Intressit ja Yhteistyö

1 HYPOGLYKEMIAT 2015 Hypoglycemia in Diabetes Slide no 1 Juha Saltevo, Dosentti, LAAJAVUORI 6.5.15 Intressit ja Yhteistyö palkkaa saan Keski-Suomen shp:ltä(osaeläke) Äänekosken tk., vs.tk.lääkäri 1päivä/viikko Itä-Suomen yliopiston sisätautiopin dosentti Duodecim Diabeteksen käypähoito työryhmän jäsen lääketutkimuksiin osallistunut mm. Novo, Sanofi, luentoja mm. MSD; Sanofi, Novo-Nordisk, Astra- Zeneca, Orion asiantuntijana MSD, Novo-Nordisk, Sanofi,Lilly ulkomaan kongressimatkoja: Novo,MSD,

2 Johdanto hypoglykemiaan Slide no 3 Hoidon aiheuttama hypoglykemia on tärkein glukoositasapainon hallintaa rajoittava tekijä Hypoglykemia: Toistuva ongelma T1 diabeetikoilla ja monilla pitkään T2 diabetesta sairastaneilla Voi johtaa kuolemaan Heikentää suojamekanismia uusille hypoglykemioille Hypoglykemian syntyyn vaikuttaa: Relatiivinen tai absoluuttinen insuliinin ylimäärä Heikentyneet suojamekanismit matalalle plasman glukoosipitoisuudelle Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK Hypoglykemian määrittely (Working Group of the American Association and the Endocrine Society) 1. Vaikea hypoglykemia Tarvitsee toisen henkilön apua (juoma, ruoka, glukagoni) Usein glukoositaso ei tiedossa, reagoi glukoosia nostaviin toimenpiteisiin 2. Dokumentointu oireinen hypoglykemia Hypoglykemian oireet ja plasman glukoosi < 3.9 mmol/l 3. Oireeton hypoglykemia Ei hypoglykemian oireita, mutta plasman glukoosi< 3.9 mmol/l 4. Mahdollinen oireinen hypoglykemia Hypoglykemian oireet; plasman glukoosia ei mitattu, mutta sen oletetaan olevan < 3.9 mmol/l 5. Pseudohypoglykemia Hypoglykemian oireet, mutta plasman glukoosi > 3.9 mmol/l Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013;36:1384-95 DIAB-1141739-0000 1/2015

3 Hypoglykemian syyt ja altistavat tekijät Eidiabeetikko Syömättömyys Liian runsas liikunta Maksasairaudet Runsas alkoholin käyttö Insulinooma Postprandiaalinen hypoglykemia Perinnölliset syyt (hyperinsulismi) Diabeetikko Syömättömyys Liian runsas liikunta Korkea ikä Diabeteksen kesto Erityisesti tyypin 1 diabetes* Matala HbA1c Insuliinihoito Sulfonyyliureahoito Glinidit *Vaikea hypoglykemia 2-3 kertaa yleisempi kuin tyypin 2 diabeteksessa Cryer PE. N Engl J Med. 2013;369:362-72; Seaquist ER, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:1845-59 DIAB-1141739-0000 1/2015 Oireet ja elimistön suojamekanismit hypoglykemiassa Oireet Suojamekanismit Glukoosi, mmol/l Neurogeeniset Takykardia, levottomuus, ahdistuneisuus, ärsyyntyvyys, nälän tunne, heikkous, väsymys, päänsärky, huimaus 4.0 3.5 Insuliinieritys vähenee Maksan glukoosituotanto Aivotoiminan häiriö 3.0 Neuroglykopeeniset Sekavuus/keskittymisvaikeus 2.5 2.0 1.5 Kooma, kouristukset 1.0 Modified from Ahren, B. Vasc Health Risk Manag. 2013:9:I55-I63 DIAB-1141739-0000 1/2015

