Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä Julkaistu Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö Suosituksen tavoite 2 Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat ovat merkittävä kansanterveydellinen haitta ja sairauskulujen aiheuttaja. Diabeetikoiden määrän kasvaessa Suomessa myös nämä ongelmat lisääntyvät. Vaikutukset näkyvät sairaanhoitokuluina, avun tarpeena ja kuolleisuutena. Diabetes ja sen seuraukset altistavat alaraaja-amputaatioille, joista yli puolet olisi ehkäistävissä. Suomessa tehtävistä nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista noin puolet tehdään diabeetikoille (suunnilleen 450 vuodessa). Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Lisäksi infektiot voivat vaikuttaa merkittävästi jalkaongelman kehitykseen. Diabetekseen jo sairastuneilla on olennaista estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin ja niiden komplikaatioiden kehittyminen kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen yhteistyö ja tehokas hoitoketju ehkäisevät diabeetikon jalan kudosvaurioita ja siten amputaatioita. Vuosittaisten amputaatiomäärien seuranta on tärkeä osa toiminnan tuloksellisuuden arviointia. Suosituksen tavoitteena on vähentää diabeetikoiden jalkaongelmia lisäämällä perusterveydenhuollossa näiden ongelmien riskin toteamista ja parantamalla jalkojen hoidon mahdollisuuksia yhdenmukaistaa jalkaongelmien diagnostiikkaa, hoitoa, hoitoketjuja ja hoidon porrastusta estää jalkahaavoja ja alaraaja-amputaatioita sekä vähentää jalkaongelmien aiheuttamaa sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta. Määritelmä ja rajaus Diabeetikon jalkaongelmalla tarkoitetaan tässä suosituksessa nilkan tai jalkaterän alueel la olevaa haavaa tai muuta kudosvauriota ja siihen liittyvää infektiota, joiden taustalla on neuropatia, iskemia tai molemmat. Iskemian syy on alaraajavaltimoiden arterioskleroosi, tukkiva ääreisvaltimotauti. Suosituksessa ei käsitellä säären alueen haavoja. Säären alueen haavojen hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajahaava. Suosituksessa ei yleisesti tehdä eroa diabeteksen alamuotojen välillä. Lisää diabeetikon jalkaongelmaan liittyviä määritelmiä on sähköisessä tausta-aineistossa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

3 Kohderyhmä Suosituksen kohderyhminä ovat diabeetikoita kohtaava ja hoitava terveydenhuollon ammattihenkilöstö kaikilla terveydenhuollon tasoilla terveydenhuollon voimavaroista päättävät. Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden epidemiologia Vuonna 2008 yli puoli miljoonaa suomalaista (noin 10 %) sairasti diabetesta [1, 2]. Jalkaongelmille altistavaa alaraajojen neuropatiaa esiintyy %:lla diabeetikoista ja tukkivaa ääreisvaltimotautia 9 23 %:lla. Jälkimmäisen esiintyvyys lisääntyy iän myötä [3 6]. Jalkahaavan saa vuosittain 2 5 % diabetesta sairastavista [7 11]. Koko elinaikana jalkahaava ilmenee %:lla diabeetikoista [10 12]. Haavapotilaista neuropatiaa esiintyy noin 90 %:lla ja eriasteista tukkivaa ääreisvaltimotautia %:lla [3, 4, 13]. Diabetesta sairastavista jalkahaavapotilaista kuolee vuoden seurannassa 6 15 % [14, 15]. Noin 5 8 %:lla diabeetikoista jalkahaava johtaa vuoden aikana nilkan yläpuoliseen amputaatioon [15 18]. Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään muu diabeteksen komplikaatio [19, 20]. Alaraajan amputaatioriski on kertainen diabeetikoilla verrattuna diabetesta sairastamattomiin [21, 22]. Suomalaisessa aineistossa sääri- tai reisiamputaatioon päätyneistä diabeetikoista 90 %:lla oli alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti [23, 24] ja diabeetikoista 85 %:lla edeltävä jalkahaava [10, 11]. Alaraajan amputaatioita tehdään vuosittain 0,4 1,0 %:lle diabeetikoista [10, 14, 15, 25 29]. Tyypin 1 diabetesta sairastavilla alaraajaamputaation kumulatiivinen riski on 65 ikävuoden ikään mennessä miehillä 20,7 % ja naisilla 11,0 % [17]. Miksi diabeetikon jalat ovat vaarassa? Jalkaongelman riskitekijät ja patofysiologia Diabeetikon jalkaongelmien vaaraa lisäävät itse diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot ja hoitotasapaino) ja paikalliset tekijät (jalkineet ja jalkojen puutteellinen hoito). Diabeetikolla jalkahaavan ilmaantumisen vaaraa lisäävät seuraavat tekijät: Merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojatunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila [9, 30 32] A. Tärkeitä riskitekijöitä ovat myös diabeteksen pitkä kesto (yli kymmenen vuotta), näkövammaisuus, nefropatia, iskemia, asentovirheet, huono glukoositasapaino, miessukupuoli [9 32] ja tupakointi [33] C. Jalkahaava on keskeinen uuden jalkahaavan riskitekijä [7 9, 16] A. Diabeetikon jalkahaavan patofysiologiassa (KUVA 1) ääreishermoston neuropatialla on keskeinen merkitys. Sensorinen neuropatia johtaa jalan tuntohäiriöihin ja motorinen neuropatia asentovirheisiin, joihin liittyy usein poikkeava kävelytyyli. Lisäksi autonominen neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja halkeamiin. Tuntohäiriö altistaa (vähäpätöiseltä näyttävälle) ihovauriolle. Myötävaikuttavana tekijänä voivat olla huonosti istuvat kengät, kävely paljain jaloin, vierasesine kengässä tai äkillinen hankaus. Ihovaurio johtaa krooniseen jalkahaavaan, koska diabeetikko jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta. Väärä biomekaaninen kuormitus paksuntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pahentaa kuormitusvirhettä ja johtaa usein 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Diabeettinen jalka Neuropatia Angiopatia Motorinen Sensorinen Autonominen Nivelten jäykistyminen* Asento- ja koordinaatiohäiriöt Heikentynyt suojatunto Vähentynyt hikoilu Mikroverenkierron säätely Tukkeuttava valtimotauti Virheasennot, kuormitus- ja hankausvoimat Ihon kuivuus, halkeilu* Iskemia Kovettuma Vaurio Vaurio Kuolio Jalkahaava Virheelliset jalkineet Laiminlyönti Tietämättömyys Ohjauksen puute Myötävaikuttavia tekijöitä Amputaatio Infektio KUVA 1. Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia. * Hyperglykemia aiheuttaa kudosten jäykistymistä 4 ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan syntymiseen. Alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haavaan, jonka aiheuttajana on useimmiten vähäpätöinen vamma, tai aiheuttaa kuolion (tyypillisimmin varvaskuolion). Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin infektioportti. Infektio huonontaa haavan paranemista erityisesti iskeemisessa jalassa [18]. Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja amputoidun ennuste Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli [26 29, 34 36] A. Tukkivaa ääreisvaltimotautia sairastavalla diabeetikolla amputaation riski on 5 10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin [37]. Huono glukoositasapaino altistaa tukkivan ääreisvaltimotaudin ilmaantumiselle: jokaiseen HbA1 c -arvon yhden prosenttiyksikön lisäykseen liittyy %:n lisäriski sairastua tukkivaan ääreisvaltimotautiin [38 40]. Diabeetikon jalkahaavan infektio edeltää amputaatiota noin kahdessa kolmasosassa diabeetikkojen amputaatioista [41]. Amputaatioriski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeammasta haavasta on kyse [42]. Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon [42] C. Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa nefropatia lisännee alaraaja-amputaation ja kuoleman riskiä [27, 43 46] C. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

5 Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus Diabeetikon jalan perustutkimus ei vie kauan: 1. Kirjaa aiemmat amputaatiot ja aiemmat jalkahaavat. 2. Tutki jalan rakenne (ks. suosituksen kohta Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen). 3. Tutki jalan suojatunto monofilamentin avulla (ks. suosituksen kohta Neuropatian arviointi). 4. Arvioi jalan verenkierto vähintään sykkeiden palpaatiolla (ks. suosituksen kohta Verenkierron arviointi). 5. Tarkista jalkineet. 6. Kirjaa löydökset. 7. Arvioi riskiluokka vuosittain (ks. KUVA 2). Kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään kerran vuodessa, tarvittaessa useammin, paikallisesti sovitun työnjaon mukaisesti. Tavoitteena ovat riskiluokitustaulukon mukaiset tarkistukset. Huomio tulee kuitenkin kohdistaa riskiluokkien 2 3 potilaisiin, sillä valtaosa ongelmista esiintyy näissä riskiluokissa. Diabeetikon jalan riskiluokitus: Riskiluokitus ennustaa diabeetikon jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta [25, 47 50] A ja jopa kuolleisuutta [50]. Riskiluokkiin 2 ja 3 kuuluu jopa % diabeetikoista keskimäärin kymmenen vuoden sairastamisen jälkeen [25, 47, 51, 52]. * Arvioon vaikuttavat kuitenkin tutkittu potilasaineisto, potilaiden hoitotasapaino ja tautityyppi. Neuropatian arviointi Arvioidaan sensorisen, motorisen ja autonomisen neuropatian oireita ja löydöksiä. Perifeerisen sensorisen neuropatian oireita ovat hyperestesia polttava tai pistävä kipu parestesia kuuma- ja kylmätuntemukset. Kaikille näille on ominaista taipumus korostua yöaikaan. Motorinen neuropatia ilmenee lihasten huonona toimintana ja jalkaterän asentomuutoksina (ks. suosituksen kohta Virheasennot ja suosituksen nettiversion kuvat). Autonominen neuropatia ilmenee ihon kuivumisena ja halkeiluna ja oikovirtauksen aiheuttamana turvotuksena ja laskimoiden täyteytenä. Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään anamneesin perusteella. Jalkojen huolellinen neurologinen tutkiminen on välttämätöntä. Sensorista neuropatiaa voidaan tutkia 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätuntoa 128 Hz:n ääniraudalla. Monofilamenttitutkimus on paras tutkimus neuropaattisen jalkariskin toteamiseksi. Se ennustaa vähintään yhtä hyvin diabeetikon jalkahaavaumia kuin värinätunnon kynnysmittaus ja paremmin kuin kylmä- ja lämpötunnon kynnysmittaukset [53]. Monifilamenttitutkimuksen suorittaminen, ks. suosituksen nettiversion kuva. Ks. myös kohta Charcot n jalan etiologia, diagnostiikka ja hoito. Verenkierron arviointi Diabeetikkojen valtimotukokset esiintyvät jopa 100 %:lla säären valtimoissa ja noin 80 %:lla polvitaivevaltimossa ja pinnallisessa reisivaltimossa [54]. Kriittiseen iskemiaan viittaavat jalan parantumaton haava tai kuolio yöllinen, makuuasennossa ilmaantuva lepokipu, joka helpottaa pystyyn noustessa, yksinään tai yhdessä pohjekivun tai jalan puutumisena ilmenevän katkokävelyn kanssa. Diabeetikoilla hapenpuutteen aiheuttama oireisto (katkokävely- ja lepokipuoireet) saattaa neuropatian takia puuttua kokonaan. Kliinisessä arviossa kiinnitetään huomio jalan lämpötilaan, ihon väriin ja mahdollisiin kuolioihin. Diabeetikon autosympatektomia voi 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Riskiluokka Suojatunto puuttuu Rakennevirhe Pulssien puute Aiempi haava tai amputaatio Toimet 0 EI EI EI EI Tarkastus ja riskiluokitus vuosittain Perusohjaus 1 Haavariski kaksinkertainen KYLLÄ 1 EI EI EI Tarkastus vastaanotolla vähintään vuosittain Perusohjaus ja jalkojen omaseuranta Jalkineohjaus Säännölliset käynnit jalkaterapeutilla Omahoidon tehostus Tarkastus vastaanotolla Verenkierron selvittely 2 Haavariski yli viisinkertainen 3 Haavariski yli kymmenkertainen KYLLÄ KYLLÄ KYLLÄ TAI EI TAI EI Vähintään toinen näistä 2 EI MERKITYSTÄ EI KYLLÄ 3 Säännölliset käynnit jalkaterapeutilla Valmius ongelmien hoitoon Tarkastus joka vastaanottokäynnillä KUVA 2. Diabeetikon jalkojen riskiluokitus. Suojatunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Verenkierto on heikentynyt, jos toinen tai kumpikin jalkaterän syke puuttuu. Perusohjauksella tarkoitetaan diabeetikolle annettavaa jalkojenhoidon ohjausta, joka voidaan toteuttaa myös ryhmäohjauksena. Jalkaterapeutilla tai jalkojenhoitajalla käyntien tarve määritetään yksilöllisesti (ks. myös näytönastekatsaus Diabeetikon jalkojen riskiluokitus: Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista A). 6 vääristää ihon lämpö- ja värireaktioita (ks. Käypä hoito suositus Krooninen alaraaja haava). Diabeetikon tukkiva ääreisvaltimotauti on usein polven alapuolista, jolloin taudille muuten tyypillisiä löydöksiä (esimerkiksi muutokset karvoituksessa, kynsissä ja lihaksissa) ei välttämättä esiinny. Sykkeiden palpaatio (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava) Arvioidaan aina vuosiseurannan yhteydessä: * jos molemmat nilkkasykkeet tuntuvat kiistatta, on kliinisesti merkittävä valtimotauti epätodennäköinen [55] * jos palpaatiolöydös on epävarma, lisätutkimukset ovat tarpeen. Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI): Nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI) alle 0,9 viittaa tukkivaan valtimotautiin (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin). ABI yli 1,3 (raja-arvoiksi esitetty arvoja 1,15 1,4) viittaa valtimon seinää jäykistävään mediaskleroosiin ja siitä johtuvaan pseudohypertensioon [56], joka saattaa heikentää kliinisen arvion luotettavuutta. ABI-mittauksen voi tehdä asiaan perehdytetty terveydenhuollon ammattihenkilö. Mittatikkutesti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin) on käyttökelpoinen lisätutkimus, jos mediaskleroosi vääristää ABI-arvoja [57 59] C. Mittatikkutestillä etsitään sitä korkeutta (1 cm vastaa 0,75 mmhg:n systolista verenpainetta), jossa nilkan tason dopplerääni häviää jalkaa vaakatasosta kohotettaessa (tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajaiskemia, joka valmistuu myöhemmin). Isovarpaan systolinen verenpaine: Erikoissairaanhoidossa tehtävä lisätutkimus on muun muassa isovarpaan sys- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

