Parempi Arki - hankesuunnitelma Väli-Suomen Kastehanke 1.3.2015 31.10.2017

1 Parempi Arki - hankesuunnitelma Väli-Suomen Kastehanke 1.3.2015 31.10.2017 Erja Oksman, TtM, hankejohtaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Risto Kuronen, hankeylilääkäri, koulutusylilääkäri Päijät-Hämeen perusterveydenhuollon yksikkö Carita Liljamo, kehittämissuunnittelija, Etelä-Pohjanmaa Mari Harju, kehittämissuunnittelija, Pirkanmaa

2 Sisällysluettelo JOHDANTO... 3 1 KEHITTÄMISTYÖN TAUSTA JA TARVE... 4 2 KEHITTÄMISTYÖN VIITEKEHYS... 8 3.1 Asiakaslähtöisyys... 8 3.2 Yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto (Expanded social and health care ECCM)... 10 4 KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEET JA TOTEUTTAMINEN... 11 4.1 Maantieteellinen toiminta-alue... 11 4.2 Parempi Arki hankkeen yhteiset tavoitteet ja toteuttaminen... 13 4.3 Kehittämistyön aikataulu ja vastuut... 15 5 HANKKEEN RESURSSIT... 16 6 HANKKEEN TUOTOKSET JA JUURRUTTAMINEN... 18 7 HANKKEEN ARVIOINTI... 18 8 Hankkeen organisoituminen... 19 8.1 Hankeorganisaatio... 19 8.2 Hankkeessa mukana olevat toimijat... 19 8.2.1 Kuntien ja kuntayhtymien terveyskeskukset ja sosiaalihuollon yksiköt... 19 8.2.2 Perusterveydenhuollon yksiköt... 19 8.2.3 Sosiaalialan osaamiskeskukset... 20 8.2.4 Erikoissairaanhoito... 20 8.2.5 Sosiaali- ja terveysalan järjestöt ja kunnan muut toimijat... 21 8.2.6 Yliopistot ja ammattikorkeakoulut... 21 8.2.7 Sähköisen asioinnin kansallinen kehittämistyö... 21 9 VIESTINTÄ... 21 10 RISKIANALYYSI... 22 LÄHTEET:... 24 LIITTEET:... 24

3 Johdanto Kuntaliiton tekemän selvityksen mukaan suurten kaupunkien terveydenhuollon reaalikustannukset kasvoivat vuonna 2013 noin puolitoista prosenttia edellisvuoteen verrattuna. Terveydenhuollon kustannuksiin on laskettu mukaan perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja yli 65-vuotiaiden sosiaalitoimessa saama ympärivuorokautinen hoito ja kotipalvelu. Myös keskisuurten kuntien sosiaali- ja terveystoimen menot kasvoivat selvityksen mukaan noin 2,3 prosenttia (www.kunnat.net). Valtaosan kustannuksista muodostavat paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävät asiakkaat. Oulussa tehdyn tutkimuksen mukaan 10 % asukkaista kerryttää 81 % kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Tavalliset sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaat käyttivät useimmiten vain yhtä palvelukokonaisuutta, mutta useat kalliit asiakasryhmät käyttivät neljää tai useampaa palvelukokonaisuutta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuudistuksessa toteutetaan sosiaali- ja terveyspalvelujen täydellinen integraatio, jonka odotetaan johtavan selvään tuottavuuden tason paranemiseen. Järjestämislaki tähtää hallinnolliseen integraatioon, mutta sen ohella tarvitaan myös toiminnallinen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon ja eri tasojen välillä. Käytännön tasolla toiminnallisessa integraatiossa otetaan asiakkaan yksilölliset tarpeet huomioon palvelukokonaisuudessa, lähestytään hänen arkikokemustaan ja hänellä tulee olla vain yksi terveys-, hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma. Toinen keskeinen integraation edellytys on palvelujen koordinointi ja asiakasvastaava tyyppinen toiminta. Hallitus sopi elokuussa 2013 rakenneuudistusohjelmasta talouden vahvistamiseksi ja kestävyysvajeen umpeen kuromiseksi. Rakennepoliittisen ohjelman tavoitteena on vähentää rahoitusvajetta ja toimenpiteinä on muun muassa työllisyyden ja talouskasvun lisääminen ja julkisten palvelujen tuottavuuden lisääminen. Sosiaali- ja terveysministeriö toimeenpanee rakennepoliittisen uudistuksen omalla toimialallaan. Keskeisiä toimenpiteitä ovat sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamisen selvittämisen vaihtoehdot ja vaikutukset sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenneuudistus. Rakenneuudistuksen keskeisenä toimenpiteenä on täydellinen sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio. Kustannusten nousuvauhdin hidastuminen edellyttää vahvaa kansallista ohjausta, joka myös sisältyy uuteen järjestelmään. Vahva kansallinen ohjaus mahdollistaa nykyistä tehokkaamman ennalta ehkäisevän toiminnan ja paremman työnjaon sosiaali- ja terveysalueiden sisällä ja välillä sekä estää epätarkoituksenmukaista osaoptimointia. Se mahdollistaa myös tehokkaamman ja koordinoidumman ennalta ehkäisevän toiminnan. Hallituksen rakennepoliittisessa ohjelmassa säädösmuutoksilla mahdollistetaan asiakas-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman yhdistäminen yhdeksi suunnitelmaksi lainsäädäntöä täsmentämällä. Nämä muutokset tulevat voimaan ensi vuoden alkupuolella.

4 Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma (Kaste 2012 2015) toteuttaa hallitusohjelmaa ja sosiaali- ja terveysministeriön strategiaa. Osaohjelmassa IV Palvelurakennetta ja peruspalveluja uudistetaan on Kaste-ohjelman loppukaudella kaksi painopistettä: 1. Terveyskeskusten hyvien käytäntöjen levittäminen: kootaan parhaat levitettävät käytännöt ja koordinoidaan kehittämistyötä valtakunnallisesti terveyskeskuksille lähetetyn kyselyn tuloksiin perustuen 2. Toiminnallinen sote-integraatio: Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki tähtää hallinnolliseen integraatioon, mutta tarvitaan myös toiminnallinen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon ja eri tasojen välillä 1 Kehittämistyön tausta ja tarve Tarve Kansainvälisesti on myös tunnistettu tarve integroida ja koordinoida paljon palveluja käyttävien ja tarvitsevien palvelujenkäyttöä. Amerikkalainen Institute for Healthcare Improvement (IHI) toteuttaa heinäkuussa 2014 alkaneen vuoden mittaisen kansainvälisen yhteistyöprojektin Better Health and Lower Cost for Patients with Complex Needs. Lähtökohtana on, että viisi prosenttia potilaista tuottaa 50 % kuluista ja usein näiden potilaiden kohdalla on kyse fyysisestä tai psyykkisestä pitkäaikaissairaudesta, sosiaalisista ongelmista ja köyhyydestä. Palvelujen, joiden vaikuttavuus on osoittautunut heikoksi, suuri käyttö kertoo, että nykyinen järjestelmä ei pysty vastaamaan näiden potilaiden tarpeisiin. Tämän ryhmän hoito on usein kaoottista, resursseja tuhlaavaa ja on huomattava taakka sekä henkilökunnalle, että potilaille. Tavoite on, että yhdessä tehden ja IHI:n tukemana osallistuvat organisaatiot pystyvät vuoden kuluttua tunnistamaan kohderyhmän potilaat arvioimaan tämän potilasryhmän tarpeet ja voimavarat kuuntelemalla potilaiden kokemuksia ja oppimalla niistä ottamaan käyttöön yhdessä kehitetyt hoitomallit testausta ja arviointia (vaikuttavuus. kustannusvaikuttavuus) varten laajentaa arvioitujen toimintamallien käyttöönotto moninkertaisesti Toimintamallien kehittämisessä on keskeistä ottaa potilaat mukaan kehittämiseen ja kuunnella heidän tarinoitaan ja kokemuksiaan. Kehittämisen perusta on oppiminen potilaiden vahvuuksista, arvoista, tarpeista ja haasteista. Osa olemassa olevista toimintamalleista voi olla käyttökelpoisia, mutta alikäytettyjä eikä hoitokokonaisuuteen integroituja. Voidaan joutua myös kehittämään täysin uusia toimintamalleja. Tässä keskeistä on johdon tuki, luotettava tieteellinen näyttö, vaikuttavan tiimityön mahdollistaminen kaikilla