4 Slide no 7 Fysiologiset vasteet verensokerin laskulle Vaste Verensokeriarvot, mmol/l Merkitys hypoglykemian ehkäisyssä tai korjauksessa Insuliini 4,4-4,7 Tärkein glukoosia säätelevä tekijä, ensimmäinen suojamekanismi hypoglykemiaa vastaan Glukagoni 3,6-3,9 Adrenaliini 3,6-3,9 Oireet 2,8-3,1 Kognitiiviset häiriöt, tajuttomuus, kouristelut < 2,8 Tärkein glukoosin vastasäätelyn tekijä, toinen suojamekanismi hypoglykemiaa vastaan Kriittinen osuus silloin, kun glukagonia ei riittävästi, kolmas suojamekanismi hypoglykemiaa vastaan Nopea käyttäytymisen muutos (syöminen) Hypoglykemian korjausmekanismit Säätely Hypoglykemia Aivojen glukoosisäätely Hypotalamus, aivorunko Lisääntynyt maksan glukoosituotanto Säätelykudokset Haima Autonominen hermosto Noradrenaliini, asetyylikoliini Lisämunuaiset Vastavaikuttajahormonit Glukagoni Insuliini Kortisoli Adrenaliini Rasvakudos Kohdekudokset Maksa Skeletal miuscle Glukoneogeneesi Glykogenolyysi Vähentynyt glukoosin käyttö Modified from Reno CM, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2013;42:15-28 DIAB-1141739-0000 1/2015

5 Tyypin 1 diabetes ja pitkään kestänyt tyypin 2 diabetes Insuliini-injektio Glukoosi β-soluvaurio Insuliinieritys ei vähene eikä glukagonieritys lisäänny Ajoittaiset hypoglykemiat Heikentynyt vaste adrenaliinille Heikentynyt vaste hypoglykemioille Heikentynyt vaste sympaattiselle hermostolle Glukoosin counterregulaatio huonontunut Hypoglykemian tunnistaminen heikentyy Toistuvat hypoglykemiat Modified from Cryer PE. N Engl J Med 2013;369:362-372. DIAB-1141739-0000 1/2015 Hypoglykemian mekanismi diabeteksessa Slide no 10 Insuliinin ylimäärä Huomattava insuliinin ylimäärä yksinään voi aiheuttaa hypoglykemian Elimistön suojamekanismit määräävät johtaako hoidosta aiheutuva insuliinin ylimäärä kliiniseen hypoglykemiaan Puutteellinen glukoositasapainon säätely ja hypoglykemian tiedostamattomuus Insuliinipitoisuus ei laske Glukagonipitoisuus ei nouse Adrenaliinipitoisuus ei nouse Heikentyneet sympaattisen hermoston vasteet heikentävät myös hypoglykemian oireiden tunnistamista Hypoglykemiaan liittyvät autonomisen hermoston häiriöt Edeltävät hypoglykemiat aiheuttavat: - puutteellista glukoosin vastasäätelyä - Hypoglykemian oireiden tunnistamisen heikkenemistä aiheuttaa toistuvien hypoglykemioiden kierteen 1. ADA. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249. 2. Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

6 Toistuvat hypoglykemiat Slide no 11 Hypoglykemia Lisääntynyt alttius uusille hypoglykemioille Heikentyneet fysiologiset vasteet hypoglykemialle Hypoglykemian oireiden tunnistaminen heikkenee Hypoglykemiaoireiden tunnistamattomuus Slide no 12 Hypoglykemian tunnistaminen Adrenaliini vapautuu Hikoilu, vapina Verensokeri (mmol/l) 4 3 2 Aivojen toimintahäiriö alkaa Sekavuus/keskittymiskyky häviää Autonomiset oireet ilmaantuvat ennen kognitiivisia häiriöitä Hypoglykemian tunnistamattomuus Verensokeri (mmol/l) 4 Adrenaliini vapautuu 1 3 2 Hikoilu, vapina 1 Tajuttomuus/ kouristus Pysyvä aivovaurio Aivojen toimintahäiriö alkaa Sekavuus/keskittymiskyky häviää Tajuttomuus/ kouristus Pysyvä aivovaurio Autonomiset oireet ilmaantuvat matalammalla verensokeripitoisuudella kuin kognitiiviset häiriöt Potilas ei ehdi reagoimaan ja korjaamaan verensokereitaan 1. Watkins ym. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003. 2. Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004. 3. ADA. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249