7 tolisen verenpaineen mittaus, joka antaa diabeetikon ääreisverenkierrosta luotettavamman kuvan kuin nilkan tasolta mitattu paine. Normaali isovarvaspaine on noin 30 mmhg matalampi kuin olkavarresta mitattu [37] ja normaali varvas-olkavarsipainesuhde on (toe-brachial index, TBI) yli 0,7. Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen Tavoitteena on tunnistaa merkittävä rakennepoikkeama ja sen yhteys ihomuutoksiin. Arvioidaan ihomuutokset: känsät, kovettumat (KUVA 3, apuna tarvittaessa pedogrammi). Arvioidaan akillesjänteen kireys: polven ollessa ojentuneena nilkkanivelen dorsifleksion tulee olla yli 90 astetta. Arvioidaan jalkaa sekä seistessä että kävellessä. Arvioidaan jalkineiden sopivuus ja mahdolliset vierasesineet, ks. sähköinen taustaaineisto. Ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito Valtaosa amputaatioista olisi estettävissä tehokkaalla varhaisella diagnostiikalla ja hoidolla [60]. Tärkein hoito on diabeetikon jalkaongelmien ehkäisy. Ehkäisy ja seuranta tulee aloittaa jo silloin, kun diabetes todetaan. Terveydenhuollon ammattilaisen tekemät säännölliset jalkojen seulontatutkimukset ovat tärkeitä jalkariskien toteamiseksi (ks. suosituksen kohta Jalan kliininen tutkimus ja jalkariskin arviointi ja KUVA 2). Potilasohjaus ja omahoito Potilasohjauksen tavoitteena on sitouttaa potilas omatoimiseen jalkojen hoitoon ja seurantaan ja ehkäistä näin jalkaongelmia, kuten haavoja ja amputaatiota. Potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia painealueilla [61] B. Potilasohjaus saattaa vähentää diabeetikon jalkahaavoja suuren riskin potilailla, mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole [62 64] D. Suuren riskin potilaat tarvitsevat aina huolellista seurantaa. Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa [65 68] A. Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraajaamputaatioriskiä voidaan vähentää jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla [43 46, 69] C. Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa. Ongelmien esiintyessä tulee potilas ohjata jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon. Yksilöllinen ohjaus ja opetus ovat osoittautuneet paremmaksi kuin pelkät kirjalliset ohjeet [61]. Ks. myös sähköinen taustaaineisto. Ryhmäopetusta voidaan antaa yksilöllisen opetuksen lisänä. Tällöin syntyy mahdollisuus keskusteluun ja kokemusten vaihtoon. Opetuksen tulee sisältää toimintaohjeet riskitilanteiden varalle aikatauluineen. Jalkojenhoidon ohjauksen tulee sisältää samat asiat kuin jalkojentutkimuslomake (ks. DEHKO:n lomakkeen pohjalta muokattu jalkojentutkimuslomake). Jalkojen omahoito-ohje potilaalle (ks. myös sähköiset tausta-aineistot): Omahoitotottumusten tarkistus Jalkojen perushoito Jalkojen päivittäistarkistus ja ohjeet poikkeavien löydösten ilmaantuessa Poikkeavien löydösten (esimerkiksi ihorikko, haava, kynnen ympäristön punoitus, kipu) ilmaantuessa raaja on asetettava heti lepoon ja potilaan on otettava yhteyttä sovittuun hoitopaikkaan parin 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 vuorokauden kuluessa, ellei paranemisen merkkejä todeta. Jalkavoimistelu virheasentojen ehkäisemiseksi Kynsien hoito Sukkien valinta Jalkineiden valinta * Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä. Ehkäisy hoitolaitoksissa Pitkittyneessä vuodelevossa (sairaalahoito) jalkojen (neuropaattisten) painehaavojen vaara on suuri. Jo muutaman tunnin paikallaan makuu voi aiheuttaa suuren riskin potilaalle vaikeasti hoidettavan painehaavan kantapään alueelle. Painehaavojen ehkäisyssä oleellisinta on paineen ja kitkan kevennys, joihin on käytettävissä erilaisia tekniikoita ja apuvälineitä. Virheasennot Virheasentoon liittyy usein luinen uloke, jonka kohdalle kehittyy neuropaattisessa jalassa kovettuma tai haava paineen ja hankauksen seurauksena (KUVA 3). Diabetekseen liittyvien jalan asentovirheiden syitä ovat: Motorinen perifeerinen neuropatia, joka johtaa jalkaterän pienten lihasten ( intrin sics ) toiminnan huononemiseen ja aiheuttaa ns. vasaravarvas-epämuodostuman (KUVA 3). Yhden tai useamman varpaan amputointia seuraava jalkaterän toiminnan ja kuormitustilanteen muutos. Charcot n neuro-osteoartropatian aiheuttamat jalkaterän keskiosan hankalat luiset ulokkeet (tyyppipaikka) (ns. keinutuolijalka, ks. suosituksen kohta Charcot n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito). Diabeetikolla saattaa olla myös muita kuin diabetekseen liittyviä virheasentoja (esimerkiksi vaivaisenluut), jotka voivat myös altistaa haavalle. Pohjelihaksen tai akillesjänteen kireys lisää kuormitusta päkiäalueella, kuormittaa jalkaterän jousto- tai lukitusmekanismia ja altistaa jalan rakenteen pettämiselle. Tavalliset virheasennot, kuten vaivaisenluut tai vasaravarvasvirheasennot sekä iän myötä kehittynyt lattajalkaisuus (talipes calcaneoplanovalgus) ovat usein ilmentymiä jalan biomekaniikan häiriöstä ja rakenteen pettämisestä. Niihin liittyy luisten ulokkeiden syntyminen ja painekuormituksen muutokset. Synnynnäisessä kaarijalkavirheasennossa (talipes cavovarus) korkea jalkaholvi (jalan sisäkaari) ja jalan jäykkyys lisäävät päkiäalueen kuormitusta. Vastaavia ongelmia voi syntyä myös halvauksen tai tapaturman jälkitilana. Virheasentojen konservatiivinen hoito Jalan virheasennon konservatiiviseen hoitoon kuuluvat (ks. myös sähköinen taustaaineisto) jalkineopastus jalan suojaus (ei avojaloin, varvasortoosit jne.) ja ihon hyvä hoito omatoiminen harjoittelu ja venyttely. Virheasennon konservatiivinen hoito (myös kevennyshoito) voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa. Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavoja [70] C. Tarkoituksena on poistaa ylikuormituskohdista paine ja hankaus (KUVA 3). Kevennyshoito valitaan yksilöllisesti: * luista uloketta keventävä ja asentoa korjaava tukipohjallinen * väliaikainen hoitokenkä tai yksilöllinen jalkine Ks. myös sähköinen tausta-aineisto ja suosituksen nettiversion kuvat. Lievä virheasento * Ei edellytä yksilöllistä jalkinetta. * Voidaan käyttää tavallista jalkinetta ja tarvittaessa yksilöllistä pohjallista tai tehdasvalmisteista erityisjalkinetta. Hankala virheasento * Käytetään yksilöllisesti valmistettuja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

