, miksi jalkojenhoito ja omaseuranta ovat tärkeää, milloin ja mihin ottaa yhteyttä, jos jalkaongelmia ilmaantuu. Tiedon antaminen diabeetikolle on henkilökunnan tehtävä. (LSHP) Ohjauksen tulee olla selkeää ja perusteltua. Miksi tehdään näin? Perusasiat selville: puhtaus, rasvaus, seuranta, ihorikot, kovettumat miten pienet jalkaongelmat hoidetaan. Milloin syytä mennä jalkojenhoitajalle/ lääkäriin? (SATSHP)

54 Vastaajien ajatuksia diabeetikoiden jalkojen tutkimisesta ja riskiluokituksen käytöstä Ajatuksia diabeetikoiden jalkojen tutkimisesta ja riskiluokituksen käytöstä saatiin 13 terveyskeskuksesta. Vastauksista esille nousi asian tärkeys. Vastaajista 6 painotti, että diabeetikon jalkojen tutkiminen, hoito ja riskiluokituksien käyttö on tärkeä asia, ja niistä kerrottiin seuraavia asioita: Koemme erittäin tärkeäksi diabeetikoiden jalkojen tutkimisen ja hoitamisen. (PKSHP) Riskiluokitus on tärkeä asia, koska se seuloo kenet on tärkeää hoitaa. (VSHP) Erittäin tärkeä ja liian vähälle huomiolle jäävä alue. (EPSHP) Tärkeä osa potilaan kokonaishoidossa. (EPSHP) Vastauksista 3:ssa nousi esille myös hoitoresurssien puute koskien diabeetikoiden jalkojen tutkimista, hoitoa ja riskiluokittelua. Vastaajista 1 kertoi vastaanottoaikaa olevan liian vähän perusteellisen tutkimuksen tekemiseen sekä jalkojen tutkimisen ja riskiluokituksen tekemiseen menevän liikaa aikaa. Yhdessä vastauksessa kerrottiin, että pienen terveyskeskuksen resurssit ja asiantuntemus eivät pysy ajan tasalla. Vastaajista 2 toivoisi lääkäreiden osallistuvan ja perehtyvän enemmän asiaan. Myös omalääkäreiden pitäisi perehtyä enemmän asiaan, eikä vain jättää diabeteshoitajan ja diabeteslääkärin vastuulle. (HUS) Toivoisin, että lääkäritkin enemmän tutkisivat diabeetikoiden jalkoja ja kirjaisivat niihin liittyvät asiat potilastietoihin ja käyttäisivät riskiluokitusta jalkaongelmista. Yhdenmukainen käytäntö toisi selkeyttä ja jatkuvuutta. (SATSHP)

55 50 Kun diabeetikon vastaanottoaika on 1 tunti, siinä ajassa ei kerkeä tekemään perusteellista jalkojen tutkimista Kuitenkin lähes jokaisen vastaanottokäynnin yhteydessä käyvät diabeteshoitajan luona 3kk-6kk välein. (PPSHP) Riskiluokituskaavaketta ei ole Effica-järjestelmässä valmiina. (PPSHP) Pienen terveyskeskuksen resurssit ja asiantuntemus eivät kovin helposti pysy ajan tasalla, siksi tarvitaan erikoissairaanhoidon asiantuntemusta vaikeissa tapauksissa. (EKSHP) Vastauksista nousi esille diabeetikoiden jalkojenhoidon, tutkimisen ja luokittelun kehitys. Vastaajista 1 kertoi, että kehitystä on tapahtunut hyvään suuntaan valistuksen ansiosta ja kymmenen vuoden työ näkyy vasta nyt. Yhdessä terveyskeskuksessa puolestaan oltiin ihan alkuvaiheessa jalkojenhoidon kehittelyssä, mutta nykyisen ylilääkärin ansiosta jalkojenhoitajan palvelut oli saatu terveyskeskukseen kaksi kertaa viikossa. Jalkojenhoitaja tulee pitämään kuluvan vuoden aikana luentoja sekä lääkäreille että hoitajille. Jalkojenhoitaja on myös suorittanut haavahoitajan erikoistumisopinnot, joten haavanhoidosta on myös tarkoitus luennoida. Kehitystä potilaiden jalkojen hoidossa on tapahtunut hyvään suuntaan valistuksen ansiosta. (ISSHP) Kymmenen vuoden työ näkyy vasta nyt, tämä on empiirinen tutkimustulokseni. (ISSHP) Yhdessä vastauksessa kerrottiin, että jalkaterapeuttia tai haavapoliklinikkaa konsultoidaan herkästi, ja 1 vastauksessa kerrottiin, että riskiluokituksen käyttöönotto parantaisi potilaiden jalkojenhoidon tarpeen määrittelyä, mutta riskiluokitusta ei käytetä. Vastaajista 1 epäili, että riskiluokituksen ja jalkojentutkimisen luullaan toteutuvan paremmin kuin realistisesti ottaen tapahtuu, sekä vastaaja haluaisi selkeämpää ohjeistusta riski-

