ONGELMANA HYPONATREMIA Ritva Kauppinen-Mäkelin SSLY:n kevätkokous 28.3.2009
HYPONATREMIA Tavallinen päivystyspotilaalla Oireisuuteen ja hoidon kiireellisyyteen vaikuttaa hyponatremian aste ja hyponatremian kehittymisnopeus Aivoödeema Voi olla hengenvaarallinen Hoito voi olla vaarallista
Hyponatremian pääsyy Peijaksen päivystyksen potilaista, joilla S-Na < 125 Pohjola-Sintonen & Kauppinen-Mäkelin, 1995 Lääkkeet 48 % Alkoholi 23 Kir. tauti tai iv. nestehoito 10 COPD/Pneumonia 5 Maligniteetti 5 Ripuli 2 Sub. hematooma/aivokasvain 2 Polydipsia 1 Addison 1 Muut syyt 3
Hyponatremia S-Osm N S-Osm S-Osm Pseudo hyponatremia Na:n määrä suhteessa veden määrään pienentynyt Hyperglykemia Mannitoli
Normaali S-Osm N Na:n ja veden puute S-Osm Vesiylimäärä S-Osm
Normaali Na:n ja veden puute Vesiylimäärä OLENNAISET APUKEINOT: volyymistatus, U-Na
Hyponatremia Euvolemia Hypovolemia Hypervolemia Kl. arvio U-Na > 20 mmol/l Kl. arvio U-Na < 20 mmol/l* Lab. dehydr. viitteitä Syd. insuff. Kirroosi+ascites Nefr. oireyhtymä Nesterajoitus Fludrokortisoni** Demeklosykliini Akvareetit 0.9%NaCl-inf. Hypovolemian korjaus Hoidetaan ensisijassa perussairautta (ACE:n est. AT2-salp.) Akvareetit *Diureettien, renaalisen suolanmenetyksen, Addisonin taudin ja CSW:n aiheuttamassa hypovolemiassa > 20 mmol/l **Resistentissä SIADH:ssa, CSW:ssa
Hyponatremia Euvolemia Hypovolemia Kl. arvio U-Na > 20 mmol/l Kl. arvio U-Na < 20 mmol/l* Lab. dehydr. viitteitä Nesterajoitus Fludrokortisoni** Demeklosykliini Akvareetit 0.9%NaCl-inf. Hypovolemian korjaus *Diureettien, renaalisen suolanmenetyksen, Addisonin taudin ja CSW:n aiheuttamassa hypovolemiassa > 20 mmol/l **Resistentissä SIADH:ssa, CSW:ssa
Hyponatremia Euvolemia Hypovolemia SIADH Sentr. hypokortisolismi Hypotyreoosi Polydipsia Hypoton. nesteet iv. Ekstraren. menetys Renaalinen menetys - Diureetit -Addison -SWN -CSW
Hyponatremian syiden ymmärtäminen auttaa S-Osmol matala U-Osmol > 100-150 mosm/kg Sulje pois fysiologinen SIADH Hypovolemia Diureettien käyttö Hypokortisolimi U-Osmol < 100-150 Polydipsia Korjaantumassa oleva hypovolemia SIADH erilaisine taustasyineen OBS! Pahoinvointi on voimakas ADH:n stimuloija
Hyponatremian hoidon kiireellisyys Kliininen tila Kuinka vaikea hyponatremia on Onko hyponatremia akuutti/krooninen
Hyponatremian syiden ymmärtäminen auttaa S-Osmol matala U-Osmol > 100-150 mosm/kg Sulje pois fysiologinen SIADH Hypovolemia Diureettien käyttö Hypokortisolimi U-Osmol < 100-150 Polydipsia Korjaantumassa oleva hypovolemia SIADH erilaisine taustasyineen OBS! Pahoinvointi on voimakas ADH:n stimuloija, kipu, stressi
Hyponatremian hoito I Mitä ensin? Aloita aina hypovolemian korjaamisella (0.9% keittosuolainfuusio) Poista provosoivat tekijät (pahoinvointi, diureetit, muut lääkkeet) Onko potilas hypo/eu/hypervoleeminen? Anamn., status., lab.vihjeitä hypovolemialle, hypokortisolismille, SIADH:lle?