7 Slide no 13 Verensokeri oireiden ilmaantuessa ja kognitiivisen toiminnan heiketessä terveillä nuorilla (ero noin 1 mmol/l) ja iäkkäillä (ero noin 0.1 mmol/l) Zammitt NN ja Frier BM Hypoglycaemia in clinical diabetes, Wiley 2007 Hypoglykemiaoireiden heikentynyt tunnistaminen lisää vakavan hypoglykemian riskiä Tyypin 1 diabetes 20 % potilaista ei tunnista hypoglykemian oireita 1 6-kertainen vakavan hypoglykemian riski 1 Insuliinihoitoinen tyypin 2 diabetes Heikentynyt hypoglykemiaoireiden tunnistamista esiintyy 8 %:lla potilaista 2 3-9-kertainen vakavan hypoglykemian riski 2,3 Vähentynyt oireiden tunnistaminen Avioliitto Slide no 14 Vakavan hypoglykemian riski Diabeteksen kesto (jokaista 10 vuotta kohti) 0,2 0,5 1,0 2,0 5,0 10,0 Riskisuhde (ODR) A Avioliiton ja vakavan hypoglykemian välinen yhteys johtuu mahdollisesti lisääntyneestä raportoinnista puolison toimesta 1. Geddes J ym. Diabet Med 2008;25:501-504. 2. Henderson JN ym. Diabet Med 2003;20:1016 1021. 3. Akram K ym. Diabet Med 2006;23:750 756

8 Hypoglykemian yleisimmät oireet Slide no 15 Hikoilu Vapina Heikotus Näköhäiriöt Nälkä Sydämen tykytys Puheen puuroutuminen Suun ympärystän puutuminen Huimaus Päänsärky Vilutus Ahdistus Euforia Pahoinvointi Keskittymisvaikeus Pramming S ym. Diabet Met 1991;8:217 222. 0 20 40 60 80 100 Potilaat (%) Neurogeeniset vs. neuroglykopeeniset oireet Slide no 16 Neurogeeniset Adrenergiset: Sydämen tykytys Vapina Ahdistus/euforia Kolinergiset: Nälkä Hikoilu Tuntohäiriöt Neuroglykopeeniset Käyttäytymisen muutokset Keskittymiskyvyn lasku ja/tai sekavuus Alhaisimmilla verensokeripitoisuuksilla: Kouristelut Syvä tajuttomuus Kuolema, harvinainen 1. ADA. Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249. 2. Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

9 Slide no 17 Hypoglykemioiden vaikeusasteet Lievä hypoglykemia Potilas hoitaa itse tunnistettuaan hypoglykemian oireita Aikaa on riittävästi verensokeritason palauttamiseen normaaliksi Vakava hypoglykemia Oireena sekavuutta ja tajunnan heikkenemistä Potilaat tarvitsevat toisen ihmisen apua hypoglykemian hoitoon Riski lisääntyy oireettomien hypoglykemioiden myötä 1. Watkins ym. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003. 2. Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004 Slide no 18 Miten diabeteksen kesto vaikuttaa hypoglykemian oireisiin? 100 a) Muuttuneet hypoglykemian oireet 50 Potilaat (%) 0 100 50 0 100 b) Vapina ja/tai hikoilu c) Vakava hypoglykemia ilman ennakko-oireita Hypoglykemian oireet vähenevät Vakavat hypoglykemiat ilman ennakko-oireita lisääntyvät 50 0 0 9 10 19 20 29 30 39 ³40 Diabeteksen kesto (vuosia) 1. Watkins ym. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003. 2. Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

10 Hypoglykemian riskitekijät Slide no 19 Relatiivinen tai absoluuttinen insuliinin ylimäärä 1. Insuliinin tai insuliinin eritystä lisäävien lääkkeiden (sulfonyyliurea) annokset ovat liian suuria, väärin ajoitettuja tai väärän tyyppisiä 2. Vähentynyt glukoosin saanti (esim. unohtuneiden ruokailujen tai paaston seurauksena) 3. Lisääntynyt glukoosin kulutus (esim. liikunnan seurauksena) 4. Vähentynyt glukoosin tuotanto (esim. alkoholin käytön seurauksena) 5. Lisääntynyt insuliiniherkkyys (esim. painon pudotuksen tai parantuneen glukoositasapainon seurauksena) 6. Vähentynyt insuliinipuhdistuma (esim. munuaisen vajaatoiminnan seurauksena) 7.? Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK Hypoglykemialle altistavia tekijöitä Diabeteksen kesto T1DM T2DM insuliinihoidon kesto Ikä Vakavat hypot tavallisempia pikkulapsilla ja vanhuksilla Tiukka tasapaino Uni Hypojen aistimattomuus (T1DM tavallisempaa) Aikaisempi vakava hypo

11 Muita hypoglykemialle altistavia tekijöitä Ravitsemukselliset tekijät Gastropareesi Munuaisten/maksan vajaatoiminta Raskaus ja imetys Liikunta Alkoholi Muut lääkkeet Muut hormonaaliset tekijät Addisonin tauti Hypopituitarismi Hypotyreoosi Korkea HbA1c on riski lääketieteellistä hoitoa vaativille hypoglykemioille (ACCORD tutkimus) Slide no 22 Ilmaantuvuus / 100 potilasvuotta 6 5 4 3 2 1 Tehostettu hoito Tavanomainen hoito 0 6 7 8 9 Keskimääräinen HbA 1c (%) Miller ME ym. BMJ 2010;340:b5444

