YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN TOIMINTASUUNNITELMA Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio Sari Furuholm Tarja Lindgren Kirsi Lukka-Aro Minna Nevalainen 10.10.2014 0
Sisällys 1. Johdanto... 2 2. Tarkennetut tavoitteet... 2 3. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset... 3 4. Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu... 3 4.1 Saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju... 3 4.1.1 Rajapintojen solmukohtien esille tuominen... 3 4.1.2 Kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä... 4 4.1.3 Kuntoutusprosessin tehostaminen... 5 4.1.4 Palvelujärjestelmän päällekkäisyyksien esille tuominen... 6 4.1.5 Työnkuvien selkeytys... 6 4.2 Ikääntyvien asiakkaiden, omaishoitajien ja työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen... 7 4.2.1 Kuntouttavan työotteen kehittäminen... 7 4.2.2 Kotihoidon tukeminen... 8 4.2.3 Vanhuspsykiatrisen ja geriatrisen osaamisen lisääminen... 9 4.2.4 Omaisten tukeminen... 10 4.3 Ikääntyvien oman osallisuuden ja vertaistoiminnan edistäminen yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa... 11 5. Menetelmät... 11 6. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa... 13 1
1. Johdanto Ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosina merkittävästi Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisillä asiakkailla on monia ongelmia, ja heidän hoitonsa on usein pirstaloitunutta, eikä eri hoitotahojen välillä ole aina toimivaa yhteistyötä. Tästä syystä saumaton, asiakaslähtöinen kuntoutusketju on hankkeen keskeisin tavoite. Perusterveydenhuollossa hoidetaan moniammatillista osaamista tarvitsevia kompleksisia potilaita, mutta hoitovastuun säilyttämiseksi perusterveydenhuollossa tarvitaan toimivaa moniammatillista yhteistyötä yli organisaatiorajojen. Lisäksi järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden tarjoamia palveluita ja tukimuotoja on osattava hyödyntää aiempaa paremmin. Vanhuspalvelulaki ja hallituksen rakennepoliittinen ohjelma painottavat laitoshoidon vähentämistä ja kotona annettavan tuen lisäämistä. Ikääntyvien osallisuutta on vahvistettava ja tuettava kaikissa kuntoutusprosessin vaiheissa. Palvelujen rakennetta ja toimintatapoja on muutettava edelleen niin, että kotiin annettavaa tukea ja kuntoutusta lisätään ja monipuolistetaan. Toimintakykyinen vanhuus vähentää sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntää ja hillitsee hoitokustannusten kasvua. Hankkeessa kokeillaan erilaisia toimintamalleja kuntoutuksen porrastuksen ja monialaisen yhteistyön kehittämiseksi. 2. Tarkennetut tavoitteet Toimenpiteiden kohderyhmänä ovat ikääntyneet ja heidän omaisensa, erityisesti kuntoutusta tarvitsevat ikäihmiset. Toiminta-alueena ovat kaikki Satakunnan kunnat. Kuntoutus nähdään tässä hankkeessa laaja-alaisesti niin fyysisenä, psyykkisenä kuin sosiaalisenakin. Tavoitteet: - Yhteistyön kehittäminen kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi - Ikääntyvien asiakkaiden, omaishoitajien ja työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen - Ikääntyvien oman osallisuuden ja vertaistoiminnan edistäminen yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa 2