5 sektoreilla, potilaslähtöiset toimintamallit ja terveyden sosiaalisten tekijöiden ymmärryksen lisääntyminen. (Better Health and Lower Costs for Patient with Complex Needs) Elokuussa 2014 uutisoitiin myös, että Obaman terveydenhuoltouudistukseen liittyen aloitettaisiin maksaa lääkärille ja hoitajille erillinen korvaus monisairaan potilaan hoidon koordinoinnista. http://www.nytimes.com/2014/08/17/us/medicare-to-start-paying-doctors-who-coordinate-needs-ofchronically-ill-patients.html?partner=rss&emc=rss&_r=1 Myös Suomessa on kiinnitetty huomiota paljon palveluja käyttäviin asiakasryhmiin, koska valtaosan kasvavista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista muodostavat paljon palveluja käyttävät asiakkaat. Oulussa tehdyn tutkimuksen mukaan 10 % kerryttää 81 % kokonaiskustannuksista. Eniten kustannuksia aiheuttivat vanhuspalvelujen asiakkaat (38 % kalleimman kymmenesosan kustannuksista) ja kalliiit somaattiset sairaudet (17 %). Sosiaalipalvelun asiakkaat, joista useat tyypillisesti tarvitsevat myös terveyspalveluita, tuottivat 62 % kustannuksista. Ne terveydenhuollon asiakkaat, joilla ei ollut sosiaalipalveluita, kerryttivät 38 % kokonaiskustannuksista. Kalleimman kymmenesosan vuosikustannukset olivat keskimäärin 15 940 euroa ja muilla keskimäärin 417 euroa. (Leskelä ym. 2013). Oulun kaupungin ja muiden vastaavien tutkimusten tulokset ovat yleistettävissä myös Väli-Suomen alueelle. Hämeenlinnassa on tehty selvitys sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista asukkaittain kesällä 2014. Kustannusselvityksessä on laskettu henkilöiden saamien palvelujen kustannukset 12 kuukauden aikana ja yhdellä henkilöllä on voinut olla useita palveluja. Selvitys ei vastaa kysymykseen siitä, missä järjestyksessä palveluja on ollut ja mitä palvelujen sisältö on ollut. Hämeenlinnassa tämän laskelman mukaisista kustannuksista väestöstä 12.1 % käytti 80 % palveluista. (Kanta-Hämeen kehittämisalueen toimintasuunnitelma Parempi Arki hankkeen hankesuunnitelma versio 1) Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden problematiikkaa asiakkaan näkökulmasta on aukaistu tarkemmin kappaleessa 3.1. Keskeistä kokonaisuudessa on perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon roolit, toiminnan logiikka, erilliset asiakastietojärjestelmät ja tiedon kulku. Tyypillistä on myös se, että pelkästään sosiaalitoimen tai erikoissairaanhoidon sisällä asiakkaalla voi samanaikaisesti olla asiointia monessa paikassa. Yksittäinen ammattilainen ei tällöin pysty arvioimaan, tulisiko hänen olla laajemmin selvillä asiakkaan palvelukokonaisuudesta ja toisaalta, mikä merkitys ja hyöty tästä olisi niin asiakkaan kuin palvelujen suunnittelunkin kannalta. Kukin sektori hoitaa oman toimensa näkökulmasta asiakkaan asiaa kokonaisuuden jäädessä kaikille ammattilaisille hahmottumatta. Monia palveluja käyttävien asiakkaiden kanssa työskentely sosiaalitoimessa perustuu osaltaan viranomaispäätösten tekemiseen palvelujen antamisen, auttamisen sekä tukemisen lisäksi. On otettava huomioon, että yhdellä henkilöllä voi olla useampi hoito- ja palvelusuunnitelma, jonka mukaan hänelle tehdään viranomaispäätöksiä usean eri viranhaltijan toimesta. Sektoroituneessa palvelujärjestelmässä tilanne voi olla se, etteivät eri viranhaltijat sosiaalitoimen sisälläkään tunne asiakkaan tilannetta kokonaisvaltaisesti. Käytännön sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä aikuisten palveluissa tehdään niukasti, vaikka useissa kunnissa sosiaali- ja

6 terveydenhuolto on hallinnollisesti yhdistetty. Työtä tehdään erillään, vaikka asiakaskunta on monissa tapauksissa yhteistä. Taustaa Keskeisiä tunnistettuja ratkaisukeinoja ja toimintamalleja paljon palveluja käyttäville asiakkaille ovat asiakkaiden tunnistaminen, asiakkaiden kuunteleminen, räätälöity henkilökohtainen suunnitelma, palveluohjaus ja palvelujen koordinaatio ja asiakastietojen kokonaisvaltaisuus. (Järvi 2014) Väli-Suomen alueella on toteutettu useita sosiaali- ja terveydenhuollon Kaste -hankkeita sekä muita hankkeita, joissa on ollut eri rahoituslähteitä. Parempi Arki -hankkeen kehittämistyössä hyödynnetään hankkeissa kehitettyjä toimintamalleja, kokemuksia ja tuloksia integraationäkökulmasta. Keskeisimpiä taustahankkeita terveydenhuollossa ovat Potku potilas kuljettajan paikalle (2010 2014) ja Kurkiaura ja sosiaalihuollossa Ikäkaste (2009 2013), Välittäjä (2009 2013), Kasperi (2009 2013) ja SOS (2012 2015). Potku -hankkeessa kehitettiin pitkäaikaissairaiden potilaiden suunnitelmallista hoitoa perusterveydenhuollossa Terveyshyötymallin (Chronic Care Model) mukaisesti. Keskeistä on ollut potilaslähtöisen ja voimaannuttavan ajattelumallin toteuttaminen perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa sekä toiminnan mahdollistavien rakenteiden kehittäminen (mm. työparimalli, palveluvalikoima, ryhmätoiminnot). Keskeisenä työvälineenä sekä potilaille että ammattilaisille on ollut kansallisen otsikoinnin mukainen terveys- ja hoitosuunnitelma, jota on tehty potilaslähtöisesti. Terveys- ja hoitosuunnitelmia on tehty paljon palveluja käyttäville potilaille, mutta myös ns. normikäyttäjille. Potilaiden kokemus pitkäaikaissairauksien hoidon laadusta on parantunut (Pacic -arvioinnit 2011, 2012, 2013, 2014) ja organisaatioiden henkilökunnan näkemys pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisestä on parantunut (Acic -arvioinnit 2011, 2012, 2014). Suunnitelmallinen ja potilaslähtöinen toiminta vaikuttaa myös palvelujen käyttöön sekä ns. normikäyttäjien ja varsinkin suurkuluttajien kohdalla; päivystyskäynnit lääkärin vastaanotolla ovat vähentyneet jopa 50 %. N 2012 = 89 hosua (3553 käyntiä) N 2014= 71 hosua (2092 käyntiä) Lp= lääkärin päivystyskäynnit Ls= lääkärin suunnitellut käynnit Lk = lääkärikäynnit yhteensä Lp = lääkärin puhelinajat Hp= hoitajien puhelut Hk = hoitajakäynnit Muutos % Kuvio 1. Palvelujen käytön muutos (%) 1v ennen ja 1v jälkeen terveys- ja hoitosuunnitelman > 10 käyntiä/v. (Oksman ym. 2014)