9 KUVA 3. Kuormitusalueet. Jalan anatomia on keskeinen kuormitusalueita määräävä tekijä. Myös jalkineet voivat aiheuttaa ihon kuormitusta ja haavataipumusta. Havainnekuvat mukaillen kansainvälistä Diabetic Foot Consensus 2007-julkaisua, luvan kuvan käyttöön on myöntänyt Karel Bakker, Chair IDF CS/IWGDF. Lähde: International Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007 by the International Working Group on the Diabetic Foot - DVD (2007) jalkineita, joissa pohjallisen muotoilun ohella jalkineen muoto, tuennat, ulkopohjan muoto ja jalkineen jäykkyys on huomioitu. * Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä. Varvasortoosi * Suoristetaan varvasrivistö tai suojataan varpaita, ellei niiden asentoa voida korjata apuvälineellä. * Yksilöllinen varvasortoosi voidaan valmistaa myös puuttuvien varpaiden tilalle parantamaan jäljellä olevien varpaiden toimintakykyä ja estämään paine- ja hankausvaurioita. Potilas voi saada jalkinekustannuksiin maksusitoumuksen perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta paikallisesti sovitun käytännön mukaan. Virheasennon kirurginen korjaus Virheasennon kirurgista korjausta harkitaan, jos kyseessä on merkittävä virheasento, jonka hallitseminen kevennyshoidolla on vaikeaa haavan uhka on jatkuva (toistuvat ihon kuormitusmuutokset) tai haava uusiutuu asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta kevennyshoidosta huolimatta. Tavoitteena on paineen vähentäminen suurimman kuormituksen ja kovettuman tai haavan alueella sekä kuormituksen jakaminen siten tasaisemmin laajemmalle alueelle. Leikkausta harkittaessa on punnittava riskit ja odotettavissa olevat hyödyt yksilöllisesti sekä varmistettava ääreisverenkierron riittävyys (ks. suosituksen kohdat Verenkierron arviointi ja Amputaatiot sekä Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi). Korjausleikkaus on yleensä yhdistelmä jänteisiin ja luihin tai niveliin kohdistuvia toimia (jänteen pidennys, siirto, katkaisu). Leikkauksessa pyritään yksinkertaisiin ja mahdollisimman vähän kajoaviin toimenpiteisiin [71, 72] (lisätietoja sähköi- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 sessä tausta-aineistossa) ottaen huomioon toimenpiteiden aiheuttamat haitat. Akillesjänteen pidennys vähentää merkittävästi päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä [73]. Akillesjänteen pidennyksen seurauksena voi olla kantapään seudun kuormituksen lisääntymisen aiheuttama kantapään haava [75]. Diabeetikon jalkateräkirurgia ei ole päiväkirurgiaa. Jatkohoidon (jalalle varaaminen) on oltava selvästi maltillisempaa kuin diabetesta sairastamattomilla haavan huonomman paranemisen sekä osteotomioiden ja artrodeesien hitaamman luutumisen vuoksi. Charcot n neuro-osteoartropatian riski leikkauksen jälkeen on suuri [76]. Korjaavan kirurgian edellytyksistä ks. suosituksen kohta Haavan kirurginen hoito ja Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi. Diabeetikon jalkahaavan luokittelu ja hoito Diabeetikon jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista [42, 77 80] A. Diabeetikon jalkahaavan kliiniseen arviointiin on useita erilaisia luokituksia. Texasin yliopiston luokitus [79] on yksinkertainen ja kattavin, joten sen käyttöä suositellaan. * Wagnerin luokitus [79] ei huomioi iskemian ja infektion merkitystä pinnallisessa tai jänteeseen tai nivelkapseliin ulottuvassa haavassa. * PEDIS-luokitus on IWGDF:n (The International Working Group of the Diabetic Foot) ensisijaisesti tutkimustarkoitukseen käytetty luokitus, joka ottaa huomioon myös haavan koon neliösenttimetreinä ja haavaan liittyvän infektion vaikeusasteen [47]. Diabeetikon jalkahaava luokitellaan kliinisesti (Texasin luokitus, taulukko 1) [79] huomioiden haavan syvyys (mihin rakenteisiin haava ulottuu) infektoituminen (ks. suosituksen kohta Määritelmiä) alaraajan iskemia (ks. suosituksen kohta Verenkierron arviointi). Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko [81 83] A ja kesto [82 84] A ovat merkittäviä haavan paranemista ennustavia tekijöitä. Haavan hoito perustuu haavaan kohdistuvan painekuormituksen vähentämiseen, paikallishoitoon, verenkierron parantamiseen ja tarvittaessa revisio- ja rekonstruktiiviseen kirurgiaan, joista yksityiskohtaisemmin jäljempänä. Kevennys haavan hoidossa Kevennyshoidot nopeuttavat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista [18, 70, 85 87] B. Välittömänä kevennyksenä ovat lepo, sauvat ja askelien vähentäminen. Painekuormitusta korjaava kevennys toteutetaan yksilöllisesti muotoilluilla kevennyspohjallisilla, hoitokengillä, ilmakevennetyillä lastoilla, avattavilla tai umpinaisilla lasikuidusta tehdyillä kevennyskipseillä (ks. sähköinen taustaaineisto). Kevennyskipsihoidon yhteydessä tulee aina käyttää sauvoja kuormituksen vähentämiseksi. Huono myöntyvyys hoitojalkineen tai muun kevennysapuvälineen käyttöön on usein hoidon epäonnistumisen syynä [87 89] B. Umpinainen kevennyskipsi tai ei-avattava kevennysväline nopeuttaa haavan paranemista verrattuna ilmakeventeiseen lastaan ja hoitokenkään 28, [87, 90]. Ohje kevennyshoidon toteuttamisesta ja tekniikoista on esitetty sähköisessä taustaaineistossa Kevennyspohjallisen valmistaminen. Hoitokengän oikea käyttö tulee opettaa ja sitä pitää valvoa. Komplikaatioiden (neuropaattiset hankaumat, iskemia, hermopinteet) mahdollisuus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

11 taulukko 1. Haavan luokittelu. Haavan syvyysluokitus tehdään revision jälkeen. Haavan syvyys Haavan etiologinen ryhmittely Texasin yliopiston luokituksen mukaan Wagnerin luokka Puhdas haava Haavan infektio Haavan iskemia Haavan infektio ja iskemia Iho ja ihonalaiskudos 1 A1 B1 C1 D1 Jänne tai nivelkapseli 2 A2 B2 C2 D2 Luu tai nivelontelo 3 A3 B3 C3 D3 Osittainen kuolio 4 Koko jalan kuolio 5 tulee huomioida. Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voidaan mahdollisesti ehkäistä haavojen uusiutumista [91] C. Haavan paikallishoito Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää. Paikallishoitojen valinnalla yksinään ei voida vaikuttaa haavan paranemiseen [92, 93] A. Neuropaattisen haavan paikallishoito ei poikkea muun kroonisen haavan hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava), mutta haava tulee tarkistaa riittävän usein mahdollisen infektion havaitsemiseksi. * Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos tulee poistaa [94 97] C. * Haavanhoitotuotteen tulee pitää haavapinta kosteana, mutta se ei saa hautoa. * Erilaisten haavanhoitotuotteiden paremmuudesta toisiinsa verrattuna ei ole näyttöä, jos tuote on valittu oikein haavan kliinisen kuvan mukaisesti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava). * Haavanhoitotuotteen tulisi olla käytössä miellyttävä, haavapintaa vahingoittamaton, haavaan tarttumaton ja kustannuksiltaan kohtuullinen. Toukkahoitoa [97, 98], paikallisesti käytettäviä kasvutekijävalmisteita [99 101] C ja tekoihoa [102, 103] C voidaan harkita erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö niiden hyödystä on vähäinen. Ks. myös taulukko 2. Haavan kirurginen hoito Luisen virheasennon korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista [104, 105] C. Lisätietoja on sähköisissä tausta-aineistoissa. Revisiokirurgia (haavan puhdistaminen) Kirurginen revisio on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa. Sen tavoitteena on puhdas granuloiva haavapohja [95, 96, 106]. * Poikkeus: iskeemisen raajan kuivaa mustaa kudosta ei pidä poistaa ennen verisuonikirurgisia tutkimuksia ja mahdollista hoitoa. Kirurgisella revisiolla haavasta voidaan poistaa tehokkaasti ja nopeasti nekroottinen tai infektoitunut kudos, mikä edistää haavan paranemista [95, 96, 106]. Revisioleikkaus voidaan tehdä yksinkertaisin välinein ja useinkin vuoteenvieritoimenpiteenä ilman erityistä aneste siaa. Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet edellyttävät leikkaussaliolosuhteita. Korjaava kirurgia (haavan sulkeminen) Diabeettisen jalkahaavan kirurgista hoitoa tulee harkita, jos * haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1 2 kuukauden tehokkaalla toteutuneella konservatiivisella hoidolla tai * haava on kookas tai ulottuu luuhun tai jänteeseen (haavaluokka Texas A2 tai vaikeampi), koska tällaisten haavojen 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS taulukko 2. Haavan paikallishoito. Haavan tyyppi Hyödyllinen Saattaa olla hyödyllinen, mutta tutkimusnäyttö vähäinen Ei tutkimusnäyttöä hyödystä Haitallinen Iskeeminen Kuiva paikallis hoito Katetta ei tule poistaa, ellei alla märkää Kostea paikallishoito Okklusii vinen haava sidos Kuiva haava sidos Neuropaattinen Mekaani sen rasituksen poisto Ympäröi vän kalluksen poisto Haava pinnan nekroottisen kudoksen poisto Haava pinnan kosteana pitävä haava sidos Pieni molekyylinen hepariini Ylipaine happihoito Kasvutekijät (rhpdgf, G-CSF, autologinen verihiutalevalmiste) Tekoiho Alipaine imuhoito Toukkahoito Prostaglandiinianalogit Ylipaine happihoito Muut kasvutekijät (EGF, FGF) rhpdgf = ihmisen rekombinantti verihiutalekasvutekijä G-CSF = granulosyyttiryhmiä stimuloiva kasvutekijä EGF = epidermaalinen kasvutekijä FGF = fibroblastikasvutekijä 12 luonnollinen paraneminen konservatiivisella hoidolla on epätodennäköistä [42, 77 80] A. Korjaavan kirurgian edellytykset: Haavassa ei saa olla hoitamatonta infektiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä. Glukoositasapainon pitää olla hyvä (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi). Mahdollinen ravitsemushäiriö ja perussairaudet on hoidettu kuntoon. Alaraajojen valtimoiden tila on selvitettävä aina, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voitaisiin ennakoida (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi). Jos leikkauksen jälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi, perioperatiivinen mikrobilääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Antibiootin valinnan tulisi perustua haavasta otettuun tuoreeseen bakteeriviljelynäytteeseen. Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset. Korjaavan kirurgian menetelmät: Koko haava ja sen mukana kaikki huono ja mahdollisesti infektoitunut kudos poistetaan kirurgisesti. Syntynyt kudospuutos voidaan sulkea suoraan, peittää ihosiirteellä tai paikallisella iho- tai lihaskielekkeellä. Jos raajan verenkierto on riittävä, paranemistulokset ovat yleensä hyvät [94, 105, 107, 108] D. Mikrovaskulaarisen kielekkeen käyttöä harkitaan erityistapauksissa [109]. Haavan kirurgisen hoidon yhteydessä tarvitaan usein samanaikaisia ortopediskirurgisia toimenpiteitä luiden ja nivelten virheasennon ja instabiliteetin sekä jännetasapainon korjaamiseksi, jotta jalan toiminta ja ihon kestokyky turvattaisiin leikkauksen jälkeen (ks. suosituksen kohta Virheasennon kirurginen korjaus). Leikkauksenjälkeinen hoito Korjausleikkaus jalan kuormitusalueella edellyttää yleensä vähintään 3 4 viikon kuormituskieltoa. Haavojen parannuttua potilas tarvitsee yleensä pysyvästi yksilöllisesti rakennetun pohjallisen tai jalkineen haavan uusiutumisriskin minimoimiseksi [110]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Diabeetikon jalkahaavan muu hoito Ylipainehappihoito saattaa edistää haavan paranemista ja vähentää nilkan yläpuolisen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