3. Toimenpiteiden tavoiteltavat tulokset ja vaikutukset Projektisuunnitelman mukaiset tulokset ja vaikutukset: - Ikääntyvät saavat parasta mahdollista kuntoutusta ja hoitoa - Nopeasti erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyvien iäkkäiden potilaiden hoidon jatkuvuus ja kuntoutuksen aktiivinen ote turvataan - Ikäihminen selviytyy kuntoutuksen turvin omassa kodissaan mahdollisimman pitkään tilapäisestä toimintakyvyn laskusta huolimatta - Päällekkäisyyksien väheneminen, hoidon pirstaloitumisen estäminen, toimivat saumattomat kuntoutusketjut - Ikäihmisten ylimääräiset siirrot hoitopaikasta toiseen vähenevät - Kompleksisten tapausten yhteydessä ei toimimatonta hoitoketjua vaan toimivaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä - Vanhuspsykiatrinen ja geriatrinen osaaminen kehittyy ja vahvistuu kaikilla hoitotasoilla - Asiakasta voidaan hoitaa omassa perushoitopaikassa ja hän saa tarvitsemaansa hoitoa kokonaisvaltaisesti tutussa ympäristössä tutuilta hoitajilta ja välttyy sairaalaan toimittamisilta tai muualle siirtämisiltä - Erikoissairaanhoidossa olleiden ikääntyvien asiakkaiden kuntoutussuunnitelma toteutuu suunnitellusti ja hoidon jatkuvuus eri kuntoutusta antavissa yksiköissä toteutuu - Mentorointi laajenee työskentelymallina uusille erikoisaloille - Omaisten jaksamisen tukeminen ja tiedon lisääminen yhteistyössä järjestöjen ja yhdistysten kanssa - Oikea-aikaisuus ja nopea interventio parantaa yhteistyötä (perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä), lisää luottamusta ja on kustannustehokasta 4. Toimenpiteet ja niiden toteutusaikataulu 4.1 Saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju 4.1.1 Rajapintojen solmukohtien esille tuominen Toimenpiteiden tueksi toteutetaan alkukartoitus, jossa kartoitetaan nykyisen kuntoutusketjun tilanne sekä mahdolliset ongelmakohdat kehittämistoimenpiteiden tueksi. Kartoituksen 3
lisäksi solmukohtia pyritään tuomaan esille ja avaamaan esimerkiksi case esimerkkien avulla sekä palveluiden käyttäjiltä kartoittamalla. Saumatonta kuntoutusketjua ja yhteistyötä lisätään järjestämällä yhteistyökumppaneiden (esimerkiksi erikoissairaanhoidon ja kuntien) kesken tilaisuuksia, joissa kartoitetaan nykyisen palvelujärjestelmän solmukohtia ja tunnistetaan potentiaalisia kehittämiskohteita tulevaisuutta silmällä pitäen. Toimenpiteessä etsitään yhteistyökumppaneita kunnista, valitaan case aiheet ja määritellään kriteerit tapausten valinnalle. Verkostomaisen yhteistyön hengessä kokoonpano tilaisuuksiin muokataan tapauksen sisällön pohjalta. Ketjun toimivuutta tarkastellaan myös potilaan näkökulmasta. Esimerkiksi kuntoutuksen ylemmän amk:n opinäytetyössä: Ikäihmisen kulku erikoissairaanhoidosta takaisin kotiin hoitoketjun kuvaus case pohjaisesti. Asiakkaan osallisuus palveluiden kehittämisessä voidaan toteuttaa myös asiakasraadilla tai BIKVA menetelmää hyödyntäen. 4.1.2 Kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä Kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi selvitetään nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolet ja heidän toimintansa tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimisivat paremmin. Vaihe 1: Perusterveydenhuollon kotiutuskäytäntöjen kartoitus Olisi hyödyllistä pystyä tunnistamaan jo sairaalatulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Tarkoituksena on haastatella Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella kotiutushoitajia, jotta saadaan tietoa miten päästään yhteistyöosaamiseen. (haastattelulomake suunnitelman liitteenä). Haastattelut kirjataan ja koostetaan yhteen. Edellisessä Toimintakykyisenä ikääntyminen-hanke on kokeiltu malleja erilaisista kotiutushoitajakäytännöistä. Näitä on muotoutunut eripuolille Satakunnan sairaanhoitopiiriä. Yhteisvoimin kotona hankkeessa on tarkoitus kartoittaa tämän hetken käytännön toimintaa. Millaisilla työtavoilla kotiutushoitajat toimivat, saavatko he riittävästi tietoa lähettävältä taholta, mitä tiedonsiirto kanavia käytetään. Samalla on hyvä selvittää keitä muita toimijoita tällä rajapinnalla on ja mitkä ovat heidän toimenkuvansa. Vaihe 2: Erikoissairaanhoidon kotiutuskäytäntöjen kartoitus Erikoissairaanhoidon kotiutuskäytäntöjä tarkastellaan samalla tavalla/lomakkeella kuin perusterveydenhuollossa. Erikoissairaanhoidossa haastatellaan kotiutushoitajat tai nimetyn henkilön puuttuessa kotiutumisen kanssa paljon työskentelevät esimerkiksi vanhuspsykiatriassa sosiaalityöntekijä. Haastattelut kirjataan ja kootaan. 4