12 Hypoglykemia ja sydänsairauksien riski Tutkimus % potilaista Riskisuhde (95 % CI) Prospektiivinen ADVANCE* 11.12 3.45 (2.34-5.08) VADT** 5.97 1.88 (1.03-3.43) Yhteensä 17.08 2.67 (1.48-4.80) Retrospektiivinen 4 tutkimusta 82.92 1.93 (1.68-2.21) Kaikki yhteensä 100.00 2.05 (1.74-2.42) *Action in Diabetes and Vascular Disease Trail; **Glucose Control and Vascular Complications in Veterans Trial Goto A, et al. BMJ. 2013;347:f4533 DIAB-1141739-0000 1/2015 Hypoglykemia liittyy korkeampaan kuolleisuuteen Slide no 24 Suurissa tutkimuksissa tehostettuun hyperglykemian hoitoon liittyi: Kuolleisuus (ACCORD) 1 Sydän- ja verisuonitautikuolemat (ACCORD, VADT) 1,2 Retrospektiivisessa analyysissa hypoglykemiaan liittyi: 3 Kuolleisuus Varhainen makrovaskulaarisairauksien ilmaantuminen 1. Gerstein HC ym. N Engl J Med 2008;358:2545 2559; 2. Duckworth W ym. N Engl J Med. 2009;360:129 139; 3. Currie ym. Lancet 2010;375:481 489

13 Hypoglykemia voi vaikuttaa kardiovaskulaaritapahtumiin Slide no 25 Neutrofiilien aktivaatio á VEREN HYYTYMISEN HÄIRIÖT Verihiutaleiden aktivaatio á Faktori VII á TULEHDUS Hypoglykemia CRP á, IL6 á, VEGF á ENDOTEELIN TOIMINTAHÄIRIÖ Vasodilataatio â Sympatoadrenaalinen vaste Rytmihäiriöt Sydämen sykkeen vaihtelut Desouza CV ym. Diabetes Care 2010;33:1389 1394 Hemodynaamiset muutokset Adrenaliini á Sydämen työmäärä á Sydänlihaksen supistuminen á Hapen kulutus á Hypoglykemiat ovat luultavasti aliraportoituja Slide no 26 Määritelmät eivät ole yhteneväisiä Tietojen keräämistavat vaihtelevat Tutkimusryhmät ovat heterogeenisiä (diabeteksen kesto, insuliinipuutoksen aste) Osalla potilaista on useita hypoglykemioita, osalla yksi Epätarkkuutta muistamisessa Hypoglykemioita ei systemaattisesti etsitä hoitajien/lääkäreiden taholta tai raportoida potilaan taholta Hypoglykemioiden ilmaantuvuutta saatetaan aliarvioida Amiel SA ym. Diabet Med 2008;25: 245 254

14 Vakavat ensihoitoyksiköiden toimesta hoidetut hypoglykemiat ovat jäävuoren huippu 28 % tapauksista hoidettiin sairaalassa 1 72 % hoidettiin ensihoidon/ambulanssin toimesta 1 Useimmat tapaukset hoidetaan tehokkaasti kotona tai töissä läheisten toimesta eivätkä vaadi ensihoitoa 2 Kliinisistä tutkimuksista poissuljetaan ne, joilla on suuri riski vakaville hypoglykemioille 1. Leese GP ym. Diabetes Care 2003;26:1176 1180. 2. Frier BM. Diabetic Hypoglycemia 2008:1;2-7 Hypoglykemiat ovat tyypin 1 diabeteksen arkea Keskimäärin T1DM potilas kokee: 1 Slide no 28 Lukemattomia oireettomia hypoglykemioita Kaksi oireellista hypoglykemiaa viikossa Yhden tai useamman vakavan, väliaikaisesti toimintakyvyn vievän hypoglykemian vuodessa (kouristelu tai tajuttomuus) Hypoglykemiatapaukset kasaantuvat pienelle osalle diabeetikoista Suurimmalla osalla hypoja vain vähän Aliraportointi tavallista, sukulaiset/läheiset raportoivat lähes 2x enemmän vakavia hypoja kuin diabeetikot itse Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