13 amputaation riskiä sellaisissa haavoissa, joihin liittyy infektio tai iskemia [ ] C. Ylipainehappihoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa erityisesti diabeetikon jalkahaavan leikkauksenjälkeistä paranemista [ ] C. Hoitoon ryhdyttäessä haavassa ei saa olla merkittävää infektiota tai kudoskuoliota. Valtaosa vaikuttavuusnäytöstä perustuu sellaisiin haavoihin, joihin ei ole liittynyt merkittävää alaraajaiskemiaa. Alipaineimuhoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa. Pieniannoksinen pienimolekyylinen hepariini saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus mutta kirurginen korjaus ei ole mahdollista [127] C. Neuropatian hoito kuuluu diabeetikon jalkahaavan hoitoon (ks. Käypä hoito suositus Diabetes). Alaraajan hermopinteiden vapautus saattaa estää haavojen syntyä sekä amputaatioita parantamalla tuntoa, mutta tutkimusnäyttö on vielä vähäistä [128]. Valtimoverenkiertoa parantava hoito Konservatiivinen hoito Tupakasta vieroittaminen (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot) Ääreisvaltimotaudin monitekijäinen hoito, ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta Ateroskleroosi). Valtimokirurginen hoito aiheet ja toteutus Valtimokirurgisen konsultaation aiheet, ks. taulukko 3. Valtimokirurgisen hoidon aiheita ovat (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin): Kriittinen (jalan elinkelpoisuutta uhkaava) iskemia. * Haavajalan nilkasta mitattu systolinen verenpaine mmhg voi viitata kriittiseen iskemiaan, mutta jos jalassa ei ole haavaa, rajana voidaan pitää painetta mmhg [37, 129, 130]. * Haavan tai varvasamputaation paranemisedellytykset ovat heikentyneet, jos isovarvaspaine on alle 55 mmhg [ ], vaikka kriittisen iskemian rajana on pidetty varvaspainetta 30 mmhg [37]. * Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmhg [ ] B, [139]. Verenkiertoa elvyttävä toimenpide kannattaa, jos TcpO2 on alle 40 mmhg [134]. * Revaskularisaatiolla voidaan ehkäistä sääri- tai reisiamputaatioita [140], erityisesti iäkkäillä [141]. Iskemiaa pahentavat liitännäisongelmat: * neuropaattis-iskeeminen haava, erityisesti munuaisen siirtoa odottavalla potilaalla (ks. taulukko 3) * iskeemisen haavan infektio (ks. taulukko 3) * vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa (ks. taulukko 3) antibioottihoito ja revisio päivystystoimenpiteenä ennen verisuonikirurgista toimenpidettä (verisuonileikkaus 2 5 päivää antibioottilääkityksen aloituksen jälkeen) [55]. Revaskularisaatiolla pyritään ensisijaisesti rakentamaan yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin). Ahtautuneet valtimot ja lyhyet tukokset pyritään avaamaan ensi sijassa suonensisäisesti. Pitkät tukokset korjataan ohitusleikkauksin mieluiten käyttäen ohitteena laskimoa. * Suuri leikkausriski, lyhyt elinajanennuste ja siirteeksi kelpaavan laskimon puuttuminen puoltavat laajempienkin tukosten suonensisäistä hoitoa [129, 142]. * Uremia ja sepelvaltimotauti yhdessä huonontavat kriittisen iskemian ennustetta niin paljon, että yleensä ky- 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS taulukko 3. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). Kiireellisyysluokka Ongelma Mihin lähetetään Päivystyslähete Kiireelliset potilaat 1 7 vuorokautta Kiireettömät potilaat yli 8 vuorokautta Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava tai ei haavaa) Akuutti alaraajaiskemia Kriittinen iskemia tai iskeeminen haava (sykkeet eivät palpoidu) Nopeasti etenevä diabeettinen haava (ei iskemiaa) Akuutti Charcot n jalka tai epäily siitä Diabeetikon jalkahaava, joka ei ole reagoinut konservatiiviseen hoitoon Hoitoa edellyttävät virheasennot (haava tai ei haavaa) Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esimerkiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset) Krooninen osteomyeliitti ilman haavaa Etiologialtaan epäselvä jalkahaava (ei neuropatiaa eikä iskemiaa) Kirurgian päivystys, tarvittaessa sisätautitai infektiolääkärin konsultaatio Verisuonikirurgian päivystys Verisuonikirurgia Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Ortopedian/plastiikkakirurgian poliklinikka Sisätautien jalkapoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Infektiopoliklinikka tai moniammatillinen diabetesjalkatyöryhmä Ihotautipoliklinikka tai sisätautien poliklinikka 14 seeseen tulevat enintään suonensisäiset hoidot [143, 144]. Itsenäisesti selviytyvien potilaiden ääreisverenkierron parantaminen verisuonikirurgisin keinoin on kustannustehokkaampaa kuin sääri- tai reisiamputaatio [145]. Onnistuneen verisuonikirurgisen toimenpiteen jälkeen selviytyminen itsenäisesti on paljon todennäköisempää kuin nilkan yläpuolisen amputaation jälkeen [146]. Laitoshoidossa olevia liikuntakyvyttömiä potilaita ei pidä yrittää revaskularisoida. Amputaatiot Amputaation välittömiä tavoitteita ovat elinkelvottoman kudoksen poistaminen kivun lievittäminen valitun amputaatiotason paraneminen ja hyvä tynkä. Nilkan yläpuolisen primaariamputaation aiheita ovat entuudestaan huomattavasti rajoittunut liikuntakyky, jota amputaatio ei olennaisesti huononna odotettavissa oleva elinikä alle 12 kuukautta etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuolella potilaan henkeä välittömästi uhkaava kuolio (laaja kudostuho ja septinen infektio) revaskularisoituvan valtimon puuttuminen kriittisesti iskeemisessa raajassa potilaan tutkittuaan verisuonikirurgi on todennut revaskularisaation mahdottomaksi. Amputaatiotason valinta: Jalkaterän säästävä osittainen amputaatio (minor amputation) voi olla parempi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen amputaatio, jos leikkaushaavan paranemiselle on olemassa edellytykset [ ] C. Nilkan yläpuolinen amputaatio (major amputation) tehdään, jos jalkaterä ei ole säästettävissä. Kun tavoitteena on proteesikuntoutus, pyritään nilkan yläpuolella ensisijaisesti sääriamputaatioon, toissijaisesti polven eksartikulaatioon. Reisiamputaatio tulee kyseeseen, jos alemman tason amputaatio ei verenkier- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

15 tosyistä ole mahdollinen tai jos potilas ei ole kuntoutettavissa käveleväksi. Uremia heikentänee kirurgisen hoidon onnistumista [147, 148]. Leikkauskuolleisuus nilkan yläpuolisen amputaation yhteydessä oli suomalaisessa aineistossa 12 % ja yhden vuoden kuolleisuus jopa 50 % [23, 150]. Amputoidun potilaan kuntoutus: Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen amputaatiota. Ennen amputaatiotason valintaa arvioidaan, onko mahdollisuutta protetisaatioon ja mobilisaatioon (liikkuva potilas) vai ei. Toimenpiteen jälkeen pyritään mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon. Amputaation jälkeen tulee jäljellä olevan jalan toimintakyvyn säilyttämiseen kiinnittää erityistä huomiota. Jalkainfektion hoito Jalkainfektion riskitekijöitä ovat [41] haavat, jotka * ulottuvat luuhun saakka * ovat olleet avoinna yli kuukauden * ovat uusiutuneet * ovat traumaperäisiä tukkiva ääreisvaltimotauti Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon rikkoumasta (trauma, hiertymä, hautuma, neuropaattinen painehaava). Siksi pienetkin ihovauriot tulee hoitaa viipymättä. Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeas ti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon. Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti) noin %:ssa tapauksista [41, 151]. Määritelmiä Jalkahaavaan liittyviä kliinisen infektion merkkejä ovat [152, 153] märän eritys tai vähintään kaksi seuraavaa oiretta tai löydöstä: punoitus, kuumoitus, turvotus, kipu, haavan hidastunut paraneminen tai paha haju. Infektion kliiniset merkit voivat olla vähäisiä, mikä johtuu hyperglykemiaan liittyvästä leukosyyttien heikentyneestä toiminnasta, tukkivasta ääreisvaltimotaudista ja neuropatiasta. Infektioon voi liittyä myös systeemioireita, kuten kuumetta tai yleiskunnon heikkenemistä [153]. Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan syvyyden mukaan seuraavasti: Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai faskian yläpuolella sijaitsevaan pehmytosa kudokseen rajoittuva [154] (Texas 1B/D). Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen, luuhun tai niveliin [19] (Texas 2 3B/D). Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä vaikeusasteeltaan [19, 155, 156] lievä keskivaikea (jalkaa uhkaava) vaikea (henkeä uhkaava) Kriittinen alaraajaiskemia voi muuttaa lievemmän infektion nopeasti vaikeaksi. Mikrobiologinen näytteenotto infektiota epäiltäessä Bakteeriviljelynäyte tulee aina ottaa syvämärkänäytteenä [ ] B. Haava puhdistetaan mekaanisesti. Näyte otetaan puhdistetun haavan pohjalta kudospalana rengasveitsellä tai kauhalla. Keskivaikeaa tai vaikeaa jalkainfektiota epäiltäessä otetaan aina veriviljelynäyte. Bakteeriviljelyn löydöstä tulkittaessa tulee huomioida mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai ontelon sisältä) mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky (virulenssi) ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai vierasesine) mikä on infektion vaikeusaste onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemisvaiheessa onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan tai ennen sitä. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto Bak- 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 teeri viljelynäytteiden ottaminen kroonisista jalkahaavoista. Mikrobilääkehoidon aiheet ja valinta Mikrobilääkehoito on aiheellinen epäiltäessä infektiota. Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa [161] D. Mikrobilääkehoidon on aina katettava Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit [19, 22, 153, 156, 162, 163] riippumatta siitä, mikä on bakteeriviljelyvastaus. Lievässä jalkainfektiossa saavutetaan hyvä tulos pelkästään grampositiivisiin aerobisiin bakteereihin tehoavalla hoidolla [156,160] C. Keskivaikean tai vaikean infektion mikrobilääkehoidon tulee olla laajakirjoinen [153, 164]. Keskivaikean ja vaikean infektion hoidossa ei ole näyttöä tietyn mikrobilääkkeen tai lääkeyhdistelmän paremmuudesta, kun on vertailtu laajakirjoisia hoitoja [151, ] C. Lisäksi on huomioitava edeltävä mikrobilääkehoito ja resistenttien bakteerien esiintyminen sekä potilaan muu lääkehoito, mahdollinen immunopuutos ja munuaisten toiminta. Antibioottihoidon kesto Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnistumisesta. Jos infektioon liittyy bakteremia, on se otettava huomioon hoidon kestossa (erityisesti S. aureus). Akuutin jalkainfektion leikkaushoito Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa on arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajan eriasteiset amputaatiot, ks. sähköinen tausta-aineisto). Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta [177, 178] D. Jos raajassa on iskeeminen etenevä infektio, tulee kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä tai tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio jättäen haava auki ja pyrkiä verisuoni rekonstruktioon 48 tunnin kuluessa [179]. Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ennustavat haavan paranemista ilman amputaatiota [180] B. Jalkainfektion liitännäishoito Granulosyyttiryhmiä stimuloivan kasvutekijän (G-CSF) systemaattisen käytön hyödystä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä [165, ] C. Ylipainehappihoidosta saattaa olla hyötyä diabeettisen jalkainfektion hoidossa [ ] C. Ylipainehappihoidon tehoa arvioineissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole eritelty infektioiden roolia haavojen paranemisessa. Osteomyeliitti Osteomyeliitillä tarkoitetaan tässä suosituksessa kaikkia luuinfektioita, kuten luun pinnan infektiota (periosteiitti), luun infektiota (osteiitti) ja luuytimen infektiota (osteomyeliitti). Osteomyeliittiä tulee epäillä, jos jalkahaavan pinta-ala on yli 2 x 2 cm2 haava on ollut avoin kuusi viikkoa asianmukaisesta kevennyshoidosta huolimatta lasko on yli 70 ilman muuta syytä haava ulottuu lähelle luun pintaa potilaalla on aiemmin todettu samassa jalassa osteomyeliitti metallisondi osuu haavan pohjaa tunnusteltaessa luuhun (sonditesti): * Sonditestin tuloksen arviointi riippuu osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä [ ] C. Jos edellä mainitut kliiniset ehdot täyttyvät, vahvistaa positiivinen testitulos osteomyeliitin epäilyä. Negatiivinen tulos ei sulje Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