7 Hankkeen keskeisenä vahvuutena on ollut se, että hanketyöntekijät (Potku1, noin 250 ja Potku 2 noin 169 eri henkilöä) ovat olleet terveysasemien henkilökuntaa, jolloin kehittäminen on tapahtunut omissa organisaatioissa ja tulosten juurtuminen on mahdollistunut paremmin. Toinen keskeinen vahvuus on ollut parasteleminen : alueellinen yhteistyö ja Väli-Suomen tasoinen hankeyhteistyö sekä potilaiden mukana olo kehittämistyössä. Väli-Suomen tason yhteistyönä on kehitetty terveys- ja hoitosuunnitelmien auditointityökalu ja omahoitolomake. Yhteistyö järjestöjen, apteekkien ja kunnan muiden toimijoiden kesken on käynnistynyt ja joillakin alueilla on syntynyt pysyviä toimintakäytäntöjä. (Oksman ym. 2014) Ikäkaste I ja II -hankkeella oli kaksi kehittämistoimintaa ohjannutta teemaa: 1. asiakaslähtöiset palvelukonseptit ikäihmisten palveluissa (sisältäen palvelurakenteet ja prosessit) 2. ikäihmisten omia resursseja ja osallisuutta tukeva neuvonta, palveluohjaus, palvelutarpeen arviointi sekä hyvinvointia ja terveyttä edistävät ikäihmisten palvelut. Keskeisinä toimintoina olivat palvelukampusten, hyvinvointikeskusten ja palvelualueiden kehittäminen, asumispalveluiden laatutyö, ikäihmisten perhehoito, kotiuttamisen ja kuntouttamisen prosessit (teema 1). Teema 2 kehittämistoimintoja olivat hyvinvointia ja terveyttä edistävä toiminta mm. hyvinvointiteknologian hyödyntäminen päivätoiminnassa ja kotona asumisen tukena, eläkevalmennus, neuvontapalvelujen kehittäminen, palveluohjausprosessin kehittäminen. (Lehtimäki, Hämäläinen 2013) Välittäjä I ja II -hankkeessa (viisi osahanketta) kehitettiin erityisesti varhaisvaiheen mielenterveys- ja päihdetyön toimintamalleja peruspalveluihin, vahvistettiin työtekijöiden mielenterveys- ja päihdeosaamista, osallistettiin asiakkaita kehittämistyössä, kehitettiin ehkäisevää työtä ja videoavusteista mielenterveys- ja päihdekuntoutusta sekä edistettiin strategiatyötä. Hankkeen keskeisinä tuloksina saatiin vakiinnutettua varhaisvaiheen mielenterveys- ja päihdetyön toimintamalleja, ehkäisevän päihdetyön seutukoordinaattorin tehtävä, videoavusteisen avokuntoutuksen toiminta ja mielenterveys- ja päihdestrategioita. Välittäjä II hankkeen keskeisinä tuloksina koulutettiin Pirkanmaalle neljä uutta mielenterveyden ensiapu ohjaajaa, laadittiin ohjelmia itsemurhien ja päihdehaittojen vähentämiseksi, perustettiin päihteiden ongelmakäyttäjille vertaistukea ja kokemuksellisuutta hyödyntäviä ryhmiä, parannettiin mielenterveys- ja päihdepalvelujen yhteentoimivuutta ja valmisteltiin pysyviä toimintamalleja osallisuuden mahdollistamiseksi. Välittäjä hanke koordinoi kaikkien hankeosapuolten osallistumisen Mielenterveystalo-nettiportaalin (www.mielenterveystalo.fi) käyttöönottoon (Ahonen 2013). SOS I ja II -hankkeen keskiössä on aikuissosiaalityön kehittäminen Väli-Suomen alueella. Tavoitteena on asiakkaiden osallisuuden vahvistuminen heidän omissa palveluprosesseissaan ja palveluiden kehittämisessä yhdessä ammattilaisten kanssa. Hankkeessa kannustetaan ammattilaisia kehittämistyöhön, oman työn tutkimiseen ja aikuissosiaalityön ajankohtaisten ilmiöiden esiin tuomiseen. Myös tietotuotanto, rakenteellinen sosiaalityö ja sosiaalihyötymallin kehittäminen ovat keskeisiä toimintalinjoja. (http://www.soshanke.fi/soshanke) Kurkiaurassa kehitetään asiakaslähtöistä hyvän hoidon terveyspalvelujärjestelmää. Tavoitteena on sairastuneen kehittyminen oman terveyden- ja sairauden hoitonsa asiantuntijaksi sekä kykyjen mukainen

8 vastuunotto omasta hyvinvoinnista. Hankkeessa Pirkanmaalla on kehitetty asiakasprofiileja ja niitä tukevia työkaluja, jotta ammattilainen ja asiakas pystyisivät yhdessä löytämään asiakkaille juuri hänelle sopivia palveluja. Sairastuneelle ja hänen läheisilleen rakentuu kokemukseen perustuvaa asiantuntijuutta sairastumisesta, arjessa selviytymisestä sairauden kanssa ja terveyspalvelujärjestelmässä toimimisesta. Kurkiauran tavoitteena on tuoda nämä äänet mukaan terveyspalvelujen kehittämistyöhön. (http://kurkiaura.info/node/2) 2 Kehittämistyön viitekehys Parempi Arki -hankkeen kehittämistyön viitekehyksenä on asiakaslähtöisyys ja yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistus mahdollistaa toiminnallisen integraation, jota tässä hankkeessa kehitetään paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden kohdalla. Asiakkaan palveluprosessin tulisi olla kokonaisuus, jossa eri palvelut, innovaatiot ja palveluntuottajat muodostavat toisiaan täydentäviä osaprosesseja. Kehittämisen viitekehys ja keskeisimmät toiminnot on kuvattu kuviossa 2. Kuvio 2. Parempi Arki -hankkeen kehittämisen viitekehys. 3.1 Asiakaslähtöisyys Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus siirtyy seuraavalle hallituskaudelle, mutta on toteutuessaan historiallinen, koska se yhdistää sosiaali- ja terveyspalvelut sekä perus- ja erityistason palvelu. Uudistus mahdollistaa toimivat palveluketjut, jossa asiakasta ei pompoteta eri toimijoiden välillä. Käytännössä uudistuksen tulisi näkyä asiakkaalle parempana ja jouhevampana palveluna. Uudistus on rakenteellinen ja palvelujen tuottaminen käytännössä ja toiminnallisesti tulisi rakentaa asiakaslähtöisesti, koska asiakkaalle