Erityisenä kiinnostuksen kohteena erikoissairaanhoidon kotiutustilanteessa on päivystyksestä kotiin päin tapahtuva tiedonsiirtokäytäntö. Tätäkin toimintaa edellinen hanke kehitti ja päivystykseen laadittiin tiedonsiirtolomake. Tarkastellaan onko lomake vielä käytössä ja palveleeko se tämänhetkisessä tilanteessa (päivystyksessä toimivan geronomin haastattelu). Alkukartoitukseen liittyy myös tiedon keruuta kehittämisehdotuksista esimerkiksi muista ikähankkeista saatujen hyvien käytänteiden mukaisesti (kotiutushoitajilta, kuntoutusohjaajilta, omahoitajilta ja päivystyksen geriatriselta hoitajalta) Vaihe 3: Kotiutusvastaavien yhtyeensaattaminen ja yhteistyön kehittäminen Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kotiutushoitajien tai kotiutuksen parissa työskentelevien haastatteluita verrataan toisiinsa ja niistä kootaan raportti kehittämistoimenpiteiden tueksi. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kotiutuksesta vastaavat henkilöt kootaan yhteen. Tarkoituksena on lisätä tietoa toisten toimintatavoista sekä parantaa yhteistyötä. Menetelminä esimerkiksi case esimerkit, koulutukset ja workshopit. Toimenpiteellä tavoitellaan yhtenäisiä kotiutuskäytäntöjä tai konsensus niiden periaatteista. 4.1.3 Kuntoutusprosessin tehostaminen Kuntoutuksen ja sen porrastuksen tehostamiseksi on suunniteltu prosessi, joka alkaa erikoissairaanhoidossa ja jatkuu perustasolle. Tavoitteena on, että ikäihmiset asuvat kotona mahdollisimman pitkään ja saavat selviytymisensä tueksi oikeat palvelut oikeaan aikaan. Toimenpiteessä kartoitetaan olemassa olevat mallit ja muokataan niitä yhteistyössä pilottiosastojen kanssa. Mikäli valmiita malleja ei löydetä, aloitetaan mallin kehittäminen. Tehtävä pureutuu prosessin tehostamiseen kolmesta eri näkökulmasta: 1. Kuntoutussuunnitelmien teko alkaa heti potilaan tullessa osastolle. Tämä tehdään yhteistyössä potilaan oman kunnan hoitotahon (kotihoito, palvelutalo) kanssa esimerkiksi etämenetelmiä hyödyntämällä (yhteyden otto heti potilaan tullessa hoitoon). o Tehtävän toteuttamiseksi etsitään pilottiosastoa, jossa prosessia voidaan kehittää ja kokeilla. Lisäksi etsitään yhteistyökumppani (1-2) kunnista tai kuntayhtymistä. o Yhteistyökumppaneiden kanssa kehitetään malli, jossa kokeillaan välitöntä yhteydenottoa perushoitopaikkaan. Tarkoituksena selvittää hoitoon tulon taustat, aiempi toimintakyky, voimavarat heti aloitettavan kuntoutussuunnitelman laatimiseksi. o Yhteydenotto toteutetaan etämenetelmillä. Aluksi selvitetään nykyisten etäyhteyksien hyödyntämismahdollisuus ja testataan etämenetelmien käyttöä tässä kontekstissa. Toimenpiteen tuloksena syntyy toimintamalli, jossa riittävällä tiedonsaannilla turvataan kuntoutuksen alkaminen. o Kehitettyä mallia kokeillaan mahdollisuuksien mukaan myös muilla osastoilla ja/tai kunnissa. 5