Hyponatremian lab. tutkimukset P-Na, K P-Glukoosi P-Krea, PVK U-Na S-Korsol, ACTH, Ren, Aldo, ADH, U-osmolaliteetti
Hyponatremian hoito II Na nousee 0.9% keittosuolainfuusiolla - tukee hypovolemiaa - jatka Na ei nouse, hypokortisolismi/siadh? Jos hypokortisolismi mahd. - näytteet + HK 50-100 mg iv + 0.9% keittosuolainfuusio Jos SIADH tn. ja hypovolemia poissuljettu - 0.9% keittosuolainfuusio + nesterajoitus Edelleen resistentti, fludrokortisoni
Varo liian nopeaa korjausta! Na-korjaus korkeintaan 8 mmol/l /24 h Lopeta korjaus kun Na 120-125 mmol/l Jatka tarv. hypotonisella keittosuolalla Seuraa Na, diureesi ja balanssi Jos SIADH:ssa/hypokortisolismissa vesidiureesi käynnistyy voimakkaana, korjaa tarv. negat. balanssia hypotonisella keittosuolalla
Hyponatremian hoito III Milloin hypertoninen keittosuolainf.? Hypertoninen keittosuolainfuusio (2.5%) VAIN KUN hyponatremia on vaikea ja potilas on tajuton tai kouristaa (OBS! Intrakraniellia tautia sairastavalla libeeraalimmin) Vain aluksi nostamaan Na 1-2 mmol/l/h yli kriittisen Na-arvon (OBS! sen jälkeen sallittu korjausnopeus 0.5 mmol/l/h) Potilas kuuluu tehohoitoon
CEREBRAL SALT WASTING Aivoperäinen suolanmenetys Mikä se on? Does it exist? Lisääkö CSW:n diagnoosi jotain edellä esitettyyn?
Aivoperäinen suolanmenetys Liittyy aivosairauksiin Natriureettisen tekijän aiheuttama natriureesi ja pienentynyt efektiivinen valtimoveritilavuus
CEREBRAL SALT WASTING Does it exist? Brimioulle ym., Critical Care Medicine 2008: These data confirm the diagnosis of SIADH, and do not support the concept of CSW as a cause of hyponatremia in neurological patients with a clinically normal blood volume. Sterns & Silver, J Am Soc Nephrol 2008: We cannot tell the difference between CSW and the SIADH. Furthermore, the distiction does not make a difference; the treatment is the same: salt.
Potilas 1 66-v mies COPD, Seretide 50/250 1x2, Spiriva 1 x1 Nyt uutena Citalopram 20 mg x1 8. -10.9. tk-päiv., koska alkoholia ja 5-10 kpl Citalopramia, Na 136 13.9. yt. lasku, oksentelua Na 104, K 3.9, Krea 46, Hb 120 Eritt. väsynyt, hieman sekava, periferia viileä mutta muutoin kl. ei dehydroitunut, RR 146/86, 56/min
Potilas 2 22-v nainen Pahoinvoinnin, oksentelun, yleiskunnon laskun vuoksi ppkl:lle Periferia viileä/kylmä, RR 85/60, p 100/min, iho ruskea Na 105, K 4.0 Krea 110, Hb 140 P-glukoosi 3.0
Potilas 3 56-v nainen Keuhkosastolle thoraxissa todetun kasvaimeen sopivan varjostuman vuoksi Tupakoinut vuosia Skitsofrenia Kloprproman, Levozin, Diapam, Ipsatolm Piportyl Palmitat
Potilas 3 56-v nainen Yt hyvä, RR 120/78, vatsa pömppö, aristamaton S-Na 112, K 4.3
Potilas 3 56-v nainen Pienisoluinen keuhkokarsinooma? SIADH? Nesterajoitus
Potilas 3 56-v nainen S-Na pysyi matalana RR alkoi laskea Vrk myöhemmin potilas alkoi valittaa mahakipua du-na 9 mmol
Potilas 4 40-v nainen Väsymyksen ja pahoinvoinnin vuoksi sairaalaan Na 105, K 4.4 Yt hyvä, kl. euvoleeminen, RR 110/72, 51.5 kg 0.9% NaCl:llä lievä vaste, mutta Na jäi 115 tasolle du-na 255, Ren < 0.2, aldo 190, ADH 5.6 Nesterajoitus 1000 ml/pvä Ei vastetta Mitä tehdä?
Potilas 4 40-v nainen Hydrokortison 20 + 10 mg Ei vastetta Fludrokortisoni 0.1 mg 1x1 ad 2x2 Na normaalistui Maligni tymooma
Akvareetit Vaptaanit Vasopressiinireseptorin antagonisteja
TÄRKEIN TIETO Huomioi aina ensin hypovolemia Hypokortisolismi? Vasta sitten nesterajoitus Korjaa hitaasti Vaaran paikka kun potilas siirtyy päivystysvalvonnasta vuodeosastolle!