56 51 luokituksen käytöstä, ja siitä, mitä esimerkiksi suojaavan tunnon puuttuminen tarkoittaa. Nykyisellään se on vielä monessa paikassa melko epävarmasti toteutuvaa, luullaan toteutuvan paremmin kuin reaalisesti tapahtuu. (PKSHP) mitä tarkoittaa suojaava tunto puuttuu (tarkoittaako se monofilamenttitestissä puutetta vai mahdollisesti jo värinätunnon puutetta ) (PKSHP) 9 POHDINTA 9.1 Tutkimustulosten tarkastelua Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tutkia, miten terveyskeskuksissa toteutetaan diabeetikoiden riskijalkojen tutkiminen ja hoito. Lisäksi kartoitimme riskiluokituksenkäyttöä ja sen vaikutusta jalkojen omahoidon ohjauksen saatavuuteen ja sisältöön. Kartoitimme myös jalkojen apuvälineiden saatavuutta ja diabeettisen jalkahaavan hoitoperiaatteita terveyskeskuksissa. Kohderyhmänä olivat ne terveyskeskukset, joista saimme luvat kyselyn suorittamiseen. Kyselyyn vastasi 23 henkilöä 30:stä, joten vastausprosentiksi muodostui 76,7 %. Suurin osa vastaajista on iältään vuotiaita, ja he ovat työskennelleet nykyisessä työpaikassaan yli kymmenen vuotta. Tästä voimme päätellä, että vastaajat ovat perillä terveyskeskuksensa toimintaperiaatteista. Kyselyyn vastasi eniten lääkäreitä ja diabeteshoitajia, koska he ovat ensisijaisesti tekemisissä diabeetikoiden kanssa. Vastaajista yli puolet työskentelee diabeetikoiden parissa päivittäin, mikä kertoo heillä olevan tietoa ja kokemusta diabeetikon hoidosta. Tutkimustuloksista jäi puuttumaan viiden sairaanhoitopiirin tiedot, joten tutkimuksemme ei täydellisesti kartoita koko Suomen tilannetta. Tuloksiin vaikuttaa myös se, että kustakin sairaanhoitopiiristä kyselyyn vastasi korkeintaan kolme terveyskeskusta. Vastauksista ilmenee, että kaikissa terveyskeskuksissa tutkitaan diabeetikoiden jalat vähintään kerran vuodessa. Ebelingin ym. (2006) mukaan kaikille diabeetikoille pitäisi tehdä jalkojen seulontatutkimus vähintään kerran vuodessa. Tutkimustulosten perusteella vuosittaiset seulontatutkimukset toteutuvat, mutta diabeetikoiden jalkoja ei kai-

57 kissa terveyskeskuksissa luokitella riskiluokitusta apuna käyttäen. Tuloksista selviää, että diabeteksen sairastaminen on yleisin peruste jalkojen tutkimukseen pääsylle. 52 Jalkojen verenkierron tutkimisessa eniten arvioidaan väriä, karvoitusta ja lämpöeroja. Lisäksi tutkimustuloksista selvisi, että monessa terveyskeskuksessa palpoidaan pulssit. Näyttää siltä, että nämä ovat yksinkertaisimmat ja nopeimmat keinot arvioida alaraajojen verenkierron tilaa. Monessa terveyskeskuksessa ABI-indeksi mitataan tarvittaessa. Mielestämme olisi hyvä mitata ABI-indeksiä enemmän, koska sen avulla saadaan selville valtimoiden tila. ABI-indeksin mittaaminen on kuitenkin aikaa vievää. Autonomisen hermoston tutkimisessa käytetään ihon, kynsien ja turvotuksen arviointia. Voimme todeta, että autonominen hermosto tutkitaan hyvin. Motorisen hermoston tutkimiseen kuuluu terveyskeskuksissa eniten kävelyn arviointia, jalkojen kuormitusmuutosten arviointia sekä jalkojen rakennemuutosten arviointia. On hyvä, että terveyskeskuksissa kiinnitetään huomiota jalkojen kuormitus- ja rakennemuutoksiin, koska poikkeamat lisäävät haavautumisriskiä. Rukoilijan testiä käytetään vähän, vaikka Suomen Diabetesliitto Ry:n ( ) mukaan muutokset käsissä voivat viitata myös muutoksiin jaloissa. Kävelyä arvioidaan useissa terveyskeskuksissa, mutta nilkan- ja isovarpaan liikkuvuuksien arviointi jää vähemmälle, vaikka ne ovat tärkeä osa kävelyä. Toisaalta emme voi olla varmoja, katsotaanko liikkuvuuksia kävelyn arvioinnin yhteydessä. Sensorisen hermoston tutkimisessa testataan eniten kosketustuntoa, painetuntoa ja kiputuntoa. Diabeetikoiden jalkojen tutkimisessa käytetään eniten monofilamenttia, äänirautaa ja refleksivasaraa. Myös muita välineitä käytetään melko paljon. Vaikka kosketustuntoa testaavat melkein kaikki vastaajat (21), pumpulia käytetään välineenä ainoastaan seitsemässä terveyskeskuksessa. Painetuntoa testaa hieman alle puolet vastaajista (11), mutta monofilamenttia käyttää tutkimusvälineenä melkein jokainen (22). Syvätuntoa testataan ainoastaan viidessä terveyskeskuksessa, kun taas refleksivasaraa ja äänirautaa käytetään melko paljon. Tuloksista on pääteltävissä, että ei välttämättä ole tietämystä jalkojen tutkimusvälineistön käyttötarkoituksesta. Suurimmassa osassa terveyskeskuksista (21) diabeetikoiden jalat tutkii lääkäri. Jalkojenhoitajien/jalkaterapeuttien virkojen vähäisyys perusterveydenhuollossa voi vaikuttaa siihen, että he eivät tutki diabeetikoiden jalkoja.