2. Kuntoutussuunnitelmien kehittäminen erikoissairaanhoidossa (epikriisi) - selvitetään miten potilaan kuntoutusta suunnitellaan (kuntoutussuunnitelmat) esimerkiksi osastonhoitajille osoitetulla kyselyllä - kehitetään yhteneväinen suunnitelma, joka perustuu suosituksiin sekä pilottiyksikön erityispiirteisiin - kokeillaan kuntoutussuunnitelman systemaattista käyttöä ja mahdollisuuksien mukaan levitetään muille osastoille 3. Tehdään erikoissairaanhoidon henkilökunnalle tarkastuslista asioista, joiden tulisi olla huomioituna ennen ikäihmisen kotiutusta. Listan täyttää hoitohenkilökunnan jäsen ja sen tulisi olla valmiina ajoissa ennen kotiutusta. - kartoitetaan ja kootaan olemassa olevat listat, joiden pohjalta tehdään pilottiosastojen kanssa yhteistyössä tarkistuslista, joka huomio ikäihmisten hoidon- ja kuntoutuksen erityispiirteet Arviointi: miten henkilökunta koki listan toimivuuden, jonka jälkeen jatkokehittely palautteen pohjalta Toimenpiteen lopussa olisi testausten pohjalta syntynyt toimivampi ja yhtenäisempi kuntoutussuunnitelma, jota käytetään jokapäiväisessä työssä. 4.1.4 Palvelujärjestelmän päällekkäisyyksien esille tuominen Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukenttä on sirpaleinen, näin myös vanhusten hoidossa. Palveluita tuottavat niin julkisen, yksityisen kuin kolmannen sektorin toimijatkin. Tärkeää työtä tehdään monella eri tasolla, mutta päällekkäisyyksiä esiintyy. Palveluita tuotetaan tietämättä muiden palvelun tuottajien palveluista sekä siitä kuinka paljon samaa työtä tehdään monissa eri paikoissa. Näiden asioiden johdosta on tärkeää pyrkiä tuomaan näitä päällekkäisyyksiä esille palveluiden ja koko palvelujärjestelmän muuttuessa tulevan SOTE uudistuksen johdosta. Päällekkäisyyksien selvittämiseksi Satakunnan alueella laaditaan kartoitus, joka kokoaa vanhusten palveluja yhteen. Kartoituksessa hyödynnetään hankkeessa kerättyjä tietoja ja tietoja täydennetään puuttuvin osin. Toimenpiteen tuloksena syntyy käsitys Satakunnan alueen vanhusten palveluista ja niiden päällekkäisyyksistä. Tiedot kootaan raporttiin, jota levitetään laajasti Satakunnan alueen toimijoille kehittämistoimenpiteiden tueksi. Jatkossa myös tietojen päivittämisessä tulisi huolehtia. 4.1.5 Työnkuvien selkeytys Vanhustyön alalla työskennellään kunnissa, kuntayhtymissä ja yksityisellä sektorilla, esim. ikäihmisten ympärivuorokautisen hoiva- ja hoitopalvelujen lisäksi kotihoito ja kotona asumista tukevat palvelut. Vanhustyön ammattilaisia työskentelee myös ikäihmisten päiväkeskuksissa ja neuvontapalveluissa, esim. kodinhoitaja, kotiavustaja, lähihoitaja, apu- 6
ja perushoitaja, vanhustyöntekijä ja viriketoiminnanohjaaja. Kuntoutus- ja kotiutustilanteissa mukana ovat lisäksi vielä esim. kotiutushoitaja, toimintaterapeutti, palveluohjaaja, asiakasvastaava tai kuntoutuksen ohjaaja. Päällekkäistä työtä tehdään paljon toisistaan tietämättä. Yhteistyö eri ammattiryhmien välillä on tärkeää potilaan kokonaisvaltaisen kuntoutuksen toteutumisen vuoksi. Eri ammattikuntien tehtävien ja vastuualueiden määrittäminen ja päivittäminen on keino lisätä taitoja asiakastyöhön ja yhteistyöhön muiden toimijoiden kanssa sekä vahvistaa vuorovaikutusta asiakastyössä, omaisten kanssa, työyhteisössä ja yhteistyötahojen kanssa. Päällekkäisyyksiä karsimalla säästetään resursseja: eri ammattiryhmien tietotaito hyötykäyttöön tietoisuus lisääntyy eri ammattiryhmien työnkuvista käytännöt ja toimintatavat selkiytyvät ja uudistuvat geriatrinen ja psykiatrinen asiantuntemus vahvistuu ohjaus, motivointi ja kannustus tehostuu Seurauksena on ennaltaehkäisevä, tunnistava, voimavaraistava/ kuntouttava/toimintakykyä ylläpitävä sekä arvostava työote Koulutus: Potilascase kautta jokainen kuntoutukseen osallistuva ammattihenkilö kertoo omasta osuudestaan kuntoutusprosessissa, jolloin järjestelmän pirstaloituneisuus tulee näkyväksi, tieto eri toimijoiden tehtävistä ja toimenkuvista lisääntyy, päällekkäisyydet tulevat esille. 