17 pois osteiitin mahdollisuutta. Osteomyeliitin diagnostiikka: Osteomyeliitin parhaasta diagnostisesta menetelmästä ei toistaiseksi ole konsensusta [188] (Internet-linkki Charcot n jalka on erotusdiagnostinen ongelma. Kuvantamistutkimusta valittaessa tulee huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus [156, ] C. Ohjeita kuvantamisesta, ks. sähköinen tausta-aineisto ja suosituksen nettiversio. Luubiopsialla voidaan varmistaa osteomyeliitin diagnoosi (kultainen standardi) [188]. * Luubiopsiasta saadaan sekä histologinen että mikrobiologinen näyte. * Radiologi tai kliinikko ottaa näytteen luubiopsianeulalla ehjän ihon läpi. * Luusta voidaan ottaa bakteeriviljelynäyte myös haavan paikallishoidon tai kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, mutta viljelytulosta tulkittaessa on silloin huomioitava, että näyte on saattanut kontaminoitua haavan pintaflooralla eikä edusta yksinomaan luun bakteereja. Mikrobiologinen etiologia ja diagnostiikka: * Tärkein taudinaiheuttaja on S. aureus [188]. Se on katettava aina empiirisessä mikrobilääkehoidossa. * Pintaviljelynäyte ei ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä osteomyeliitin aiheuttajaa [195, 196] * Mikäli luubiopsia ei ole saatavissa, otetaan kudospalanäyte (kyrettinäyte). Osteomyeliitin hoito: Osteomyeliitin parasta hoitoa (antibioottihoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida määrittää [156,188] A. * Hoito perustuu tilanteen yksilölliseen arviointiin ja mikrobietiologiaan. * Jos osteomyeliittiin liittyy paise tai vaikea kuolioiva kudostulehdus, sen alkuvaiheen kirurginen revisio saattaa parantaa hoitotuloksia ja vähentää amputaatiota [188]. * Ensisijaisesti käytetään grampositiivisiin bakteereihin, etenkin S. aureukseen tehoavia mikrobilääkkeitä [197]. * Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä hoidon pituuden tai antotavan (laskimoon vai suun kautta) merkityksestä. * Kokemusperäisen tiedon perusteella mikrobilääkehoitoaika riippuu kirurgisen hoidon onnistumisesta. * Hoitoaika on 2 5 päivää, jos infektoitunut luu ja pehmytkudos voidaan kirurgisesti poistaa kokonaan [156]. * Hoitoaika on 2 4 viikkoa, mikäli infektoitunut luu voidaan poistaa kirurgisesti mutta jäljellä on vielä pehmytosainfektio [153, 156]. * Ellei leikkausta tehdä, suositellaan pitkää, vähintään kolme kuukautta kestävää mikrobilääkehoitoa [153, 156]. Kroonisen infektion (osteomyeliitin) kirurgisesta hoidosta on tietoa sähköisessä tausta-aineistossa. * Tavoitteena on haavan ja sairaan luun poisto sekä haavan sulku sopivalla menetelmällä sen jälkeen. Charcot n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito Charcot n jalalla (Charcot n neuro-osteoartropatialla) tarkoitetaan akuuttina jalkaterän tai nilkan tulehduksena alkavaa tilaa, joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumiseen ja virheasentoon. Ensimmäinen tulehdusvaihe vaihe voi kestää kuukausia, ja sen aikana luu tai nivel taikka molemmat tuhoutuvat (stage I: dissolution). Toisessa vaiheessa tulehdus hiipuu eikä virheasento enää lisäänny (stage II: coalescence). Kolmannessa vaiheessa tauti pysähtyy, mutta syntynyt virheasento jää pysyväksi (stage III: resolution). Tämä vaurioittaa tavallisimmin jalkaterän 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 keskiosaa (articulationes tarsometatarsales, articulatio talonavicularis tai a. cuneonavicularis) mutta voi esiintyä myös nilkassa, kantaluussa tai jalkaterän etuosassa [198]. Charcot n jalka ilmenee vain niillä diabeetikoilla, joilla on perifeerinen neuropatia [ ] C lienee ylipainoisilla tavallisempi kuin normaalipainoisilla saattaa ilmetä raajan revaskularisaation jälkeen * on harvinainen iskeemisessa raajassa melko usein ennakoi Charcot n neuroartropatian ilmaantumista myös toiseen jalkaan ilmaantuvuus on noin 8,5 tapausta tuhatta diabeetikkoa kohti vuodessa [12]. Patogeneesi: Laukaisevana tekijänä on jokin tulehduksen aiheuttava tekijä, tavallisimmin trauma [201, 203], mutta sen voi laukaista myös infektio, haava tai leikkaus (kuten varvasamputaatio) [76, 204]. * Neurotraumaattisen hypoteesin mukaan aiheuttajana on tunnottoman jalan toistuva, vähäinen trauma. * Neurovaskulaarisen teorian mukaan autonomiseen neuropatiaan liittyvä arteriolitason häiriö johtaa lisääntyneeseen verenvirtaukseen ja altistaa vauriolle vähäisen trauman jälkeen [205, 206]. Poikkeavan voimakas paikallinen tulehdusvaste ja sen aiheuttama luun hajoaminen ovat keskeisiä [207, 208]. * Luutuhossa sytokiinien (muun muas sa tuumorinekroositekijä alfa, interleukiini 6, receptor activator of nuclear factor kappa B ligand eli RANKL) pitoisuuksien suureneminen johtaa osteoklastien ja osteoblastien lisääntyneeseen aktiivisuuteen ja edelleen luun paikallisesti lisääntyneeseen aineenvaihduntaan [209]. * Osalla diabeetikoista tämä noidankehä aktivoitunee herkemmin kuin muilla [ ]. Charcot n jalan diagnoosi Varhainen diagnoosi vaikuttanee merkittävästi hoitotulokseen [210]. Potilasta tulee informoida Charcot n jalan mahdollisuudesta ja korostaa varhaisen hoitoon hakeutumisen tärkeyttä. Diabeetikon punoittavaa, kuumoittavaa ja turvonnutta jalkaa on pidettävä Charcot n jalkana kunnes toisin osoitetaan. Taudin alkua edeltää viikkoja tai jopa kuukausia aiemmin esiintynyt pieni tai kohtalainen trauma tai poikkeava rasitus (joskus rasitusmurtuma esimerkiksi os navicularessa). Akuutin trauman yhteydessä ilmaantunut poikkeavan suuri luutuho suhteessa vammaenergiaan viittaa myös Charcot n jalkaan. Tyypillistä on nivelen dislokoituminen ja murtuma jalkaterän keskiosassa. Luotettavaa menetelmää Charcot n jalan diagnosoimiseksi ei ole. Diagnoosi perustuu kliinisten löydösten ohella natiiviröntgen- ja magneettikuvalöydökseen. Keskeisiä kliinisiä merkkejä ovat tulehduksen aiheuttama taikinamainen turvotus, punoitus ja kuumoitus. Myös lievää tai kohtalaista kipua voi esiintyä [211]. Jalan lämmön kohoaminen on todettavissa käsin koettamalla (erottanee luotettavasti 0,5 1,0 C:n eron). Taudin seurannassa käytetään iholämpömittareita [211]. Akuutissa vaiheessa jalkojen lämpötilaero yli 2,0 C on diagnostinen [212]. Radiologiset tutkimukset ovat diagnostiikan apuvälineitä. Jalkaterän röntgenkuvat voivat aivan taudin alkaessa olla normaalit, sillä luun destruktiota ei vielä ole nähtävissä. Tulehdus- tai dissoluutiovaiheessa alkuviikkoina röntgenkuvissa on nähtävissä luun tuhoutuminen ja nivelen sijoiltaanmeno (subluksaatio tai luksaatio). Seurannassa todetaan kuormitetun jalkaterän röntgenkuvauksella jalan ryhdin muutos ja luiden ja nivelten konsolidoituminen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