58 53 Diabeetikoiden jalkojenhoito on järjestetty suurimmassa osassa terveyskeskuksista joko ostopalveluna tai diabeetikon itsensä kustantamana yksityisellä jalkojenhoitajalla/jalkaterapeutilla. Neljässä terveyskeskuksessa diabeetikot saavat tarvittaessa lähetteen erikoissairaanhoitoon, ja kolmessa terveyskeskuksessa on jalkojenhoitopalvelut jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin tekemänä. Voimme päätellä, että monessa terveyskeskuksessa ei ole jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin palveluja saatavilla, vaan ne on järjestetty jotenkin muuten, kuten ostopalveluna, diabeetikon itsensä kustantamana tai erikoissairaanhoidon kautta. Epäselväksi jää, kuinka moni diabeetikko kuitenkaan hakeutuu omatoimisesti jalkojenhoitoon. Winellin ja Reunasen (2006) mukaan useimmista terveyskeskuksista puuttuu jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti ja on tutkittu, että terveyskeskuksissa hankitaan jalkojenhoitopalvelut ulkopuolelta. Tutkimustulostemme perusteella näemme suurimpana puutteena jalkojenhoitajan/jalkaterapeutin puuttumisen terveyskeskuksista. Silmänpohjien seuranta ja diabetesneuvonta ovat eniten järjestetyt diabeetikoiden hoitoketjuun kuuluvista palveluista. Myös fysioterapiaa on saatavilla monessa terveyskeskuksessa. Tutkimustuloksista selviää, että silmänpohjien seurantaa, diabetesneuvontaa ja fysioterapiaa on runsaasti tarjolla. Alle puolessa terveyskeskuksista on tarjolla erillisenä palveluna ravitsemusterapiaa. Tulosten perusteella on pääteltävissä, että ravitsemusterapia, jalkojenhoito ja jalkojen apuvälinepalvelut jäävät vähemmälle huomiolle terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollossa jalkojenhoitotiimiin kuuluu vastuulääkäri, diabeteshoitaja, jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti sekä fysioterapeutti (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 7). Kyselymme vastauksista kävi ilmi, että suurimmassa osassa terveyskeskuksista ei toimi jalkojenhoitotiimi, ainoastaan kahdessa se toimii. Terveyskeskuksissa, joissa toimii jalkojenhoitotiimi, tiimiin kuuluu vastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti. Yhdessäkään jalkojenhoitotiimissä ei ole fysioterapeuttia. Tutkimustulosten perusteella jalkojenhoitotiimin toiminta on vähäistä ja moniammatillinen yhteistyö ei toteudu toivotulla tavalla. Nissènin (2003) mukaan perusterveydenhuollon henkilöstövoimavarat ovat usein puutteelliset. Tutkimustulosten mukaan yli puolessa terveyskeskuksista on käytössä Suomen Diabetesliitto Ry:n jalkojen riskiluokitus ja sillä on vaikutusta sekä jalkojenhoidon saatavuuteen että jalkojen omahoidon ohjaukseen. Olisi suotavaa, että riskiluokitusta käytettäisiin enemmän, jotta seurantaa ja hoitoa pystyttäi-

59 54 siin tehostamaan. Riskiluokituksen käytön avulla voidaan suunnata hoito sitä tarvitseville. Tutkimisesta huolimatta kaikissa terveyskeskuksissa ei luokitella jalkoja riskiluokituksen mukaisesti. Terveyskeskuksissa eniten diabeettisia jalkahaavoja hoitavat sairaanhoitajat ja lääkärit. Suurimmassa osassa terveyskeskuksia diabeettisia jalkahaavoja ei luokitella mitenkään, mutta Wagner-luokitusta käytetään jonkin verran. Mielestämme jalkahaavojen luokittelun avulla pystyttäisiin seuraamaan haavan kehittymistä hyvään tai huonoon suuntaan sekä hoitamaan niitä yhtenäisten hoitoperiaatteiden mukaisesti. Luokittelun avulla voitaisiin tunnistaa erikoissairaanhoitoa vaativat haavat, joita ovat Wagnerluokkaan 2-5 kuuluvat diabeettiset jalkahaavat (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, 10). Jalkahaavan keventämiseen liittyvää osaamista on puolessa vastanneista terveyskeskuksista ja eniten keventämisessä käytetään hoitokenkiä ja kevennyspohjallisia. Useimmissa terveyskeskuksissa jalkojen apuvälinepalvelut saadaan erikoissairaanhoidon kautta. Tutkimustuloksista selviää, että eniten on saatavilla haavojen paikallishoitotuotteita, haavanhoitokenkiä, tukipohjallisia ja erityisjalkineita. Suomen Diabetesliitto Ry:n (2003) mukaan perusterveydenhuollon apuvälineisiin kuuluvat tukipohjalliset, peruskenkä sekä haavojen paikallishoitotuotteet. Tutkimustulosten perusteella tämä näyttäisi toteutuvan suurimmassa osassa vastanneista terveyskeskuksista. Terveydenhuollon ammattilaiset pitävät tärkeänä motivoida diabeetikkoa hoitamaan jalkojaan ja ymmärtämään omahoidon tärkeyden jalkaongelmien ehkäisyssä. Jalkojen omahoidossa painotettiin erityisesti pesua, kuivausta, rasvausta ja huomion kiinnittämistä kenkiin ja sukkiin. Vastauksista kävi myös ilmi, että diabeetikoita kannustetaan ottamaan yhteyttä ammattilaiseen jalkaongelmien ilmaantuessa. Vastausten perusteella diabeetikoiden jalkojen tutkimista, hoitoa ja riskiluokituksen käyttöä pidetään tärkeinä asioina, mutta ne näyttäisivät jäävän liian vähälle huomiolle perusterveydenhuollossa. 9.2 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys Tutkimustulosten luotettavuus ja pätevyys vaihtelevat, vaikka virheiden syntymistä pyritään välttämään. Kaikissa tutkimuksissa pyritään arvioimaan luotettavuutta. Reliabiliteetilla tarkoitetaan mittaustulosten toistettavuutta. (Hirsjärvi ym. 2000, 213.)