9 oleellisinta on hänen elämänsä sairauden ilmaantuessa sen kokonaisuus. Yleensä arjen sujuvuus ja arkikokemukset ovat hänelle jopa tärkeämpiä kuin häneen kohdistettavat hoidolliset toimenpiteet. Asiakaslähtöisyys on myös väylä vaikuttavampiin, tehokkaampiin ja tuottavampiin sosiaali- ja terveyspalveluihin, jolloin asiakkaiden tulee olla mukana kehittämässä palveluita. Nykyisissä palvelujärjestelyissä asiakaslähtöisyys toteutuu yksilötason kohtaamisissa, mutta organisaatiotasolla koneisto tökkii ja on pirstaleinen. Heikkous piilee siinä, ettei siinä oteta huomioon, että asiakas on itse oman arkensa asiantuntija. Hänen tehtävänsä on määrittää, mitä hän odottaa elämältään. Ammattilaiset ovat puolestaan sairauden, hoidon, hoivan ja sosiaaliturvan asiantuntijoita. Nykyjärjestelmä ei ota systeemitasolla huomioon sitä, että medisiinisen diagnostisen, hoitavan ja kuntouttavan prosessin tai sosiaalityön prosessien rinnalla kulkee aina myös ihmisen arjessa pärjäämisen prosessi. Järjestelmä pyrkii olemaan kansalaisille yhdenvertainen, mutta epäonnistuu siinä tarjoamalla systeemitasolla ja systeemiin sisään päässeille kaikille samaa. Esimerkiksi sairastuessaan kaikki saavat saman ensitiedon ja ohjauksen tai lääkkeen, vaikka vain yksi sadasta oikeasti hyötyisi siitä. Ihmisen arjen prosessi tulisi kiinteämmin nivoa lääketieteelliseen ja sosiaalialan palveluprosessiin, jotta tuotettaisiin enemmän terveyshyötyä ja voitaisiin vastata väestön ja hoitotaakan kasvuun ja teknologian kehittymiseen. Terveyden lähteenä on kansalaisten vahva luottamus omaan pärjäämiseensä arjessa. Arvo syntyy asiakkaiden arjesta ja asiakkuuksia tavoitteellisesti ohjaamalla ei laitosten seinien sisällä toinen toisiaan seuraavista ja toteutettavista hoitoprosesseista. Asiakkuusstrategioilla tehdään näkyväksi ns. hiljainen tieto, jota on kaikissa organisaatioissa ja kaikilla ammattilaisilla enemmän tai vähemmän. Asiakkaan ja ammattilaisen välisessä vuorovaikutustilanteessa hoitoa ja tukea räätälöidään asiakkaan mukaan, mutta tätä osittain yksittäisen ammattilaisen kokemukseen ja osaamiseen ja osittain työyhteisössä luotuihin tiedostamattomiin ja tiedostettuihin toimintakulttuuriin perustuvaa räätälöintiä ei ole tehty näkyväksi tai systemaattiseksi. Vaikka osa toiminnasta voi olla kaikkien tiedossa ns. toimintakulttuurina, hiljaisena tietona, ei kenelläkään ole varmuutta siitä, miten kukin oikeastaan toimii. Asiakkaan kannalta tämä tarkoittaa sattuman merkityksen korostumista: saatu hoito ja palvelu on pitkälti kiinni sattumasta, kenen vastaanotolle on päässyt. Asiakkuusstrategioissa hoidon yksilöllisyys varmistetaan ymmärtämällä asiakkaan kykyä olla mukana vuorovaikutusprosessissa. Tähän voidaan päästä ottamalla käyttöön ja vahvistamalla jokaisen omia yksilöllisiä voimavaroja ja tukemalla heitä heidän omaa hyvinvointiaan edistävissä valinnoissa. Erilaisin konkreettisten välinein ja palveluin voidaan mahdollistaa jokaisen sopeutumista sairauden aiheuttamaan erilaisiin muutoksiin ja kykyjen mukaista vastuunottoa omasta hoidosta. Resurssit pystytään kohdentamaan oikein, kun tunnistetaan ne asiakkaat, jotka pärjäävät omin voimin ja keskittämään ammattihenkilöstön aikaa niihin asiakkaisiin, jotka tarvitsevat tukea ja opastusta. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että pärjääjät jätetään omilleen tai että ihmisiä leimattaisiin. Tavoitteena on kohdentaa ihmisille sellaisia palveluita, joista on hyötyä heidän arjessa selviämiseensä.

10 Asiakaslähtöisen järjestelmän kulmakivet ovat: asiakkaat ovat saman tiedon äärellä kuin ammattilaiset, asiakkaat ovat kumppaneina omassa hoidossaan ja järjestelmän kehittämisessä, toimintaa johdetaan asiakkaan ydinprosesseja johtamalla ja mittaamalla. Kehittämisessä on oleellista, että uudet innovaatiot, palvelut, toimintamallit määritellään osaksi hoitoprosesseja. Irrallisina niiden käyttö jää sattumanvaraiseksi, vaikka kuinka yksittäisiä ammattilaisia koulutettaisiin. Resurssien riittävyyden kannalta pitää tarkkaan miettiä, milloin palvelu tai työväline tuottaa asiakkaalle arvoa ja terveyshyötyä. Asiakaslähtöisyydellä kehittämishankkeessa tarkoitetaan järjestelmätason muuttamista toimimaan asiakkaan, ei organisaation ehdoilla. 3.2 Yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto (Expanded social and health care ECCM) Chronic Care Mode eli Terveyshyötymalli on on laajasti levinnyt pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisen konsepti. Se määrittelee kuusi eri kehittämistyön osiota. Mitä useammassa osiossa kehittämistyötä tehdään, sitä vaikuttavammat ovat tulokset. Keskiössä on omahoidon tukeminen, jonka kehittäminen on vaikuttavaa, mutta myös haastavaa. Omahoidon tuen toimintamallien kehittäminen ja käyttöönotto vaatii terveydenhuollon ammattilaisten ajattelutavan muutoksen. Perinteisesti ammattilaiset ovat koulutettu kontrolloimaan ja ottamaan vastuuta potilaiden akuuteista terveysongelmista. Pitkäaikaissairauksien hoito kuitenkin tapahtuu potilaan arjessa eikä ammattilaiskontaktissa. Tämä ns. voimaantumisen paradigman omaksuminen voi muuttaa ammattilaisen ajattelua siten, että palveluiden toteutuksessa mietitäänkin miten tukea potilaiden voimaantumista arjessa pärjäämiseensä. Potilaidemme arki on siellä missä he elävät. Yhteisön ja kotikunnan tuottamat palvelut ja järjestämät mahdollisuudet ovat keskeisiä omahoidon toteutumisessa. Alkuperäinen terveyshyötymalli on suuremmaksi osaksi keskittynyt terveydenhuollon sisäisten toimintamallien kehittämiseen. Kuntalaisten omahoidon tukemisen ja väestöterveyden näkökulmasta on tullut tarve laajentaa CCM:ää. Syntyi Expanded Chronic Care Model, Laajennettu Terveyshyötymalli. Laajennettu Terveyshyötymalli yhdistää väestöterveyden edistämisen ja terveydenhuollon palvelut ja määrittelee miten nämä voivat täydentää toisiaan. Jokaisen Terveyshyötymallin osion kohdalla voidaan näkökulmaa laajentaa ja ja miettiä toimenpiteitä tältä pohjalta. Laajennetun Terveyshyötymallin toimeenpanijana voisi olla laaja moniammatillinen ja poikkitieteellinen toimijajoukko, jossa olisi edustus sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä kunnan muista toimialoista. Joukko toimisi kunnan tukemana ja johdon alaisuudessa tuoden esiin ruohonjuuritason asioita, joilla on vaikutusta ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin. Näiden kehittämisellä tuetaan potilaiden omahoidon toteutumista. Joissain tilanteissa tämä voi olla merkityksellisempää kuin terveydenhuollon toiminta sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. (Barr VJ, ym. 2003, Elissen A, ym. 2013)

11 Kuvio 3. Laajennettu Terveyshyötymalli (Expanded Chronic Care Model) yhteisöllinen sosiaali- ja terveydenhuolto. 4 Kehittämistyön tavoitteet ja toteuttaminen Parempi Arki -hankkeen kehittämistyöllä on Väli-Suomen alueella (viisi maakuntaa) yhteiset tavoitteet ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi. Kohderyhmänä ovat kotona asuvat paljon erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palveluja käyttävät yhteisasiakkaat: muun muassa ikäihmiset, monisairaat, päihde- ja mielenterveyspotilaat ja nuoret aikuiset. Kohderyhmä rajaus on tehty tietoisesti paljon palveluja käyttäviin; toiminnallisen integraation toimintamallin kehittäminen ja jalkauttaminen on vaativa kehittämistyö. Kun toimintamalli on määritelty, sieltä tunnistetaan samalla kriittiset pisteet, joiden avulla voidaan ennaltaehkäistä suurkulutuksen syntymistä ja mahdollisesti vapautuvaa resurssia voidaan käyttää ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin. Kehittämisalueilla on meneillään tai suunnitteilla kehittämistyötä, joka kytketään Parempi Arki hankekokonaisuuteen. Tavoitteena ei ole kehittää eri sektoreiden sisäistä toimintaa, vaan sektoreiden välistä integraatiota, jossa keskeisenä työvälineenä on asiakaslähtöinen terveys-, hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma ja jossa huomioidaan kunnan muut toimijat ja kolmas sektori. 4.1 Maantieteellinen toiminta-alue Hankkeessa on mukana 61 kuntaa Väli-Suomen Kaste-alueelta sekä Länsi-Suomen Kaste-alueelta Pohjanmaan maakunta kokonaisuutena. Alue on maantieteellisesti laaja ja Pohjanmaa on kaksikielinen ja nämä on huomioitava muun muassa hankkeen budjetin materiaali- ja matkakustannuksissa. Hankkeessa mukana olevien kuntien väestöpohja on 1 019 614 asukasta. asukasta.