4.2 Ikääntyvien asiakkaiden, omaishoitajien ja työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen 4.2.1 Kuntouttavan työotteen kehittäminen Kuntouttavan työotteen kehittämiseksi toteutetaan Satakunnan sairaanhoitopiirin operatiivisen, konservatiivisen ja psykiatrisen toimialueen pilottiosastoilla yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen malli. Tavoitteena on kerätä ja tiivistää näyttöön perustavan tiedon käyttöä, selvittää kuntouttavan työotteen toteutuminen ja vahvistaa henkilökunnan kuntouttavaa työotetta. Toimenpiteessä on 5 vaihetta, joka lähtee nykykäytännön kehittämistarpeiden tunnistamisella, jonka jälkeen vertaillaan nykykäytäntöä ja näyttöön perustuvaa tietoa. Tämän jälkeen kehitetään yhtenäinen näyttöön perustuva käytäntö ja käytäntöä pilotoidaan, seurataan ja arvioidaan. Vaihe 1: Näyttöön perustuvan tiedon hankinta kuntouttavasta työotteesta ja potilaan osallisuudesta omassa hoidossaan Aluksi kerätään tietoa näyttöön perustuvista käytännöstä ja nykyisistä käytännöistä. Kirjallisuuskatsaus toteutetaan yhteistyössä Satakunnan ammattikorkeakoulun VATA hankkeen kanssa. Tiedonhauissa huomioidaan aiheeseen liittyvät tutkimukset, kirjallisuuskatsaukset, suositukset ja asiantuntijalausunnot. Hakusanoina käytetään mm. 7
kuntouttava työote, kuntouttava hoitotyö, moniammatillisuus, hoitokulttuuri, potilaan osallisuus. Projektisuunnittelijat toteuttavat kirjallisuuskatsaukset hankkeeseen liittyvistä alueista, kuten neurologia ja psykiatria, joita ei toteuteta VATA hankkeen puitteissa. Vaihe 2: Nykykäytännön kehittämistarpeet: Miten kuntouttava työote toteutuu hankeosastoilla? Osastonhoitajien haastattelut ja tilojen havainnointi, focus group haastattelut hankeosastoilla (potilaiden haastattelut), selvitetään miten kuntouttava työote toteutuu ja mitkä ovat sen reunaehdot Vaihe 3: Nykykäytännön ja näyttöön perustuvan tiedon vertailu hankeosastoilla Tutkimustiedon vieminen osastoille, tiivistelmä, tutkimusklubityyppiset workshopit Vaihe 4: Yhtenäisen näyttöön perustuvan käytännön kehittäminen Yhdistelyn perusteella luodaan yhtenäiseen käytäntöön perustuva toimintamalli huomioiden pilottiosastojen ja hoidettavat potilasryhmät. Kuntouttavan työotteen osaamisen vahvistaminen tapahtuu osana workshoppien toimintaa. Tarvittaessa järjestetään asiantuntijakoulutusta esimerkiksi geriatriseen kuntoutukseen liittyen. Tulos: toimintamalli / ohjeistus kuntouttavasta työotteesta Vaihe 5: Toimintamallin / uuden käytännön pilotointi, seuranta ja arviointi Focus group haastattelut, osastonhoitajien haastattelut, kysely osastolta kotiutuneet potilaat, käytetäänkö kuntouttavaa työotetta Menetelmät: Viitekehyksenä Hoitotyön tutkimussäätiön yhtenäisen käytäntöjen kehittämisen malli ja menetelminä; yksilö- ja focus group haastattelut, kyselyt, havainnointi, workshopit Koulutukset: kuntoutuksen käsitteen laajentaminen, asenteiden muokkaus, kuntouttava työote kuuluu kaikille, geriatrinen kuntoutus Aikataulu: Vaihe 1: Tiedonhaku ja tiivistäminen lokakuu 2014 - tammikuu 2015 Vaihe 2: Nykytilan selvitys tammikuu maaliskuu 2015 Vaihe 3: Nykykäytännön ja näyttöön perustuvan tiedon vertailu helmikuu huhtikuu 2015 Vaihe 4: Näyttöön perustuvan käytännön kehittäminen huhtikuu toukokuu 2015 Vaihe 5: Uuden käytännön pilotointi, seuranta ja arviointi toukokuu marraskuu 2015 Kuntouttavan työotteen vahvistaminen on tärkeää myös perusterveydenhuollossa ja kotihoidossa, koska suurin osa käytännön kuntouttavasta työskentelystä tapahtuu siellä. Edellä mainittua erikoissairaanhoidossa testattua menetelmää kuntouttavan työotteen vahvistamisesta pyritään kokeilemaan yhteistyössä myös alueen kuntien tai kuntayhtymän kanssa. 4.2.2 Kotihoidon tukeminen Palvelurakenteen muutosten myötä vanhukset asuvat kotona pidempään. Heidän tuen, kuntouttavan toiminnan ja hoivan tarpeensa kasvavat, ja samalla kasvaa voinnin 8