60 Validiteetilla tarkoitetaan sitä, mittaako mittari haluttua asiaa (Lukkaroinen 2002, 56). Hyvin laadittu kyselylomake antaa vastaukset siihen, mitä on haluttu tietää. 55 Kyselylomakkeessamme ongelmia tuottivat Muuta, mitä? -kohdat. Webropolin antama vastaajamäärä ei täsmännyt oikean vastaajamäärän kanssa. Tässä lienee kyse siitä, että vastausvaihtoehtoa ei ole valittu, vaan vastaus on ainoastaan kirjoitettu tekstikenttään. Ongelmia esiintyi sekä valinta- että monivalintakysymysten yhteydessä (kysymyksissä numero 8, 10 16, ja 28) (liite 4). Kuviot olemme laatineet Webropolohjelman antamien vastaajamäärien mukaisesti, mutta tekstissä on mainittu kaikkien vastausten asiasisältö. Tämä kyseenalaistaa kyselylomakkeemme toimivuuden. Lomakkeemme kysymyksillä saimme kuitenkin vastaukset tutkimuskysymyksiimme ja tutkimuksemme validiteetti säilyi hyvänä. Pohdimme olisimmeko saaneet erilaisia tutkimustuloksia, jos joidenkin strukturoitujen kysymysten tilalle olisimme laittaneet avoimia kysymyksiä. Strukturoitujen kysymysten ongelmana saattaa olla sosiaalinen suotavuus. Vaikka vastausprosentiksi tutkimuksessamme muodostui 76,7 %, luotettavuutta heikentää muutamien sairaanhoitopiirien puuttuminen. Kustakin sairaanhoitopiiristä vastaajia oli korkeintaan kolme, joten vastausten avulla emme saaneet selville koko sairaanhoitopiirin tilannetta. Alun perin tarkoituksena oli raportoida tulokset sairaanhoitopiireittäin. Itä-Savon sairaanhoitopiiri ei lupautunut vastaamaan kyselyymme, mutta sieltä oli kuitenkin tullut kaksi vastausta. Tämä saattaa johtua siitä, että sairaanhoitopiirien alueissa on tapahtunut muutoksia opinnäytetyöprosessimme aikana. Koko opinnäytetyöprosessin ajan tutkimuksen eettisyys säilyi. Otimme huomioon, että vastaajat pysyvät anonyymeinä ja heidän yhteystietonsa salassa. Emme myöskään tuoneet ilmi terveyskeskuksia, jotka tutkimukseemme osallistuivat. Opinnäytetyön valmistumisen jälkeen vastaajien yhteystiedot ja vastaukset tuhottiin. Luvan tutkimuksen suorittamiseen kysyimme kunkin terveyskeskuksen johtavassa asemassa olevalta henkilöltä sähköpostitse. Saadut luvat hävitettiin sähköpostista, jotta kukaan ulkopuolinen ei näe kyselyyn osallistuneita terveyskeskuksia.