12 Hankkeessa mukana ovat (asukasluvut 25.3.2015, Väestökeskusrekisteri): Pirkanmaa: (263 009 asukasta, 25.8 %) Tampereen kaupunki 223 148 asukasta Pirkkalan kunta 18 696 asukasta Valkeakosken kaupunki 21 165 asukasta Pirkanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö (asiantuntijaorganisaatio, ei rahoitusosuutta) Etelä-Pohjanmaa: (198 333, 19.4 % sis 6tk) Kuntayhtymä Kaksineuvoinen (Kauhava, Evijärvi, Lappajärvi) 22 840 asukasta JIK peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Jalasjärvi, Ilmajoki, Kurikka) 34 262 asukasta Järvi-Pohjanmaan perusturvan yhteistoiminta-alue (Alajärvi, Soini, Vimpeli) 15 559 asukasta Kuusiokuntien terveyskuntayhtymä (Alavus, Kuortane, Ähtäri) 22 013 asukasta (osallistumisoikeus selvitetään) Seinäjoen kaupunki ja Isokyrö 65 747 asukasta Suupohjan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä (Kauhajoki, Isojoki, Karijoki, Teuva) 23 171 asukasta Lapuan kaupunki 14 741 asukasta Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Kanta-Häme: (175 463 asukasta, 17.2 %) Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä (Hausjärvi, Loppi, Riihimäki) 46 502 asukasta Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymä (Forssa, Humppila, Jokioinen, Tammela, Ypäjä) 34 356 asukasta Janakkala 16 849 asukasta Hattula 9739 Hämeenlinnan kaupunki, Hämeenlinnan Terveyspalvelut liikelaitos 68 017 asukasta Päijät-Häme: (213 081 asukasta, 20.9 %) Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä: Peruspalvelukeskus Aava (Hartola, Iitti, Myrskylä, Nastola, Orimattila, Pukkila, Sysmä) 49 327 asukasta Heinolan kaupunki 19 712 asukasta Lahden kaupunki 103 805 asukasta Peruspalvelukeskus Oiva (Asikkala, Hollola, Hämeenkoski, Kärkölä, Padasjoki), 40 237 asukasta Pohjanmaa: (169 728 asukasta, 16.7 %) Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto (K4= Pietarsaari, Luoto, Uusikaarlepyy, Pedersöde) 43 279 asukasta Vaasan yhteistoiminta-alue (Vaasan kaupunki, Laihia) 75 071 asukasta Mustasaari ja Vöyri (K2) 26 013asukasta Maalahti, Korsnäs, Kaskinen, Närpiö, Kristiinankaupunki (K5) 25 365 asukasta Vaasan sairaanhoitopiiri Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään alueella monella eri tavalla. Osa kunnista järjestää ja tuottaa palvelut itse, osa on mukana kuntayhtymässä, joka tuottaa palvelut ja osan palvelut tuottaa

kunnallinen liikelaitos tai yhteistoiminta-alue. Osassa kunnista terveysasemien toimintaa on ulkoistettu yksityiselle palvelun tuottajalle. Parempi Arki -hankkeessa on mukana toimijoita kaikista tuottamisen vaihtoehdoista. Tällä pyritään kuntalaisten ja asukkaiden yhdenvertaisuuteen palveluiden laadussa huolimatta palveluiden tuottamistavasta. 4.2 Parempi Arki hankkeen yhteiset tavoitteet ja toteuttaminen Parempi Arki -hankkeen tavoitteet ovat: 13 1. Tuetaan kotona asuvia, paljon sosiaali- ja terveyspalveluja käyttäviä yhteisasiakkaita tuottamalla palvelut asiakaslähtöisesti siten, että ne muodostavat toisiaan täydentävän kokonaisuuden (integraatio, koordinaatio) 2. Asiakkaiden kokemus arjen hallinnasta paranee, elämän laatu ja tyytyväisyys palveluihin lisääntyvät 3. Kunnan muut toimijat ja järjestöt linkittyvät kiinteästi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ja palveluihin 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten yhteistyö, viestintä ja osaaminen asiakaslähtöisissä kokonaisprosesseissa vahvistuu Kehittäminen toteutetaan maakuntien välisenä yhteistyönä ja toimeenpannaan Väli-Suomen yhteisen kehittämistiimin järjestämien työkalujen kehittämistyöpajojen ja Läpimurtotyöskentely- seminaarikierrosten avulla. Tärkeää on, että asiakkaat ja käytännön työntekijät ovat mukana kehittämisessä; he pystyvät kehittämään ja arvioimaan työkalujen toimivuutta käytännön näkökulmasta ja samalla tapahtuu alueiden välistä verkostoitumista. Asiakkaat ovat mukana molemmissa vaiheissa sekä arvioinnissa. Kehittämistyön toteuttamisessa tehdään tiivistä yhteistyötä Sosiaali- ja terveysministeriön, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Kuntaliiton, Väli-Suomen aluejohtoryhmän, yliopistojen, ammattikorkeakoulujen, muiden Kastehankkeiden kanssa ja sosiaali- ja terveysalan kattojärjestön Sosten kanssa. Keinot tavoitteiden saavuttamiseen: 1. Määritellään sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille paljon palveluja käyttävien yhteisasiakkaiden tunnistamiseen kriteerit ja toimintamalli, joiden pohjalta voidaan kehittää tunnistamisen työkalu 2. Kehitetään sote-toimijoiden yhteinen asiakaslähtöinen yhteissuunnitelma (asiakaslähtöinen terveyshoito- kuntoutus ja palvelusuunnitelma) ja toimintamalli sen yhteiseen tekemiseen ja päivittämiseen 3. Kartoitetaan kunnan muiden toimijoiden ja järjestöjen palvelut yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ja liitetään ne kokonaisprosessiin osana palveluvalikoimaa 4. Määritellään toimintatapoja yhteisasiakkaiden palvelujen koordinointiin 5. Ammattilaisten osaamista asiakaslähtöisestä ajattelutavasta lisätään uudenlaisen toiminnanohjauksen mahdollistumiseksi

14 Toimeenpano: 1. Rekrytoidaan hankejohto (hankejohtaja ja taloussihteeri) ja Väli-Suomen yhteinen, moniammatillinen kehittämistiimi: Etelä-Pohjanmaa 1 (th) Kanta-Häme 1 (sos), Pirkanmaa 2 (1 th + 0.5 sos), Pohjanmaa 1 (sos), Päijät-Häme 0.5 (lääkäri) + erikoissairaanhoidon asiantuntijuus kytkettynä tiimin työskentelyyn Tiimi toimii yli maakuntarajojen, jolloin kaikkien erityisosaaminen on käytettävissä koko Väli- Suomen alueella 2. Väli-Suomen kehittämistiimi kehittää yhdessä maakuntien ammattilaisten kanssa tunnistamistyökalun ja terveys-, hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelman muiden integraatiohankkeiden kanssa kansallisesti koordinoituna 3. Toiminallinen integraatiota toteutetaan Väli-Suomen alueella järjestämällä ylialueellisia seminaarikierroksia, jotka toteutetaan Läpimurtotyöskentelyllä Alueellisista sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoista muodostetaan moniammatillisia (sos, pth, esh) tiimejä (5-8 hlöä), jotka osallistuvat yhteistyöseminaareihin esimerkiksi 1+2+2+1 päivää Alueellisilla tiimeillä on mahdollisuus läpimurtotyöskentelyn avulla kehittää valitsemalleen paljon palveluja käyttävälle asiakasryhmälle sote-toimintamalli Tiimi asettaa itselleen tavoitteet ja suunnittelee yhteistyöpalaverien välillä, mitä aikoo tehdä. Kokousten välillä sitoudutaan tekemään kehittämistyötä valitun toimintamallin eteenpäin viemisessä Tiimit kokoontuvat yhteistyöseminaareihin 3-5 kertaa vajaan vuoden aikana Hanke kustantaa matka- ja majoituskustannukset ja organisaatiot työntekijöiden palkkakustannukset seminaaripäivien osalta Maakunnitaisten tiimien määrä suhteuttuna väestöpohjaan Etelä-Pohjanmaa (19.4 %) 9 tiimiä Pirkanmaa (25.8 %) 12 tiimiä Kanta-Häme (17.2 %) 8 tiimiä Päijät-Häme (20.9 %) 9 tiimiä Pohjanmaa (16.7 %) 8 tiimiä Budjettiin lasketun tiimin koko on 5 henkilöä ja seminaarikierrokset alkavat vuoden 2016 alussa kestäen vuoden 2017 alkuun