järjestelmällisen seurannan, laaja-alaisen osaamisen sekä toimintakyvyn heikentyessä nopean reagoinnin tarve. Kotihoidon työntekijät kohtaavat päivittäin työssään haasteellisia, moniongelmaisia vanhusasiakkaita ja tarvitsevat kaiken mahdollisen tuen ja osaamisen vahvistamisen voidakseen vastata entisestään kompleksisempien tapausten hoidosta. Nykyisillä toimintamalleilla ei pystytä vastaamaan kasvavaan palvelutarpeeseen. Kotihoidon toimintatapojen aktiivinen kehittäminen takaa, että jatkossa kasvavalle asiakasmäärälle pystytään turvaamaan tarvittavat palvelut käytössä olevilla resursseilla. Kotihoidon verkoston luominen ja säännölliset kotihoidon päivät Alussa selvitetään olemassa olevat kotihoidon verkostot Satakunnassa esimerkiksi kotipalvelujen esimiehiltä. Tarvittaessa kokoonnutaan yhteispalaveriin. Tehdään mahdollisesti yhteistyötä perusturvakuntayhtymän (Akseli) kehittämisosion kanssa. Tehtävässä kootaan työryhmä, joka kokoaa kotihoidonverkoston. Työryhmä suunnittelee myös kotihoidon päivät ja niiden sisällön. Tavoitteena on kotihoidon osaamisen vahvistaminen, verkostoitumisen mahdollistaminen ja ammatti-identiteetin tukeminen. Hankkeen päättyessä kotihoidon päiviä toivottavasti pidetään säännöllisesti myös tämän jälkeen. Tiedon jakaminen Tarkoituksena on kartoittaa lähtötilanne ja valita kehittämiskohteet sekä kehittää toimintakäytäntöjä ja vahvistaa henkilöstön osaamista. Keskeisinä teemoina voisivat olla mm. toimintakyvyn säilyminen kotona, kuntoutuksen erityiskysymykset esim. mielenterveys- ja päihdeongelmat sekä muistihäiriöt kotihoidon asiakkailla, kotihoidon työn mitoitus ja valvonta, verkostot, kuten omaishoito kotihoidon yhteistyökumppanina sekä teknologian hyödyntäminen Koulutukset: Hyödynnetään järjestöjä ja yhdistyksiä, tietoiskut täsmäaiheista 4.2.3 Vanhuspsykiatrisen ja geriatrisen osaamisen lisääminen Tehtävässä tehdään ensin kartoitus aiemmin alueella pidetyistä koulutuksista. Tämän jälkeen kartoitetaan vanhuspsykiatrisen ja geriatrisen osaamisen taso, jonka pohjalta osaamista lisätään esimerkiksi koulutusten avulla. Tehtävän lopussa toistetaan alun osaamisen kartoitus mahdollisen osaamisen lisäämisen arvioimiseksi. Tehtävässä selvitetään ja koostetaan aiempien hankkeiden raportoinnit ja koulutuspalautteet, eri organisaatioiden järjestämät omat koulutukset ja järjestöjen koulutukset. Tuloksena kooste sairaanhoitopiirin alueen geriatrisista ja vanhuspsykiatrisista koulutuksista tulevien koulutusten suunnittelun pohjaksi. Tavoitteena on selvittää kuntien perusterveydenhuollon henkilökunnan geriatrisen ja vanhuspsykiatrisen osaamisen nykytilanne kehittämistoimenpiteiden tueksi ja toimenpiteiden arvioinnin pohjaksi. Tehtävän toteuttamiseksi selvitetään aiempia malleja, menetelmiä ja 9
mittareita terveydenhuollon henkilökunnan osaamisen kartoittamiseksi lisäksi määritellään geriatrinen ja vanhuspsykiatrinen osaaminen, selvitetään mahdolliset aiemmat sairaanhoitopiirin alueella tehdyt henkilökunnan osaamisen kartoitukset, erityisaloina vanhuspsykiatrian ja geriatria. Kartoitus toteutetaan Webropol - kyselynä (lomakkeen suunnittelu, testaus, luvat, toteutus, tulosten koostaminen ja raportointi). Lisäksi tietoa haetaan organisaatioiden geriatristen ja psykiatristen sairaanhoitajien lukumäärä, lisäkoulutukset / erikoistumiset, geriatrit. Tuloksena käsitys vanhuspsykiatrisen ja geriatrisen osaamisen nykytasosta SHP:n alueella kehittämistoimenpiteiden ja arvioinnin pohjaksi (kysely toistetaan hankkeen aikana). Osaamista lisätään erilaisilla koulutuksilla ja työpajoilla sekä kuntouttavan työotteen kehittämisen kautta. Eri toimijoiden ja erikoisalojen osaajien välille luodaan yhteistyöverkostoja, jotka vahvistavat toimijoiden osaamista kuntoutuksen kokonaisvaltaisessa arvioinnissa ja toteuttamisessa. 