19 Magneettikuvaus on alkuvaiheessa paras diagnoosin varmistava varhaisvaiheen tutkimus. * Se näyttää vaurioituneiden luiden turvotuksen (signaalinvahvistuma T2-rasvasuppressiosarjassa tai STIRsekvenssissä), piilevät murtumat ja nivelten turvotuksen [213]. * Se on sensitiivinen muttei spesifinen Charcot n jalan toteamisessa [214]. * Magneettikuvauksessa näkyvä diabeetikon rasitusosteoartropatia voi olla viite alkavasta Charcot n jalasta. * Taudin kulkua seurattaessa magneettikuvaus lienee luotettava tutkimus kliinisen arvion tukena [213]. Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida infektio (selluliitti), syvä laskimotromboosi ja kihti [210, 212]. Charcot n jalkaan ei liity yleisoireita, kuten kuumetta tai yleistilan heikkenemistä. Charcot n jalassa CRP-pitoisuus pysyy usein normaalina tai suurenee vain vähän [215]. Iho on yleensä ehjä. Varhainen diagnoosi on edellytys onnistuneelle hoidolle. Charcot n jalan konservatiivinen hoito Jalan lepo, immobilisaatio ja varaamattomuus ovat Charcot n jalan tärkein hoito. Tutkimusnäyttöä eri hoitojen tehosta on niukasti [212, 216, 217]. Immobilisaation toteutus: Potilaalle valmistetaan lasikuidusta tai muovista hyvin istuva kipsisaapas. Charcot n jalan kipsaus on vaativaa kipsimestarin työtä. Kipsisaapas tulee vaihtaa aluksi viikoittain ihon tarkastamiseksi ja turvotuksen vähentyessä kipsin istuvuuden varmistamiseksi. Jos akuutissa tulehdusvaiheessa olevassa Charcot n jalassa on haava, toteutetaan immobilisaatio ortoosilla haavan hoidon mahdollistamiseksi. Immobilisaatiota ja varaamattomuutta jatketaan, kunnes tulehdusvaihe on rauhoittunut (useimmiten 3 6 kuukautta) [201, 210]. Tämän arviointi perustuu ensisijassa kliinisiin merkkeihin. Punoitus ja pinkeä turvotus häviävät yleensä muutamassa viikossa. Turvotus vähenee edelleen ja ihon lämpötila laskee vähitellen. Lämpötilaeron tulee olla toiseen jalkaan verrattuna enintään 1,0 C ennen kuin immobilisaatio voidaan lopettaa. Magneettikuvauksessa todettava luuturvotusmuutosten väheneminen on merkki tulehduksen rauhoittumisesta. Kipsihoidon jälkeen aloitettava mobilisaatio toteutetaan usein ortoosilla tukien nilkkaa ja jalkaterää. Kuormitus aloitetaan asteittain arvioiden esimerkiksi päivittäistä askelmäärää. Jalan tilannetta seurataan huolella; liian varhain aloitettu tai liian runsas kuormitus johtaa tulehduksen aktivoitumiseen, jolloin rasitusta tulee vähentää [212]. Taudin parannuttua (luun sklerosoiduttua) potilas siirtyy yksilöllisten ortopedisten jalkineiden käyttöön. Tämän jälkeenkin tulee jalkaa seurata taudin mahdollisen aktivoitumisen ja haavariskin vuoksi. Jos tauti on diagnosoitu alkuvaiheessa ja hoito onnistuu hyvin, syntynyt epämuodostuma voi olla niin vähäinen, että potilas voi käyttää normaaleja jalkineita. Luuaineenvaihduntaan kohdistuva bisfosfonaattilääkehoito (pamidronaatti, alendronaatti) saattaa jossain määrin nopeuttaa akuutin vaiheen rauhoittumista, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä tästä ei vielä ole [218, 219]. Charcot n jalan leikkaushoito Kirurgisen hoidon aiheet: toistuva haava virheasennon seurauksena kelvollisista jalkineista ja asianmukaisesta kevennyksestä huolimatta nilkan tai jalkaterän keskiosan vaikea instabiili virheasento, joka ei ole hallittavissa erityisjalkinein tai ortoosein heti diagnosoitu neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaa- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 linen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma [220]. Kirurgista hoitoa harkitaan yleensä vasta tulehdusvaiheen rauhoituttua. Tulehdusvaiheessa tehtyihin leikkauksiin liittyy lisääntynyt komplikaatioriski (leikkaushaavojen paranemisen ja luutumisen ongelmat). Poikkeuksena haava tai sen uhka akuutissa Charcot n jalassa tai neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaalinen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma [220]. Leikkaushoidon tavoitteena on ehkäistä haavan syntyä sekä parantaa rasituksensietoa ja toimintakykyä. Yksilölliset ortopediset jalkineet ovat tarpeen onnistuneenkin leikkauksen jälkeen. Kirurgisen hoidon tekniikat: Haavan aiheuttajana olevan plantaarisen luisen ulkoneman poisto eli eksostosektomia, johon voidaan liittää akillesjänteen pidennys. Jalan keski- ja takaosan asentoa korjaavat ja jalkaa stabiloivat artrodeesit [ ]. * Toimenpide on teknisesti hankala ja hitaan luutumisen vuoksi edellyttää pitkäkestoista leikkauksen jälkeistä kipsi-immobilisaatiota ja potilaan hyvää yhteistyökykyä. * Huonon luutumisen takia on pyrittävä artrodeesin vahvaan kiinnitykseen [221]. * Myös ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää [223, 224]. Amputaatio * Toistuvat haavat ja niihin liittyvät infektiot voivat johtaa vaikeaan infektioon, jonka ainoana hoitomahdollisuutena on sääriamputaatio. * Amputaatio voi tulla kyseeseen myös vaikeasti epämuotoisen ja instabiilin nilkan tai jalkaterän hoitona. Sääriproteesi saattaa olla tällaisessa tilanteessa toiminnallisesti parempi ratkaisu kuin jatkuvaa seurantaa edellyttävä ja usein toistuvia sairaalahoitoja ai heuttava epämuotoinen ja toiminnallisesti heikko jalka. Leikkaushoidon tuloksellisuudesta ei ole kunnollista tutkimustietoa, vaan hoitoperiaatteet perustuvat toistaiseksi kliiniseen kokemukseen. Mihin Charcot n jalka johtaa? Charcot n neuro-osteoartropatia johtaa tavallisimmin virheasentoon, jonka seurauksena hankalasti hoidettavan haavan ilmaantumisen riski kasvaa merkittävästi. Noin kolmen vuoden seurannassa %:lle potilaista syntyy haava [225, 226] vuoden seurannassa haavoja on esiintynyt peräti 67 %:lla potilaista [227]. Sääriamputaatioon joudutaan lähes 10 %:ssa tapauksista [225, 227]. Valtaosa (ainakin 70 %) potilaista tarvitsee yksilölliset ortopediset jalkineet. Liikuntakyky heikkenee pysyvästi tai liikuntamäärä vähenee jalkaan liittyvien ongelmien vuoksi. Ongelmat ovat yleensä sitä vähäisempiä, mitä varhaisemmin on päästy oikeaan diagnoosiin [227, 228]. Diabeetikon jalkaongelman hoidon järjestäminen ja edellytykset Hoidon porrastus Hyvä porrastus ja oikea-aikaisuus tehostavat hoitoa ja säästävät resursseja. Edellytyksenä ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen jalkojenhoito-organisaatio ja kirjallisesti sovittu aluekohtainen työnjako (hoitoketjut). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät ja työnjako esitetään jäljempänä. Perusterveydenhuollon tehtävät Perusterveydenhuollon toiminnassa korostuvat diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisy tunnistus hoidon varhainen aloittaminen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

21 hoidon seuranta ja jatkohoitoon ohjaaminen. Perusterveydenhuollossa tulee olla joko paikallinen tai alueellinen moniammatillinen jalkatyöryhmä. Työryhmään kuuluvat diabetesvastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja. Tarvittaessa tulee olla mahdollisuus fysioterapeutin arvioon liikunnan ohjauksessa ja apuvälineteknikon ohjaukseen apuvälineasioissa. Joustava ja viiveetön konsultaatiomahdollisuus hoitotiimin jäsenten välillä on keskeistä. Suositeltavinta on järjestää jalkojenhoito omana toimintana, mutta alueellisesti muutkin järjestämistavat, kuten ostopalvelut, ovat mahdollisia, kunhan riittävät palvelut turvataan. Yhteistyö haavanhoitajien ja yksityispuolella toimivien jalkaterapeuttien tai jalkojenhoitajien kanssa on myös välttämätöntä. Oman toiminnan ja hoitotulosten säännöllinen arviointi on välttämätöntä suurimman hyödyn saavuttamiseksi [229, 230]. Perusterveydenhuollon tehtävät: Erityisesti ohjata diabeetikoita sitoutumaan jalkojen omahoitoon jalkaongelmien ehkäisemiseksi (ks. esimerkiksi sähköinen tausta-aineisto) Järjestää yksilöohjauksen lisäksi tarpeen mukaan ryhmäohjausta Tunnistaa ja seurata säännöllisesti riskijalkoja (ks. suosituksen kohta Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus ja KUVA 2) * Diabeetikon jalkojen seulontatutkimus ja riskiluokitus tehdään perusterveydenhuollossa vähintään vuosittain, ellei aiempi jalkaongelma edellytä tiheämpiä tarkastuksia Järjestää terveydenhuollon ammattilaisen toteuttama riskiluokkien 1 ja 2 potilaiden hoito ja riskiluokan 3 potilaiden jatkoseuranta ja -hoito Apuvälineiden hankkiminen ja uusiminen (pohjalliset, erityisjalkineet) Diabeetikon jalkahaavan ensihoito: hoitokenkä ja kyynärsauvat Lähettää tilanteen edellyttäessä potilaat oikeaan aikaan erikoissairaanhoitoon (ks. taulukko 3) Järjestää koulutusta oman (tai oman yhteistyöalueen) hoito-organisaation työntekijöiden ammattitaidon ylläpitämiseksi (esimerkiksi avoterveydenhuolto, kotisairaanhoito ja kotipalvelu). Jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat perusterveydenhuollossa Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan ammattitutkintoa on käsitelty sähköisessä taustaaineistossa. Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tehtävät ovat diabetespotilaan jalkojen säännöllinen seuranta jalkaongelmien hoito (ks. suosituksen kohdat Ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito, Virheasennot, Valtimoverenkiertoa parantava hoito ja suosituksen sähköinen tausta-aineisto) apuvälineiden valmistus (tukipohjalliset, varvasortoosit) tarvittaessa ohjaus jatkohoitoon yhteistyössä perusterveydenhuollon lääkärin kanssa (ks. taulukko 3) potilaan yksilöllinen opastus tai ryhmäohjaus (ks. sähköinen tausta-aineisto ja Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tulee olla saumattomassa yhteistyössä diabeetikkoa hoitavien lääkärien kanssa ja myös mahdollisuus välittömään (päivystysluonteiseen) konsultaatioon kiireellisissä ongelmissa. Laskennallinen vähimmäistarve maassamme on yhden jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan täysipäiväinen työpanos tuhatta diabeetikkoa kohti. Ulkomaisten tutkimusten mukaan yli kymmenen vuotta diabetesta sairastaneista ilmeisesti % kuuluu jalkojen osalta riskiluokkiin 2 3 [47, 51]. Näitä potilaita maassamme on noin Diabeetikkojen hoitoon keskittyneitä jalkojenhoitajia tai jalkaterapeutteja tar- 21

22 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 22 vitaan maassamme noin 170. Vuonna 2008 julkisessa terveydenhuollossa oli vain noin 60 virkaa. Jalkojenhoitajien antama ryhmäohjaus saattaisi auttaa jalkaongelmien ehkäisyssä. Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheet Haava ei osoita asianmukaisesti hoidettuna parantumisen merkkejä kahden viikon kuluessa (ks. suosituksen kohta Kevennys haavan hoidossa) Kriittinen iskemia jalassa Diabeetikon lievää vaikeammat jalkainfektiot Leikkaushoitoa vaativat virheasennot (ks. suosituksen kohta Virheasennon kirurginen korjaus) Charcot n jalka tai epäily siitä (ks. suosituksen kohta Charcot n jalan diagnoosi) Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esimerkiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset) Lähetteeseen kirjattavat tiedot, ks. suosituksen nettiversion taulukko. Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheita, kiireellisyyttä ja hoitopaikkaa on käsitelty taulukossa 3. Erikoissairaanhoidon tehtävät Vaikeiden jalkaongelmien diagnostiikka ja hoito Diabeetikkojen jalkojenhoidon alueellinen koordinointi Koulutus Hoitotulosten seuranta, arviointi ja raportointi. Palaute perusterveydenhuoltoon potilasta siirrettäessä Erikoissairaanhoidon tulee antaa perusterveydenhuoltoon ja potilaalle seuraavat tiedot sekä hoito- ja seurantaohjeet (jakelu kaikille hoitotahoille ja potilaalle): jalkaongelman diagnoosi ja riskiluokka erikoissairaanhoidossa tehdyt tutkimukset ja hoidot jatkohoito-ohjeet: tarvittavat jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan palvelut, haavan paikallishoito, kevennykset, erityisjalkineet ja niiden vuosittainen tarve, seuranta ja mahdollisen uudelleen lähettämisen aiheet ohje jatkohoidosta vastaavalle lääkärille siitä, keneltä tai mistä saa tarvittaessa lisätietoja jalkaterapeutin, jalkojenhoitajan tai haavanhoitajan tiivistelmä annetusta hoidosta ja ohjauksesta. Moniammatillinen yhteistyö Jalkojenhoitotyöryhmän jäsenet ja toimintamuodot on esitelty suosituksen nettiversion taulukossa. Työryhmien toiminta ja kokoonpano suunnitellaan alueellisesti (muun muassa ryhmien jäsenet, kokoontumisajat ja -tavat) soveltuvin osin yhteistyössä muitakin ongelmahaavoja hoitavien tahojen kanssa [231]. Hoitokäytäntöjen vaikuttavuus Amputaatioita vähentävät tekijät Moniammatillisen jalkatyöryhmän avulla voidaan kohdentaa hoitotoimenpiteet oikein ja oikeaan aikaan. Moniammatillisen yhteistyön avulla lienee mahdollista vähentää diabeetikoiden alaraaja-amputaatioita [188, 232]. Diabeetikoille tehtävien amputaatioiden määrä on vähentynyt [ ] B. * Syynä lienevät diabeteksen muuttuneet hoitokäytännöt, tehostunut verisuonikirurgia ja mahdollisesti myös väestössä tapahtuneet muutokset [233, ]. * Suomessa tehdyssä seurannassa on osoitettu, että verisuonikirurgisin toimenpitein voidaan vaikuttaa merkittävästi amputaatiomääriin [233, 240]. Välittömät ja lyhytaikaiset hyödyt ovat vaikeammin osoitettavissa kuin pitkäaikaishyödyt (kuten amputaatioiden väheneminen) [21]. Diabeetikon jalkaongelman kustannukset sekä hoidon ja ehkäisyn kustannusvaikuttavuus Diabeetikon jalkahaavan aiheuttamat kustannukset ovat merkittäviä sekä terveyden- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