15 4.3 Kehittämistyön aikataulu ja vastuut Kehittämistyön aikataulu ja vastuut on kuvattu taulukossa 1. Taulukko 1. Kehittämistyön aikataulu ja vastuut Aikataulu Mitä Keskeinen vastuutaho 3-7/2015 Hankkeen organisoituminen ja rekrytointi hallinnollinen ja toiminnallinen organisoituminen, hankejohtajan ja kehittämissuunnittelijoiden palkkaaminen ja sopimusten tekeminen (osapuolet, toimenkuvat, vastuut) Hankkeen hallinnoija, hankejohtaja ja kehittämissuunnittelijat hallinnollisten ohjeiden laadinta ja aikataulutus (raportointi, maksatukset) toimintasuunnitelman täsmentäminen työkalujen kehittämistyöryhmän rekrytointi o käytössä olevien toimintamallien ja työkalujen kartoitus Parempi Arki läpimurtoseminaarien suunnittelu ja aikataulutus Arviointisuunnitelman laatiminen Viestintäsuunnitelman laatiminen ja viestinnän aloittaminen (maakuntainfot, materiaalit, wwwsivut ym.) 8-12/2015 Uusien työkalujen kehittäminen ja pilotointi Alueellisten Kick off- tilaisuuksien järjestäminen Hankejohtaja, kehittämissuunnittelijat, työkaluryhmä 1-12 /2016 Parempi arki seminaarikierrosten toteuttaminen o 46 tiimiä (1 tiimi= 5 hlöä), 6 kierrosta (1 kierros= 1+2+2+1pv ) 1-3/2017 Parempi arki seminaarikierrosten toteuttaminen loppuseminaarit Hankejohtaja, kehittämissuunnittelijat, maakuntien tiimit Hankejohtaja, kehittämissuunnittelijat, maakuntien tiimit raportointi hankkeen päättäminen

16 4-10/2017 raportointi Hankejohtaja hankkeen päättäminen 5 Hankkeen resurssit Kehittämistyöhön osallistuu kuntia ja kuntayhtymiä viidestä maakunnasta, joiden väestöpohja on yhteensä 1 019 614. Hankkeen hallinnoija vastaa hankejohtajan, taloussihteerin ja kehittämissuunnittelijoiden palkkaamisesta siten, että tekee palkattavan henkilön organisaation kanssa ostopalvelusopimuksen työpanoksen ostamisesta hankkeeseen. Hankejohtaja vastaa yhdessä kehittämissuunnittelijoiden kanssa hankkeen toteuttamisesta sisällöllisesti ja toiminnallisesti, talouden, arvioinnin ja viestinnän toteutumisesta sekä hankkeen yhteistyön koordinoinnista ja verkostoitumisesta hankealueella ja valtakunnallisesti. Hankkeen talousarviossa painopiste on henkilöstöresursseissa ja palvelujen ostoissa (matka- ja majoituskustannukset), jotta Läpimurtotyöskentely-seminaarit mahdollistuvat. Kustannuksia aiheuttavat myös kehittämisvaiheessa mahdollisten asiantuntijatyöpanosten ostaminen, työkalujen kehittämistyöpajat, käännöstyöt ja materiaalit. Hankkeella on yksi yhteinen budjetti ja kuntien omavastuuosuudet jyvitetään toteutuneiden kustannusten ja väestöosuuksien mukaisesti. Hankkeen kokonaisbudjetti on 1 266 666 ja hankejohtaja vastaa yhdessä kehittämissuunnittelijoiden hankeen tasapuolisesta toteuttamisesta maakunnissa. Hankkeen kokonaisbudjetti jakautuu seuraavasti: Henkilöstömenot 74,3 % Palvelujen ostot 22,3 % Aineet, tarvikkeet, tavarat 0,5 % Vuokrat 2,7 % Investointimenot 0 % Muut menot 0 %

Taulukko 3. Kustannusarvio: Hankkeen menot ja rahoitus. HAKIJA JA HANKE Hakija Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Hankkeen (ja/tai kehittämisosion) nimi 17 Huom! Lomake laskee automaattisesti sinisellä olevat summarivit, kun vuosikohtaiset ja yksityiskohtaisemmat tiedot on viety lomakkeeseen. MENOT JA RAHOITUS Vuosi Vuosi Vuosi Yhteensä 2 015 2 016 2 017 Henkilöstömenot, joista 261 800 446 180 233 750 941 730 Projektiin palkattava henkilöstö 261 800 446 180 233 750 941 730 Työpanoksen siirto kunnalta 0 Palvelujen ostot yhteensä, josta 28 600 167 000 87 136 282 736 Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut 5 000 10 000 10 180 25 180 Painatukset ja ilmoitukset 4 000 2 000 2 000 7 856 Majoitus- ja ravitsemuspalvelut 3 000 86 800 51 000 140 800 Matkustus- ja kuljetuspalvelut 3 000 68 200 27 300 98 500 Koulutus- ja kulttuuripalvelut 13 600 0 2 000 15 600 Muut palvelujen ostot 0 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 3 000 3 000 1 000 7 000 Vuokrat 10 000 15 000 10 200 35 200 Investointimenot yhteensä, josta 0 0 0 0 Aineettomat hyödykkeet 0 Koneet ja kalusto 0 Muut investointimenot 0 Muut menot 0 Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset 303 400 631 180 332 086 1 266 666 - Valtionavustukseen oikeuttamattomat kustannukset 0 - Tulorahoitus 0 - Muu kuin julkinen rahoitus 0 Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset 303 400 631 180 332 086 1 266 666 Kunnan/kuntayhtymän oma rahoitusosuus 75 850 157 795 83 022 316 667 Muu julkinen rahoitus 0 Haettava valtionavustus 227 550 473 385 249 064 950 000 ALLEKIRJOITUS Paikka ja aika Allekirjoitus ja tehtävänimike