4.2.4 Omaisten tukeminen Omaishoitotilanteissa tarvitaan monenlaisia palveluja ja tukimuotoja. Kotiin saatavat palvelut, tilapäishoidon järjestäminen, päivätoiminta, hoitotarvikkeet, apuvälineet tai kodin muutostyöt helpottavat arjen sujumista ja suovat omaa aikaa, lepoa ja vapaata. Taloudelliset tuet turvaavat toimeentuloa ja korvaavat sairaudesta tai vammasta johtuvia kustannuksia. Tarvitaan myös henkistä tukea jaksamiseen ja hyvinvointiin sekä palveluohjausta ja tietoa jokaiseen omaishoitotilanteeseen liittyvistä asioista. Yhteistyö järjestöjen kanssa Porin perusturva on päättänyt pitää toukokuusta alkaen vuosittain ja säännöllisesti uusille omaishoidon tuen saajille infoja. Heidän kanssaan yhteistyössä seudun yhdistykset ovat koostaneet esitteen jaettavaksi. Läheskään kaikki omaistaan/läheistään hoitavat eivät saa omaishoidon tukea, siksi on tärkeää, että kaikille heille jaetaan tätä infoa olemassa olevista omaishoitajan tukimuodoista. Paljon on tarjolla kaikkea, eikä tarvitse olla sopimusomaishoitaja eikä myöskään jäsen. Tavoitteena on levittää omaishoitajille tietoa esimerkiksi esitteen avulla yhteistyössä omaisjärjestöjen kanssa. Omaishoitajat ja läheiset liiton edustajien kanssa on tarkoitus jatkossa miettiä yhdessä, voisiko sairaanhoitopiirin alueella jakaa tiedotetta yleisesti osastoilla, joilla hoidetaan ikäihmisiä sekä ollaan tekemisissä omaishoitajien kanssa. Tarkoituksena levittää tietoa sairaanhoitopiirin alueella sekä henkilökunnalle että omaishoitajille. Selvitetään mahdollisuutta tiedon kokoamiseen sairaanhoitopiirin nettisivuille. Lisäksi voidaan tehdä yhteistyötä esimerkiksi omaishoidon seminaarin puitteissa vuonna 2015 tai osallistumalla omaishoitajaviikolle. Koulutuksiin on mahdollista pyytää omaishoitajien puheenvuoroja tai hyödyntää muuten järjestön asiantuntijuutta koulutuksissa. Yhteistyötä tehdään mahdollisesti Huittisten kehittämisosion kanssa. 10
4.3 Ikääntyvien oman osallisuuden ja vertaistoiminnan edistäminen yhteistyössä järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden kanssa Kokemusasiantuntijat, BIKVA, asiakasraati Verkostoidutaan alueen toimijoiden kanssa ja kehitetään yhteistyötä tämän pohjalta Lisätään erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tietoisuutta järjestöjen ja yhdistysten tarjoamista palveluista esimerkiksi koulutusten ja seminaarien kautta Miten voisi paremmin hyödyntää järjestöjen ja yhdistysten tarjoamia tukipalveluita vanhuspsykiatristen kotiutusten yhteydessä 5. Menetelmät Dialogisuus Dialogisuus ja dialogisen verkostotyön käsite liittyy olennaisesti moniammatilliseen työskentelyyn. Samaan aikaan kun eri sektoreilla kehitetään yhä pidemmälle meneviä uusia työ- ja terapiamuotoja erilaisten ongelmien kohtaamiseen, lisääntyy yhteistyön tarve asiakkaiden kokonaistilanteen huomioimisen turvaamiseksi. Parhaimmillaan moniammatillinen kokonaisuus muodostuu toisiaan täydentävistä osista, jossa ammattilaiset tietävät keihin olla yhteydessä, kun täydentävää asiantuntemusta tarvitaan. Verkostojen kohtaamisessa voi muodostua jaettua asiantuntemusta, joka ylittää yksittäisten toimijoiden mahdollisuudet. Dialogisuudessa ei ole keskeisintä tekninen osaaminen vaan suhtautumistapa, perusasenne, ajattelutapa, joka parhaimmillaan edistää kunkin kuulluksi tulemista ja yhdessä ajattelemista. Dialogisuus on tapa toteuttaa asennemuutosta ja se tukee yhteistyö-osaamisen lisäämistä. Dialogista verkostotyöskentelyä harjoitellaan mahdollisuuksien mukaan hankkeen puitteissa esimerkiksi työpaja-työskentelynä. Mentorointi Mentorointi on työskentelymalli, jota enenevästi käytetään myös hoitoalalla sen joustavuuden ja