15 Vakavat hypoglykemiat ovat yleisempiä T1 kuin T2 diabeteksessa Hypoglykemiatapahtumat/100 potilasvuotta 350 300 250 200 150 100 50 0 ** * DCCT 1997 Donnelly 2005 T1DM T2DM * Diabeteksen kesto <5 vuotta ** Diabeteksen kesto >15 vuotta Gürlek 1999 Murata 2005 Henderson 2003 Donnelly 2005 Akram 2006 Slide no 29 UK Hypoglycemia Study Group 2007 UK Hypoglycemia Study Group 2007 UK Hypoglycemia Study Group 2007 UK Hypoglycemia Study Group 2007 Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK Slide no 30 Vakavien hypoglykemioiden esiintyvyys on sama > 5 vuotta insuliinia käyttäneillä T2 diabetesta ja < 5 vuotta T1 diabetesta sairastaneilla Potilaat, joilla vähintään yksi vakava hypoglykemia 9-12 kk aikana (%) 100 80 6 0. 4 0. 2 0. Insuliinilla hoidetut potilaat 0 T2D hoidettu sulfonyyliurealla T2D <2 vuotta * T2D >5 vuotta * T1D <5 vuotta T1D >15 vuotta * insuliinihoidon kesto UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007; 50:1140-1147 taudin kesto

16 Hypojen vaikutukset Välittömät vaikutukset Epämiellyttävät oireet Kognitiiviset häiriöt Mielialamuutokset Työkyvyn, ajokyvyn heikkeneminen Vaikutukset sosiaaliseen elämään, urheilusuoritukseen, matkustamiseen Onnettomuudet, tajuttomuus Pitkäaikaisvaikutukset Hypojen pelko Elämänlaadun huononeminen Painon nousu Rajoitukset työelämässä Ajokortin menetykset Vaikutukset ihmissuhteisiin Diabeteksen tasapainon huonontuminen Komplikaatioiden kehittyminen Kognitiiviset muutokset, dementia

17 Slide no 33 - hoitomyöntyvyyteen ja elämän laatuun Hypoglykemioita raportoivat potilaat: 1 Ovat tyytymättömiä hoitoon Tuovat useammin esiin esteitä hoitoon sitoutumiselle Hypoglykemian pelko vaikuttaa diabeteksen omahoitoon ja hoitotasapainoon 2 Hypoglykemia heikentää elämän laatua tyypin 2 diabeteksessa 3,4 Enemmän mielialan vaihteluita 4 1. Alvarez Guisasola F ym. Diabetes Obes Metab 2008; 10 Suppl 1: 25-32. 2. Wild D ym. Patient Educ Couns 2007; 68: 10 15. 3. Lundkvist J ym. Eur J Health Econom 2005; 6: 197 202. 4. UKPDS 37 Diabetes Care 1999; 22: 1125-1136. - työhön ja talouteen Slide no 34 Ei-vakavista hypoglykemiatapahtumista aiheutuu huomattavia taloudellisia seurauksia työnantajille ja potilaille Yksi ei-vakava hypoglykemiatapahtuma: 8,3 15,9 menetettyä työtuntia kuukautta kohti = menetetty tuottavuus 15,26-93,47 USD Työssä tapahtuneen ei-vakavan hypoglykemian raportoineista potilaista 18,3 % menettää työaikaa keskimäärin 9,9 tuntia Työajan ulkopuolella tapahtuneita ei-vakavia hypoglykemioita (mukaan lukien yölliset tapahtumat) raportoineista potilaista 22,7 % saapuu töihin myöhässä tai on pois töistä koko seuraavan päivän Suurin tuottavuuden menetys aiheutuu yöaikaan tapahtuvista ei vakavista hypoglykemiatapahtumista, keskimäärin 14,7 tunnin työajan menetys Brod M ym. Value in Health 2011;14:665-671

18 - käyttäytymiseen Slide no 35 Hypoglykemiat voivat olla todella epämiellyttäviä ja vahingollisia kokemuksia Psykologiset reaktiot voivat olla pelottavia ja voivat vaikuttaa potilaan lisäksi myös perheeseen, ystäviin ja työyhteisöön Hypoglykemian pelko voi johtaa hoitotasapainon heikentymiseen Diabetesta sairastavat pelkäävät hypoglykemioita enemmän kuin diabeteksen aiheuttamia verisuonikomplikaatioita ADA. Diabetes Care 2005;28(5):1245-1249 Vakavien hypojen määrän ilmoittaminen EU:n ajokorttiasetuksen jälkeen Diabetes Care 2015