61 Opinnäytetyöprosessin eteneminen Opinnäytetyömme aiheen saimme syyskuussa 2006 jalkaterapian yliopettajalta Arja Tiippanalta. Työn toimeksiantajana toimii Mikkelin ammattikorkeakoulun Terveysala. Tartuimme aiheeseen sen ajankohtaisuuden ja kiinnostavuuden vuoksi. Esitimme opinnäytetyömme idean seminaarissa joulukuussa Ideaseminaarin aikoihin olimme hukassa, koska ei ollut selvillä mitä meidän tulee esittää. Ulkopuolelta tuli painostusta muun muassa systemaattisen kirjallisuuskatsauksen valmistumisesta ideaseminaariin. Silloin meillä ei vielä ollut selkeää ajatusta, kuinka etenemme aiheen kanssa. Ideaseminaarissa saimme opponenteiltamme muutamia suuntaa antavia neuvoja. Tässä vaiheessa yksi ryhmämme jäsenistä ei tuntenut kiinnostusta aihettamme kohtaan, koska hän olisi alun perin halunnut tehdä opinnäytetyön yksin eri aiheesta. Tämä vaikutti negatiivisesti yhteishenkeen vaikeuttaen opinnäytetyön etenemistä. Vuoden 2007 alussa (tammi-helmikuussa) jäsentelimme alustavan sisällysluettelon työstämme ja tämän avulla pääsimme aloittamaan teorian kirjoittamisen. Teorian osa-alueet jaettiin ryhmän jäsenten kesken ja jokainen työskenteli itsenäisesti. Lopuksi vedimme teoriat yhteen. Aiheestamme löytyi paljon sekä suomalaista että ulkomaalaista tietoa ja meillä oli hankaluuksia rajata aihe ja olla lähdekriittisiä. Erityisesti ulkomaisien lähteiden ja tutkimuksien käyttö tuotti vaikeuksia, koska emme olleet selvillä, kuinka ne sisällytetään teoriaan. Lopulta ohjaava opettajamme kehotti meitä käyttämään niitä normaalisti lähteinä ja rikastuttamaan tekstiä. Maaliskuussa -07 esitimme opinnäytetyön suunnitelman seminaarissa, jolloin teoriaosuudestamme vielä puuttuivat ulkomaiset lähteet. Myös tutkimuskysymyksemme muuttuivat seminaarissa. Tutkimuskysymyksemme ovat muuttuneet monta kertaa prosessin aikana, koska alkuperäisiin kysymyksiin ei olisi saanut tarpeeksi laajaa ja monipuolista vastausta. Muutimme tutkimuskysymykset laadullisemmiksi saadaksemme kattavat vastaukset kyselyymme. Raporttimme teoriaosuus muuttui viimeisille metreille saakka. Keväällä -07 meidän olisi pitänyt tehdä teoria valmiiksi, koska tämä olisi helpottanut kyselylomakkeen laatimista. Lomakkeen laatimista vaikeutti ja viivästytti ohjaavan opettajan poissaolo toukokuussa. Kyselyn saimme valmiiksi syyskuun alussa ja tässä vaiheessa ohjaava opettajamme antoi meille paljon tukea. Viikkoa ennen opinnäytetyön palautusta saimme teoriaosuu-

62 57 temme täysin valmiiksi ja pystyimme keskittymään pohdinnan kirjoittamiseen. Tässä vaiheessa työskentelimme koulun tiloissa ahkerasti ja päivät venyivät myöhäiseen iltaan saakka. Joinakin päivinä työ eteni paljon ja inspiraatio oli korkealla, kun taas välillä etenemistä ei tapahtunut juurikaan. Prosessin loppua kohti yhteistyömme parani. Jos yksi ryhmän jäsenistä uupui, pidimme tauon ja keskustelimme muista asioista. Yhteistyötämme helpotti se, että kaikilla ryhmän jäsenillä on samanlainen huumorintaju. Opinnäytetyöprosessin alusta saakka meille oli selvää, että haluamme toteuttaa kyselyn sähköisenä Webropol-ohjelman avulla, koska koimme sen nopeammaksi vaihtoehdoksi kuin postikyselyn. Ohjelma nopeutti ja helpotti myös tulosten analysointia. Viimeisen vastauksen tultua lähdimme kolmeksi viikoksi koulun ulkopuoliseen harjoitteluun, jonka ajaksi jaoimme analysoitavaa kullekin opinnäytetyöryhmämme jäsenelle ja lopulta vedimme analysoinnit yhteen. Opinnäytetyön ohjauksessa kävi ilmi, että olimme analysoineet tulokset liian tarkasti ja kaikki piti muokata uuteen uskoon. Tulosten analysoinnin yhteydessä meillä oli tietoteknisiä ongelmia esimerkiksi tiedostojen tallentamisen kanssa sekä tietokoneiden asetusten kanssa. Koska työskentelimme eri koneilla ja niissä oli erilaiset asetukset, tämä vaikeutti tulosten yhteenvetämistä. Loppujen lopuksi saimme opinnäytetyömme valmiiksi ja vastaukset asettamiimme tutkimuskysymyksiin. Kaikilla meistä oli erilainen tapa tehdä asioita ja kirjoittaa tekstiä, joten jokainen joutui prosessin aikana tekemään kompromisseja, jotta työstämme saadaan yhtenäinen. Vastaukset kyselyymme olivat monipuolisia ja tarpeeksi kattavia. Alun perin tavoitteenamme oli kartoittaa koko Suomen tilannetta, mutta terveyskeskuksia ei saatu tarpeeksi mukaan tutkimukseen. Tutkimuksemme osoittaa, että diabeetikoiden jalkojen tutkiminen ja hoito toteutuu terveyskeskuksissa, mutta parantamisen varaa on. Toivomme tutkimuksemme herättävän ajatuksia tilanteen parantamiseksi perusterveydenhuollossa. Kiitämme opponenttejamme antamastaan tuesta. Heille olemme voineet purkaa tunteitamme sekä näyttää työtämme sen eri vaiheissa. Lisäksi kiitämme ohjaavaa opettajaamme kannustamisesta. Välillä opinnäytetyön eteneminen tuntui toivottomalta, mutta hän jaksoi uskoa työn valmistumiseen.