23 huollolle että muulle yhteiskunnalle [21, 241]. Diabeetikon jalkahaavan hoitokuluihin kuuluvat haavan hoitoon liittyvät terveydenhuollon kulut (perusterveydenhoito, erikoissairaanhoidon polikliininen hoito, vuode osastohoito, toimenpiteet) hoito- ja apuvälinekulut sairauden takia työstä poissaoloista aiheutuvat kulut amputaatioon johtaneiden haavojen osalta eläkkeelle siirtymisestä aiheutuneet kulut. Diabeetikon jalkahaavan hoitokuluja on arvioitu ns. EURODIALE-kartoituksessa [21]: Tulokset perustuvat kymmenessä Euroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvitettiin vuosina prospektiivisesti jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja 12 kuukauden seurannan aikana. Keskimääräiset kokonaishoitokulut olivat noin euroa vuodessa (sisältää suorat ja epäsuorat kulut). * Resurssien tarve ja kulut vaihtelivat suuresti lopputuloksen ja lähtötilanteen mukaan. * Kulut kasvavat suhteessa haavan vaikeusasteeseen. Suurimmat kulut olivat potilailla, joilla oli samanaikaisesti sekä tukkiva ääreisvaltimotauti että infektio. Tällöin kulut olivat noin euroa vuodessa. Nilkan yläpuolisessa amputaatiossa kokonaiskulut olivat euroa vuodessa. Parantumattoman haavan vuosikulut olivat noin euroa vuodessa. Noin 40 % kuluista johtui sairaalahoidon (vuodepaikan) tarpeesta. Suomesta ei ole saatavilla kattavia tuoreita tietoja diabeetikoiden jalkahaavojen ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niihin kulunee arviolta noin 15 % kaikista diabeteksen hoitoon käytetyistä varoista. Yhden amputaation hinnalla voidaan palkata yksi jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja noin vuodeksi. Jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan konsultaation hinta yksityissektorilla on noin euroa käynnin sisällön mukaan. Yksilölliset pohjalliset maksavat noin euroa. Potilas tarvitsee keskimäärin kahdet pohjalliset vuodessa. Tehdasvalmisteiset ortopediset jalkineet maksavat euroa. Yksilöllisten ortopedisten jalkineiden hinta on noin euroa Hinnat ovat suuntaa-antavia ja arvioitu vuoden 2008 hintatasoa vastaaviksi. Kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa huomioitavaa: Kotona itsenäisesti selviytyvien, kävelevien potilaiden alaraajojen verisuonikirurgiset toimenpiteet tulevat merkittävästi halvemmaksi kuin sääri- tai reisiamputaatiopotilaiden hoito [145]. * Alaraajojen verisuonileikkauksen jälkeen kotona selviytyminen on paljon yleisempää kuin nilkan yläpuolisen amputaation jälkeen [146]. Diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyn vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Tähän mennessä julkaistut tutkimukset ovat olleet aineistoiltaan aivan liian pieniä. Kuitenkin asiantuntijoiden yleinen näkemys on, että ainakin suuren riskin potilaisiin kohdennettuna tällainen toiminta on vaikuttavaa ja kustannustehokasta. Seuranta ja arviointi Arviointikriteerien avulla voidaan seurata tässä suosituksessa asetettujen, diabeetikon jalkaongelman hyvän hoidon varmistavien tavoitteiden toteutumista. Seurattavia asioita ovat ehkäisyn ja ehdotetun hoidon toteutuminen toiminnan lääketieteellinen vaikuttavuus hoidon kokonaiskustannukset. Arviointi on yksinkertaista ja toteutettavis- 23

24 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS sa ilman lisäresursseja. Seuranta edellyttää diagnoosien yhdenmukaista, systemaattista ja luotettavaa kirjausta sairauskertomuksiin. Haavojen ja muiden kudosvaurioiden kirjauksessa tulee ensimmäisenä käyttää aina L97-koodia (diabeetikon haava). Hoidon vaikuttavuutta tulee mahdollisuuksien mukaan mitata väestötasolla. Mittareita voivat olla viive hoitoon pääsyssä * viive oireista perusterveydenhuollon ensikäyntiin * viive pääsyssä erikoissairaanhoitoon haavojen ilmaantuvuus haavan uusiutumiset amputaatioiden määrä * niiden itsenäisesti liikkuvien amputoitujen osuus, jotka proteesin avulla kuntoutuvat itsenäisesti liikkuviksi. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Tapani Ebeling, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys OYS, sisätautien tulosyksikkö Jäsenet: Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) Liisa Hiltunen, dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri, tutkimusjohtaja Kokkolan yliopistokeskus / Oulun yliopisto ja OYS / Oulun terveyskeskus Vesa Juutilainen, LL, ortopedi, plastiikkakirurgi, osastonlääkäri HYKS, Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka Mari Kanerva, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HYKS, infektiosairauksien klinikka Heikki-Jussi Laine, LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri TAYS, tuki- ja liikuntaelinkirurgian vastuuyksikkö Mauri Lepäntalo, professori, ylilääkäri HYKS, verisuonikirurgian klinikka Hanneli Saarikoski, jalkojenhoitaja HYKS, diabetesklinikka Timo Sane, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, endokrinologian klinikka Jukka Toivonen, LL, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, ylilääkäri Helsingin terveyskeskus, akuuttisairaala, Marian sairaala Erkki Tukiainen, plastiikkakirurgi, ortopedi, plastiikkakirurgian professori HYKS Annikki Vaalasti, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS Kirsi Valve, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri TAYS, toimialue 1, sisätautien vastuualue, infektiosairaudet ja sairaalahygienia Asiantuntijat: Asko Järvinen, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Jorma Lahtela, dosentti; TAYS, sisätautien vastuualue Jaakko Niinimäki, LL, radiologian erikoislääkäri OYS 24 Maarit Venermo, dosentti, verisuonikirurgian erikoislääkäri HYKS, verisuonikirurgian klinikka Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

25 Kirjallisuutta 1. Reunanen A ym. Suom Lääkäril 2008;63: Peltonen M ym. Suom Lääkäril 2006;61: Melton LJ 3rd ym. Diabetes Care 1980;3:650-4; PMID: Pirart J. Diabete Metab 1977;3:245-56; PMID: Kallio M ym. Diabetes Care 2003;26:1241-5; PMID: Williams, Airey. The size of the problem: Epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. Kirjassa: The Foot In Diabetes. Boulton A ym. (toim.) 3. painos. John Wiley & Sons, Chichester Abbot CA ym. Diabet Med 2002;19:377-84; PMID: Boyko EJ ym. Diabetes Care 1999;22: ; PMID: Boyko EJ ym. Diabetes Care 2006;29:1202-7; PMID: Boulton AJ. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S3-6; PMID: Singh N ym. JAMA 2005;293:217-28; PMID: Lavery LA ym. Diabetes Care 2003;26:1435-8; PMID: Oyibo SO ym. Pract Diabetes Int 2002;19: Ghanassia E ym. Diabetes Care 2008;31: ; PMID: Prompers L ym. Diabetologia 2008;51:747-55; PMID: Apelqvist J ym. J Intern Med 1993;233:485-91; PMID: Jonasson JM ym. Diabetes Care 2008;31: ; PMID: Katz IA ym. Diabetes Care 2005;28:555-9; PMID: Lipsky BA ym. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 (Suppl 1):S56-64; PMID: Tan JS ym. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:149-61; PMID: Prompers L ym. Diabetologia 2008;51: ; PMID: Frykberg RG ym. J Foot Ankle Surg 2006;46 (Suppl 5):S1-66; PMID: Eskelinen E ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27: ; PMID: Heikkinen M ym. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86; PMID: Leese G ym. Diabetes Care 2007;30:2064-9; PMID: Davis WA ym. Diabetologia 2006;49: ; PMID: Moss SE ym. Diabetes Care 1999;22:951-9; PMID: Chaturvedi N ym. Diabet Med 2002;19:99-104; PMID: Hämäläinen H ym. J Intern Med 1999;246:97-103; PMID: Abbott CA ym. Diabetes Care 1998;21:1071-5; PMID: Lavery LA ym. Arch Intern Med 1998;158:157-62; PMID: Crawford F ym. Q J Med 2007;100:65-86; PMID: Tapp RJ ym. Diabet Med 2003;20:105-13; PMID: Adler AI ym. Diabetes Care 1999;22: ; PMID: Morris AD ym. Diabetes Care 1998;21:738-43; PMID: Lehto S ym. Diabetes Care 1996;19:607-12; PMID: Norgren L ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007:33 (Suppl 1);S1-75; PMID: Selvin E ym. Ann Intern Med 2004;21:421-31; PMID: Muntner P ym. Diabetes Care 2005;28:1981-7; PMID: Heikkinen M ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91; PMID: Lavery LA ym. Diabetes Care 2006;29: ; PMID: Armstrong DG ym. Diabetes Care 1998;21:855-9; PMID: Rith-Najarian S ym. Diabetes Care 2000;23:1445-6; PMID: McGrath NM ym. Diabetes Care 2000;23:432-3; PMID: Morbach S ym. Diabetes Care 2001;24: ; PMID: Eggers PW ym. Kidney Int 1993;56: ; PMID: Peters JG ym. Diabetes Care 2001;24:1442-7; PMID: Mayfield JA ym. Diabetes Care 1996;19:704-9; PMID: Lavery LA ym. Diabetes Care 2008;31:154-6; PMID: Leese GP ym. Int J Clin Pract 2006;5:541-5; PMID: Malgrange D ym. Diabetes Metab 2003;29:261-8; PMID: Rith-Najarhan SJ ym. Diabetes Care 1992;15:1386-9; PMID: Valkonen O ym. Duodecim 2000;116: Diehm N ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63; PMID: Lepäntalo M ym. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1):S27-32; PMID: Rydén L ym. Eur Heart J 2007;28:88-136; PMID: Smith FC ym. Eur J Vasc Surg 1994;8:408-12; PMID: Paraskevas N ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:253-7; PMID: Jachertz G ym. Vasa 2000;29:59-61; PMID: Armstrong DG ym. Am Fam Physician 1998;57: ; PMID: Rönnemaa T ym. Diabetes Care 1997;20:1833-7; PMID: Valk GD ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001488; PMID: Lincoln NB ym. Diabetologia 2008;51: ; PMID: Viswanathan V ym. Diabetes Care 2005;28: ; PMID: Lavery LA (a) ym. Diabetes Care 2004;27:2642-7; PMID: Chyun D. Evid Based Nurs 2005;8:80; PMID: Lavery LA ym. Diabetes Care 2007;30:14-20; PMID: Armstrong DG ym. Am J Med 2007;120:1042-6; PMID: Foster AV ym. Diabet Med 1995;12:632-5; PMID: Spencer S. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD002302; PMID: Laborde JM. Foot Ankle Int 2007;28:1160-4; PMID: Laborde JM. Foot Ankle Int 2008;29:378-84; PMID: Mueller MJ ym. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A: ; PMID: Armstrong DG ym. J Bone Joint Surg Am 1999;81:535-8; PMID: Holstein P ym. Diabetes Metab Res Rev 2004;20(Suppl 1):S37-40; PMID: Zgonis T ym. J Wound Care 2007;16:57-9; PMID: Oyibo SO ym. Diabetes Care 2001;24:84-8; PMID: Wagner FW Jr. Foot Ankle 1981;2:64-122; PMID: Lavery LA ym. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31; PMID: Beckert S ym. Diabetes Care 2006;29:988-92; PMID: Oyibo SO ym. Diabet Med 2001;18;133-8; PMID: Margolis DJ ym. Diabetes Care 2002;25;1835-9; PMID: Ince P ym. Diabetes Care 2007;30:660-3; PMID: Margolis DJ ym. Arch Dermatol 2000;136:1531-5; PMID: Armstrong DG ym. Diabetes Care 2001;24: , Erratum in: Diabetes Care 2001;24:1509; PMID: Caravaggi C ym. Diabetes Care 2000;23: ; PMID: Amstrong DG ym. Diabetes Care 2001;28:551-4; PMID: Armstrong DG ym. Diabetes Care 2003;26;2595-7; PMID: Ha Van G ym. Diabetes Care 2003;26: ; PMID: Piaggesi A ym. Diabetes Care 2007;30:586-90; PMID: Busch K ym. Diabet Med 2003;20:665-9; PMID: Bergin SM ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005082; PMID: Hinchliffe RJ ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1);S119-44; PMID: Edwards J. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003556; PMID: Steed DL ym. Am J Coll Surg 1996;183:61-4; PMID: Saap LJ ym. Wound Repair Regen 2002;10:354-9; PMID: Sherman RA. Diabetes Care 2003;26:446-51; PMID: Parnés A ym. Int J Clin Pract 2007;61:488-93; PMID: Smiell JM ym. Wound Repair Regen 1999;7:335-46; PMID: Margolis DJ ym. Diabetes Care 2001;24:483-8; PMID: Hardikar JV ym. Wounds 2005;17: Marston WA ym. Diabetes Care 2003;26:1701-5; PMID: Veves A ym. Diabetes Care 2001;24:290-5; PMID: Armstrong DG ym. Diabetes Care 2003;26:3284-7; PMID: PiaggesiA ym. Diabet Med 1998;15:412-7; PMID: Attinger CE ym. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60; PMID: Blume PA ym. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9; PMID: Attinger CE ym. Plast Reconstr Surg 2002;110: ; PMID: Tukiainen E ym. Ann Surg 2006;244:949-57; PMID: Dupre JC ym. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:221-8; PMID: Kranke P ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004123; PMID: Faglia E ym. Diabetes Care 1996;19: ; PMID: Abidia A ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:513-8; PMID: Lin TF ym. Undersea Hyperbaric Med 2001;28 (Suppl): Doctor N ym. J Postgrad Med 1992;38:112-4, 111; PMID: Hailey D ym. Adjunctive Hyperbaric Oxygen Therapy for Diabetic Foot Ulcer: An Economic Analysis. Technology report no 75. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; Baroni G ym. Diabetes Care 1987;10:81-6; PMID: Zamboni WA ym. Undersea Hyperb Med 1997;24:175-9; PMID: Faglia E ym. J Diabetes Complications 1998;12:96-102; PMID: Kalani M ym. J Diabetes Complications 2002;16:153-8; PMID: 25