19 - dementiaan ikääntyvillä T2 diabetespotilailla Slide no 37 Riskin lisääntyminen / vuosi % (95 % CI) a 7 6 5 4 3 2 1 0 Vakavan hypoglykemian aiheuttama dementian riskin lisääntyminen: 2,39 % (1,72-3,01) vuodessa a 1,64 n=1002 4,34 n=258 4,28 n=205 1 2 3 Vakavien hypoglykemioiden määrä b a Verrattuna ryhmään, jolla ei yhtään vakavaa hypoglykemiaa. b Hypoglykemiat diagnosoitiin käyttäen koodeja hypoglykeeminen tajuttomuus, määritelty tai määrittämätön hypoglykemia Lievien hypoglykemioiden yhteyttä dementoitumiseen ei ole todettu T1 ja T2 diabetesta sairastavilla aikuisilla Whitmer RA ym. JAMA 2009; 301(15):1565-1572 Yöllinen hypoglykemia T1DM 50% vakavista hypoista tulee yöaikaan Jopa 80% hypoista lapsilla yöaikaan CGM tutkimuksissa yöhypoissa T1DM keskimääräinen hypoglykemia-aika 2,5 tuntia Jäävät usein havaitsematta Öisin pisin väli, jolloin verensokeriarvoja ei mitata, ei ateriointeja Hypoglykemia saattaa pitkittyä, hypoglykemian aistiminen ê vastavaikuttajahormonien vaste heikentynyt unen aikana Tulee epäillä, jos aamupäänsärkyä, huono unen laatu, painajaiset, yöllinen hikoilu

20 T2 diabeteksen yleistyminen lisää hypoglykemioiden määrää Kasvava T2 diabetesta sairastavien iäkkäiden ryhmä Ikä on riskitekijä vakaville hypoglykemioille 1 Hypoglykemia voi aiheuttaa vakavia lisärasituksia monisairaille 2 Huomattava vaikutus hyvinvointiin, toimintakykyyn ja elämän laatuun 3 Kasvava T2 diabetesta sairastavien < 40-vuotiaiden ryhmä Myöhemmin sairastuneisiin verrattuna 4 Merkitsevästi lihavampia Todennäköisemmin tarvitsevat insuliinia (18 % vs. 11 %, p<0,001) 2,2 vuoden kuluttua diagnoosista Korkeampi HbA1c diagnoosihetkellä (8,7 % vs 8,1 %, p<0,001) 1. Holstein A ym. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2003;111:364-369 2. Frier BM. Diabetic Hypoglycemia 2008;1:2-7. 3. Davis RE ym. Curr Med Res Opin 2005;21:1477-1483. 4. Hillier TA Pedula KL. Diabetes Care 2003;26:2999 3005 Hypoglykemioiden riskitekijöiden vähentäminen 1. Tunnista ongelma Slide no 40 2. Toteuta tehokkaan hoidon periaatteita Diabeteksen hallinta (potilaan koulutus ja voimaannuttaminen) Säännöllinen verensokerin omaseuranta (ja joissain tapauksissa glukoosimonitorointi) Joustava ja sopiva insuliinin (ja muiden lääkkeiden) annostelu Yksilöllinen sokeritasapainotavoite Jatkuva opastus ja tuki 3. Huomioi tunnetut hypoglykemian riskitekijät 4. Havaitse oireet, jotka viittaavat hypoglykemiaan liittyvään autonomisen hermoston häiriöön Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

21 Diabeteslääkkeet ja hypoglykemiariski Korkea riski Insuliinit Sulfonyyliureat Glinidit Interaktiot voivat potentoida(mm. tramadoli-jama 12/14) Matala riski Metformiini Tiatsolidinedionit DPP-4 inhibiittorit GLP-1 agonistit SGLT2-estäjät Slide no 42 Esimerkkejä ehkäisevistä toimista Riskiä lisäävät tekijät Ongelmat sekoiteinsuliinissa Lipohypertrofia pistoskohdassa Lämmin kylpy tai suihku Muut sairaudet Suositeltavat toimet Insuliinin sekoitustekniikan uudelleen kouluttaminen Pistoskohtien tutkiminen; älä pelkästään kysy potilaalta, onko ongelmia Pistoskohtien vaihtaminen säännöllisesti Keskustelu lämpötilan vaikutuksesta insuliinin aktiivisuuteen Esim. kilpirauhasen toimintahäiriöt, tulehdukset Insuliiniannoksen muuttaminen, jos insuliinilla ja muilla hoidoilla on vaikutusta toisiinsa