63 Jatkotutkimusaiheet Opinnäytetyöprosessimme aikana mietimme muutamia jatkotutkimusaiheita. Koska tutkimukseemme osallistuneiden terveyskeskusten määrä jäi vähäiseksi, olisi hyvä kartoittaa koko Suomen tilanne sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon osalta. Lisäksi olisi mielenkiintoista tietää jalkojenhoitajien/jalkaterapeuttien osuus diabeetikoiden riskijalkojen tutkimisessa ja hoidossa. Voisi myös selvittää miten riskiluokkaan kuuluminen vaikuttaa jatkotoimenpiteisiin. Ehdotamme seuraavia jatkotutkimusaiheita: 1. kvantitatiivinen kyselytutkimus, joka kartoittaa laajasti koko Suomen terveyskeskuksien tilanteen diabeetikoiden jalkojen tutkimisesta ja hoidosta 2. kvantitatiivinen kyselytutkimus, joka kartoittaa erikoissairaanhoidon tilannetta koskien diabeetikoiden jalkojen tutkimista ja hoitoa 3. kyselytutkimus, joka selvittää jalkojenhoitajien/jalkaterapeuttien osuutta diabeetikoiden jalkojen tutkimisessa ja hoidossa 4. tutkimus riskiluokkaan kuulumisen vaikutuksesta jatkotoimenpiteisiin

64 LÄHTEET 59 American Diabetes Association Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1, Verkkolehti PDF-muodossa. Ei päivitystietoja. Luettu Apelqvist, J., Bakker, K., Van Houtum, W.H., Nabuurs-Franssen, M.H. & Schaper, N.C. (toim.) International Consensus on the Diabetic Foot by the International Working Group on the Diabetic Foot. Apelqvist, J., Bakker, K., Van Houtum, W.H., Nabuurs-Franssen, M.H. & Schaper, N.C. (toim.) Practical Guidelines on the Management and the prevention of the diabetic foot. Based upon the International Consensus on the Diabetic foot by the International Working Group on the Diabetic foot. Armstrong, David & Lavery, Lawrence Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. American family physician 6. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Boulton, Andrew J.M., Connor, Henry & Cavanagh, Peter R. (toim.) The Foot in Diabetes. England: John Wiley & Sons Ltd. Campbell, Lesley, Graham, Antony, Kidd, Rosalind, Molloy, Hugh, O`Rourke, Sharon & Colagiuri, Stephen The lower limb in people with diabetes. Position statement of the Australian Diabetes Society. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä Perifeerinen neuropatia. WWWdokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Diabetesliiton neuropatiasuositustyöryhmä Diabeettinen neuropatia. WWW-

65 dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Ebeling, Tapani, Pikkujämsä, Sirkku & Marjakangas, Raija Diabeettinen jalka. Sairaanhoitopiirien hoito-ohjelmat, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. WWWdokumentti. Päivitetty Luettu Heikkilä, Tarja Tilastollinen tutkimus. Helsinki: Oy Edita Ab. Hietanen, Helvi, Iivanainen, Ansa, Seppänen, Salla & Juutilainen, Vesa Haava. Helsinki: Werner Söderström Osakeyhtiö. Hirsjärvi, Sirkka, Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula Tutki ja kirjoita. Helsinki: Kirjayhtymä. Hirsjärvi, Sirkka, Remes, Pirkko & Sajavaara, Paula Tutki ja kirjoita. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. Huhtanen, Jaana Neuropaattinen, iskeeminen vai neuroiskeeminen jalka? Jalkaongelmat voivat johtua hermoston tai verenkierron vaurioista. WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu Ilanne-Parikka, Pirjo, Kangas, Tero, Kaprio, Eero A. & Rönnemaa, Tapani (toim.) Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry. Ilanne-Parikka, Pirjo, Kangas, Tero, Kaprio, Eero A. & Rönnemaa, Tapani (toim.) Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto Ry. Ilanne-Parikka, Pirjo, Kangas, Tero, Kaprio, Eero A. & Rönnemaa, Tapani (toim.) Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto Ry.

66 61 Kallioniemi, Vuokko Selvitys diabeetikoiden kuntoutuksesta Suomessa Lahti: Esa Print Oy. Koivuneva, Riitta Diabeetikon sosiaaliturva WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu Käypähoito Diabeettinen retinopatia. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Lavery, Lawrence & Gazewood, John, D Assessing the feet of patients with diabetes. Journal of Family Practice. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Liukkonen, Irmeli & Saarikoski, Riitta (toim.) Jalat ja terveys. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. Lukkaroinen, Riitta Vastuunjaon malli vanhusten kotona asumisen mahdollistamiseksi. Yli 75-vuotiaiden kotihoidon asiakkaiden asumismuodot sekä palvelurakennemallien kustannukset ja toiminnallinen sisältö. Oulun yliopisto. Hoitotieteen ja terveyshallinnon laitos. Väitöskirja. PDF-dokumentti. Päivitetty Luettu Malgrange, D., Richard, J.L. & Leymarie, F Screening diabetic patients at risk for foot ulceration. A multicenter hospital-based study in France. PDF-dokumentti. Päivitetty Luettu McIntosh, A., Peters, J., Young, R., Hutchinson, A., Chiverton, R., Clarkson, S., Foster, A., Godsby, R., O Connor, M., Rayman, G., Feder, G., Home, P.D Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes. Clinical guidelines and evi-