18 6 Hankkeen tuotokset ja juurruttaminen Hankkeen tuotosten lähtökohtana on, että niitä voidaan hyödyntää kansallisesti ja kansainvälisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon täydellistä integraatiota ei ole aikaisemmin toteutettu näin laaja-alaisesti, joten kehittämistyön tuotokset ovat merkittäviä. Keskeiset tuotokset: Käytössä yhteiset yhteisasiakkuuden kriteerit ja työkalu/toimintamalli paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistamiseen Käytössä asiakaslähtöinen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen hoito- ja palvelusuunnitelma Käytössä asiakaslähtöisiä toimintamalleja sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden välillä Toimiva yhteinen palveluohjaus (sote-integraatio, kunnat ja kolmas sektori) Kehittämistoimintojen juurruttamisessa on keskeistä organisaatioiden johdon sitoutuminen. Sitoutuminen ei tarkoita pelkästään kehittämistyön mahdollistamista vaan aktiivista mukana oloa ja tukemista kohti tavoitteiden saavuttamista. Toinen keskeinen juurtumisen edellytys on, että organisaatioissa on kehittämistyöntekijöitä, jotka pystyvät viemään uudet toimintatavat ja mallit asiakastyöhön, arvioimaan niitä käytännössä ja kehittämään edelleen. Kansallisessa juurruttamis- ja levittämistyössä keskeinen toimija on Innokylä, jonne tuotokset viedään verstaina tai toimintamalleina. Myös aktiivinen viestintä ammattilaisille ja kansalaisille on avainasemassa. Keskeisiä toimenpiteitä ovat: 1. Viestintä ammattilaisille ja kansalaisille 2. Tiedolla johtaminen: Arjessa pärjäämisen mittaaminen mm. Sofas, 15D, Finnriski- mittareilla 3. Organisaatioiden johdon sitoutumisen edistäminen 4. Sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteiset työpajat ja foorumit 5. Tuotokset Innokylän sivustolle 6. Asiakaslähtöisen yhteissuunnitelman ja uusien toimintamallien käyttöönoton edistäminen myös muilla Kaste-alueilla 7. Tieteelliset julkaisut 7 Hankkeen arviointi Hankkeessa arvioidaan sekä hankkeen sisäistä toimintaa että tavoitteiden ja tulosten saavuttamista: o o Hankkeen sisäisen toiminnan arviointi toteutetaan itsearviointina käyttäen esimerkiksi Swot analyysiä tai muuta soveltuvaa itsearviointimenetelmää ja toteutetaan hankkeen elinkaaren mukaisesti o arviointitulokset viedään hankkeen ohjausryhmään, joka tekee tarvittaessa muutosehdotuksia ja toimenpiteitä Hankkeen tavoitteiden saavuttamisen tilaa, aikataulua ja toimenpiteitä seurataan systemaattisesti väliraportoinnin mukaisesti o raportointi toteutetaan Väli-Suomen alueella yhtenäisesti ja tavoitteiden mukaisesti

19 o Hankkeen tuloksia arvioidaan kolmesta eri näkökulmasta: o o asiakkaat: asiakaskysely seminaarikierrosten välitehtävänä henkilöstö ja organisaatiot: kysely organisaatiolle Läpimurtotyöskentelystä kehittämismenetelmänä ja saavutetuista tuloksista ja niiden jalkautumisesta Hankkeen alkuvaiheessa tehdään arviointisuunnitelma, jossa täsmennetään arvioinnin toteutus, sisältö ja aikataulu. Oppilaitokset ja yliopistot otetaan yhteistyökumppaniksi arviointiin ja raportointi voidaan toteuttaa osin opinnäytetöinä ja julkaisuina. Ulkoista arviointia ja asiantuntijoiden hyödyntämistä arvioidaan erikseen. 8 Hankkeen organisoituminen 8.1 Hankeorganisaatio Parempi Arki -hankkeen hallinnoijana toimii Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, joka vastaa hankkeen toteuttamisesta ja taloudesta Sosiaali- ja terveysministeriön ja Lounais-Suomen aluehallintoviraston ohjeiden mukaisesti. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri tekee sopimuksen kehittämisalueiden kanssa hallinnoinnin ja maksatusten toteuttamisesta. Hankkeelle perustetaan ohjausryhmä (Väli-Suomen taso), joka koostuu hankealueen toimijoista ja yhteistyökumppaneista sekä valtakunnallisten toimijoiden edustajista Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta, Sosiaali- ja terveysministeriöstä (hankkeen valvoja) ja sähköisten asioiden kansallisen kehittämisen edustaja SADe ohjelmasta. Ohjausryhmä ohjaa hankkeen toimintaa tavoitteiden ja talousarvion mukaisesti sekä päättää hanketta koskevista asioista. Kehittämisalueille muodostetaan joko oma hankeryhmä tai hankkeen toiminta liitetään johonkin jo olemassa olevaan ohjausryhmään esimerkiksi perusterveydenhuollon yksikköjen ja/tai osaamiskeskusten ohjausryhmiin. 8.2 Hankkeessa mukana olevat toimijat 8.2.1 Kuntien ja kuntayhtymien terveyskeskukset ja sosiaalihuollon yksiköt Kuntien ja kuntayhtymien terveyskeskukset ja sosiaalihuollon yksiköt ovat keskeisiä Parempi Arki hankkeen toimijoita. Paljon palveluja käyttävien asiakkaiden/potilaiden hoitovastuu on useimmiten näissä yksiköissä ja siten myös palvelun ja hoidon koordinointi. Keskeinen tehtävä on paljon palveluja käyttävien asiakkaiden/potilaiden tunnistaminen, yhteistyön kehittäminen, vastuu/koordinaatiotahosta sopiminen ja hoito- ja palvelusuunnitelman tekeminen. 8.2.2 Perusterveydenhuollon yksiköt

20 1.5.2011 voimaan astuneen Terveydenhuoltolain mukaan (L1326/2010 35 ) sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus. Hankealueella toimii viisi perusterveydenhuollon yksikköä: Kanta-Hämeen, Päijät-Hämeen, Etelä-Pohjanmaan, Vaasan sairaanhoitopiirin ja Pirkanmaan perusterveydenhuollon yksiköt. Terveydenhuoltolain mukaan perusterveydenhuollon yksikön tehtävänä on: antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista huolehtii erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta tukee alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista 34 :n mukaisesti Näihin tehtäviinsä liittyen perusterveydenhuollon yksiköt tukevat Parempi Arki -hankkeen edistymistä, hyvien käytäntöjen levittämistä ja kehittäjien verkottamista. Perusterveydenhuollon yksiköt osallistuvat hankkeeseen asiantuntijaorganisaationa, ei hanketoimijana. 8.2.3 Sosiaalialan osaamiskeskukset Hankkeen toisina keskeisinä toimijoina toimivat Sosiaalialan osaamiskeskukset, joita on valtakunnallisesti 11 ja hankealueella neljä: Verso (Päijät-Häme, Itäinen Uusimaa, Iitti), Pikassos (Pirkanmaa, Kanta-Häme, Satakunta) ja SONet BOTNIA (Pohjanmaa, Keski- ja Etelä-Pohjanmaa) sekä ruotsinkielinen FSKC). Osaamiskeskusten lakisääteisinä tehtävinä ovat: kehittää ja välittää sosiaalialan osaamista ja asiantuntemusta kehittää peruspalveluja sekä erityisosaamista vaativia erityis- ja asiantuntijapalveluja turvata perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksen ja käytännön työn monipuolinen yhteys toteuttaa tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa ylläpitää yhteistyötä alueellisten erityis- ja asiantuntijapalveluiden tuottamiseksi Sosiaalialan osaamiskeskukset toimivat hankkeessa asiantuntijaorganisaatioina. 8.2.4 Erikoissairaanhoito Väli-Suomen alueen kaikki sairaanhoitopiirit ovat mukana hankkeessa (5). Erikoissairaanhoidon rooli on keskeinen paljon palveluja käyttävien asiakkaiden tunnistamisessa. Tunnistamispisteitä ovat esimerkiksi päivystyspoliklinikka, geriatrian poliklinikka/osastot, neurologia ja psykiatrian poliklinikat/osastot. Pirkanmaalla Taysin uudistamisohjelmaan kuuluvan poliklinikka-hanke on kumppanina yhdessä tekemisen edistämisessä. Erikoissairaanhoidossa toimeenpannaan monisairaan potilaan toimintamalli, jonka kohderyhmän muodostavat ne noin 100 potilasta, jotka ovat käyneet vuoden sisällä vähintään 10 eri erikoissairaanhoidon poliklinikalla. Keskeisinä toimintoina ovat valmisteleva vastaanotto, tiimin kokoaminen ja yhteisvastaanotto, jossa paikalla potilas ja kaikki hänen hoitoonsa osallistuvat yhdellä kertaa. Toiminta aloitetaan neurologiapainotteisista potilaista: kehitetään tunnistamiskriteeristö haltuun otettavista, pilotoidaan asiakkuusstrategioiden käyttöä (Suuntima) ja otetaan perusterveydenhuollon omalääkäri