22 Yöllisten hypoglykemioiden ehkäisy Ruokailujen ja liikunnan suunnittelu Insuliiniannosten säätäminen Alkoholin käytön vähentäminen Verensokerin omaseuranta Iltapala nukkumaan mennessä, voi olla tarpeen NPHinsuliinia käyttävällä Pienet muutokset rutiineissa (esim. Matkustukseen liittyvät aikaerot, lomat) saattavat lisätä yöllisten hypoglykemioiden riskiä Voiko hypoglykemian riskiä vähentää? Insuliinianalogit vs NPH-humaani-insuliinit Hypojen määrä vähäisempi analogeilla yöllä Vakavat hypot ê HypoAna trial Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 553-61 GLP1-analogien, DPP4-estäjien ja SGLT2- inhibiittoreiden on tutkimuksissa todettu yksinään aiheuttavan vähän hypoja

23 Teknologia hoidon apuna CGM Ongelmakohtien löytäminen (yöhypo) Jatkuvassa käytössä hyödyllinen, jos toistuvia hypoja tai hypojen aistimattomuus Insuliinipumppu Paljon hypoja, hypojen aistimattomuus, pienet insuliinimäärät, liikunta, gastropareesipotilaat Pumppu + sensori + automaattinen pumpun toiminnan katkaisu Verensokerin omaseuranta on tärkeää Slide no 46 Säännöllisen omaseurannan tärkeys korostuu kun hoitoa tehostetaan taudin edetessä 1 Potilaiden tulisi mitata verensokeri aina epäillessään hypoglykemiaa 1 Varmistaakseen onko kyseessä hypoglykemia Oppiakseen tunnistamaan yksilölliset oireensa Muuttaakseen tarvittaessa hoitoaan Erityisen tärkeää esim. ajamaan lähtiessä, jos potilas ei tiedosta hypoglykemian oireita 1 Jatkuva glukoosimonitorointi on apu niille, jotka eivät tiedosta hypoglykemian oireita ja/tai joilla on säännöllisesti hypoglykemioita 2 1. Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK. 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S11-S61

24 Slide no 47 Lievän hypoglykemian hoito Ensimmäisten oireiden hoito 20 g nopeasti imeytyvää hiilihydraattia, esim.: 8 kpl glukoositablettia (Dexal, Siripiri ) 2 rkl hunajaa tai siirappia 8 sokeripalaa (esim. veteen liuotettuna) Lasillinen (2 dl) tuoremehua tai sokerillista virvoitusjuomaa Yksi keskikokoinen banaani tai kaksi (100 g) omenaa tai appelsiinia Nyrkkisääntö: 10 g nostaa verensokeria 2 mmol/l Ilanne-Parikka (toim.) ym. Diabetes 2011; 299 Kohtalaisen tai vaikean hypoglykemian hoito Slide no 48 Vakavien oireiden hoito Tajuissaan oleva potilas: Avustettava potilasta nauttimaan 10-20 g nopeasti imeytyvää hiilihydraattia Tajuton potilas: Älä laita mitään potilaan suuhun Glukagonipistos lihakseen tai glukoosiliuos suonensisäisesti 1. Royal College of Nursing. Starting insulin treatment in adults with type 2 diabetes. http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0009/78606/002254.pdf (accessed 27 February 2011). 2. Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

25 Hypoglycemia in Diabetes Slide no 49 GlucaGen Date 50 Hoito vakavaan hypoglykemiaan Vaikuttavana aineena glukagoni veren glukoosipitoisuutta nostava aine edistää maksan glykogeenin vapautumista vereen glukoosina Ensiapupakkaus sisältää 1 mg glukagonia ja valmiiksi ruiskuun vedetyn liuottimen (steriili vesi) 100 % erityiskorvattavuus (vuodesta 2010)