67 62 dence. PDF-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Mousley, Maria Diabetic foot screening: why it is not assessment. WWWdokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Nancarrow, Susan Participatory action research improves podiatry care in diabetes. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Niskanen, Vesa A Kvantitatiivisen tutkimuksen vaiheet. Aineiston hankinta. WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu Nissén, Michael DEHKO Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit - tie parempiin hoitotuloksiin. WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu Partanen, Tuula-Maria Diabeetikoiden hoitotyytyväisyys Suomessa. DEHKOraportti 2003:4. Tampere: Suomen Diabetesliitto Ry. Peters, Edgar, J.G. & Lavery, Lawrence, A Effectiveness of the Diabetic Foot Risk Classification System of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 8. Verkkolehti PDF-muodossa. 0&RESULTFORMAT=&fulltext=risk+foot+examination&searchid=1&FIRSTINDEX =0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT. Ei päivitystietoja. Luettu Pham, Hau, Armstrong, David, G., Harvey, Carolyn, Harkless, Lawrence, B., Giurini, John, M. & Veves, Aristidis Screening Techniques to Identify People at High

68 63 Risk for Diabetic Foot Ulceration. A prospective multicenter trial. Diabetes Care 5. Verkkolehti PDF-muodossa. Ei päivitystietoja. Luettu Rith-Najarian, Stephen, J. & Reiber, Gayle, E Prevention of Foot Problems in Persons with Diabetes. Journal of Family Practice. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Sajantola, Marjo Diabeetikolla on riskijalat. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Singh, Nalini, Armstrong, David, G. & Lipsky, Benjamin, A Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes. WWW-dokumentti. tractplus&list_uids= &itool=iconfft&query_hl=1&itool=pubmed_docsum. Ei päivitystietoja. Luettu Sosenko, Jay, M., Sparling, Yvonne, H., Hu, Dongsheng, Welty, Tom, Howard, Barbara, V., Lee, Elisa & Robbins, David, C Use of the Semmes-Weinstein Monofilament in the Strong Heart Study. Risk factors for clinical neuropathy. Diabetes Care 10, Verkkolehti PDF-muodossa. Ei päivitystietoja. Luettu Suomen Diabetesliitto Ry d-pes Clinic opetus-cd. Visiolink Oy. Suomen Diabetesliitto Ry Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. DEHKO-raportti 2003:6. Tampere: Suomen Diabetesliitto Ry. Suomen Diabetesliitto Ry Tyypin 2 diabetes. Opas aikuistyypin diabeetikolle. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy.

69 64 Suomen Diabetesliitto Ry Tietoa diabeteksesta. Mikä on diabetes? WWWdokumentti. Päivitetty Luettu Suomen Diabetesliitto Ry Tietoa diabeteksesta. WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu Suomen Kuntaliitto Kuntien sosiaali- ja terveystoimen hallinto WWWdokumentti. Päivitetty Luettu Terveyden edistäminen kunnan kansanterveystyössä kysely Liite 3: Vastanneet terveyskeskukset läänin ja sairaanhoitopiirin mukaan. PDF-dokumentti. E2C598AF26D8/4717/Liite3.pdf. Päivitetty Luettu Virani, Tazim, McConnell, Heather, Santos, Josephine, Schouten, Jane, Lappan- Gracon, Stephanie, Scott, Carrie, Kennedy, Melissa, Gergolas, Elaine & Powell, Keith Reducing Foot Complications for People with Diabetes. Nursing Best Practise Guideline. Shaping the future of Nursing. Registered Nurses Association of Ontario. PDF-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Välimäki, Matti, Sane, Timo & Dunkel, Leo (toim.) Endokrinologia. Hämeenlinna: Karisto Oy. Walker, Rosemary & Rodgers, Jill Diabetes. Käytännön opas terveyden hoitamiseen. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Perhemediat Oy. Winell, Klas & Reunanen, Antti Diabetesbarometri. Suomen Diabetesliitto Ry.

70 Webropol Oy Toteuta kyselyt vaivattomasti. Hyödyt yrityksellenne. WWWdokumetti. Ei päivitystietoja. Luettu Webropol Oy Toteuta kyselyt vaivattomasti. Mistä on kyse? WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu World Health Organization Diabetes. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu World Health Organization What is diabetes? WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Zhang, Ping, Engelgau, Michael, M., Norris, Susan, L., Gregg, Edward, W. & Narayan, K., M., Venkat Application of Economic Analysis to Diabetes and Diabetes Care. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu

71 LIITE 1. (1) Diagnoosivaihtoehdot Diabeettisen jalan diagnoosivaihtoehdot (ICD-10) Diabeteksen syykoodit Tyyppi 1 E10 Tyyppi 2 E11 Diabetes (mellitus) juvenilis Diabetes (mellitus) (obesus/non obesus) adultorum Diabeettisen jalan komplikaatiot Diagnoosikoodi Tyyppi 1 Tyyppi 2 Polyneuropathia diabetica; diabeettinen G63.2*E10.4 G63.2*E11.4 polyneuropatia Neuropathia autonomica; autonominen G99.0*E10.4 G99.0*E11.4 neuropatia Ulcus neuropathica; neuropaattinen L97; E10.4 L97; E11.4 haava Angiopathia diabetica; ääreisveren- E10.5 E11.5 kierron häiriöt, haavauma/kuolio (makroangiopatia) Diabeteksen perifeerinen angiopatia; I79.2*E10.5 I79.2*E11.5 (mikroangiopatia) Neuroartropathia diabetica; M14.6*E10.6 M14.6*E11.6 Charcot- jalka Diabeettisen jalan muut komplikaatiot/oireet Iho, pehmytosa, luu Osteitis cum neuropathia; M86.6;E10.4 M86.6;E11.4 neuropaattisen jalan luutulehdus Osteistis cum angiopathia; iskeemisen M86.6;E10.5 M86.6;E11.5 jalan luutulehdus Cellulitis cum neuropathia; neuropaat- L03.1;E10.4 L03.1;E11.4 tisen jalan selluliitti