26 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Juutilainen V ym. Suom Lääkäril 2007;62: Armstrong DG ym. Lancet 2005;366: ; PMID: Etöz A ym. Wounds 2004;16: Eginton MT ym. Ann Vasc Surg 2003;17:645-9; PMID: Mc- Callon SK ym. Ostomy Wound Manage 2000;46:28-32, 34; PMID: Vikatmaa P ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008t;36:438-48; PMID: Kalani M ym. Diabetes Care 2003;26: ; PMID: Dellon AL. Acta Neurochir Suppl 2007;100:149-51; PMID: Mills JL Sr. Diab Metab Res Rev 2008;24 (Sppl 1):S34-9; PMID: Hirsch AT ym. Circulation 2006;113: e ; PMID: Takolander R ym. Diabet Med 1995;13 (Suppl 1):S39-42; PMID: Levin ME. The Diabetic Foot Ulcer: Pathogenesis, management, and prevention. Kirjassa: The ischemic extremity: Advances in treatment. Yao JST ym. (toim.). Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut 1995: Management of peripheral arterial disease (PAD). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 (Suppl A):S1-250; PMID: Faglia E ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6; PMID: Kalani M ym. Diabetes Care 1999;22:147-51; PMID: Padberg FT ym. J Surg Res 1996;60:365-9: PMID: Ballard JL ym. J Vasc Surg 1995;22:485-90; PMID: Poredos P ym. Vasa 2005;34:108-12; PMID: Bunt TJ ym. Ann Vasc Surg 1996;10:224-7; PMID: Luther M ym. Br J Surg 2000;87:454-8; PMID: Eskelinen E ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65-8; PMID: Adam DJ ym. Lancet 2005;366: ; PMID: Peltonen S ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:122-7; PMID: Biancari F ym. Ann Vasc Surg 2002;16:210-4; PMID: Luther M. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9; PMID: Luther M. Eur J Surg 1998;164:35-43; PMID: Pollard J ym. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7; PMID: Stone PA ym. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11; PMID: Dalla Paola L ym. Diabetes Care 2003;26:1874-8; PMID: Eskelinen E ym. Hospital 2001;90:290-3; PMID: Grayson ML ym. Clin Infect Dis 1994;18:683-93, Erratum in: Clin Infect Dis 1994;19:820; PMID: Cavanagh PR ym. Lancet 2005;366: ; PMID: Lipsky BA ym. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 (Suppl 1):S68-77; PMID: Williams DT ym. Clin Infect Dis 2004;39 (Suppl2):S83-6; PMID: Lipsky BA. Curr Infect Dis Rep 1999;1:253-60; PMID: Lipsky BA ym. Clin Infect Dis 2004;39: ; PMID: Frykberg RG. Am Fam Physician 2002;66: ; PMID: Sapico FL ym. Rev Infect Dis 1984;6(Suppl1):S171-6; PMID: Pellizer G ym. Diabet Med 2001;18:822-7; PMID: Lipsky BA ym. Arch Intern Med 1990;150:790-7; PMID: Chantelau E ym. Diabet Med 1996;13:156-9; PMID: Apelqvist J ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S181-7; PMID: International consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam. International Working Group on the Diabetic Foot Lipsky BA. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76; PMID: Nelson EA ym. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-x, 1-221; PMID: Lipsky BA ym. Clin Infect Dis 2004;38:17-24; PMID: Tan JS ym. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1580-6; PMID: Bradsher RW Jr ym. Am J Med 1984;77:63-7; PMID: Paul Bouter K ym. Int J Antimicrob Agents 1996;7:143-7; PMID: Erstad BL Jr ym. Vasc Endovasc Surg 1997;31: Seidel C ym. Vasa 1991;20:388-93; PMID: Seidel C ym. Wien Med Wochenschr 1993;143:201-3; PMID: Seidel C ym. Hautarzt 1994;45:74-9; PMID: Lipsky BA ym. Lancet 2005;366: ; PMID: Wakefield MC ym. Semin Vasc Surg 2003;16:79-85; PMID: Rao N ym. Drugs 2007;67: ; PMID: Tan JS ym. Clin Infect Dis 1996;23:286-91; PMID: Faglia E ym. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6; PMID: Chang BB ym. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5; PMID: Eneroth M ym. Foot Ankle Int 1997;18:716-22; PMID: Gough A ym. Lancet 1997;350:855-9; PMID: de Lalla F ym. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:1094-8; PMID: Yönem A ym. Diabetes Obes Metab 2001;3:332-7; PMID: Kästenbauer T ym. Diabetologia 2003;46:27-30; PMID: Grayson ML ym. JAMA 1995;273:721-3; PMID: Shone A ym. Diabetes Care 2006;29:945; PMID: Lavery LA ym. Diabetes Care 2007;30:270-4; PMID: IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (5th ISDF: in May 2007 in Noordwijkerhout, the Netherlands (ordering: Capriotti G ym. Nucl Med Commun 2006;27:757-64; PMID: Ertugrul MB ym. Diabet Med 2006;23:649-53; PMID: Levine SE ym. Foot Ankle Int 1994;15:151-6; PMID: Lipman BT ym. Clin Nucl Med 1998;23:77-82; PMID: Morrison WB ym. Radiology 1995;196:557-64; PMID: Bonham P. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001;28:73-88; PMID: Senneville E ym. Clin Infect Dis 2006;42:57-62; PMID: Kessler L ym. Diabet Med 2005;23:99-102; PMID: Berendt AR ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S145-61; PMID: Sanders LJ ym. Diabetic neuropathic osteoartropathy. The Charcot foot. Kirjassa: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Frylberg RG (toim.) Churchill Livingstone, New York, 1991: Sinha S ym. Medicine (Baltimore) 1972;51: ; PMID: Amstrong DG ym. Diabet Med 1997;14:357-63; 201. Clouse ME ym. Am J Roentgenol 1974;14:357-63; PMID: Stevens MJ ym. Diabetologia 1992;35:148-54; PMID: Pinzur MS. Foot Ankle Int 1999;20:564-7; PMID: Ndip A ym. Diabet Med 2008;25: ; PMID: Frykberg RG ym. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1):S59-65; PMID: Jeffcoate W ym. Diabet Med 2000;17:253-8; PMID: Jeffcoate WJ. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S62-5; PMID: Schaper NC ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S40-4; PMID: Jeffcoate WJ ym. Lancet 2005;366: ; PMID: Pakarinen TK ym. Scand J Surg 2002;91: ; PMID: Armstrong DG ym. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21; PMID: Petrova NL ym. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S58-61; PMID: Chantelau E ym. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:428-31; PMID: Rogers LC ym. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:263-74, vii; PMID: Petrova NL ym. Diabetes Care 2007;30:997-8; PMID: Alpert SW ym. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-8; PMID: Pinzur MS ym. Foot Ankle 1993;14:189-97; PMID: Jude EB ym. Diabetologia 2001;44:2032-7; PMID: Anderson JJ ym. J Foot Ankle Surg 2004;43:285-9; PMID: Johnson JE. J Bone Joint Surg 1998;80- A: Marks RM ym. Foot Ankle Int 1998;19:507-10; PMID: Simon SR ym. J Bone Joint Surg Am 2000;82- A:939-50; PMID: Roukis TS ym. Clin Podiatr Med Surg 2006;23:467-83, viii; PMID: Farber DC ym. Foot Ankle Int 2002;23:130-4; PMID: Fabrin J ym. Diabetes Care 2000;23: ; PMID: Saltzman CL ym. Clin Orthop Relat Res 2005;435:185-90; PMID: Pakarinen TK ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Submitted 2009 (Foot Ankle Int) 228. Pinzur MS ym. Am J Orthop 2003;32:492-6; PMID: Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:6. Suomen Diabetesliitto ry. Tampere Diabeetikon hyvän hoidon laatukriteerit. DEHKO- raportti 2002:1, Suomen Diabetesliitto ry, Tampere Lepäntalo M ym. Duodecim 2009;125:457-65; PMID: Krishnan S ym. Diabetes Care 2008;31:99- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ym. asettama työryhmä

27 101; PMID: Winell K ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66-70; PMID: van Houtum WH ym. Diabetes Care 2004;27:1042-6; PMID: Larsson J ym. Diabet Med 1995;12:770-6; PMID: Holstein P ym. Diabetologia 2000;43:844-7; PMID: Jeffcoate WJ ym. Diabetologia 2004;47:2051-8; PMID: van Houtum WH. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1):S14-8; PMID: Gottrup F. Am J Surg 2004;187:38S-43S; PMID: Niemi M ym. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. Stakes raportteja 8/ Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Diabetologia 2008;51(Suppl 1):S514-A