26 Date 51 GlucaGen vakavan hypoglykemian hoitoon 1 mg (1 U) s.c. tai i.m. tai 0,5 mg (<25 kg tai <6-8-v) Lääkärin, hoitajan, sukulaisen tai ystävän antamana Potilas reagoi 10 min kuluessa, jonka jälkeen annetaan hiilihydraattipitoinen välipala palauttamaan maksan glykogeenivarastot ja estämään hypoglykemian uusiutumisen Jos potilas ei reagoi hoitoon 10 minuutissa, annetaan glukoosia i.v. Vakavassa hypoglykemiatapauksessa tulee aina ottaa yhteyttä lääkäriin Slide no 52 Toistuvat hypoglykemiat Jos hypoglykemiaoireet ovat toistuva ongelma Vähennä insuliiniannosta (vähintään 20%) Seuraa verensokeriarvoja ja vähennä tarvittaessa edelleen viikon jälkeen tai lisää annosta hieman, jos toistuvia hyperglykemioita Vältä hypoglykemiat tarkalle verensokerin omaseurannalla Hypoglykemioiden ehkäisy on tärkeämpää kuin hyperglykemioiden korjaaminen Royal College of Nursing. Starting insulin treatment in adults with type 2 diabetes. http://www.rcn.org.uk/ data/assets/pdf_file/0009/78606/002254.pdf (accessed 27 February 2011)

27 Hypoglykemia Ei ole aivan pikkujuttu vuonna 2015 Hoidon aiheuttama, insuliini ja sulfonyyliureat Hoitotasapainoa rajoittava Morbiditeettia ja mortaliteettia aiheuttava Taloudellisesti merkittävä Ongelmallinen/työläs tunnistaa ja hoitaa Vähemmän hypoja aiheuttavia lääkkeitä 2 TDMhoidossa(Gliptiinit,GLP-1 analogit,sglt-2 estäjät) Yksilöllinen hoitotasapaino, erityisesti iäkkäät Hypoglycemia in Diabetes Slide no 54 KIITOS

28 Hypoglykemia diabeteksessa: avainasiat (1) Slide no 55 Hypoglykemia on hoitotasapainon hallintaa rajoittava tekijä Hypoglykemia on seurausta insuliinihoidosta ja puutteellisesta glukoositasapainon hallinnasta Kun glukoosipitoisuudet laskevat, insuliinipitoisuus ei pienene ja glukagonin eritys ei lisäänny johtuen β-solujen ja a-solujen toimintahäiriöstä T1 diabeteksessa ja edenneessä T2 diabeteksessa Heikentynyt adrenaliinin eritys ei kompensoi puutteellista glukoositasapainon hallintaa Heikentynyt sympaattisen hermoston aktiivisuus aiheuttaa hypoglykemian tunnistamattomuutta Vakava hypoglykemia on yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuden riskiin ja mahdollisesti heikentyneisiin kognitiivisiin toimintoihin lapsilla ja vanhuksilla Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK Hypoglykemia diabeteksessa: avainasiat (2) Slide no 56 Hypoglykemiaan liittyvä autonomisen hermoston häiriö: Edeltäneet hypoglykemiat ja liikunta tai uni aiheuttavat glukoositasapainon säätelyn heikentymistä ja hypoglykemioiden tunnistamattomuutta Hypoglykemian oireettomuus ja osittain myös adrenaliinivasteen vähyys osana puutteellista glukoositasapainon säätelyä palautuvat useimmilla potilailla 2-3 viikossa jos vältytään hypoglykemioilta Hypoglykemian riskitekijät: Suhteellinen ja myös absoluuttinen hoidon aiheuttama insuliinin ylimäärä Autonomisen hermoston häiriöt Cryer, PE (2010) Hypoglycemia in Diabetes, in Textbook of Diabetes, Fourth Edition (eds RIG Holt, CS Cockram, A Flyvbjerg and BJ Goldstein), Wiley-Blackwell, Oxford, UK

29 Hypoglykemia diabeteksessa: avainasiat (3) Hoidosta aiheutuvien hypoglykemioiden esiintyvyys lisääntyy T2 diabetesta sairastavilla insuliinihoitoajan myötä, lähestyen T1 diabetesta sairastavien hypoglykemioiden esiintyvyyttä Suurin osa hypoglykemioista tulee T2 diabetesta sairastaville, koska T1 diabetesta on vähemmän Riskien minimointi: Tunnista ongelma Aktiivinen ja kokonaisvaltainen hoito (potilaan jatkuva ohjaus, säännöllinen verensokerin omaseuranta, joustavat insuliinin hoitomallit, yksilöidyt verensokeritavoitteet) Insuliinianalogien suosiminen ihmisinsuliinien sijaan Huomioi suhteellisen ja absoluuttisen insuliinin ylimäärän riskitekijät ja hypoglykemiaan liittyvä autonomisen hermoston häiriö Hypoglykemiaan liittyvä pelko ei saa heikentää hoitotasapainoa Slide no 57