72 LIITE 1. (2) Diagnoosivaihtoehdot Cellulitis cum angiopathia; iskeemisen L03.1;E10.5 L03.1;E11.5 jalan selluliitti Paronychia; kynsivallin tulehdus L03.0 Callositas cutis; kovettuma/känsä L84 Xerosis cutis; kuivaihoisuus L85.3 Tinea pedis; jalkasilsa B35.3 Verrucae virales, verruca simplex; B07 virussyylät Ulcus ex pressione; painehaava L89 Neurodermatitis L28 Jalkojen asentovirheet Hallux valgus; vaivaisenluu M20.1 Hallux rigidus; jäykkä isovarvas M20.2 Digiti malleiformis; vasaravarpaisuus M20.4 Pes planus; lattajalka M21.4 Pes cavus; kaviojalka M21.5 Kynnet Unguis incarnatus; sisäänkasvanut L60.0 kynsi Tinea unguium; kynsisieni B35.1 Muut oireet Dolor chronicus intractabilis; R52.1 pitkäaikainen sietämätön kipu Alius dolor chronicus; R52.2 muu pitkäaikainen kipu Fascitis plantaris; M72.2 jalkapohjan kalvojänteen tulehdus Jos on useita komplikaatioita, merkitään kaikki vastaavat numerokoodit. (Suomen Diabetesliitto Ry 2003, Liite2)

73 LIITE 2. Lupa-anomus LUPA-ANOMUS WebroPol-kySelyyn Savonlinna Hyvä hallinto ylilääkäri/ ylilääkäri/ johtava lääkäri/ sosiaali- ja terveysjohtaja Olemme kolme jalkaterapeuttiopiskelijaa Mikkelin ammattikorkeakoulusta, Savonlinnan yksiköstä. Valmistumme tämän vuoden joulukuussa. Teemme opinnäytetyömme diabeetikoiden jalkojenhoidosta. Opinnäytetyömme ohjaajana toimii jalkaterapian yliopettaja Arja Tiippana. Työmme tarkoituksena on selvittää tutkitaanko/seulotaanko diabeetikoiden jalkoja ja miten diabeetikoiden jalkojenhoito on järjestetty Suomen terveyskeskuksissa. Olemme arponeet mukaan tutkimukseemme yhteensä 46 terveyskeskusta eri sairaanhoitopiireistä. Keräämme tutkimusaineiston Webropol-kyselyn avulla, joka lähetetään Teille sähköpostitse. Tutkimustulokset käsitellään luottamuksellisesti ja tarkoitus on julkaista tulokset sairaanhoitopiireittäin, yksittäisen terveyskeskuksen tietoja ei siis julkaista. Haluamme tämän kirjeen avulla selvittää onko Teidän terveyskeskuksenne halukas osallistumaan kyselyymme ja kuka yksikössänne olisi oikea henkilö vastaamaan siihen. Tällä kirjeellä pyydämme lupaanne kyselyn lähettämiseksi yksikköönne ja samalla luovuttamaan vastaajan sähköpostiosoitteen meille. Annamme mielellämme lisätietoa tutkimuksestamme ja vastaamme kysymyksiinne. Kysymykset voitte lähettää osoitteeseen: Ystävällisin terveisin Jenni Honkanen Liisi Laitinen Sanna Talola MIKKELIN AMMATTIKORKEAKOULU Savonniemen kampus Savonniemenkatu SAVONLINNA Puh. (015) , faksi (015)

74 LIITE 3. Saate SAATE Webropol -kyselyyn Savonlinna xx.xx.2007 Hyvä vastaaja Olemme kolme jalkaterapeuttiopiskelijaa Mikkelin ammattikorkeakoulusta, Savonlinnan yksiköstä. Valmistumme joulukuussa Opinnäytetyömme aihe on diabetesriskijalkaseulonnat Suomessa. Työmme tarkoituksena on selvittää tutkitaanko/seulotaanko diabeetikoiden jalkoja, käytetäänkö riskiluokitusta ja miten diabeetikoiden jalkojenhoito on järjestetty Suomen terveyskeskuksissa. Arvoimme mukaan tutkimukseen 46 terveyskeskusta eri sairaanhoitopiireistä ja 30 terveyskeskusta lähtivät mukaan. Tutkimustulokset käsitellään luottamuksellisesti ja tarkoitus on julkaista tulokset sairaanhoitopiireittäin, yksittäisen terveyskeskuksen tietoja ei siis julkaista. Tutkimuksemme aihe on tärkeä, joten toivomme Teiltä mielenkiintoa tutkimustamme kohtaan. Sähköpostissanne oleva linkki vie kyselyyn. Kiitämme vastauksistanne jo etukäteen. Pyydämme vastaustanne xx.x.2007 mennessä. Annamme mielellämme lisätietoja tutkimuksestamme ja vastaamme kysymyksiinne. Yhteyttä voitte ottaa sähköpostitse tai soittamalla numeroon xxxx xxxxxx Ystävällisin terveisin Jenni Honkanen Liisi Laitinen Sanna Talola MIKKELIN AMMATTIKORKEAKOULU Savonniemen kampus Savonniemenkatu SAVONLINNA Puh. (015) , faksi (015)