21 hoitoneuvotteluun mukaan sekä ammattilaisten ajanvaraus käyttöön. Tätä toimintamallia voidaan soveltaa joka puolella hankealuetta. Päijät-Hämeessä on suunnitteilla erikoissairaanhoidon Case Manager -toimintaa koskeva hanke, joka yhdistetään kiinteästi Parempi Arki -hankkeeseen. 8.2.5 Sosiaali- ja terveysalan järjestöt ja kunnan muut toimijat Hankkeen viitekehyksen mukaisesti sosiaali- ja terveysalan järjestöt ja kunnan muut toimijat ovat keskeisiä yhteisöllisen sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttajana. Hankkeen alkuvaiheessa tehdään näkyväksi jo olemassa oleva toiminta kehittämisalueittain. SOSTEn avustuksella kootaan hankeyhteistyöstä kiinnostuneita järjestöjä. Kun hanke on käynnistynyt, kutsutaan järjestöt mukaan käytännön toteutusvaiheen suunnitteluun ja tuomaan omaa asiakasnäkökulmaa ja kokemusasiantuntijuutta. Lisäksi voi hahmottaa hankeyhteistyöhön mahdollisuuksia, kun tekeminen konkretisoituu. Järjestöt ovat mukana hahmottamassa myös palvelujen kokonaiskuvaa, palvelukarttaa. Parempi Arki -hankkeen toiminnan täsmennyttyä ja järjestöjen kanssa tehdyn yhteistyön tuloksien perusteella järjestöt voivat hakea erillisrahoitusta hankekumppanuuteen Ray:lta keväällä 2016. 8.2.6 Yliopistot ja ammattikorkeakoulut Hankkeen suunnitteluvaiheessa on tehty yhteistyötä ammattikorkeakoulujen kanssa ja käytännön toteutuksen täsmentyessä oppilaitosten rooli määritellään tarkemmin. Tärkeää on, että oppilaitokset ovat mukana kehittämistyössä ja kokemuksia ja tuloksia voidaan hyödyntää tulevien ammattilaisten koulutuksessa. 8.2.7 Sähköisen asioinnin kansallinen kehittämistyö Parempi Arki -hankkeessa ei kehitetä tietojärjestelmiä tai sähköisen asioinnin palveluja. Kansallinen kehittämistyö on meneillään ja yhteistyötä tehdään Sosiaali- ja terveysministeriön koordinoimana. Kehittämisalueilla jo olevien sähköisten asiointipalvelujen käyttöä pyritään lisäämään, koska kokemusten mukaan käyttäjien määrä ja siten niistä saatu hyöty jää odotettua vähäisemmäksi. Sähköiset palvelujen käytön lisäämistä kohdennetaan asiakaslähtöisesti terveys- hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti sekä yleisesti esimerkiksi viestintäkampanjoiden avulla. Tässä toiminnassa järjestöillä ja kunnan muilla toimijoilla on merkittävä rooli. 9 Viestintä Yhtenäisen viestinnän varmistamiseksi valmistellaan tavoitteiden mukainen ja hankkeen elinkaaren mukainen viestintäsuunnitelma.

22 Hankkeen sisäisestä viestinnästä hanketoimijoiden kesken sovitaan organisoitumisen jälkeen. Hankkeessa toteutetaan viestinnän hierarkiaa : ensin hanketyöntekijät, ammattilaiset, yhteistyökumppanit ja ulostulo kansalaisille näiden jälkeen. Ulkoisessa viestinnässä käytetään perinteisiä keinoja ja hyödynnetään viestinnän ammattilaisia. Hankekokonaisuus ja hankkeen tuotokset ja tulokset kuvataan Innokylään. 10 Riskianalyysi Riskianalyysi perustuu hankkeen suunnitteluvaiheessa tunnistettuihin riskeihin, joihin pyritään vaikuttamaan hankkeen alkuvaiheen toteuttamisessa. Toisaalta asenteeseen ja kulttuuriin liittyvät riskit vaativat useamman vuoden muutos- ja kehittämistyön. Tässä vaiheessa riskit ovat riippuvaisia toisistaan ja mikäli esimerkiksi taloudelliset riskit toteutuvat, niin toiminnalliset riskit ovat lähes sietämättömiä. Riskianalyysiä päivitetään ja siinä hyödynnetään esimerkiksi hankkeen toiminnan väliarviointituloksia. Taulukko 5. Parempi Arki hankkeen tunnistetut riskit, riskin merkittävyyden arviointi ja toimenpiteitä riskin toteutumisen ehkäisemiseksi. Riskityyppi Riskin toteutumisen Riskin toteutumisen Toimenpide/korjausliike/ Taloudelliset riskit valtionavustus ei toteutunut suunnitelman mukaisesti kuntatalous huononee ja ei pystytä/ei nähdä tärkeänä kehittämistyöhön resursointia kehittämisalueiden taloudellinen panostus vaihtelee Toiminnalliset riskit talous ei toteudu suunnitellusti: ei pystytä resursoimaan riittävästi organisaatioiden hanketyöntekijöihin, jolloin hanketyö jää määrittelyn ja kuvaamisen tasolle ei käytännön toimintaan todennäköisyys 1= ei todennäköinen 2= vain vähän todennäköinen 3= todennäköinen 4= erittäin todennäköinen merkitys toiminnalle 1= merkityksetön 2= vähäinen 3= kohtalainen 4= merkittävä 5= sietämätön ennaltaehkäisy 4 5 hankkeen toteuttamistapaa muutettiin 3 4 kehittämisalueiden poliittisten päättäjien ja johdon motivointi kehittämistyöhön, joka vastaa tulevaisuuden soterakenneuudistuksiin 3 3 panostetaan Väli-Suomen tason yhteistyöhön, verkostoitumiseen ja parasteluun 3 4 organisaatioita motivoidaan resursoimaan omaan kehittämistyöhön ja hyödyntämään hankkeen tuloksia

23 eri toimialojen/professioiden väliset näkemyserot ja panostus oman toimialan sisäiseen kehittämiseen 3 4 tavoitteiden (= integraation ) selkeyteen panostaminen alkuvaiheessa: johto, rekrytointivaihe, hankehenkilöstö kehitetään toimintaa organisaatiolähtöisesti ei asiakas/potilaslähtöisesti 3 3 kehittämistyötä johdetaan asiakas/potilaslähtöisesti ja tuetaan ammattilaisia kulttuurinmuutoksessa yhteistyö: haluttomuus, kyvyttömyys, verkostoidutaan oman toimialan sisäisesti 3 3 kehittämistyön organisointi toimialojen välisesti ja moniammatillisesti, yhteistyön/yhdessä tekemisen merkityksen korostaminen, verkostojen luominen kehittämisalueet/maakunnat eivät tee yhteisten tavoitteiden mukaista kehittämistyötä 4 4 rahoittajataholta selkeät edellytykset toiminnan seuraamiseen ja raportointiin viitekehystä ei hyväksytä/hyödynnetä 3 3 riittävä viestintä, koulutus, työpajat hankkeen keskeisille toimijoille ja osallistuville organisaatioille Henkilöstöriskit rekrytointivaikeudet: ei saada ylipäätään rekrytoitua tai ei saada päteviä, kokeneita ja 2 3 ennakointi: mahdollisesta hankkeesta tiedottaminen ja konkareiden motivointi hanketyöhön soveltuvia henkilöitä keskeisten hanketyöntekijöiden vaihtuvuus 2 3 huolellinen rekrytointi, perehdytys ja motivointi Tulosriskit tulosten mittaamisen vaikeus 3 3 arviointiin panostaminen heti alkuvaiheessa ja riittävän asiantuntijuuden hyödyntäminen tulosten levittämisen vaikeus 3 4 jatkuva organisaatioiden sisäinen ja ulkoinen viestintä, työpajatyöskentely