tehokkuuden vuoksi. Satakunnan sairaanhoitopiirissä mentorointia käytetään parityöskentelynä esim. uusien työntekijöiden perehdyttämisessä. Ryhmämuotoisena mentorointi on vakiintunut työskentelytavaksi vanhuspsykiatriassa edellisen Kaste hankkeen myötä. Tässä kehittämisosiossa mentorointia käytetään osaamisen ja yhteistyön lisäämiseen sekä erikoissairaanhoidon omien yksiköiden välillä että erikoissairaanhoidon ja perustason toimijoiden välillä. Sitä voidaan hyödyntää myös case -tyyppisessä työskentelyssä perustason toimijoiden kanssa ja paikannettaessa kuntoutusketjujen heikommin toteutuvia osa-alueita. Mentorointi työmallina tukee vahvasti verkostomaista työskentelyä ja mahdollistaa dialogin eri toimijoiden välillä. Mentorointia voidaan hyödyntää useissa toimenpiteissä, esimerkiksi sisäisenä mentorointina, jolloin geriatrisen ja vanhuspsykiatrisen taustan omaavat projektisuunnittelijat jalkautuvat työparina erikoissairaanhoidon pilottiyksiköihin (esim. kuntoutus, 11
vanhuspsykiatria). Näissä yksiköissä järjestetään mentorointiin orientoivaa koulutusta. Avainsanoina ovat saumattomuus, oikea-aikaisuus ja verkostotyöskentely. Ulkoisena mentorointina kehittämisosiossa voitaisiin viedä geriatrista ja vanhuspsykiatrista osaamista perusterveydenhuoltoon ja erityisesti kotihoitoon sekä projektisuunnittelijoiden että myöhemmin myös pilottiyksiköiden henkilökunnan toimesta (jalkautuminen). Tämäntyyppistä toimintaa edellisessä Kaste hankkeessa vahvistettiin, ja siitä saatiin vahva myönteinen palaute. BIKVA - menetelmä Lisäksi asiakkaan osallisuus huomioidaan BIKVA (asiakaslähtöinen arviointimalli) menetelmän käyttämisessä. Asiakkailla on mallissa keskeinen rooli: he määrittelevät arviointikysymykset omien kriteeriensä perusteella. Asiakkaiden osallistamisella saadaan näkyviin ongelmakenttä, joista kenttätyöntekijät, johtajat ja poliittiset päättäjät eivät ole tietoisia. Mallissa on neljä vaihetta, joka alkaa asiakkaiden ryhmähaastattelulla. Tämän jälkeen asiakkaiden palaute esitetään kenttätyöntekijöille. Asiakkaiden ja kenttätyöntekijöiden ryhmähaastattelusta saatu palaute esitellään puolestaan hallintojohdolle. Viimeisessä vaiheessa asiakkaiden, kenttätyöntekijöiden ja hallintojohdon ryhmähaastattelusta saatu palaute esitellään poliittisille päättäjille. Tarkoituksena on saada heidän arviointinsa näiden toimijoiden palautteen syistä. BIKVA arviointi voidaan toteuttaa oppilaitosyhteistyönä alueen toimijoiden kanssa. Mallin avulla voidaan esimerkiksi arvioida palveluketjun toimivuutta sairaalasta kotiin. Asiakasraati Asiakkaan osallisuutta lisätään järjestämällä asiakasraati. Asiakasraati toteutetaan oppilaitosyhteistyönä tai yhteistyössä hankkeen muiden kehittämisosioiden kanssa, mikäli aihealueet kohtaavat. Asiakasraatien tuloksia käytetään hankkeen käytännön kehittämisen tueksi ja nostetaan esille myös henkilöstölle (esimerkiksi kotihoidolle) suunnatuista koulutuksissa. Kokemusasiantuntijat Asiakkaan osallisuus huomioidaan mahdollisuuksien mukaan myös koulutuksissa esimerkiksi kokemusasiantuntijan puheenvuorona. Lisäksi kehittämisen työvälineenä käytetään case esimerkkejä. Kokemusasiantuntijaa harkitaan myös tukiryhmän kokoonpanoon. Case työskentely Työpajat 12
6. Yhteistyö eri toimijoiden kanssa Tämä asia täydentyy vielä. Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen kunnat Satakunnan ammattikorkeakoulu (SAMK) - Oppinäytetyö, VATA hanke Pikassos - asiakasraati, BIKVA Yhteistyö järjestöjen, kuten Omaishoitajat ja läheiset ry kanssa. luennon/infon pitäminen omaishoidon seminaarissa 2015 yhteistyö omaisten kanssa; paikallisyhdistyksistä omaishoitajan puheenvuoroja, omaishoitoviikko 48 Satks infoaula 13